Temat: Wiadomości ogólne

Neurologia - dziedzina medycyny zajmująca się schorzeniami obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego.

Układ nerwowy składa się z ośrodkowego i obwodowego.

Do oun należy mózgowie i rdzeń kręgowy.

Do obwodowego oun należą:

- n. rdzeniowy i ich korzenie oraz gałęzie

- sploty n. rdzeniowego

- n. obwodowe

- 12 par n. czaszkowych

Obwodowy układ nerwowy. Dzieli się na:

- somatyczny: nastawiony na łączność ze światem zewnętrznym i odbiera z niego różnorodne informacje za pośrednictwem narządów zmysłów oraz zarządza aparatem ruchowym, umożliwia poruszanie w przestrzeni i reagowanie na bodźce zewnętrzne w sposób celowy.

- autonomiczny (wegetatywny) - sprawuje kontrolę nad procesami przemiany materii i prawidłowym działaniem narządów wewnętrznych. Dzieli się na:
+ współczulny (sympatyczny)

+ przywspółczulny (parasympatyczny)

Nerw rdzeniowy - n. powstały z połączenia przedniego i tylnego łączących się z jedną stroną tego samego segmentu rdzenia kręgowego. Ma ok. 1 cm długości i leży w obrębie otworu międzykręgowego. Dzieli się na gałęzie:

- przednią

- oponową

- tylną.

Z rdzenia kręgowego wychodzi 31 par nn. rdzeniowych:

- 8 par nn. C

- 12 par nn. Th

- 5 par nn. L

- 5 par nn. S

- 1 parę nn. guzicznych Co

Unerwienie:

C1-C4 - głowa

C3-C5 - przepona

C5-Th1 - kkg

Th1-Th12 - T

L1-S2 - kkd

Gałęzie przednie tworzą sploty nn. rdzeniowych. Wyróżniamy 4 sploty nn.:

- ramienny

- szyjny

- lędźwiowy

- krzyżowy

Nerwy obwodowe:

- pośrodkowy

- łokciowy

- promieniowy

- pachowy

- piersiowy długi

- nadłopatkowy

- kulszowy

- strzałkowy

- piszczelowy

- podeszwowy

- udowy

Nerwy czaszkowe:

Uszkodzenia neuronu ruchowego obwodowego daje porażenie wiotkie, charakteryzujące się:

- całkowitą lub częściową utratą ruchu

- zniesieniem odruchów

- obniżeniem napięcia mięśniowego

- zanikiem troficznym mięśni

- zaburzeniami naczyniowo-ruchowymi

- drżenie pęczkowe mięśni (fascykulacja)

Całkowite porażenie mm - niedowład spowodowany całkowitym bądź częściowym przerwaniem dopływu pobudzeni do mięśnia

Porażenie, paraliż (plegia) - całkowita niemożność wykonania ruchu na skutek braku dopływu bodźców nerwowych do mięśni:

- Porażenie wiotkie pochodzenia neurogennego spwodowane uszkodzeniem n. obwodowego

- Porażenie wiotkie pochodzenia miogennego związane z uszkodzeniem samego mięśnia lub grupy mięśniowej najczęściej w skutek urazu, niedorozwoju, miopatii

- porażenie spastyczne - kurczowe

Paraplegia - porażenie poprzeczne, polegające na porażeniu dwukończynowym, najczęściej kkd.

Tetraplegia - paraliż czterokończynowy. Powstaje na skutek uszkodzenia rdzenia kręgowego w odc. szyjnym.

Hemiplegia - porażenie połowicze. Spowodowane uszkodzeniem drogi korowo-rdzeniowej w mózgu. Niedowład po str. przeciwnej do lokalizacji uszkodzenia.

Niedowład.

O ile rozkład niedowładów zależy od miejsca uszkodzenia n. obwodowego, przebieg i rokowanie zależy od miejsca uszkodzenia.

Neuropraxia - zablokowanie przewodnictwa - choroba obwodowego układu nerwowego. Występuje czasowa utrata unkcji ruchowych i czuciowych z powierzchni o zablokowanym przewodnictwie.

Axonotmesis - nerw nienaruszony, ale aksony przerwane; takie nerwy mogą się zregenerować.

