OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA W ZATRUCIACH OSTRYCH
Definicja zatrucia
Zatrucie: proces chorobowy, z klinicznymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi, wywołany przez substancją chemiczną pochodzenia endo- lub egzogennego.
Zatrucie ostre: to proces chorobowy wywołany przez truciznę wchłoniętą do organizmu w dawce jednorazowej, charakteryzujący się na ogół dużą dynamika objawów klinicznych.
OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA:
1-działania ratowniczo-diagnostyczne na miejscu zdarzenia
a- przerwanie narażenia
b- doraźne zbiegi ratownicze-ocena stanu chorego i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych.
c- wywiad i wstępna diagnostyka
d- usunięcie trucizny z miejsc wchłaniania
e- zastosowanie odtrutek dostępnych w miejscach narażenia lub karetkach PR
f- zabezpieczenie ofiary na czas transportu do szpitala
2-obserwacja i leczenie zatrutego pacjenta w szpitalu
A- diagnostyka różnicowa choroby
B- usunięcie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania -dekontaminacja
C- zastosowanie odtrutek
D-przyspieszenie eliminacji trucizny z organizmu
E-intensywna terapia zachowawcza
Ad a) przerwanie narażenia
Dotyczy gł. narażenia na toksyczne pary i gazy. Należy jak najszybciej usunąć ofiarę z miejsca zagrożenia. Ratujący powinni mieć maski (zabezpieczenie dróg oddechowych) i ubiory ochronne (uniemożliwiające wchłanianie przez skórę).
Przy awariach przemysłowych i transportowych akcję prowadzi Państwowa Straż Pożarna.
Ad b) doraźne zbiegi ratownicze
Jest to podstawowy etap wstępnych czynności lekarskich w ostrych zatruciach.
Ma na celu wykrycie i ocenę zaburzeń podstawowych dla funkcjonowania ustroju narządów i układów:
Centralnego układu nerwowego ( śpiączka, drgawki, pobudzenie psychoruchowe)
Doraźne zabiegi ratownicze cd.
Układu oddechowego (porażenie oddechu, niedrożność dróg oddechowych, zachłyśnięcie, obrzęk, toksyczne zapalenie płuc).
Układu krążenia (nagle zatrzymanie krążenia, wstrząs, zaburzenia rytmu serca i przewodzenia, niewydolność krążenia).
Obowiązują tu podstawowe zasady odnoszące się do przypadków nagłych:
ułożenie w pozycji bocznej ustalonej osoby nieprzytomnej
oczyszczenie dróg oddechowych i zapewnienie ich drożności
tlenoterapia i wentylacja mechaniczna w razie niewydolności oddechowej lub bezdechu
resuscytacja krążeniowo-oddechowa w przypadku zatrzymania krążenia
założenie stałej drogi dożylnej w celu podawania leków i uzupełnienia łożyska naczyniowego wlewem płynów
zabezpieczenie przed utratą ciepła
farmakologiczne leczenie objawowe
Ad c) Rozpoznanie zatrucia:
wywiad
symptomatologia kliniczna
analiza laboratoryjna ( toksykologiczna, biochemiczna, hematologiczna )
Zebranie wywiadu!!
Dane;
1- miejsce i okoliczności zdarzenia ( miejsce pracy, ulica, mieszkanie, inni poszkodowani, rodzaj czynności wykonywanej przez ofiarę, potencjalnie toksyczne czynniki chemiczne znajdujące się w otoczeniu, opakowania po substancjach chemicznych, lekach )
Dane cd.
2- szczegółowe dane pacjenta ( wiek, zawód, miejsce pracy, przebyte i aktualne choroby, jakimi lekami leczone, uzależnienia, problemy - zawodowe, rodzinne lub finansowe mogące być przyczyna próby samobójczej, ewentualnie wspominanie o niej , dotychczas podjęte próby)
Analiza toksykologiczna
-badania jakościowe moczu (szybkie, łatwe do pobrania, często umożliwiają identyfikację trucizny)
-badania krwi ( najczęściej ilościowe, ale też jakościowe -alkohole, tlenek węgla)
Analiza biochemiczna - stężenie glukozy, RKZ, elektrolity)
Badania celowane; badania obrazowe (obecność cieniodajnych substancji w jelitach, np. soli metali, fenotiazyny, pakietów narkotyków)
ocena skutków działania na organizm (endoskopia, rtg, ct, nmr, usg, badania radioizotopowe)
Stężenie substancji toksycznej określamy zwykle w próbce krwi, natomiast efekt kliniczny jej działania zależy od stężenia w tkance receptorowej, np. w mózgu. Dla większości substancji nie są to stężenia jednakowe.
Ich różnica zależy m. in. od jej rozpuszczalności w wodzie, tłuszczach, wiązania z białkami, pH w danym kompartmencie.
DEKONTAMINACJA
Usuwanie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania w celu ograniczenia wchłaniania jak i jej miejscowego działania. Obejmuje dekontaminację skóry, oczu i przewodu pokarmowego
Usuwanie trucizny ze skóry i oczu, szczególnie o działaniu żrącym, należy przeprowadzić jak najszybciej, już na miejscu zdarzenia.
Usunąć skażoną odzież, przez kilka minut zmywać skórę letnią wodą (rozcieńczamy i spłukujemy). Poza nielicznymi wyjątkami (kwas hydrofluorowy, szczawiowy, fenol, biały fosfor) nie używamy środków neutralizujących. W przypadku skażenia substancją oleistą można użyć mydła, które jest przeciwwskazane przy oparzeniach.
