Prewencja udaru mózgu u chorych po udarze niedokrwiennym lub napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu
Aktualne (2006) wytyczne American Heart Association i American Stroke Association
|
opracowanie na podstawie: Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention
R.L. Sacco, Chair, R. Adams, Vice Chair, G. Albers, M.J. Alberts, O. Benavente, K. Furie, L.B. Goldstein, P. Gorelick, J. Halperin, R. Harbaugh, S.C. Johnston, I. Katzan, M. Kelly-Hayes, E.J. Kenton, M. Marks, L.H. Schwamm, T. Tomsick
Stroke, 2006; 37: 577-617
Data utworzenia: 24.07.2006
Ostatnia modyfikacja: 24.04.2007
Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2006/06
zawierającą ten artykuł
Zestawienie skrótów
ACE - konwertaza angiotensyny |
(Od Redakcji: Poniżej przedstawiamy w skrócie zalecenia dotyczące wtórnej prewencji udaru mózgu oraz inne wybrane informacje. Przy poszczególnych zaleceniach podano w nawiasie kwadratowym ich klasę oraz stopień wiarygodności danych, na których je oparto, według klasyfikacji przedstawionej w tabeli.)
Tabela. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych
klasa zalecenia
stopień wiarygodności danych |
Definicje
Rozróżnienie między napadem przemijającego niedokrwienia mózgu (transient ischemic attack - TIA) i udarem niedokrwiennym mózgu stało się mniej istotne, ponieważ wiele metod profilaktyki dotyczy obu jednostek chorobowych. TIA i udar niedokrwienny mają wspólne patomechanizmy, rokowanie zależy od ciężkości niedokrwienia i jego przyczyny, a definicje zależą od czasu przeprowadzenia diagnostyki i jej zakresu. Tradycyjnie udar rozpoznaje się wówczas, gdy objawy neurologiczne utrzymują się ponad 24 godziny, a TIA - gdy trwają krócej. Dzięki współczesnym technikom obrazowania zawał mózgu stwierdza się u wielu chorych z objawami trwającymi krócej niż 24 godziny.
Według najnowszej definicji udaru mózgu, przeznaczonej głównie do wykorzystania w badaniach klinicznych, do jego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie utrzymywania się objawów podmiotowych >24 godziny, a u chorego z szybko ustępującymi objawami neurologicznymi - ostrej, klinicznie istotnej zmiany w mózgu w badaniach obrazowych.
Według proponowanej nowej definicji TIA to krótki epizod dysfunkcji neurologicznej wywołany przez ogniskowe niedokrwienie mózgu lub siatkówki, z objawami klinicznymi trwającymi typowo krócej niż 1 godzinę i bez obiektywnych cech zawału mózgu. U chorych z TIA ryzyko wystąpienia udaru mózgu w ciągu 3 miesięcy przekracza 10% i jest największe w pierwszym tygodniu po TIA.
W zależności od przypuszczalnego mechanizmu ogniskowego uszkodzenia mózgu oraz rodzaju i lokalizacji zmiany w naczyniach wyróżnia się następujące typy niedokrwiennego udaru mózgu:
1) spowodowany przez zmiany miażdżycowe w dużych tętnicach zewnątrzczaszkowych lub wewnątrzczaszkowych (tętnice szyjne, kręgowe, duże i średnie tętnice mózgu - przyp. red.)
2) spowodowany zatorami pochodzenia sercowego
3) spowodowany zmianami w małych tętnicach mózgowych
4) spowodowany innymi określonymi przyczynami, takimi jak rozwarstwienie tętnicy, stany nadkrzepliwości, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
5) o nieokreślonej przyczynie.
Zwalczanie czynników ryzyka u wszystkich osób po TIA lub udarze niedokrwiennym mózgu
Nadciśnienie tętnicze
Istnieje zależność ciągła między skurczowym i rozkurczowym ciśnieniem tętniczym a ryzykiem niedokrwiennego udaru mózgu.
Zalecenia
U osób, które przebyły udar niedokrwienny lub TIA, zaleca się po ostrej fazie choroby leczenie przeciwnadciśnieniowe w celu zapobiegania ponownym udarom i innym incydentom naczyniowym [I/A].
Korzyść z obniżenia ciśnienia tętniczego odnoszą zarówno osoby z nadciśnieniem, jak i bez nadciśnienia, dlatego takie postępowanie należy rozważyć u wszystkich osób po udarze niedokrwiennym mózgu lub TIA [IIa/B].
Nie ustalono ostatecznie docelowej wartości ciśnienia tętniczego ani stopnia jego zmniejszenia, dlatego konieczne jest postępowanie zindywidualizowane; niemniej jednak korzyści obserwuje się przy przeciętnym obniżeniu ciśnienia tętniczego o około 10/5 mm Hg, a za prawidłowe przyjmuje się według raportu JNC 7 wartości wynoszące <120/80 mm Hg (ciśnienie takie określa się w wytycznych europejskich jako optymalne - przyp. red.) [IIa/B].
W ramach leczenia przeciwnadciśnieniowego powinno się wdrażać różne modyfikacje stylu życia, powodujące obniżenie ciśnienia krwi [IIb/C].
Optymalny wybór leków nie jest ustalony, niemniej jednak dostępne dane przemawiają za stosowaniem diuretyków w monoterapii lub w połączeniu z inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE) [I/A].
Wybór leków i docelowej wartości ciśnienia tętniczego powinien być zindywidualizowany i zależeć od dostępnych danych naukowych i charakterystyki chorego (np. zwężenie tętnic zewnątrzczaszkowych, upośledzenie czynności nerek, choroba serca, cukrzyca) [IIb/C].
Cukrzyca
Cukrzyca jest niewątpliwym czynnikiem ryzyka udaru mózgu.
Zalecenia
U chorych na cukrzycę powinno się przyjąć bardziej rygorystyczne wartości docelowe ciśnienia tętniczego (<130/80 mm Hg - przyp. red.) i stężeń lipidów w osoczu [IIa/B].
