Choroby powodujące wysięki surowicze

-ch.reumatyczne - RZS, u dziecka - młodzieńcze RZS

-gorączka reumatyczna

-infekcje toczące sie gdziekolwiek i przez jakiekolwiek wirusy/bakterie

-ZZSK

-zakwaszenia tk - dna moczanowa (obrzek i przeczulica)

* Problem z puchnącymi nogami - problem ze st skokowym - obrzęk kd nad kostką świadczy o problemach z pęcherzem moczowym, niewydolności nerek

*Nacisk z boku piszczeli -świadczy o zaburzeniu w tętnicach, zastawkach, niewydolność żylna.

Pytamy czy ból wyst po przejsciu dłuższego odcinka, jeśli jest problem z tetnicami, to zabiegi nie zadziałają.

ZZSK

- zwana też chorobą Bechterewa

Charakterystyka

- dotyczy głównie młodych panów

- atakuje głownie stawy krzyżowo-biodrowe, tkanki około kręgosłupowe, stawy kręgosłupa, klatki piersiowej

- u części chorych atakuje stawy biodrowe i barkowe

- najczęściej rozpoczyna się w wieku 20-40 lat bólami w części L-S oraz pośladków, które nasilają się szczególnie w nocy i nad ranem

- z biegiem czasu pojawiają się bóle w wyższych stawach kręgosłupa i postępuje jego zesztywnienie

- występują opasujące bóle klatki piersiowej= ograniczenie ruchomości oddechowej= zmniejszona pojemność życiowa płuc

- występują zmiany zapalne w okolicy C kręgosłupa= bóle karku

- u chorych nieleczonych powstają plecy okrągłe

- przebieg choroby przewlekły z momentami nasilania się bólu i jego ustępowania

Objawy

- zarastanie szpary stawowej ( w stawach obwodowych też)

- u młodych chłopców często I objaw- zapalenie stawów kolanowych (uporczywy, nawracający wysięk)
- zapalenie ścięgna Achillesa

- zmiany w postaci zapalenia naczyniówki, tęczówki i całka rzęskowatego

- postać obwodowa (skandynawska)

- niedomykalność zastawek tętnicy głównej (zapalenie aorty)

- występowanie nadżerek w guzach kości piętowych

- kamica nerkowa

- spłaszczona klatka piersiowa= zmniejszona pojemność życiowa płuc

Przyczyna choroby

- nieznana

- zazwyczaj mówi się o powinowactwie genetycznym

- prawdopodobną przyczyną choroby jest również predyspozycja mężczyzn do tej choroby

Kryteria rozpoznawcze

- w zaawansowanej formie wystarczy nam spojrzenie na charakterystyczną sylwetkę chorego (pozycja narciarza)

- w okresach wczesnych

* obecność bólu w okolicy krzyżowo-pośladkowej

* zaatakowanie pojedynczych stawów KKD

- chory przybiera charakterystyczną postawę - lekko pochyloną do przodu, chodzi patrząc w ziemię, oglądając się za siebie obraca całe ciało

- Zajęcie odc L

> bolesność

> wyrównanie krzywizny lędźwiowej

> wzmożone nap m przykręgosłupowych

>stopniowe ograniczenia ruchomości prowadzące do usztywnienia.

- Zajęcie odc Th

> bóle w kl piersiowej

> pogłębiona kifoza

> ograniczenie ruchomości w st i usztywnienie kl piersiowej(zmniejsza sie pojemność oddechowa i wydolność wydechowa

> tor oddechowy staje sie całkowicie przeponowy

> pojemność życiowa płuc jest mniejsza

- Zajęcie odc szyjnego

> ból przy ruchach głowa

> ograniczenie ruchomości i całkowite zesztywnienie

> chory, aby obejrzeć sie za siebie musi obracac sie całym tułowiem

Rzymskie kryteria diagnostyczne ZZSK

- ból i sztywność w obrębie klatki piersiowej

- ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odć L

- ból i sztywność w okolicy L utrzymujący się ponad 3 miesiące

- ograniczenie ruchomości kl.pierś

- przebyte w przeszłości lub obecnie zapalenie tęczówki bądź tego następstwa

- objawy rentgenowskie obustronnych zmian stawów krzyżowo-biodrowych charakterystyczne dla ZZSK

- wg w/w kryteriów rozpoznanie ZZSK można ustalić, gdy ustalone jest kryterium szóste i dwa z pierwszych pięciu kryteriów

Badania

W badaniu fizykalnym przeprowadza się testy na zajęcia st biodrowo-L

1. test Genslena-Mannella - przeprost w prawidłowych st biodrowych w pozycji na brzuchu, przy jednoczesnej stabilizacji miednicy drugą ręką...

