Układ dokrewny.
Ogólny podział chorób układu dokrewnego:
1.choroby związane z nadprodukcją lub niedoborem hormonów
2.zmiany rozrostowe
Przysadka.
-mała struktura o kształcie ziarenka fasoli
-leży u podstawy mózgu w siodle tureckim
-powiązana z podwzgórzem poprzez szypułę(aksony wychodzące z podwzgórza) oraz przez splot żylny tworzący krążenie wrotne.
-wspólnie z podwzgórzem reguluje funkcję innych narządów dokrewnych
-morfologicznie dzieli się na płat przedni(adenohypophysis) oraz płat tylny(neurohypophysis)
Adenohypophysis
-składa się z komórek nabłonkowych(pochodzących z jamy ustnej)
-obecne są komórki kwaso-, zasadochłonne oraz chromofobowe(barwliwość zależy od tego jaki hormon tropowy dana komórka produkuje)
-uwalnianie tych hormonów tropowych jest pod kontrolą czynników podwzgórzowych(większość czynników stymulje uwalnianie, a somatostatyna i dopamina są inhibitorami)
-objawy chorób przysadki w większości wynikają z zaburzeń z czynnikami podwzgórzowymi a nie z pierwotnego uszkodzenia przysadki.
Neurophysis
-składa się ze zmodyfikowanych komórek glejowych(pituicyty) oraz wypustek aksonów jądra przykomorowego i nadwzrokowego podwzgórza
-funkcja to uwalnianie oksytocyny i wazopresyny do krwioobiegu
-oksytocyna: skurcz m. Macicy i mięsni wokół przewodów mlekowych
-ADH(wazopresyna)-synteza głównie w jądrze nadwzrokowym, uwalniana wskutek wzrostu ciśnienia osmotycznego, poszerzenie lewego przedsionka, wysiłek, stany emocjonalne), ma rec na kanaliku zbiorczym w nerce, powoduje wchłanianie wody
Ogólny podział chorób przysadki.
1.Nadczynność-nadmiar hormonów tropowych
-czynny hormonalnie gruczolak przysadki(najczęstsza przyczyna)
-rzadziej hiperplazja i rak przysadki
-wydzielanie hormonów przez guzy zlokalizowane poza przysadką
-zaburzenia podwagórza
2.Niedoczynność-niedobór hormonów przysadki
-uszkodzenie niedokrwienne
-leczenie chirurgiczne i radiologiczne
-reakcje zapalne
-gruczolak nieczynny hormonalnie(uciska prawidłowy miąższ)
3.miejscowy „efekt masy”
-ta patologia polega na tym, że jakaś patologiczna masa(np. gruczolak) przysadki może wywoływać zmiany nie tylko w obrębie samej przysadki ale oddziaływuje również na inne struktury
np.- ucisk na nerwy wzrokowe powoduje niedowidzenie połowicze dwuskroniowe
-może wystąpić podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
-gruczolaki rozprzestrzeniające się poza siodło mogą powodować napady padaczkowe, wodogłowie zatorowe, porażenie nerwów czaszkowych
-krwawienie do gruczolaka powoduje ostre powiększenie jego masy, utratę świadomości- jest to tzw. Udar przysadki- stan zagrażający życiu, wymaga interwencji chirurgicznej
Szczegółowe omówienie poszczególnych patologii:
Gruczolaki Przysadki
-najczęstsza przyczyna nadczynności przysadki!
-klasyfikacja na podstawie produkowanych hormonów( można to zbadać metodami immunohistochemicznymi)
Gruczolaki przysadki:
wytwarzające PRL stanowią 20-30%
adrenokortykotropowe 10-15%
gonadotropowe 10-15%
GH 5%
Mieszane GH/PRL 5%
TSH 1%
Nieczynne 20%
Gruczolaki wielohormonalne 15%
-najczęściej w 4-6 dekadzie życia
-3% związane z zespołem MEN1
Morfologia:
-makrogruczolak- zmiana >1cm
-mikrogruczlak- <1cm
-mogą się rozrastać poza siodło
-ok. 30% to gruczolaki inwazyjne( brak torebki, naciekają kości, oponę i mózg)
-jednolite wielokątne komórki
-luzna tkanka łączna
-słaba aktywność mitotyczna
-od prawidłowej tkanki odróżnia go monomorfizm komórek oraz brak wyraznego układu włókien retikulinowych luznej tkanki łacznej
-na podstawie obrazu hist. Nie można przewidywać czy zmiana wydziela hormony
Prolactinoma
-najczęstszy typ
-różna wielkość( od mikro gruczolaków po guzy z efektem masy)
-objawy: brak miesiączki, mlekotok, utrata libido , bezpłodność( trudno wykryć zmiany u mężczyzn i u kobiet po menopauzie we wczesnym stadium)
-leczenie bromokryptyną(inhibitor receptorów dop.)
-należy pamiętać że są inne niż gruczolak przyczyny hiperprolaktynemi(ciąża, estrogeny, niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy, zmiany w powzgórzu, inhibitory dopaminy-rezerpina, a także każda masa patologiczna w okolicy szypuły- stalk efekt)
-stalk efekt polega na tym że ucisk na szypułę powoduje że do przysadki nie dociera dopamina która normalnie hamowałaby wydzielanie prolaktyny- każdy guz jeśli tylko uciska szypułę powoduje wzrost PRL!!!(nawet inne niż prolaktinoma gruczolaki)
Gruczolaki somatotropowe:
-mogą produkować również PRL
-w 40% mutacja GNAS1(chromosom 20q13) kodującego podjednostkę Gs białka G
-objawy:
1.gigantyzm- wzrost GH przed zamknięciem nasad kości długich, powiększenie wymiarów ciała, nieproporcjonalne wydłużenie ramion i nóg
2.akromegalia-wzrost GH wystąpił po zamknięciu nasad kości długich, powiększenie tk. Miękkich, skóry, oraz kości twarzy, rąk i stóp.
