Uniwersytet Medyczny

Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu

w Lublinie

Studia magisterskie niestacjonarne

Rok 1

CHOROBA WRZODOWA żOŁĄDKA I DWUNASTNICY.

KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO.

Lublin 2008

WSTĘP

Żołądek jest czasowym zbiornikiem pokarmów dostających się do niego przez przełyk. W żołądku wyróżniamy: wpust, trzon, dno oraz część odźwiernikową. Błona mięśniowa żołądka zbudowana jest z nabłonka, warstwy gruczołowej i blaszki mięśniowej błony śluzowej. Sok żołądkowy jest produktem komórek głównych, okładzionych oraz szyjkowych. Śluz produkowany jest w części odźwiernikowej oraz przy wypuście. Żołądek i dwunastnica unaczynione są przez gałęzie pnia trzewnego. Unerwienie pochodzi z nerwów błędnych. Za perystaltykę ( czynność ruchową żołądka) odpowiedzialna jest część ruchowa nerwów błędnych. Podstawowym bodźcem wydzielniczym dla gruczołów żołądkowych jest pokarm. Wydzielanie podstawowe odbywa się w warunkach spoczynku, w okresie międzytrawiennym. Wydzielanie trawienne związane jest z bodźcem trawiennym. W warunkach spoczynku wydziela się od 500 - 1500 ml soku żołądkowego na dobę. Każdy posiłek zwiększa wydzielanie dodatkowo o 1000 ml. Zaburzenia wydzielania żołądkowego oraz motoryki żołądka są jedną z przyczyn choroby wrzodowej. Dwunastnica jest początkowym odcinkiem jelita cienkiego, leży zaotrzewnowo i otacza głowę trzustki. Przez brodawkę większą dwunastnicy wlewa się do niej żółć i sok trzustkowy. Zawartość dwunastnicy jest alkaliczna, odbywa się tu trawienie i wchłanianie wielu substancji.

Wrzód trawienny to ubytek błony śluzowej powstały na skutek działania soków trawiennych przy zmniejszonej odporności. Wyróżnia się wrzody ostre - powstające nagle pod wpływem stresów (np. oparzenie ciała) i przewlekłe, powstające samoistnie. Wrzody zwykle umiejscawiają się w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy. Około 10% ludzi przechodzi chorobę wrzodową, przy czym mężczyźni chorują trzykrotnie częściej od kobiet, wrzód dwunastnicy występuje trzykrotnie częściej niż wrzód żołądka. Początek choroby wrzodowej najczęściej dotyczy osób około 20 roku życia. Wrzód dwunastnicy występuje częściej u osób narażonych na stresy, żołądka u osób stosujących używki (tytoń, alkohole).

Dotychczas nie poznano przyczyny powstawania choroby wrzodowej, lecz znane są czynniki i mechanizmy związane z występowaniem tej choroby. Ogólnie można stwierdzić, że choroba wrzodowa powstaje, gdy mechanizmy obronne błony śluzowej nie są w stanie zrównoważyć działania soków trawiennych, może to wystąpić na skutek nadmiernego wydzielania soku żołądkowego, nieprawidłowego uwalniania gastryny, upośledzonej neutralizacji kwaśnej treści, zaburzenia motoryki żołądka i dwunastnicy. Do czynników chroniących błonę śluzową żołądka i dwunastnicy należą: bariera śluzówką, prawidłowe ukrwienie błony śluzowej, zasadowa treść soku dwunastniczego, pewne hormony przewodu pokarmowego.

W piśmiennictwie podkreśla się rolę czynników genetycznych w powstawaniu choroby wrzodowej - potomstwo chorych na tę chorobę zapada na nią wielokrotnie częściej. Wielki wpływ na częstość zachorowań ma żywienie, stosowanie używek (kawa, papie-rosy), stres, leki przeciwzapalne. Powszechność występowania chorób przewodu pokarmowego jest obecnie tak duża, że nazwy leków, np. na nadkwasotę są równie dobrze znane, jak nazwy proszków do prania czy kosmetyków. Zwiększenie zapadalności na chorobę wrzodową pociągnęło za sobą rozwój diagnostyki i doskonalenie metod leczenia.

Stosowana obecnie farmakoterapia skojarzona (jak podają producenci leków) może dawać efekty nawet w 80% przypadków, co jest praktycznie niespotykane w żadnej innej jednostce chorobowej. Dzięki wprowadzeniu nowych metod leczenia można stosunkowo szybko pozbyć się owrzodzenia, jednak efekt jest zwykle czasowy, ponieważ nie usuwa ono przyczyny choroby a jedynie skutki. Faktycznie powodem wystąpienia nadkwaśności a później choroby wrzodowej jest przewaga napięcia parasympatycznego w żołądku. Funkcja przewodu pokarmowego jest kontrolowana przez autonomiczny układ nerwowy bez udziału woli człowieka. Dwie składowe układu autonomicznego działają antagonistycznie powodując wzrost (układ parasympatyczny) lub zmniejszenie aktywności przewodu pokarmowego (układ sympatyczny).

Powszechne ostatnio spożywanie dużych ilości węglowodanów oraz produktów bogatoresztkowych wymusza wzrost napięcia parasympatycznego w żołądku, co objawia się zwiększonym wydzielaniem kwasu solnego przez błonę śluzową. Spożywanie dużych ilości surowych owoców, uważane powszechnie za zdrowe, powoduje dodatkowo wzrost kwasowości w przewodzie pokarmowym, ponieważ odczyn pH owoców jest kwaśny. Utrzymujące się stale obniżone pH treści żołądkowej powoduje nadtrawienie nabłonka i rozwój nadżerek a później wrzodów.