Do odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego nadają się wszystkie główne grupy leków przeciwnadciśnieniowych, ale większość chorych wymaga więcej niż 1 leku. Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensynowego skuteczniej hamują postęp choroby nerek i są zalecane jako leki pierwszego wyboru u chorych na cukrzycę [I/A].
U chorych na cukrzycę po udarze niedokrwiennym lub TIA zaleca się utrzymywanie prawie normoglikemii w celu zmniejszenia ryzyka powikłań mikroangiopatycznych [I/A] i prawdopodobnie też makroangiopatycznych [IIb/B]. Docelowy odsetek hemoglobiny glikowanej A1c powinien wynosić =<7% (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, aby dążyć do osiągnięcia HbA1c =<6,5%, a u wyedukowanych pacjentów bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii - do =<6,1% - przyp. red.) [IIa/B].
Dyslipidemia
W przeciwieństwie do choroby serca hipercholesterolemia i hiperlipidemia nie są potwierdzonymi czynnikami ryzyka pierwszego lub kolejnego udaru mózgu. Wcześniejsze badania kohortowe wykazały jedynie słabą dodatnią korelację między stężeniem cholesterolu w osoczu a ryzykiem udaru niedokrwiennego bądź nie stwierdzano takiego związku.
Zmniejszenie ryzyka udaru mózgu w badaniach statynowych może być głównie związane ze zmniejszeniem częstości występowania udaru niezakończonego zgonem (p. Med. Prakt. 12/2004, s. 129 - przyp. red.). Ta redukcja ryzyka wykraczała poza spodziewany efekt związany ze zmniejszeniem stężenia cholesterolu, w związku z czym rozważa się inne potencjalne mechanizmy korzystnego działania statyn.
Zalecenia
Osoby po udarze niedokrwiennym lub TIA, ze zwiększonym stężeniem cholesterolu w osoczu, współistniejącą chorobą wieńcową lub z innymi cechami miażdżycy powinno się leczyć zgodnie z wytycznymi NCEP III (p. Med. Prakt. 4/2003, s. 59-73 i 5/2003, s. 29-61 - przyp. red.), które obejmują modyfikację stylu życia, odpowiednią dietę i farmakoterapię [I/A].
Zaleca się stosowanie statyn, a jako docelowe przyjmuje stężenie cholesterolu LDL (LDL-C) <100 mg/dl (2,6 mmol/l) u chorych na chorobę wieńcową lub z objawami miażdżycy innych tętnic i <70 mg/dl (1,8 mmol/l) u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem (z licznymi czynnikami ryzyka) [I/A].
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA przypuszczalnie wskutek miażdżycy, ale bez wcześniej istniejących wskazań do stosowania statyn (z prawidłowym stężeniem cholesterolu w osoczu, bez choroby wieńcowej i innych cech miażdżycy) prawdopodobnie wskazane jest leczenie statyną w celu zmniejszenia ryzyka incydentów naczyniowych [IIa/B].
U chorych z małym stężeniem cholesterolu HDL w osoczu można rozważyć leczenie niacyną lub gemfibrozylem [IIb/B].
Palenie tytoniu
Istnieją przekonujące dane, które wskazują, że palenie papierosów jest ważnym niezależnym czynnikiem ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu - zwiększa to ryzyko 2-krotnie, w porównaniu z osobami niepalącymi, i to we wszystkich grupach wiekowych, u obu płci i w różnych grupach etnicznych.
Zalecenia
Wszyscy pracownicy opieki zdrowotnej powinni zdecydowanie nakłaniać każdego pacjenta po udarze mózgu lub TIA, który pali tytoń, do zaprzestania palenia, a jeśli już to zrobił - do wytrwania w abstynencji [I/C].
Zaleca się unikania biernego narażenia na dym tytoniowy [IIa/C].
Zaprzestanie palenia tytoniu ułatwiają takie interwencje jak poradnictwo oraz stosowanie nikotynowych preparatów zastępczych lub innych leków (np. bupropionu; p. Med. Prakt. 4/2002, supl. - przyp. red.) [IIa/B].
Nadmierne spożycie alkoholu
Wpływ alkoholu na ryzyko udaru mózgu budzi kontrowersje. Istnieją mocne dowody na to, że przewlekły alkoholizm stanowi czynnik ryzyka wystąpienia udaru. W porównaniu z osobami niepijącymi alkoholu ryzyko udaru mózgu u osób wypijających więcej niż 5 drinków dziennie jest zwiększone o 69%, natomiast picie mniej niż 1 drinka dziennie wiąże się ze zmniejszeniem tego ryzyka o 20%, a picie 1-2 drinków dziennie - o 28% (1 drink to 175 ml wina, 420 ml piwa lub ok. 50 ml 40% wódki).
Zalecenia
Chorzy po udarze niedokrwiennym lub TIA pijący alkohol w dużych ilościach powinni całkowicie zaprzestać picia lub je ograniczyć [I/A].
Picie alkoholu w ilości mniejszej niż 2 drinki (mężczyźni) lub 1 drink (kobiety niebędące w ciąży) dziennie może mieć korzystny wpływ na ryzyko udaru mózgu [IIb/C].
Otyłość
Otyłość (wskaźnik masy ciała [BMI] >30 kg/m2) jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej i przedwczesnego zgonu. Związek otyłości i przyrostu masy ciała u osób dorosłych z występowaniem udaru mózgu jest złożony. Otyłość jest silnie związana z wieloma dużymi czynnikami ryzyka, w tym z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i dyslipidemią.
W żadnym z badań nie stwierdzono, by zmniejszenie masy ciała wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka udaru. Redukcja masy ciała ma natomiast znamienny korzystny wpływ na ciśnienie krwi, glikemię na czczo, profil lipidowy osocza oraz wydolność fizyczną.