Szczęka wysunięta do przodu(prognatyzm), poszerzenie dolnej części twarzy, rozsunięcie zębów, szerokie, kiełbaskowate palce
Dodatkowe zaburzenia to
-nietolerancja glukozy
-osłabienie mięśni
-nadciśnienie
-zapalenie stawów
-osteoporoza
-zastoinowa niewydolność serca
-objawy hiperprolaktynemi
Gruczolaki kortykotropowe
-pzreważnie mikrogruczolaki
-barwią się odczynem Schiffa(PAS)
-bezobjawowe lub przebiegają jako choroba Cuschinga
-Zespół Nelsona- rozwija się u pacjenta po operacji usunięcia nadnerczy, jeżeli ten pacjent miał wcześniej mikrogruczolaka kotrykotropowego to po usunięciu nadnerczy będzie brak kortykosterydów, brak będzie hamującego wpływu tych kortykosterydów na mokrogruczolaka i rozwinie się duży guz kortykotropowy w przysadce. W zespole tym objawy wynikają z ucisku guza(efekt masy)+ ciemne przebarwienia skóry(prohormon=ACTH+MSH)
Pozostałe gruczolaki
1.gruczolaki null cell- w badaniu immunohistochemicznym nie ujawniono hormonów
-ujawniają się klinicznie poprzez efekt masy lub poprzez ucisk na prawidłowy miąższ przysadki jako niedoczynność przysadki
2.gonadotropowe-najczęściej w średnim wieku
-obniżają libido ale najczęściej bez objawów endokrynologicznych
-mogą osiągać duże rozmiary
3.tyreotropowe-***mogą przebiegać bez nadczynności tarczycy
Rak przysadki
-bardzo rzadki
-lokalna ekspansja poza siodło
-zawsze odległe przeżuty
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI
-występuje gdy utracone przynajmniej 75% miąższu
-przyczyny:
1.nabyte zaburzenia w obrębie przysadki
-gruczolaki nie wydzielające hormonów(ucisk na zdrową część przysadki w wyniku normalnego wzrostu lub ostry udar przysadki)
-martwica niedokrwienna przysadki(np. zespół sheehana-martwica poporodowa, w czasie ciązy wzrost gruczołu bo rośnie liczba komórek z PRL, naczynia się nie rozrastaja, taki duży gruczoł ze słabą siecią unaczynienia jest bardzo wrażliwy na spadki ciśnienia np. wsutek krwotoku w trakcie porodu, płat tylny nie jest uszkodzony bo jest zaopatrywany bezpośrednio z tętnic)+DIC, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, wstrząs, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
-ablacja przysadki wskutek leczenia chirurgicznego bądź radiologicznego
-inne, rzadkie(zespół pustego siodła- sarkoidoza, gruzlica, zapalenie, urazy, nowotwory, przerzuty)
*** zespół pustego siodła-uszkodzenie przepony siodła+ wpuklanie się pajęczynówki i PMR-u do siodła+ucisk i niszczenie przysadki+poszerzenie siodła+ograniczenie pola widzenia+hiperprolaktynemia,najczęściej u otyłych kobiet po licznych ciążach.
2.rzadko zaburzenia wrodzone
3.niedoczynność przysadki kiedy guz w obrębie podwzgórza( jeśli niedoczynność przysadki przebiega z dysfunkcją jej tylnego płata- z moczówką, należy podejrzewać etiologię podwzgórzową)
Objawy kliniczne niedoczynności:
-zależą od tego jaki hormon tropowy wypada
-karłowatość przysadkowa u dzieci(GH)
-brak miesiączki, niepłodność, spadek libido(gonadotropiny)
-niedoczynność nadnerczy, tarczycy(ACTH, TSH)
-bladość( utrata MSH)
Zespoły płata tylnego
1. Moczówka prosta centralna
-niedobór ADH
-nadmierne wydalanie moczu, niski ciężar wł. Moczu, pragnienie, utrata sodu wraz z wodu
-przyczyny: uszkodzenie podwzgórza lub przysadki( urazy, zapalenie, nowotwór, chirurg)
***istnieje również moczówka nefrogenna- brak receptora dla ADH w kanaliku zbiorczym
2.Zespół nadmiernego wydzielania ADH (SIADH)
-wzrost uwalniania ADH
-nadmierna resorpcja wody
-hiponatremia (obrzęk mózgu, objawy neurologiczne)