2.Genslena

3.Particka

4.Jomansa

Powikłania

- w przypadkach ciężkich- rozwinięcie amyloidozy (wyraża się m.in. chorobą nerek)

- nerczyca

- spondylodiscitis

- ból w klatce piersiowej, barkach i stawach biodrowych u starszych osób , gdy osoba ta porusza się lub stoi (jeśli te same objawy występują u kobiety w pozycji leżącej tzn. że najprawdopodobniej mamy do czynienia z przerzutami nowotworowymi)

Leczenie

- jest mało skuteczne

- powinno się odbywać pod ścisłą kontrolą lekarza reumatologa

- odbywa się najczęściej z użyciem:

* leków przeciwzapalnych

* leków immunosupresyjnych

* balneoterapii

* gimnastyki leczniczej

* leczenia ognisk zapalnych w zębach i migdałkach.

- powinno być kompleksowe i skł się z

> farmakoterapii

> kinezyterapii

> balneoterapii

> niekiedy z leczenia operacyjnego

- kinezyterapia

- systematycznie wykonywane ćwiczenia utrzymują ruchomość kl.pierś. i stawów kręgosłupa stawów KKD oraz wzmacniają mm

* przy wykonywaniu ćwiczeń szyjnej części kręgosłupa nie wolno odchylać głowy od pionu do tyłu

> początkowo ćw wzmacniające mm przykręgosłupowe, mm obręczy barkowej i biodrowej oraz mm brzucha

> jeśli występują zmiany to wykonujemy

* ćw wolne

* ćw w odciążeniu

* basen 2-3x w tygodniu

* chodzimy na wysokim obcasie

* śpimy na płaskim podłożu

- farmakoterapia

> NLPZ w zaostrzeniach co 12h

> sulfasalazyna

> cytostatyki przy zajęciu stawów obwodowych

> sterydy w zajęciu tęczówki

Test Jomansa

-leżenie przodem

-dotykamy kr chcąc dowiedziec sie, czy wyst ból

-nasadą kciuka naciskamy k krzyzową - fiksujemy k krzyżową,ale nie uciskamy biodra,aby uzyskać efekt przesunięcia płaszczyzn ruszamy biodrem,

-w st kolanowym wykonujemy przeprost,podnosząc kolano

-Jeśli jest stan zapalny pojawi się ból(k krzyzowa zablokowana, a biodro wolne pozwoli na ruchy międy tymi kośćmi.

Leżenie przodem, zginamy kolano, rotujemy kończynę na zew i do wew. Jeśli rotacja jest „-” a test Jomansa „+”, to wiemy,że zapalenie wyst w st biodrowo-krzyżowym.

RZS

Charakterystyka

- dochodzi tu do zużycia w obrębie narządu ruchu (kości i stawy)

- choroba zaczyna się od zmian w obrębie chrząstek stawowych, tracą one swą elastyczność, ulegają ścieńczeniu (zanikowi), stają się bardziej podatne na uraz, następnie ulegają zniszczeniu

- podlega też innym niż starzenie się organizmu uwarunkowaniom

* chodzi o zróżnicowane obciążenie, a zwłaszcza przeciążenie układu ruchu, oraz o defekty wrodzone (otyłość, nierównomierne obciążenie stawów pracą fizyczną lub sportem, kolana szpotawe albo koślawe, dysplazja stawów biodrowych)

* zmianom zwyrodnieniowym sprzyjają wady postawy oraz urazy doznane w młodym wieku (złamania)

- przeważają tu ludzie w wieku 40-60lat, w większości kobiety

- przebiega z okresami zaostrzeń i remisji

- należy do układowych, przewlekłych i zapalnych chorób tk.łącznej

- to przewlekły stan zapalny bł.maziowej wypełniającej wnętrze staw, który oprowadza do destrukcji stawów i torebek stawowych