Głównym celem pracy jest wskazanie działań opiekuńczo-pielęgnacyjnych oraz edukowanie pacjenta w zakresie prozdrowotnego działania na rzecz swego zdrowia. Dzięki którym, pacjent będzie mógł uzyskać jak najpełniejsze informacje na temat sposobów zapobiegania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz działań profilaktycznych.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Wrzód trawienny to kraterowate zagłębienie, zwykle mniejsze niż 2 cm, umiejscowione w błonie śluzowej wyściełającej od wewnątrz żołądek, dwunastnicę i dolny odcinek przełyku. Przypomnijmy, że dwunastnica jest pierwszą wychodzącą z żołądka częścią jelita cienkiego. Większość wrzodów trawiennych powstaje właśnie w dwunastnicy. O chorobie wrzodowej mówimy wtedy, kiedy wrzody powodują dolegliwości lub powikłania. Choroba wrzodowa może występować w każdym wieku, nawet u małych dzieci.

Jak powstaje wrzód?

Błonę śluzową żołądka i dwunastnicy w warunkach fizjologicznych pokrywa warstwa śluzu, która chroni ją przed szkodliwym działaniem kwasów znajdujących się w żołądku. Gdy ta bariera ochronna zostaje przerwana, błona śluzowa staje się podatna na uszkodzenia, powstaje początkowo drobna ranka zwana nadżerką, która następnie powiększa się i pogłębia tworząc owrzodzenie.

Objawy choroby

Niektórzy ludzie mają wrzody nic o tym nie wiedząc, ponieważ nie odczuwają żadnych dolegliwości. Jeśli już występują, to zwykle przybierają postać bólów głodowych lub uczucia palenia i pieczenia, które chory odczuwa najczęściej w środkowym nadbrzuszu powyżej pępka. Bóle pojawiają się zwykle pomiędzy posiłkami lub w środku nocy. Charakterystyczne dla owrzodzenia dwunastnicy jest ustępowanie lub zmniejszenie się dolegliwości po spożyciu niewielkiego posiłku. Jeśli wrzód położony jest na tylnej ścianie dwunastnicy, to ból może pojawiać się z tyłu, w okolicy kręgosłupa piersiowego. Choroba wrzodowa bywa też czasem przyczyną przykrego uczucia "pełności" lub rozpierania po posiłkach, a nawet wymiotów.
Objawy te są powszechne w przypadku, gdy pacjent cierpiący na chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy odczuwa z tego powodu jakieś dolegliwości. Najczęściej występującym objawem choroby wrzodowej jest tępy dokuczliwy i długotrwale utrzymujący się ból lub uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu. Ból powstaje w wyniku drażnienia przez wrzód i kwas żołądkowy nerwów przebiegających w ścianie żołądka lub dwunastnicy. Dość charakterystyczne dla choroby wrzodowej jest to, że ból często występuje w nocy lub na czczo, ustępuje po spożyciu pokarmu lub przyjęciu leków zobojętniających kwas solny. Chorobie wrzodowej mogą też towarzyszyć inne objawy, takie jak nudności, wymioty, zgaga, odbijania, brak apetytu, chudnięcie. Są one jednak mało charakterystyczne. Zdarza się ponadto, że choroba wrzodowa nie daje żadnych dolegliwości i wykrywana jest dopiero w momencie pojawienia się powikłań, które nierzadko bywają groźne dla życia.

Co bywa przyczyną choroby wrzodowej?

W żołądku produkowane są substancje, które trawią białko: kwas solny i enzym zwany pepsyną. Niektóre wrzody są wynikiem nadmiernej produkcji przez organizm tych składników (szczególnie kwasu) lub też niedostatecznej ochrony przed ich niszczącym działaniem. Taką ochronę w prawidłowych warunkach zapewnia nie uszkodzona i prawidłowo ukrwiona błona śluzowa żołądka, pokryta dodatkowo zasadowym (czyli neutralizującym kwasy) śluzem. W niewielu przypadkach wrzody mogą też powstawać wskutek długotrwałego przyjmowania niektórych leków. Wśród nich na pierwszym miejscu należy wymienić niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. polopirynę i inne pokrewne środki przeciwbólowe takie jak aspiryna, polopiryna, ibuprofen, naproksen, diklofenak, piroksykam i szereg innych z tej grupy.. Nie oznacza to jednak, że te mające szkodliwy wpływ na śluzówkę żołądka leki wywołują wrzody u każdego pacjenta, który je zażywa.
Do tej pory powszechnie uważano też, że szkodzą czynniki takie jak stres, palenie, alkohol, ostre przyprawy. Chociaż wszystkie one mogą istotnie przyczyniać się do rozwoju choroby, to obecnie uważa się, że głównym winowajcą jest bakteria nazwana Helicobacter pylori. Ma ona unikalne właściwości pozwalające na przeżycie w ekstremalnie niekorzystnych warunkach panujących w żołądku i dwunastnicy. Jest obecna u prawie wszystkich pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy i w 80% przypadków choroby wrzodowej żołądka. Przypuszcza się, że jest ona przenoszona przez bezpośredni kontakt, np. przez ręce.

Ciągle jeszcze nie wiemy, w jaki sposób bakteria powoduje powstawanie wrzodów. Szacuje się, że u około 30% populacji w wieku 30 lat wykrywa się Helicobacter pylori, w późniejszym wieku odsetek ten jest jeszcze wyższy. Bakteria osiedla się w żołądku, żyje i rozmnaża się na powierzchni błony śluzowej pod warstwą śluzu, a wytwarzając szereg enzymów i różnych toksycznych substancji powoduje wystąpienie stanu zapalnego błony śluzowej, początkowo ostre, a następnie przewlekłe. Następnie przy współudziale kwasu żołądkowego dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy, powstania owrzodzenia i dolegliwości z nim związanych.

Ponadto wśród szkodliwych czynników wymienia się palenie papierosów, alkohol, nieprawidłowe odżywianie. Nie bez znaczenia są predyspozycje genetyczne (choroba wrzodowa występuje częściej u osób z grupą krwi 0) oraz konstrukcja psychiczna - osoby nerwowe, łatwo ulegające stresowi, prowadzące nieuregulowany tryb życia, częściej zapadają na tę chorobę. Z drugiej strony wiadomo, że nie wszyscy z zarażonych cierpią na chorobę wrzodową, chociaż u prawie każdego rozwija się różnego stopnia zapalenie błony śluzowej żołądka, zwykle przebiegające bezobjawowo.

Jak rozpoznaje się chorobę wrzodową?