Skażone oczy przemyć czysta letnią wodą lub 0,9% roztworem NaCl przez kilkanaście lub kilkadziesiąt minut (1 litr na 1 oko)
Dekontaminacja skóry i oczu wymaga zabezpieczenia ( minimum to rękawice i okulary ochronne).
Dekontaminacja przewodu pokarmowego (kontrowersyjne, ostateczna decyzja należy do lekarza ):
Prowokowanie wymiotów
Płukanie żołądka
Zastosowanie węgla aktywowanego
Podawanie środków przeczyszczających
Całkowite płukanie jelit
Ad . prowokowania wymiotów
200-300 ml ciepłej wody do wypicia (u dzieci 5 ml/kg mc) i drażnienie tylnej ściany gardła palcem lub szpatułką owiniętą gazą
nie stosować wody z solą- ryzyko hipernatremii
nie jest konieczna zgoda pacjenta
wskazane przy zatruciu tabletkami
NIE WOLNO u pacjentów nieprzytomnych, zamroczonych, z drgawkami, u pacjentów którzy spożyli substancje żrące, pochodne ropy naftowej, detergenty.
Ad. Płukanie żołądka
Przeprowadzać w placówkach medycznych
Wymagana zgoda pacjenta
U przytomnych, w pozycji siedzącej lub leżącej (na lewym boku)
U nieprzytomnych w pozycji leżącej po intubacji dotchawiczej i dobrym uszczelnieniu rurki intubacyjnej
Przez sondę podaje się 200-300 ml cieplej wody, zabieg przeprowadza się aż do uzyskania czystych popłuczyn.
Płukania żołądka nie należy wykonywać u chorych we wstrząsie, ze świeżymi zaburzeniami rytmu serca, drgawki, ostry brzuch, krwawienie z przewodu pokarmowego, czynna choroba wrzodowa, żylaki przełyku, stan po resekcji żołądka, przy zatruciu substancjami żrącymi po upływie 30 minut (kontrowersje). Względne przeciwwskazanie to pacjent pobudzony, nie współpracujący.
Płukanie żołądka nie jest zabiegiem rutynowym. Należy rozważyć 1 godzinę od przyjęcia trucizny i tylko w przypadku gdy jej ilość stanowi zagrożenie dla życia pacjenta (np. kilkadziesiąt tabletek). W Polsce 3 doby po zatruciu grzybami.
Ad. Węgiel aktywowany
Stosowany doustnie lub przez sondę.
Adsorbuje z przewodu pokarmowego różne substancje toksyczne, szczególnie farmaceutyki.
Nie adsorbuje zwiazków litu, ołowiu, żelaza, baru, kwasu bornego, etanolu, glikolu etylenowego, kwasów i zasad, fluorków, cjanków i pochodnych ropy naftowej.
W Polsce tabletki po 0,3g i proszek.
Dawkowanie;1g/kg mc.
Podawany przez sondę po zakończeniu płukania żołądka.
Nie powinien być stosowany rutynowo, może być użyty w okresie 1 godziny od przyjęcia potencjalnie toksycznej dawki.
Zabezpieczyć drogi oddechowe przed zachłyśnięciem!!! Ryzyko uszkodzenia płuc( ARDS).
Ad.Leki przeczyszczające
Stosuje się aby ograniczyć wchłanianie substancji toksycznych przez przyspieszenie pasażu i wydalania ich z przewodu pokarmowego.
Należą do nich:
środki solne (siarczan sodu, siarczan magnezu i cytrynian magnezu)
środki scharydowe (sorbitol lub mannitol)
Nie stosować po zatruciu środkami żrącymi, przy braku perystaltyki, o. niedrożności lub perforacji, po operacjach j. brzusznej, zaburzeniach wodno-elektrolitowych, hipotonii, niewydolności nerek.
Nie stosować rutynowo, możliwe jednorazowe użycie.
Ad. Całkowite płukanie jelit (WBI)
Ma na celu ograniczyć wchłanianie przez wydalanie treści zawartej w ich świetle podawaniem przez sondę płynu płuczącego.
Stosowany w USA przy zatruciach solami żelaza, lekami o tabletkach powlekanych uwalniających swa zawartość w jelitach.
Nie stosować rutynowo.
Odtrutki
Odtrutka (wg IPCS) to substancja terapeutyczna używana do przeciwdziałania toksycznemu działaniu określonego ksenobiotyku.
Znanych jest wiele odtrutek, ale ich zastosowanie dotyczy niewielkiej liczby ostrych zatruć: zatrucie cyjankami , opiatami, paracetamolem, zw.fosforoorganicznymi, methemoglobinotwórczymi, glikolem lub metanolem.
Wyjątkowo powinny być stosowane w miejscu zatrucia- zatrucie cyjankami i opiatami.
Odtrutki maja różny mechanizm działania ( hamują transport trucizn do miejsc receptorowych, blokują metabolizm, blokują toksyczność metabolitów)
Odtrutki (przykłady)
N-acetylocysteina (NAC)-zatrucia paracetamolem
Flumazenil (Anexate)- zatrucie benzodiazepinami
Alkohol etylowy, metylpirazol- zatrucie glikolem etylenowym i alkoholem metylowym
Azotyn amylu, azotyn sodu, tiosiarczan sodu-zatrucia cyjankami
Nalokson- znosi depresyjne działanie na ośrodek oddechowy morfiny i innych opioidów
Witamina K (phytomenadion)- zatrucia pochodnymi kumaryny
Pirydoksyna (wit. B6)- zatrucie hydrazydem kwasu izonikotynowego.