- dawna nazwa „gościec przewlekły postępujący”

- to choroba ogólnoustrojowa, chociaż przede wszystkim dotyczy narządu ruchu (zniekształca stawy oraz zaburza czynności narząd ruchu

- charakteryzuje się symetrycznymi zapaleniami stawów, które są samoistnie bolesne przy ruchach

Przyczyna choroby

- nieznana

- duże znaczenie predyspozycji genetycznej

- powinowactwo do zachorowań u kobiet

Objawy

- może się rozpocząć w różnym wieku

- długotrwałe obrzęki tych samych stawów bo obu str ciała ( najczęściej stóp, nadgarstka, łokci, st.skokowych)
- zaniki mm

- uczucie sztywności porannej ustępujące po rozruszaniu się

- zapalenie kaletek maziowych, pochewek ścięgnistych

- obecność tzw.guzków reumatoidalnych w tkance podskórnej

- często zerwania ścięgien (zarówno zginaczy jak i prostowników) osłabionych w procesie chorobowym

- w miarę nasilania się zmian okresy ulgi stają się coraz krótsze, a dolegliwości coraz częstsze i ostrzejsze, szczególnie przy dodatkowym obciążeniu układu ruchu

- mm szkieletowe łatwiej się męczą, ponieważ wkładają więcej wysiłku w utrzymywaniu stawów w odpowiedniej pozycji.

- w zaawansowanych stadiach choroby bóle mają charakter stały

- objawy ogólne

> obrzęki stawów

> bóle stawów podczas wykonywania ruchu

> ból i zanik mięśni (na ręce zwłaszcza zanik kłębu kciuka i mięśni międzykostnych)

> rumień dłoniowy (łac. erythema palmare)

> wilgotna skóra

> symetryczne zmiany

> torbiele Bakera

> zespół cieśni nadgarstka

> zmęczenie

> bóle mm, stawów

> zmniejszony apetyt

> stany podgorączkowe

> obejmuje zazwyczaj stawy nadgarstkowe, drobne rąk i nóg

> w godzinach nocnych mrowienie i drętwienie pierwszych trzech palców

> zniekształcenia w stawach rąk (przerosty, podwinięcia)

- okres I - w badaniu RTG widoczne obrzęki tkanek miękkich, niewielkie zwężenie szpar stawowych, osteoporoza przynasadowa

- okres II - wyraźne zwężenie szpar stawowych, w częściach przynasadowych kości widoczne geody zapalne oraz pojedyncze nadżerki na powierzchniach stawowych

- okres III - rozwój geod i nadżerek, podwichnięcia i zniekształcenia stawów

- okres IV - całkowite zesztywnienie kostne stawu

Przebieg

- przewlekły z okresami nasilania się bólu i zmniejszania się

- zmiany są wielowarstwowe, nie cofają się, a choroba postępując atakuje kolejne stawy

Powikłania

- zwykle w zaawansowanej postaci, po wielu latach nasilenia, dochodzi do różnego stopnia ograniczeń ruchomości stawów, aż do całkowitego zniesienia ruchu

- może prowadzić do znacznego kalectwa wyrażonego ograniczeniem sprawności fizycznej i różnego rodzaju deformacji ciała

Leczenie

- kinezyterapia

> systematycznie wykonywane ćwiczenia lecznicze

> zapobiega ograniczeniom ruchów w stawach

> utrzymuje ogólną wydolność fizyczną ustroju

> wzmacnia mm

> ćw głównie w leżeniu na wznak lub na siedząco

> ilość powtórzeń i tempo ćw należy stopniowo i ostrożnie zwiększać, by nie spowodować nasilenia bólów

> w późniejszym etapie ćw dobierane ściśle indywidualnie w zależności od zmian w narządzie ruchu

- dużą rolę w leczeniu odgrywa zdrowy tryb życia, właściwa dieta i umiejętne dawkowanie wysiłku

- wymaga stosowania leków, które łagodzą dolegliwości

* NLPZ skutecznie łagodzą dolegliwości i objawy artrozy

* bóle związane z chorobą zwyrodnieniową, pojawiające się czasami i nieosiągające znacznego nasilenia, dobrze reagują na paracetamol.

