0x01 graphic

choroba

etiopatogeneza

obraz kliniczny

HORMONY PODWZGÓRZA

moczówka prosta ośrodkowa (neurogenna) (diabetes insipidus)

  • brak lub niedobór wazopresyny

  • pierwotne schorzenie idiopatyczne

  • urazy czaszkowo-mózgowe

  • nowotwory

  • uszkodzenie drogi nadwzrokowo-przysadkowej

  • poliuria (nawet do 30 L/dobę) bez cukromoczu

  • mocz o gęstości 1,001-1,003

  • polidypsja (odruch pragnienia działa prawidłowo)

  • większość pacjentów ma zachowany bilans wodny i bliską prawidłowej zawartość sodu

  • wazopresyna egzogenna normalizuje gospodarkę wodną

moczówka prosta nerkowa (diabetes insipidus renalis)

  • nieprawidłowa odpowiedź nerek na wazopresynę, np. defekt receptorów V2

  • wazopresyna egzogenna nie zmienia wydalania moczu

zespół Schwartza-Barttera (SIADH - zespół nadmiernego wydzielania ADH)

  • nadmiar wazopresyny

  • rak owsianokomórkowy płuc (najczęstsza przyczyna); może mieć tu znaczenie pneumadyna

  • urazy czaszkowo-mózgowe

  • zapalenie opon m-r lub mózgu

  • zmniejszenie wydalania wody przez nerki

  • przewodnienie - hiperwolemia (zatrucie wodne)

  • hiponatremia

  • wskutek hiperwolemii zmniejsza się wydzielanie aldosteronu, a zwiększa - ANP → zwiększa się wydalanie sodu z moczem, co nasila hiponatremię i skłonność do przewodnienia hipoosmotycznego

  • obrzęki

akromegalia pochodzenia podwzgórzowego

  • zwiększone wydzielanie GH-RH

  • zmniejszone wydzielanie GH-IH

  • → nadmiar GH

banalny zespół tłuszczowo-płciowy

  • nie można wykryć uszkodzenia podwzgórza

  • chłopcy

  • otyłość

  • hipogenitalizm

zespół Babińskiego-Fröhlicha (dystrophia adiposogenitalis)

  • organiczne uszkodzenie podwzgórza, np. guz

  • rzadziej niż b. z. t.-p.

podwzgórzyca (hypothalamosis, dieencephalosis)

  • uszkodzenie podwzgórza

  • zespół bardzo różnorodny, wieloobjawowy

  • moczówka prosta

  • hipogonadyzm i hipogenitalizm

  • przedwczesne dojrzewanie płciowe

  • zaburzenia termoregulacji

  • zaburzenia łaknienia (częściej nasilone; zdarza się też jadłowstręt)

  • otyłość

  • zmiany odruchu pragnienia

  • zaburzenia snu

  • zaburzenia psychiczne

podwzgórzowa niewydolność jajników

  • najczęściej reakcja na silny stres psychiczny

  • może towarzyszyć chorobom psychicznym (depresja, schizofrenia)

  • rzadko wywołana przez stany zapalne lub guzy okolicy międzymózgowia

  • podwzgórzowy brak miesiączki

przedwczesne dojrzewanie płciowe

  • u płci żeńskiej pojawienie się II-rzędowych cech płciowych przed 8 rż., menarche przed 9rż.

  • częściej u dziewczynek

  • przedwczesny skok pokwitaniowy i wcześniejsze zarastanie nasad kości długich → niski wzrost i proporcje ciała jak u dorosłego

> prawdziwe, izoseksualne (pubertas praecox)

  • zachodzą typowe zmiany charakterystyczne dla dojrzewania u danej płci, tyle że wcześniej

>> konstytucjonalne prawdziwe

  • brak zmian patologicznych w OUN i innych zmian organicznych

  • występuje sporadycznie lub rodzinnie (u 1 płci w danej rodzinie)

  • wywołane przedwczesną dojrzałością osi podwzgórze - przysadka - gonady

  • dojrzewanie może rozpoczynać się już w 1 rż., były przypadki ciąż w wieku 5-10 lat

  • nie powoduje zaburzeń płodności w wieku dorosłym

  • menopauza przebiega w tym samym wieku co u osób zdrowych

>> prawdziwe patologiczne

  • choroby OUN, szczególnie dotyczące podwzgórza (zapalenie opon i mózgu, urazy, nowotwory, wodogłowie)

  • przedwczesne dojrzewanie płciowe wywołane uszkodzeniem szyszynki występuje tylko u chłopców

w zespole McCune-Albrighta - wieloogniskowa włóknista dysplazja kości, charakterystyczne plamy koloru kawy z mlekiem; prowadzi do uszkodzenie międzymózgowia

