IMMUNOLOGIA I ALERGOLOGIA CZĘŚĆ I

PROF. DR HAB. MED. SŁAWOMIR MAJEWSKI

• Układ immunologiczny :

• Może odróżniać cząsteczki ustroju gospodarza od obcych

• Tworzą go limfocyty i przeciwciała

• Odpowiedź jest swoista wobec antygenu

• Limfocyty dzielą się na komórki B i T

• Pobudzane przez antygen przetworzony przez komórki prezentujące antygen

• Układ immunologiczny c.d.:

• Uczulone limfocyty powstałe w wyniku stymulacji limf. T produkują cytokiny = ODPOWIEDŹ KOMÓRKOWA

• Pobudzone komórki B przekształcone w plazmocyty produkują przeciwciała = ODPOWIEDŹ HUMORALNA

• Pamięć swoistości antygenu podstawową cechą układu immunologicznego.

• Reakcje nadwrażliwości typu I-IV

• Stymulacja układu immunologicznego antygenem prowadzi do zintegrowanej odpowiedzi immunologicznej, obejmującej zarówno przeciwciała jak i uczulone limfocyty.

• Mimo to uproszczona klasyfikacja Gella i Coombsa, wyróżniająca 4 typy odpowiedzi jest użyteczna.

• Reakcje nadwrażliwosci typu I-IV

• Typ I - zależy od interakcji między antygenem i przeciwciałem IgE związanym na powierzchni komórki tucznej

• Objawy reakcji tego typu występują natychmiast, spowodowane głównie działaniem histaminy

• Typ II - reakcja cytotoksyczna między antygenem związanym na powierzchni komórki a krążącymi przeciwciałami IgG i IgM

• Typ III - reakcja kompleksów immunologicznych -> zapalenie naczyń

• Typy I-III to humoralne odpowiedzi immunologiczne

• Typ IV - odpowiedź immunologiczna komórkowa, w której mediatorami są uczulone limfocyty, reagujące z komórką zawierającą antygen i uwalniające cytokiny

• IgE

• IgE jest klasą, która prawidłowo stanowi mniej niż 0,001% całkowitych krążących przeciwciał. Nawet u osób cierpiących na alergię, stężenia te są małe. Przeciwciało to ma jednak zasadnicze znaczenie w alergii atopowej i w pokrzywkach typu I

• IgG

• Jest to przeciwciało, które ilościowo dominuje we krwi. Jako jedyna klasa przechodzi przez łożysko.

• Po związaniu z mikroorganizmami aktywuje układ dopełniacza (nadwrażliwość typu II i III).

• IgA

• Przeciwciało to jest dominujące w wydzielinach. Pokrywa powierzchnię śluzówek w postaci „powłoki antyseptycznej”.

• Stanowi pierwszą linię obrony, a reakcja może zachodzić na powierzchni ciała.

• Nie aktywuje układu dopełniacza.

• IgM

• Ze względu na rozmiary (1mln. kDa) IgM występuje głównie śródnaczyniowo.

• Jej podstawowym zadaniem jest aglutynacja cząsteczek.

• Podwyższone miano IgM stwierdza się w przebiegu czynnej infekcji !!!

• Komórki tuczne = bazofile

• Wraz z bazofilami są głównymi inicjatorami reakcji alergicznych, gdzie mediatorem jest IgE.

• Prekursory powstają w szpiku kostnym.

• Błonowe receptory dla IgE o wysokim powinowactwie są tylko na komórkach tucznych i bazofilach.

• Są wzmacniaczami reakcji alergen-IgE przez uwolnienie mediatorów.

• Komórki tuczne = bazofile

• Mediatory mogą być magazynowane w ziarnistościach (preformowane) lub na nowo syntetyzowane w błonie kom.

• Histamina mediatorem preformowanym odgrywającym dużą rolę w zapaleniu spojówek, zapaleniu błony śluzowej nosa i w pokrzywce.

• Histamina

• W skórze wywołuje typową reakcję rumieniowo-pęcherzową i BĄBLE ze świadem

• Powoduje też nadmierne wydzielanie i „blokadę” nosa

• Inhalacja dooskrzelowa powoduje kaszel, skurcz mięśni gładkich i prowadzi do obturacji.

• W przewodzie pokarmowym powoduje nadmierne wydzielanie soku żołądkowego oraz biegunkę

• Wysokie jej stężenia w układzie krążenia mogą spowodować anafilaksję !