Neurotmesis - przerwanie ciągłości nerwu powodujące jego porażenie.

Uszkodzenie n. obwodowych

W okresie braku łączności między mm. i unerwiającymi je komórkami rogów przednich należy zapewnić odnerwionym mięśniom stałą ciepłotę, dostateczne ukrwienie i utrzymanie fizjologicznej długości.

Stosuje się:

- masaż,

- termoterapię

- ćwiczenia czynno-bierne i bierne

Intensywną kinezyterapię można dozować przez zmianę:

- pozycji wyjściowych do ćwiczeń

- tempa ruchów

- czasu trwania

- rodzaju ćwiczeń

- obciążenia

Dla ustalenia okresu w którym należy rozpocząć usprawnianie ruchowe oraz właściwego doboru środków i metod postępowania rehabilitacji należy brać pod uwagę dynamikę procesu chorobowego.

Przyczyny uszkodzenia n. obwodowego:

- urazy

- choroby ogólnoustrojowe

+ cukrzyca

+ amyloidoza

+ niedoczynność tarczycy

+ choroby układowe

Ośrodkowy Układ Nerwowy

Do OUN zaliczamy: mózgowie i rdzeń kręgowy. Uszkodzenia zlokalizowane są przeważnie w płatach czołowych OUN. Do objawów uszkodzeń zaliczamy:

- osłabienie siły mm, niedowład lub porażenie

- występowanie odruchów patologicznych (Babińskiego, Opssolimo)

- wzmożone napięcie mm typu spastycznego

- brak lub osłabienie odruchów skórnych - brzusznych i podeszwowych

- wygórowanie odruchów głębokich, klonusy

Klonus (trząs) - ciąg mimowolnych skurczów włókien mięśniowych wywołanych przez nagłe rozciąganie mięśnia.

Rzepkotrząs - rytmiczne skurcze mięśnia czworogłowego uda poruszające rzepką w dół polegające na jej energicznym szarpaniu

Stopotrząs - rytmiczne drgania stopy

W zależności od lokalizacji uszkodzenia dróg piramidowych uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego może przyjmować następujące postacie:

- uszkodzenie kory mózgu

- uszkodzenie w obrębie torebki wewnętrznej - porażenie lub niedowład połowiczny po stronie przeciwnej od ogniska chorobowego z często występującą niedoczulicą połowiczą

- uszkodzenie pnia mózgu - porażenie po stronie przeciwnej od miejsca uszkodzenia, zwykle towarzyszą im porażenie nerwów czaszkowych po stronie ogniska chorobowego

- uszkodzenie w obrębie rdzenia kręgowego - w przypadku którego do objawów porażenia spastycznego dołączają zaburzenia pozapiramidowych dróg nerwowych

Najczęstrze choroby UN:

- zakażenie układu nerwowego

- choroby naczyniowe

- zaburzenia dotyczące płynu mózgowo-rdzeniowego

- guzy

- urazy UN

- urazy okołoporodowe i zaburzenia rozwojowe

- choroby mitochondrialne

- choroby genetyczne

- zaburzenia nerwowo-skórne

- neuropatie obwodowe

- zespoły otępienne

- ataksje dziedziczne

- zaburzenia ruchowe

- choroby rdzenia kręgowego

- choroby złącza nerwowo-mięśniowego

- miopatie

- choroby demienilizacyjne

- choroby Autonomicznego Układu Nerwowego

- zaburzenia napadowe

Badania neurologiczne

- oględziny

- badanie głowy

- badanie nn. czaszkowych

- badanie kkg

- badanie T

- badanie kkd

- badanie czucia powierzchownego

- badanie chodu

- badanie mowy

- badanie objętości oponowych

Badanie kkg:

