KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY RZĄDOWEJ

Pouczenie:

1. Kwestionariusz osobowy kandydata do służby rządowej nie podlega zwrotowi.

2. Podanie niepełnych danych może być powodem przedłużenia postępowania kwalifikacyjnego lub jego przerwania i zakończenia.

3. Zatajenie lub podanie nieprawdziwych danych stanowi podstawę do przerwania i zakończenia postępowania kwalifikacyjnego, a także odmowy przyjęcia do służby rządowej.

4. Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu art. 7 pkt 2 tej ustawy, moich danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu osobowym, a szczególności ich przechowywanie przez okres 5 lat.

5. Oświadczam, iż znane mi są zasady postępowania kwalifikacyjnego do służby w Policji.

______________________ ___________________________

(miejscowość i data) (podpis składającego kwestionariusz)

DANE OSOBOWE

1.

Imię

2.

Nazwisko

3.

Imiona rodziców

4.

Nazwisko rodowe matki

5.

Data urodzenia

6.

Miejsce urodzenia

7.

Numer ewidencyjny PESEL

8.

Stan cywilny

9.

Narodowość

10.

Obywatelstwo

12.

Czy posiada Pan(ni) obywatelstwo innego kraju? Podać jakiego.

13.

Czy używał(-ła) Pan(-ni) innego nazwiska? Opisać okoliczności i podać używane wcześniej nazwisko.

14.

Adres stałego zameldowania

15.

Adres zamieszkania

16.

Numer telefonu kontaktowego

17.

Dowód osobisty

seria i numer

organ wydający

data i miejsce wydania

INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU I DOŚWIADCZENIU ZAWODOWYM

18.

Wykształcenie (wypełnić wszystkie dotyczące Pana(ni) rubryki)

1. Nazwa ukończonej uczelni 2. Wydział, kierunek, specjalność 3. Temat pracy dyplomowej 4. Uzyskany tytuł zawodowy , stopień lub tytuł naukowy

1. System nauki (dzienny, wieczorowy, zaoczny, inny) 2. Rok rozpoczęcia i ukończenia nauki

ZASADNICZE ZAWODOWE

ŚREDNIE

POMATURALNE

WYŻSZE I STOPNIA (WYŻSZE ZAWODOWE)

WYŻSZE II STOPNIA (WYŻSZE MAGISTERSKIE)

STUDIA PODYPLOMOWE

INNE

19.

Czy obecnie uzupełnia Pan(ni) wiedzę? Podać nazwę szkoły, uczelni rodzaj kursu, tryb nauki oraz datę ukończenia kursu.

20.

Czy kiedykolwiek zrezygnował Pan(ni) z nauki w szkole (uczelni) lub został (ła) z niej usunięty (ta)? Proszę podać powód.

21.

Czym kierował (ła) się Pan (ni) przy wyborze studiów (szkoły)? Przedstawić związek między Pana (ni) wykształceniem a służbą, o którą się ubiega.

22.

Znajomość języków obcych (wpisać stopień znajomości „biegle” w przypadku posiadania certyfikatu zdania egzaminu państwowego).

Język

Stopień znajomości

W jaki sposób Pan (ni) może udokumentować stopień znajomości języka obcego

biegle

Bardzo dobrze

średnio

słabo

23.

Jakie posiada Pan(i) nie wymienione wcześniej uprawnienia, kwalifikacje, umiejętności zawodowe (np. prawo jazdy kat. ..., itp.).

24.

Czy umie Pan(i) obsługiwać komputer ?

25.

Czy potrafi Pan(i) obsługiwać bazy danych (jakie)?

26.

Czy potrafi Pan(i) obsługiwać edytory tekstów (jakie)?

27.

Czy umie Pan(i) pływać?

28.

Jakie są Pana(i) zainteresowania pozazawodowe

29.

Czy w trakcie nauki (studiów) pracował Pan(i) zarobkowo? Proszę określić charakter pracy.

30.

Czy kiedykolwiek został(a) Pan(i) zwolniony(na) z pracy lub porzucił(a) Pan(i) pracę? Proszę podać powody.

31.

Proszę podać przebieg dotychczasowego zatrudnienia (należy wymienić wszystkie okresy zatrudnienie oraz okresy pozostawania bez pracy, w tym z uprawnieniem do zasiłku dla bezrobotnych jak również bez uprawnień do jego pobierania)

Okres Od-do Dzień/miesiąc/rok

Nazwa zakładu pracy, adres

Stanowisko, rodzaj pracy, ogólny zakres obowiązków

Proszę podać przyczyny zmian miejsca zatrudnienia

32.

Proszę podać ogólny dotychczasowy okres pracy (liczba lat, miesięcy)

33.