• Zawartość komórki tucznej

• Histamina

• Produkty cyklooksygenazy : prostaglandyny

• Produkty lipoksygenazy: leukotrieny

• Czynnik aktywujący płytki PAF

• Serotonina

• Inne :

• min. kalikreina, bradykinina

Eozynofil

• Jest komórką prozapalną, która odgrywa rolę w zapaleniu alergicznym.

• Ma dwupłatowe jądro i ziarnistości cytoplazmatyczne wybarwiające się eozyną na kolor jasnoczerwony.

• Zawiera : białko kationowe, neurotoksyny, peroksydazę i główne białko zasadowe

• Białka te biorą udział w niszczeniu tkanek

Eozynofilia indukowana przez alergeny

• Cytokiny uwalniane podczas reakcji zapalnej zwiększają ekspresję cząsteczek adhezyjnych na powierzchni śródbłonka w miejscowym mikrokrążeniu.

• IL-1, INF-g i TNF-a zwiększają ekspresję ICAM-1 i E-selektyny. Biorą one udział w reakcjach zapalnych z odpowiednimi ligandami na powierzchni wszystkich leukocytów, w wyniku czego naciek zapalny jest zdominowany przez neutrofile.

POKRZYWKI

• POKRZYWKA (Urticaria)

• Wykwitem pierwotnym jest bąbel pokrzywkowy cechujący się:
  obrzękiem
  różowym lub porcelanowobiałym zabarwieniem
  szybkim powstawaniem
  utrzymywaniem się przez kilka - kilkanaście godzin
  świądem
  

• Odmiany pokrzywek

• ALERGICZNA:
  - alergen -> IgE -> histamina
  serotonina
  inne

• NIEALERGICZNA:
  - czynnik
  degranulujący -> histamina
  serotonina
  inne

• Odmiany kliniczne pokrzywek

• Pokrzywka ostra
  - wykwity pojawiają się i znikają w ciągu 6 tygodni (poszczególne bąble trwają krótko)

• Pokrzywka przewlekła
  - trwa powyżej 6 tygodni

• Pokrzywka ostra

- występuje często (40-50% populacji)

- najczęściej pokarmowa (może być biegunka, nudności, wymioty)

- alergeny wywołujące - takie jak w pokrzywce przewlekłej

• Pokrzywka przewlekła - alergeny

• Pokarmowe

• Wziewne

• Związane z:
  - ogniskami zakaźnymi (bakteryjnymi,
  grzybiczymi, pasożytniczymi)

• Polekowe (np. aspiryna, barwniki spożywcze, konserwanty, nie steroidowe leki przeciwzapalne)

• W chorobach autoimmunologicznych

• Inne odmiany pokrzywek

• Kontaktowa

• Cholinergiczna

• Fizykalna:
  - wywołana mechanicznie (dermografizm)
  - głęboka z ucisku
  - z zimna
  - cieplna
  - świetlna

• Pokrzywka cholinergiczna

• Nadmierna reakcja na acetylocholinę

• Towarzyszy nadmierne pocenie

• Nasilana przez emocje, wysiłek fizyczny, wzrost temperatury otoczenia

• Drobne bąble pokrzywkowe, bardzo swędzące, głównie na tułowiu

• Pokrzywka wywołana mechanicznie

• Silne potarcie lub ucisk - dermografizm

• Długotrwały, wieloletni przebieg

• Odmianą jest tzw. „opóźniona pokrzywka z ucisku” :
  - bardzo bolesne głębokie obrzęki

• Pokrzywka świetlna

• Wywołana jest przez promieniowanie UVB i UVA (nawet zakres widzialny)

• Fotoalergeny wewnątrzpochodne

• Kilka minut po naświetleniu (np.w solarium)

• Bąble, również w miejscach zasłoniętych, utrzymujące się kilka godzin

• „odczulanie” ?

• Poszukiwanie czynników przyczynowych

• Jeśli podejrzewamy mechanizm Immunologiczny:
  - wyłączenie i ekspozycja
  - testy skórne („prick”)
  - testy z krwi (RIST, RAST)

• Pokrzywka „aspirynowa”
  - dieta + ekspozycja
  

• Leczenie pokrzywki

• Eliminacja alergenu

• Leki przeciwhistaminowe, wapń, wit. C

• Poszukiwanie ognisk zakaźnych

• Odczulanie swoiste

• Pokrzywka typu choroby posurowiczej !!!

