REHABILITACJA JAKO NIEODZOWNY ELEMENT WSPÓŁCZESNEJ PSYCHIATRII
ZADANIA I CZYNNOŚCI PIELĘGNIARKI W REHABILITACJI PSYCHICZNIE CHORYCH

Katarzyna Kaczmarek

Wojewódzki Ośrodek Doskonalenia Kadr Medycznych w Łodzi
Praca wykonana w ramach specjalizacji w zakresie pielęgniarstwa psychiatrycznego
Kierownik specjalizacji
Specjalistka w zakresie Pielęgniarstwa psychiatrycznego Danuta Wijata

Łódź, 1999

PLAN PRACY

1. Wstęp

2. Rozwój rehabilitacji na przestrzeni dziejów.

3. Pojęcie i zasady rehabilitacji w odniesieniu do chorych psychicznie.

4. Rodzaje i formy rehabilitacji psychiatrycznej.

1. Rehabilitacja lecznicza

2. Rehabilitacja społeczna

3. Rehabilitacja zawodowa.

4. Rehabilitacja wczesna i późna

5. Metody rehabilitacji psychiatrycznej - udział pielęgniarki

1. Psychoterapia

2. Terapia zajęciowa

• Terapia pracą

• Terapia ruchem

• Terapia rozrywką

3. Treningi umiejętności społecznych

• Trening umiejętności aktywnego udziału we własnym leczeniu farmakologicznym

Podsumowanie

WSTĘP

Od połowy lat siedemdziesiątych naszego stulecia zmienił się pogląd większości badaczy i terapeutów na cele i formy leczenia chorób psychicznych. Niezbędnymi elementami procesu terapeutycznego we współczesnym modelu leczenia są : farmakoterapia, psychoterapia, rehabilitacja i utrzymywanie kontaktu terapeutycznego między osobą chorującą, a osobami ją leczącymi. Farmakologiczne leczenie zmniejsza natężenie istniejących objawów, a także obniża prawdopodobieństwo ich pojawienia się w przyszłości. Oddziaływania psychoterapeutyczne oraz rehabilitacyjne usprawniają społeczne funkcjonowanie, natomiast działania podtrzymujące więzi między chorymi, a osobami dla nich znaczącymi przyczyniają się do znacznego obniżenia wskaźników nawrotów choroby. W swojej pracy będę zajmowała się rehabilitacją psychicznie chorych, ponieważ uważam, że jest ona nieodzownym elementem współczesnej psychiatrii, a ponad to jako pielęgniarka najbardziej efektywnie mogę pomóc pacjentom na tym polu.

ROZWÓJ REHABILITACJI NA PRZESTRZENI DZIEJÓW

Psychiatria jest stosunkowo młodą dziedziną medycyny, bowiem dopiero w XIX w. wyodrębniła się jako samodzielna nauka. Natomiast choroby psychiczne istniały już w starożytności, gdyż z tego okresu pochodzą pierwsze wzmianki dowodzące ich istnieniu. Na przestrzeni dziejów próby niesienia pomocy chorym były ściśle związane z panującymi poglądami na wszechświat i człowieka, na relacje między duchem i materią, na możliwość poznania istoty zjawisk oraz z aktualnym stanem wiedzy naukowej. W starożytnej Grecji, gdzie medycyna była bardzo dobrze rozwinięta prowadzono poszukiwania przyczyn chorób psychicznych. Grecy potrafili je diagnozować, a Hipokrates dał ich opis i klasyfikację. Wtedy to w opiece nad chorymi psychicznie wykorzystywano wiele metod, które do dziś są częścią oddziaływań psycho- i socjoterapeutycznych wchodzących w skład wszechstronnej rehabilitacji psychiatrycznej. Zalecano im pracę w ogrodach, rozmowy, wycieczki morskie. W starożytnym Egipcie w pielęgnacji chorych psychicznie stosowano muzykę, taniec, przejażdżki po Nilu. Średniowiecze z wytworzonym przez nie systemem norm moralnych kształtowało często osobowości neurotyczne. Chorymi psychicznie opiekowali się zakonnicy zwani duchacy. Stosowali oni elementy opieki rodzinnej i środowiskowej, bowiem umieszczali po kilku chorych psychicznie w domach miejscowej ludności. Chorzy uczestniczyli w codziennym życiu opiekujących się nimi rodzin. Prawdziwa rewolucja w psychiatrii dokonała się we Francji w 1793 r., kiedy to Filip Pinel polecił zdjąć kajdany z rąk psychicznie chorych. Zapoczątkowana przez niego reforma opieki nad chorymi psychicznie była reakcją na nieludzkie warunki w jakich bytowali w zakładach dla obłąkanych. Spowodowało to poprawę warunków, które starano się upodobnić do domowych. Chorzy byli ćwiczeni, na ile to było możliwe, w społecznie przydatnych sprawnościach. Lekarz rozmawiał z pacjentem o jego dotychczasowych zajęciach, współpracował z rodziną, starał się uzyskać zaufanie pacjenta i zaspokoić jego potrzeby. " A.Chomentowski pisząc o leczeniu obłąkanych bez użycia środków krępujących, zalecał wprowadzić do zakładów psychiatrycznych: gazety, koncerty, gry towarzyskie, spacery i pikniki." Można powiedzieć, że stosował elementy terapii rekreacyjnej. W drugiej połowie XIX w. niewielkie zakłady dla psychicznie chorych zastępowano większymi instytucjami, coraz bardziej zatłoczonymi, niezdolnymi do zapewnienia chorym właściwych warunków. Dopiero w pierwszej połowie XX w. ponownie starano się poprawić warunki bytowe w szpitalach, aby zapewnić chorym oddziaływania społeczne, aktywny tryb życia, pracę, rozrywkę. " W sprawozdaniu ze szpitala w Dziekance z 1924r. czytamy, że w lecie chorzy uczestniczyli w tańcach na trawie, grali w piłkę nożną, kręgle, tenis, odbywali wycieczki wozem lub kolejką. W każdą niedzielę odbywała się zabawa, organizowano przedstawienia teatralne, koncerty, seanse filmowe, wycieczki do cyrku."

W tym czasie rehabilitacja wyodrębniła się jako samodzielna dziedzina medycyny, co związane było z koniecznością usprawnienia ogromnej liczby inwalidów wojennych po I i II wojnie światowej. Następnie metody usprawniające zaczęto stosować wobec osób, które doznały kalectwa wskutek wypadku przy pracy. W dalszym swym rozwoju rehabilitacja objęła głuchych, niewidomych, dzieci kalekie, a następnie przewlekle chorych. W ostatnim 40- leciu zapobieganie inwalidztwu, a przynajmniej łagodzenie jego objawów stało się nieodłączną częścią prawidłowej opieki medycznej zarówno w psychiatrii, jak i w innych specjalnościach medycznych.

POJĘCIE I ZASADY REHABILITACJI W ODNIESIENIU DO CHORYCH PSYCHICZNIE

REHABILITACJA to usprawnienie, przywrócenie choremu sprawności fizycznej i psychicznej przez złożone zespołowe stosowanie wielorakich działań medycznych oraz oddziaływań o charakterze psychologicznym i pedagogicznym.
REHABILITACJA PSYCHIATRYCZNA to system skoordynowanych oddziaływań społecznych, psychologicznych, wychowawczych i medycznych umożliwiających chorym psychicznie w miarę samodzielną egzystencję i integrację społeczną.