- ułożenie

- skóra

+rany

+otarcia

+blizny

+zaburzenia troficzne

+znamiona

+naczyniaki

+inne

- mięśnie

- drżenie pęczkowe i mimowolne

- hiperkinezy

+drżenie

+ruchy pląsawicze

+ruchy atetotyczne

+mioklonie

+ruchy dystoniczne

+heibalizm

- badanie ruchów czynnych

+barku

+st. barkowego

+st. łokciowego

+st. nadgarstkowego

+ruchy palców

- próba mijania

- korzenie rdzeniowe

+C5 - odwodzenie barku, zginanie w st. łokciowym, odruch z m. dwugłowego

+C6 - zginanie w st. łokciowym, odruch z mięśnia naramienno-łokciowego

+C7 - prostowanie palców, prostowanie w stawie łokciowym, odruch z m. trójgłowego

+C8 - zginanie palców

+Th1 - małe mm. dłoni

- badanie ruchów biernych i napięcia mm

- badanie siły mięśniowej

+ osłabienie siły mm = niedowład

+ całkowita niemożność wykonania ruchu = porażenie

- badanie czucia powierzchownego

Badanie kkd:

- j.w.

- korzenie rdzeniowe:

+L1-L2 - zgięcie w stawie biodrowym

+L3-L4 - prostowanie w stawie kolanowym, odruchy kolanowe

+L5 - prostowanie palucha stopy

+S1 - prostowanie w stawie biodrowym, zginanie w stawie kolanowy, zginanie podeszwowe stopy

- badanie ruchów biernych

- badanie siły mięśniowej

- badanie czucia powierzchownego

Badanie chodu:

- chód paretyczny (niedowładny) - przy niedowładach kkd

- chód brodzący - występuje zapalenie wielonerwowe

- chód kaczkowaty - występowanie przy postępującej dystrofii mięśniowej

- chód spastyczny (kurczowy) - występuje niedowład spastyczny kkd

- chód koszący - występowanie przy spastycznym niedowładzie połowicznym pochodzenia mózgowego

- chód małymi kroczkami - występuje w zespołach parkinsonowskich

- chód móżdżkowy - brak prawidłowej koordynacji ruchów kkd i T, chory podczas chodzenia pozostawia T w tyle

- chód tylnosznurowy (generalski) - występuje w chorobach uszkodzenia sznurów tylnych (zwyrodnienie sznurów i uszkodzenia wielomielinowe)

Temat: Uszkodzenie nerwów czaszkowych V i VII

Nerw VII - twarzowy

- porażenie Bella

- najczęstsze porażenia nerwów to nerw twarzowy

- komórki nerwowe tworzące jądro ruchowe znajdują się w pniu mózgu

- anatomia - jeden z 12 par nn. czaszkowych, nerw mieszany przeważnie składający się z włókien ruchowych.

- gałęzie ruchowe - zaopatrują mięśnie mimiczne twarzy

- gałęzie trzewne - unerwiają ślinianki podżuchwowe, podjęzykowe i błony węchowe

- gałązki czuciowe specjalne - odpowiedzialne za czucie smaku z przodu 2/3 języka oraz podniebienie twarde i miękkie

- gałązki czuciowe ogólne - odpowiedzialne za czucie ze skóry małżowiny usznej i niewielkiej powierzchni za uchem

- gałązka górna unerwia czoło

- gałązka środkowa unerwia policzki i idzie do nosa

- gałązka dolna unerwia żuchwę

- Unerwienie korowe górnej części twarzy jest obustronne - z obu półkul mózgowych.

Porażenie obwodowe. Porażenie mięśni mimicznych po przeciwległej połowie twarzy. Nerw twarzowy na swym przebiegu dzieli się na szereg gałązek, a także łączy się z gałęziami n. trójdzielnego, unerwiając wszystkie mięśnie twarzowe.

Przyczyny porażenia n. VII twarzowego:

1. Porażenie wrodzone

2. Infekcje, zakażenia, zatrucia

3. Grzybice, choroby pasożytnicze

4. Urazy

5. Nowotwory
   - białaczka
   - mięsak
   - zapalenie mózgu

6. Choroby kości

7. Choroby układu nerwowego

8. Neuropatie metaboliczne

9. Samoistne porażenie Bella

10. Zaburzenia czynności narządów żucia

Objawy porażenia:

1. Uszkodzenie, porażenie: centralne, ośrodkowe (nadjądrowe, nadkorowe, podkorowe). Najczęściej występuje po stronie przeciwnej.
   *Nadjądrowe - niedowład lub bezwład połowiczy po tej samej stronie charakteryzujący się spastycznym porażeniem
   *Korowe - niedostateczne unerwienie mięśni dolnej przeciwległej strony twarzy