• Bąble + gorączka + bóle stawowe + nudności, wymioty + białkomocz

• Typ III nadwrażliwości (kompleksy immunologiczne)

• Występuje 6-12 dni po ekspozycji na
  - leki
  - niektóre pokarmy

( ! ) Mechanizm ten - również w przebiegu:
- chorób autoimmunologicznych
- zakażeń WZW B i WZW C

Leczenie: Encorton 20-30mg/dz

• Obrzęk naczynioruchowy (Quinckego)

• Odmniana pokrzywki przewlekłej

• Zmiany głębsze, również błony śluzowe:
  - twarz, wargi, okolica oczodołów
  - krtań, język, gardło

• Leki, pokarmy, wziewne

• Gwałtowne objawy (obrzęk krtani !!!)

• Pokrzywka kontaktowa

• Mechanizm typu I (rzadko IV)

• W miejscu kontaktu z alergenem
  - sierść zwierząt
  - ziemniaki, cebula, ryby, itp.
  - ukąszenia przez owady

• Pokrzywka z zimna

• Najczęstsza odmiana pokrzywki fizykalnej

• Po nagłym spadku temperatury

• Może stanowić zagrożenie dla życia
  (np. zimna kąpiel)
  

• Pokrzywka cieplna

• Bardzo rzadko występuje

• Po ogrzaniu miejscowym (ok.40 st.C)

• Wstrząs anafilaktyczny

• Najgroźniejsza postać alergii natychmiastowej (typu I):
  - spadek ciśnienia, słabe tętno
  - przyspieszona czynność serca
  - świąd, pokrzywka
  - pobudzenie ruchowe
  - stan lękowy
  - drgawki, duszność
  - utrata przytomności -> zgon

• Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie

• Adrenalina - podskórnie, 0.5-1.0ml
  roztworu 1:1000

• Hydrokortyzon - domięśniowo 200 mg

• Preparaty przeciwhistaminowe

• Zapewnienie dostępu do krążenia (żyły) !!!

WYPRYSK KONTAKTOWY

• Wyprysk kontaktowy

• Wykwitem pierwotnym jest grudka wysiękowa i pęcherzyk

• Wyprysk kontaktowy może być:
  - ostry lub
  - podostry (wówczas również lichenizacja)

• Zmianom skórnym towarzyszy świąd

• W okolicy oczodołów - zmiany obrzękowe

• Alergiczny wyprysk kontaktowy - najczęstsze alergeny

• Chrom - skóra garbowana, zapałki,barwniki do materiałów,proszki do prania, farby wodne, oleje przemysłowe, cement, beton

• Nikiel i kobalt - ozdoby, guziki, suwaki, klamki, armatura łazienkowa,

• Guma - obuwie, ubranie, rękawice, kable

• Barwniki - farby do włosów, rzęs, kosmetyki, ubrania,

• Formalina - ubrania, niektóre szampony, kosmetyki

• Najczęstsze alergeny a umiejscowienie zmian

• Skóra głowy Farby, szmpony

• Czoło Otok czapki

• Powieki Kosmetyki, aerosole, barwniki
  Twarz Kosmetyki

• Uszy Kolczyki, oprawki okularów

• Usta Pasty do zębów, szminki, protezy

• Nos Krople do nosa, chusteczki higieniczne

• Szyja Kołnierze, ozdoby, kosm.

• Okolice pachowe Środki p/poceniu, depilatory,dezodoranty, barwniki ubrań, środki piorące

• Tułów Ubrania (barwniki, formalina, guma, nikiel, ozdoby, suwaki

• Ręce Barwniki, skóra (chrom), ozdoby, guma, kosmetyki, substancje zawodowe

• Uda i poudzia Guma, farby (rajstopy)

• Substancje zapachowe

• Są najczęstszą przyczyną alergii na kosmetyki

• Mimo ogromnej liczby używanych substancji zapachowych tylko 8 z nich jest odpowiedzialnych za większość (80%) uczuleń:
  aldehyd cynamonowy>alkohol cynamonowy> izoeugenol>hydroksycitronellal>mech dębowy absolutny>eugenol>geraniol>alkohol alfa-amylocynamonowy (FRAGRANCE MIX)

• Balsam peruwiański (testy płatkowe-standard I)

• Inne substancje uczulające

• Środki konserwujące

• Składniki koloryzujące włosy (`paragrupa')

• Ekstrakty roślinne (np.: rumianek, arnika, melisa)

• Zaróbki (lanolina, euceryna)

• Alergiczny wyprysk kontaktowy

• W związku z bardzo szerokim stosowaniem zewnętrznym kortykostero-idów, mogą być one także alergenami kontaktowymi, pododując czasem nawet bardzo silne objawy

• Dla potwierdzenia konieczne jest wykonanie testów płatkowych

• Alergiczne zapalenie czerwieni warg (cheilitis)