> rzekome przedwczesne dojrzewanie płciowe (pseudopubertas praecox)

  • hormonalnie czynne guzy jajników, jąder, nadnerczy

  • nie leczony zespól nadnerczowo-płciowy

  • przyspieszony rozwój II- i III-rzędowych cech płciowych bez równoczesnego rozwoju gonad i płodności

  • może być Izo- lub heteroseksualny

opóźnione dojrzewanie płciowe (pubertas tarda)

  • u dziewcząt brak rozwoju II-rzędowych cech płciowych w wieku 13 lat oraz brak menarche w 5 lat po rozwinięciu się sutków

proste opóźnienie pokwitania = konstytucjonalne o. d. p.

  • częściej u chłopców, zwykle rodzinnie

  • poszczególne objawy dojrzewania występują w kolejności takiej jak w dojrzewaniu fizjologicznym, tylko zaczynają się wcześniej

  • wcześniejsze pojawienie się płodności

patologiczne o. d. p.

  • opóźnione osiągnięcie tzw. krytycznej masy ciała

- niedożywienie

- choroba Leśniowskiego-Crohna

- colitis ulcerosa

- celiakia

- jadłowstręt psychiczny

- niedoczynność tarczycy

- karłowatość przysadkowa (czasami łączy się z niedoborem gonadotropin)

  • przejściowe uszkodzenie czynności gonad

- niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

  • upośledzenie wydzielania gonadoliberyny

- choroby OUN - m. in. zapalenie opon i mózgu

  • antygonadotropowe działanie melatoniny

- prawdziwe guzy szyszynki

  • uszkodzenie przysadki mózgowej

- nowotwory, np. czaszkogardlak (craniopharyngioma)

- zespół Handa-Schüllera-Christiana (histiocytoza X)

HORMONY PRZYSADKI

całkowita niewydolność przysadki (panhipopituitaryzm)

  • zniszczenie co najmniej 90% miąższu

  • usunięcie przysadki

  • niewydolność czynnościowa spowodowana brakiem kilku podwzgórzowych hormonów uwalniających

  • zespół Sheehana - ostra poporodowa pokrwotoczna martwica przedniego płata przysadki mózgowej; występuje po porodzie powikłanym silnym krwotokiem lub wstrząsem; sprzyja temu powiększenie przedniego płata przysadki w czasie ciąży

  • zespół Glińskiego-Simmondsa - zniszczenie miąższu przez nieczynny hormonalnie nowotwór lub proces zapalny; występuje u obu płci; dynamika narastania zaburzeń jest mniejsza niż w zespole Sheehana

  • zmiany zanikowe jajników

  • brak miesiączkowania lub skąpe m.

  • niepłodność

  • u mężczyzn ustanie czynności jąder i głębokie zaburzenia sfery płciowej

  • brak laktacji

  • adynamia, osłabienie fizyczne, senność

  • przybór masy ciała

  • w późniejszym okresie niedoczynność tarczycy i kory nadnerczy

  • skłonność do hipoglikemii (brak GH, ACTH, TSH)

  • zanik barwnika skóry

  • w zespole Glińskiego-Simmondsa często występują typowe neurologiczne objawy guza mózgu: napady drgawek, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, zaburzenia pola widzenia

przysadkowa niewydolność jajników

  • występuje w zespole Sheehana i Glińskiego-Simmondsa

gigantyzm

  • nadczynność przysadki i nadmiar GH w dzieciństwie

  • gruczolak komórek kwasochłonnych przysadki

  • nadmierny, lecz proporcjonalny wzrost

akromegalia

  • nadczynność przysadki i nadmiar GH po zakończeniu wzrostu kości długich

  • gruczolak komórek kwasochłonnych przysadki

  • powiększenie obwodowych części ciała - dłoni, stóp, nosa, żuchwy

  • pogrubienie skóry

  • powiększenie języka, serca, wątroby

  • w ok. ¼ przypadków - objawy cukrzycy

niedobór somatotropiny u dzieci, karłowatość przysadkowa

  • niskie stężenie GH i somatomedyn we krwi

  • uszkodzenie układu podwzgórzowe-przysadkowego

  • dziedziczna - AR

  • niedobór wzrostu (zahamowanie od 2-3 rz.)