W oparciu o definicję można powiedzieć, że rehabilitacja, to przywracanie tego co utracone. Oznacza to proces oddziaływań leczniczych, społecznych i zawodowych zmierzających do przywrócenia sprawności utraconej z powodu przebytego urazu, czy choroby i umożliwienia jak najbardziej samodzielnego życia. Choroba psychiczna jest czynnikiem powodującym utratę sprawności psychicznej, bowiem wyraźnie zaburza dostosowanie społeczne. Skutkiem takiej dezadaptacji będzie niemożność pełnienia dotychczasowych ról społecznych, niezdolność do radzenia sobie z życiem codziennym, pracą zawodową oraz nieumiejętność prawidłowego komunikowania się. Chory przestaje aktywnie uczestniczyć w życiu codziennym, nawiązywać kontakty z innymi ludźmi. Traci uprzednie zainteresowania, staje się chłodny, obojętny, nieczuły, zaczyna zaniedbywać obowiązki szkolne, domowe, zawodowe. Przestaje dbać o swój wygląd zewnętrzny i higienę osobistą. Czuje się "naznaczony" poprzez swoją chorobę i coraz bardziej izoluje się od społeczeństwa. Dlatego bardzo ważne jest, aby leczenie takiego pacjenta objęło również rehabilitację, czyli przywrócenie mu wszystkich umiejętności, które utracił na skutek choroby. Strategia rehabilitacji opiera się na wspieraniu chorego w trudnym dla niego okresie powrotu do aktywnego życia w społeczeństwie, wspieraniu go w kolejnych kryzysach emocjonalnych i interpersonalnych oraz na kształtowaniu jego doświadczeń. Polega ona również na przystosowaniu pacjenta do nowych, chorobowo zmienionych, często gorszych warunków. Postępowanie rehabilitacyjne powinno być zindywidualizowane i dostosowane do zmieniających się możliwości pacjenta. Oparte jest na elastycznym, często długotrwałym programie działania, który powinien uwzględniać przebieg choroby i czas jej trwania, głębokość dezadaptacji oraz sytuację psycho-społeczną pacjenta. Hospitalizacja chorego psychicznie powoduje jego izolację od społeczności ludzi zdrowych, co nie sprzyja kształtowaniu się u niego umiejętności społecznych, natomiast może powodować utrwalenie się nieprawidłowych zachowań.

Dlatego ważne jest, aby oddziaływania rehabilitacyjne rozpoczęły się równocześnie z leczeniem. Już od pierwszych dni pobytu w szpitalu pacjent powinien być przygotowywany do ponownego wejścia w układy społeczne, w środowisko rodzinne, socjalne, zawodowe. Rehabilitacja zapoczątkowana w szpitalu powinna być kontynuowana w środowisku pacjenta. Z tego wynika, że oddziaływania rehabilitacyjne muszą dotyczyć wszystkich obszarów życia ludzkiego. To z kolei wymaga ścisłego współdziałania instytucji roztaczających opiekę nad chorymi psychicznie, szczególnie w długotrwałych programach rehabilitacyjnych i kształtowaniu właściwych postaw środowiska. Niepełnosprawność psychiczna często budzi lęk, wrogość, czy wręcz agresję i jest mniej akceptowana, niż niepełnosprawność np. ruchowa, która budzi w społeczeństwie współczucie i zrozumienie. Brak akceptacji chorych psychicznie w środowisku może nasilać izolację społeczną. Chory czuje się odrzucony, samotny, niezrozumiany nawet przez najbliższych. Celowe są, więc wszechstronne oddziaływania rehabilitacyjne, obejmujące zarówno samego chorego, jak i jego rodzinę oraz środowisko, aby przygotować ich do przyjęcia osoby niepełnosprawnej. Działaniom rehabilitacyjnym powinni być poddani wszyscy pacjenci, zarówno Ci pozostający pod opieką całodobowych oddziałów szpitalnych, jak i korzystający z pośrednich form opieki psychiatrycznej, takich jak oddziały dzienne, czy poradnie zdrowia psychicznego oraz pensjonariusze domów pomocy społecznej lub hosteli. W wyniku procesu rehabilitacji winna wytworzyć się u chorego czynna postawa wobec zaburzeń w stanie jego zdrowia i powrócić ma pozytywny stosunek do życia, rodziny i społeczeństwa. Wobec chorych psychicznie niezbędne jest stosowanie, oprócz ogólnych wskazań dotyczących rehabilitacji, specyficznych tzw. ZASAD REHABILITACJI PSYCHIATRYCZNEJ. Należą do nich:

Zasada partnerstwa, która polega na poszanowaniu praw i indywidualności chorego. Rehabilitacja jest prawem, a nie obowiązkiem chorego psychicznie, zatem nie może być prowadzona wbrew jego woli i bez zgody. Dlatego warunkiem rozpoczęcia rehabilitacji jest uzyskanie jego zaufania, akceptacji programu i współpracy. "O zasadzie tej muszą szczególnie pamiętać pracownicy lecznictwa psychiatrycznego przywykli do podejmowania decyzji w imieniu chorych, często wbrew ich woli lub bez zgody w sytuacjach, w których leczenie i opieka są niezbędne, aby chronić życie i bezpieczeństwo pacjenta i jego otoczenia." Zasada partnerstwa dotyczy również sposobu odnoszenia się do pacjenta. Bardzo często w opiece nad chorym psychicznie przejawiamy współczucie i życzliwość, sumiennie i z oddaniem wykonujemy swe obowiązki, a czasami przyjmujemy wobec niego postawę nadopiekuńczą. Znacznie trudniej jest nam zachować szacunek, dążyć do podtrzymania u pacjenta poczucia godności, autonomii i pozytywnej samooceny. Stosując tę zasadę należy pamiętać, aby oddziaływania rehabilitacyjne miały charakter współpracy, a nie systemu nakazów.

Zasada wielostronności oddziaływań oznacza jednoczesne oddziaływania rehabilitacyjne w różnych sferach życia codziennego: rodzinnej, zawodowej, towarzyskiej i społecznej. Wymaga to ścisłej współpracy wielospecjalistycznego zespołu, dobrej znajomości problemów pacjenta i jego środowiska.

Zasada stopniowania trudności w zakresie wszystkich form oddziaływania. Zasada ta wynika ze zmniejszonych zdolności adaptacyjnych większości chorych psychicznie. Realizacja tej zasady wymaga użycia różnych form pomocy dostosowanych do zmieniających się możliwości chorego. Począwszy od całkowitego zastępowania go w decyzjach, działaniach i aktywności życiowej, które bywa czasem potrzebne w ostrej fazie choroby, aż do całkowitej lub prawie całkowitej samodzielności.

Zasada powtarzalności oddziaływańodnosi się szczególnie do osób, u których proces chorobowy przebiega z okresowymi zaostrzeniami i po każdym trzeba powtórzyć nabyte już poprzednio umiejętności. U większości przewlekle chorych rehabilitacja, a raczej jej efekty mogą być tylko częściowe i nie można osiągnąć, ani pełnego, ani trwałego powrotu do zdrowia. Stosowanie tej zasady w planowaniu rehabilitacji oszczędza zarówno pacjentowi, jego rodzinie, jak i personelowi wielu rozczarowań.

