Imię i nazwisko (inicjały)
Data urodzenia	Stan cywilny
Aktywność zawodowa	Wykonywany zawód
Data zbierania wywiadu

Historia choroby	Stan ogólny (podczas zbierania wywiadu)
Rozpoznanie lekarskie	Temperatura
Przyjmowane leki	Tętno
Przebyte choroby	Oddechy
Pobyty w szpitalu	Ciśnienie tętnicze
Przebyte zabiegi operacyjne	Waga ciała
Przebyte urazy/wypadki	Wzrost

Wywiad rodzinny

Członkowie rodziny

Ważne wydarzenia w rodzinie - ostatnie lata

Choroby występujące w rodzinie

Hobby/zainteresowania

Formy spędzania czasu wolnego

Nałogi w rodzinie Używki Błędy żywieniowe - jakościowe i ilościowe Ograniczenia/przeciążenia psychiczne/fizyczne Ograniczone kontakty/brak wsparcia społecznego

zapis graficzny rodziny

(w formie diagramu lub szkicu. Powinny się znaleźć: wiek, stan zdrowia członków rodziny, w tym rodziców, rodzeństwa, współmałżonka i dzieci, jeśli ktoś nie żyje także wiek, w którym nastąpił zgon i jego przyczyna).

wywiad środowiskowy

Miejsce zamieszkania

Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego

Ilość zajmowanych pomieszczeń

Ilość osób mieszkających wspólnie

Stan higieniczno-sanitarny mieszkania

System pracy

Ilość godzin spędzanych w pracy/szkole

Zagrożenia zdrowia w domu: w pracy/szkole:

Komunikacja

Higiena osobista

Aktywność fizyczna

Wydalanie

Odżywianie

Sen/zasypianie

Badanie fizykalne przeprowadzone dnia …………………………………………......

Stan biologiczny podopiecznego

S k ó r a
napięcie	temperatura	wilgotność	inne objawy

u k ł a d o d d e c h o w y
liczba oddechów	typ oddechu	kaszel	inne objawy

u k ł a d k r ą ż e n i a
ciśnienie	tętno	sinica	obrzęki	duszność	inne objawy

u k ł a d p o k a r m o w y
łaknienie	stolec	inne objawy

u k ł a d m o c z o w y
ilość	jakość	inne objawy

u k ł a d p ł c i o w y
cykl płciowy	inne objawy

Stan biologiczny podopiecznego

u k ł a d n e r w o w y
świadomość	niedowłady/drżenia	inne objawy

n a r z ą d r u c h u
zakres ruchów	sylwetka	inne objawy

n a r z ą d y z m y s ł ó w u k ł a d e n d o k r y n o l g i c z n y
wzrok	słuch	czucie	układ hormonalny	inne objawy

Stan psychiczny i społeczny podopiecznego

stopień przytomności	stopień świadomości	nastrój	inne objawy

pamięć	myślenie	stosunek do świata	nastawienie do własnej sytuacji	inne objawy

Charakter kontaktów z innymi			Odczuwane problemy
domownicy	osoby z rodziny	inni		psychiczne i społeczne

Stan wiedzy i umiejętności do samoopieki i samopielęgnacji

wiedza	umiejętności	motywacja	odczuwane problemy

Diagnoza pielęgniarska

Plan opieki pielęgniarskiej

Komunikacja
Plan opieki	Data

Higiena osobista
Plan opieki	Data

Wydalanie
Plan opieki	Data

Aktywność fizyczna
Plan opieki	Data

Odżywianie
Plan opieki	Data

Oddychanie
Plan opieki	Data

Ból
Plan opieki	Data

Zasypianie/sen
Plan opieki	Data

Stan psychiczny
Plan opieki	Data

Poziom wiedzy
Plan opieki	Data

---