09.ŻYŁY BRZUCHA CM UMK


ŻYŁY GŁÓWNA DOLNA

Żyła główna dolna jest największą żyłą ustroju, która zbiera krew z całej podprzeponowej części ciała i odprowadza ją do przedsionka prawego. Powstaje ona ze zlania się dwóch żył biodrowych wspólnych na wysokości L4/L5.

Wyróżnia się w niej 2 odcinki przebiegu :

Żyła główna dolna przebiega w części brzusznej w przestrzeni zaotrzewnowej, a w części piersiowej - w śródpiersiu przednim.

Przyjmuje ona parzyste gałęzie ścienne:

parzyste trzewne:

Na ogół lewostronne żyły nadnerkowa i gonadalna nie uchodzą bezpośrednio do żyły głównej dolnej, tylko do żyły nerkowej lewej.

ŻYŁA WROTNA /VENA PORTAE/

Jest największym naczyniem czynnościowym ustroju. Zbiera ona krew żylną ze wszystkich nieparzystych narządów brzucha z wyjątkiem wątroby i odprowadza ją do wątroby.

Istotą żyły wrotnej jest obecność na jej obu końcach sieci włosowatej żylnej.

Sieć włosowata początkowa umożliwia wchłanianie z jelit metabolitów białkowych i węglowodanowych.

Sieć włosowata końcowa w obrębie wątroby umożliwia oddanie tych metabolitów hepatocytom.

W żyle wrotnej wyróżnia się 3 korzenie, 1 pień i 2 gałęzie.

Korzenie żyły wrotnej :

Pień żyły wrotnej przebiega zatrzustkowo, za szyjką trzustki, zadwunastniczo, ale za opuszką i wewnątrz więzadła wątrobowodwunastniczego.

Do pnia żyły wrotnej uchodzą, tzw. dopływy końcowe :

Gałęzie żyły wrotnej w obrębie wątroby rozpadają się na drzewo żylne aż do naczyń włosowatych, które oplatają hepatocyty /mikrokrążenie naczyń/.

Po oddaniu metabolitów hepatocytom naczynia włosowate ponownie zlewają się w coraz to większe naczynia aż do wytworzenia żż. podzrazikowych, z których powstają w końcu 2-3 żyły wątrobowe.

Ta konfiguracja żylna w wątrobie zwie się siecią dziwną żylną /rete mirabile venosum/.

ZESPOLENIA KAWOKAWALNE

Zespolenia kawokawalne fizjologicznie charakteryzują się niewielkim przepływem krwi. A szczególnego znaczenia nabierają dopiero przy niedrożności żyły głownej górnej lub dolnej.

Niedrożność żył głównych występuje przy ich zakrzepnicy albo poprzez ucisk z zewnątrz. Najczęstszym powodem niedrożności żyły głównej górnej są guzy śródpiersia (grasiczaki, chłoniaki, ziarnica złośliwa, guzy germinalne wywodzące się z nabłonka gonad, przerzuty nowotworowe do węzłów śródpiersia).

Niedrożność żyły głównej górnej wystepuje pod postacią tzw. zespołu żyły głównej górnej. Charakteryzuje go przekrwienie nadprzeponowej części ciała, obrzęk i tzw. twarz lwia /facies leonina/.

Niedrożność żyły głównej dolnej jest spowodowana jej zakrzepicą, czopem nowotworowym, najczęściej w przebiegu raka nerki oraz przerzutami nowotworowymi do węzłów zaotrzewnowych. Niedrożność może także wystąpić w przebiegu idiopatycznego zwłóknienia zaotrzewnowego (choroba Ormanda ??).