-NIE WYSTĘPUJĄ OBRZĘKI
-przyczyny(rak drobnokomórkowy płuc, nienowotworowe choroby płuc, uszkodzenie podwzgórza bądź przysadki)
TARCZYCA
-dwupłatowa struktura poniżej ktrani
-rozwija się z nabłonka gardła
-zbudowana z pęcherzyków(nabłonek cylindryczny, sześcienny +koloid bogaty w tyreoglobulinę)
-funkcja: w odpowiedzi na TSH uwalnianie T3 i T4- wzrost podstawowego wskaznika metabolizmu
-tarczyca zawiera również kom. C- produkcja kalcytoniny-hamowanie resorpcji kości, absorpcja Ca przez kości
Nadczynność tarczycy:
-tyrotoksykoza- stan podwyższonego metabolizmu związany z wzrostem T3 i T4 w organizmie
Przyczyny tyreotoksykozy:
1.Związane z nadczynnością tarczycy
-pierwotne: ch. Gravesa, nadczynne wole, nadczynny gruczolak
-wtórne: gruczolak przysadki TSH, rzadki
2.Niezwiązane z nadczynnością tarczycy
-podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy(bolesne)
-podostre limfocytowe zapalenie tarczycy(niebolesne)
-wole jajnika(potworniak z tarczycą)
-egzogenna T4 przyjmowana jako lek
objawy wynikają z:
nadmiernego metabolizmu
nadmiernego napięcia układu współczulnego
- skóra miękka, ucieplona, zaróżowiona, nadmierne pocenie, brak tolerancji ciepła, chudnięcie
-zaburzenia wchłaniania, biegunki
-drżenie mięśniowe, nadpobudliwość, chwiejność emocjonalna, osłabienie mięśni obwodowych- miopatia tarczycowa
-przerażone spojrzenie, niedomykająca się powieka,
-kołatania serca, tachykardia, może rozwijać się niewydolność zastoinowa serca
-przełom tarczycowy- nagła, ciężka nadczynność, przy stresie(wyrzut katecholamin), nieleczona powoduje śmierć z powodu arytmii
-apatyczna nadczynność- u ludzi starszych, większość objawów zamaskowana przez choroby wieku starczego, należy o tym pomyśleć jeśli spadek masy ciała lub zaburzenia sercowe się nasilają
Diagnostyka:
-pomiar TSH(obniżony)
-dla potwierdzenia pomiar T4(podwyższony)
-w rzadkich przypadkach T4 prawidłowe lub nawet obniżone, a nadczynność wynika ze wzrostu T3( toksykoza T3)
badanie pomocnicze: wychwyt jodu radioaktywnego
1.podwyższony w całym gruczole- ch. Gravesa
2.moża uwidocznić lity guzek- gruczolak toksyczny
3.wychwyt obniżony-zapalenie tarczycy
Niedoczynność tarczycy
Przyczyny:
1.Pierwotne-poablacyjne( usunięcie, terapia jodem)
-pierwotna idiopatyczna niedoczynność
-zapalenie Hashimoto
-niedobór jodu
-wrodzony defekt biosyntezy- wole dyshormonogenetyczne)
2.Wtórne- uszkodznie przysadki bądź podwzgórza( nieczęste)
Objawy:
-kretynizm: występuje u dzieci, związany z endemicznymi niedoborami jodu bądź sporadycznie z powodu defektu biosyntezy hormonów, nieprawidłowy rozwój kośćca, niedorozwój umysłowy, niski wzrost, grube rysy twarzy, przepuklina pępkowa, jeżeli niedobór hormonów wystąpi w póznej ciąży wtedy gdy płód ma już swoją tarczycę objawy są lżejsze
-obrzęk śluzakowaty- zespół objawów u starszych dzieci i u dorosłych, inaczej choroba Gulla, apatia, ociężałość umysłowa, obrzęk bogaty w mukopolisacharydy, zaparcia, zła tolerancja niskich temperatur, pogrubienie głosu, rysów twarzy, otyłość
Diagnostyka
-podwyższenie TSH( za wyjątkiem uszkodzenia podwzgórza i\lub przysadki
Zaburzenia autoimmunologiczne tarczycy(cechy wspólne)
-obecność przeciwciał przeciw różnym epitopom tarczycowy.
-naciek limfocytarny z tworzeniem ośrodków namnażania
-zwiększona częstość innych chorób z autoagresji: toczeń, niedokrwistość złośliwa, cukrzyca typ 1, choroba Addisona)
Choroba Gravesa
-najczęstszy rodzaj endogennej nadczynności
-triada
1.