  • stan ogólny dobry

  • rozwój umysłowy prawidłowy

  • znacznie opóźnione dojrzewanie płciowe

  • zwiększenie wrażliwości na insulinę

karłowatość typu Larona

  • defekt receptorowy (dziedziczenie AR)

  • utrata zdolności wątroby do syntezy somatomedyn, zwł. IGF-2

  • niedobór somatomedyn mimo dużego stężenia GH we krwi

  • podobna sytuacja występuje w przebiegu kwashiorkor i u Pigmejów

  • zahamowanie wzrostu

hipogonadyzm hipogonadotropowy

  • niedobór gonadotropin, często w następstwie braku Gn-RH

  • wtórna niedoczynność gruczołów płciowych

  • brak dojrzewania płciowego u osób z prawidłowym lub nadmiernym wzrostem

  • niedorozwój drugorzędowych i brak trzeciorzędowych cech płciowych

  • skuteczne leczenie androgenami

  • dziedziczny niedobór u chłopców, skojarzony z utratą węchu - zespół Kallmana

hiperprolaktynemia

  • gruczolak przysadki - prolactinoma

  • pierwotna niedoczynność tarczycy (nadmiar TRH)

  • niewydolność wątroby lub nerek (zmniejszenie katabolizmu i wydalania PRL)

  • zmieniona czynność układu dopaminergicznego podwzgórza

  • organiczne uszkodzenie podwzgórza (powikłanie zapalenia opon, po urazach)

  • zespół Chiariego-Frommela - brak regresji ciążowych zmian komórek laktotropowych przysadki; utrzymywanie się mlekotok i braku miesiączki po porodzie

  • hiperprolaktynemia jatrogenna - leki antydepresyjne i neuroleptyki zwiększają uwalnianie PRL; rezerpina wypłukuje dopaminę z zakończeń presynaptycznych

  • hiperprolaktynemia psychogenna - po wstrząsach psychicznych

  • hiperprolaktynemia idiopatyczna (zespół Argonz-del-Castillo)

  • mlekotok (galactorrhea) - u mężczyzn rzadko

  • hipogonadyzm (niewydolność gruczołów płciowych)

  • zaburzenie pulsacyjnego rytmu wydzielania Gn-RH, brak jajeczkowania, niewydolność ciałka żółtego

  • u kobiet brak miesiączki lub zaburzenia miesiączkowania (15% wszystkich przypadków braku miesiączki)

  • u mężczyzn impotencja i spadek libido

HORMONY NADNERCZY

adrenalektomia

  • usunięcie nadnerczy, niedobór wszystkich ich hormonów

  • stężenie adrenaliny zmniejsza się, noradrenaliny nie zmienia się znacząco

  • cisawica (brunatne przebarwienie skóry - nadmiar melaniny) - skutek wzrostu stężenia MSH i ACTH

  • brak mineralokortykoidów:

- b. duża utrata z moczem Na i Cl

- w płynie zewnątrzkomórkowym zmniejsza się stężenie Na i Cl, rośnie K

- spada objętość płynu zewnątrzkomórkowego i osocza, spada objętość wyrzutowa, śmierć z powodu wstrząsu krążeniowego

  • zwiększa się skłonność do zapaści naczyniowej (upośledzenie reaktywności skurczowej miocytów gładkich naczyń na katecholaminy wskutek niedoboru glikokortykoidów)

HORMONY KORY NADNERCZY

choroba Addisona

  • zniszczenie kory nadnerczy przez proces autoimmunologiczny (55%)

  • przez gruźlicę (30%)

  • inne rzadsze przyczyny - np. wylew krwi spowodowany skazą krwotoczną

  • hipokortyzolizm - p. niżej

  • hipoaldosteronizm - p. niżej

  • hipoandrogenizm - p. niżej

  • cisawica (brunatne przebarwienie skóry - nadmiar melaniny) - skutek wzrostu stężenia MSH i ACTH

  • w niedoczynności pierwotnej wartości 17-OHCS w moczu są małe i nie zmieniają się po stymulacji ACTH

  • w niedoczynności wtórnej wartości spoczynkowe 17-OHCS są małe, ale następuje ich zwiększenie po stymulacji ACTH

zespół Waterhouse'a i Friderichsena

  • ostra niewydolność kory nadnerczy u dzieci

  • krwotoczna martwica kory nadnerczy wywołana posocznicą, najczęściej meningokokową

  • objawy jak w ch. Addisona

  • może być przyczyną zgonu

zespół Cushinga pochodzenia nadnerczowego (hiperkortyzolizm pierwotny)

  • hormonalnie czynny gruczolak kory nadnerczy

  • wydzielanie ektopowe - nowotwory jajników lub jąder

  • nadmiar kortyzolu, mało ACTH

hiperkortyzolizm:

  • redystrybucja tkanki tłuszczowej: w adipocytach bardziej wrażliwych na glukokortykosteroidy zwiększa się lipoliza (kończyny szczupłe), w bardziej wrażliwych na insulinę - lipogeneza (otłuszczony tułów, twarz, kark)

