2.CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Anatomopatologicznie: miażdżyca naczyń wieńcowych.

Patofizjologicznie: dysproporcja między podażą tlenu i substancji odżywczych a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego .Przepływ krwi przez serce: 250ml/min. Serce zużywa 11% tlenu zużywanego przez całe ciało. Ekstrakcja tlenu z Hbg: 70% - bliska maksymalnej. Rezerwa wieńcowa: 400-500%.Faza rozkurczu komór: 60-80% przepływu wieńcowego.

ROZPOZNANIE

Wywiady chorobowe: charakterystyczne cechy bólu wieńcowego. Badanie przedmiotowe. Udokumentowanie niedokrwienia mięśnia sercowego (dowody pośrednie - ekg, test wysiłkowy, test echokardiograficzny z dobutminą, scyntygrafia serca, dowód bezpośredni: - koronarografia)

PRZYCZYNY BÓLU DŁAWICOWEGO 1.CHOROBA WIEŃCOWA: miażdżycowe zwężenie

niemiażdżycowe zmiany (kurcz, wrodzone anomalie, zmiany zapalne).2. WADY ZASTAWKOWE SERCA: zwężenie i niedomykalność zastawek aorty, zwężenie zastawki mitralnej, MVP.3. KARDIOMIOPATIA PRZEROSTOWA 4. INNE (RR, nadczynność tarczycy)

Różnicowanie bólu wieńcowego Bóle ze ściany klatki piersiowej Przepuklina rozworu przełykowego przepony Choroba wrzodowa żołądka Nerwica serca

Postacie kliniczne choroby wieńcowej

Stabilna choroba wieńcowa

Niestabilna choroba wieńcowa

Zawał serca wraz z jego powikłaniami i następstwami

Nagły zgon sercowy

Podział choroby niedokrwiennej serca

CHNS stabilna: od co najmniej 2-3 m-cy bóle o podobnej częstości, nasileniu i czasie trwania. CHNS niestabilna: świeża (de novo) mniej niż 2-3 m-ce, zaostrzona, samoistna - naczyniokurczowa

Kanadyjska klasyfikacja stabilnej choroby wieńcowej przyjęta przez PTK

Stopień I. Zwykła aktywność życiowa nie powoduje bólu. Ból dławicowy występuje przy wysiłkach dużych, gwałtownych bądź przedłużonych.

Stopień II. Małe ograniczenie zwykłej aktywności; ból podczas szybkiego marszu, marszu ponad 200m, przy wchodzeniu po schodach powyżej I piętra, po posiłkach rano, w wypadku zimna, wiatru bądź zdenerwowania (stresu).

Stopień III. Znaczne ograniczenie aktywności; ból dławicowy przy odległości marszu< 200m oraz poniżej I piętra.

Stopień IV. Niezdolność wykonania małego wysiłku bez bólu. Dławica spoczynkowa.

Diagnostyka CHNS - ocena zaawansowania: WYWIAD, esy wysiłkowe echokardiogeafia, scynygrafia serca, koronarografia.

Leczenie Choroba niedokrwienna serc1. LEKI PRZECIWPŁYTKOWE:aspiryna, ticlopidyna, clopidogrel BETA-BLOKERY BLOKERY ENZYMU KOWERTUJĄCEGO (ACEI) STATYNY, niray.

Profilakyka: eliminacja cz ryzyka,zaprzestanie palenia, normoglikemia,sysemayczna ak. Fiz.

1. Rehabilitacja kardiologiczna u chorych po zawale serca

Rhb. kardiologiczna standardy PTK: ocena stanu klinicznego ustalenie optymalnego leczenia farmakologicznego rehabilitacja fizyczna rehabilitacja psychospołeczna ocena i zwalczanie czynników ryzyka zawału serca modyfikacja stylu życia edukowania pacjenta i jego rodziny monitorowanie postępów rehabilitacji

Kompleksowość: rehabilitacja prewencja schorzeń sercowo-naczyniowych wpływ na sferę psychologiczną chorych

Patofizjologiczne podstawy rehabilitacji: uszkodzenie i zaburzenie czynności serca ( głównie lewej komory serca ) okresowe unieruchomienie oraz ograniczenie aktywności fizycznej konieczność prowadzenia aktywnej terapii ruchem u ludzi cierpiących na schorzenia kardiologiczne

Terapia ruchem- mechanizmy: sercowe- usprawnienie pracy serca, powstanie krążenia obocznego naczyniowe - zwiększenie przepływu kapilarnego mięśni szkieletowych, obniżenie oporu obwodowego płucne - poprawienia czynności oddechowej

humoralne zwiększenie zużycia tlenu, poprawa przemiany tłuszczowej i węglowodanowej, zmniejszenie wydzielania katecholamin psychiczne zwiększenie zdolności relaksacyjnych, powrót wiary w siebie, ułatwienie zmiany sposobu życia, odzwyczajania od palenia papierosów

Efekt hemodynamiczny ćwiczeń fizycznych: zmniejszenie częstości tętna zarówno w spoczynku jak i w czasie submaksymalnych obciążeń obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego zwiększenie pojemności wyrzutowej serca bardziej ekonomiczna i wydajna praca serca poprawa hemodynamiczych mechanizmów adaptacyjnych- sprawniejsze rozszerzenie łożyska naczyniowego, wytworzenie krążenia obocznego, usprawinienie krążenia płucnego proporcjonalnie do zapotrzebowania w czasie wysiłku zwiększenie rezerwy mięśnia serca zmniejszenie objawów klinicznych niewydolności wieńcowej podwyższenie sprawności fizycznej chorego

Rehabilitacja fizyczna :zmniejsza nasilenie niektórych czynników ryzyka choroby wieńcowej obniżenie ciśnienia tętniczego zmniejszenie stężenia cholesterolu i lipoprotein zmniejsza krzepliwość krwi poprzez zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza wpływa korzystnie na oddychanie poprawia wydolność krążeniowo-oddechową wzrost pojemności życiowej i minutowej objętości oddechowej zmniejszenie przestrzeni martwej i zwolnienie oddychania wzrasta wiara we własne siły łatwiej przebiega przystosowanie się do nowego stylu życia zmiana diety rzucenie palenie tytoniu regulacja masy ciała

Pacjent musi otrzymać: pełne i wiarygodne informacje na temat istoty choroby konsekwencji jej przebycia konieczna zmiana stylu życia rodziny konieczna modyfikacja starych przyzwyczajeń

Sposób wykonania ćwiczeń: ćwiczenia fizyczne i treningi muszą być wykonywane regularnie i przy odpowiednich obciążeniach wtedy przynoszą korzyści w postaci zwiększonej tolerancji wysiłku i sprawności fizycznej

Wielokierunkowość rehabilitacji:ocena chorego zalecenia dietetyczne leczenie nadciśnienia tętniczego postępowanie w zaburzeniach lipidowych zaprzestanie palenia tytoniu leczenie cukrzycy kontrola wagi ciała ocena stanu psychosocjalnego poradnictwo w zakresie aktywności fizycznej prowadzenie treningu wysiłkowego

Etapy rehabilitacji kardiologicznej etap I szpitalny rozpoczynany i kontynuowany bezpośrednio po ostrym zespole wieńcowym czy operacji KCH na Oddziale KCH lub Kardiologicznym etap II wczesny rekonwalescencja realizowana jest w formie stacjonarnej w szpitalach rehabilitacyjnych, uzdrowiskach lub w formie niestacjonarnej ambulatoryjnej lub w warunkach domowych etap III późny prewencja wtórna