Zasada zgodności psychospołecznych i biologicznych metod oddziaływania polega na kompleksowym stosowaniu leczenia farmakologicznego i oddziaływań rehabilitacyjnych. Należy to czynić w taki sposób, aby działanie uboczne jednej ze stosowanych metod nie stanowiło przeszkody lub niebezpieczeństwa nadmiernego obciążenia przy innych metodach. I tak na przykład stopień obciążenia fizycznego w różnych formach rehabilitacji (terapia ruchem, pracą itp.) powinien uwzględniać wielkość dawek leków psychotropowych i stan somatyczny pacjenta. I odwrotnie, jeśli działanie uboczne leku np. senność i osłabienie, skłonność do zapaści, drżenie, wzmożone napięcie mięśniowe, uniemożliwia pacjentowi aktywny udział w zajęciach terapeutycznych, należy rozważyć możliwość zastosowania środków korygujących te objawy, zmniejszenia dawek lub zmiany leku.

Zasada optymalnej stymulacji zakłada, że niewskazana jest zbyt nadmierna lub zbyt uboga stymulacja chorego. Niedobór bodźców, monotonia zdarzeń wywołują: bierność, utratę zainteresowań, spłycenie i zwężenie związków emocjonalnych, brak planów na przyszłość, brak dbałości o wygląd zewnętrzny, apatię, upośledzenie napędu. Objawy te, obecnie uważane są za objaw instytucjonalizmu, czyli choroby szpitalnej, a dawniej uznawano za wyraz defektu schizofrenicznego lub za zmiany otępienne. Wyniki rehabilitacji wskazują, że w wielu przypadkach są to objawy odwracalne. Dlatego bardzo ważne jest rozpoczynanie oddziaływań rehabilitacyjnych już od pierwszych dni pobytu w szpitalu. Natomiast nadmierna stymulacja, czyli stawianie pacjentowi zadań zbyt trudnych lub zbyt szybkie przechodzenie w procesie readaptacji społecznej do dalszych faz aktywności i usamodzielniania, może powodować w wielu przypadkach nawrót objawów psychotycznych lub też wywołać zespół objawów określanych mianem depresji rehabilitacyjnej. Stan ten cechuje: apatia, obniżenie nastroju, postawa rezygnacyjna, często odmowa udziału w rehabilitacji i innych formach celowej aktywności. Ze zjawiskiem tym mamy doczynienia, kiedy pacjent nagle, po dłuższym przebywaniu w szpitalu wraca do środowiska stawiającego mu zbyt wysokie wymagania. Przyczyną patologicznych reakcji na nadmierną lub zbyt ubogą stymulację jest obniżony u większości chorych psychicznie próg możliwości adaptacyjnych.

Reasumując powyższe zasady można powiedzieć, że rehabilitacja psychiatryczna sprowadza się do: kształtowania motywacji do akceptowanych przez otoczenie zachowań, wyrabiania nawyków celowej aktywności i treningu w sposobie życia zbliżonym do zwyczajowych norm.

RODZAJE I FORMY REHABILITACJI PSYCHIATRYCZNEJ

Cechą nowoczesnej rehabilitacji jest jej kompleksowość, co oznacza: " złożony proces oddziaływań leczniczych, społecznych, zawodowych, pedagogicznych ukierunkowanych na człowieka poszkodowanego wymagający współpracy różnych specjalistów, którego celem jest: uzyskanie (w przypadku wady wrodzonej ) lub odzyskanie utraconej ( w następstwie urazu lub choroby ) optymalnej sprawności do samodzielnego, aktywnego życia w społeczeństwie."

Szczególnie w psychiatrii rehabilitacja lecznicza, społeczna i zawodowa powinna stanowić system skoordynowanych oddziaływań, które mają umożliwić psychicznie chorym samodzielną egzystencję, podjęcie aktywności życiowej oraz integrację społeczną.

Rehabilitacja lecznicza stanowi zespół działań prowadzących do możliwie najpełniejszego odzyskania sprawności psychofizycznej, utraconej wskutek choroby, a u osób, które z powodu wad wrodzonych lub nabytych we wczesnym dzieciństwie sprawności tej nie zdobyły - osiągnięcie możliwego w ich przypadku usprawnienia.

Podstawowymi elementami rehabilitacji leczniczej są: psychoterapia, ergoterapia, nauczanie czynności codziennych, wczesna diagnoza i prognoza społeczna, farmakoterapia, pielęgnowanie, kinezyterapia. Wykorzystuje się różne formy aktywności celem rozwinięcia zdolności adaptacyjnych i zachowanych sprawności pacjenta, aby umożliwić mu najlepsze przystosowanie się do zmienionej przez chorobę sytuacji życiowej. Przed rozpoczęciem procesu rehabilitacji należy ocenić potrzeby i możliwości danego pacjenta, na podstawie badania lekarskiego, pielęgniarskiego, psychologicznego i społecznego.

W przypadku gdy leczenie jest nieskuteczne i nie usuwa przewlekle utrzymujących się zaburzeń psychicznych, podstawowym celem rehabilitacji jest nauczenie pacjenta, jak ma żyć ze swoją chorobą. Należy nauczyć go, jak może unikać ujawniania psychotycznych przeżyć wobec osób obcych, jak prowadzić aktywny tryb życia mimo znacznie upośledzonego napędu, jak zachować się i ubierać w sposób akceptowany przez otoczenie oraz jak dostosować się do ogólnie przyjętych norm zwyczajowych i reagować na sytuacje konfliktowe.

Rehabilitacja społeczna obejmuje zarówno proces przygotowania osoby niepełnosprawnej do aktywnego życia, jak i kształtowanie warunków i postaw otoczenia tak, aby umożliwić jednostce pełną integrację środowiskową.

Jak już wcześniej wspominałam choroby psychiczne należą do zjawisk społecznie piętnowanych. Otoczenie z góry zakłada nieakceptowane społecznie wzory zachowania chorego, pozbawia go akceptacji, szacunku, zaufania i wiary w możliwości rozwojowe. A jednocześnie wiadomo, że choroba psychiczna upośledza zdolność do podołania rolom, których realizacji oczekuje społeczeństwo. Dlatego przeprowadzenie rehabilitacji społecznej jest bardzo ważne, a celem jej jest kształtowanie prawidłowych postaw środowiska i pacjenta. Zająć się tym powinny wszystkie instytucje roztaczające opiekę nad chorymi psychicznie. W swej działalności muszą one uwzględnić prawa i godność osobistą pacjentów i ich rodzin oraz chronić przed psychiatryczną etykietą.

Rehabilitacja zawodowa obejmuje poradnictwo i szkolenie zawodowe przystosowane do możliwości inwalidy i sytuacji na rynku pracy. Ocena zdolności do pracy jest stosunkowo łatwiejsza u osób z ustabilizowanym kalectwem ( np. po amputacji kończyny ), trudniejsza w przypadkach chorób przewlekłych, a szczególnie trudna w chorobach psychicznych. W ocenie zdolności do pracy należy brać pod uwagę nie tylko sprawność intelektualną i manualną, ale również poziom motywacji, nawyki, umiejętności współżycia środowiskowego, rozwiązywanie sytuacji konfliktowych. Rynek pracy dla osób z inwalidztwem psychiatrycznym, tworzy głównie spółdzielczość inwalidzka, która nie jest zdolna do zaspokojenia istniejących potrzeb. Dlatego celem rehabilitacji, w przypadkach gdzie jest to możliwe do osiągnięcia, jest zatrudnienie w zwykłym zakładzie pracy. Brak aktywności zawodowej oraz nieumiejętność wypełniania wolnego czasu mogą powodować pogorszenie społecznego funkcjonowania, połączone z utratą poczucia rzeczywistości i czasu, co może doprowadzić do nasilenia się objawów choroby.