-20-40 rż
-K:M=7:1
-wyższa częstość zachorowań u rodziny chorego
-HLA-DR3
-autoprzeciwciała: najczęściej receptor dla TSH, tyreoglobulina, peroksysomy tarczycy
-jest kilka rodzaji przeciwciał dla receptora TSH 1. TSI-stymuluje szlak 2.TGI- warunkuje proliferację nabłonka pęcherzyków 3.TBII- zapobiega normalnemu TSH wiązanie z receptorem, niektóre z pośród TBII aktywują receptor inne go hamują, te ostatnie wyjaśniają epizody niedoczynnośći w przebiegu choroby
-autoprzeciwciała biorą udział w rozwoju oftalmopatii i dermatopatii gdyz mają swoje rec. W obrębie fibroblastów- fibroblasty pobudzone przez te p\ciała produkują hydrofilne GAGi- obrzęk
Morfologia:
-powiększenie tarczycy rozlane(hiperplazja i hipertrofia komórek)
-formowanie małych brodawek( bez rdzenia włóknisto-naczyniowego)
-blady koloid z muszelkowatym rąbkiem
-nacieki limfocytowe głownie T, są też B i komórki plazmatyczne
-poza tarczycą również w innych narządach występuje hiperplazja limfatyczna
Objawy:
1.objawy tyreotoksykozy
2.triada:- nadczynne rozlane wole 100% pacjentów
-oftalmopatia naciekajaca z wytrzeszczem 40%
-dermopatia ograniczona, naciekająca- obrzęk przedgoleniowy, nieliczne przypadki
3.szmer na tarczycą- wzmożony przepływ krwi
***patologia wytrzeszczu -naciek limfatyczny
-odkładanie GAGów
-zamiana stymulowanych fibroblastów na adipocyty
-nadmierna aktywność układu współczulnego
Diagnostyka:
spadek TSH, wzrost T3 i T4
rozlany wychwyt jodu
Zapalenia tarczycy
Podziały
1.ostre, podostre, przewlekłe
2.ropne(rzadkie), limfocytowe, ziarniniakowe)
Przewlekłe zapalenie limfocytowe( Hashimoto)
-najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy w USA
-podłoże immunologiczne
Patogeneza:
-pierwotne zaburzenie to defekt limf. T(TCD4+-TCD8+ naciek i destrukcja miąższu)
-ale dochodzi również do odp. humoralnej( limf. B wydzileają hamujące p\ciała przeciw receptorowi dla TSH)
-produkcja p\ciał przeciw peroksydazie i tyreoglobulinie ale te nie uczesticzą już w patogenezie(powatają w odpowiedzi na uszkodzenie narządu)
-rodzinne występowanie(HLA DR3, D5)
Morfologia:
-równomierne powiększona( czasem guzki)
-rozlany naciek miąższu przez kom. Jednojądrowe(limfocyty, kom. Plazmatyczne, kom. Ognis rozmnażania)
-atroficzne pęcherzyki
-mogą występować kom. Hurthla- z kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmą- jest to metaplazja oksyfilna, mają liczne mitochondria
-rozrost śródmiąższowej tk. Łącznej
Cechy kliniczne:
-45-65 rż
-K:M= 10-20:1
-zwykle niebolesne powiększenie tarczycy(całej, rzadko występują guzki)
-występuje niedoczynność(ale na początku kiedy pękają pęcherzyki- przejściowa tyreotoksykoza)
-wzrost ryzyka zachorowania na chłoniaka nieziarniczego z kom. B
Podostre zapalenie ziarniniakowe( de Quervain)
-rzadziej niż Hashimoto
-30-50 rz
-częściej u kobiet
-przyczyna nieznana( może wirus?)
Morfologia
-twardy gruczoł
-niezmieniona torebka
-uszkodzenie pęcherzyków, wyciek koloidu
-najpierw neutrofile, póżniej limfocyty, kom. Plazmatyczne, makrofagi
-reakcja ziarniniakowa, tworzenie kom. Olbrzymich
Przebieg:
-zwykle poprzedzone zapaleniem górnych dróg oddechowych
-ostry poczatek, ból szyi, gorączka, zab. Połykania, powiększenie tarczycy, leukocytoza, wzrost OB
-początkowa nadczynność(uszkodzenie pęcherzyków) przechodzi w niedoczynność
-choroba ma charakter samoograniczajacy się
-wrócenie do eutyrozy po 6-8 tyg.
Podostre zapalenie limfocytowe
-bezbolesne, nieme
-może być poporodowe( najczęściej kobiety, średni wiek)
-etiologia autoiimunologiczna( większość pacjentów ma p\ciała tarczycowe)
-bezbolesne zgrubienie na szyi, wczesna tyreotoksykoza, powrót do eutyrozy w ciągu kilku miesiecy, rzadko hipotyroza
-naciek limfocytarny, tworzenie ognisk rozmnażania
-brak atrofii pęcherzyków, metaplazji kwasochłonnej( tym się różni od hashimoto)
Zapalenie Riedla
-nieznana etiologia( autoimmunologiczna)
-włóknienie tarczycy i struktur szyjnych
-czasami towarzyszy włóknienie w innych częściach ciała
Popalpacyjne zapelenie tarczycy
-po intensywnym badaniu
-kom. Olbrzymie
-brak zaburzeń czynnościowych
Nowotwory tarczycy
-raki tarczycy to tylko 1% guzków
Jakie cechy guzków wskazują na ich nowotworowy charakter?
guzek pojedynczy
lity
u młodego
mężczyzny
zimny
Gruczolak
-łagodny
-pojedyncze, izolowane
-do różnicowania z guzkami przerostowymi(brak torebki) i rakami pęcherzykowymi(naciek na torebkę i naczynia)
Morfologia:
-torebka
-tworzy jednorodne pęcherzyki z koloidem
-typy( beleczkowy, mikro-, makropęcherzykowy, z kom. Hurthla), bez znaczenia biologicznego
-czasami atypia( pleomorfizm jądrowy) dalej łagodny
-bardzo rzadko struktury brodawkowate( należy wtedy podejrzewać raka brodawkowatego z torebką)
Gruczolak toksyczny
-rzadko!