I etap rhb kinezyterapia równocześnie z monitorowaniem EKG model A1 4-7 dni model A2 7-10 dni model B zawał powikłany pobyt dłuższy 10 dni

I etap rhb kinezyterapia usprawnianie chorego powinno się rozpocząć bezpośrednio po ustąpieniu stanu zagrożenia życia albo po ustąpieniu skutków leczenia inwazyjnego rozpoczęcie usprawniania poprzedzone dokładną analiza stanu chorego ważne informacje dotyczące aktywności fizycznej przed zawałem informacje na temat współistniejących schorzeń przed rozpoczęciem ćwiczeń , na szczycie wysiłku i po ich zakończeniu dokonujemy pomiaru tętna i ciśnienia tętniczego wysiłkowy przyrost tętna w I fazie rhb nie powinien być większy niż 20 pobudzeń na minutę

Korzystnymi efektami kinezyterapii są: modyfikacja czynników ryzyka choroby wieńcowej zahamowanie rozwoju miażdżycy poprawa funkcji śródbłonka i działanie przeciwzakrzepowe poprawa perfuzji mięśnia serca wpływ na równowagę współczulno-przywspółczulną poprawa wydolności krążenia poprawa sprawności psychofizycznejpoprawa jakości życia

Przerwanie ćwiczeń ból wieńcowy, duszność przyspieszenie tętna powyżej 20/min zwolnienie częstości rytmu serca o więcej niż 10/mi złożone zaburzenia rytmu serca spadek RR o więcej niż 10-15 mmHr wzrost ciśnienia skurczowego pow. 200 mmHg lub rozkurczowego pow. 100 mmHg brak zgody pacjenta na kontynuację rhb

Ćwiczenia charakterystyka unikanie warunków zbliżonych do próby Valsalvy- natężony wydech przy zamkniętej głośni powoduje nieadekwatny do wysiłku przyrost tętna i ciśnienia tętniczego skurczowego co może powodować arytmię komorową zapobieganie zaparciom - środki farmakologiczne ćwiczenia prowadzone co najmniej 2x dziennie przez wszystkie dni tygodnia

Rhb ambulatoryjna ćwiczenia 3-5 dni w tygodniu dodatkowo wszyscy pacjenci powinni uczestniczyć w codziennych spacerach trwających co najmniej 30-60 min.

po wypisie ze szpitala można pacjentowi zalecić wykonywanie ćwiczeń w warunkach ambulatoryjnych domowych.

III etap rehabilitacji etap ten powinien trwać do końca życia i powinien stanowić element prozdrowotnego stylu życia

III etap rehabilitacji - cele poprawa tolerancji wysiłku podtrzymanie dotychczasowyc efektów leczenia i rehabilitacji zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby

III etap rehabilitacji modele cztery modele rehabilitacji A, B, C, D.

Model A małe ryzyko ćwiczenia początkowo 3x w tygodniu po 45 minut a w III etapie po 60 minut w I i II okresie wykonywany jest trening interwałowy lub ciągły oraz ćwiczenia dynamiczne na sali gimnastycznej, gry zespołowe, ćwiczenia indywidualne

Model A intensywność 60-80% rezerwy tętna lub 50-70% obciążenia maksymalnego

Model B średnie ryzyko i dobra tolerancja wysiłku częstość 3xw tygodniu początkowo po 30-40 min stopniowe wydłużanie 45-60 minut w trzecim etapie okresowo nadzór medyczny 40-50% rezerwy tętna lub 40-50% obciążenia maksymalnego

Model C średnie ryzyko, średnia lub mała tolerancja wysiłku duże ryzyko, ale dobra tolerancja wysiłku 3xw tygodniu po 30 minut do 45 minut I i II okres kontrolowany medycznie trening interwałowy ze stałym monitorowaniem zapisu EKG

Model D średnie ryzyko, ale bardzo niska tolerancja wysiłkowaduże ryzyko, ale średnia, niska albo bardzo niska tolerancja wysiłkowa trening oporowy rytmiczne ćwiczenia oporowe, angażujące naprzemiennie pojedyncze grupy mięśniowe jednej kończyny wyjściowe obciążenia 50% maksymalnej siły mięśniowej początkowo jeden cykl trwa minutę - 1—12 powtórzeń

Termoterapia zabiegi rozgrzewające szybkie uzyskanie przekrwienia tkanek rozluźnienia mięśni zmniejszenia bólu zabiegi ogólnoustrojowe - sauna

Zimnolecznictwo zimna woda , lód, pary azotu, schłodzone powietrz opór naczyniowy wzrasta co powoduje podwyższenia ciśnienia tętniczego spowolnienie czynności serca, zwiększenie częstości i głębokości oddechu, podwyższenia ciśnienia w żyłach

Wodolecznictwo kompleksowe działanie bodźców - najważniejsze temperatura wody i ciśnienie hydrostatyczne

Hydroterapia kneippowska niepowikłany zawał serca początkowo nacieranie ciepłe i zimne zmywanie częściowe wodą o temperaturze zbliżonej do temp. ciała

Wodolecznictwo zmiany naczynioruchowe - rozszerzenia i zwężenie naczyń zmiany ilości przepływającej przed te naczynia krwi ciepła kąpiel czynność serca ulega przyspieszeniu objętość wyrzutowa i pojemność minutowa zwiększają się gorąca kąpiel objętość minutowa zmniejsza się gorące kąpiele tylko osoby zdrowe

Rehabilitacja kompleksowe i skoordynowane stosowanie środków medycznych, socjalnych, edukacyjnych, ekonomicznych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienie uzyskania mu jak największej sprawności przyspieszenie powrotu do optymalnego stanu zdrowia ułatwienie zaakceptowania przez niego nowej sytuacji zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu choroby i jej powikłań utrzymanie chorego jak najdłużej w pełnej samodzielności

Rehabiliacja kardiologiczna- zespół działań zmierzających do powrou sprawności chorych z chorobami ukł krążenia

3.Rehabilitacja u chorych po zabiegach interwencyjnych

Koronarografia zabieg kardiologii interwencyjnej polegający na wykonaniu angiografii wieńcowej czyli wstrzyknięciu kontrastu do drzewa naczyń wieńcowych z następowym uwidocznieinie zwężeń w tych naczyniach

Plastyka balonowa zabieg polegający na mechanicznym rozszerzeniu światła naczynia ( tętnicy wieńcowej )

Angioplastyka ze stentem mechaniczne rozszerzenia światłą naczynia wieńcowego z implantacją w miejscu zwężenia stentu wieńcowego

Rehabilitacja u chorych po zabiegach interwencyjnych zależy od schorzenia wiodącego oraz od miejsca naruszenia ciągłości ciała jeśli jest to zawał serca, to rehabilitacja wg. reguł przewidzianych dla zawału serca jeśli jest to stabilna choroba wieńcowa z prawidłową koronarografią ( bez zmian krytycznych w naczyniach wieńcowych ) to praktycznie bez specjalnej rehabilitacji jedynie usprawnienie ruchowe na ogólnych zasadach rehabilitacja zależy od miejsca wkłucia - czyli od miejsca interwencji wieńcowej najczęściej jest to tętnica udowa, anatomicznie poniżej skrzyżowania z więzadłem biodrowo-pachwinowym w tym przypadku rehabilitacja na zasadach ogólnych i koniecznie pielęgnacja miejsca wkłucia i obserwacja krwiaka. pacjent przebywa w IONK około dobę i po normalizacja czasu krzepnięcia krwi ma usuniętą koszulkę naczyniową i jest zaopatrzony wałkiem uciskowym przez następne 6-8 godzin po usunięciu wałka obserwacja miejsca wkłucia i ewentualna pielęgnacja krwiaka przy większych krwiakach USG okolicy biodrowej i ewentualne wykrzepienie tętniaka Przy zabiegach z dojścia promieniowego chory ma założoną opaskę uciskową na 6-8 godzin i stopniowo zmniejszany ucisk i całkowicie zdejmowana opaska chory po zabiegach z dojścia promieniowego opuszcza szpital jeszcze samego samego dnia i nie wymaga rehabilitacji