Uwzględniając kliniczne, psychologiczne i socjalne cechy chorego psychicznie, wyróżniamy w rehabilitacji dwie formy: wczesną i późną. Dobór formy uzależniony jest od rodzaju i nasilenia choroby, a także od jej fazy.

W pierwszej fazie choroby stosuje się zasady wczesnej rehabilitacji psychiatrycznej, polegające na zapobieganiu bierności, dążeniu do utrzymania się chorego w dotychczasowych rolach życiowych i społecznych ( męża, ojca, pracownika ). Związana jest z krótkim intensywnym leczeniem chorego i obejmuje rozpoznanie społecznych problemów pacjenta, pomoc psychologiczną udzielaną jemu i rodzinie w rozwiązywaniu konfliktów. Postępowanie rehabilitacyjne należy rozpocząć jak najwcześniej ze względu na konieczność uruchomienia prawidłowych mechanizmów radzenia sobie oraz na znaczenie dla przyszłych losów decyzji, jakie chory podejmuje w pierwszym okresie choroby. " Wtedy to pacjent staje często wobec problemu: czy będzie mógł kontynuować studia, jak utrzymać się w pracy, czy nie zachodzi konieczność zmiany zawodu, czy ma się ożenić, jak rozwiązać konflikty rodzinne, które mogą być zarówno przyczyną, jak i następstwem ujawnianych przez niego zaburzeń psychicznych." Pobyt pacjenta w szpitalu powinien być jak najkrótszy, aby uniknąć zerwania więzi społecznych. A bezpośrednio po jego opuszczeniu wskazany jest powrót do pracy zawodowej. Tak krótkotrwała hospitalizacja pozwala jedynie na rozpoczęcie psychoterapii niezbędnej we wczesnej rehabilitacji, konieczne jest więc kontynuowanie jej w leczeniu ambulatoryjnym. Często niezbędne jest również podjęcie terapii rodzinnej. Rehabilitacja wczesna powinna być prowadzona do czasu osiągnięcia przez pacjentów właściwego poziomu adaptacji społecznej.

Natomiast późna rehabilitacja psychiatryczna stosowana jest:

• w przewlekłych zaburzeniach psychicznych,

• u osób chorych psychicznie, wielokrotnie hospitalizowanych,

• u chorych przewlekle hospitalizowanych,

• wobec osób najciężej zinwalidyzowanych, pozbawionych możliwości powrotu do samodzielnej egzystencji.

W rehabilitacji późnej farmakoterapia ma mniejsze znaczenie, bowiem największą rolę odgrywają oddziaływania kształtujące motywację do akceptowanych przez otoczenie zachowań, pobudzające do celowej aktywności. Bardzo ważne jest odtwarzanie i podtrzymywanie umiejętności z zakresu: samoobsługi, dbałości o higienę i estetyczny wygląd, nawiązywania i podtrzymywania kontaktów z ludźmi, opanowywania uciążliwych dla otoczenia objawów choroby. Kształtowaniu tych umiejętności powinna towarzyszyć psychoterapia podtrzymująca i systematyczne usprawnianie ruchowe. Rehabilitacja późna daje najlepsze rezultaty, gdy jest prowadzona wśród osób zdrowych lub w otoczeniu krócej i lżej chorych, którzy pomagają w tworzeniu środowiska terapeutycznego i dostarczają wzorów zachowań. Stosowane są tutaj techniki behawioralne, elementy społeczności leczniczej, terapia zajęciowa, terapia pracą. Rehabilitacja późna musi stanowić proces długotrwały, bowiem w większości przypadków przewlekle chorzy, u których osiągnięto poprawę dostosowania społecznego, pozbawieni dalszego socjoterapeutycznego wsparcia, cofają się stopniowo do stanu sprzed rehabilitacji.

Dlatego niezbędne jest wprowadzanie jej do wszystkich instytucji opiekujących się przewlekle chorymi.

METODY REHABILITACJI PSYCHIATRYCZNEJ - UDZIAŁ PIELĘGNIARKI

W rehabilitacji chorych psychicznie wykorzystuje się wiele metod stosowanych wobec inwalidów, których upośledzenie jest spowodowane zmianami somatycznymi ( np. kinezyterapię, sport ), a ponad to różne formy oddziaływań psycho- i socjoterapeutycznych. Polegają one na wspieraniu chorego w trudnym okresie powrotu do aktywnego życia oraz pomaganiu mu w odzyskaniu utraconych umiejętności, w celu osiągnięcia jak najbardziej samodzielnej egzystencji i integracji społecznej. Dobór metod oddziaływań rehabilitacyjnych ustala się na podstawie określonych deficytów, potrzeb i możliwości poznawczych pacjenta. Takiej analizy dokonują członkowie zespołu rehabilitacyjnego, czyli lekarz, psycholog, pielęgniarka, terapeuta zajęciowy, socjolog. Każdy z nich ma określone zadania do spełnienia, ale muszą ściśle ze sobą współpracować. Rola pielęgniarki w rehabilitacji chorych psychicznie jest znaczna i opiera się przede wszystkim na bliskim i długim kontakcie z pacjentem. Dzięki temu może wspierać chorego, motywować do podjęcia aktywności, pomagać mu w pokonywaniu trudności, umacniać wiarę w sens leczenia. Dostarcza najwięcej informacji i spostrzeżeń o zachowaniu się chorego, sposobie jego reagowania, o zmianach jakie w nim zachodzą pod wpływem oddziaływań rehabilitacyjnych. Może aktywnie uczestniczyć we wszystkich metodach rehabilitacji psychiatrycznej.

Jak już wspomniałam w rehabilitacji chorych psychicznie wykorzystuje się wiele metod oraz różne formy oddziaływań psycho- i socjoterapeutycznych. W swojej pracy przedstawię tylko takie, które uważam za najważniejsze w procesie rehabilitacyjnym.

I będą to:

• Psychoterapia

• Terapia zajęciowa

• Treningi umiejętności społecznych

PSYCHOTERAPIA to świadome, planowe i systematyczne oddziaływanie środkami psychologicznymi na stan psychiczny pacjenta i jego zachowanie, przez osobę z odpowiednimi kwalifikacjami. Celem tego oddziaływania jest uruchomienie procesu zmian, poprawa stanu psychofizycznego pacjenta oraz jego funkcjonowania społecznego. Według doc. dr hab. med. Teresy Stańczak psychoterapia stanowi nieodzowny element kompleksowego programu oddziaływań rehabilitacyjnych. Pomaga pacjentowi w uzyskaniu motywacji do czynnego udziału w procesie rehabilitacyjnym oraz w podjęciu ról społecznych, nierzadko trudniejszych i mniej satysfakcjonujących niż dotychczas pełnione. Poprzez oddziaływania psychoterapeutyczne wspieramy pacjenta w kolejnych kryzysach emocjonalnych i interpersonalnych, uczymy go nowych powszechnie akceptowanych postaw.

W rehabilitacji chorych psychicznie psychoterapię stosujemy w kontekście indywidualnym lub grupowym.

Psychoterapia indywidualna opracowana jest dla jednego pacjenta i stanowi interakcję pomiędzy nim a terapeutą.Terapeuta stosujewobec pacjenta różne formy oddziaływań psychoterapeutycznych np. dyrektywną i niedyrektywną.

Formę dyrektywną stosuje się wobec chorych, z którymi można nawiązać dostateczny kontakt w taki sposób, aby perswazja, sugestia, i reedukacja były skuteczne. Terapeuta stosując techniki behawioralne wskazuje najlepsze formy zachowania i podaje wzorce postępowania. Natomiast stosując formę niedyrektywną, terapeuta nie daje choremu gotowych wzorców zachowania i postępowania ale podsuwa mu pewne rozwiązania, które powinien przyjąć jako własne, zaakceptować je i próbować zastosować w życiu.