W tych stanach patologicznych krew żylna dociera do przedsionka prawego drogą zespoleń kawokawalnych :

Przy niedrożności żyły głównej górnej poprzez żyłę główną dolną

Przy niedrożności żyły głównej dolnej poprzez żyłę główną górną

/z odwróceniem kierunku przepływu/

Wyróżnia się 4 rodzaje zespoleń kawokawalnych :

ZESPOLENIE LĘDŹWIOWE WSTĘPUJĄCE (anastomosis lumbalis ascendens)

Osnowa - żyła lędźwiowa wstępująca,stanowi pionowy łącznik żył lędźwiowych, który staje się korzeniem zewnętrznym żyły nieparzystej po stronie prawej i żyły nieparzystej krótkiej po stronie lewej.

Krew w 4 żż. lędźwiowych odpływa zarówno do ż. głównej dolnej, jak i układu żył nieparzystych.

z przewagą (~80%) do układu żż. nieparzystych żż. lędźwiowe I, II

z przewagą do ż. głównej dolnej żż. lędźwiowe III, IV

Ż. nieparzysta uchodzi bezpośrednio do tylnego obwodu żyły głównej górnej. Żyła nieparzysta krótka do żyły nieparzystej. Układ żył nieparzystych łączy obie żyły główne.

ZESPOLENIE NABRZUSZNE GŁĘBOKIE (anastomosis epigastrica subfascialis)

Osnowa - 2 żż. nabrzuszne górna i dolna, które zespalają się ze sobą na powierzchnii tylnej m. prostego brzucha.

Ż. nabrzuszna dolna uchodzi do ż. biodrowej wewnętrznej (v. iliaca interna).

Ż. nabrzuszna górna przedłuża się w ż. piersiową wewnętrznę (v. thoracica interna) i uchodzi do ż. ramiennogłowowej (v. brachiocephalica).

ZESPOLENIE NABRZUSZNE POWIERZCHOWNE (anastomosis epigastrica subcutanea)

Osnowa - żż. podskórne brzucha i klatki piersiowej :

Zespolenie to jest przęsłem pomiędzy ż. udową a ż. pachową.

ZESPOLENIE KRĘGOWE (anastomosis vertebralis)

Osnowa - obfite sploty kręgowe wewnętrzne i zewnętrzne na całej długości kręgosłupa. W części górnej sploty te za pośrednictwem ż. nieparzystej krótkiej uchodzą do ż. głównej górnej, z części dolnej tych splotów krew za pośrednictwem żż. lędźwiowych uchodzi do ż. głównej dolnej.

ZESPOLENIA PORTOKAWALNE

Zespolenia portokawalne nabierają znaczenia praktycznego dopiero przy nadciśnieniu wrotnym. Nadciśnienie wrotne to taki stan, w którym ciśnienie w żyle wrotnej przekracza 15 cm słupa wody (~12mm słupa Hg).

Przyczyną nadciśnienia wrotnego w EU i US jest w 90% marskość wątroby, spowodowana WZW typ B i C oraz alkoholizmem. W marskości wątroby dochodzi do martwicy hepatocytów i zrazików wątroby. Ich włóknieniu oraz regeneracji ocalałych hepatocytów, przez co tworzą się guzki regeneracyjne (??? ;).

Pod czas tej przebudowy w marskiej wątrobie dochodzi do uszkodzenia naczyń zatokowych wątroby. Spowoduje to upośledzenie czynności hepatocytów, upośledzenie przepływu przez wątrobę, co spowoduje powstanie nadciśnienia w układzie żyły wrotnej. Innymi przyczynami marskości wątroby są :

Wszystkie w/w przyczyny nadciśnienia to tzw. blok wątrobowy. Występuje ponadto blok przed- i nadwątrobowy.

Blok przedwątrobowy - spowodowany jest zakrzepnicą ż. wrotnej, zwyrodnieniem jamistym ż. wrotnej albo jej uciskiem z zewnątrz, np. guzy trzustki.

Blok nadwątrobowy - występuje w tzw. zespole Buda-Chariego wywołanym najczęściej zakrzepicą żył wątrobowych.

Najgorszy jest blok wątrobowy, bo przez upośledzenie przepływu, upośledzana jest funkcja wątroby.