5. Rehabilitacja po leczeniu kardiochirurgicznym

okres przygotowania do zabiegu operacyjnego opieka fizjoterapeutyczna w ostrym okresie pooperacyjnym dalsze typowe działania rehabilitacyjne połączone z prewencją wtórną

Rehabilitacja KCH przećwiczenie sposobu oddychania efektywnego kaszlu siadania w łóżku ochrony mostka dolegliwości bólowe po operacji zaburzenia czuciaograniczenia niektórych form ruchu po operacji po pobraniu naczyń wykorzystanych do pomostowania

Okres okołooperacyjny rozintubowanie chorego i uruchomienie zapobieganie powikłaniom płucnym

odleżynom uszkodzeniom nerwów obwodowych powikłaniom zakrzepowo-zatorowym

Okres okołooperacyjny-zabiegi ćwiczenia oddechowe ze szczególnym uwzględnieniem pogłębionej fazy wydechu toaleta drzewa oskrzelowego w pozycji bezpiecznej dla mostka ułatwiające odpływ krwi układanie kończyny z której pobrano materiał do przeszczepu ćwiczenia czynne kończyn zapobiegające powikłaniom zakrzepowo zatorowym ćwiczenia czynne kończyn górnych i dolnych utrzymujące prawidłową ruchomość w stawach z bezwzględnym wyłączeniem ćwiczeń rozciągających klatkę piersiową

Okres okołooperacyjny-pobyt szpitalny odpowiednie postępowanie w okresie gojenia ran pooperacyjnych przyjmowanie pozycji ochraniających mostek sposób wstawania z lóżka wypoczywania z uniesioną kończyną, kończynami z których pobrano naczynia

Efektywny kaszel pozycja półsiedząca, ugięcie kk. dolnych rozluźnienie mięśni brzucha, ułatwienie pracy przepony przy wydechu, krótki przerywany kaszel w czasie wydechu

Zabezpieczenie kl. piersiowej kaszel lub kichnięcie przez samodzielne obejmowanie lub za pomocą ortezy zabezpieczającej klatkę piersiową przed nadmiernym i gwałtownym ruchem

Zmiana pozycji z leżącej na siedzącą za pomocą drabinki zamontowanej na końcu łóżka z ugięciem kończyn dolnych i przeniesieniem ich poza łóżko z równoczesnym delikatnym odepchnięciem się ręką od brzegu łóżka

KCH postępowanie zabezpieczające ranę pooperacyjną przed zakażeniem

Czas pobytu w oddziale KCH niepowikłany przebieg leczenia czas nie musi przekraczać 4-6 dni optymalne jest kontynuowanie rehabilitacji w warunkach stacjonarnych

Test wysiłkowy test wysiłkowy ograniczony objawami w celu oceny ryzyka 2 tygodnie po zabiegu w przypadku wad serca operowanych test wysiłkowy submaksymalny po 2 tygodniach, a test ograniczony objawami po 4-5 tygodniach

Rehabilitacja po operacji dobór i sposób wykonywania ćwiczeń musi uwzględniać konieczność ochrony mostka po sternotomii przez okres 3 miesięcy należy unikać ćwiczeń rozciągających klatkę piersiową i ćwiczeń oporowych kończyn górnych

Spotkania edukacyjne samokontrola ran pooperacyjnych przestrzeganie zasad antyseptyki

Powikłania ze strony układu oddechowego zastosowanie ćwiczeń oddechowych i zabiegów poprawiających wentylację płuc z uwzględnieniem zasad postępowania chroniącego niezagojony mostek Utrzymujące się dolegliwości bólowefarmakoterapia niesterydowe leki przeciwzapalne

orteza stabilizująca klatkę piersiową

Powikłania niezagojony mostek, niestabilność mostka, zakażenia ran pooperacyjnych kontrola i konsultacja z ośrodkiem KCH

zmniejszenie intensywności ćwiczeń i eliminacja ćwiczeń angażujących okolice dotkniętą powikłaniami orteza stabilizująca mostek - okresowo

udar mózgu typowa rehabilitacja

Chorzy po operacji wad serca problem chorzy ze znacznym zaawansowaniem zmian strukturalnych i funkcjonalnych mięśnia serca chorzy z cechami niewydolności serca chorzy z migotaniem przedsionków

u tych chorych najlepiej rhb stacjonarna-realizacja zadań rhb i modyfikacja leczenia farmakologicznego

Początek rehabilitacji korekta izolowanej niedomykalności mitralnej bez powikłań program treningowy po 2 tygodniach sztuczna zastawka aortalna 2 tygodnie sztuczna zastawka mitralna 3 tygodnie

Sztuczna zastawka rehabilitacja migotanie przedsionków brak korelacji pomiędzy wielkością obciążenia, a częstością rytmu wszczepiony stymulator dodatkowo, zaburzenia rytmu serca echokardiografia wysiłkowa z oceną gradientu przezzastawkowego

Sztuczna zastawka intensywność wysiłku nie powinna przekraczać, szczególnie początkowo 100/min i powinna pozwalać pacjentowi na swobodne rozmawianie z rehabilitantem migotanie przedsionków ocena stopnia odczucia obciążenia wysiłkiem i kierowanie się częstością rytmu jest mało przydatne z uwagi na duże uszkodzenie serca -wydłużenie okresu wysiłku przedłużenie okresu i rozpoczynanie ćwiczeń od treningu małej intensywności

stopniowe wydłużanie okresów wysiłku leki przeciwzakrzepowe-nie można wykonywać wysiłków o zwiększonym ryzyku urazówjeśli współistnieje choroba wieńcowa to działanie wieloprofilowe i szczególne nastawienie na zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej

Chory po przeszczepie serca chorzy pozbawieni kondycji i całkowicie osłabieni

Po przeszczepie serca objawy przetrwałej niewydolności serca zmniejszenie wydolności tlenowej zaniki mięśniowe przyspieszona miażdżyca tt. wieńcowych wydolność wysiłkowa w trakcie próby wysiłkowej jest o około 50% zmniejszona w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej w tym samym przedziale wiekowym treningi fizyczne mogą zmniejszyć, albo odwrócić nieprawidłowości fizjologiczne u chorych po przeszczepie serca treningi zaleca się zarówno po jak i u chorych przed przeszczepem serca sesje rehabilitacyjne typowe, umiarkowana intensywność 3-4 razy w tygodniu przez 8-12 tygodni. poprawa wydolności aerobowej treningi oporowe - zwiększenie masy mięśniowej i gęstości kości

Rehabilitacja kardiologiczna celem jest opóźnienie lub zapobieganie progresji choroby wieńcowej w przeszczepionym sercu

Rehabilitacja wielodyscyplinarna ćwiczenia edukacja żywienie działanie behawioralne

10. PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U OSÓB DOROSŁYCH

Podstawowe pojęcia:

NZK - nagłe zatrzymanie krążenia (cardiac arrest)

CPR - cardio-pulmonary resuscitation

BLS - Basic Life Support - resuscytacja bezprzyrządowa ALS - Advanced Life Support - przyrządowa: intubacja, defibrylacja, leki…AED - automatyczny zewnętrzny defibrylator

Nagłe zatrzymanie krążenia: Stan bezpośredniego zagrożenia życia!!! Najczęstszy mechanizm: VF, najczęściej z powodu niedokrwienia m. sercowego - defibrylacja - najskuteczniejsze postępowanie;

Kluczowe natychmiastowe rozpoznanie i leczenie;

Ocena pacjenta - schemat ABCDE Airway -drożność dróg oddechowych Breathing - oddech Circulation - krążenie Disability - zaburzenia stanu świadomości Exposure - ekspozycja pacjenta

Postępowanie wstępne: Środki ochrony osobistej (rękawiczki, okulary ochronne); Popatrz na pacjenta i oceń wrażenie ogólne; Ocena przytomności (potrząśnij, zawołaj);

Monitorowanie czynności życiowych (pulsoksymetr, EKG, RR) Dostęp do żyły WEZWANIE POMOCY!!!!

AIRWAYUsunięcie widocznych w j. ustnej ciał obcych (protezy, jedzenie itp.);Udrożnienie dróg oddechowych - odgięcie głowy do tyłu i uniesienie żuchwy lub zmodyfikowane wysunięcie żuchwy przy podejrzeniu urazu rdzenia kręgowego; również przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych (rurka ustno- i nosowo-gardłowa, intubacja, maska krtaniowa, inne)

BREATHING Ocena oddechu - trwa 10 s; obserwuj ruchy klatki piersiowej, słuchaj szmerów oddechowych oraz wyczuj prąd wydychanego powietrza; Częstość oddechów; Tor i głębokość oddechu; Dźwięki przy oddychaniu (charczenie, bulgotanie, stridor, świsty);

Wskazania pulsoksymetru; Osłuchiwanie i opukiwanie płuc (odma?);Ocena przemieszczenia tchawicy;

Podaj 100% tlen - min. 10 l/min, przez maskę i worek typu AMBU® z rezerwuarem Poszkodowany nie reaguje, brak oddechu= NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA

Jest to ostatni moment, aby WEZWAĆ ZESPÓŁ RESUSCYTACYJNY!!!

CIRCULATION Ocena tętna (na dużych naczyniach, np. na t. szyjnej, udowej) - częstość, miarowość, napięcie, symetria;Wypełnienie żył; RR; Kolor i temperatura skóry: sina, blada, marmurkowata; Ocena nawrotu kapilarnego : <2 s Tony serca; Diureza; Poszukiwanie objawów i źródeł krwawienia; EKG; Dostęp donaczyniowy.

DISABILITY wyklucz i lecz niedotlenienie i hipotensję;

Leki? Oceń źrenice; Skala AVPU - Alert, Voice, Pain, Unresponsive; Glikemia?

EXPOSURE Dokładny wywiad i badanie pacjenta;

Leki; Wyniki badań.

Wentylacja bezprzyrządowa Wdmuchuj powoli powietrze (1 s) do ust poszkodowanego Obserwuj unoszenie się klatki piersiowej Utrzymuj uniesioną żuchwę, odsuń usta Obserwuj opadanie klatki piersiowej

Stosunek uciśnięć mostka do wentylacji 30 uciśnięć : 2 oddechy ratownicze

resuscytacja prowadzona przez jednego ratownika

resuscytacja prowadzona przez dwóch ratowników

Kontynuuj resuscytację dopóki: Przybędzie wykwalifikowany personel medyczny Stwierdzisz u poszkodowanego oznaki życia Ulegniesz fizycznemu wyczerpaniu

DEFIBRYLACJA Ma na celu odwrócenie lub zakończenie migotania komór serca, przywrócenie naturalnej wydolnej czynności skurczowej

Sukces zależy od przepływu prądu przez myocardium; prawidłowy przepływ zależy od ułożenia elektrod, oporu klatki piersiowej, poziomu i rodzaju energii,wielkości ciała; Defibrylatory jedno- i dwufazowe (energia defibrylacji odpowiednio 360J i 150-200J)

• Bezpieczeństwo defibrylacji

Nigdy nie trzymaj obu łyżek w jednej ręce Ładuj tylko gdy łyżki są umieszczone na klatce piersiowej Sprawdź przyleganie łyżek do klatki piersiowej Usuń wodę z klatki piersiowej Usuń urządzenia z tlenem z miejsca defibrylacji

UDERZENIE W OKOLICĘ PRZEDSERCOWĄ WSKAZANIE monitorowane zatrzymanie krążenia w mechaniźmie migotania komór

Drogi oddechowe udrożnienie dróg oddechowych - intubacja jest postępowaniem z wyboru zabezpieczone drogi oddechowe - wentylacja asynchroniczna

Dostęp dożylny i leki
VF/VT Centralny lub obwodowy i.v. Adrenalina 1 mg i.v. lub 2-3 mg dotchawiczo (przed trzecia defibrylacją - sekwencja lek - defibrylacja - RKO)

amiodaron 300 mg w VF/VT przed 4 defibrylacją (sekwencja lek - defibrylacja - RKO) alternatywnie - lidokaina 100 mg rozważ magnez 8 mmol

Asystolia Algorytm potwierdzenia asystolii: sprawdź położenie elektrod, zmień odprowadzenie i zwiększ wzmocnienie sygnału Niskonapięciowe VF - jeśli nie mamy pewności co do rozpoznania - należy leczyć wg schematu nie VF-VT Adrenalina 1 mg co 3 minuty

Atropina 3 mg i.v. lub 6 mg dotchawiczo (jednorazowo)

Zatrzymanie krążenia u ciężarnych Zmiany fizjologiczne organizmu kobiety w ciąży: ↑rzutu serca, obj. krwi krążącej, wentylacji minutowej i zapotrzebowania na tlen; Pozycja leżąca na wznak: ucisk macicy na naczynia miednicy i jamy brzusznej - ↓rzutu serca i RR. Powyżej 20 Hbd ucisk na ż. główną dolną i aortę - ↓powrotu żylnego i rzutu serca; ↑ryzyka aspiracji treści żołądkowej - zawsze traktować jak chorego z pełnym żołądkiem!

Szczególne przyczyny zatrzymania krążenia: - choroba serca - zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - samobójstwo - nadciśnienie w przebiegu ciąży - sepsa - ciąża pozamaciczna- krwawieni- zator wodami płodowymi

Zatrzymanie krążenia u ciężarnych - schemat postępowania:Wg schematu ABCDE;Ułożenie na lewym boku (pod kątem ok. 15°) lub ręczne przesunięcie macicy na lewą stronę (zespół aortalno-żylny!);100% tlen;Bolus płynów;Niezbędna pomoc i położnika, i neonatologa!Masaż serca: wyższe ułożenie rąk na mostku;Szybka intubacja z uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą;Defibrylacja - standardowe wartości energii;Rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim - szczególnie po 23 t.c.