-produkuje hormony
-mutacja rec. TSH, GNAS1
Klinika:
-niebolesne guzki
-czasem połykanie zaburzają
-tyreotoksykoza jeśli toksyczny
-większość- zimne
***10% guzków zimnych- zmiany złośliwe
gorące są nigdy złośliwe
Raki
Patogeneza:
czynniki genetyczne- rak rdzeniasty w zespole MEN2, (onkogen ret)
-mutacja utraty funkcji genu APC, gen PTEN
-translokacja t(2;3) w części raków pęcherzyków
-mutacje TP53(raki anaplastyczne)
2.promieniowanie jonizujące- zwłaszacza do 20rż
-większość to raki broadawkujące
3.poprzednie choroby tarczycy
-długotrwałe wole wieloguzkowe( niedobór endemiczny)
Rak brodawkujący
-najczęstszy
-związany z promieniowaniem jonizującym
Morfologia:
-struktury brodawkowate
-rozpoznanie na podstawie wyglądu jądra-oczy sierotki ani
-mogą występować warianty pęcherzykowate(rozpoznanie po jadrze)
-w przeciwieństwie do hiperplazji brodawkowatej, raki maja brodawki z rdzeniem włóknisto- naczyniowym, mogą mieć zwapnienia- psammoma body
-przerzuty w okolicznych węzłach w ok. 50% przypadków( nie wpływa na rokowanie)
Klinika:
-nieczynne hor.
-niebolesna masa w szyi
-rzadko mata ad pulmonum
-łagodny przebieg( 5 lat żyje 85%)
-rokowanie pogarsza naciek szyi, odległe przerzuty
***ZMIANY W TARCZYCY O UTKANIU PĘCHERZYKOWYM
nienowotworowe
-hiperplastyczny guzek w wolu
nowotworowe
-gruczolak pęchezrykowy
-rak pęcherzykowy( te dwie zm. Różnicujemy po nacieku torebki i naczyń)
-wariant pęcherzykowy raka brodawkującego(tego poznajemy po jądrze)
Rak pęcherzykowy
-2 co do częstości
-do rozwoju predysponuje wole guzowate( niedobór jodu)
-nie ma dowodów że powstają z gruczolaków
Morfologia
-nacieka bądź ograniczony
-większość tworzy pęcherzyki
-mogą być kom. Hurthla
-t(2;3) czyli fuzja genu PAX 8 i PPARgamma wykrywana biolobią molekularną może pomóc w diagnostyce
Klinika:
-pojedyncze zimne guzki
-rzadko nadczynne
-nie częste przerzuty do okolicznych węzłów
-usunąć chirurgicznie
-po operacji podawać T3, T4( aby obniżyć TSH bo TSH mogło by stymulować guzki do wzrostu)
Rak rdzeniasty:
-neuroendokrynny z kom. C
-wydziela kalcytoninę ( wykorzystujemy ten fakt w diagnostyce i kontroli pooperacyjnej)
-może wytwarzać inne horm( somatotropina, VIP, serotonina, antygen karcynoembrionalny)
-w 80%- sporadycznie mutacje, ret czasami
-w 20%- rodzinnie(MEN 2a MEN 2b oraz rodzinnie nie związane z MEN)
mutacje ret
Morfologia:
-odosobniony lub zmiany mnogie( te ostatnie w zespołach rodzinnych)
-komórki tworzą różne konfiguracje
-złogi amyloidu powstają z kalcytoniny
-hiperplazja komórek C jest prekursorem raka w zespołach rodzinnych
Klinika:
-sporadyczne to guzy w obrębie szyi
-dysfagia
-biegunka jeśli produkcja VIP
-nie stwierdza się wzrostu Ca we krwi mimo wzrostu kalcytoniny
-największą agresywność wykazują guzy związane z MEN 2b
Porównanie sporadycznego raka rdzeniastego i rodzinnego
sporadyczny
-osoby starsze
-jednoogniskowy, lity
-brak hiperplazji kom. C
-mniej agresywne
2.związany z MEN
-młodzi dorośli
-wieloogniskowy, dwustronny
-hiperplazja kom. C zawsze obecna
-bardziej agresywne(zwlaszcza MEN 2b)
Rak anaplastyczny
-najrzadziej( poniżej 5%)
-należy do najbardziej agresywnych npl u ludzi
-głownie u starszych
-na terenach wola endemicznego
Morfologia:
-duże masy
-rozrost poza torebkę
-3 rodzaje komórek( olbrzymie, wrzecionowate, płaskonabłonkowe)
-drobnokomórkowe raczej nie
-mogą być ogniska róznicowania brodawkowatego i pęcherzykowatego( co dowodzi że anaplastyczne mogą z nich pochodzić)
-obecność mutacji TP53
Klinika
-szybko rosną
-odległe przerzuty
-śmierć w ciągu rok wskutek uszkodzenia ważnych struktur szyjnych
PRZYTARCZYCE
-powstają z kiszonek gardłowych( które dają początek grasicy)
-funkcja jest kontrolowana przez stężenie Ca a nie przez hor. Tropowe
-czynność: produkcja PTH
-funkcje PTH
1.aktywacja osteoklastów
2.pobudza wchłanianie zwrotne Ca w nerkach
3.aktywuje wit. D w nerkach
4.zwiększa wydalanie fosforanów w nerkach
5.zwiększa absorpcję Ca w jelitach
ogólnie wpływa dodatnio na bilans wapniowy
Nadczynność przytarczyc:
Pierwotna nadczynność:
-jedno z najczęstszych zaburzeń endokrynologicznych
-ważny powód hiperkalcemi
- najczęstsza przyczyna to hiperplazja gruczołów lub gruczolak, może być rak
-u dorosłych
-częściej u kobiet
-sporadycznie lub związane z MEN
Morfologia
1.najcześciej(80-90%) gruczolak zlokalizowany typowo lub śródpiersie
-ograniczony do jednego gruczołu
-zbudowane z komórek głównych z małym jądrem+komórki oksyfilne, a na obwodzie uciśnięta prawidłowa tkanka, zazwyczaj oddzielona torebką, często dziwaczne jądra- atypowe jednak nie wskazują na złośliwość.