2. Porażenie obwodowe
   - poniżej otworu rylcowo-żuchwowego - objaw po str. uszkodzenia
   - w obrębie kanału twarzowego - włącznie ze struną bębenkową
   - w kanale n. twarzowego
   - w obrębie przewodu słuchowego wewnętrznego
   - w miejscu wyjścia n. twarzowego z mostu
   - uszkodzenie typu jądrowego
   - charakterystyczne cechy porażenia obwodowego
   * wygładzenie zajętej połowy twarzy
   * brak ruchów mimicznych
   * połowa czoła wygładzona
   * oko zajęcze
   * powieki nie zaciskają się
   * zniesienie mrugania
   * opuszczenie kącika ust
   * brew uniesiona bądź opuszczona
   - Objaw Bella - przy zamykaniu powiek gałka oczna wywraca się ku górze, a przy niedomkniętej powiece dolnej widoczna jest białkówka oka.
   - zespół „łez krokodylich” - polegający na ciągłym obfitym łzawieniu oka
   - połowiczny napadowy spazm twarzy (PST)

3. Obustronne uszkodzenie n. twarzowego
   - upośledzenie mimiki twarzy
   - zespół Moebiusa
   - niedowład lub bezwład obu mięśni prostych zewnętrznych gałek ocznych i mięśni twarzy

Leczenie:

1. Termoterapia - borowina, parafina, sollux, diatermia, ręcznik na twarzy po stronie porażenia zasłaniający od wiatru i przeciągów

2. Elektrostymulacja - punktowa

3. Galwanizacja

4. Jonoforeza

5. Laseroterapia

6. Akupunktura

7. Farmakologia - leki sterydowe, witaminy z grupy B, leki usprawniające krążenie

8. Masaże przed lustrem wykonywane przez chorego

9. W okresie powrotu czynności ruchowych należy zwrócić uwagę na niedopuszczenie do przykurczów i wyłączenie współruchów ze strony sąsiednich mięśni

10. Kineza:
    - bierna, ręczna stymulacja
    - ćwiczenia wspomagane, reedukacja ruchów czynnych
    * zaciskanie warg
    * robienie dzióbka

Objawy:

- porażenie wiotkie lub niedowład mm. mimicznych twarzy po stronie uszkodzenia nerwu

Badanie / obserwacja:

- oglądanie twarzy podczas rozmowy i spoczynku

Rokowanie:

- pełne wyleczenie stwierdza się u około 90% pacjentów i ustępuje po ok. 6 tygodniach.

Nerw V - trójdzielny

• Przyczyny porażenia
  - nerwoból n. trójdzielnego
  - neuropatia n. trójdzielnego
  - półpasiec
  - nowotwory podstawy i pnia mózgu
  - tętniaki
  - SM (stwardnienie rozsiane)

• Porażenie n. V trójdzielnego
  - najczęstsza przyczyna uporczywego i dotkliwego jednostronnego bólu twarzy i jamy ustnej
  - przyczyny
  * zapalenie toczące się wokół nerwu
  * uszkodzenia
  * zaburzenia w ukrwieniu nerwu
  * ucisk korzenia nerwu przez zmienione mózgowe naczynia tętnicze lub żylne

• Objawy:
  - ból wywołany jest przez niewielkie bodźce działające na tzw. strefy spustowe czyli obszary wyzwalające ból
  * dotyk skóry twarzy
  * golenie
  * palenie
  * mówienie
  * mycie zębów
  * żucie
  * powiew wiatru
  * zmiana temperatury

• Napadowi bólu mogą towarzyszyć:
  - wyciek z nosa
  - łzawienie
  - zaczerwienienie skóry twarzy
  - pogorszenie słuchu
  - zaburzenia smaku
  - skurcz mm. twarzy

• Atak rwy często poprzedzany jest tzw. aurą, czyli symptomami zwiastującymi nadejście dolegliwości