Błękit metylenowy- toksyczne methemoglobinemie
Siarczan protaminy- duże krwawienia w przebiegu leczenia heparyną
Penicylamina- zatrucia związkami miedzi, rtęcią kobaltem, cynkiem
Przyspieszenie eliminacji trucizny:
W praktyce klinicznej wykorzystuje się obecnie
1-Forsowaną diurezę z alkalizacją moczu (zwiększa się przesącz kłębkowy oraz zmniejsza wchłanianie zwrotne trucizn o charakterze słabych kwasów przez ich jonizację, iv duża ilość płynów z wodorowęglanem sodu)
2-Hemodializę (eliminacje trucizny przez błonę półprzepuszczalną dializatora do płynu dializacyjnego na zasadzie różnicy stężeń, szczególnie wskazana przy niewydolności nerek)
Przyspieszenie eliminacji trucizny cd:
3-Hemoperfuzję (eliminacje trucizny przez adsorpcję na węglu aktywowanym lub żywicy podczas przepływu krwi przez kolumnę hemoperfuzyjną)
4-Powtarzane dawki węgla aktywowanego (tzw „dializa jelitowa”)
Intensywna terapia zachowawcza
(metoda skandynawska)
Po wykonaniu dekontaminacji jest jedyną metoda skutecznej terapii toksykologicznej
Stałe monitorowanie i wyrównywanie zaburzeń
Krążenia
Oddychania
Gospodarki wodno-elektrolitowej
Równowagi kwasowo-zasadowej
(postępowanie objawowe, leczenie wstrząsu, zapobieganie niedotlenieniu tkanek przez zapewnienie wydolnego oddechu, respiratoroterapia)
Zatrucie paracetamolem
Lek metabolizowany jest głównie w wątrobie. Jednorazowe lub w krótkich dawkach przyjęcie ponad 8 g paracetamolu może spowodować przekroczenie możliwości detoksykacyjnych i dochodzi do martwicy komórek wątroby.
Odtrutką jest N-acetylocysteina (NAC).
Wskazaniem do podania NAC jest nieznana ilość przyjętego leku i czas od spożycia krótszy niż 24 godziny. NAC można podawać doustnie i dożylnie.
Doustnie jednorazowo 140 mg/kg m.c. następnie co 4 godziny połowę dawki przez 68 godzin.
Zatrucia wybranymi lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy
Najliczniejsza grupa wśród zatruć związkami chemicznymi .
Duża dostępność.
Duża ilość zatruć przypadkowych i w celach samobójczych.
TRÓJPIERŚCIENIOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
(TLPD, leki przeciwdepresyjne pierwszej generacji, stare leki przeciwdepresyjne)
Amitryptylina, Imipramina, Klomipramina, Dezipramina,Dibenzepina, Doksepina
Najpoważniejsze zatrucia z tych, które powodują leki psychotropowe.
Dawka silnie toksyczna jest 3-5 krotnie większa od maksymalnej .
U osób bez opieki unikać w warunkach ambulatoryjnych stosowania dużych ilości TLPD.
Objawy zatrucia:
Stan pacjenta może być różny(od zadowalającego do skrajnie ciężkiego), zależnie od dawki i czasu jaki upłynął.
Zaburzenia równowagi, senność, oczopląs, splątanie.
Halucynacje wzrokowe i słuchowe.
Objawy pozapiramidowe ( przymusowe ustawienie głowy, gałek ocznych, skurcz całych grup mięśniowych).
Zespól cholinolityczny: szerokie źrenice z upośledzona reakcja na światło, zaczerwieniona skóra, suchość błon śluzowych, zatrzymanie moczu, tachykardia wzrost ciśnienia tętniczego, pobudzenie psychoruchowe, dezorientacja, objawy psychotyczne).
Śpiączka, depresja ośrodka oddechowego, drgawki.
Ze strony układu krążenia: zaburzenia rytmu komorowe i nadkomorowe, brady- lub tachykardia, zaburzenia przewodnictwa, migotanie przedsionków lub komór.
Hipotonia.
Leczenie
Brak specyficznej odtrutki.
Płukanie żołądka.
Węgiel aktywowany przez zgłębnik 0,5-1 g/kg m.c. co 4-6 h.
Intensywna terapia zachowawcza.
W przypadku zespołu cholinolitycznego rozważyć podanie siarczanu fizostygminy 1-2 mg dorosłym, 0,05 mg/kg m.c. dzieciom. Uwaga na możliwość wystąpienia obrzęku płuc.
W przypadku zaburzeń rytmu serca - leki antyarytmiczne i Natrium bicarbonicum 8,4% roztwór 1-2 mEq/kg m.c. jednorazowo.
Karbamazepina
Preparaty: Amizepin, Neurotop, Tegretol, Timonil, Trileptal
Stosowana w leczeniu napadów padaczkowych, neuralgii, migrenowych bólów głowy, alkoholowych zespołów abstynencyjnych i in.