2.hiperplazja
-10-20% pzrypadków
-sporadycznie lub MEN 1, MEN 2A
-jest procesem wielogruczołowym
-hiperplazja kom. Głownych, rzadziej wodojasnych
3. Rak
-twarde( włóknienie, naciekający wzrost)
-większe od gruczolaków
-raczej zajmują pojedynczy gruczoł
-przeważają kom. Główne
-różny stopień atypii( od małego do dużego)
-o złośliwości świadczy naciekanie tkanek, oraz pzrerzuty
zmiany w innych narządach:
szkielet:
-resorpcja kości
-formowanie nowych beleczek( obraz przypomina osteoporozę)
-jeśli przebieg ostry to: kora ścieńczała, szpik z tk. Włóknistą, ogniska krwotoczne, torbiele kostne- osteitis fibrosa cystica
-guzy brunatne= agregaty osteoklastów, komórki olbrzymie, ogniska krwotoczne
2.nerki
-kamienie
3.zwapnienia w żołądku, płucach, miokardium, naczyniach
Geny w nowotworach przytarczyc:
-PRAD1= cyklina D1( przejście z G1 do S), chromosom 11, ramię długie
-utrata funkcji genu MEN1
Klinika:
-hiperkalcemia( pierwotna nadczynność o najczęstsza przyczyna niemej kliniczne hiperlalcemi)
***przyczyny hiperkalcemi
1.ze wzrostem PTH
-pierwotna nadczynność przytarczyc
-wtórna
-trzeciorzędowa
-rodzinna hipocalciuric hipercalcemia( dziedziczona autosomalnie dominująco, mutacja genu CASR)
z obniżeniem PTH
-nowotwory
-raki płuc i nerek( zależna od PTHrP)
-szpiczak mnogi
-zatrucie wit D
-unieruchomienie
-tiazydy
-sarkoidoza
-konstelacja objawów( ból kości, kamienie nerkowe, dolegliwości brzuszne, cierpienia psychiczne)
-brzuch: zaparcia, nudności, wrzody, zapalenie trzustki, kamienie żółciowe)
-OUN: depresja, letarg, padaczka
-osłabienie mięśniowe, hipotonia
-wielomocz, polidypsja
Wtórna nadczynność przytarczyc
-przyczyna to każde schorzenie z przewlekłym obniżeniem wapnia
-najczęściej w trakcie uszkodzenia nerek( hiperfosforanemia powoduje zmniejszenie Ca we krwi a to powoduje pobudzenie przytarczyc, spadek hydroksylacjiwit. D)
Morfologia:
-hiperplastyczne przytarczyce
-zmiany w kościach
-zwapnienia przerzutowe
Klinika
-objawy zdominowane przez niewydolność nerek
-zmiany w kościach i innych narządach mniej widoczne niż w pierwotnej
-stężenie Ca we krwi w normie bo kompensacyjny wzrost PTH
-zwapnienia w naczyniach powodują niedokrwienie skóry i innych narządów- calcyphylaxis
Trzeciorzędowa nadczynność
-rzadko
-autonomizacja gruczołów przytaarczycznyczh
-produkcja PTH mimo dużego stężenia Ca
-trzeba usunąć gruczoły
Niedoczynność przytarczyc
rzadziej niż nadczynność
przyczyny:
1.usunięcie przypadkowe podczas usunięcia tarczycy
2.wrodzony brak( zespół di georga- również brak grasicy, wady serca)
3.autoimmunologiczna( + tarczyca, nadnercza, trzustka, + przewlekłe śluzkowo-skórne zakażenie drożdżakowe, defekt limf t)
KLINIKA
-hipokalcemia( nadwrażliwość nerwowo- mięśniowa, arytmia, padaczka, wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki)
Morfologia:
-zaćma
-zwapnienie zwojów podstawy mózgu
-nieprawidłowość zębów
Kora nadnerczy
Funkcja:
-synteza
1.GKS( kortyzol)
2.MINERALOKORTYKOIDY( aldosteron)
3.ANDROGENY
Nadczynność
Zespół Cushinga( hiperkortyzolizm)
Przyczyny:
-najczęściej egzogenna( podawanie jako leku)
endogenne:
-choroby podwzgórza i przysadki( wzrost ACTH, jest to choroba Cuschinga, 50% przyczyn endogennych, 3-4 dekada, 3x częściej u kobiet, najczęściej mikrogruczolak przysadki ACTH)
-hiperplazja lub nowotwór kory nadnerczy( 25-30%, inaczej to Cusching nie zależny od ACTH, jednostronny, makroguzki>3mm, mikro<3mm, pigmentacja guzków, mikro to wariant rodzinny z nadmierną aktywacją również przysadki, tarczycy i gonad)
-ektopowe wydzielanie ACTH przez nowotwory nieendokrynne( rak drobnokomórkowy płuca, rakowiaki, rdzenaisty tarczycy, wyspiaki trzustki) , czasami ektopowe wydzielanie CRH
Morfologia:
-wygląd nadnerczy zależy od przyczyny hiperkortyzolizmu
1.egzogennie podawane gks-y, obustronna atrofia nadnerczy( bo supresja produkcja ACTH)
za wyjątkiem strefy kłębkowatej
2.nadprodukcja ACTH( gruczolak przysadki, rak drobnokomórkowy płuca)- obustronna hiperplazja nadnerczy, żółta bo kom. Bogate w lipidy, może być hiperplazja guzkowa
3.gruczolak- żółte, otorebkowane guzki, kom. Warstwy pasmowatej, ale otaczająca guzek tkanka jest atroficzna,
4.rak większy niż gruczolak
5.Zmainy w przysadce są w każdym rodzaju zespołu Cushinga.