Zatrzymanie krążenia u ciężarnych - odwracalne przyczyny NZK - 4H-4T:

Krwawienie - ciąża pozamaciczna, przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące, pęknięcie macicy. Postępowanie: zatrzymanie krwawienia, resuscytacja płynowa, leczenie koagulopatii, leczenie atonii macicy (oksytocyna, methergina, PG), histerektomia…

Leki: siarczan magnezu (przy obj. rzucawki), opioidy, benzodiazepiny itp. Leczenie: wapń (przy przedawkowaniu MgSO4), nalokson, flumazenil (Anexate);

Choroby ukł. sercowo - naczyniowego: nadciśnienie płucne, kardiomiopatia, zawał serca, tętniak aorty;

Stan przedrzucawkowy i rzucawka;

Zator wodami płodowymi: duszność, sinica, zab. rytmu, hipotensja, DIC. Leczenie jest objawowe

7. Rehabilitacja u pacjentów po wszczepieniu stymulatora serca stymulatory serca AAI, VVI, DDD. kardiowertery-defibrylatory ogólne zasady postępowania z chorymi po terapii wszczepienia urządzeń

Rehabilitacja identyfikacja rytmu i przewodzenia. wywiad dotyczący przyczyny implantacji stymulatora serca pomocne w zaplanowaniu rehabilitacji są:

----elektrokardiograficzna próba wysiłkowa

----24 godzinne monitorowanie EKG metodą

Holtera

Rehabilitacja Monitorowanie chorych kontrola działania urządzenia kontrola i monitorowanie niewydolności serca

Kontrola stymulatora bezpośrednio jeszcze w czasie hospitalizacji po miesiącu od wypisu następne w odstępach 3-6 miesięcy

zasady ogólne: unikanie ćwiczeń zwłaszcza ekstremalnych ruchów ramienia w okresie 6 miesięcy od wszczepienia urządzenia

Rehabilitacja po wszczepieniu ICD obawa, że wysiłek fizyczny może powodować wyładowanie - ograniczenie aktywności fizycznej problemy życia codziennego

np.: aktywność seksualna kompleksowa rhb : programy ćwiczeń, problem radzenia sobie ze stresem, kontrola czynników ryzyka miażdżycy, edukacja rodzin
Rehabilitacja po wszczepieniu ICD trening fizyczny po wszczepieniu ICD jest raczej bezpieczny istotne, aby częstość rymu serca w czasie treningu była o > 20/min mniejsza od progu detekcji arytmii przez urządzenie

fizjoterapeuta prowadzący treningi powinien być w ścisłym kontakcie z lekarzem kardiologiem prowadzącym aktywność fizyczna jest dozwolona po 6 tygodniach od wszczepienia ICDćwiczenia oporowe można także zalecać tym chorym, ale nie w początkowym okresie po wszczepieniu ---częstość- 2x tygodniu po 15-20 min intensywność ćwiczeń powinna być mała i umiarkowana. ćwiczenia rozciągające są możliwe, ale obecność ICD może ograniczać zakres ruchu kończyn górnych zakres ruchu może być ograniczony bólem w miejscu wszczepienia co trwa zazwyczaj tydzień decyzja o możliwości i rodzaju ćwiczeń powinna być konsultowana z lekarzem wykonującym zabieg

REHAB PO WSZCZEPIENIU

ćwiczenia z wykonywaniem ruchów ekstremalnych po stronie wszczepienia są przeciwwskazane do momentu całkowitego ustalenia pozycji elektrod

przynajmniej przez 6 tygodni po wszczepieniu chory powinien unikać gwałtownych ruchów ramieniem: siatkówka, koszykówka, tenis, piłka ręczna, pływanie.

zapobiegnie to dyslokacji elektrody, albo złamania elektrody w wyniku zgniecenie pomiędzy obojczykiem a pierwszym żebrem

Ograniczenia zabiegów fizykoterapii

laseroterapia nie aplikować promieniowania laserowego bezpośrednio na miejsce wszczepienia stymulatora lub ICD elektroterapia ostrożność i nadzór lekarza pomimo układania elektrod poza obszarem wszczepienia układu stymulującego nie stosować w obszarze wszczepienia prądy diadynamiczne powinny być układane poza obszarem miejsca ułożenia elektrodzabiegi powinny być wykonywane pod nadzorem lekarza - kardiologa prowadzącego, który będzie miał możliwość przeprogramowania wszczepionego urządzenia masaż klasyczny i wibracyjny - przeciwskazaniem jest obecność stymulatora w okolicy zabiegowej

9. Postępowanie po przywróceniu krążenia samoistnego

Szybki transport na Oddział Intensywnej Terapii spoza szpitala karetką reanimacyjną w szpitalu przez zespół reanimacyjny, podłączony monitor- defibrylator, kontynuacja tlenoterapii, zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, wentylacja sztuczna

Hospitalizacja w OIT ciągłe monitorowanie EKG, pulsoksymetria, pomiary ciśnienia tętniczego, monitorowanie diurezy, wprowadzenie cewnika do żyły głównej górnej i monitorowania OCZ. leczenie okołoresuscytacyjnych zaburzeń rytmu serca ( częstoskurcze nadkomorowe i komorowe, bradykardia )

leczenie wstrząsu, niewydolności serca i niewydolności oddechowej/. ponowne, szybkie, ale dokładniejsze badanie podmiotowe i przedmiotowe - jeśli chory sam nie może udzielić informacji to uzyskanie ich od ratowników, rodziny chorego, współmieszkańców, dostępnej dokumentacji chorego. 12 odprowadzeniowy EKG i inne badania w kierunku ostrego zespołu wieńcowego ( tropinina sercowa, CK-MB, w razie potrzeby echokardiografia ) i właściwe leczenie w razie rozpoznania. przyłóżkowy rtg klatki piersiowej, poszukiwanie objawów odmy opłucnowej, niedodmy, zapalenie płuc, niewydolności serca, weryfikacja położenia rurki intybacyjnej, zgłębnika żołądkowego-sondy, cewników wprowadzonych do żył centralnych.gazometria krwi tętniczej wyrównanie zaburzeń kwasowo-zasadowych oraz leczenie niewydolności oddechowej . oznaczanie elektrolitów i korekcja zaburzeń elektrolitowych, pomiary glikemii i jej normalizacja. poszukiwanie objawów czynnego krwawienia ( zwłaszcza z przewodu pokarmowego - wdrożenie profilaktyki ) zbadanie morfologii krwi obwodowej w celu sprawdzenia czy występuje niedokrwistość, przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych w razie potrzeby . oznaczenie wskaźników czynności nerek i wątroby. podstawowe badania krzepnięcia krwi w razie potrzeby w kierunku zatorowości płucnej i jej leczenie. badania toksykologiczne w razie podejrzenia zatrucia i jego leczenie w razie potwierdzeni. bronchoskopia w celu oczyszczenia oskrzeli w razie podejrzenia lub rozpoznania aspiracji jej leczenie. u osób nieprzytomnych lub z innymi objawami neurologicznymi rozważenia CT głowy ( pod kątem krwawienia śródczaszkowego, udaru niedokrwiennego mózgu, obrzęku mózgu, leczenie przeciwobrzękowe 20% roztworem manitolu, zwalczanie drgawek-klonazepam,diazepam.

hipotermia terapeutyczna - w celu poprawy rokowanie neurologicznego chorych dorosłych nieprzytomnych z samoistnym krążeniem po NZK w mechaniźmie VT lub VT bez tętna należy ochładzać do temperatury 32-34 C przez 36 godzin, wlewy schłodzonych płynów i specjalna aparatura do hipotermii wewnątrznaczyniowej