Ponieważ otyłość ma udział w innych czynnikach ryzyka związanych z ponownym udarem, dążenie do trwałego zmniejszenia masy ciała jest ważnym zadaniem. Dieta bogata w owoce i warzywa (np. śródziemnomorska) może ułatwić schudnięcie; ponadto wykazano, że zmniejsza ryzyko udaru, zawału serca i zgonu.
Zalecenie
U wszystkich otyłych chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA można rozważyć zmniejszenie masy ciała do BMI 18,5-24,9 kg/m2 i obwodu w talii <102 cm u mężczyzn i <88 cm u kobiet [IIb/C].
Mała aktywność fizyczna
Liczne dane wskazują, że aktywność fizyczna ma korzystny wpływ na wiele czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w tym także udaru mózgu. Umiarkowana lub intensywna aktywność fizyczna wiąże się z mniejszym ryzykiem udaru mózgu lub zgonu niż mała aktywność. Wysiłek fizyczny może zmniejszyć zapotrzebowanie na bardziej intensywne leczenie farmakologiczne lub zwiększyć jego skuteczność.
Zalecenie
U osób po udarze niedokrwiennym lub TIA, zdolnych do aktywności fizycznej, można zalecać co najmniej 30-minutowe umiarkowane lub intensywne ćwiczenia fizyczne przez większość dni w tygodniu, w celu zmniejszenia nasilenia czynników ryzyka i chorób współistniejących, które zwiększają prawdopodobieństwo ponownego udaru [IIb/C]. U chorych niesprawnych po udarze niedokrwiennym zaleca się nadzorowane ćwiczenia fizyczne.
Leczenie inwazyjne u chorych z miażdżycą dużych tętnic
Zalecenia
zwężenie tętnicy szyjnej w odcinku zewnątrzczaszkowym
U chorych, którzy niedawno przebyli TIA lub udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 6 miesięcy:
1) z ciężkim (70-99%) zwężeniem tętnicy szyjnej po tej samej stronie - zaleca się wykonanie endarterektomii szyjnej przez chirurga, który osiąga częstość okołooperacyjnych powikłań i zgonu <6% [I/A]
2) ze zwężeniem 50-69% - zaleca się endarterektomię szyjną w zależności od takich czynników, jak wiek i płeć chorego, choroby współistniejące oraz ciężkość przebytego TIA lub udaru [I/A]
3) ze zwężeniem <50% - nie ma wskazań do endarterktomii szyjnej [III/A].
Jeśli endarterektomia szyjna jest wskazana, to powinno się ją wykonać w ciągu 2 tygodni od wystąpienia TIA lub udaru [IIa/B].
U chorych z objawowym zwężeniem >70%, u których: zwężenie znajduje się w miejscu trudno dostępnym dla chirurga, występują choroby towarzyszące znacznie zwiększające ryzyko operacyjne lub inne okoliczności, takie jak zwężenie po napromienianiu lub restenoza po endarterektomii - można rozważyć wykonanie zabiegu wewnątrznaczyniowego (angioplastyka z wszczepieniem stentu) zamiast endarterektomii [IIb/B]. Wykonanie zabiegu wewnątrznaczyniowego jest uzasadnione, jeśli lekarz wykonujący zabieg ma odpowiednie doświadczenie (częstość okołozabiegowych powikłań i zgonu 4-6%) [IIa/B].
U chorych z objawowym zamknięciem tętnicy szyjnej nie zaleca się rutynowego wykonywania operacji pomostowania w zakresie tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych [III/A].
zwężenie tętnicy tętnicy kręgowej w odcinku zewnątrzczaszkowym
U chorych z objawami zwężenia tętnicy kręgowej w odcinku zewnątrzczaszkowym pomimo leczenia zachowawczego (leki przeciwzakrzepowe, statyna i zwalczanie czynników ryzyka) można rozważyć wykonanie zabiegu wewnątrz-naczyniowego [IIb/C].
zwężenie tętnicy wewnątrzczaszkowej
U chorych z hemodynamicznie istotnym zwężeniem tętnicy wewnątrzczaszkowej, u których występują objawy zwężenia pomimo leczenia zachowawczego (leki przeciwzakrzepowe, statyna i zwalczanie czynników ryzyka), korzyści z zabiegu wewnątrznaczyniowego (angioplastyka i wszczepienie stentu) są niepewne, a leczenie to należy traktować jako eksperymentalne [IIb/C].
Leczenie zachowawcze chorych z zatorowością sercowopochodną
Zatory tętnic mózgu materiałem pochodzącym z serca są odpowiedzialne za około 20% udarów niedokrwiennych. W blisko połowie przypadków zatorowości sercowopochodnej stwierdza się niezastawkowe migotanie przedsionków, w 1/4 - zastawkową chorobę serca, a w prawie 1/3 - skrzeplinę przyścienną w lewej komorze.
Zator materiałem z lewej komory jest w 60% przypadków związany ze świeżym zawałem serca. Skrzeplina w jamie lewej komory występuje u około 1/3 chorych w ciągu pierwszych 2 tygodni po zawale ściany przedniej, a częściej u chorych z rozległym zawałem obejmującym koniuszek. Skrzepliny w komorze powstają również u chorych z przewlekłą dysfunkcją komory spowodowaną chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym lub kardiomiopatią innego rodzaju.
Chorzy na chorobę serca, u których wystąpił zawał mózgu, są obciążeni dużym ryzykiem ponownego udaru. Ponieważ ustalenie dokładnego mechanizmu udaru często jest trudne, trudny jest również wybór leku - przeciwpłytkowego lub antykoagulantu. Chorzy po udarze niedokrwiennym z utrzymującym się dużym ryzykiem zatorowości sercowopochodnej na ogół powinni otrzymywać lek przeciwkrzepliwy w celu prewencji ponownego udaru.
Migotanie przedsionków
Zalecenia
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA z przewlekłym lub napadowym migotaniem przedsionków zaleca się stosowanie antykoagulantu doustnego (w Polsce acenokumarol - przyp. red.) w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0 (wartość docelowa 2,5) [I/A].