  • sinofioletowe rozstępy na brzuchu i pośladkach (zanik białka)

  • zanik mięśni, adynamia

  • cukrzyca steroidowa - nie reaguje na insulinę, hiperglikemia, cukromocz, poliuria, polidypsja, rzadko kwasica ketonowa

  • zmniejszona odporność

  • osteoporoza

  • hipercholesterolemia i skłonność do miażdżycy

  • głębokie zaburzenia psychiczne, nawet stany paranoidalne

  • hiperleukocytoza, limfocytopenia, eozynopenia

  • wzrost liczby erytrocytów

  • wydalanie 17-OHCS zwiększone w spoczynku i po stymulacji ACTH (nadmierne zwiększenie)

  • nadciśnienie związane z retencją sodu (towarzyszący nadmiar mineralokortykosteroidów)

  • towarzyszący nadmiar androgenów → wirylizm, hirsutyzm, amenorrhoea, u obu płci trądzik

choroba Cushinga (hiperkortyzolizm wtórny)

  • gruczolak zasadochłonny przysadki

  • nadmiar ACTH prowadzi do hiperkortyzolemii

zespół Cushinga pochodzenia podwzgórzowego

  • przestawienie podwzgórzowego punktu regulacyjnego tak, że ośrodek produkujący CRH nie jest hamowany w warunkach prawidłowego stężenia kortyzolu (odbierane jest jako zbyt małe)

  • wzrasta synteza CRH, a wskutek tego ACTH

  • wzrasta stężenie kortyzolu, przerost kory nanerczy

  • można zahamować tworzenie CRH dużymi dawkami kortyzolu

zespół Cushinga pochodzenia jatrogennego

  • leczenie glukokortykosteroidami

  • stężenie ACTH niskie

  • zwykle mija po zakończeniu leczenia

hipokortyzolizm pierwotny

  • zniszczenie kory nadnerczy

  • groźna hipoglikemia, nawet po niewielkim głodzeniu

  • uczucie głodu

  • zaburzenia czynności OUN

  • utrata masy ciała

  • adynamia

  • hipocholesterolemia

  • niedokrwistość

  • skłonność do leukopenii, eozynofilii i limfocytozy

  • niedokwaśność lub bezsok żołądkowy

  • jakikolwiek stres może być przyczyną wstrząsu niebezpiecznego dla życia

hipokortyzolizm wtórny

  • brak pobudzenia przez ACTH; zniszczenie części gruczołowej przysadki lub brak jej pobudzania przez CRH

hiperaldosteronizm pierwotny

  • gruczolak kory nadnerczy - zespół Conna

  • samoistny przerost

  • hipernatremia

  • hipokaliemia

  • hipomagnezemia

  • hipochloremia

  • skłonność do zasadowicy

  • hiperwolemia → nadciśnienie - zwykle łagodne, z bólami głowy, retinopatia i przerostem serca

  • napady tężyczkowe

  • zaburzenie mm. szkieletowych, gładkich i sercowego - adynamia, bóle mięśniowe, zmiany w EKG, zaparcia

  • pobudzenie mechanizmu pragnienia - polidypsja i w następstwie poliuria

hiperaldosteronizm wtórny

  • nasilenie aktywności układu RAA

  • zwiększenie wydzielania ACTH

  • ciąża (zwiększone wydzielanie progesteronu [działa natriuretycznie] i zwiększone wydzielanie reniny przez macicę)

  • niewydolność krążenia

  • niewydolność wątroby i nerek (obniżenie katabolizmu i wydalania aldosteronu)

hipoaldosteronizm pierwotny

  • składowa ogólnej niewydolności kory nadnerczy (ch. Addisona)

  • genetycznie uwarunkowane defekty enzymatyczne syntezy aldosteronu

  • hiponatremia

  • hiperkaliemia

  • obniżenie ciśnienia krwi

  • adynamia mięśniowa

  • skłonność do kwasicy

  • łatwe męczenie się

  • osłabienie ogólne

  • skłonność do wymiotów

  • niemiarowość

  • zmiany w EKG (hiperkaliemia)

  • skłonność do odwodnienia hipotonicznego

hipoaldosteronizm wtórny

  • niewydolność układu RAA

  • niedobór potasu

  • niedobór ACTH

  • po usunięciu gruczolaka wytwarzającego aldosteron

  • leki hamujące syntezę aldosteronu, np. aminoglutetymid

HORMONY TARCZYCY

nadczynność (hyperthyreoidismus, thyreotoxicosis)

  • choroba Gravesa-Basedowa:

  • ch. autoimmunologiczna

  • charakterystyczne jest przeciwciało TSH-R(stim)Ab [długo działający czynnik tyreotropowy (LATS), immunoglobuliny tyreotropowe (TSI)] - reaguje z receptorem dla TSH, pobudza rozrost i wydzielanie tarczycy

  • wykrywa się też przeciwciała: p przeciw tyreoglobulinie TgAb i p. przeciw peroksydazie gruczołu tarczowego (p. przeciwmikrosomalne, TPO-Ab)

  • prawdopodobna przyczyną jest defekt limfocytów Ts

  • obrzęk przedgoleniowy (odkładanie glikozaminoglikanów w skórze)

  • orbitopatia:

- objawia się gł. jako wytrzeszcz, łzawienie, zwiększenie wrażliwości na światło

- przyczyna są przeciwciała cytotoksyczne uszkadzające mm. gałki ocznej

- dochodzi do obrzęku zapalnego tych mm. oraz rozwoju tkanki łącznej bogatej w wodochłonne glikozaminoglikany

- podobne cechy ma tkanka obrzęku przedgoleniowego

  • nasilenie PPM, zwiększenie zużycia tlenu i produkcji ciepła

  • uczucie ciepła

  • przewaga katabolizmu → utrata masy ciała mimo zwiększonego łaknienia i poboru pokarmów

  • zwiększa się przepływ krwi przez tarczycę → szmer naczyniowy nad tarcz.

  • zahamowanie syntezy i pobudzenie rozpadu białek, zwł. mięśni szkieletowych prowadzi do ujemnego bilansu azotowego, wzrostu wydalania kreatyniny z moczem i osłabienia siły mięśniowej (myopathia thyreotoxica); łatwiej dochodzi do duszności wskutek osłabienia mm. oddechowych

  • nadmiar h. tarczycy w młodym wieku - zahamowanie wzrostu i dojrzewania płciowego

  • tachykardia

  • zwiększenie pojemności minutowej (przy znacznej tachykardii zmniejszenie)

  • zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego

  • może dojść do niewydolności serca

  • zwykle nasilają się objawy współistniejących chorób serca

  • zmniejszenie tolerancji glukozy

  • niepokój, drażliwość, nadmierne pobudzenie i bezsenność

  • drżenie

  • skłonność do biegunek

  • skrócenie czasu reakcji, np. odruchu ze ścięgna Achillesa

  • wychwytywanie 131I przez tarczycę w ciągu 24h wynosi 45-90% podanej dawki (norma 20-45%)

  • stężenie cholesterolu w surowicy zmniejsza się nawet do 100 mg%

niedoczynność wrodzona (kretynizm)

  • brak hormonów tarczycy w życiu płodowym i wczesnym okresie życia pozapłodowego - tyroksyna matki nie przechodzi przez łożysko

  • genetycznie uwarunkowany niedobór enzymów syntezy h. tarczycy; wrodzony brak lub dystrofia tarczycy - kretynizm sporadyczny

  • niedobór jodu u matki - kretynizm endemiczny

  • dzieci matek leczonych w ciąży lekami tyreostatycznymi - kretynizm jatrogenny

  • niedoczynność rzekoma - oporność tkanek docelowych na hormony tarczycy

  • upośledzenie rozwoju umysłowego

  • karłowatość

  • starczy wygląd

  • upośledzenie słuchu

  • zmniejszenie PPM, zużycia tlenu i wytwarzania ciepła

  • chory źle znosi zimno

  • zmniejsza się lipoliza i katabolizm tłuszczów i cholesterolu

  • zwiększa się tolerancja glukozy

  • zwiększa się ilość tłuszczów krążących, co sprzyja rozwojowi miażdżycy

  • brak T4 upośledza przemianę karotenu w wit. A w wątrobie → żółtawe zabarwienie skóry i objawy awitaminozy A

  • apatia, depresja, ociężałość, powolność, upośledzenie pamięci, senność

  • wychwytywanie 131I przez tarczycę w ciągu 24h wynosi 10-15% podanej dawki (norma 20-45%)

  • stężenie cholesterolu w surowicy zwiększa się nawet do 400-600 mg%

  • obrzęk śluzowaty (myxoedema) - uogólniony twardy obrzęk tkanki podskórnej, gromadzenie glikozaminoglikanów

  • zaburzony metabolizm mięsni i upośledzenie ich skurczu (adynamia)

  • bradykardia

  • zmniejszenie pojemności minutowej

  • wydłużenie czasu reakcji

  • w okresie schyłkowym: hipotermia, hipoglikemia, otępienie, niewydolność oddechowa, skłonność do kwasicy oddechowej, śpiączka

niedoczynność pierwotna

  • stężenie TSH wzrasta wskutek niedoboru h. tarczycy

  • tyreidektomia

  • niedobór jodu

  • leczenie jodem promieniotwórczym

  • zapalenie autoimmunizacyjne Hashimoto [wykrywa się przeciwciała TgAb i TPO-Ab]