Starszą i obecnie rzadziej stosowaną metodą diagnostyczną jest radiologiczne badanie kontrastowe żołądka i dwunastnicy, przy którym pacjent połyka specjalny kontrast, wypełniający stopniowo przełyk i dalsze części przewodu pokarmowego. W przypadku istnienia wrzodów na zdjęciach rentgenowskich widoczne są one w postaci tzw. naddatków cienia (nieregularnego zarysu tych narządów). Ostatnio coraz powszechniej wykonuje się gastrofiberoskopię. Pozwala ona nie tylko na bezpośrednie oglądanie zmian chorobowych za pomocą specjalnego przyrządu, zwanego gastroskopem, lecz również pobranie do dalszego badania próbki zmienionych tkanek. Umożliwia to np. wykrycie obecności bakterii Helicobacter pylori. Inną metodą sprawdzenia, czy znajduje się ona w naszym organizmie, jest badanie próbek krwi.

Jak leczymy chorobę wrzodową?

Ponieważ za czynnik sprawczy choroby uznano obecnie Helicobacter pylori, to właściwym leczeniem zwalczającym tę infekcję jest stosowanie antybiotyków. Opracowano więc metodę leczenia polegającą na łączeniu tej grupy leków ze środkami zmniejszającymi wydzielanie kwasu żołądkowego, które uważano do tej pory za jedyny skuteczny sposób leczenia choroby wrzodowej. Taka nowoczesna, łączona kuracja obejmująca antybiotyk działający na Helicobacter pylori i środek zmniejszający kwasowość żołądka trwa zaledwie od 1-2 tygodni, co jest dużym postępem w porównaniu z wielomiesięczną terapią stosowaną do tej pory. Oczywiście - zanim zastosuje się ten schemat leczenia, należy potwierdzić obecność tej szkodliwej bakterii w ustroju.
Znaczną ulgę przynoszą zazwyczaj pacjentom stosowane od lat preparaty zobojętniające działanie kwasu żołądkowego, sprzedawane zazwyczaj bez recepty.

Dzięki postępom w leczeniu zachowawczym (środkami farmakologicznymi) rzadko staje się niezbędny zabieg chirurgiczny. Jest on jednak konieczny w przypadku powikłań choroby: krwotoku, niedrożności czy perforacji (przedziurawienia) wrzodu.

Jeszcze nie tak dawno zalecano pacjentom dietę "wrzodową", lekko strawną, bez żadnych produktów drażniących żołądek. Obecnie zaleca się unikanie tylko tych pokarmów, które wcześniej wywołały dolegliwości. Odstępuje się również od zalecanego dawniej mleka, które wprawdzie na krótką metę łagodzi ból, ale równocześnie powoduje zwiększenie produkcji kwasu żołądkowego. Zawsze powinno się rzucić palenie - niezależnie od innych szkód dla zdrowia u palaczy wrzody goją się wolniej, a nawracają częściej. Podobnie nie powinno się bez koniecznej potrzeby stosować niesteroidowych środków przeciwzapalnych typu aspiryny, które mogą uszkadzać błonę śluzową żołądka.
Choroba wrzodowa jest w dalszym ciągu schorzeniem poważnym. W żadnym przypadku nie wolno jej lekceważyć i leczyć się na własną rękę. Zawsze należy skonsultować się z lekarzem, który na szczęście dysponuje wieloma lekami pozwalającymi choremu na pełne wyleczenie.
Jednakże żadne leczenie nie będzie skuteczne, jeżeli chory nie będzie przestrzegał kilku zaleceń. Po pierwsze należy unikać drażniących śluzówkę leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych, o których była mowa wcześniej. Jeżeli zaistnieje konieczność stosowania leków o takim działaniu, należy stosować nowoczesne preparaty, najlepiej po konsultacji z lekarzem. W leczeniu choroby wrzodowej istotne są ponadto zalecenia żywieniowe. Posiłki należy spożywać regularnie i unikać długich przerw między posiłkami. Zalecane są co najmniej 4 -5 posiłków dziennie. Wskazane jest ograniczenie pokarmów ciężkostrawnych, wzdymających, ostrych przypraw, kwaśnych potraw i owoców oraz napojów gazowanych, ponieważ mogą one nasilać dolegliwości. Unikać należy też kawy, gdyż silnie pobudza ona wydzielanie kwasu solnego. Zalecane jest także unikanie alkoholu, ponieważ może on uszkadzać mechanizmy obronne błony śluzowej. Pamiętać też należy o unikaniu stresu i prowadzeniu uregulowanego trybu życia.

Powikłania choroby wrzodowej.

Samo istnienie wrzodu jest zazwyczaj niegroźne, ale może się też zdarzyć, że staje się on przyczyną poważnych, czasem nawet zagrażających życiu powikłań. Każdy wrzód może uszkodzić naczynia krwionośne, a przerywając ich ścianę spowodować krwawienie lub krwotok. Przewlekłe podkrwawianie z małych naczyń doprowadza zazwyczaj do niedokrwistości z powodu niedoboru żelaza. Bliznowacenie zaś gojących się wrzodów może z kolei prowadzić do niedrożności wejścia do dwunastnicy, uniemożliwiając częściowo strawionemu pokarmowi przemieszczanie się do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Inną poważną komplikacją jest perforacja ściany żołądka, czyli mówiąc inaczej jego przedziurawienie spowodowane trawiącym działaniem kwasu solnego na osłabione przez wrzód kolejne warstwy ściany tego narządu. Wtedy kwaśna zawartość żołądka wylewa się do jamy otrzewnej, powodując jej chemiczne podrażnienie, a potem ciężką infekcję, wymagające szybkiej interwencji chirurgicznej. Jeżeli u chorego z chorobą wrzodową zauważymy jakiekolwiek objawy powikłań (czyli wymioty krwawą lub "fusowatą" treścią, smoliste stolce, symptomy wskazujące na wstrząs a więc: osłabienie, zimną, spoconą skórę, spadek ciśnienia, a także silny ból brzucha, który staje się deskowato napięty), nie zwlekajmy z wezwaniem pogotowia ratunkowego. Powikłanie to wymaga leczenia szpitalnego, dokładnego monitorowania i nierzadko przetoczenia krwi.