• Jest najczęściej wynikiem uczulenia na składniki past do zębów, płyny dezynfekujące, kosmetyki (szminki)

• Stan zapalny jest różnie nasilony

• W odmianie przewlekłej - tylko złuszczanie

• Inne odmiany wyprysku

• Wyprysk pieniążkowaty

• Wyprysk łojotokowy

• Wyprysk łojotokowy noworodków

• Wyprysk potnicowy

• Wyprysk podudzia

• Wyprysk pieniążkowaty

• Liczne ogniska dobrze odgraniczone od otoczenia

• Nadwrażliwość na bakteryjne alergeny

• Głównie na tułowiu i kończynach

• Przebieg wieloletni, nawrotowy

• Schorzenie częściej występuje u starszych osób

• Wyprysk łojotokowy
  Zależny od podłoża łojotokowego (twarz, skóra owłosiona głowy)

• Rumieniowo-złuszczające zmiany

• Rola Pityrosporium ovale

• Nasilone zmiany towarzyszą AIDS

• Ogniska rumieniowo-złuszczające, niekiedy wysiękowe

• Wyprysk łojotokowy noworodków

• Głównie w obrębie owłosionej skóry głowy oraz w fałdach skórnych

• W pierwszych tygodniach życia

• Rola patogenetyczna wzmożonego wydzielania androgenów matki oraz drożdżaków (Candida albicans)

• Nawarstwienia strupów łojotokowych na głowie, lub zmiany rozsiane

• Wyprysk potnicowy

• Charakterystyczne zmiany pęcherzykowe na dłoniach i stopach ze złuszczaniem

• Alergeny mogą być pochodzenia zewnętrznego i wewnętrznego (np. bakteryjne)

• Nikiel, kobalt i niektóre leki podawane drogą doustną mogą zaostrzać zmiany

• Wyprysk podudzia

• Zwykle towarzyszy owrzodzeniom podudzi

• Podłożem jest najczęściej tzw. zespół żylakowaty

• Czynnikami wywołującymi mogą być mikrourazy i zakażenia bakteryjne oraz uczulenie na miejscowo

• stosowane leki, zaróbki maści

• Przy długotrwałym utrzymywaniu się zmian może być dojść do ROZSIEWU !
  - w wyniku przedostawania się alergenów do krążenia

• Leczenie wyprysku

• Miejscowo (w okresie wysiękowym):
  -okłady, następnie kremy z kortykosteroidami z dodatkiem antybiotyków

• W okresie podostrym:
  - kortykosteroidy o średniej sile działania

• W okresie przewlekłym (lichenizacja)
  - silnie działające kortykosteroidy

• Ogólnie
  - antyhistaminica, calcium, kortykosteroidy

• Zwalczanie ognisk zakaźnych !

BADANIA DERMATOLOGICZNE KOSMETYKÓW I SUROWCÓW KOSMETYCZNYCH; METODY IN VIVO I IN VITRO

• Częstość uczuleń na kosmetyki zależy od:

• `siły' uczulającej danego związku chemicznego

• rozpowszechnienia jego stosowania w populacji

• Czynniki warunkujące powstanie alergii na kosmetyki

• Czas kontaktu
  leave-on (kremy, balsamy, perfumy)
  rinse-off (szampony, inne detergenty)

• Miejsce aplikacji
  powieki>twarz>fałdy >>> głowa>dłonie

• Częstotliwość aplikacji, przedłużone stosowanie tego samego kosmetyku

• Stan skóry (podrażnienie sprzyja alergii !!!)

• Typy odczynów kontaktowych wywoływane przez kosmetyki

• Wyprysk alergiczny

• Wyprysk nie alergiczny (z podrażnienia)

• Wyprysk fototoksyczny i fotoalergiczny

• Pokrzywka kontaktowa

• Kontaktowy wyprysk alergiczny

• Najczęstsza forma niepożądanych reakcji skórnych na kosmetyki

• Obraz kliniczny - podobny do innych odczynów alergicznych kontaktowych (np. uczulenie za nikiel, chrom),
  ale
  zwykle mniejszy stan zapalny (małe stężenia alergenu)
  

• Wyprysk z podrażnienia

• W wyniku przewlekłego stosowania substancji drażniących (np. detergentów)

• Związany jest z uszkodzeniem bariery naskórkowej

• Częściej występuje u osób z atopią

• Reakcje związane z dodatkowym działaniem UV

• Reakcje fototoksyczne
  -olejki cytrusowe
  -olejek bergamotowy

• Reakcje fotoalergiczne
  -6-metylokumaryna (wycofana !)
  -piżmo ambretowe (wycofane !)