-zmiany hialinizacyjne Crooke'a( kom. ACTH zastępowane przez masę zasadową z powodu nagromadzenia elementów cytokeratynowych w komórkach)
Klinika:
-nadciśnienie
-wzrost masy ciała( otłuszczenie tułów, twarz, kark, plecy)
-atrofia szybkich włókien mięśniowych(2), osłabienie końcowych odcinków kończyn
-hiperglikemia, glikozuria, polidypsja
-osteoporoza
-cienka skóra, rozstępy
-podatność na infekcje
-hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania
-zaburzenia psychiczne
-nadmierna pigmentacja skóry
Diagnostyka:
TEST guz przysadki, guz ektopowy, nadnerczowy
Poziom kortyzolu wzrost wzrost wzrost
Poziom ACTH wzrost wzrost spadek
Steroidy w moczu po małej dawce deksametazonu bz bz bz
Steroidy w moczu po dużej dawce deksametazonu spadek bz bz
***deksametazon= syntetyczny GKS
Hiperaldosteronizm
Przyczyny:
1.pierwotny-gruczolak 80% przypadków= zespół Conna, rzadko mnogie, nie powstrzymują wydz. ACTH, częściej u kobiet, średni wiek, operować( przyczyna nadciśnienia w 1%)
-pierwotna hiperplazja kory nadnerczy, 15%, idipopatyczna, obustronna, u dzieci i młodych dorosłych, nie operować, podawać spironolakton
*** tutaj mamy obniżone stężenie reniny w osoczu
2.wtórny- przyczyny pozanadnerczowe
-obniżona perfuzja nerek( zwężenie tętnicy nerkowej, miażdżyca tętniczek ner)
-tętnicza hipowolemia i obrzęk( zastoinowa niewydolność serca, marskość wątroby, zespoły nerczycowe)
-ciąża
*** tutaj mamy podwyższone stężenie reniny w osoczu
Klinika:
-nadciśnienie
-hipokaliemia
3.Zespoły nadnerczowo-płciowe
-kora nadnerczy produkuje dehydroepiandrosteron i androstendion, w tk. Obwodowych są one zamieniane do testosteronu
-ich produkcja regulowana jest przez ACTH
1.nadnerczowy nadmiar androgenów( raki nadnerczy, wrodzony przerost nadnerczy)
wrodzony przerost nadnerczy-grupa zaburzeń autosomalnie recesywnych
-uszkodzenie enzymu biosyntetyzującego kortyzol
-spadek produkcji kortyzolu stymuluje produkcję ACTH
-hiperplazja nadnerczy, wzrost produkcji androgenów i prekursorów kortyzolu( te też mają właściwości wirylizacyjne)
-najczęściej defekt dotyczy 21-hydroksylazy, chromosom 6
KLINIKA:
Pierwsze objawy w wieku płodowym, wczesnym dzieciństwie(należy podejrzewać u noworodka z nieokreślonymi narządami płciowymi, mogąbyć wymioty, odwodnienie, utrta soli) lub rzadko u dorosłych
-hipertrofia łechtaczki, pseudohermafrodytyzm niemowląt, rzadkie miesiączki, trądzik,
-powiększenie zewnętrznych narządów płciowych, przedwczesna dojrzałość, oligospermia
-niedobór mineralokortykoidów, utrata Na
-jeśli niedobór 17alfa hydroksylazy, niedobór androgenów, brak drugorzędowych cech płciowych u kobiet, pseudohermafrodytyzm u mężczyzn
-jeśli niedobór 11betahydroksylazy pośrednie steroidy wykazują aktywność mineralokortykoidów- nadciśnienie
-ryzyko ostrej niewydolności nadnerczy( bo brak kortyzolu)
leczenie- substytucja GKS-ami
Niewydolność nadnerczy
Pierwotna niedoczynność:
przewlekła= ch. Addisona( autoimm, gruzlica, AIDS, przerzuty)+ rzadziej amyloidoza, infekcje grzybicze, hemochromatoza, sarkoidoza
ostra( zespół Waterhouse- Friedrichsena, nagłe odstawienie GKS, stres u pacjentów z przewlekłą niewydolnością)
Wtórna niedoczynność-każde zaburzenie przysadki, np. zespół Sheehana, choroby podwzgórza
Przewlekła
Pierwszy opis: niemoc, osłabienie, słabość akcji serca, zmiany w kolorze skóry
-żeby były objawy musi się zniszczyć 90% nadnerczy
Przyczyny
Autoimmunologiczna- obecnie najczęściej90%,
-sporadycznie lub rodzinnie
-u 50% pacjentów również inne ch. Autoimm Hashimoto, niedokrwistość złośliwa, cukrzyca 1, idiopatyczna niedoczynność przytarczyc
Infekcje( gruzlica, grzyby)- kiedyś częste, teraz mniej, gzryby Histoplasma Capsulatum, Coccidioides immitis
Aids- wskutek zakażeń oputrunistycznych: CMV, Mycobacterium avium intracellulare, lub mięsak kaposiego
Przerzuty- płuca, piersi, żołądek, jelito, czerniaki. Hematopoetyczne
Klinika
-podstępny początkowy przebieg
-osłabienie, łatwa męczliwość
-anoreksja, nudności, wymioty, utrata masy ciała, biegunki