Zwężenie odźwiernika, czyli części żołądka graniczącej z dwunastnicą, jest powikłaniem nawracających wrzodów pojawiających się w tej właśnie okolicy. Bliznowacenie ściany wokół zagojonego wrzodu powoduje deformację odźwiernika i jego zwężenie, co utrudnia przechodzenie pokarmu z żołądka do dwunastnicy i powoduje jego zaleganie w żołądku. Towarzyszą temu kurczowe bóle brzucha, nudności, uporczywe wymioty, chudnięcie. Leczenie jest chirurgiczne.

Krwawienia z przewodu pokarmowego

Jeżeli istnieje podejrzenie, że nastąpiło krwawienie z przełyku, żołądka lub dwunastnicy, należy chorego natychmiast przewieźć do szpitala.
Operacja chirurgiczna jest niezbędna, gdy nastąpi perforacja owrzodzenia, czyli przebicie krwawiącego wrzodu do jamy otrzewnowej.
Najczęściej spotykaną przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego są wrzody żołądka i dwunastnicy.
Na takie powikłania są z reguły narażone osoby z wieloletnią chorobą wrzodową, u których wystąpiły jej nawrotowe epizody - nie leczone lub źle leczone. Krwawienie może też pojawić się u ludzi zażywających długo leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwkrzepliwe, u osób starszych, chorych na marskość wątroby, z niewydolnością nerek. Zdarza się również, że przyczyną jest tzw. wrzód stresowy, powstający nagle pod wpływem silnego stresu u ciężko chorych (oparzenie, posocznica, uraz). Jest to płytkie uszkodzenie powierzchowne, najczęściej mnogie, tworzące się w 7.-10. dniu od początku choroby.

. Czarny stolec i fusowate wymioty

Jednym z najbardziej typowych objawów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a więc przełyku, żołądka i dwunastnicy, jest tzw. czarny stolec. Przyczyną tego jest zhemolizowana krew (hemoliza - rozpad krwinek czerwonych), która rozkładając się w jelitach, przybiera właśnie czarny kolor. Niekiedy zmiana barwy stolca może być spowodowana spożyciem pewnych pokarmów (czarne jagody, jeżyny) lub leków (Ventrisol, preparaty żelaza). Aby to stwierdzić, lekarz powinien zbadać pacjenta per rectum (badanie palcem przez odbyt). Nie należy się tego wstydzić, gdyż jest to najprostszy i ważny sposób potwierdzenia, czy występuje krwawienie. Przy bardzo dużym krwotoku kał nie jest czarny, lecz czerwony lub bordowy.
Zdarza się, że przy krwawieniach z dolnej części dwunastnicy krew nie przedostaje się do żołądka i wtedy nie stwierdza się jej obecności w sondzie nosowo - żołądkowej, nie ma również wymiotów Jest to możliwe zwłaszcza wówczas, kiedy współistnieje stenoza (czyli zwężenie) odźwiernika - miejsca łączącego żołądek z dwunastnicą.

Wśród objawów, które mogą wskazywać na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, należy wymienić spadek ciśnienia i wzrost częstości akcji serca, bladość skóry, zawroty głowy, nieprawidłowe wyniki morfologii krwi. Na przykład, jeżeli po zmianie pozycji leżącej na stojącą stwierdza się obniżenie ciśnienia skurczowego o więcej niż 10 mmHg lub przyspieszenie tętna o więcej niż 20 uderzeń na minutę, wówczas znaczy to, iż doszło do utraty przynajmniej 20% objętości krwi krążącej. Badanie krwi jest możliwe dopiero w przychodni lub szpitalu i stanowi ostateczne potwierdzenie tego, że krwawienie istnieje, można też częściowo odpowiedzieć na pytanie, jak długo ono występuje.

Jak zatrzymać krwawienie?

W medycynie znanych jest kilka metod. Do najskuteczniejszych należy leczenie endoskopowe. Polega to na wprowadzeniu giętkiego aparatu przez usta do żołądka, znalezieniu źródła krwawienia i jego zatrzymaniu. Wymagana jest tu duża biegłość w obsłudze gastroskopu. Bywa, że skrwawiony pacjent jest pobudzony lub w stanie podwstrząsowym, wymiotuje krwią w czasie badania, a po wprowadzeniu aparatu widać w żołądku jedynie czerwone plamy - gęste skrzepliny w worku żołądka. Dużo czasu zajmuje samo oczyszczanie pola widzenia poprzez systematyczne płukanie wodą i odsysanie krwistej treści (dlatego powinno się wcześniej oczyścić żołądek płukaniem przez sondę nosowo - żołądkową). Dopiero wtedy można znaleźć źródło krwawienia.

Lekarz endoskopista ma do wyboru wiele metod leczenia krwawiącego wrzodu:

• ostrzykiwanie,

• elektrokoagulację,

• sondę cieplną,

• mechaniczne klipsy,

• kleje tkankowe,

• laseroterapię.

Powszechnie stosuje się ostrzykiwanie i elektrokoagulację, gdyż pozostałe metody są bardzo drogie, a ich skuteczność nie jest znacznie większa. W ostrzykiwaniu wykorzystuje się roztwory aestoksysclerolu, adrenaliny i stężonego NaCl. Udaje się w ten sposób zatrzymać do 90% krwawień. Działanie leku podanego w okolicę krwawiącego owrzodzenia ma za zadanie zarówno tzw. wykrzepienie i włóknienie w danym miejscu, jak i miejscowe obkurczenie naczynia. Nie bez znaczenia jest też mechaniczny ucisk otaczających tkanek, które zostają "napompowane" podanymi substancjami i dodatkowo uciskają na krwawiące naczynie. Elektrokoagulacja polega na tym, że za pomocą endoskopu wprowadza się elektrodę, przez którą przepuszcza się prąd diatermiczny - tworzy się wówczas skrzep.

