, dnia
(imię i nazwisko, pełna nazwa)
(adres)
(telefon)
Wniosek o ustalenie warunków zabudowy
Na podstawie art. 59 i art. 60 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. - o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. z 2003 r. nr 80, poz. 717) proszę o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu dla inwestycji
polegającej na
na działkach o nr ewid.							w obrębie
położonych w
przy ulicy
Charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu, parametry techniczne inwestycji:
1. Funkcja obiektu:
2. Sposób zagospodarowania terenu
3. Wielkość terenu niezbędnego do realizacji inwestycji:

4. Wielkość i charakterystyka poszczególnych obiektów:

5. Lata realizacji:

6. Łączna powierzchnia zabudowy

7. Kubatura

8. Liczba kondygnacji

9. Rodzaj urządzeń grzewczych

10. Zapotrzebowanie na lub odprowadzenie:

a) wodę

m^3/dobę

b) energię elektryczną

kW

c) energię cieplną

kW/h

d) ścieki

m^3/dobę

e) wody opadowe

m^3/dobę

11. Sposób odprowadzenia (oczyszczenia ścieków)

12. Informacje o ewentualnej wycince drzew

podpis wnioskującego