Jeśli doustne antykoagulanty są przeciwwskazane, zaleca się stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) w dawce 325 mg/d [I/A].
Świeży zawał serca i skrzeplina w lewej komorze
Zalecenia
U chorych z udarem niedokrwiennym lub TIA w następstwie świeżego zawału serca, u których za pomocą echokardiografii lub innego badania obrazowego stwierdzono skrzeplinę przyścienną w lewej komorze, uzasadnione jest stosowanie doustnego antykoagulantu w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0 przez >=3 miesiące, do roku [IIa/B].
Jednocześnie, ze względu na chorobę wieńcową, powinno się stosować ASA w dawce <162 mg/d [IIa/A].
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
Zalecenie
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA z kardiomiopatią rozstrzeniową można w celu prewencji ponownych incydentów zakrzepowo-zatorowych rozważyć zastosowanie doustnego antykoagulantu (INR 2,0-3,0) lub leku przeciwpłytkowego [IIb/C].
Zastawkowa choroba serca
Zalecenia
reumatyczna wada zastawki mitralnej
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA, u których występuje reumatyczna wada zastawki mitralnej, niezależnie od występowania migotania przedsionków, uzasadnione jest długoterminowe leczenie przeciwkrzepliwe doustnym antykoagulantem w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0 (wartość docelowa 2,5) [IIa/C].
Nie powinno się rutynowo dodawać do doustnego antykoagulantu leków przeciwpłytkowych, aby uniknąć zwiększenia ryzyka powikłań krwotocznych [III/C].
Jeśli pomimo stosowania doustnego antykoagulantu dojdzie do nawrotu zatorowości, sugeruje się dodatkowe zastosowanie ASA w dawce 81 mg/d [IIa/C].
wypadanie płatka mitralnego
U chorych z wypadaniem płatka mitralnego, którzy przebyli udar niedokrwienny lub TIA, uzasadnione jest stosowanie leków przeciwpłytkowych [IIa/C].
zwapnienie pierścienia zastawki mitralnej
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA, którzy mają zwapniały pierścień zastawki aortalnej, ale bez potwierdzonej zatorowości złogami wapnia, można rozważyć leczenie przeciwpłytkowe [IIb/C].
U chorych z niedomykalnością zastawki mitralnej spowodowaną zwapnieniem pierścienia tej zastawki, jeśli nie występuje migotanie przedsionków, można rozważyć zastosowanie leku przeciwpłytkowego albo doustnego antykoagulantu [IIb/C].
wada zastawki aortalnej
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA z wadą zastawki aortalnej, u których nie występuje migotanie przedsionków, można rozważyć leczenie przeciwpłytkowe [IIb/C].
protezy zastawkowe
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA, z wszczepioną nowoczesną mechaniczną protezą zastawkową, zaleca się stosowanie doustnego antykoagulantu w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,5-3,5 (wartość docelowa 3,0) [I/B].
Jeśli pomimo właściwego leczenia doustnym antykoagulantem wystąpił udar niedokrwienny lub zator systemowy, uzasadnione jest dodatkowe stosowanie ASA w dawce 75-100 mg/d i utrzymywanie INR w przedziale 2,5-3,5 [IIa/B].
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA z wszczepioną bioprotezą zastawkową, bez innego źródła zatorów, można rozważyć leczenie przeciwkrzepliwe doustnym antykoagulantem (INR 2,0-3,0) [IIb/C].
Leczenie przeciwzakrzepowe u chorych po udarze lub TIA niezwiązanym z zatorowością sercowopochodną
Zalecenia
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA niezwiązanym z zatorowością sercowopochodną zaleca się w celu zmniejszenia ryzyka ponownego udaru i innych incydentów sercowo-naczyniowych stosowanie raczej leków przeciwpłytkowych aniżeli doustnych antykoagulantów [I/A]. Można stosować ASA (50-325 mg/d) w monoterapii lub w połączeniu z dipirydamolem w postaci o przedłużonym uwalnianiu, albo klopidogrel [IIa/A]. W porównaniu z samym ASA, zarówno leczenie skojarzone ASA i dipirydamolem w postaci o przedłużonym uwalnianiu, jak i leczenie klopidogrelem jest bezpieczne.
Sugeruje się stosowanie ASA w połączeniu z dipirydamolem w postaci o przedłużonym uwalnianiu zamiast samego ASA [IIa/A] albo klopidogrelu zamiast samego ASA [IIb/B]. Wybór leku przeciwpłytkowego zależy od charakterystyki klinicznej chorego.
Dodanie ASA do klopidogrelu zwiększa ryzyko krwawienia i nie jest rutynowo zalecane u chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA [III/A].
U chorych z nadwrażliwością na ASA uzasadnione jest stosowanie klopidogrelu [IIa/B].
U chorych, u których wystąpił udar niedokrwienny pomimo przyjmowania ASA, nie ma dowodów, by zwiększenie dawki ASA było skuteczne.
Sytuacje szczególne
Rozwarstwienie tętnicy
Zalecenia
U chorych z udarem niedokrwiennym lub TIA i rozwarstwieniem tętnicy zewnątrzczaszkowej uzasadnione jest stosowanie doustnego antykoagulantu przez 3-6 miesięcy lub leków przeciwpłytkowych [IIa/B]. U większości chorych po udarze lub TIA uzasadnione jest dłuższe leczenie przeciwpłytkowe. U chorych z nawracającymi incydentami niedokrwienia mózgu można rozważyć leczenie doustnym anty- koagulantem >3-6 miesięcy [IIb/C].
U chorych z potwierdzonymi nawrotami niedokrwienia mózgu pomimo właściwego leczenia przeciwzakrzepowego można rozważyć zabieg wewnątrznaczyniowy (wszczepienie stentu) [IIb/C]. U chorych, u których leczenie wewnątrznaczyniowe okazało się nieskuteczne lub jest niemożliwe, można rozważyć leczenie operacyjne [IIb/C].