Powikłania resuscytacji krążeniowo-oddechowej

sztucznej wentylacji - napełnienie żołądka powietrzem, zachłystowe zapalenie płuc, nadmierne rozdęcie, odma opłucnowa

intubacji - intubacja przełyku, uszkodzenie dróg oddechowych, krwawienie

uciskania klatki piersiowej-złamanie żeber i mostka, odma opłucnowa, krwiaki

defibrylacji : oparzenia skóry, uszkodzenie mięśnia sercowego

podania leków pozanaczyniowo- martwica skóry

Ciąża zmniejszenie nacisku macicy na żyłę główna dolną i aortę przez przechylenie chorej na lewą stronę wczesna intubacja z uciśnięciem chrząstki pierścieniowatej miejsce uciśnięcia klatki piersiowej nieco wyżej na mostku skuteczna resuscytacja matki pozwala uratować dziecko - skrajnie CC

Hipotermia nie należy stwierdzać zgonu dopóki chory nie będzie ogrzany ciężka hipotermia ogrzewanie wewnętrzne w trakcie elektroterapii ogrzewanie

Podtopienie bezpieczeństwo ratowników urazy kręgosłupa szyjnego -porażenie, udrożnienie dróg oddechowych jak najszybsze rozpoczęcie wentylacji sztucznej

Rokowanie po NZK czas --- VF przeżywalność zmniejsza się o 7-10% z każdą minutą opóźnienia defibrylacji po 12 minutach przeżywalność tylko 2-5
rokowanie w asystolii i PEA jest gorsze niż w VF i VT

asystolia odsetek przeżyć 0-2%

szczególnie złe rokowanie w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia, większość chorych umiera w szpitalu z powodu ciężkiego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego

1. chorych dożywa wypisania ze szpitala

Profilaktyka Pierwotne: wczesne rozpoznanie i leczenie i profilaktyka choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego wczesne rozpoznawanie i leczenia zaburzeń rytmu serca i zaburzeń przewodzenia ostrej niewydolności serca

wskazania do wszczepienia ICD

Wtórne wczesne rozpoznawanie i leczenie niedrożności dróg oddechowych niewydolności oddechowej i jej przyczyn zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych wstrząsu, powikłań zakrzepowo-zatorowych, powikłań krwotocznych

Profilaktyka Szpitalne- wczesne dostrzeżenie pogorszenia stanu chorego i właściwa i szybka reakcja - w razie dynamicznego pogorszenia-wezwanie zespołu reanimacyjnego przez NZK

ostra niewydolność wątroby to potencjalnie odwracalna, nagła, trwała i postępująca dysfunkcja wątroby (bez wcześniejszej choroby wątroby) charakteryzująca się wystąpieniem encefalopatii w ciągu < 4 tygodni (<26 tygodni) i osoczowych zaburzeń krzepnięcia.

przewlekła niewydolność wątroby to trwała i postępująca dysfunkcja wątroby (w wyniku choroby przewlekłej),charakteryzująca się wystąpieniem encefalopatii i osoczowych zaburzeń krzepnięcia.

Objawy kliniczne OSTRA NW Żółtaczka ↑ ↑ ↑ Wodobrzusze ↑ Encefalopatia ↑ ↑ ↑

PRZEWLEKŁA Nw Żółtaczka ↑ ↑ Wodobrzusze ↑ ↑ ↑ Obrzęki ↑ ↑ ↑ Encefalopatia ↑ ↑

Nadciśnienie wrotne ↑ ↑ ↑

OSTRA I PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Definicja: zespół chorobowy, w którym dochodzi do nagłego zaburzenia czynności nerek. Stan ten przebiega zwykle z bezmoczem lub skąpomoczem oraz ze wzrostem stężenia we krwi substancji normalnie wydalanych z moczem (mocznika, kreatyniny). W 15% przypadków przebiega z normalną objętością wydalanego moczu (psuedonormouria) lub nawet wielomoczem (poliuria).

-skapomocz (oliguria): diureza dobowa < 500 (180) ml

-bezmocz (anuria): diureza dobowa < 200ml

ISTOTA I OBRAZ KLINICZNY ONN1. Utrata zdolności wytwarzania moczu

- obrzęki, dyselektrolitemia, kwasica, retencja produktów przemiany azotowej

2. Brak czynności wewnątrzwydalniczej nerki 3. Wpływ tych zaburzeń na inne układy i narządy

PRZYCZYNY ONN Anatomiczne: - utrudnienie lub przerwanie dopływu lub odpływu krwi z nerek - przeszkoda w odpływie moczu z nerek Patofizjologiczne - zmniejszenie ukrwienia nerek- ostre uszkodzenie miąższu nerek- wykrzepianie w naczyniach kłębuszka lub w naczyniach przedkłębkowych

POSTACIE ONN1. Ostra niewydolność przednerkowa stan wywołany ostrym niedokrwieniem nerek, spowodowany czynnikami ogólnoustrojowymi; stanowi 70-80% wszystkich przypadków o.n.n. 2. Ostra niewydolność nerkowa (niezapalna lub zapalna) rozwija się w następstwie organicznego uszkodzenia miąższu nerek czynnikami toksycznymi, zapalnymi, alergicznymi 3. Ostra niewydolność pozanerkowa jest wynikiem mechanicznego utrudnienia odpływu mocz

ZAPOBIEGANIE ONN Utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego Optymalne nawodnienie Redukcja dawek antybiotyków Odpowiednie nawodnienie i alkalizacja moczu podczas chemioterapii Podawanie leków nefroprotekcyjnych

Niewydolność oddechowa

Definicja kliniczna (wg Rossier'a) Niewydolność oddechowa określona wg kryteriów gazometrycznych przy oddychaniu powietrzem: TYP I PaO2 <60 mmHg, PaCO2 w normie lub obniżone

TYP II PaO2<60 mmHg PaCO2 >50 mmHg.

Niewydolność oddechowa hypoksemiczna (częściowa) TYP I

Niewydolność oddechowa hyperkapniczna (całkowita)
(Typ II)

Zaburzone są płucny transport tlenu i wentylacja PaCO₂ >50 mmHg Hypoksemia zawsze obecna (paO2 < 60 mmHg) pH zależy od poziomu HCO₃ HCO₃ zależy od czasu trwania hyperkapni Nerkowe mechanizmy wyrównawcze rozwijają się w ciągu dni do tygodni

Przyczyny: - przedawkowanie leków narkotycznych i sedacyjnych - ostra niedomoga mięśni oddechowych (Myasthenia G - ciężkie schorzenie płuc: nie można utrzymać wentylacji pęcherzykowej (np. zapalenie płuc, astma )

Ostry lub przewlekły przebieg:

Zdarza się u pacjentów z przewlekłym zaleganiem CO2, które narasta i powoduje dalszy spadek pH

Mechanizm: wyczerpanie z powodu zmęczenia mm. oddechowych

Zasady postępowania w niewydolności oddechowej Niedotlenienie może spowodować zgon Po pierwsze odwrócić hypoksemię i zapobiegać Po drugie kontrolować paCO2 i kwasicę oddech. Leczyć chorobę podstawową Monitorować świadomość, ukł. Krążenia i oddychania

Tlenoterapia: Metody podawania tlenu Nisko-przepływowe - nie zapewniają utrzymanistałego FiO cewniki donosowe maski twarzowe maski twarzowe z workiem rezerwuarowym Wysoko-przepływowe- zapewniają stały FiO maski ze zwężką Venturiego (Venti mask)