Oczywiście nie zawsze istnieje możliwość leczenia endoskopowego. Zresztą przed jego podjęciem, a także równolegle z tą metodą powinno się stosować leczenie krwiozastępcze i farmakologiczne. Jeśli chory stracił dużo krwi, trzeba wypełnić łożysko naczyniowe masą erytrocytarną lub środkami krwiozastępczymi. Z leków podajemy środki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego w żołądku (najlepiej inhibitory pompy protonowej) i razem z nimi antybiotyki przeciwko Helicobacter pylori, leki zwiększające krzepliwość krwi, zmniejszające przepływ i ciśnienie krwi w naczyniach doprowadzających krew do żołądka, leki miejscowo przyspieszające tworzenie się skrzepu na powierzchni wrzodu. Jeżeli nie można wykonać endoskopii, zakładamy sondę do żołądka, przez nią podajemy leki i sprawdzamy, czy krwawienie się nasila lub zmniejsza. Dawniej w takich przypadkach wykonywano zabieg operacyjny i chirurgicznie tamowano krwawienia, podwiązując krwawiące naczynie lub wycinając owrzodzenie. Obecnie postępuje się tak tylko w ostateczności, endoskopia zaś musi stać się metodą najczęściej stosowaną.

Operacja chirurgiczna jest niezbędna wtedy, kiedy nastąpi perforacja owrzodzenia, czyli przebicie krwawiącego wrzodu do jamy otrzewnowej. Jeżeli istnieje podejrzenie występowania krwawienia, trzeba postarać się o jak najszybsze przetransportowanie chorego do szpitala. Pamiętajmy, że leczenie krwawienia z przełyku, żołądka i dwunastnicy musi odbywać się właśnie w szpitalu.

Co dalej?

Dalsze postępowanie zależy od tego, co stanowiło przyczynę krwawienia i jaką metodą je leczono. Jeżeli krwawił wrzód żołądka lub dwunastnicy, to po leczeniu endoskopowym i pełnym leczeniu farmakologicznym - łącznie z eradykacją (zniszczeniem) bakterii Helicobacter pylori, będących w dużej mierze powodem powstawania owrzodzeń - pacjenta można uznać za całkowicie wyleczonego. Oczywiście istnieją rzadkie przypadki, kiedy nawet właściwe leczenie jest nieskuteczne, a wrzody i krwawienie z nich ponawiają się. Jednak większość chorych po nowoczesnym leczeniu nie ma już kłopotów z żołądkiem.

Niezależnie od tego ludzie ci powinni wystrzegać się stosowania używek (alkohol, papierosy, kawa) oraz pewnych środków farmakologicznych: głównie sterydów (np. encorton), niesterydowych leków przeciwzapalnych (np. majamil, aspiryna, naproxen itp.), leków przeciwbólowych. Na ulotkach informacyjnych jest zresztą zawsze napisane, czy można stosować je u osób z chorobą wrzodową. Trzeba jeszcze zaznaczyć, że tabletki preparatów przeciwzapalnych mające rozpuszczać się w jelitach (z angielskiego coated) i dzięki temu uznawane za nieszkodliwe w chorobie wrzodowej, mogą rzeczywiście nie oddziaływać bezpośrednio na śluzówkę żołądka, ale ich działanie wrzodotwórcze wciąż istnieje. Dlatego należy się ich wystrzegać, podobnie jak czopków - tu też może oddziaływać sama substancja czynna, wchłonięta do krwiobiegu.

Dieta dla wrzodowców.

Na wrzody żołądka lub dwunastnicy cierpi co dziesiąty Polak. Większość z nich to ludzie młodzi i w średnim wieku, wykonujący stresującą pracę. Do powstania owrzodzeń przyczynia się także złe odżywianie, częste zastępowanie domowych posiłków fast foodami, tytoń, alkohol i długotrwałe przyjmowanie niektórych leków.

Choroba wrzodowa objawia się bólami w nadbrzuszu, nadkwasotą, zgagą, wzdęciami, biegunką lub uciążliwymi zaparciami. Dolegliwości nasilają się szczególnie po zjedzeniu klusek i pierogów, (zwłaszcza podsmażanych), smażonego mięsa oraz innych smażonych potraw, np. frytek. Wrzodowcom szkodzą także potrawy nadmiernie pikantne, kwaśne (szczególnie z octem), a także dania z cebulą, kapustą, grochem, fasolą, grzybami, kawa, głównie parzona po turecku (w szklance) i alkohol.

Na początku, gdy dolegliwości są szczególnie silne, jadłospis powinien być dość rygorystyczny. Dopiero gdy objawy zaczynają ustępować, stopniowo rozszerzaj asortyment produktów i dań.

Okres ostrych dolegliwości

Pij dużo ciepłych (lecz nie gorących!) napojów: Wskazana jest słaba herbata, szczególnie zielona liściasta, zioła (siemię lniane, rumianek, dziurawiec), przegotowana woda, płyn nawadniający Gastrolit, dostępny w aptekach bez recepty, a także niektóre polecane przez uzdrowiska wody lecznicze, np. Franciszek, Henryk. Pamiętaj, aby pić między posiłkami lub przed posiłkami. Nigdy zaraz po jedzeniu.

Jedz 6 do 10 małych, lekkich posiłków dziennie. Większe posiłki przeciążają chory przewód pokarmowy. Potrawy powinny być bardzo dobrze ugotowane (miękkie), a następnie przetarte, aby nie drażniły uszkodzonej błony śluzowej żołądka i ułatwiły przyswajanie składników odżywczych. Wskazane jest piure ziemniaczane, lub warzywno-ziemniaczane, ugotowana i zmielona cielęcina, galaretki owocowe, kisiele, zupy przecierane, duszone i przetarte owoce, gotowane mleko i przetarty twarożek.

Nie jedz żadnych produktów surowych.

Potrawy powinny być bardzo delikatne w smaku. Ostre przyprawy wzmagają wydzielanie soków żołądkowych.

Z pieczywa najlepsze są czerstwe pszenne bułki, można je np. rozmoczyć w mleku.

Możesz spróbować jeść wysokiej jakości wędliny i mięso pieczone w folii. Na początku jednak niech to będą bardzo małe porcje.