• Odczyny fototoksyczne

• Głównie związane z UVA (320-400nm)

• Zmiany skórne ograniczają się do miejsca kontaktu

• Zmiany występują przy pierwszym kontakcie z substancją szkodliwą i naświetleniu oraz cofają się po jej usunięciu

• Odczyny fotoalergiczne

• Rzadziej niż fototoksyczne

• Związane są z nadwrażliwością immunologiczną (I, IV)

• Leki, kosmetyki, np.:
  salicylaniliny (p/bakteryjne)
  heksachlorafen (w śr. p/słonecznych)
  PABA, inne

• Paragrupa (reakcje krzyżowe)

• Grupa związków chemicznych, które charakteryzują się występowaniem pierwszorzędowej grupy aminowej w pierścieniu aromatycznym:
  - parafenylenodwuamina (farby do włosów)
  - sulfonamidy
  - leki do miejscowego znieczulania
  - wywoływacze do fotografii kolorowej
  - przeciwutleniacze gumy
  - barwniki azowe do tkanin

• Badanie alergii kontaktowej

• Testy płatkowe (Jadassohn, Bloch 1894)
  - na plecach
  - podłoże obojętne (np. wazelina)
  - odczyt po 48 i 96 hrs
  -subiektywny (rumień, obrzęk, pęcherz)
  -obiektywny (laser-Doppler, kolorymetria)

• Próby `punktowe'

• - rozpoznawanie `pokrzywki kontaktowej'

• Badania na zwierzętach

• Coraz rzadziej stosowane (6 poprawka do dyrektywy UE o kosmetykach - powinny być zaniechane w 1998r)

• Wyniki często nie miarodajne

• Zastępowane przez testy in vitro
  

• Testy in vitro do oceny właściwości alergizujących i podrażnieniowych substancji

• testy krwinkowe (test transformacji blastycznej imfocytów) - przydatny w diagnostyce alergii kontaktowej ale nie działania drażniącego

• hodowle komórkowe typu `monolayer' (pojedyncza warstwa komórek)

• hodowle organotypowe naskórka rekonstytuowanego

• Badania skóry in vitro

• skin aquivalent

-fragment żywej skóry

-skóra dewitalizowana

-,,sztuczna'' skóra

• Hodowle komórek skóry w celach badawczych

-keratynocyty

-fibroblasty

-komórki śródbłonka

-inne komórki (np. Langerhansa, melanocyty)

• Linie komórkowe

(,,ustalone'', ,,nieśmiertelne'')

• Zastosowanie hodowli komórkowych

• Badanie toksyczności substancji

• Badanie aktywności biologicznej substancji wpływających na starzenie się skóry

-stymulacja produkcji kolagenu

-wpływ na enzymy degradujące kolagen (tzw. metaloproteinazy)

-wpływ na produkcje proteoglikanów

-wpływ na proliferację komórek śródbłonka naczyń

-wpływ na proliferację i różnicowanie keratynocytów ( również na komórki nowotworowe)

• Badanie efektów nowych substancji oraz ich działania synergistycznego

• Badanie proliferacji komórek

• Określenie przyrostu (lub zmniejszenia) liczby komórek w hodowli

• Pomiary wbudowywania 3HTdr (tymidyny znakowanej trytem)

• Badania toksyczności komórkowej substancji

• Liczenie komórek

• Test z błękitem trypanu (,,komórki zabite'' barwią się na niebiesko)

• Inne parametry badane in vitro

• Apoptoza

• Różnicowanie

• Produkcja białek strukturalnych (np. kolagenu, fibronektyny)

• Produkcja innych czynników (np. cytokiny, czynniki wzrostowe)

CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ

• Choroby tkanki łącznej

• Connective tissue disease (CTD)

• Różnorodne schorzenia tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym

• Istniej związek pomiędzy różnymi CTD

• Występowanie postaci przejściowych (np.. Tzw. zespoły nakładania - overlap syndromes)

• Współistnienie różnych chorób tkanki łącznej u tej samej osoby

• Współistnienie CTD u członków rodziny

• Współistnienie różnych autoprzeciwciał u członków rodziny

• Choroby tkanki łącznej - CTD

• Toczeń rumieniowaty (lupus erythematosus - LE)

• Twardzina układowa (systemic scleroderma)

• Zapalenie skórno mięśniowe (dermato-myositis)

• - Zespoły nakładania (overlap syndromes)

• Toczeń rumieniowaty - lupus erythematosus

• SLE (systemic lupus erythematosus) - postać układowa
  - charakteryzuje się zajęciem skóry i wewnętrznych narządów

• CLE (cutaneous LE) (DLE) odmiana skórna

• Inne odmiany LE:
  - SCLE (subacute cutaneous LE) -podostry skórny LE
  - NLE (neonatal LE) - u noworodków

• SLE - kryretia rozpoznawania ARA

• Zmiany skórne typu rumienia („motyl”)

• Zmiany skórne rumieniowo-bliznowate

• Nadżerki błon śluzowych jamy ustnej

• Bóle stawowe

• Zapalenie osierdzia, opłucnej

• Białkomocz

• Objawy neurologiczne

• Anemia, limfopenia, trombocytopenia

• Nadwrażliwość na UV !!!