Tlenoterapia Tlen jest lekiem toksycznym FiO2 > 0,6 przez dłużej niż 24 godz. jest ekspozycją toksyczną na tlen Powinien być podawany tylko w przypadku wskazań i właściwie dawkowany Wraz z rozpoczęciem tlenoterapii należy wziąć pod uwagę postępowanie zapobiegające działaniu toksycznemu O2

Niebezpieczeńswa lenoerapi Toksyczność O CUN - toksyczność i drgawki - uszkodzenie naczyń włosowatyc przeciekanie i zwłóknienie płuc - zwłóknienie pozasoczewkowe

Pielęgnacja pacjenta wentylowanegorapiiPozycja pacjenta - półsiedząca *

Okresowe spłycanie sedacjiWspomaganie aktywności pacjenta Toaleta drzewa oskrzelowego

Fizykoterapia oddechowa Kontrola ciśnienia w mankiecie uszczelniającym Umocowanie i kontrola położenia rurki

Jak prawidłowo prowadzić resuscytację krążeniowo - oddechową przy użyciu AED?
(Wg standardów Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego - AHA)
1. Sprawdzić czy osoba jest przytomna, czy oddycha, lub czy widać oznaki krążenia.
2. Jeśli nie oddycha, udrożnić drogi oddechowe i wykonać 2 oddechy ratunkowe.
3. Włączyć defibrylator AED.
4. Odsłonić klatkę piersiową.
5. Przykleić elektrody według zaleceń.
6. Dalej postępować zgodnie z komunikatami głosowymi.

Ważne jest, aby zwrócić uwagę:
- czy miejsce, w którym podejmujemy defibrylację, jest bezpieczne (poszkodowany nie może znajdować się w wodzie, w pobliżu nie może znajdować się źródło napięcia elektrycznego, odczynniki chemiczne ani otwarte źródło tlenu);
- by elektrody były poprawnie przyklejone do klatki piersiowej poszkodowanego;
- by wszyscy obserwatorzy akcji odsunęli się od poszkodowanego na czas analizy i wyładowania elektrycznego.

11. Rehabilitacja u pacjentów po udarze mózgu

Skutki udaru mózgu utrata prawidłowego napięcia mięśniowego nietrzymanie moczu i kału zaburzenia czucia dysfagia- trudności w połykaniu dysartria - upośledzenie mowy ataksja - zaburzenia w utrzymaniu równowagi i koordynacji ruchowej afazja - dysfazja ekspresyjna niemożność wypowiedzenia się za pomocą mowy afazja - dysfazja recepcyjna niemożność rozumienia wypowiadanych słów agnozja - niemożność preawidłowego rozpoznawania znajomych przedmiotów

Etapy rehabilitacji okres profilaktyki funkcjonalnej 1-14-21 dni okres rehabilitacji funkcjonalnej od 2-3 tygodni do 12-24 miesięcy okres adaptacji, rehabilitacja środowiskowa 12-24 mc do 2-5 lat

Etapy rehabilitacji okres wiotkości do 3 tygodni okres spastyczności 6-12 miesięcy okres względnego wyzdrowienia od roku do końca życia

Cele rehabilitacji zapobieganie przykurczom, zesztywnieniom, odleżynom, powikłaniom kształtowanie pamięci ruchowej odzyskiwanie sprawności funkcjonalnej nauka chorego , aby niepotrzebnie i szkodliwie nie kompensował niepełnosprawności przy pomocy zdrowej części ciała usamodzielnienie pacjenta

Ćwiczenia rehabilitacyjne pozycje ułożeniowe ćwiczenia w pozycji leżącej ćwiczenia bierne ćwiczenia w pozycji siedzącej pionizacja ćwiczenia w pozycji stojącej

nauka chodu nauka wchodzenia i schodzenia ze stopni

wchodzenie bokiem rehabilitacja ręki

POZYCJE UŁOŻENIOWE: Rehabilitacja ręki metoda Brunnstrom metoda Bobath metoda PNF

DROGI ODDECHOWE I WENTYLACJA

Przyczyny niedrożności dróg oddechowych

Górne drogi oddechowe Język, podniebienie miękkie, nagłośnia

obrzęk tkanek miękkich, ciało obce krew, wymiociny

Krtań mskurcz, ciało obce, obrzęk

Dolne drogi oddechowe wydzielina, obrzęk, krew skurcz aspiracja treści pokarmowej

Rozpoznanie niedrożności PATRZ ruchy klatki piersiowej / brzucha

SŁUCHAJszmery oddechowe, chrapanie, bulgotanie, pianieCZUJ powiew wydychanego powietrza Prawidłowe oddychanie powinno być ciche

Całkowita niedrożność dróg oddechowych: zupełna cisza, paradoksalne ruchy oddechowe

Częściowa niedrożność- głośne oddychanie: 1. stridor wdechowy, 2. świsty wydechowe, 3. bulgotanie, 4. chrapanie

Podstawowe techniki udrażniania dróg oddechowych Odgięcie głowy Uniesienie żuchwy

Wyciągnięcie żuchwy

Uwaga! - uraz kręgosłupa szyjnegoAle, zgon z powodu niedotlenienia jest częstszy niż z powodu urazu kręgosłupa szyjnego

Po wykonaniu rękoczynu- oceń skuteczność manewru (wzrokiem, słuchem, dotykiem)Gdy nieskuteczne- NZK lub poszukaj widocznych przeszkód (zęby, protezy, krew…)

Zakładanie rurki ustno-gardłowej

WskazaniaUtrzymywanie drożności dróg oddechowych u nieprzytomnego

Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej rurce intubacyjnej (lub LMA) i zapobieganie jej zagryzaniu

Przeciwwskazania

Zachowany odruch wymiotny (pacjent niedostatecznie nieprzytomny) Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego (np. szczękościsk)

Zakładanie rurki nosowo-gardłowej

Przeciwwskazania Zachowany odruch wymiotny (pacjent niedostatecznie nieprzytomny) Niedrożność jamy nosowej Podejrzenie złamania podstawy czaszki

Intubacja tchawicy Intubacja - wprowadzenie rurki intubacyjnej przez usta bądź przez nos i krtań do tchawicy.Zalety Umożliwia wentylację 100% Obezpiecza przed aspiracją treśc żołądkowejUmożliwia odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych Alternatywna droga podawania leków Wady Szkolenie i umiejętności są niezbędne Niewłaściwe położenie rurki - intubacja przełyku Możliwe komplikacje przy urazie kręgosłupa szyjnego albo głowy

Wskazania Utrata przytomności (GCS<8) i brak odruchów obronnych Ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową u nieprzytomnego chorego Niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych innymi metodami Konieczność stosowania oddechu zastępczego Stan pacjenta wskazujący na możliwość ZK

Metody intubacji Pod kontrolą wzroku przy pomocy laryngoskopu (metoda laryngoskopii pośredniej) „na ślepo” Za pomocą fiberoskopu przez nos/ przez usta

Intubacja tchawicy Technika wykonania: Natleń pacjenta Maksymalny czas procedury - 30 sekund

Wprowadź rurkę do tchawicy pod kontrolą wzroku Jeżeli masz jakiekolwiek trudności albo wątpliwości natleń pacjenta przed kolejnymi próbami

Technika intubacji tchawicy Potwierdzenie prawidłowego położenia rurki intubacyjnej Kontrola wzrokowa podczas intubacji Osłuchiwanie: W nadbrzuszu Obustronnie w linii środkowo-pachowej