W rehabilitacji szczególne znaczenie ma psychoterapia grupowa, która opiera się na wykorzystywaniu oddziaływań między pacjentami, a terapeutą w kilku - lub kilkunastoosobowych grupach. Dzięki temu chory może uzyskać większą wiedzę o sobie i swoich relacjach z innymi, korygować nieadaptacyjne formy zachowań oraz rozwiązywać dręczące go problemy i trudności. Ponad to postrzega, że jego kłopoty nie są czymś unikalnym i nie jest osamotniony w swoich przeżyciach. Bardzo cennym zjawiskiem w przebiegu psychoterapii grupowej jest wytwarzanie więzi emocjonalnej pomiędzy członkami grupy.

W oddziaływaniach rehabilitacyjnych najczęściej wykorzystywana jest psychoterapia elementarna, polegająca na ochronie pacjenta przed sytuacjami jatrogennymi, nauczeniu go umiejętności lekceważenia zaburzeń mniej ważnych, a czerpania satysfakcji z osiągnięć. Psychoterapia elementarna to także bliski kontakt z chorym, milczenie, wspieranie go, wzbudzanie w nim otuchy, okazywanie zrozumienia jego trosk, tworzenie spokojnej z poczuciem bezpieczeństwa atmosfery wokół niego. Takie oddziaływania są bardzo proste i nie wymagają specjalnego przygotowania, dlatego mogą być stosowane zarówno przez lekarza, psychologa, jak i pielęgniarkę. Psychoterapię elementarną możemy stosować wobec każdego pacjenta, bez względu na rodzaj zaburzeń psychicznych oraz podczas każdego kontaktu z nim.

Podobnie szerokie i ważne zastosowanie w rehabilitacji ma psychoterapia podtrzymująca, która ma na celu przede wszystkim zmianę postawy pacjenta wobec faktu choroby, a także udzielania mu wsparcia w okresie przeżywania kryzysów emocjonalnych i interpersonalnych. Należy skupić się na aktualnych problemach pacjenta, jego oczekiwaniach, wątpliwościach i troskach.

Szczególnie ważne będzie przekazanie choremu, że jest ktoś kto się nim interesuje i zajmuje, kto go rozumie i akceptuje, od kogo może uzyskać opinię, wskazówki, a niekiedy i decyzję. Wskazane jest udzielanie informacji o charakterze choroby, jej przebiegu i ewentualnych konsekwencjach, o sposobach ustosunkowania się do niepokojących objawów i dolegliwości. Istotną rzeczą jest odwoływanie się do silnych stron i atutów pacjenta, oddziaływanie na jego samoocenę, stwarzanie mu możliwości sprawdzenia swoich umiejętności. Należy również zachęcać pacjenta do obmyślania pozytywnych planów na przyszłość, podejmowania decyzji i dokonywania wyborów. Psychoterapię podtrzymującą stosuje się przede wszystkim wobec pacjentów przewlekle chorych z utrwalonymi zaburzeniami i u niektórych chorych z zespołami depresyjnymi oraz u osób w wieku podeszłym.

Często zdarza się że postępowaniem rehabilitacyjnym obejmujemy również rodzinę chorego, ze względu na zaistniałą w niej patologię. Rodzina jest podstawową i naturalną grupą społeczną, której przypada zasadnicze znaczenie w kształtowaniu wzorów zachowania jej członków. Zaburzenia psychiczne jednego z członków rodziny są często przejawem patologicznych relacji interpersonalnych, lub odwrotnie wystąpienie zaburzeń psychicznych u członka rodziny wywiera ujemny wpływ na stan emocjonalny i układy interpersonalne w niej. W tym przypadku najlepszym terapeutycznie oddziaływaniem będzie psychoterapia rodzin, która kładzie nacisk na poprawę stosunków interpersonalnych i kształtowanie właściwych postaw i ról w rodzinie oraz rozwiązywanie sytuacji konfliktowych. Psychoterapia rodzin wykazuje największą skuteczność, gdy jest przeprowadzana w grupie np. rodzina i chory, czy psychoterapia małżeństw. Stosowana jest u rodzin pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi, uzależnieniami, psychozami zwłaszcza w schizofrenii.

W oddziaływaniach psychoterapeutycznych znaczny udział ma pielęgniarka, ze względu na bliskość i czas trwania kontaktu z pacjentem. Co prawda nie jest ona profesjonalnym psychoterapeutą, ale jest przygotowana do prowadzenia psychoterapii elementarnej.

Pomoc jaką pielęgniarka udziela pacjentowi oparta jest na wzajemnej relacji między nimi i polega przede wszystkim na wspieraniu, pocieszaniu, współczuciu, empatii.

Będąc w bliskim kontakcie z pacjentem zachęca go do współpracy i motywuje do czynnego udziału w zajęciach rehabilitacyjnych. Dostrzega jego aktualne problemy, wątpliwości i rozterki, okazuje zrozumienie jego trosk i wspiera w trudnym okresie. Dodaje otuchy, pociesza, rozładowuje napięcia, wytwarza nastrój sprzyjający poprawie samopoczucia. Kształtuje pozytywny stosunek pacjenta do jego własnej przyszłości, zachęca do "snucia" planów na przyszłość, do podejmowania decyzji i dokonywania wyborów. Jej rola polega również na dostrzeganiu zmian jakie zachodzą w pacjencie i jego otoczeniu, co umacnia w nim wiarę w sens podjętej aktywności. Pielęgniarka pod kierunkiem profesjonalnego psychoterapeuty może uczyć się stosować psychoterapię podtrzymującą. Natomiast po przeszkoleniu może prowadzić psychoterapię grupową oraz rodzin, muzykoterapię, psychorysunek.

TERAPIA ZAJĘCIOWA

jest jedną z metod rehabilitacji zalecaną chorym psychicznie. Polega na usprawnianiu fizycznym i psychicznym poprzez wykonywanie różnych zajęć. Mogą one mieć charakter zajęć manualnych, takich jak: wykonywanie różnych przedmiotów z drewna, metalu, skóry, szycie, szydełkowanie, czy zajęć umysłowych np. czytanie książek, recytowanie wierszy, malowanie, śpiewanie. Ważne jest aby zajęcia obejmowały również wykonywanie czynności dnia codziennego, takich jak: gotowanie, prasowanie, gdyż to ułatwi wielu pacjentom samodzielną egzystencję po opuszczeniu szpitala. Dobór zajęć powinien uwzględniać aktualny stan psychiczny, możliwości fizyczne i poziom społeczno-kulturalny pacjenta. Terapia zajęciowa stanowi tę formę rehabilitacji w psychiatrii, która stwarza pacjentom najmniej trudności i wymagań, a więc powinna być stosowana przede wszystkim w najcięższych przypadkach. Błędem jest, więc kierowanie do terapii zajęciowej jedynie pacjentów, którzy sami skłonni są do działania i nie mają trudności w kontakcie z otoczeniem, a pomijanie najciężej chorych, którym najbardziej potrzebna jest zachęta i fachowa pomoc.Terapia zajęciowa jest również ważnym czynnikiem w zapobieganiu regresji u pacjentów przebywających w domach pomocy społecznej. Terapia zajęciowa polega na stopniowym angażowaniu chorego w życie społeczne przez udział we wspólnej celowej aktywności, zwykle z pogranicza pracy użytkowej i twórczości artystycznej. To stwarza pacjentowi możliwość bezsłownej ekspresji przeżyć oraz poczucie przynależności do grupy, co pozwala mu na integrację z nią i skłania do współdziałania z innymi ludźmi. Celem terapii zajęciowej jest nie tylko odtworzenie więzi grupowych i umiejętności współpracy z innymi, ale stopniowe zrozumienie własnych potrzeb i możliwości oraz odzyskanie wiary w siebie. Terapia zajęciowa ułatwia pacjentom nawiązanie kontaktu z otoczeniem, zapobiega szkodliwej szpitalnej bezczynności.