Objawy zatrucia
Bogata symptomatyka, łatwo o pomyłkę diagnostyczną.
Często WYMIOTY!
OUN: splątanie , zaburzenia równowagi, dezorientacja, pobudzenie psychoruchowe, halucynacje wzrokowe i słuchowe, ataksja, objawy pozapiramidowe, śpiączka, hipo- i hipertermia, drgawki, depresja ośrodka oddechowego
Układ krążenia:Tachy- i bradykardia, bloki AV, bloki wewnątrzkomorowe, Migotanie przedsionków, migotanie komór, dodatkowe skurcze komorowe i nadkomorowe, częstoskurcz typu torsade de pointes, hipotonia.
Inne: porażenie perystaltyki, obrzęk płuc , ARDS, neuropatie, rabdomioliza, zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy.
Leczenie
Brak specyficznej odtrutki.
Płukanie żołądka (u nieprzytomnych po intubacji).
Węgiel aktywowany przez zgłębnik 1 g/kg m.c. następnie co 4-6 h połowę pierwszej dawki .
Intensywna terapia zachowawcza.
Wskazane monitorowanie stężenia leku.
Benzodiazepiny
Nitrazepam, Midazolam, Estazolam, Lorazepam, Oxazepam
Częsta przyczyna zatruć. Względnie mała toksyczność.
Specyficzna odtrutka- Flumazenil.
Objawy zatrucia
Zaburzenia równowagi i koordynacji psychoruchowej, oczopląs, senność, śpiączki.
Rzadko depresja ośrodka oddechowego i hipotermia
Leczenie
Flumazenil (Anxete)- znosi działanie leku po podaniu dożylnym 0,5-1 mg . Krótki czas działania, dawki trzeba powtarzać co 20-60 min. Ryzyko wystąpienia drgawek.
Po ok. 1 minuty obserwuje się wybudzenie ze śpiączki.
Płukanie żołądka
Węgiel aktywowany
Baklofen
Lek obniżający napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych.
Dobowa dawka terapeutyczna około 40-80 mg, dawka śmiertelna 1250-2500 mg.
Objawy zatrucia
Początek bezobjawowy.
Niekiedy senność, zawroty głowy.
Obniżenie napięcia mięśniowego, drgawki, psychoza.
Nagła utrata przytomności.
Zatrzymanie czynności oddechowej.
Układ krążenia: bradykardia (częsta), tachykardia, zaburzenia przewodnictwa.
Typowy obraz ciężkiego zatrucia: chory nieprzytomny, wentylowany sztucznie, z bradykardią, w arefleksji.
Leczenie
Brak specyficznej odtrutki.
Płukanie żołądka .
Węgiel aktywowany przez zgłębnik
Intensywna terapia zachowawcza (!!ryzyko niewydolności oddechowej, musi być możliwość natychmiastowej intubacji).
Zatrucie tlenkiem węgla (CO)
Zatrucie tlenkiem węgla (CO) jest złożonym, ważnym i trudnym problemem epidemiologicznym, diagnostycznym oraz terapeutycznym.
Z danych epidemiologicznych wynika, że zatrucia tym gazem występują powszechnie. Gaz ten jest przyczyną zatruć przypadkowych, samobójczych oraz kryminalnych.
Tlenek węgla jest gazem bezbarwnym, bezwonnym, pozbawionym smaku, niedrażniącym, nieco lżejszym od powietrza.
Powstaje podczas niecałkowitego spalania związków zawierających w swej budowie węgiel . Do najczęstszych źródeł emisji, a zarazem potencjalnych przyczyn zatrucia tlenkiem węgla należą wadliwe piece i/lub niewłaściwy system wentylacyjny, termy gazowe w gospodarstwie domowym, silniki samochodowe-wadliwy układ wydechowy lub użytkowanie w zamkniętych pomieszczeniach, pożary, a także różne procesy technologiczne w przemyśle, górnictwie i hutnictwie.
Gaz ziemny w trakcie prawidłowego spalania - wbrew istniejącemu potocznie przekonaniu - nie jest źródłem tlenku węgla.
Jedną z głównych współistniejących przyczyn zatruć tlenkiem węgla jest alkohol. Niektórzy autorzy podają, że aż w 30 % przypadków współistniejącym czynnikiem toksycznym jest etanol. Wg IMP w Łodzi obecność etanolu w surowicy stwierdza się u ok. 50-60% pacjentów zatrutych tlenkiem węgla.
Tlenek węgla do organizmu człowieka dostaje się wyłącznie drogą oddechową i tą samą drogą jest wydalany. Łączy się on kompetycyjnie z atomem żelaza w cząsteczce hemu. Powinowactwo CO do hemoglobiny jest 240 razy większe niż tlenu. Połączenie CO z hemoglobiną zmienia konfigurację cząsteczki hemoglobiny utrudniając uwalnianie tlenu w tkankach o niskiej prężności tlenu i przesuwa krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo. Stosunek karboksyhemoglobiny do oksyhemoglobiny jest proporcjonalny do wskaźnika ciśnień parcjalnych tlenku węgla i tlenu. Wymienione mechanizmy doprowadzają w konsekwencji do hipoksji tkankowej.
Około 10-15% całkowitej zaabsorbowanej ilości gazu łączy się z pozanaczyniowymi białkami ferroproteinami, takimi jak mioglobina, oksydaza cytochromu c, cytochrom P450, cyklaza guanylowa etc. Połączenia z tymi wewnątrzkomórkowymi enzymami nasilają dodatkowo niedotlenienie tkanek.