Symetryczne ruchy klatki piersiowej podczas wentylacji Kapnometria

Intubacja szybka „crash” Gdy konieczna jest niezwłoczna intubacja, pomimo obecności pokarmu w żołądku. Zalety Zmniejsza ryzyko aspiracji treści pokarmowej Przydatne w trakcie intubacji czy wentylacji z użyciem maski twarzowej lub krtaniowej Wady Może utrudnić intubację

Może uniemożliwić wentylację przy użyciu maski krtaniowej Przeciwwskazana przy wymiotach Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą Ucisk wykonany przez asystenta
w celu zciśnięcia przełyku pomiędzy chrząstką pierścieniowatą
a kręgosłupem

Średnica rurki intubacyjnej: (16+wiek)/4

Głębokość na jaką należy wprowadzi r.i. odległość od warg= 3x średnica wewnętrzna rurki w mm

Alternatywne przyrządy do udrażniania dróg oddechowych Maska krtaniowa LMA Maska krtaniowaZalety Szybkie i łatwe zakładanie Różnorodność rozmiarów Bardziej efektywna wentylacja niż przy zastosowanie maski twarzowej Brak konieczności stosowania laryngoskopu Wady Nie zabezpiecza w pełni przed aspiracją treści żołądkowej Nie nadaje się podczas wentylacji wysokimi ciśnieniami Niemożność odessania dróg oddechowych Zakładanie maski krtaniowej

Combitube Zalety Łatwe i szybkie zakładanie Bez konieczności laryngoskopii Zabezpieczenie przed aspiracją Można stosować wysokie ciśnienia wdechowe Wady Tylko w 2 rozmiarachNiebezpieczeństwo wentylacji niewłaściwym kanałem Uszkodzenia balonu podczas zakładania Urazy w czasie zakładania Sprzęt jednorazowego użytku

Wentylacja U każdego pacjenta, który nie oddycha lub którego spontaniczny oddech jest niewydolny należy możliwie szybko rozpocząć sztuczną wentylację.

Każdemu resuscytowanemu pacjentowi należy podawać tlen o stężeniu w powietrzu wdechowym (FiO2) >95%

Usta-usta, usta-nos, usta-maska twarzowa,

U pacjentów nieoddychających lub przy niewydolnym oddech - tlenoterapia czynna:

U pacjentów oddychających samoistnie- tlenoterapia bierna:

Wąsy tlenowe FiO2= 44% Maska z zastawką Venturiego

Wentylacja usta-maska Zalety: Ogranicza bezpośrednikontakt

Zmniejsza ryzyko zakażenia Umożliwia podanie tlenu

Wady:Uszczelnienie maski Nadmuchanie żołądka

Maska - worek samorozprężalny, wentylacja w 2 osoby Zalety Ogranicza bezpośredni kontakt

Umożliwia podanie tlenu w wysokich stężeniach - do 85% Może być użyty z maską twarzową, maską krtaniową, Combitube, rurką intubacyjną Wady Kiedy stosowany z maską twarzową: Ryzyka niewystarczającej wentylacji Ryzyko wentylacji żołądka Potrzeba 2 osób aby optymalnie wentylować Wentylacja z zastosowaniem Combitube

Konikopunkcja Wskazania Niemożność udrożnienia dróg oddechowych w jakikolwiek inny sposób Powikłania Przesunięcie się igły Odma podskórna Krwawienie Perforacja przełyku Niewystarczająca wentylacja Uraz ciśnieniowy

Podstawy wentylacji mechanicznej- respirator Zalety: Wolny ratownik kiedy chory jest zaintubowany Możliwość trzymania maski dwoma rękoma jeżeli chory nie jest zaintubowany

Możliwość dokładnego ustawienia objętości oddechowej i liczby oddechów

Można stosować maskę twarzową, krtaniową, Combitube, rurkę intubacyjną

Respiratory należy wyjściowo nastawić tak, aby dostarczały: - objętość oddechową 6-7ml/kg - z częstotliwością 10 oddechów/ min

Intensywna terapia jest definiowana jako “oddział dla pacjentów z potencjalnie odwracalnymi zaburzeniami, którzy mogą odnieść korzyść z dokładniejszej obserwacji i intensywniejszego leczenia niż mogą zapewnić oddziały ogólne czy oddziały intensywnego nadzoru.” Jest ona zarezerwowana dla pacjentów z potencjalną bądź rozwiniętą niewydolnością narządową. Najczęściej wspomaganym narządem są płuca, jednak istnieje możliwość diagnostyki, prewencji i leczenia dysfukcji innych narządów.

Intensywna terapia jest właściwa dla chorych-Wymagających zaawansowanego wspomagania oddechu, Wymagających wspomagania dwóch lub więcej układów lub narządów, Pacjentów z przewlekłym upośledzeniem funkcji jednego lub więcej układów, którzy wymagają dodatkowego wspomagania z powodu ostrej, odwracalnej niewydolności innego układu,Szczególnie istotne jest wczesne przyjęcie chorego. Jeśli przyjęcie jest opóźnione do momentu oczywistego zagrożenia życia szanse na pełne wyzdrowienie są wątpliwe.

Czynniki do rozważania przy ocenie wskazań do przyjęcia na OIT- Rozpoznanie,Zaawansowanie choroby (APACHE, SAPS),Wiek,Choroby współistniejące,Rezerwa fizjologiczna,Rokowanie,Dostępność skutecznego leczenia,Efektywność dotychczasowego leczenia,Niedawne zatrzymanie krążenia,Przewidywana jakość życia,Wola pacjenta

Zaawansowane wspomaganie oddechu-Mechaniczne wspomaganie wentylacji (wyłączając wentylację nieinwazyjna czy maskę CPAP),Możliwość nagłego, gwałtownego pogorszenia funkcji oddechowej wymagające natychmiastowej intubacji tchawicy i wentylacji mechanicznej

Wspomaganie krążenia-Potrzeba stosowania leków naczynioaktywnych dla utrzymania ciśnienia tętniczego lub rzutu serca,Wspomaganie krążenia niestabilnego z powodu hipowolemii wywołanej jakąkolwiek przyczyną, która nie reaguje na próbę wypełnienia płynami (krwotok pooperacyjny, krwawienie do przewodu pokarmowego lub krwotok z powodu koagulopatii),Pacjenci po resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia, jeżeli istnieje konieczność intensywnego nadzoru

Wstrząs można zdefiniować jako “ostrą niewydolność krążenia z niedostateczną lub nieprawidłową dystrybucją przepływu tkankowego skutkującą ogólnoustrojowym niedotlenieniem komórek.” Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Rodzaje wstrząsu-Wstrząs kardiogenny: spowodowany przez “awarię pompy”— np. ostry zawał serca,Obstructive shock - spowodowany przez mechaniczną przeszkodę dla przepływu krwi - np. Zatorowość płucna, tamponada osierdzia,Wstrząs hipowolemiczny: spowodowany przez utratę objętości krwi krążącej. Utrata może być zewnętrzna (oparzenia, krwotok) lub wewnętrzna (przeciek w mikrokrążeniu lub do jam ciała jak np. w niedrożności jelit),Wstrząs dystrybucyjny: wywołany przez zabuurzenia krążenia obwodowego - np. sepsa czy wstrząs anafilaktyczny

Monitorowanie=ocena perfuzji tkankowej-Pomiar pośredni ciśnienia krwi,Pomiar bezpośredni ciśnienia krwi,Czynność serca,OCŻ,Saturacja (równowaga kwasowo-zasadowa),Techniki zaawaansowane

---