Miejscowość, data
Uczelnia, Wydział
ROZLICZENIE PRZYZNANYCH ŚRODKÓW NA DOFINANSOWANIE KONFERENCJI NAUKOWEJ (w zł)
1. Tytuł konferencji (w jęz. polskim)
2. Czas trwania i miejsce
3. Organizator konferencji
4. Współorganizatorzy konferencji - wymienić wszystkie jednostki organizacyjne biorące udział w organizowaniu konferencji
5. Skład komitetu organizacyjnego (programowego, sterującego)
6. Zasięg konferencji (np.: międzynarodowa, z udziałem gości zagranicznych, ogólnopolska, regionalna)
7. Język konferencji
8. Liczba uczestników ogółem:
w tym zagranicznych:
9. Wysokość opłaty konferencyjnej (uwaga: nie wlicza się kosztów podróży, zamieszkania i wyżywienia uczestników)
pełna											zł
ulgowa											zł
10. Sprawozdanie merytoryczne (w razie potrzeby jako oddzielny załącznik):
11. Forma upowszechniania wyników konferencji:

12. Poniesione koszty na organizację konferencji ogółem

13. Źródła pokrycia kosztów w zł:

1) środki własne organizatora:

2) wpływy z opłat konferencyjnych:

3) środki współorganizatorów (wymienić instytucje i wysokość środków):

4) sponsorzy (wymienić instytucje i przekazane kwoty)

5) przyznane środki na DWB

6) ogółem

14. Koszty pokryte z DWB :

1) koszty organizacyjne (wynajęcie sal, wyposażenie, sekretariat, korespondencja, druk

zawiadomień, zebranie referatów)

2) koszt materiałów konferencyjnych

(książka streszczeń, program, lista uczestników, zaproszenia itp.)

3) honoraria

4) opracowanie i druk materiałów pokonferencyjnych

5) inne koszty organizacyjne (wymienić jakie)

(uwaga: nie wlicza się kosztów podróży, zamieszkania i wyżywienia uczestników)

6) ogółem środki DWB

16. Wyjaśnienia i uzasadnienie rozbieżności między danymi we wniosku a rozliczeniem (jeśli wystąpiły):

Podpis i pieczęć Kwestora

Podpis i pieczęć Organizatora