Objawy i dolegliwości w przebiegu zatrucia
Narządami krytycznymi - najbardziej wrażliwymi na niedotlenienie są centralny układ nerwowy oraz układ sercowo-naczyniowy.
Uszkodzeniu ulec mogą prawie wszystkie narządy, co powoduje pojawienie się wielu dodatkowych objawów klinicznych .
Przebieg i obraz zatrucia tlenkiem węgla nie zależą tylko od jego stężenia w powietrzu i czasu ekspozycji, ale również od osobniczej wrażliwości zatrutego, poziomu jego podstawowej przemiany materii, ilości i głębokości oddechów, aktywności ruchowej, położenia - wysokości n.p.m. (poziom powyżej 2000 stóp nasila objawy), a także od ogólnego stanu zdrowia przed zatruciem.
OBRAZ KLINICZNY
Lekkie zatrucie- objawy grypopodobne.
W pierwszym okresie występują bóle, zawroty głowy, uczucie tętnienia w skroniach, osłabienie słuchu, szum w uszach, zaburzenia widzenia, węchu i słuchu oraz postępujące zobojętnienie, które uniemożliwia pacjentowi trzeźwą ocenę sytuacji i próbę samoratowania się.
Drugi okres: nudności, wymioty, tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego (rozszerzenie naczyń obwodowych) , przyspieszenie oddechu, duszność.
Trzeci okres: jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie. Może wtedy wystąpić bezwiedne oddanie moczu i stolca.
Wraz z upływem czasu pojawiają się objawy obrzęku mózgu: wzmożone napięcie i drżenia mięśniowe, drgawki (8, 35), prężenia odmóżdżeniowe, wygórowane odruchy fizjologiczne, objaw Babińskiego, pływające gałki oczne, szczękościsk oraz anizokoria. Wymienione objawy mają zmienne nasilenie i lateralizację.
U osób z obciążeniami kardiologicznymi może pojawić się ból w klatce piersiowej związany z nasileniem niedotlenienia m. sercowego. Prowadzi to nierzadko do zaburzeń rytmu i przewodnictwa, a nawet zawału.
Bardzo ciężkie zatrucie : wstrząs, śpiączka, zgon.
Może pojawić się hemoliza,rabdomioliza, mioglobinuria.
Charakterystycznym objawem występującym u osób zatrutych jest różowe zabarwienie skóry oraz zwiększona skłonność do powstawania odleżyn. U podłoża tych zjawisk leży zwiększona przepuszczalność uszkodzonego, wskutek niedotlenienia, śródbłonka naczyń i różowa - karminowa barwa krwi tlenkowęglowej (COHb).
Stężenie karboksyhemoglobiny stężenie we krwi należy traktować jako orientacyjny marker ciężkości zatrucia.
Diagnostyka laboratoryjna:
Bardzo ważny wywiad!
równowaga kwasowo-zasadowa (RKZ) (duża przydatność do oceny ciężkości zatrucia, zaawansowanie kwasicy metabolicznej świadczy pośrednio o głębokości hipoksji tkankowej).
Badanie gazometryczne- obserwujemy niską prężność tlenu, niską saturację hemoglobiny, obniżenie pH ze wzrostem niedoboru zasad, a także hipokapnię jako wynik kompensacji powstałej kwasicy metabolicznej.
Wielokrotnie wykonywane badania RKZ pozwalają monitorować efekty leczenia.
Obserwuje się hiperglikemię oraz wzrost liczby leukocytów .
Określenie stężenia tlenku węgla w powietrzu wydychanym (szybkie, proste, tanie badanie, czułe i swoiste).
W celu oceny stopnia rabdomiolizy pomocne jest oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej.
Specyficznym badaniem potwierdzającym zatrucie tlenkiem węgla jest oznaczenie stężenia karboksyhemoglobiny (COHb)-poziom tego związku nie jest ściśle skorelowany ze stopniem ciężkości zatrucia. Zdecydowanie lepszymi markerami ciężkości zatrucia są: stan kliniczny chorego (stan jego świadomości oraz układu sercowo-naczyniowego), pH krwi tętniczej oraz poziom wodorowęglanów .
Ze względu na częste uszkodzenie m. sercowego zaleca się stałe monitorowanie parametrów jego pracy (tętno, ciśnienie tętnicze), a także wykonanie standardowego EKG (nieswoiste zmiany ST-T, zaburzenia rytmu i przewodnictwa, charakterystyczne zmiany niedokrwienne oraz zawał).
W przypadku uzasadnionego podejrzenia zawału m. sercowego należy poszerzyć diagnostykę o badania biochemiczne (troponina l, mioglobina, CK-MB, transaminazy, LOR). Zagrożenie wystąpienia zawału istnieje do 10 dni od momentu zatrucia.
Diagnostyka neurologiczna
Wielokrotna ocena stanu neurologicznego
Testy psychologiczne (nawet przy lekkim zatruciu zmiany funkcji poznawczych)
Badania obrazowe
EEG?
Postępowanie terapeutyczne
Osobę zatrutą należy niezwłocznie usunąć ze skażonej atmosfery.
Ocenić ogólny stan chorego.
W przypadku niewydolności oddechowej i/lub krążenia należy podjąć czynności zapewniające utrzymanie podstawowych czynności życiowych.
