2004. Med.rat. [W4]

ARDS - Ostra Niewydolność Oddechowa

Niewydolność oddechowa - sytuacaj kiedy układ oddechowy jest niezdolny do zapewnienia adekwatne wymiany O2 i CO2 między otoczeniem a tkankami

• zaburzenia oddychania zewnętrznego

• wymiana gazowa nie wystarcza do zaspokojenia potrzeb metabolicznych ustroju

Oddychanie płucna:

• wentylacja

• wymiana gazowa

Zaburzenia oddychania płucnego:

• zaburzenia wentylacji

• zaburzenia dyfuzji ( wymiana pomiędzy powietrzem pęcherzykowym a krwią)

• zaburzenia ukrwienia kapilar płucnych

Hypoksja( spadek pO2)

Zaleganie CO₂ → we krwi (hyperkapnia)

ONO

• zaburzenia wentylacji

• zaburzenia perfuzji

• zaburzenia dyfuzji

Zaburzenia wentylacji

• czynniki pozapłucne:

• postać hypodynamiczna

• czynniki płucne

• postać restrykcyjna

• postać obturacyjno - zaporowa

Postać hypodynamiczna:

• zmiany CUN (zaburzenia przytomności)

• obwodowy UN (np. zapalenie nerwów, uszkodzenie wysokie rdzenia kręgowego)

• mięśniowa - miastenia

• zaburzenia elektrolitowe (hypopotasemia)

Postępowanie:

• intubacja

• wentylacja

W zatruciach: możliwość stosowania leków antagonistycznych (np. Nalokson)

Postać hypodynamiczna

Za słaby oddech

• centralna regulacja oddychania

• zaburzenia świadomości

• urazy czaszki

• zapalenia CUN

• leki

• obwodowa niewydolność

• urazy rdzenia kręgowego C

• choroby mięśni

• zab elektrolitowe

• leki

Czynniki płucne

• postać restrykcyjna (ograniczająca)

• odma opłucnowa

• krwiak opłucnowy utrudniony przepływ powietrza

• skolioza zmniejszenie obszaru wentylacji

• postać obturacyjna zaporowa

• ciało obce w drogach oddechowych

• astma oskrzelowa

Postać zaporowa:

• ciało obce

• zaleganie wydzieliny + słaby odruch kaszlowy

• obrzęk śluzówki

• skurcz krtani, oskrzeli

• nieżyt oskrzeli

• rozedma płuc

• astma oskrzelowa

Postać zaporowa

• niedotlenienie

• retencja CO₂

pO₂ = ↓ pCO₂ = ↑

Postępowanie:

• przywrócenie drożności dróg oddechowych

• toaleta drzewa oskrzelowego (odessanie wydzieliny)

• ↓ martwej przestrzeni

• wentylacja zastępcza, wspomagana

Postać restrykcyjna:

• zrosty, anomalie klatki piersiowej

• wysokie ustawienie przepony

• ropniak opłucnej

• krwiak opłucnowy

• odma opłucnowa

• mnogie złamanie żeber

↓

HYPOWENTYLACJA PĘCHERZYKOWA

Odma opłucnowa:

ZAWSZE ODBARCZENIE DRENAŻEM PRZED WYKONANIE INTUBACJI

Mnogie złamanie żeber:

tzw. stabilizacja wewnętrzna - oddech zastępczy (respirator) z zastosowaniem dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego tzw. PEEP

Zaburzenia dyfuzji:

1. blok pęcherzykowo-włośniczkowy

• zgrubienie przegrody pęcherzykowo-włośniczkowej

- przewodnienie

- śródmiąższowe zapalenie płuc

- obrzęk płuc

↓

NIEDOTLENIENIE BEZ ZALEGANIA CO₂

• zmniejszenie włośniczkowego łożyska naczyniowego

- wstrząs

↓

NIEDOTLENIENIE BEZ ZALEGANIA CO₂

WSKAZANA TLENOTERIAPIA BIERNA

2. rzekomy blok dyfuzyjny (pęcherzykowo - włośniczkowy)

• obkurczenie niedotlenieniowe kapilar

• wzrost przecieku żylnego

Zaburzenia perfuzji

↓

Spadek przepływu w kapilarach płucnych

↓

Zato t płucnej

↓

Wstrząs

↓

Krwotok

Niewydolność oddechowa

a. całkowita: niedotlenienie + prawidłowa wartość CO₂

pO₂ = ↓ pCO₂ = ↑

b. niedotlenienie + zaleganie CO₂

pO₂ = ↓ pCO₂ = N

Hyperwentylacja pęcherzykowa

• nadmierna wentylacja - ↓ pCO₂ (przewietrzenie pęcherzyków płycnych)