Nie wolno ci pić alkoholu, ani palić papierosów. Alkohol drażni błonę śluzową żołądka, a nikotyna wpływa niekorzystnie na ukrwienie żołądka i dwunastnicy.

Stosuj preparaty witaminowo-mineralne, w ilości zalecanej przez lekarza prowadzącego, ponieważ rygorystyczna dieta nie dostarcza takiej ilości składników odżywczych, jakiej potrzebujesz.

Okres łagodniejszych dolegliwości

W dalszym ciągu staraj się jeść małe porcje, ale często, najlepiej co 2 -3 godziny. Bardzo ostrożnie wprowadzaj do jadłospisu surowe warzywa i owoce. Zacznij od małej ilości na przykład jabłka, a jeśli poczujesz się po nim nie najlepiej, jeszcze przez jakiś czas gotuj owoce i warzywa i przecieraj je lub miksuj.

Produkty i potrawy	Polecane	Niewskazane
Pieczywo	pszenne z białej mąki, sucharki	żytnie, razowe
Potrawy mączne	lane kluski, drobny gotowany makaron, miękkie łazanki	naleśniki, pierogi, zapiekanki
Potrawy z kasz	drobne kasze, ryż, płatki owsiane, najlepiej przetarte	grube kasze, zwłaszcza zapiekane
Ziemniaki	gotowane, najlepiej piure	smażone, pieczone
Zupy	jarzynowe, z kasz na słabych wywarach z włoszczyzny lub na mleku, zaprawiane zawiesiną z mąki, śmietanki, mleka lub masłem	na tłustych wywarach z kości, ryb i grzybów, zaprawiane zasmażkami
Dodatki do zup	ziemniaki piure, drobny makaron, lane kluski, ryż, drobne kasze	paszteciki, grube kasze
Potrawy mięsne	chude mięsa, gotowane, w galarecie, duszone bez tłuszczu, w późniejszym okresie choroby - pieczone w folii lub przykrywanym naczyniu	smażone, zapiekane, peklowane, marynowane, wędzone
Wędliny i konserwy	chuda gotowana szynka, polędwica, kiełbasa szynkowa, szynka konserwowa (nie mielona)	pozostałe wędliny
Potrawy z ryb	gotowane, w galarecie	smażone, pieczone, marynowane, wędzone
Sosy	w późniejszym okresie choroby domowe chude sosy: potrawkowy, koperkowy, ew. pomidorowy, zaprawiane mlekiem lub słodką śmietanką	pozostałe sosy
Nabiał	mleko, jogurty, kefiry, twaróg, jaja na miękko, w późniejszym okresie choroby jajecznica i omlet na parze	sery żółte i topione, jaja na twardo i smażone na tłuszczu
Tłuszcze	świeże masło, słodka śmietanka, w późniejszym okresie choroby olej	smalec, słonina, kwaśna śmietana, margaryna w kostkach
Warzywa	marchew, buraki, seler, pietruszka szpinak, dynia, pomidor bez skórki, sałata, cykoria, natka pietruszki koperek. Najbezpieczniej podawać warzywa gotowane i przecierane	warzywa kapustne, rzodkiewka, rzepa, rzodkiew, strączkowe, cebula, czosnek, surowe ogórki
Owoce	dojrzałe, przy złej tolerancji tylko gotowane i przecierane	niedojrzałe, kwaśne, surowe, suszone, np. rodzynki, figi
Przyprawy	sól, łagodne przyprawy ziołowe, np. bazylia, estragon, melisa, koperek, natka pietruszki	ocet, musztarda, ketchup, chrzan, pieprz, papryka, liście laurowe, ziele angielskie
Desery	galaretki owocowe, kisiele, budynie, kompoty przecierane, biszkopty, ciasto drożdżowe czerstwe	ciasta z tłuszczem (kruche, francuskie), kremy, torty, lody
Napoje	słaba herbata, szczególnie zielona, napary z ziół, siemię lniane, rozcieńczone soki owocowe i warzywne, bawarka, kawa zbożowa z mlekiem	alkohol, mocna herbata, kawa, napoje gazowane, nie rozcieńczone soki owocowe
Cukier i słodycze	cukier, niewielka ilość miodu pszczelego	cukierki czekoladowe, nadziewane, czekolada, marmolada

Bywa, że choroba wrzodowa, mimo że była prawidłowo leczona, po jakimś czasie nawraca. Najczęściej zdarza się to jesienią i wiosną. Jeśli należysz do osób podatnych na to schorzenie, postaraj się w najniebezpieczniejszych dla wrzodowców okresach stosować dietę lekko strawną profilaktycznie. Unikaj również stresów.

STUDIUM PRZYPADKU.