Każdy pacjent podejrzany o zatrucie tlenkiem węgla musi otrzymać 100% tlen do oddychania. Przyspiesza to eliminację CO z organizmu oraz skraca okres półtrwania połączenia CO z hemoglobiną.
Alternatywną metodą tlenoterapii, zdecydowanie częściej stosowaną w USA, a także w krajach Europy Zachodniej. jest stosowanie O, pod zwiększonym ciśnieniem dochodzącym do 2,5-3 atm. (2533-3040 hPa) w komorze hiperbarycznej.
Obserwacja kliniczna pacjentów zatrutych tlenkiem węgla nie powinna być krótsza niż 7-10 dni, z uwagi na możliwość ujawnienia się w tym okresie groźnych następstw: zawału m. sercowego, obrzęku płuc czy nagłej śmierci.
Prewencja oraz leczenie obrzęku mózgu jest jednym z najważniejszych elementów ogólnego postępowania z chorym zatrutym tlenkiem węgla.
Diagnostyka i leczenie zatruć
alkoholami niekonsumpcyjnymi
Ostre zatrucia glikolem etylenowym (GE) i alkoholem metylowym (metanolem) od wielu lat stanowią istotny problem kliniczny, ze względu na trudności diagnostyczne, ciężki przebieg zatrucia oraz wysoką śmiertelność i powikłania, które mogą trwale uszkadzać wiele narządów. Ogólna liczba tych zatruć nie jest duża. W skali kraju jest to jednak rocznie liczba około 200-300 hospitalizowanych osób. W Polsce 61 % ogółu hemodializ toksykologicznych wykonuje się z powodu zatrucia glikolem etylenowym lub metanolem .
GLIKOL ETYLENOWY
GE jest bezbarwną oleistą cieczą, o słodkawym, piekącym smaku. Dobrze rozpuszcza się w wodzie i rozpuszczalnikach organicznych. Do zatrucia dochodzi wyłącznie na drodze doustnej. Bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Dawkę śmiertelną określa się na 1- I,5 ml/kg (m.c.)
GE jest łatwo dostępny w sprzedaży głównie jako płyn chłodniczy. Zatrucia mają najczęściej charakter przypadkowy. GE wypijany jest zwykle przez nałogowych alkoholików jako substytut etanolu, bardzo rzadko zdarzają się przypadki omyłkowego wypicia. Blisko 60% wchłoniętego GE jest ostatecznie wydalane w okresie 3 dni przez płuca pod postacią dwutlenku węgla. Do 20% usuwane jest przez nerki w postaci niezmienionej.
ALKOHOL METYLOWY
Alkohol metylowy (metanol) jest bezbarwną, łatwo palną, lotną cieczą ,dobrze rozpuszczającą się w wodzie i rozpuszczalnikach organicznych, organoleptycznie identyczną jak alkohol etylowy. Wchłania się bardzo dobrze w przewodzie pokarmowym, układzie oddechowym oraz przez skórę. Do ciężkich zatruć dochodzi jednak wyłącznie na drodze doustnej. Dawkę śmiertelną doustną szacuje się na 20-150 g.
Metanol jest trudniej dostępny w handlu od GE, stąd nieco mniej zatruć tym związkiem. Wypijany jest omyłkowo, jako substytut alkoholu etylowego, niezależnie od tego, w skład jakiego preparatu wchodzi. Czasami także w czystej postaci, jako alkohol niewiadomego pochodzenia, przez amatorów taniego trunku (pochodzi wówczas z kradzieży lub przemytu). W piśmiennictwie opisywano liczne zatrucia masowe. Zatrucia samobójcze są niezmiernie rzadkie.
GE i metanol metabolizowane są głównie w wątrobie z udziałem nieswoistych NAD-zależnych dehydrogenaz, alkoholowej i aldehydowej. Najważniejszymi metabolitami GE są: aldehyd glikolowy i kwasy glikolowy, glioksalowy i szczawiowy. W niewielkiej ilości powstają również mrówczany. Metanol metabolizuje do formaldehydu i kwasu mrówkowego .
Metabolity te oraz bardzo ciężka kwasica metaboliczna determinują silną toksyczność omawianych alkoholi.
Symptomatologia zatrucia
3 okresy zatrucia GE
I 30 min.-12 godz. - Pojawiają się objawy ze strony OUN charakterystyczne dla upojenia alkoholowego (przy jednoczesnym braku zapachu alkoholu w wydychanym powietrzu ): pobudzenie psychoruchowe, bóle i zawroty głowy, osłabienie, zaburzenia mowy, zaburzenia świadomości, śpiączka. Towarzyszą im objawy nieżytu żołądka: nudności, wymioty. bóle brzucha. Stopniowo narastają objawy kwasicy metabolicznej: tachykardia, przyśpieszenie i pogłębienie oddechu, duszność.
II. 12-24 godz. - Pogłębiają się zaburzenia krążenia i wentylacji, pod postacią tachykardii, zaburzeń rytmu i przewodzenia. Mogą wystąpić cechy niedotlenienia m. sercowego. niewydolności lewokomorowej, sinica, obrzęk płuc i wstrząs. W tym okresie pojawić się mogą objawy tężyczki (ze względu na spadek stężenia wapnia we krwi), obniżenie temperatury ciała, drgawki, porażenie ośrodków naczynioruchowego i oddechowego oraz inne cechy rozsianego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Utrzymuje się głęboka kwasica metaboliczna.