• SLE - kryretia rozpoznawania ARA

• ANA (antinuclear antibodies)
  -przeciwciała przeciwjądrowe
  Pomocnicze znaczenie:
  - objaw Raynauda
  - przerzedzenie włosów
  - złogi kompleksów immunologicznych w skórze

• SLE - przeciwciała ANA

• dsDNA (przeciw natywnemu DNA) -zagrożenie zmian nerkowych

• ssDNA (nie mają znaczenia patogennego)

• SM (zajęcie ośrodkowego układu nerwowego - ciężki przebieg)

• RoLa - w przypadkach z dużą nadwrażliwością na UV (np.. w SCLE)

• SCLE - subacute cutaneous LE

• Duża nadwrażliwość na UV

• Przeciwciała RoLa

• Zmiany podobne do łuszczycy lub rumienia wielopostaciowego

• Zmiany skórne bardzo nasilone

• W części przypadków mogą być spełnione kryteria dla SLE

• NLE - neonatal LE

• Przejściowe objawy skórne u noworodków urodzonych przez matki z SCLE

• Zmiany skórne (rumieniowe) utrzymują się przez kilka tygodni

• Przechodzenie przeciwciał RoLa przez łożysko

• Może wystąpić uszkodzenie serca (blok układu przewodzącego)

• DLE - discoid LE (postać skórna)

• Zmiany rumieniowo-naciekowe (głębokie), głównie na odsłoniętych częściach ciała i na skórze owłosionej głowy

• Nie występują zmiany narządowe

• Bardzo rzadko przeciwciała (najczęściej Ro)

• Bardzo rzadko może być przejście w SLE (po wielu latach)

• Zespół antykardiolipinowy (antyfosfolipidowy)

• Zakrzepy w naczyniach (zatory płucne, zawały)

• Zmiany skórne typu livedo reticularis (siateczka naczyniowa) oraz owrzodzenia

• Przeciwciała antykardiolipinowe

• W większości przypadków zespół ten powiązany jest z SLE

• Zespół Sjogrena

• Pierwotny (idiopatyczny)
  - suchość śluzówek, zab. wydzielania łez
  - objaw Raynauda (skurcz naczyń)
  - świąd
  - zmiany pokrzywkowe, krwotoczne
  - przeciwciała RoLa (SS-A, SS-B)

• Wtórny (w przebiegu ch. tkanki łącznej)
  - SLE
  - twardziny, i in.

• Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis)

• Typowe zmiany skórne

• Zapalenie mięśni pasa barkowego i biodrowego

• U dorosłych mogą być nowotwory narządów wewnętrznych (w 50%) !

• Kompleksy immunologiczne w ścianach naczyń (przeciwciała Mi)

• Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis)

• Zmiany skórne
  - rumień w okolicy oczodołów („rzekome
  okulary)”
  - grudki i rumienie na grzbietach rąk
  (objaw Gottrona)
  - wybroczyny w obrębie wałów paznokci
  (w badaniu kapilaroskopowym - duże
  pętle naczyniowe „drzewkowate”

• Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis)

• Zmiany narządowe:
  - mięśniówka przełyku
  - zapalenie mięśnia sercowego

• Wysoka gorączka, ciężki stan ogólny

• Leczenie:
  -kortykosteroidy
  -leki immunosupresyjne (metotreksat,
  cyklofosfamid) - w przypadkach bez „neo”

• Twardzina - scleroderma

• Twardzina ograniczona - morphea

- tylko zmiany skórne
- nie ma zmian narządowych
- nie ma patogennych autoprzeciwciał

• Twardzina układowa (scleroderma systemica)

- zmiany skórne i narządowe

- autoprzeciwciała

• Twardzina - patomechanizm

• Pobudzenie mechanizmów nadwrażliwości typu IV (komórkowej) prowadzi do:
  - produkcji cytokin
  - uszkodzenia śródbłonka naczyń
  - stymulacji syntezy kolagenu I, III, w
  skórze i narządach wewnętrznych
  - upośledzenia czynności narządów, w
  których dochodzi do włóknienia