  • leki tyreostatyczne: duże dawki jodu, propylouracyl, metylouracyl

  • goitryna (powstaje z progoitryny, obecnej m. in. w kapuście i rzepie, pod wpływem ciepłochwiejnego aktywatora zawartego w tych warzywach, albo wytwarzanego przez bakterie jelitowe; m to znaczenie w diecie wegetariańskiej)

niedoczynność wtórna

  • zniszczenie przysadki

  • uszkodzenie podwzgórza (niedoczynność trzeciorzędowa)

  • stężenie TSH maleje, co skutkuje spadkiem stężenia h. tarczycy

HORMONY PRZYTARCZYC

niedoczynność przytarczyc:

  • pierwotna: wrodzony lub dziedziczny niedorozwój przytarczyc, mechanizm autoimmunologiczny

  • wtórna: całkowite wycięcie przytarczyc, np. podczas tyreoidektomii

  • brak lub niedobór PTH - powoduje upośledzenie wydalania Ca i fosforanów z moczem

  • bezpośrednią przyczyną objawów są zaburzenia jonowe:

  • hipokalcemia [niedobór wapnia obniża próg pobudliwości komórkowej]

  • hiperfosfatemia - rzadko

  • skrajna hipomagnezemia

  • zasadowica (gł. oddechowa) - zmniejszenie [H+] powoduje zwiększenie wiązania wapnia z białkami i zmniejszenie frakcji wapnia zjonizowanego

  • hiperkaliemia nie może spowodować tężyczki, bo towarzyszy jej kwasica

tężyczka hipokalcemiczna:

  • objawy pojawiają się, gdy stężenie wapnia spadnie poniżej 1,5 mmol/l

  • w warunkach hipoproteinemii może przebiegać bezobjawowo

  • drżenie włókienkowe mięśni

  • skurcze kloniczne lub toniczne

  • zwiększenie pobudliwości skurczowej mm. szkieletowych

  • tachypnoe

  • tachykardia

  • wzrost temperatury

  • skurcz mm. krtani i klatki piersiowej grożący uduszeniem (czasami)

  • parestezje

  • epizody padaczkowe

  • wydłużenie odstępu QT

  • stwardnienie (zagęszczenie) kości (osteosclerosis)

rzekomy niedobór PTH (pseudo-hypoparathyroidismus)

  • brak odpowiedzi receptorów tkanki kostnej na PTH

  • prawidłowe stężenie PTH w surowicy

pierwotna nadczynność przytarczyc

  • nowotwór

  • przerost

  • wydzielanie ektopowe

  • nadmiar PTH

  • hiperkalcemia i hipofosfatemia

  • zwapnienia

  • hiperkalciuria → kamica nerkowa [zwiększenie filtracji kłębuszkowej wapnia przeważa nad zwiększeniem resorpcji]

  • nadmierna demineralizacja kości - rozrzedzenia ogniskowe, włóknisto-torbielowata dystrofia kości

  • skłonność do złamań

wtórna nadczynność przytarczyc

  • każdy czynnik obniżający stężenie wapnia w osoczu (pobudzanie wydzielania PTH):

  • brak w pożywieniu

  • niedobór witaminy D (także w przewlekłej niewydolności nerek)

  • zespoły złego wchłaniania

HORMONY TRZUSTKI

CUKRZYCA (DIABETES MELLITUS)

  • niedobór insuliny

powikłania:

  • mikroangiopatie cukrzycowe - wskutek nieenzymatycznej glikacji białek; dotyczą małych naczyń siatkówki oka (retinopatia), nerek (nefropatia → niewydolność nerek), zaopatrujących nerwy obwodowe (neuropatia)

  • makroangiopatie cukrzycowe - zmiany miażdżycowe dużych naczyń wskutek zaburzeń lipidowych

  • zmętnienie soczewki oka wskutek gromadzenia się sorbitolu

  • u dzieci z wrodzoną c. - niedobór wzrostu

zaburzenia gospodarki węglowodanowej:

  • zahamowanie transportu glukozy do komórek

  • aktywacja glukoneogenezy i glikogenolizy w wątrobie

  • hiperglikemia

  • glikozuria → diureza osmotyczna

  • poliuria

  • polidypsja

  • polifagia

zaburzenia gospodarki lipidowej:

  • niemożność zużycia glukozy jako materiału energetycznego zmusza do użycia kwasów tłuszczowych