Proszę podać ewentualne dotychczasowe dodatkowe źródła zarobkowania. (adres i nazwa firmy, pełniona funkcja, rodzaj umowy, korepetycje, chałupnictwo, inne)

INFORMACJE DOTYCZĄCE SŁUŻBY WOJSKOWEJ

34.

Przynależność ewidencyjna do WKU

35.

Seria, numer i data wydania książeczki wojskowej

36.

Kategoria zdrowia- proszę podać oznaczenie literowe i paragrafy

37.

Posiadany stopień wojskowy

38.

W jakich jednostkach odbył(a) Pan(i) służbę wojskową? (podać nazwę, charakter służby, okres jej pełnienia, jednostkę wojskową lub inną formację, zajmowane stanowiska, opis wykonywanych zadań, odbyte kursy i szkolenia).

39.

Zostałem(am) przeniesiony(na) do rezerwy bez odbycia zasadniczej służby wojskowej (podać powód)

40.

Nie podlega (podać powód)

41.

Czy miał(a) Pan(i) odraczaną służbę wojskową (podać powód)

42.

Czy w okresie służby wojskowej był(a) Pan(i) karany(na) dyscyplinarnie? (podać za co)

43.

Czy w okresie służby wojskowej był(a) Pan(i) wyróżniany(na)? (podać za co)

44.

Przynależność do partii politycznych, organizacji społecznych i związkowych, w przeszłości i obecnie:

Okres Od-do

Nazwa organizacji bądź stowarzyszenia

Pełnione funkcje

45.

Przynależność do korporacji gospodarczych i zawodowych oraz stowarzyszeń (krajowych i zagranicznych) w przeszłości i obecnie:

Okres Od-do

Nazwa organizacji bądź stowarzyszenia

Pełnione funkcje

46.

Odznaczenia i odznaki

47.

Proszę podać motywy ubiegania się o przyjęcie do służby.

48.

Jak Pan(i) wyobraża sobie przyszłą służbę? Skąd czerpie informacje o tej instytucji?

49.

Paszport

Seria i numer

Data wydania

Data ważności

50.

Czy w okresie ostatnich 10 lat wyjeżdżał Pan(i) za granicę? Podać kraj, czas pobytu, określić charakter wyjazdu.

51.

Czy kiedykolwiek wpisano do Pana(i) paszportu adnotacje dotyczące zakazu wjazdu na terytorium innych państw? Proszę podać przyczynę.

52.

Czy utrzymuje Pan(i) kontakty z obcokrajowcami lub osobami przebywającymi za granicą? (podać kim jest (są) ta osoba(y), w jakim charakterze przebywa za granicą oraz rodzaj i częstotliwość kontaktów)

53.

Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) w kraju lub za granicą podejrzany(na), zatrzymany(na), oskarżony(na), bądź ukarany(na): - w sprawie o przestępstwo lub przestępstwo skarbowe; - objęty(ta) jakimkolwiek innym postępowaniem (np. przed kolegium ds. wykroczeń); - zatrzymany(na) przez Policję lub inne służby porządkowe? (podać okoliczności, ewentualnie wymiar kary)

54.

Czy obecnie toczy się lub kiedykolwiek rozpoczęto w stosunku do Pana(ni) postępowanie sądowe, skarbowe, administracyjne, inne? W jakiej sprawie?

55.

Czy posiada Pan(i) nałogi? (podać jakie)

56.

Czy jest Pan(i) uzależniony od hazardu?

57.

Czy kiedykolwiek prowadził(a) Pan(i) samochód pod wpływem alkoholu? Czy został(a) Pan(i) w takich okolicznościach zatrzymany(na) przez Policje?

58.

Czy istnieje jakieś zdarzenie z przeszłości, którego się Pan(i) wstydzi lub ujawnienie którego może przysporzyć Panu(ni) kłopotów lub negatywnie wpływać na służbę?

59.

Czy kiedykolwiek zażywał(a) Pan(i) narkotyki, leki psychotropowe, środki odurzające? Podać jakie, ile razy lub przez jakiś okres oraz w jakich okolicznościach.

60.

Czy posiada Pan(i) blizny lub tatuaże? Opisać okoliczności ich powstania, a w przypadku tatuaży określić ich treść i znaczenie.

61.

Czy ubiegał(a) się Pan(i) o przyznanie odszkodowania powypadkowego lub renty inwalidzkiej? Opisać kiedy i gdzie.

62.

Podać przybliżoną wagę i wzrost.

63.

Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy(a)?

64.

Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczył(a) się Pan(i) w szpitalu? Jeśli tak to z jakiego powodu.

65.

Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczy? Jeśli tak to podać na co.

66.

Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki? Jeśli tak to podać jakie.

---