* najlepsze efekty uzyskuje się w niestabilnym okresie choroby

* efekt leczniczy w tych stanach jest uzyskiwany dość szybko, więc objawy niepożądane występują z małą częstotliwością

- fizykoterapia

- balneologia

- podaje się leki, które wpływają bezpośrednio na przebieg choroby:

* sole złota

* kortykosteroidy

* środki immunosupresyjne

* antybiotyki

- stosuje się leki wspomagające, które likwidują dolegliwości związane z postępowaniem procesu chorobotwórczego

- aktualnie stosuje się również różne zabiegi chirurgiczne

Badania

-rentgenoweskie w różnych projekcjach

-badanie krwi - odczyny stereologiczne (odczyn lateksowy) wykrywające obecności czynnika chorobowego

-badanie składu białkowego krwi.

ZWYRODNIENIA

ZMIANY ZWYRODNIENIENIOWE STAWÓW

Charakterystyka

- pojawiają się po 20-30r.ż.

- u większości ludzi nie wywołują dolegliwości, ale u niektórych są przyczyną bólów i zaburzeń funkcji narządów ruchu

- w chrząstce stawowej powstają zmiany wsteczne; ulega ona

* wysuszeniu

* zmętnieniu

* zwłóknieniu

- powierzchnia chrząstki traci swoją gładkość, z czasem ulega starciu i nie chroni już kości przed uciskiem i wstrząsami

- ból nasila się w staniu i chodzeniu, a zmniejsza się podczas spoczynku

- jeśli w stawie rozwinie się wtórny proces zapalny, to ból bardzo się wzmaga i utrzymuje się nawet w spoczynku

- organizm broni się przed uszkodzeniem chrząstki stawowej, dlatego równolegle obok procesów uszkadzających chrząstkę zachodzą zmiany regeneracyjne

* procesy odtwórcze doprowadzają do powstania tkanki bliznowatej i nowej warstwy kości pod chrząstką

* taki staw jest jednak zwyrodniały, jego nierówna powierzchnia jest przyczyną bólu, sztywności, utrudnień ruchu

Etiologia

- powstają pod wpływem różnorodnych czynników uszkadzających chrząstkę stawową

* powolne zużywanie chrząstki w ciągu życia

* powtarzając e się drobne urazy stawów

* długotrwałe przeciążenia narządu ruchu (w tym otyłość)

* wrodzone lub nabyte zniekształcenia narządu ruchu itd.

spoczynku

Powikłania

- powstają wyrośla kostne (osteofity)

- stykające się ze sobą kk ulegają zeszlifowaniu

- torebka stawowa ulega pogrubieniu i stopniowo się przykurcza

- wtórnie w stawach i tkankach okołostawowych mogą powstawać odczyny zapalne, połączone z obrzekiem i wysiękiem wewnątrz stawu

Objawy

- stawy mogą być bolesne w dotyku, nadmiernie ocieplone i obrzęknięte

- wokół stawów palców rąk często można stwierdzić guzki

- w zaawansowanej chorobie obserwuje się zniekształcenie stawów, kości skierowane są w stosunku do siebie pod nieprawidłowymi kątami

- zmiany zwyrodnieniowe (np. osteofity - wyrośla kostne) mogą uciskać wychodzące z rdzenia kręgowego nerwy, będąc przyczyną rwy kulszowej bądź rwy ramieniowej; chociaż są to choroby neurologiczne, to u ich podłoża leży powszechnie występująca choroba zwyrodnieniowa stawów

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW BIODROWYCH

Charakterystyka

- powodują duże bóle, które

> upośledzają chód

> utrudniają schylanie się i siedzenie

> z biegiem lat mogą doprowadzić do znacznego unieruchomienia w tym stawie

- bóle w początkowym stadium są przemijające i pojawiają się przy dłuższym chodzeniu, staniu lub przemarznięciu

- z biegiem lat bóle pojawiają się coraz częściej i ustępują trudniej oraz występują przykurcze w stawach biodrowych

Leczenie

- spanie i wypoczywanie na wygodnym, twardym podłożu

- bardzo wskazane leżenie na brzuchu z ułożonym na pośladkach woreczkiem z piaskiem (ok.5kg)

* nogi powinny być odwiedzione

* taką pozycję utrzymujemy 20-30min 2-3x dziennie

- w/w pozycja zapobiega przykurczom w stawach biodrowych oraz przyczynia się do ustępowania powstających już przykurczów