-przebarwienie skóry, błon śluzowych(za wyjątkiem wtórnej)
-niedobór mineralokortykoidów powoduje hiperkaliemię, hiponatremię, zmniejszenie obj, krwi, nieskie ciśnienie
-pomniejszenie serca
-hipoglikemia
Ostra niewydolność
zespół Waterhouse- Friedrichsena: poscznica Neisseria Meningitidis, rzadziej Pseudomonas, Pneumokoki, Haemophilus-endotoksyny uszkadzają naczynia następuje DIC
krwotok do nadnerczy-DIC po operacji, leki p\zakrzepowe
KLINIKA
-wymioty, bóle brzucha, niskie ciśnienie, śpiączka, zapaść naczyniowa
Nowotwory nadnerczy
-czynne gruczolaki przyczyną hiperaldosteronizmu oraz zespołu Cuschinga
-rak powoduje wirylizacje
-istnieją również nowotwory nieczynne hormonalnie
-czynne i nieczynne nowotwory powinny być różnicowane na podstawie testów czynnościowych oraz obrazu klinicznego a nie na podstawie morfologii
-uwaga!!! Większość gruczolaków nie powoduje nadczynności, są wykrywane przypadkowo i określane jako „incydentaloma nadnerczy”
-raki nadnerczy występują rzadko
-mogą być w każdym wieku
-dziedziczne przypadki zespoł Li-Fraumeni, zespół Beckwitha-Wiedemanna
-duże inwazyjne zmiany, zamazujące utkanie
-naciekanie struktur sąsiednich wraz z żyłami
-zbudowane z dobrze zróżnicowanych kom. Bądź dziwacznych, pleomorficznych
-przerzuty krwią i limfą
-średnie przeżycie 2 lata
-mogą być czynne i nieczynne
-czynne wirylizacja, Cusching
Rdzeń nadnerczy
-zbudowany z kom. Chromochłonnych z grzebienia nerwowego
-barwią się dwuchromianem potasu
-wydzielają katecholaminy po sygnale z ukł. Współczulnego
-podobne skupiska komórek w obrębie pozanadnerczowego systemu ciałek przyzwojowych
Najważniejsze schorzenia rdzenia to nowotwory
-neuroblastoma
-pheochromocytoma
Pheochromocytoma
-z kom. Chromochłonnych
-synteza hor peptydowych i katecholamin
-nie liczne
-jedna z przyczyn wtórnego nadciśnienia
Guz czterech dziesiątek
-10% przypadków związanych z zespołem rodzinnym
MEN2a MEN 2b, neurofibromatoza typ 1, choroba von Hippela-Lindaua, zesp. Sturge Webera
-10% lokalizacja pozanadnerczowa( paraganglioma)
-10% obustronnie
-10% jest złośliwa, pozanadnerczowe częściej złośliwe
Morfologia:
-duży lub mały
-duży ma zmiany krwotoczne, martwicze, zmiany torbielowate
-wrzecionowate bądź wieloboczne komórki oraz kom zrębu otoczone siatką naczynową -zellbalen
-ziarnista cytoplazma( katecholaminy)
-jądra pleomorficzne
-również w zmianach łagodnych mogą być naciekania torebki oraz naczyń
-rozpoznanie zmiany złośliwej wyłącznie na podstawie obecności przeżutów
cechy kliniczne
-nadciśnienie( 2/3 pacjentów ma przewlekłe, napady nadciśnienia rzadziej)
-tachykardia
-kołatanie
-bóle głowy
-pocenie się
-drżenia
-zaburzenia czucia
-mogą zdarzyć się nagłe zgony sercowe(wyrzut katecholamin)
MEN-zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej
-grupa chorób dziedzicznych powodująca zmiany rozrostowe( hiperplazje, gruczolaki, raki) narządów dokrewnych
cechy charakterystyczne
-młodszy wiek zachorowań niż w nowotworach rodzinnych
-wiele narządów dokrewnych obejmuje
-w jednym narządzie wieloogniskowość
-poprzedzone bezobjawowym stadium hiperpalazji
-bardziej agresywne, częściej wznowy
MEN1
-autosomalnie dominująco
-chr. 11, utrata genu supresurowego dla nowotworu
1.przytarczyce 95%- pierwotna nadczynność wskutek wielogruczołowej hiperplazji
2.trzustka40%-dokrewne guzy
-agresywne z przerzutami
-gastrinoma, insulinoma
3.przysadka30%
-makrogruczolak z prl
-akromegalia
MEN2
-obecność aktywujących mutacji protoonkogenu RET
-autosaomalnie dominująco, chromosom 10
MEN2a( zespół Sipple'a)
tarczyca: rak rzdeniasty we wszystkich nieleczonych przypadkach, wieloogniskowy guz, dodatkowo ogniska hiperplazji kom. C
Rdzeń nadnerczy: 50% pheochromocytoma
Przytarczyce: 1/3 pacjentów, hiperplazja z nadczynnością
MEN2b(zespół Williama)
Zajęte są tarczyca i rdzeń nadnerczy
+ganglioneurinoma śluzówek( przewód pokarmowy, usta, język,) + cechy marfanoidalne
Wszystkim osobom mającym mutację RET zaleca się profilaktyczną tyroidektomię!!!