Pan Tomasz K. lat 35, posiada wykształcenie wyższe. Obecnie pracuje w Trzecim Urzędzie Skarbowym w Lublinie. Jest żonaty, ma dwoje dzieci(2 synów). Mieszka w mieście, w bloku. Chory określa swoje warunki mieszkaniowe jako dobre(posiada trzy pokoje, łazienkę, aneks kuchenny. O swojej sytuacji materialnej wypowiada się pozytywnie, raczej jest dobra. Przed zachorowaniem prowadził anty zdrowy tryb życia. Palił papierosy, spożywał posiłki nieregularnie, czasem zupełnie zimne czasem zbyt gorące. Często jadał w Fast-foodach. Nigdy nie przywiązywał uwagi do tego, co zjadał. Stwierdza, że nie spożywał dużo alkoholu, tylko okazjonalnie. W zbieranym wywiadzie wspomina o nauce i wielu stresujących przebytych związanych ze szkołą egzaminach. Które odcisnęły swoje piętno na piętno na jego zdrowiu. Wspomina, że 3 razy dziennie pija kawę, przyjmował leki przeciwbólowe takie jak aspiryna, ibuprofen. Nie zdając sobie sprawy, z poważnych konsekwencji takiego postępowania. Pytaniu o pracę wspomina, że jest ciężka i stresująca. Kłopoty z żołądkiem zaczęły się już 5 lat temu. Z bólami w nadbrzuszu, po raz pierwszy zgłosił się do lekarza rodzinnego kilka lat temu. W zebranym wtedy przez lekarza wywiadzie wspomina, że ból pojawiał się po 1,5 godzinie od spożycia posiłku. Po badaniu lekarz, skierował go na badania do specjalisty- gastrologa. Gdzie gastrolog wypisał skierowanie na badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stwierdzono wtedy, nadżerki w ścianie żołądka. Zastosowano leczenie zachowawcze, poradzono aby zmniejszył ilości wypijanej kawy, zarzucił palenie, przyjmował leki według zaleceń lekarskich. Na jakiś czas dolegliwości bólowe ustąpiły. Więc pacjent powrócił od stylu życia sprzed incydentu. Sądził, że jest wyleczony, choroba się cofnęła. Ale tak nie było, od czasu do czasu zaczęły się odzywać te dolegliwości bólowe, bóle w nocy, nad ranem, zgaga, pieczenie w żołądku. Tak mijał czas, dolegliwości się nasilały, brak apetytu, wymioty po spożyciu posiłku, silny ból w nadbrzuszu. Pacjent bagatelizując, dotychczasowe dolegliwości, nie zdawał sobie sprawy, że ta mała nadżerka przerodziła się w wrzód, który uszkodził naczynia krwionośne ściany żołądka. Które zaczęły krwawić. Pacjent wtedy przebywał w domu, wraz z żoną to ona wezwała pogotowie, które przewiozło pacjenta do najbliższego szpitala. Tu na izbie przyjęć, został szybciutko zdiagnozowany, wykonano na cito morfologię. W trybie nagłym został przyjęty na oddział chirurgii 02.06.2008 roku. Pacjent wspominał o wymiotach podbarwionych krwią, miał niskie ciśnienie krwi 115/65 mmHg, przyspieszone tętno 112 u/m, bladość powłok skórnych, wydawał się spocony, brzuch deskowaty.

Po przyjęciu pacjenta w oddział, zostało zastosowane leczenie preparatami krwi, środkami farmakologicznymi, oraz podano leki zwiększające krzepliwość krwi. Następnego dnia, po krótkim przygotowaniu fizycznym i psychicznym, został pacjent przewieziony na wykonanie gastroskopii, podczas której wykonano elektrokoagulację i ostrzykiwanie. Krwawienie ustało, pacjent w dobie po zabiegu czuł się dobrze. Odczuwał silne dolegliwości bólowe. W nocy mało spał, na drugi dzień był przygnębiony, mimo powodzenia zabiegu. Ale stan pacjenta z doby na dobę był coraz lepszy i samopoczucie także. W chwili obecnej stan pacjenta jest zadawalający, przestrzega zaleceń procesu pielęgnowania oraz zaleceń lekarskich. Pacjentowi przed wypisem ze szpitala zostaną przekazane zalecenia których, powinien ściśle przestrzegać aby zachować jak najdłużej zdrowie, dobre samopoczucie.

    

OKREŚLENIE DIAGNOZ PIELĘGNIARSKICH.

Określając diagnozy pielęgniarskie, należy dużą uwagę zwrócić na prowadzony wywiad, oraz obserwację pacjenta, która powinna dostarczać informacji dotyczących aspektów zdrowia fizycznego, psychicznego, społecznego i duchowego. Chory oczekuje, aby pielęgniarka wczuła się w jego położenie, ponieważ chce aby jego problemy zdrowotne ocenić z jego punktu widzenia. Dlatego pielęgniarka powinna wykazać się umiejętnością prowadzenia wywiadu, obserwacji tak, aby mogła zebrać informacje istotne dla zaplanowania działań opiekuńczo- pielęgnacyjnych zwłaszcza zapewniających poczucie bezpieczeństwa i wsparcie.

Ze zbioru danych pacjencie sformułowano następujące diagnozy:

1. Trudności z zasypianiem spowodowane pobytem w szpitalu oraz dokuczającym bólem w nadbrzuszu.

2. Silne dolegliwości bólowe w nadbrzuszu, tworzące dyskomfort psychiczny i fizyczny.

3. Obniżony nastrój wynikający z pobytu w oddziale chirurgii oraz z przebytym zabiegiem.

4. Brak apetytu spowodowany bólem żołądka po przebytym zabiegu.

5. Nieumiejętne dbanie o własne zdrowie, wynikające z niedostatecznej wiedzy i umiejętności w tym zakresie.

6. Dbanie o ogólny komfort chorego.

Planowanie opieki pielęgniarskiej.

DIAGNOZA 1

Trudności z zasypianiem spowodowane pobytem w szpitalu oraz dokuczającym bólem w nadbrzuszu.

Cel pielęgnowania:

Ułatwienie zasypiania, zmniejszenie natężenia dolegliwości bólowych, przekazanie istotnych informacji na temat całego procesu pielęgnowania.

Planowane czynności;

1. Podanie leków przeciw bólowych według zleceń lekarskich.

2. Przekazanie i objaśnienie całego procesu pielęgnowania które będzie stosowane u pacjenta.

3. Ułatwienie kontaktu z najbliższą rodziną i jej działania terapeutycznego oraz pielęgnacyjnego.

4. Zachęcenie pacjenta do poczytania ulubionej literatury przed snem.

5. Wietrzenie sali chorych przed snem pacjenta.

6. Usuwanie czynników wpływających ujemnie na zaśnięcie np.: brudnej bielizny pościelowej lub osobistej, hałasu.

DIAGNOZA 2

Silne dolegliwości bólowe w nadbrzuszu, tworzące dyskomfort psychiczny i fizyczny.

Cel pielęgnowania:

Zmniejszenie natężenia bólu, a w okresie dalszym całkowite ich zniesienie.

Planowane czynności:

1. Poinformowanie, że ból będzie się zmniejszał wraz z gojeniem się rany w ścianie żołądka.

2. Podanie leków przeciw bólowych w iniekcjach oraz antybiotyków.

3. Stosowanie ścisłej diety w pierwszej dobie po zabiegu.

4. Nauczenie radzenia sobie w sytuacjach silnie stresujących.

DIAGNOZA 3

Obniżony nastrój wynikający z pobytu w oddziale chirurgii oraz z przebytym zabiegiem.