Przetrwały otwór owalny
Zalecenia
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA z przetrwałym otworem owalnym uzasadnione jest stosowanie leczenia przeciwpłytkowego w celu zapobiegania ponownym incydentom niedokrwienia mózgu [IIa/B]. U chorych obciążonych dużym ryzykiem, u których występują inne wskazania do stosowania doustnych antykoagulantów, takich jak trombofilia lub zakrzepica żylna, uzasadnione jest stosowanie doustnego antykoagulantu [IIa/C].
Nie ma wystarczających danych do zalecenia zamykania przetrwałego otworu owalnego u chorych po pierwszym udarze mózgu; zabieg taki można natomiast rozważyć u chorych z nawracającym udarem o nieokreślonej przyczynie pomimo optymalnego leczenia zachowawczego [IIb/C]. Hiperhomocysteinemia
Zalecenie
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA i z hiperhomocysteinemią (stężenie >10 µmol/l) uzasadnione jest przyjmowanie preparatów wielowitaminowych zawierających odpowiednią dawkę witaminy B6 (1,7 mg/d), B12 (2,4 µg/d) i kwasu foliowego (400 µg/d) w celu zmniejszenia stężenia homocysteiny, wobec bezpieczeństwa i małego kosztu takiego postępowania [IIa/B]. Nie ma jednak danych, które potwierdzałyby, że zmniejszenie stężenia homocysteiny prowadzi do zmniejszenia ryzyka nawrotu udaru.
Stany nadkrzepliwości
Zalecenia
(P. także polskie wytyczne - Med. Prakt. 6/2005, supl. - przyp. red.)
trombofilie wrodzone
Chorzy po udarze niedokrwiennym lub TIA z potwierdzoną trombofilią wrodzoną powinni być diagnozowani w kierunku zakrzepicy żył głębokich, która stanowi wskazanie do krótko- lub długoterminowego leczenia antykoagulantem [I/A]. Jeśli nie stwierdzi się zakrzepicy żylnej, to można zastosować doustny antykoagulant albo lek przeciwpłytkowy [IIa/C]. U chorych z nawracającymi incydentami zakrzepowymi w wywiadach można rozważyć przewlekłe leczenie antykoagulantem [IIb/C].
przeciwciała antyfosfolipidowe
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA o niejasnej etiologii, u których występują przeciwciała antyfosfolipidowe, uzasadnione jest leczenie przeciwpłytkowe [IIa/B].
U chorych po udarze niedokrwiennym lub TIA, którzy spełniają kryteria zespołu antyfosfolipidowego, z zakrzepicą żylną lub tętniczą w różnych narządach, nawykowymi poronieniami i plamicą siatkowatą, uzasadnione jest stosowanie doustnego antykoagulantu w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0 [IIa/B].
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
U osób dorosłych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową, którzy przebyli udar niedokrwienny lub TIA, wskazane jest stosowanie leków przeciwpłytkowych [IIa/B]. W zaawansowanej postaci choroby można rozważyć dodatkowe interwencje, takie jak regularne przetoczenia krwi w celu zmniejszenia odsetka hemoglobiny S <30-50% hemoglobiny całkowitej, stosowanie hydroksymocznika lub leczenie operacyjne w przypadku zaawansowanego zwężenia tętnicy [IIb/C].
zakrzepica zatoki żylnej opony twardej
U chorych z zakrzepicą zatoki żylnej opony twardej uzasadnione jest stosowanie heparyny niefrakcjonowanej (HNF) lub heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) nawet wtedy, jeśli wystąpi zawał krwotoczny mózgu [IIa/B]. Uzasadnione jest kontynuowanie leczenia doustnym antykoagulantem przez 3-6 miesięcy, a następnie stosowanie leczenia przeciwpłytkowego [IIa/C].
Udar mózgu u kobiet
Ciąża
Zalecenia
U kobiet w ciąży, u których wystąpił udar niedokrwienny lub TIA, obciążonych dużym ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych związanym z rozpoznaną koagulopatią lub mechaniczną protezą zastawkową, można rozważyć następujące sposoby postępowania:
1) stosowanie przez całą ciążę HNF w dawce dostosowywanej (np. s.c. co 12 h z monitorowaniem APTT)
2) stosowanie przez całą ciążę HDCz w dawce dostosowywanej do aktywności anty-Xa
3) stosowanie HNF lub HDCz do 13. tygodnia ciąży, następnie doustnego antykoagulantu do połowy III trymestru, później znowu HNF lub HDCz do czasu porodu [IIb/C].
Jeśli ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych jest mniejsze, można rozważyć stosowanie HNF lub HDCz w I trymestrze ciąży, a następnie ASA w małej dawce do końca ciąży [IIb/C].
Hormonalna terapia zastępcza
Zalecenie
U kobiet po udarze niedokrwiennym lub TIA nie zaleca się stosowania hormonalnej terapii zastępczej, zarówno estrogenowej, jak i estrogenowo-progestagenowej [III/A].
Stosowanie leków przeciwkrzepliwych po krwawieniu wewnątrzczaszkowym
Zalecenia
U chorych w ostrym okresie krwawienia śródmózgowego, krwawienia podpajęczynówkowego lub krwiaka podtwardówkowego wszystkie leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe należy odstawić na co najmniej 1-2 tygodni i niezwłocznie znieść efekt przeciwkrzepliwy, stosując witaminę K i świeżo mrożone osocze [III/B].
U chorych, którzy wymagają leczenia przeciwkrzepliwego wkrótce po krwawieniu śródmózgowym, stosowanie heparyny dożylnie może być bezpieczniejsze niż stosowanie doustnego antykoagulantu. Doustny antykoagulant można ponownie zastosować po upływie 3-4 tygodni, pod warunkiem ścisłego monitorowania INR i utrzymywania wartości tego wskaźnika przy dolnej granicy przedziału terapeutycznego [IIb/C].