• Rola autoprzeciwciał - nie wyjaśniona

• Twardzina ograniczona (skórna)

• Odmiana plackowata

• Odmiana rozsiana (kilka ognisk)

• Odmiana linijna
  -sclerodermie en coup de sabre

• Zanik połowiczy twarzy

• Twardzina układowa
  (zajęcie skóry i narządów)

• Czynniki środowiskowe:
  - związki krzemu (górnicy)
  - wstrzykiwanie silikonu w operacjach
  plastycznych piersi
  - chlorek winylu
  - leki (np. bleomycyna)
  - preparaty z tryptofanem lub
  zanieczyszczonym olejem (toxic oil
  syndrom)

• Twardzina układowa - odmiany

• Postać „rozlana” (diffusa)
  twarz, kończyny, tułów

• - przeciwciała Scl-70
  Postać „ograniczona” do części dalszych kończyn (ręce) i twarzy
  - przeciwciała ACA (przeciw centromerom)

• Twardzina układowa - objawy

• Maskowata twarz (stwardnienia skóry związane z włóknieniem)

• Bruzdy wokół ust

• Teleangiektazje

• Przykurcz palców rąk

• Nadżerki, skrócenie paliczków palców rąk
  (osteoliza)

• Twardzina układowa - zmiany narządowe

• Zaburzenia motoryki przełyku - utrudnione połykanie

• Zaburzenia czynności serca - arytmia

• Upośledzenie funkcji nerek - białkomocz, złośliwe nadciśnienie

• Zmiany zapalne w mięśniach

• Zaburzenia funkcji płuc - zwłóknienie, upośledzone oddychanie

• MCTD (mixed connective tissue disease) - mieszana kolagenoza

• Jest to zespół chorobowy łączący cechy kliniczne twardziny, SLE i dermatomyositis

• Po różnym okresie dochodzi do przewagi objawów charakterystycznych dla konkretnej choroby

• Dominują autoprzeciwciała RNP (przeciw rybonukleoproteinie) - dobre rokowanie !

• Liszaj płaski - lichen planus (LP)

• Przewlekła choroba skóry oraz błon śluzowych, ze świądem i typowymi grudkowymi wykwitami

• Reakcja „GVH” - graft versus host (przeszczep przeciw gospodarzowi)

• Rola zakażeń wirusem HBV, HCV (hepatitis)

• Inne czynniki (np. stres, leki)

• LP -zmiany skórne

• Wykwitem pierwotnym jest grudka lśniąca, gładka z białą siateczką na powierchni

• Układ linijny (objaw Koebnera)

• Linijne drzewkowate zmleczenia na błonach śluzowych

• Zmiany paznokciowe (podłużne pobruzdowanie, spełzanie płytek lub ich zanik)

• Bliznowacenie w obrębie skóry głowy

ŁUSZCZYCA

• PSORIASIS - ŁUSZCZYCA

• Najczęstsza uwarunkowana genetycznie choroba skóry (do 2% populacji w Polsce, Europie, USA)

• Przewlekły, nawrotowy przebieg

• Zwiększona proliferacja keratynocytów

• Złuszczające się wykwity grudkowe, ustępujące bez pozostawienia śladu

• Może zajmować całą skórę (eryrtodermia) i nawet prowadzić do inwalidztwa

• ŁUSZCZYCA - genetyka

• Rodzinne występowanie

• U bliźniąt - 70%

• Dwoje rodziców -> 70% u dzieci

• Dwa typy łuszczycy:
  - typ I (u młodych osób <30 r.ż.)
  - typ II (u starszych osób, 50-70 r.ż.)

• Typ I:
  - HLA-Cw6 (w 85% przypadków)
  - duża rozległość zmian
  - częste wysiewy

• Typ II:
  - nie ma korelacji z HLA-Cw6
  - bardziej łagodny przebieg
  - jeśli HLA-B27 -> zmiany stawowe

• ŁUSZCZYCA - patogeneza

• Proliferacja komórek naskórka

• Pobudzenie układu immunologicznego

• Zmiany naczyniowe (angiogeneza)

• Rola układu nerwowego

• Proliferacja komórek naskórka w łuszczycy

• Zwiększona proliferacja (8-krotnie)

• Zaburzenia różnicowania (parakeratoza)

• Przerost warstw naskórka

• Nadmierne złuszczanie

• Pobudzenie układu immunologicznego

• Superantygeny bakteryjne pobudzają limfocyty T CD4+

• Infekcje paciorkowcowe powodują wysiewy zmian skórnych lub nasilają przebieg choroby