Cel pielęgnowania:

Poprawa nastroju pacjenta.

Planowane czynności:

1. Udzielenie odpowiedzi na każde pytania i wątpliwości związanych z procesem pielęgnowania i leczenia.

2. Przedstawienie planu leczenia, pielęgnowania.

3. Pomoc w czynnościach dnia codziennego udzielenie porad w zakresie samopielegnacji i samoopieki.

4. Wspieranie pacjenta przez rodzinę.

DIAGNOZA 4

Brak apetytu spowodowany bólem żołądka po przebytym zabiegu.

Cel pielęgnowania:

Poprawa apetytu chorego.

Planowane czynności:

1. Wykonanie toalety lub płukania jamy ustnej przed posiłkiem.

2. Zachowanie diety lekkostrawnej w pierwszych dobach, spożywania dużej ilości płynów obojętnych, kleiku, sucharków.

3. Rozmowa z pacjentem na temat diety jaką powinien stosować po wyjściu ze szpitala (dieta dla wrzodowców).

4. Unikanie pokarmów sokopędnych (potraw smażonych).

5. Hamowanie wydzielania soku żołądkowego lekami ze środkami uspokajającymi, podawanie leków antyhistaminowych H₂.

DIAGNOZA 5

Nieumiejętne dbanie o własne zdrowie, wynikające z niedostatecznej wiedzy i umiejętności w tym zakresie.

Cel pielęgnowania:

Zwiększenie zakresu umiejętności i motywacji do dbania o własne zdrowie.

Planowane czynności:

1. Określenie poziomu wiedzy i umiejętności pacjenta w zakresie dbania o własne zdrowie.

2. Rozmowy z pacjentem na temat jego odczuć, obaw związanych z chorobą, motywowanie do zachowań sprzyjających zdrowiu.

3. Edukacja pacjenta w zakresie prozdrowotnego stylu życia a szczególnie diety( ograniczeniem cukrów, potraw tłustych, pikantnych, smażonych).

4. Udostępnienie pacjentowi książek i prasy o problematyce prozdrowotnej.

DIAGNOZA 6

Dbanie o ogólny komfort chorego.

Cel pielęgnowania:

Stworzenie atmosfery przyjaznej pacjentowi, co będzie miało korzystny wpływ na szybsze zdrowienie i lepszą współpracę pacjenta z zespołem terapeutycznym.

Planowane czynności:

1. Umożliwienie kontaktu z rodziną.

2. Umożliwienie kontaktu z lekarzem.

3. Zapewnienie spokojnej atmosfery

4. Okazywanie życzliwości, wsparcie emocjonalne

5. Stworzenie poczucia bezpieczeństwa w zaadaptowaniu się do nowej sytuacji

6. Okazywanie zrozumienia i pomocy w rozwiązywaniu problemów.

PODSUMOWANIE I WNIOSKI.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest schorzeniem, które źle leczone niesie ze sobą poważniejsze dalsze konsekwencje. W początkach choroby , stosuje się leczenie zachowawcze, za pomocą środków farmakologicznych, stosowaniem psychoterapii (nauki umiejętnej walki ze stresem, kontroli nad emocjami, nauczenia się kilku technik relaksacyjnych). Kolejnym ważnym elementem zapobiegania chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy jest stosowanie diety „wrzodowej”.

Celem pielęgnowania pacjentów z chorobą wrzodową żołądka w oddziale, jest zmniejszenie natężenia i likwidowanie dolegliwości bólowych oraz wyjaśnienia procesu pielęgnowania i leczenia. Przekazania istotnych informacji i wyuczenia pacjenta prozdrowotnego zachowania się po opuszczeniu oddziału. Pielęgniarka która opiekuje się takim pacjentem, powinna zapewnić mu komfort psychiczny tzn.: niwelować lęk, zapewnić spokój i ciszę. Ważne jest także zapewnienie wygody i warunków odpoczynku, odpowiedniej ilości snu, otoczenia. Należy zmniejszyć i niwelować działania dodatkowych bodźców bólowych przez sprawne i delikatne wykonywanie zabiegów pielęgniarskich, stosowanie leków i zabiegów przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem lekarza, a także ocenę skuteczności stosowanych leków w bólu. Pielęgniarka powinna również cierpliwie, uważnie słuchać skarg, odczuć, zwierzeń i obaw pacjenta aby mogła profesjonalnie ustalić diagnozy pielęgniarskie i podjąć odpowiednie działania.

Dzięki podjęciu naszych działań pacjent przebywający na oddziale został wyposażony w wiedzę praktyczną na temat jak poprawić i utrzymać na poziomie optymalnym stan swojego zdrowia. Jak na postępować na co dzień w swoim środowisku(domu, pracy). Efektem tych działań jest poprawa nastroju pacjenta, umocnienia go w wierze, że może liczyć na pomoc lekarzy specjalistów, że przestrzegając udzielonych zaleceń powinna nastąpić poprawa. Naszym działaniem została objęta także najbliższa rodzina pacjenta(żona), która chętnie wzięła udział w całym procesie leczenia oraz pielęgnowania. Przekazane zostały wytyczne dla małżonki w zakresie diety męża, ponieważ to ona jest tą osobą która przygotowuje posiłki w domu. Pacjent dzięki wsparciu rodziny oraz działań opiekuńczo- pielęgnacyjnych pielęgniarek, nie odczuwał już tak boleśnie skutków choroby. Postanowił, że po wyjściu ze szpitala będzie prowadzić zdrowy styl życia. Dzięki pobytowi w szpitalu, przestał palić papierosy, a także postanowił zrezygnować z picia kawy. Zostały przekazane broszury informacyjna na temat produktów i potraw polecanych, częstotliwości spożywania posiłków oraz ich charakteru.

Pacjent również ma stosować się do zaleceń lekarskich co do przyjmowania leków oraz postarać się panować nad emocjami oraz unikać sytuacji silnie stresujących.

2

---