Nie powinno się stosować leczenia przeciwkrzepliwego w przypadku krwawienia podpajęczynówkowego do czasu ostatecznego zaopatrzenia pękniętego tętniaka [III/C].
Chorzy z krwawieniem śródmózgowym do płata lub z mikrokrwawieniami i podejrzeniem angiopatii skrobiawiczej na podstawie obrazu rezonansu magnetycznego mogą być obciążeni zwiększonym ryzykiem ponownego krwawienia śródmózgowego po zastosowaniu antykoagulantu [IIb/C].
U chorych z zawałem krwotocznym mózgu można kontynuować leczenie przeciwkrzepliwe w zależności od sytuacji klinicznej, w tym od wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego [IIb/C].
Opracował dr med. Piotr Gajewski
Konsultowała prof. dr hab. med. Anna Członkowska
II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Komentarz
Przedstawione wytyczne dotyczą profilaktyki wtórnej udaru po przebytym udarze niedokrwiennym lub napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu (tran-sient ischaemic attack - TIA). Trzeba jednak pamiętać, że chorzy z niedokrwiennym incydentem mózgowym nie tylko doznają kolejnego udaru, ale są zagrożeni ostrymi i przewlekłymi chorobami innych łożysk naczyniowych. Ponadto nie zawsze powtórny udar jest niedokrwienny; może być też krwotoczny. Również po przebyciu udaru krwotocznego groźba ponownego udaru jest duża i wynosi około 20% w ciągu 5 lat, a połowa z tych przypadków powstaje wskutek niedokrwienia. Postępowanie w praktyce klinicznej zgodnie z powyższymi zaleceniami ma więc na celu nie tylko zmniejszenie ryzyka kolejnego mózgowego incydentu niedokrwiennego, ale w dużej mierze i kolejnego udaru po przebyciu krwotoku mózgowego oraz choroby niedokrwiennej serca i choroby tętnic obwodowych. U podłoża wszystkich tych chorób najczęściej leży miażdżyca, a więc czynniki ryzyka są podobne.
Wytyczne przygotowane przez zespół amerykańskich ekspertów (z American Heart Association [AHA] i American Stroke Association) są niezwykle cennym opracowaniem. Oparto je na szczegółowym przeglądzie piśmiennictwa (466 pozycji). W obecnych czasach, gdy corocznie publikowane są wyniki kilkudziesięciu dużych i ważnych badań klinicznych, lekarz praktykujący nie tylko nie jest w stanie ich przeczytać, ale i ocenić ich wartości merytorycznej. Dopiero krytyczne spojrzenie ekspertów na badanie i zestawienie jego wyników z wynikami innych badań (w przeglądzie systematycznym) pozwala na sformułowanie zaleceń. Problem stanowi też aktualizacja zaleceń, gdyż danych z badań klinicznych ciągle przybywa, a tylko niektóre z nich uzasadniają zmianę dotychczas zalecanego postępowania.
Licząca 412 stron pełna wersja wytycznych ukazała się drukiem w czasopismach "Stroke" i "Circulation", [1,2] natomiast na łamach "Medycyny Praktycznej" publikowane jest skrótowe opracowanie w zakresie wystarczającym w codziennej praktyce - oby je tylko zapamiętać. Ostatnie zalecenia europejskie, przygotowane przez Europejską Incjatywę Udarową (European Stroke Initiative - EUSI), ukazały się w 2003 roku,[3] także w przekładzie na język polski (p. Med. Prakt. 11/2003, s. 75-121 - przyp. red.). Nie ma zasadniczych niezgodności między nimi a wytycznymi amerykańskimi, ale te ostatnie są bardziej szczegółowe, zwłaszcza w części dotyczącej przeglądu piśmiennictwa, a przede wszystkim uwzględniają wyniki najnowszych badań. Komentując zalecenia amerykańskie, chciałabym zwrócić uwagę tylko na te z nich, które powinny zmienić nasze utarte schematy postępowania i są moim zdaniem ważne.
Bardzo wyraźnie podkreślono, że TIA jest stanem wymagającym natychmiastowej diagnostyki i leczenia. Nowoczesne metody neuroobrazowania (zwłaszcza MRI z opcją dyfuzyjną) i badania epidemiologiczne zmieniły nasze poglądy. Dotychczas używana definicja WHO mówiąca, że TIA to stan, w którym objawy neurologiczne ustępują całkowicie w ciągu 24 godzin, jest nieaktualna. Wykazano bowiem, że w dużym odsetku przypadków, nawet jeśli dojdzie do ustąpienia objawów neurologicznych, w badaniach obrazowych stwierdza się zmiany świadczące o uszkodzeniu mózgu. Im dłużej trwają objawy i im bardziej są nasilone (zwłaszcza objawy ruchowe), tym prawdopodobieństwo uszkodzenia jest większe. Zagrożenie udarem jest największe w pierwszych dniach po TIA. Chory nawet z krótkotrwałym TIA wymaga więc niezwłocznej diagnostyki. Jeżeli poradnia działa sprawnie, to badania można wykonać w trybie ambulatoryjnym. Zwykle jednak są z tym trudności, dlatego prościej jest w naszych warunkach przyjąć chorego do szpitala. Korzyść dla pacjenta może wynikać nie tylko ze sprawnie przeprowadzonej pełnej diagnostyki, ale i z możliwości natychmiastowego leczenia trombolitycznego, jeżeli wystąpi u niego udar. Tak więc koniec ze schematem: chory z TIA odsyłany z izby przyjęć z zaleceniem zgłoszenia się do lekarza pierwszego kontaktu, potem do neurologa, potem oczekiwanie na USG tętnic i inne badania.