- na krześle chorego najlepiej podłożyć jakiś koc, b siedział wyżej, gdyż z wysokiego krzesła będzie mu łatwiej i z mniejszym bólem wstać

- wskazane chodzenie o lasce, z laską trzymaną po stronie nogi zdrowej (przez to proces chorobowy w stawie chorym rozwija się wolniej)

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE KRĘGOSŁUPA

Etiologia

- u osób starszych jako następstwo zużywania się tkanek poddawanych podczas życia różnorodnym obciążeniom

- u młodych osób następstwo nabytych lub wrodzonych wad budowy kręgosłupa, skoliozy, wady postawy ciała i inne

Charakterystyka

- mogą dotyczyć dużych struktur kręgosłupa

- często występuje tu dyskopatia

- zmiany w zwyrodnieniowe w tkankach krążka międzykręgowego rozpoczynają się już po 30r.ż.

- jądro miażdżyste krążka miedzykręgowego traci wodę i staje się mniej elastyczne

- spoistość włókien pierścienia włóknistego krążka zmniejsza się i ruchach kręgosłupa ulega on pod naporem jądra miażdżystego rozciągnięciu= uwypuklenie jądra miażdżystego, a w zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych do przerwania pierścienia włóknistego i wypadania jądra miażdżystego

Powikłania

- przemieszczanie się jądra miażdżystego= przyczyn bólu

- objaw rwy kulszowej lub „postrzału” przy zgiętym do przodu kręgosłupie i wyprostowanych nogach podczas podnoszenia czegoś ciężkiego

Leczenie

- kinezyterapia

* odpowiednie ćw lecznicze rozpoczynamy dopiero po ustąpieniu ostrych objawów

* wzmacniają mm brzucha i grzbietu ( wytworzenie „gorsetu mięśniowego”)

* moment rozpoczęcia ćw określa lekarz

- unikanie przez pacjenta czynności wywołujących znaczne nasilanie się bólu

- nauczenie się przez pacjenta pracy i wypoczynku w pozycjach nie powodujących przeciążenia kręgosłupa (np.wstawanie z łóżka z leżenia tyłem pacjent z dyskopatią powinien wykonywać w kilku etapach)

- podnoszenie ciężaru na ugiętych nogach przy niezgiętym kręgosłupie

- prace na wionę np. na działce, należy rozpoczynać od stosowania małych wysiłków i stopniowego przechodzeniu na większe

KRYSTALOPATIE- dny

Charakterystyka

- polega na wywołaniu zapalenia, tworzenia złogów krystalicznych w tkankach oraz zniszczeniu chrząstki i kości

- zapalenie ma początkowo charakter ostry i jest wywoływane przez krystalizację poszczególnych związków w płynie stawowym lub „uwalnianie” kryształów z powierzchni stawowych do płynu

- proces zapalny mogą wywoływać tylko kryształy opłaszczone cząsteczkami immunoglobuliny G (dochodzi wówczas do interakcji z bł.kom., fagocytozy i uwolnienia mediatorów reakcji zapalnych)

- zapalenie przebiega w postaci napadu o nagłym początku i samoistnym wygaśnięciu

- powtarzające się napady mogą przejść w przewlekły proces zapalny

- do uszkodzenia chrząstki i kk przyczyniają się

* enzymy lizosomalne

* prostaglandyny

* bezpośrednie odkładanie się złogów krystalicznych w substancji podstawowej

* urazy mechaniczne powierzchni stawowych wywołane przez kryształy

Najczęściej powstające w ustroju kryształy

- moczan sodu

- pirofosforan wapnia

- hydroksyapatyt

DNA STAWOWA

Charakterystyka

- spowodowana krystalizacją moczanu sodu w płynie stawowym wraz z powstawaniem złogów krystalicznych w tkankach

- w początkowym etapie charakter napadowy, a w późniejszym przechodzi do przewlekłych zmian zapalnych w stawach i objawów narządowych

- w przypadku tej choroby pula kwasu moczowego jest powiększona w granicach 2.000-4.000mg a z czasem może nawet dochodzić do 50.000mg (średnio u zdrowego człowieka pula kwasu moczowego wynosi 1.200mg)