• ↑ wentylacji

• ↑ ilości oddechów

• ↑ wentylacji minutowej

• zasadowica oddechowa

↓

↓ ukrwienia mózgu → deficyt tlenowy, ↑ pracy mięsni → deficyt tlenowy

* ból

* strach

* histeria

* postępowanie przyczynowe (sedacja, leki p/bólowe - narkotyczne)

* ↑ pCO₂

* wentylacja zastępcza

* (intubacja)

Hipoksemia - najczęstsze przyczyny

• zab V/Q - daremna wentylacja (zatorowość , obkurczenie łożyska płucnego)

• wzrost przecieku nieutlenowanej krwi przez płuca Qs/Qt - daremna perfuzja (niedodma, obrzęk, odma); jeżeli wynosi > 30% nie można go skorygować zwiększeniem FiO2

Rozpoznanie ARDS:

stan kliniczny pacjenta

• przyśpieszenie oddechu > 35/min

• ↓ ilości oddechów < 4-6/min

• zatrzymanie oddechu (bezdech)

• oddech płytki

• trudności w mówieniu

• sinica

• duszność

• niepokój, apatia, dezorientacja

• często tendencja do przyjmowania pozycji siedzącej

• tachykardia (zaburzenia rytmu serca)

• bradykardia (skrajne niedotlenienie)

Tachykardia:

• ↑ pCO₂

• ↑ wydzielania KA (katecholaminy) w sytuacji

• ↑ RR

• ↑ pCO₂

• ↑ wydzielania KA (katecholaminy) w sytuacji

Bradykardia:

• ośrodkowe podrażnienie nerwu błędnego

• skrajne niedotlenienie

Rozpoznanie:

• badania kliniczne

• badanie radiologiczne (płuca)

• gazometria krwi tętniczej - kwasica oddechowa spadek pO2, spadek pH, wzrost pCO2, wzrost HCO3

• Pulsoksymetria

• TK

• Badanie bakteriologiczne

• Spirometria - pomiar objętości oddechowej (dobra u pacjentów z przewlekłą niewydolnością, nie w stanie ostrym, bo nie ma na to czasu)

Gazometria:

↑ pCO₂ > 60 mmHg

↓ pO₂ <60 mmHg

• kapilarna (z opuszka palca, płatka ucha)

• tętnicza - pobrana z tętnicy obwodowej

• mieszna krew żylna z tętnicy płucnej (przy założonym cewniku Swana-Ganza)

Różnica pęcherzykowo-włośniczkowa: P_A-a O₂

• oblicza się po 10-15 minutach oddychania czystym tlenem

• P_A-a O₂ = ciśnienie atmosferyczne - Pa O₂ + Pa CO₂ + Pa H₂O

• ciśnienie atmosferyczne = 750 mmHg

• Pa H₂O = 47 mmHg / 37 ^oC

• prawidłowa przy oddychaniu tlenem = 70 mmHg

Pulsoksymetria

• pomiar % wysycenia hemoglobiny tlenem na podstawie przepływu krwi

• ocena częstości tętna

• czujnik zakładany na opuszki palca, płatka ucha, stopy u niemowląt, opaska na ręku u noworodków, niemowląt

Zalety:	Wady:
metoda nieinwazyjna pomiar ciągły nie wymaga kalibracji nie nagrzewa skóry możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czas pomiar niezależny od pigmentacji skóry możliwość oceny zaburzeń rytmu serca tzw. deficytu tętna	brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływu (↓ RR, ↓ temperatury, nacisk na tętnicę) zaburzenia odczytu przy ↓ Hb, obecność Hb patologicznych zab u pacjentów poruszającyh się, niespokojnych

PRAWIDŁOWE WARTOŚCI > 94%

Saturacja krwi żylnej mieszanej

• ocena wysycenia tlenem w tętnicy płucnej

• możliwość bilansu tlenowego, ocena dowozu i zużycia tlenu

TK klatki piersiowej

• ocena dystrybucji niedodmy w miąższu płucnym

Leczenie ARDS:

1. przywrócenie drożności dróg oddechowych

• przyrządowo lub bezprzyrządowo

- bronchoaspiracja (odessanie z drzewa oskrzelowego)