W zakresie zaleceń modyfikacji stylu życia i zwalczania czynników ryzyka niewiele się zmieniło. Nadal wiele z nich nie jest popartych danymi najwyższej jakości, ale nikt nie kwestionuje, że zalecane postępowanie jest konieczne; tym bardziej że odnosi się do wszystkich chorób na podłożu miażdżycy.
Komentowane wytyczne przygotowano przed ogłoszeniem wyników badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) podczas Europejskiej Konferencji Udarowej w Brukseli w maju 2006 roku. Dotychczas stosując statyny w celu zapobiegania udarom mózgu, opieraliśmy się na wynikach badań kardiologicznych (prewencja wtórna choroby wieńcowej) i badania Heart Protection Study (HPS).[4] Badania te wykazały, że przyjmowanie statyny przez chorych ze stwierdzoną chorobą niedokrwienną serca, cukrzycą lub inną chorobą tętnic zmniejsza ryzyko incydentów naczyniowych, w tym również ryzyko wystąpienia udaru mózgu, o około 30%. Statyny były ostatnio coraz częściej zalecane chorym po udarze, zwłaszcza tym z hipercholesterolemią, chorobą niedokrwienną serca lub objawową miażdżycą tętnic szyjnych. Jednak u wielu chorych z udarem nie stwierdzano tych czynników ryzyka. Istniały również obawy, czy zmniejszenie stężenia cholesterolu w osoczu u osób w starszym wieku jest rzeczywiście bezpieczne. Badanie SPARCL jest pierwszym badaniem prospektywnym, do którego włączono 4732 osoby po udarze lub TIA, bez choroby niedokrwiennej serca. Wykazano, że po upływie 5-6 lat stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg/d ryzyko powtórnego udaru zmniejsza się o 16%, a wszystkich powikłań naczyniowych (zawał serca, udar, zgon) o 25%. Leczenie takie nie powoduje wzrostu częstości krwawień śródmózgowych i jest skuteczne nawet u chorych z udarami zatokowymi. Wyniki tego badania zostaną wkrótce opublikowane i wtedy poznamy szczegóły. Na razie dane, które podałam, pochodzą z prezentacji ustnej na Europejskiej Konferencji Udarowej w Brukseli. Jak już wspomniałam, już teraz wielu chorych z udarem niedokrwiennym otrzymuje statyny (głównie simwastatynę na podstawie wyników badania HPS), natomiast badanie SPARCL, mimo że nie wykazało dużej redukcji częstości ponownych udarów, potwierdziło bezpieczeństwo leczenia.
Warto zwrócić uwagę na zalecenia dotyczące leczenia chirurgicznego zwężeń tętnic szyjnych. Nowe są wnioski z metaanalizy badania North American Symptomatic Carotid Surgery Trial (NASCET) i European Carotid Surgery Trial (ECST).[5-7] Analiza ta wykazała, że zabieg najlepiej wykonać w ciągu 2 tygodni po udarze lub TIA, zwłaszcza u kobiet. Jest to zasadnicza zmiana dotychczasowej praktyki. Do bardzo niedawna chirurdzy naczyniowi czekali 3 miesiące, aż "wygoi" się ognisko niedokrwienne. Było to podyktowane obawą przed jego ukrwotocznieniem. Obecnie chory z udarem lub TIA, jeśli ma wskazania do endarterektomii, powinien bezpośrednio z oddziału udarowego zostać przekazany do leczenia inwazyjnego. Szczególnie ważne jest to u kobiet, u których po upływie 2 tygodni korzyść z zabiegu jest wątpliwa. Klasycznym wskazaniem do leczenia operacyjnego pozostaje zwężenie >=70%. Zwężenie 50-70% wymaga ostrożniejszego podejścia (u kobiet nie powinno się w takim przypadku wykonywać operacji). Aby uniknąć 1 udaru w ciągu 5 lat przy zwężeniu >70%, trzeba zoperować 7 chorych, a przy zwężeniu 50-70% - aż 19. Ciekawe jest również, że mężczyźni w wieku >75 lat odnoszą nawet większą korzyść z zabiegu niż chorzy młodsi. Metodą z wyboru pozostaje endarterektomia, a zabiegi wewnątrznaczyniowe (angioplastyka z wszczepieniem stentu, z protekcją zatorowości lub bez) powinno się wykonywać jedynie w ramach badań klinicznych. Autorzy wytycznych nie uznali wyników badania SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection In Patients At High Pisk for Endarterectomy), przeprowadzonego w USA, za wystarczające, aby uznać zabiegi wewnątrznaczyniowe za bardziej wartościowe niż endarterektomia.[8] Mimo że było to badanie z randomizacją, to w rzeczywistości losowo przydzielono do grup tylko niespełna połowę zakwalifikowanych chorych. Ponadto ostatnio ogłoszone w czasie już wspomnianego zjazdu w Brukseli wyniki badań porównawczych endarterektomii i zabiegów wewnątrznaczyniowych, przeprowadzonych w Niemczech (Stent-supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery vs. Endarterectomy - SPACE) i Francji (Endarterectomy vs. Angioplasty In Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis - EVA-3S), nie tylko nie potwierdziły wyższości zabiegów wewnątrznaczyniowych, ale wykazały większe ryzyko powikłań. Ostatecznie więc zabiegi wewnątrznaczyniowe zaleca się u osób z objawowym zwężeniem >70%, jeśli nie można wykonać zabiegu chirurgicznego z powodu trudności z dostępem do zmiany (wysokie umiejscowienie), chorób współistniejących, zmian popromiennych i w przypadku restenozy po zabiegu chirurgicznym.