Nadciśnienie wrotne dotyczy 90% chorych z marskością wątroby.

Wyróżnia się 4 rodzaje zespoleń portokawalnych :

Spośród tych 4 zespoleń znaczenie kliniczne ma wyłącznie zespolenie przełykowe :

ZESPOLENIE PRZEŁYKOWE (anastomosis esophagea)

Część brzuszna przełyku jest drenowana przez ż. wrotną. Natomiast część żylna z części piersiowej za pośrednictwem ż. nieparzystej krótkiej jest drenowana do ż. głównej dolnej.

Na bazie tego zespolenia krew żylna odpływa poprzez sploty podśluzowe żołądka i przełyku, przez co tworzą się żylaki żołądka i przełyku.

Żylaki przełyku występują u 1/3 chorych z marskością wątroby, krwawią u 1/3 chorych, u których się je stwierdza, przy czym tylko u 1/3 pierwszy krwotok jest śmiertelny (reguła 1/3 ; 1/3*1/3*1/3 = 1/27...).

Ogólna jednak śmiertelność sięga 60-80%, a drugie krwawienie pojawia się w ciągu 6 tygodni.

U 20% chorych z marskością wątroby i żylakami przełyku krwawienie pochodzi z innych źródeł (wrzód dwunastnicy).

ZESPOLENIE ODBYTNICZE (anastomosis rectalis)

Osnowa - 5 żż. odbytniczych, które odprowadzają krew żylną ze splotów odbytniczych zewnętrznych i (???).

Ż. odbytnicza górna drenuje krew do ż. wrotnej

ŻŻ. odbytnicze środkowe ( iliaca interna) i żż. odbytnicze dolne ( sromowa wew. biodrowa wew. ż. główna dolna).

ZESPOLENIE PĘPKOWE (anastomosis umbilicalis)

Osnowa - żż. podskórne okolicy pępkowej, które komunikują się z ż. wrotną (pniem) poprzez tzw. żż. przypępkowe, z których prawa jest w zaniku, a lewa nosi miano żyły Burowa. Na bazie tych żył powstaje w nadciśnieniu wrotnym tzw. głowa Meduzy (zespoł Cuveilhier-Baunigarten).

Z okolicy pępka żż. rozbiegają się wężowato po brzuchu i klatce piersiowej :

- proksymalnie uchodzą one przez ż. piersiową boczną do ż. pachowej i przez ż. piersiową wewnętrzną do ż. ramiennogłowowej.

ZESPOLENIE ZAOTRZEWNOWE (Andrzeja Retziusa) (anastomosis retroperitonealis)

najmłodsze powstaje dopiero w rozwoju otrzewnej

Osnowa - żż. dwunastnicy, zstępnicy i wstępnicy, które wraz z rzeczonymi narządami podczas rozwoju (otrzewnej) przylgnęły do tylnej ściany brzucha i wytworzyły anastomozy żylne z żż. przestrzeni zaotrzewnowej i ściany tylnej brzucha.

Z zespoleń żż. lędźwiowych z ż. okrężniczą prawą do krezkowej górnej i ż. okrężniczą lewą do krezki dolnej.

Nadciśnienie wrotne leczy się zachowawczo, np. wazopresyna (obkurczając łożysko trzewne-jelita, zmniejsza do niego napływ).

Są 2 grupy zabiegów operacyjnych przy krwawiących (???) :

Do tej grupy zalicza się też przecięcie przełyku i jego żylaków (odnaczynnienie przełyku). Ich zadaniem jest zmniejszenie nadciśnienia wrotnego

anastomoses - zespolenia naturalne

schanty - zespolenia chirurgiczne

Największą popularność zyskało zespolenie przezszyjne (poprzez ż. szyjną wewnętrzną, zwane TIPS). Należy jednak pamiętać, że jedynie przeszczep wątroby wylecza chorego zarówno z nadciśnienia wrotnego, jak i z żylaków przełyku.

3


Wyszukiwarka