  • lipoliza

  • ketogeneza (działanie ketogenne glukagonu)

  • ketonemia

  • ketonuria

  • zapach acetonu z ust

zaburzenia gospodarki białkowej:

  • zaburzony transport aminokwasów do komórek

  • zmniejszenie anabolizmu i wzmożenie katabolizmu białek

  • zwiększenie stężenia związków azotowych we krwi - azotemia

  • ujemny bilans azotowy

  • zmniejszenie masy ciała

kwasica cukrzycowa ketonowa:

  • najczęściej sutek niepodania insuliny

  • częściej w typie I

  • wyzwalana przez różne bodźce: stres, ciąża, zakażenie, zabiegi chirurgiczne

  • hiperglikemia → glikozuria → diureza osmotyczna → odwodnienie → hipotonia, wstrząs hipowolemiczny

  • gromadzenie się ciał ketonowych → addycyjna kwasica metaboliczna → oddech Kussmaula

  • kwasica sprzyja wychodzeniu z komórek potasu i fosforanów, wskutek diurezy osmotycznej są tracone z moczem

  • oddech Kussmaula

  • azotemia

  • zatrzymanie czynności nerek

  • śpiączka

  • leczenie: insulina, nawodnienie, wyrównanie stężeń elektrolitów

śpiączka hiperosmolarna:

  • u pacjentów z częściowo wydolną czynnością wewnątrzwydzielniczą trzustki - ilość insuliny nie wystarcza do kontroli gospodarki węglowodanowej (występuje hiperglikemia, glikozuria i diureza osmotyczna), ale zapobiega wystąpieniu ketozy

  • do śpiączki dochodzi wskutek odwodnienia (diureza osm.)

kwasica mleczanowa:

  • współistniejące ciężkie choroby z nadprodukcją kwasu mlekowego

  • znaczne odwodnienie

  • hipotensja

  • śpiączka

  • śmiertelność 50%

typ I (insulinozależna, młodzieńcza)

  • znacznego stopnia zniszczenie komórek B wysp trzustkowych wskutek odpowiedzi autoimmunologicznej

  • prawdopodobny mechanizm:

zakażenie wirusowe → zapalenie wysp → wzmożone wydzielanie IFN → wzmożona ekspresja MHC klasy I i II →prezentacja autoantygenów limfocytom T → odpowiedź autoimmunologiczna → niszczenie komórek B → uwalnianie z niszczonych komórek kolejnych antygenów

  • antygeny: dekarboksylaza kwasu glutaminowego (GAD), insulina, proinsulina, antygeny cytoplazmatyczne i powierzchniowe komórek B

  • początek w młodym wieku

  • szybkie narastanie i znaczne nasilenie objawów

  • zwykle od razu wymaga wprowadzenia insuliny i stosowania jej do końca życia

typ II (c. niezależna od insuliny, c. wieku dojrzałego)

  • dużą rolę odgrywają czynniki genetyczne

  • klasyczne błędne koło:

przeładowanie węglowodanami (nadmiar glukozy) → wzmożone wydzielanie insuliny → „down-regulation” - zmniejszenie liczby receptorów (insulinooporność) → obniżenie utylizacji glukozy → większa hiperglikemia → dalsze zwiększenie zapotrzebowania na insulinę → itd.

  • w pewnym momencie dochodzi do wyczerpania możliwości komórek B i rozwoju cukrzycy

  • przez zastosowanie diety ubogowęglowodanowej i niskoenergetycznej udaje się odwrócić błędne koło

  • rozpoczyna się wolno, najczęściej u dorosłych, zwykle otyłych

  • insulina dopiero w ostateczności

typ III (MRDM)

  • cukrzyca powstała w wyniku żywienia niedoborowego

typ IV (cukrzyce wtórne)

  • zapalenie trzustki

  • hemochromatoza

  • akromegalia

  • choroba Cushinga

  • upośledzona czynność receptorów

cukrzyca ciężarnych

cukrzyca typu MODY

cukrzyca typu LADA

insulinoma (wyspiak)

  • nadmiar insuliny

  • guz hormonalnie czynny wywodzący się z komórek B (najczęstszy guz hormonalnie czynny trzustki)

  • hipoglikemia z przewagą objawów neurologicznych - drgawki, śpiączka

  • z powodu podwyższonego stężenia insuliny dochodzi do zmniejszenia wrażliwości receptorów („down regulation”)