Wyróżniamy następujące formy terapii zajęciowej, ułatwiające proces rehabilitacji:

• terapia pracą,

• terapia ruchem,

• terapia rozrywką.

Ergoterapia, czyli leczenie pracą, jest jedną z najstarszych metod oddziaływania stosowanych w psychiatrii. Polega na wykorzystaniu pracy jako metody leczenia i rehabilitacji chorych psychicznie. W życiu każdego człowieka praca odgrywa znaczną rolę, ponieważ zaspakaja jego potrzeby emocjonalne i społeczne, modyfikuje osobowość, kształtuje prawidłowe postawy społeczne. Poprzez pracę człowiek kontaktuje się z otoczeniem, uczy się współżycia w grupie, współpracy, lojalności, koleżeństwa, wyraża siebie i swoje aspiracje, dążenia. Choroba lub zła adaptacja do środowiska mogą zaburzyć naturalną potrzebę aktywności. Brak zdolności i chęci do pracy jest objawem patologicznym, charakterystycznym dla niektórych chorób psychicznych. Dlatego rehabilitacyjne walory pracy, będą głównie polegały na odtwarzaniu zdolności do udziału w życiu społecznym, celowej aktywności, zainteresowań, potrzeby pełnienia ról społecznych. W zależności od rodzaju schorzenia oraz aktualnego stanu psychicznego pacjenta, należy dobierać najwłaściwszy rodzaj pracy. I tak dla chorych z najgłębszymi zaburzeniami najbardziej odpowiednie będzie wykonywanie najprostszych czynności, takich jak: dbanie o higienę, ubiór, porządek na stoliku przyłóżkowym. W miarę poprawy ich stanu zdrowia można zachęcać ich do pomocy na oddziale: pomoc przy posiłkach, dbanie o zieleń, odkurzanie sprzętów. Natomiast dla chorych agresywnych, niespokojnych należy dobrać zajęcia przy wykonywaniu których będą mogli wyładować napięcie przez pokonywanie oporu materiału, czyli np. rzeźba w drewnie, praca w metalu. Dla chorych depresyjnych, zahamowanych ruchowo i emocjonalnie, najwłaściwsze będą zajęcia pozwalające na powtarzanie tych samych czynności, rytmiczne, nie zmuszające do aktywnego kontaktu z otoczeniem np. tkactwo, dziewiarstwo. Natomiast zajęcia proponowane chorym pobudzonym powinny być urozmaicone, ciekawe, wymagające ruchu, pobudzające do rywalizacji. Pacjenci, którzy łatwo męczą się fizycznie lub psychicznie powinni pracować po kilkanaście minut, a następnie należy dać im przerwę na odpoczynek, krótki spacer lub zaproponować inny rodzaj zajęcia. W wyrabianiu nawyków celowej aktywności i doskonaleniu poziomu pracy ważną rolę odgrywa właściwa gratyfikacja. Metodą z wyboru jest ekonomia żetonowa, jednak najbardziej optymalną, zbliżoną do normalnych warunków będzie natychmiastowe wynagradzanie pieniężne za wykonane przedmioty lub czynności. Przeszkodą w podejmowaniu aktywności przez pacjentów mogą być niektóre uboczne skutki działania leków psychotropowych np. senność, sztywność ruchów, niepokój ruchowy. Podanie środków korygujących lub zmiana leku usunie objawy utrudniające pracę choremu. Ergoterapia może stanowić wstępną rehabilitację zawodową i wtedy jej głównym zadaniem będzie wyuczenie punktualności, umiejętności współdziałania, wykonywania poleceń, pokonywania trudności. W aktywizowaniu chorych poprzez pracę należy pamiętać, aby nie angażować ich w zbyt ciężkie, monotonne, nie dające satysfakcji zajęcia, bez uwzględnienia ich możliwości i zainteresowań, gdyż może to prowadzić do powstawania lub pogłębiania objawów instytucjonalizmu.

Terapia ruchem, czyli kinezyterapia wykorzystuje ruch jako metodę rehabilitacji, celem aktywizacji chorych psychicznie. Terapia ruchem w psychiatrii jest stosowana w formie ćwiczeń ogólnie usprawniających, zajęć sportowych, ćwiczeń relaksacyjno-koncentrujących. Dzięki nim można osiągnąć poprawę pracy narządów wewnętrznych, wzmocnienie układu mięśniowego, odprężenie nerwowe. Terapia ruchem ułatwia kontakty z ludźmi przez towarzyszące grupowej aktywności ruchowej ożywienie. Aktywność ruchowa pośrednio wpływa na poprawę nastroju, zwiększenie poczucia bezpieczeństwa, podniesienie samooceny oraz dążenia do rywalizacji. Brak aktywności, tak często towarzyszący chorobom psychicznym, powoduje zmniejszenie wydolności fizycznej chorego, a stosując ruch w rehabilitacji można zapobiegać dalszemu jej upośledzeniu. Terapia ruchem może również usprawniać często ograniczone u chorych psychicznie, przekazywanie informacji za pomocą gestu, mimiki, postawy ciała. Opracowując program zajęć ruchowych należy uwzględnić rodzaj zaburzeń psychicznych, wiek, stan somatyczny i towarzyszące choroby somatyczne, rodzaj, dawkę i uboczne działanie leków psychotropowych. Zajęcia ruchowe proponowane pacjentom zahamowanym, spowolniałym powinny mieć charakter aktywizujący, natomiast pacjentom pobudzonym psycho-ruchowo powinny stwarzać możliwość wyładowania wzmożonego napędu.

W oddziaływaniach rehabilitacyjnych duże znaczenie ma wykorzystanie terapii rozrywką, gdyż sprzyja ona uaktywnianiu chorych i ułatwia im nawiązywanie oraz podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi. Organizowanie spotkań i wieczorków towarzysko rozrywkowych, zapraszanie gości, przygotowywanie poczęstunku są to elementy aktywizacji chorych. Nastrój odprężenia, muzyka, obecność innych ludzi tworzą atmosferę sprzyjającą nawiązywaniu i podtrzymywaniu kontaktów międzyludzkich. Można również organizować pacjentom zajęcia kulturalno-rozrywkowe np. wyjścia do kina, teatru, muzeum, czy na wystawy. Natomiast chorym, którzy nie mogą uczestniczyć w imprezach organizowanych na zewnątrz można urządzać wieczory poezji lub muzyki przy świecach, czy umożliwiać oglądanie programów TV.