III. 3-5 dzień. - Występują objawy ostrej niezapalnej niewydolności nerek (ONNN) (zwykle po 48 godz.) i przejściowego uszkodzenia funkcji wątroby. Mogą wystąpić także zaburzenia koagulologiczne oraz (rzadko) objawy uszkodzenia tarczy i nerwu wzrokowego .
W przebiegu zatrucia metanolem objawy pojawiają się nieco wolniej i są zbliżone do obserwowanych w dwu pierwszych etapach zatrucia GE.
Już w początkowym okresie mogą pojawiać się zaburzenia widzenia. Obserwuje się zmniejszenie reakcji źrenic na światło lub nawet szerokie sztywne źrenice, obrzęk i zatarcie granic tarczy nerwu wzrokowego, cechy jego zapalenia i zaniku.
W praktyce na zatrucie GE /metanolem może wskazywać głęboka kwasica metaboliczna.
Etanol u osób spożywających obok GE lub metanolu również ten alkohol, powoduje, że wystąpienie objawów zatrucia może ulec znacznemu opóźnieniu.
Zasady postępowania terapeutycznego
Zatrutych GE lub metanolem pacjentów leczy się w podobny sposób.
Zapobiec wchłonięciu trucizny można poprzez prowokowanie wymiotów bezpośrednio po wypiciu lub wykonując płukanie żołądka maksymalnie do 1 godz. od zatrucia.
Jako środek blokujący ADH i hamujący metabolizm GE i metanolu stosuje się etanol podawany dożylnie lub doustnie.
Istotnym elementem terapii jest stałe monitorowanie rkz i leczenie stwierdzanych zaburzeń. Kwasicę metaboliczną należy wyrównywać szybkim dożylnym wlewem dużych dawek 8,4% wodorowęglanu sodu i 0,3-molowego roztworu trometamolu.
Hemodializę (HD) należy rozpoczynać w możliwie najkrótszym czasie od chwili przyjęcia pacjenta.
Zaleca się również podawanie leków mających skrócić oddziaływanie na organizm toksycznych metabolitów: pirydoksyna (vit. B6) i tiamina (vit. B 1), zalecane w zatruciach GE, oraz kwas foliowy, niezbędny w zatruciach metanolem.
W zatruciach GE należy również pamiętać o monitorowaniu i ewentualnym uzupełnianiu stężenia wapnia we krwi, ponieważ do jego obniżenia prowadzić może wytrącanie się w tkankach kryształów szczawianu wapnia.
Znaczna liczba osób zatrutych GE i metanolem umiera przed uzyskaniem pomocy lekarskiej.
Najczęstszą przyczyną zgonów w pierwszych dobach obu omawianych zatruć jest niewydolność krążenia
Najważniejszym trwałym powikłaniem zatrucia metanolem jest uszkodzenie wzroku - od zaburzeń ostrości do zupełnej ślepoty.
Ostre zatrucia grzybami
Gatunki grzybów wywołujące najgroźniejsze zatrucia należą do grzybów o hymenoforze blaszkowym. Zatrucia grzybami mają charakter sezonowy. Wg PZH w latach 1990-1996 leczono z powodu zatruć grzybami ok. 3 tys osób.
W zależności od stopnia toksyczności substancji czynnych zawartych w grzybach trujących, zatrucia podzielono na kilka grup:
-cytotropowe (wywołujące uszkodzenie narządów miąższowych)
-neurotropowe (wywołujące zatrucia psycho-neurologiczne)
-gastryczne ( wywołujące ostre nieżyty żołądkowo-jelitowe)
-nieswoiste (spowodowane grzybami jadalnymi)
Muchomor sromotnikowy (Amanita phalloides)
Grzyb zaliczany do śmiertelnie trujących.
Zawiera 2 związki polipeptydowe- fallotoksyny (gł w trzonie grzyba) i amatoksyny (gł w blaszkach i pozostałej części kapelusza).
Dawka śmiertelna amatoksyn dla człowieka wynosi około 0,1-0,2mg/kg m.c. (tyle jest zawarte w 20-25 g grzyba).
Fallotoksyny nie są absorbowane i nie pokonują bariery ściany jelit, działanie toksyczne dotyczy obszaru śródbłonka jelitowego.
Amatoksyny są główna przyczyną dużej śmiertelności. Łatwo pokonują barierę ściany jelitowej, wchłonięte są deponowane gł w komórkach wątroby (narząd krytyczny dla procesu detoksykacji).
Pewien odsetek amatoksyny nie jest zatrzymywany przez komórki wątroby, przedostaje się z żółcią do jelita, skąd jest ponownie wchłaniany.
Przebieg kliniczny zatrucia (4 okresy):
1-bezobjawowy- trwa 8-24 h, opóźnia to leczenie i pogarsza rokowanie.
2-zaburzenia żołądkowo-jelitowe- bule brzucha, nudności, wymioty. Jest to powód zgłoszenia się do lekarza. Objawy ustępują po 24 h.
3-okres utajenia- ok. 24 h
4- okres uszkodzeń narządowych- kliniczne i laboratoryjne cechy uszkodzeń narządów. Ból w rzucie wątroby, zażółcenie powłok i białkówek oczu, osłabienie wynikające z odwodnienia i dyselektrolitemii (może prowadzić do wtórnej niewydolności nerek). Gdy spożyta została dawka śmiertelna, następnym etapem jest śpiączka wątrobowa prowadząca do zgonu. Czas przeżycia w tych przypadkach od 6 do 16 dni.