• Aura objawia się:
  - drgawkami mięśni
  - swędzeniem

Leczenie:
- zachowawcze (leki przeciwdrgawkowe doustne, nlpz, witamina B, ostrzykiwanie środkami znieczulającymi)
- chirurgiczne (zabiegi w zakresie gałęzi nerwu trójdzielnego objęte schorzeniami, zabiegi neurochirurgiczne)

Fizykoterapia:

- światłolecznictwo (podczerwień, sollux niebieski)

- elektrolecznictwo (galwanizacja)

- jonoforeza (z leków nlpz, przeciwbólowe)

Kinezyterapia - brak, chyba że ustąpi upośledzenie mięśni mimicznych, wtedy wprowadza się ćwiczenia czynno-bierne

Masaż - klasyczny twarzy (delikatny), gdy nie występuje przeczulica

Badanie nerwu V:

- badanie czucia twarzy

- badanie żuchwy - w poruszaniu n. V zbacza na boki.

- badanie / obserwacja podczas mówienia i spoczynku

Temat: Splot szyjny

Powstaje z połączenia gałęzi brzusznych od C1 do C4 jednej strony rdzenia kręgowego. Leży do przodu i bocznie od wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych. Wychodzą z nich nerwy:
1) skórne
2) mięśniowe

Erwiające mm szyi oraz dłu

1. Ukazują się na tylnym brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w połowie jego długości, tzw. punkcie nerwowym Erba. Są to nerwy:
   - potyliczny mniejszy (C2-C3)
   - uszny wielki (C2-C3)
   - poprzeczny szyi (C2-C3)
   - nadobojczykowy (C3-C4)

2. Dzielimy na krótkie, unerwiające mięśnie szyi oraz długie gałęzie unerwiające mm. mostkowo-sutkowo-obojczykowy i m. czworoboczny.

Nerw przeponowy

- najdłuższy parzysty nerw splotu szyjnego, biegnący w dół po mięśniu pochyłym przednim, przechodzi przez otwór górny klatki piersiowej. Unerwia mięsień przeponowy ruchowo, a także czuciowo opłucną ścienną śródpiersiową, przeponową, osklepek opłucnej, otrzewną w dolnej powierzchni przepony, pęcherzyka żółciowego i osierdzie serca.

- porażenie przejawia się lekką dusznością po jednej stronie, a porażenie obustronne uniemożliwia głębokie oddychanie

- porażenie powoduje niewydolności oddechowe w postaci:
- zapalenie płuc
- zapalenie śródpiersia
- zniesienie tonusu mięśniowego

Leczenie:

- elektrostymulacja

Temat: Splot ramienny. Uszkodzenie nerwów obwodowych.

Przyczyny: urazy kończyny, ostry ucisk, śpiączka, znieczulenie ogólne, głęboki sen, opaska uciskowa, opatrunek gipsowy, krwiak, przewlekły ucisk kanału nadgarstka, łokciowego i stępu, ostre niedokrwienie, cukrzyca.

Podstawowe objawy kliniczne:

- niedowład lub porażenie

- zanik mięśni unerwionych przez dany nerw (parestezje, ból, przeczulica na bodźce)

- objawy wegetatywne

- zaburzenia pocenia

- zaburzenia czucia w obrębie pola unerwienia (neuropatie aksonalne - dochodzi do uszkodzenia aksonu; neuropatie demielinizacyjne - głównym elementem jest uszkodzenie mieliny)

Splot ramienny jest splotem powstającym z wymieszania gałęzi przednich nerwów rdzeniowych od C5 do Th1 jednej strony rdzenia kręgowego. Często dochodzi do niego C4, rzadziej Th2. Gałęzie nerwów rdzeniowych tworzą splot ramienny, a po krótkim przebiegu łączą się w 3 pnie, z których powstają 3 pęczki splotu. Pod względem położenia wyróżniamy część nadobojczykową, leżącą w dole szyi i nadobojczykową w dole pachowym. Między nimi leży krótki odcinek między obojczykiem a pierwszym rzepem.

Część nadobojczykowa leży w szczelinie mm. pochyłych i trójkącie szyi, występuje w postaci pni: górny, środkowy, dolny.