Prowadzenie terapii zajęciowej z psychicznie chorymi wymaga specjalnego przygotowania. Terapię prowadzi najczęściej instruktor terapii zajęciowej. Obecność specjalisty w tym zakresie nie zwalnia personelu, szczególnie pielęgniarskiego, z obowiązku brania udziału w różnorodnych zajęciach organizowanych przez instruktora terapii zajęciowej. Pielęgniarka przede wszystkim powinna zachęcać pacjenta do podjęcia aktywności, ukazując mu jej zalety, takie jak: poprawa nastroju, kondycji fizycznej, łatwość nawiązywania kontaktów z innymi ludźmi. Organizuje czas wolny pacjentom, umożliwiając im oglądanie programu TV, czy korzystanie ze szpitalnej kawiarenki. Zachęca do czytania książek, prasy, albo czyta sama, szczególnie tym pacjentom, którzy z różnych powodów nie mogą tego robić. Może prowadzić gimnastykę lub wychodzić z pacjentami na spacer. Pielęgniarka dzięki stałemu kontaktowi z chorym i bacznej obserwacji poznaje jego zainteresowania, potrzeby, może więc proponować najbardziej mu odpowiadające, nie przekraczające jego możliwości i nie stanowiące zbyt dużego obciążenia, zajęcia. Zachęca pacjenta do dbania o higienę osobistą i estetyczny wygląd oraz do utrzymania porządku w najbliższym jego otoczeniu (łóżko, stolik), co niewątpliwie wpływa pozytywnie na samopoczucie. Ma możliwość rozpoznawania skutków ubocznych działania leków psychotropowych, utrudniających aktywny udział w zajęciach i przekazania swych spostrzeżeń lekarzowi. Dzięki jej interwencji i skorygowaniu tych objawów odpowiednimi lekami, pacjent ma możliwość ponownego podjęcia aktywności. Jeśli pacjent otrzymuje pieniądze za wykonane przedmioty lub czynności, pielęgniarka powinna stworzyć mu możliwość atrakcyjnego ich użytkowania.

Pielęgniarka dostrzega aktywny udział pacjenta w proponowanych zajęciach oraz zmiany jakie zachodzą w nim samym i jego otoczeniu, czym motywuje go do podejmowania dalszych aktywności.

TRENINGI UMIEJĘTNOŚCI SPOŁECZNYCH

Niektóre choroby psychiczne, zwłaszcza przewlekłe postacie schizofrenii powodują utratę umiejętności w różnych dziedzinach życia, co zdecydowanie obniża poziom funkcjonowania społecznego. Chorzy mają trudności w porozumiewaniu się z innymi ludźmi, nie potrafią radzić sobie w ważnych i trudnych życiowo sytuacjach np. w załatwieniu pracy, czy pobraniu z banku dużej sumy pieniędzy. Przestają dbać o higienę osobistą i wygląd zewnętrzny, mają trudności w ubieraniu się, w przyrządzaniu posiłków, robieniu zakupów. W redukowaniu tych deficytów wykorzystuje się treningi zachowań określane jako treningi umiejętności społecznych. Polegają one na uczeniu nowych zachowań osób chorujących psychicznie oraz odtwarzaniu utraconych umiejętności.

Szczególnie istotne jest tu odtwarzanie i podtrzymywanie umiejętności z zakresu: samoobsługi, dbałości o higienę i estetyczny wygląd, gospodarowania pieniędzmi, nawiązywania i podtrzymywania kontaktów z ludźmi , rozwiązywania problemów. Treningi służą poprawie efektywności działania w funkcjonowaniu społecznym.

Wyróżniamy następujące rodzaje treningów umiejętności społecznych:

1. Trening rozwiązywania problemów w trudnych sytuacjach międzyludzkich.

2. Trening podstawowych umiejętności prowadzenia rozmowy.

3. Trening w zakresie wyglądu zewnętrznego i higieny osobistej.

4. Trening kulinarny.

5. Trening budżetowy.

6. Trening techniczny.

7. Trening umiejętności praktycznych.

8. Trening umiejętności społecznych. Przygotowanie do podjęcia pracy.

Każdy z wymienionych treningów ma na celu poprawę funkcjonowania w innej dziedzinie życia, dlatego podejmowanie decyzji o tym, w którym z nich pacjent powinien uczestniczyć, musi być poprzedzone dokładną analizą jego deficytów, potrzeb oraz możliwości poznawczych. I tak dla chorych mających kłopoty z utrzymaniem higieny osobistej lub przygotowaniem sobie najprostszych posiłków, wskazany jest udział w treningach: higienicznym lub kulinarnym. Natomiast dla pacjentów już dobrze funkcjonujących, gotowych do zmierzenia się z trudniejszymi zadaniami w codziennym życiu, wskazany jest udział np. w treningu przygotowującym ich do podjęcia pracy. Treningi umiejętności społecznych okazały się ważną metodą w rehabilitacji psychiatrycznej, gdyż podnoszą poziom samodzielności osób chorych psychicznie.

Skuteczność treningów spowodowała , że wykorzystano tę metodę również w podnoszeniu poziomu sprawności chorych psychicznie w posługiwaniu się lekami psychotropowymi. Chodzi tu o zwiększenie u tych osób poziomu skrupulatności w przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych, związanych przede wszystkim z przyjmowaniem leków. Osoby chore psychicznie bardzo często nie chcą przyjmować leków, ponieważ:

• nie chcą przyznać się do choroby, bo przyznanie się do niej oznacza zwiększenie poczucia bezradności,

• przeżycia psychotyczne są niekiedy zjawiskiem zgodnym z ich ego, pozytywnym i wzmacniającym,

• nie mają dostatecznej wiedzy o objawach choroby i wpływie ich na funkcjonowanie oraz sposobach ich łagodzenia przez terapię,

• ich rodziny są nadmiernie skoncentrowane na tym, aby pacjent skrupulatnie przestrzegał zaleceń lekarskich i odwrotnie - nie interesują się i nie angażują w jego leczenie, albo też czują się przytłoczone ciężarem choroby i nie mają odpowiednich informacji na temat diagnozy i leczenia,

• występują uboczne objawy, utrudniające funkcjonowanie w codziennym życiu,

• nie rozumieją skomplikowanych reguł dotyczących przyjmowania leków.

Nieprzestrzeganie przyjmowania leków pociąga za sobą poważne następstwa w postaci nawrotów choroby. A każdy nawrót choroby powoduje u tych pacjentów regres wcześniej wyuczonych umiejętności i wtedy zachodzi konieczność powtarzania wielu oddziaływań rehabilitacyjnych. Dlatego ważne jest aby pacjent mógł aktywnie uczestniczyć we własnym leczeniu, ponieważ zwiększy to skuteczność całej terapii. A przecież terapia, to nie tylko farmakoterapia, ale również oddziaływania rehabilitacyjne.

Jedną z najskuteczniejszych metod zwiększania skrupulatności chorych w stosowaniu się do zaleceń lekarskich jest uczenie ich współudziału we własnej farmakoterapii, czyli trening umiejętności aktywnego udziału we własnym leczeniu farmakologicznym. Wzorcowy program tego treningu opracował kierowany przez profesora Libermana zespół z Clinical Research Center for Schizofrenia and Psychiatric Rehabilitation University of California Los Angeles. Na polskie warunki program tego treningu przystosował, we współpracy z profesorem Libermanem, Zakład Rehabilitacji Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Trening przeznaczony jest głównie dla pacjentów chorych na schizofrenię, a jego zasadniczym celem jest nauczenie chorych umiejętności niezbędnych do aktywnego udziału we własnym leczeniu farmakologicznym. Nie chodzi tu oczywiście o to, aby pacjenci mieli ponosić całkowitą odpowiedzialność za swoje leczenie, ale o doprowadzenie do sytuacji, w której będą oni zdolni do trwałego i aktywnego współdziałania z personelem leczącym w trakcie własnej farmakoterapii.