• Egzotoksyny streptokoków typu A, B i C, zwłaszcza peptyd M, który wykazuje homologię z antygenami keratyn

• Pobudzenie układu immunologicznego

• W trakcie szerzenia się zmian skórnych w naskórku przeważają limfocyty T CD8+

• Sugeruje to, że dochodzi do swoistej reakcji autoimmunologicznej przeciw własnym (auto)antygenom keratynocytów

• Autoantygen nie jest znany - możliwe, że są to białka wirusa brodawczaka HPV (typy EV)

• Zmiany naczyniowe (angiogeneza)

• Zwiększona angiogeneza - powstawanie nowych naczyń krwionośnych

• Tkanki szybko proliferujące - duże unaczynienie

• Objaw Auspitza (kropelkowate krwawienie po zadrapaniu skóry)

• Rola układu nerwowego

• Wysiewy zmian skórnych związane są ze stresami

• Niekiedy zmianom towarzyszy świąd

• Receptory dla substancji P (wydzielanej przez włókna czuciowe) na róznych komórkach (śródbłonka naczyń, keratynocytach, komórkach tucznych)

• ŁUSZCZYCA - OBJAWY I PRZEBIEG

• Wykwitem pierwotnym jest czerwona grudka z powierzchownym złuszczaniem

• Objaw świecy stearynowej -po zadrapaniu grudki błyszcząca powierzchnia

• Objaw Auspitza - krwawienie po zadrapaniu grudki

• Objaw Koebnera - występowanie grudek łuszczycowych o układzie linijnym w miejscu zadrapania (po 6-12 dniach)

• ŁUSZCZYCA ZWYKŁA- OBJAWY I PRZEBIEG

• Psoriasis guttata - „kropelkowa”
  - po anginie lub innej infekcji
  - drobne grudki (0.5mm do 2 cm)

• Plaque psoriasis - „plackowata”
  - blaszki (pokryte srebrzystymi łuskami)
  - szerzenie obwodowe
  - ustępowanie w części środkowej

• Psoriasis inveterata (zgrubiałe blaszki utrzymujące się przez wiele miesięcy)

• Psoriasis vulgaris - umiejscowienie zmian

• Kolana

• Łokcie

• Owłosiona skóra głowy

• Paznokcie

• W miejscach drażnionych mechanicznie

• Psoriasis vulgaris - umiejscowienie zmian

• Skóra owłosiona głowy
  - nawarstwienie łusek
  - zmiany przechodzą na skórę czoła(różnice w stosunku do łojotokowego zapalenia skóry)
  - włosy nie są zmienione
  - nie dochodzi do wyłysienia

• Paznokcie
  - naparstkowe wgłębienia
  - pobruzdowanie
  - podpaznokciowe rogowacenie
  - zgrubienie płytek, kruchość
  - żółte zabarwienie

• Odmiany łuszczycy

• Zwykła (guttata, plaque)

• Wysiękowa (w fałdach skórnych)

• Krostkowa (uogólniona)-ciężki przebieg, gorączka,

• Krostkowa stóp i dłoni

• Uogólniona (erytrodermia)

• Stawowa (stawy międzypaliczkowe palców rąk i stóp, kręgosłupa)

• Łuszczyca krostkowa

• Uogólniona (ciężki przebieg)

• Stóp i dłoni

• Łuszczyca wysiękowa

• W fałdach skórnych

• Mogą towarzyszyć zmiany stawowe

• Różnicować z wyprzeniem bakteryjnym, grzybiczym, wypryskiem kontaktowym

• Różnicowanie łuszczycy

• Wyprysk łojotokowy (okolice łojotokowe, przerzedzenie włosów)

• Liszaj płaski (typowa lokalizacja, świąd)

• Grzybica (pęcherzyki na obwodzie, świąd; w przypadku zmian na paznokciach - różnicowanie bardzo trudne - bad.mykol.)

• Łupież różowy Gilberta

• Wyprysk kontaktowy dłoni (świąd)

• Grzybica dłoni (badanie mykologiczna)

• Łuszczyca - leczenie

• ZEWENĘTRZNE:
  - kwas salicylowy (złuszczanie)
  - dziegcie
  - kortykosteroidy
  - pochodne witaminy D3
  - pochodne witaminy A

• OGÓLNE:
  - fotochemoterapia (PUVA)
  - retinoidy (syntetyczne pochodne wit.A)
  - RePUVA
  - cyklosporyna A (lek immunosupresyjny)
  - antybiotyki !!!