- Pień górny - C5-C6

- Pień środkowy - C7

- Pień dolny - C8-Th1

Część podobojczykowa leży w dole pachowym i ma pędki tylny, boczny i przyśrodkowy. Nazwy wynikają z położenia nazw tętnicy pachowej.

Nerwy wychodzące ze splotu pachowego dzieli się na:

- krótkie

- długie

Nerwy krótkie - zaopatrują mm. obręczy kończyny górne oraz niektóre mm. tułowia i szyi. Odchodzą od nad- i podobojczykowej części splotu ramiennego. Należą do nich nerwy:

- grzbietowy łopatki - wzrusza ramionami

- piersiowy długi - odstawia łopatki przy porażeniu

- podobojczykowy - odstawia koniec barkowy obojczyka ku przodowi przy porażeniu

- nadłopatkowy

- nn. piersiowe przednie

- podłopatkowy

- nn. piersiowo-grzbietowe

Nerwy długie zaopatrują część dolną kończyny górnej, wychodzą z pęczków części podobojczykowej splotu ramiennego. Są to:

- promieniowy

- pachowy - uszkodzenie przy zwichnięciu stawu ramiennego, porażenie powoduje zanik mięśni naramiennego i uniemożliwia odwodzenie

- mięśniowo-skórny - unerwia staw łokciowy i mm. grupy przedniej ramienia do m. bicepsa. Porażenie uniemożliwia zginanie kończyny górnej w stawie łokciowym

- n. łokciowy

- n. skórny przyśrodkowy ramienia

- n. skórny przyśrodkowy przedramienia

Przyczyny uszkodzenia splotu ramiennego:

- uraz

- ucisk

+ zewnętrzny (obciążenie przez noszenie plecaka, długotrwałe odwodzenie ramienia)

+ wewnętrzny (zespół cieśni okolicy obręczy barkowej charakteryzuje się bólem umiejscowionym w barku, całej kończyny górnej, dłoni, pojawia się między 30 a 50 rokiem życia, charakteryzuje się parestezjami w ręce i przedramieniu. Niekiedy pojawia się zaczerwienienie i obrzęk kończyny górnej, występuje objaw Raynauda, charakterystyczne osłabienie mięśni, zwężenie naczyń krwionośnych)

Porażenie / ucisk splotu ramiennego:

- całego splotu - bardzo rzadkie, występuje porażenie mięśni kończyny górnej i znieczulenie w jej obrębie

- części nadobojczyka - może wywołać różne objawy ze względu który pień rdzenia jest uszkodzony

- typ górny - Erba Duchena - najczęstszy, powstający w wyniku uszkodzenia pnia górnego lub korzenia C5-C6, porażone są mięśnie naramienny, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy, grupa przednia ramienia, mięsień odwracacz kończyny górnej, zniesione jest obracanie ramienia na zewnątrz i do wewnątrz w stawie ramiennym, zgięcie kończyny górnej w stawie łokciowym i nawracanie przedramienia.

Przy porażeniu kończyna górna zwisa bezwładnie, wzdłuż tułowia, w pozycji przywiedzionej i nawróconej. Przy próbie biernego odwracania ramienia wraca do poprzedniego ułożenia. Pod wpływem siły ciężkości obręcz kończyny górnej obniża się po stronie porażenia.

Po pewnym czasie zanikają mięśnie w obrębie barku i ramienia. Czucie osłabione w obrębie skóry ramienia i powierzchni bocznej ramienia i przedramienia.

Przyczyny:

- uraz okołoporodowy

- upadek

- gdy dochodzi do silnego pociągania barku i głowy w przeciwnym kierunku

Uszkodzenie górnej części splotu - kończyna górna zwisa bezwładnie, ramię przywiedzione w rotacji wewnętrznej, łokieć wyprostowany, przedramię nawrócone, ruchy ręki zachowane, przeważa upośledzenie przywodzące łopatki do kręgosłupa i unoszenie, odwodzenie, rotacja ramienia na zewnątrz. Unoszenie ramienia tylko do poziomu barku, może dojść do ustawienia „ręki kelnera”. U dzieci może dochodzić do zaburzeń troficznych powodujących zaburzenia wzrostu i skrócenie kończyny.

---