Trening obejmuje uczenie umiejętności w 4 zakresach:

Zakres I	Uzyskiwanie informacji o leczeniu przeciwpsychotycznym, o lekach i ich działaniu. Chodzi tu o nauczenie pacjenta, jak działają leki psychotropowe, a szczególnie neuroleptyki, dlaczego konieczne jest kontynuowanie leczenia podtrzymującego i jakie są korzyści z regularnego przyjmowania leków.
Zakres II	Zasady samodzielnego przyjmowania leków i ocena skutków ich działania. W tej części treningu uczy się pacjentów, jak prawidłowo przyjmować leki, tzn. w jakich dawkach i o jakiej porze, jak prawidłowo rozkładać leki i jak je przechowywać. Poza tym, pacjent ma się nauczyć codziennie oceniać własną reakcję na leki, po to, aby sam to wiedział i aby mógł lepiej informować o swoim samopoczuciu lekarza prowadzącego.
Zakres III	Rozpoznawanie objawów ubocznych i radzenie sobie z nimi. Pacjent ma się nauczyć rozpoznawać u siebie objawy uboczne oraz radzić sobie z niektórymi z nich we własnym zakresie. Powinien także wiedzieć, w jakim momencie musi zwrócić się o pomoc do lekarza.
Zakres IV	Ustalanie z lekarzem spraw związanych z leczeniem np. działanie leków, ich dawki, objawy uboczne. Chodzi tu o nauczenie pacjenta w jaki sposób ma skutecznie uzyskać pomoc w razie problemów związanych z farmakoterapią.

Trening uczy osiągania przez pacjentów coraz większej samodzielności w dziedzinie własnego leczenia farmakologicznego. A to przyczynia się do znacznego wzrostu skrupulatności w przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych, związanych z przyjmowaniem leków, co niewątpliwie zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotów choroby.

Treningi umiejętności społecznych oraz trening umiejętności aktywnego udziału we własnym leczeniu farmakologicznym przeznaczone są przede wszystkim dla przewlekle chorych na schizofrenię, ale również dla osób z zaburzeniami psychicznymi, wymagających długotrwałej terapii. Prowadzone są według klasycznych zasad terapii behawioralnej, polegających na systematycznym uczeniu, w jasno określonym celu, z użyciem prostych instrukcji, wzmocnień pozytywnych i modelowania, poprzez odgrywanie ról, powtarzanie zachowań, stawianie i wykonywanie "zadań domowych". Stanowią bardzo ważną metodę w oddziaływaniach rehabilitacyjnych, ponieważ podnoszą poziom samodzielności chorych psychicznie, a tym samym poprawiają ich funkcjonowanie społeczne. Treningi prowadzi terapeuta-trener. Dobrym trenerem może być zarówno psychiatra, psycholog, jak i pielęgniarka, terapeuta zajęciowy, czy pracownik socjalny.

Treningi umiejętności społecznych stwarzają pielęgniarce duże możliwości aktywnego udziału w procesie rehabilitacji chorych psychicznie. Bliski i długi kontakt z pacjentem ułatwia jej rozpoznawanie jego deficytów, potrzeb oraz możliwości poznawczych i na tej podstawie planuje jego udział w odpowiednim treningu. Doskonale sprawdza się w roli terapeuty, ponieważ zna specyfikę zaburzeń psychicznych i ma doświadczenie w kontaktach z chorymi. A takie ważne cechy jak: empatia, tolerancja, życzliwość, wrażliwość, elastyczność w zachowaniu łatwość w komunikowaniu się, ułatwiają jej pracę z chorymi.

Pielęgniarka prowadząc trening musi pamiętać, że to co dla niej jest łatwe, dla ćwiczącego jest niewyobrażalnie trudne, a nieumiejętność jego pogłębiona jest wieloletnim brakiem praktyki, niską samooceną, lękiem. To właśnie ona wspólnie z pacjentem musi pokonać te bariery. Powinna prezentować postawę partnerską wobec pacjentów, towarzyszyć im, uczyć ich odgrywania ról, modelować, udzielać wzmocnień, ale niczego nie wykonywać za nich. Pielęgniarka - trener musi umieć dostrzegać i doceniać najmniejsze nawet postępy pacjentów, ponieważ pracuje z osobami przewlekle chorymi, które przez większość swego życia otrzymywały negatywne oceny i w końcu stały się na nie obojętne, przestały reagować. Dlatego stosowanie tylko bodźców pozytywnych motywuje ich do dalszej pracy. Pomiędzy treningami pielęgniarka może indywidualnie pracować z chorym, w celu utrwalenia i rozszerzenia nabytych umiejętności. Ponad to czuwa nad wykonywaniem tzw. "zadań domowych" i pomaga w pokonywaniu trudności na jakie pacjent natrafił. Pielęgniarka może prowadzić psychoedukację chorego i jego rodziny, praktycznie podczas każdego kontaktu z nimi. Poza tym przez cały czas wspiera chorego w trudnych sytuacjach, zachęca do współpracy, dostrzega zmiany w jego zachowaniu nagradza i motywuje do dalszej pracy.

Każda z przedstawionych metod odgrywa ważną rolę w procesie rehabilitacji chorych psychicznie. Psychoterapia wspiera w kolejnych kryzysach emocjonalnych i interpersonalnych oraz uczy nowych powszechnie akceptowanych postaw, terapia zajęciowa maksymalnie uaktywnia pacjentów, a treningi umiejętności społecznych uczą utraconych umiejętności. Ich wspólnym celem jest poprawa funkcjonowania społecznego pacjenta i powrót do jak najbardziej samodzielnego życia.

PODSUMOWANIE

Reasumując przedstawione informacje o rehabilitacji można powiedzieć, że jest ona nieodzownym elementem współczesnego modelu terapii psychiatrycznej. Jest kompleksowa i wielostronna. Swym oddziaływaniem obejmuje zarówno chorego, jak i jego rodzinę oraz środowisko, w którym pacjent żyje i mimo choroby musi żyć dalej. Dzięki ogromnej ilości metod oddziaływań, rehabilitacja może być stosowana praktycznie wobec każdego pacjenta, niezależnie od rodzaju zaburzeń i czasu trwania choroby. Jest uznawana za podstawową metodę terapii psychiatrycznej w stanach przewlekłych oraz wspomagającą w chorobach o krótkim czasie trwania. Postępowanie rehabilitacyjne łagodzi skutki choroby, a także następstwa długotrwałej hospitalizacji, podnosi poziom samodzielności pacjentów, co ułatwia im funkcjonowanie. Dzięki temu chorzy psychicznie nie muszą spędzać swojego życia w izolacji społecznej, z poczuciem bezradności, ze świadomością ciężaru dla najbliższych, natomiast mogą aktywnie uczestniczyć w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym.

LITERATURA

1. J.Bogusz Encyklopedia dla pielęgniarek PZWL Warszawa 1982

2. S.Dąbrowski J.Jaroszyński S.Pużyński Psychiatria PZWL Warszawa 1989

3. T.Gałkowski J.Kiwerski Encyklopedyczny słownik rehabilitacji PZWL Warszawa 1986

4. J.Meder Treningi umiejętności społecznych w rehabilitacji zaburzeń psychicznych Wydawnictwo Naukowe Scholar 1996

5. J.Meder Aktywny udział pacjentów w leczeniu farmakologicznym Fundacja IPN Warszawa 1995

6. C.Ugniewska Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1996

7. T.Widomska-Czekajska Przewodnik encyklopedyczny dla pielęgniarek PZWL Warszawa 1996

---