Leczenie:
Płukanie żołądka, do 3 doby w każdym przypadku podejrzenia zatrucia grzybami.
Węgiel aktywowany w dawce 1 g/kg m.c. bezpośrednio po płukaniu żołądka, po 6 -8 h w dawce o połowę mniejszej.
Stałe odsysanie treści dwunastniczej.
Penicylina krystaliczna w ciągłym wlewie kroplowym po 5, a nawet 24 h po zatruciu. 1 mln j/kg/24h w trzech dawkach.
Silibina 30-50 mg kg/24h, podzielone na 3 dawki w 500 ml 5% glukozy. Lek stabilizuje błonę komórkowa hepatocyta.
Forsowana diureza.
Hemoperfuzja lub hemodializa w szczególnych przypadkach (samobójstwa).
Steroidy nadnerczy??- kontrowersje
Obecnie nie ma skutecznej, zachowawczej metody leczenia po przyjęciu letalnej dawki muchomora sromotnikowego. Jedynym sposobem uratowania życia jest transplantacja wątroby. Przeszczep można wykonać dopiero 4 dni po zatruciu.
Muchomor plamisty (Amanita pantherina)
Muchomor czerwony (Amanita muscaria)
Zatrucia spowodowane są wypiciem nalewek stosowanych zewnętrznie w medycynie ludowej. Rzadko są mylone z grzybami jadalnymi.
W tkance tych grzybów obecne są pochodne hydroksyizoksazolu o działaniu psychoaktywnym.
Objawy kliniczne:
Po 30 min -2 h po spożyciu.
Efekt działania toksyn gł na OUN: pobudzenie psychoruchowe, zawroty głowy, zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów, dezorientacja, , omamy wzrokowe i słuchowe.
Poty, zaczerwienienie skóry, źrenice szerokie, nie reagujące na światło. Nudności wymioty, biegunka.
W ciężkich zatruciach skurcze mięśniowe i drgawki kloniczno-toniczne, zaburzenia oddychania, spadki ciśnienia tętniczego.
Po ustąpieniu objawów okres zatrucia objęty niepamięcią wsteczną.
Śmiertelność w zatruciach ok. 1-5 %.
Leczenie:
Płukanie żołądka.
Węgiel aktywowany przez sondę.
Jeśli chory pobudzony lub nieprzytomny- uprzednia intubacja dotchawicza.
Leki uspokajające.
Piestrzenica kasztanowata (Gyromitra esculenta)
Substancją czynną jest gyromitryna, w wątrobie ulega ona konwersji do methydralazyny (związek wysoce hepatotoksyczny).
Związek ten łatwo paruje, do zatrucia może dojść droga inhalacyjną (w trakcie obróbki kulinarnej).
Gyromitryna działa entero- , hepato- oraz neurotoksycznie. Wykazuje działanie hemolityczne (skutkiem może być niewydolność nerek).
Objawy zatrucia:
zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle i zawroty głowy, silne pragnienie, uczucie suchości w jamie ustnej. Później cechy uszkodzenia wątroby i objawy neurologiczne (pobudzenie, majaczenia, śpiączka).
Śmiertelność ok. 10 %.
Leczenie:
Płukanie żołądka.
Węgiel aktywowany przez sondę.
Pirydoksyna (wit B6) w dawce 25 ng/kg m.c. i.v. przez ok. 15-30 min. (dawkę można powtarzać aż do 15-20 g/dobę)
Czernidlak pospolity (Coprinus atramentarius)
Grzyb jadalny.
Substancja czynną jest koprina- jest deponowana w wątrobie przez 5 dni. W tym czasie spożycie nawet niewielkich ilości etanolu może wywołać objawy zatrucia (objawy podobne do reakcji antabusowej).
Objawy zatrucia
Bóle i zawroty głowy, kołatanie serca, nudności , wymioty, uczucie umierania, występują zaburzenia neurologiczne i zaburzenia świadomości.
Leczenie:
Dożylnie 40-100 mg preparatu żelaza i 500-1000 mg wit.C.
W ciężkich przypadkach -monitorowanie funkcji życiowych i intensywna terapia.
Krowiak podwinięty, olszówka (Paxillus involutus)
Opisywana dawniej jako grzyb jadalny.
Najczęstsze zatrucie grzybami leczone w ośrodkach toksykologicznych!!!
Główna substancja toksyczna to chlorowodorek muskaryny. W grzybie obecne jest też antygen białkowy powodujący powstanie przeciwciał, Kompleksy antygen-przeciwciało powoduje niebezpieczna hemolizę.
Gotowanie nie usuwa toksyn.
Objawy to głównie nieżyt żołądkowo-jelitowy, hipowolemia i dyselektrolitemia, może wystąpić przednerkowa niewydolność nerek.
Leczenie:
Płukanie żołądka.
Węgiel aktywowany przez sondę.
Uzupełnienie wody i elektrolitów.
Dieta wątrobowa i leki osłaniające wątrobę.
Zasłonak rudy (Cortinarius orellanus)
Substancje toksyczne wybiórczo uszkadzają kanaliki nerkowe, prowadząc do zwłóknienia.