Rozwoju zabiegów wewnątrznaczyniowych nie da się powstrzymać, gdyż z wielu względów są bardziej atrakcyjne dla chorego. Ciągle jednak nie wiadomo, którzy chorzy odnoszą z takiego leczenia korzyści, i dlatego konieczne są dalsze badania.[9] Jednym z takich badań jest International Carotid Stenting Study (ICSS, CAVATAS-2), koordynowane przez Prof. M.M. Browna w Londynie (www.cavatas.com).[10] W Polsce przystąpił do tego badania zespół II Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii oraz II Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej Akademii Medycznej w Warszawie. Ośrodki zainteresowane udziałem mogą się kontaktować z dr. Adamem Kobayashi (akobayas@amwaw.edu.pl). W zaleceniach podkreślono, że warunkiem odniesienia korzyści zarówno z endarterektomii, jak i stentowania, jest mała (<6%) częstość powikłań w ośrodku wykonującym zabiegi. Konieczna jest też wieloletnia obserwacja chorych. W Polsce niestety nie ma wiarygodnych danych na ten temat, a są one konieczne i dla lekarzy, i dla pacjentów. W ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Sercowo-Naczyniowych (POLKARD) zwrócimy się w najbliższych tygodniach do ośrodków wykonujących wspomniane zabiegi o przyłączenie się do programu monitorowania chorych po zabiegach. Stentowanie tętnic szyjnych znalazło się na liście zabiegów refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a dotychczas nie podlegało systematycznej ewaluacji.
W komentowanych wytycznych nie ma żadnych nowości dotyczących leczenia przeciwkrzepliwego, ale można znaleźć odpowiedź na pytanie, czy i jak stosować antykoagulanty w różnych patologiach serca. Zalecenia te są jednak oparte - poza migotaniem przedsionków - na małych badaniach klinicznych. Jak wiemy z praktyki klinicznej, stosowanie doustnych antykoagulantów często stwarza trudności, zwłaszcza u ludzi starszych. Utrzymanie pożądanej wartości INR wymaga dyscypliny od pacjenta lub jego rodziny. Duże nadzieje wiązano z ksymelagatranem (bezpośredni inhibitor trombiny), który nie wymaga monitorowania INR. Niestety badania obserwacyjne wykazały jego hepatotoksyczność i pomimo skuteczności zbliżonej do warfaryny w prewencji udaru u osób z migotaniem przedsionków ksymelagatran nie jest zarejestrowany w tym wskazaniu. Ostatnio opublikowano wyniki badania ACTIVE W, w którym oceniano czy łączne podawanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) i klopidogrelu zmniejsza ryzyko udaru u osób z migotaniem przedsionków w podobnym stopniu jak warfaryna; niestety wyniki tego badania okazały się negatywne.[11]
Komentarza wymaga leczenie przeciwpłytkowe w udarach niekardiogennych. W ostatnim czasie opublikowano wyniki 2 bardzo ważnych badań. W pierwszym, znanym pod akronimem MATCH, oceniano skuteczność klopidogrelu (75 mg/d) stosowanego razem z ASA (75 mg dziennie) albo bez ASA.[12] Mimo dobrych podstaw teoretycznych badanie nie wypadło pomyślnie. Połączenie tych leków przeciwpłytkowych o odmiennych mechanizmach działania nie tylko nie zwiększyło skuteczności samego klopidogrelu, ale wiązało się z większym zagrożeniem z powodu krwotoku do mózgu. Efekt niepożądany zanotowano dopiero po leczeniu dłuższym niż 3 miesiące, co pozwala na łączne stosowanie tych leków u chorych poddawanych zabiegowi stentowania. Nie ma natomiast podstaw do stosowania takiego leczenia skojarzonego w innych przypadkach. W Polsce klopidogrel jest zarejestrowany, ale bardzo drogi i dlatego rzadko stosowany. Znacznie tańsza jest inna pochodna tienopirydyny - tiklopidyna, o efekcie klinicznym zbliżonym do klopidogrelu (nieco lepszym od ASA w profilaktyce ponownych udarów), ale częściej (aczkolwiek i tak rzadko) wywołująca działania niepożądane pod postacią neutropenii, małopłytkowości i wzrostu aktywności aminotransferaz w osoczu. Objawy te występują w pierwszych 3 miesiącach stosowania leku i na ogół ustępują po jego odstawieniu. Leczenie tiklopidyną musi być więc w tym okresie ściśle kontrolowane. Ze względu na wysoką cenę klopidogrelu w Polsce jest to praktycznie jedyny lek, który możemy podać w razie nietolerancji ASA. Tiklopidyna była też często podawana łącznie z ASA. Chociaż nie ma badania oceniającego takie połączenie, to ekstrapolując wyniki badania MATCH, można uznać, że nie jest uzasadnione.
W wytycznych poleca się natomiast leczenie skojarzone dipirydamolem (200 mg 2 x dz., w postaci o przedłużonym uwalnianiu) z ASA (50 mg 2 x dz.). Zalecenie to oparto na wynikach metaanalizy małych badań klinicznych i badania ESPS-2 (European Stroke Prevention Study 2) z 1996 roku,[13] w którym leczenie skojarzone było skuteczniejsze niż leczenie samym ASA. W maju br. opublikowano wyniki badania ESPRIT, w którym 1363 osobom po udarze lub TIA w ciągu ostatnich 6 miesięcy podawano ASA (30-325 mg/d) łącznie z dipirydamolem (200 mg 2 x dz.), a 1376 - sam ASA.[14] Była to otwarta próba kliniczna, ale z randomizacją. W okresie 3,5-rocznej obserwacji leczenie skojarzone okazało się skuteczniejsze: ryzyko głównego, złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn naczyniowych, udar mózgu lub zawał serca niezakończony zgonem, poważne krwawienie) zmniejszyło się o około 20% (HR 0,80, 95% CI: 0,66-0,98), a bezwzględne zmniejszenie ryzyka wyniosło 1%. Trwają inne badania z zastosowaniem ASA i dipirydamolu. W Polsce preparat złożony ASA i dipirydamolu (Asasantin) jest zarejestrowany, ale niedostępny w aptekach. Chyba jest już pora, aby ten preparat zacząć stosować także w Polsce; jest to najpowszechniejsze leczenie przeciwpłytkowe w wielu krajach europejskich.
prof. dr hab. med. Anna Członkowska