  • duże ilości proinsuliny we krwi

ESTROGENY

hiperestrogenizm mężczyzn

  • niewydolność wątroby (marskość) → upośledzony katabolizm estrogenów

  • ginekomastia

  • zmiany owłosienia

  • zanik jąder

zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników

  • zjawiska autoimmunologiczne w obrębie jajników

  • inwolucja jajników u kobiet uprzednio regularnie miesiączkujących

  • wtórny brak miesiączki i zanik II- i III-rzędowych cech płciowych przed osiągnięciem wieku menopauzalnego

przetrwały pęcherzyk jajnikowy

  • przetrwanie pęcherzyka Graafa bez jajeczkowania

  • nie powstaje ciałko żółte i nie jest wytwarzany progesteron

  • estrogeny są wydzielane przez 5-7 tyg. (tyle może przetrwać pęcherzyk), uniemożliwiając wystąpienie miesiączki

  • długotrwałe oddziaływanie estrogenów na błonę śluzową macicy powoduje jej przerost gruczołowo-torbielowaty

  • po okresie wtórnego braku miesiączki następują przewlekłe krwawienia związane z zanikaniem pęcherzyka

  • jest to najczęstsza przyczyna przewlekłych acyklicznych krwawień czynnościowych z jamy macicy u kobiet w wieku przedmenopauzalnym

ANDROGENY

zespół feminizujących jąder

  • defekt receptora androgenów

  • brak odpowiedzi tkanek na prawidłowe stężenie dihydrotestosteronu

  • genotyp męski, fenotyp żeński (pomimo prawidłowej funkcji jąder)

hirsutismus simplex

  • miejscowe zwiększenie odpowiedzi receptorów tkankowych na androgeny

  • nadmierne owłosienie

  • genetycznie uwarunkowany niedobór 5-α-reduktazy testosteronu

  • u chłopców zaburzenia rozwoju zewnętrznych narządów płciowych

zespół nadnerczowo-płciowy

  • zwiększone wydzielanie androgenów nadnerczowych

  • może być uwarunkowany genetycznie

  • nabyty - najczęściej nowotwór nadnerczy wytwarzający androgeny

  • nadmierne przyspieszenie wzrostu kości w wieku dziecięcym; przyspieszenie kostnienia nasad odpowiada za niski wzrost w wieku dojrzałym

  • u dziewczynek w życiu płodowym → maskulinizacja narządów płciowych zewnętrznych (obojnactwo rzekome żeńskie)

  • u kobiet po okresie pokwitania - wirylizm (męski typ budowy, hirsutyzm)

  • u chłopców w życiu pozapłodowym - nadmierny i przedwczesny rozwój narządów płciowych zewnętrznych

  • niedobór gonadotropin:

u kobiet - brak rozwoju piersi, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność

u mężczyzn - niedorozwój jąder, azoospermia, niepłodność

  • zwiększone wydalanie 17-ketosteroidów z moczem

hipoandrogenizm

  • genetycznie uwarunkowany defekt syntezy androgenów

  • astenia

  • adynamia

  • zaniki mięśniowe

  • impotencja

  • zanik drugorzędowych cech płciowych

zespół wielotorbielowatych jajników (PCOS), zespół Steina-Leventhala

  • zależna od LH nadprodukcja androgenów

  • wysoki stosunek LH : FSH (prawidłowy zbliżony do 1 :1)

  • zaburzenia prawidłowej dobowej pulsacji Gn-RH

  • u większości nadwrażliwość na ACTH (prowadzi do zwiększenia syntezy androgenów)

  • hiperinsulinomia i insulinooporność (insulina i insulinopodobne czynniki wzrostowe stymulują syntezę androgenów w jajniku)

  • wzrost stężenia LH prowadzi do wzrostu aktywności OVRAS* z następczym hiperandrogenizmem

* OVRAS - jajnikowy układ renina-angiotensyna:

- prawie wszystkie komórki jajnika mają własną aktywność reninową

- zwiększone stężenie angiotensyny II w jajniku zwiększa syntezę progesteronu i testosteronu, a hamuje aromatazę - chroni jajnik przed nadprodukcją estrogenów

  • niepłodność (upośledzone dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych)

  • zaburzenia miesiączkowania typu oligomenorrhoea lub amenorrhoea

  • otyłość (zwykle niewielka)

  • hirsutyzm

  • znaczne powiększenie jajników

  • drobne zmiany torbielowate pod pogrubiałą błoną białawą

  • przerost otoczki i zrębu jajnika

  • pomimo insulinooporności u większości tolerancja glukozy jest prawidłowa (tylko u 20% pacjentek z otyłością w przebiegu PCOS występują zaburzenia tolerancji glukozy lub insulinoniezależna cukrzyca)

  • pierwotny PCOS nie towarzyszy żadnym innym schorzeniom, wtórny występuje we wrodzonym zespole nadnerczowo-płciowym, chorobie Cushinga, guzach nadnerczy wytwarzających androgeny

3