- odsysanie

- nebulizacja

• toaleta drzewa oskrzelowego

2. tlenoterapia: czynna i bierna

Tlenoterapia bierna: pacjent sam oddycha mieszaniną wzbogaconą w tlen

• poprawna zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej

• konieczny wydolny własny oddech pacjenta

Tlenoterapia czynna: pacjent jest wentylowany

• wentylacja zastępcza, wspomagana

• określenie zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej

• określenie częstości oddechów

• określenie objętości oddechowej

Systemy podawania tlenu

Rodzaj sprzętu	Przepływ tlenu w l/min	Osiągany % tlenu
Okulary tlenowe	3-5	0,3-0,4
		6	0,42
Maska twarzowa	8-15	0,4-0,6
Cewnik donosowy	1-5	0,21-0,4
Maski Venturiego	4-12	0,3-0,5
Maski bez oddechu zwrotnego	4-10	0,4-1,0
respirator	20-100	0,21-1,0

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej

Po co? Bo:

• wysychają błony śluzowe

• czynność rzęsek jest zachamowana

• zalega wydzielina

• powstają ogniska niedodmy

• powstawają owrzodzenia błony śluzowej

• dochodzi do skurczu oskrzeli

• dochodzi do infekcji

• 32⁰ C wilgotność względna 80%

• nawilżacze

• filtry

• kondensatory wilgotności - „sztuczne nosy” (gdy sztuczne drogi oddechowe np. pacjent zaintubowany)

Fizykoterapia

• drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej połowy ciała u pacjentów pooperacyjnych, u chorych wentylowanych respiratorem z patologią jednego płuca na boku - gorsze płuco ma być wyżej)

• oklepywanie

• masaż wibracyjny

• ćwiczenia oddechowe - dmuchanie przez rurkę w butelkę z wodą

• nauka oddychania przeponą

• zachęcanie do kaszlu

• nebulizacja (podawanie lekó mukolitycznych)

• odessanie treści żołądkowej i poprawa perystaltyki

Wentylacja mechaniczna - wskazania

• jeżeli oddech własny pacjenta nie wystarcza do utrzymania odekwatnej wentylacji pęcherzykowej (PaCO2 > 55-60 mmHg, Vd/Vt > 0,6)

• jeżeli Pa O2 < 60 mmHg podczas oddechu przez maskę twarzową, gdzie FiO2 > 0,5

• brak oddechu

• częstość oddechów > 35/min

przy stosowaniu wentylacji zastępczej wspomaganej - konieczna intubacja po kilku dniach (7-10) korzystniejsze wykonanie tracheostomii

Respiratory:

• respirator nie leczy lecz zastępuje funkcje

• powikłania (intubacja - powikłania, uraz ciśnieniowy płuc, zapalenie respiratowe płuc)

Podział respiratorów

• ciśnieniowozmienne

• objętościowozmienne

• sterowane przepływem

Tryby oddechowe:

• wentylacja zastepcza

• wentylacja wspomagana

• oddech własny pacjenta z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym

• wspomaganie ciśnieniowe

• wspomaganie przepływem

• dodatnie ciśnienie końcowowydechowe

Rozpoczęcie wentylacji mechnicznej

• rodzaj wentylacji (kontrolowana, wspomagana)

• częstość oddechów (12-14/min ale pod kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)

• objętość oddechowa (ok. 10 ml/kg)

• FiO2 >0,3

• Przepływ wdechowy 30-40 l/min (napływ do płuc)

• I:E 1:2 (stosunek wdechu do wydechu)

• PEEP positive and expiratory pressure

PEEP powoduje

• otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie utrzymuje je w stanie otwarcia

• zwiększa czynnościową pojemność zalegającą (FRC)

• upowietrzenie niedodmowych obszarów płuc (rekrutacja pęcherzyków)

• zmniejszenie przecieku płucnego

• zapobieganie zapadaniu się pęcherzyków w końcowej fazie wydechu

• poprawia V/Q

• zwiększa powierzchnię wymiany gazowej

• nie stosować u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi

SIMV - synchronizowana wentylacja

Powikłania wentylacji mechanicznej

• ↓ rzutu serca (spadek powrotu żylnego, bo wzrasta ciśnienie w klatce piersiowej)

• ↓ RR, ↓ perfuzji serca, nerek, trzewi

• ↑ ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie odpływu z żył szyjnych)

• ↑ ADH

• ↑ płucnego oporu naczyniowego

• barotrauma (należy unikać PIP > 40 cm H2O) - rozerwanie płuca

1

---