- w/w cecha może się ujawnić często u rodzin osób chorych na dnę

- dzieli się ją na

> pierwotną

* może być spowodowana wrodzonymi zaburzeniami wytwarzania enzymów odpowiedzialnych za przemianę puryn lub wadami rozwojowymi nerek

> wtórną

* to następstwo nasilonego rozpadu nukleotydów (białaczka, wrodzone wady serca) lub niedostatecznego wydalania kwasu moczowego przez nerki (uszkodzenie miąższu nerek, zahamowanie wydalania kwasu moczowego lub jego resorpcji zwrotnej w cewkach nerkowych)

Zmiany morfologiczne

- powstanie guzków dnawych po kilku latach trwania choroby

> mają różną wielkość

> w skórze nad nimi często tworzą się przetoki, przez które wydobywa się krystaliczna masa moczanu

- złogi moczanowe w stawach powodują stopniowe zniszczenie chrząstki, a następnie nasad kości, co może doprowadzić do znacznych zniekształceń

- złogi są też przyczyną przewlekłego stanu zapalenia błony maziowej, torebki włóknistej i Ściegien

- w nerkach najwcześniejszą zmianą jest uszkodzenie cewek z odczynem w tkance śródmiąższowej

> powstaje stwardnienie naczyń kłębuszków z pogrubieniem błony podstawowej

> często powstają kamienie nerkowe

Objawy

- często współistnieją z nią choroby tj. cukrzyca i otyłość

- okres bezobjawowej hiperurikemii

> ryzyko powstania dny stawowej,

> powstanie guzków dnawych

> powstanie zmian w nerkach

- okres napadów dny

> przyczyny

* urazy mechaniczne

* dieta bogato-purynowa

* niektóre leki

* alkohol

* zabiegi operacyjne

> napad następuje nagle często we wczesnych godzinach rannych

> trwa kilka dni lub tygodni

> pojawia się brzęk, wysięk, skóra w okolicy stawu jest zaczerwieniona, napięta

> pierwszy napad dotyczy zazwyczaj jednego stawu

> rzadziej występuje w stawach skokowych i kolanowych

> powtarzają się w różnych odstępach czasu (na początku choroby co 2-3 lata, później coraz częściej)

- dna przewlekła

> rozwija się po 5-10 latach od pierwszego napadu

> często pojawiają się guzki dnawe na małżowinach usznych i w okolicy stawów

> równocześnie narastają objawy ze strony nerek i dróg moczowych

> rozwija się zapalenie nerek prowadzące do ich niedoczynności

> dochodzi do podwyższenia ciśnienia tętniczego, przeciążenia lewej komory, niewydolności wieńcowej i niewydolności krążenia

> częste powikłania- wylewy krwi do mózgu

Leczenie

- leczenie napadu

> lek- kolchicyna- hamuje działanie środka chemotaktycznego wydzielanego przez kryształy i leukocyty wielojądrzaste

> lek -butapirazol

- między okresami napadu

> dieta zawierająca małą ilość puryn (ograniczenie spożywania mięsa)

> środki moczanopędne (w częstych napadach)

- dna przewlekła

> dieta niskopurynowa

> okresowe podawanie kolchicyny

> okresowe podawanie leków moczanopędnych

> operacja

DNA MOCZANOWA

- jest chorobą przebiegającą z nawrotowym ostrym lub przewlekłym zapaleniem stawów obwodowych wywołanym przez wytrącone kryształy kwasu moczowego przy nadmiernym stężeniu kwasu moczowego w płynach ustrojowych.
- średnio ilość kwasu moczowego w całym organizmie człowieka wynosi około 1200 mg, natomiast w przebiegu dny moczanowej jego „pula” ulega zwiększeniu kilka, a nawet kilkanaście razy

- rozpoznanie samej hiperurykemii bez objawów zapalenia stawów nie upoważnia jeszcze do rozpoznawania dny

- jedynie niewielki procent osób z hiperurykemią zachoruje na dnę moczanową

- kwas moczowy jest końcowym produktem przemiany puryn, które są składnikiem kwasów nukleinowych - substancji wielkocząsteczkowych występujących we wszystkich żywych komórkach

- kwasy te odgrywające zasadniczą rolę w przekazywaniu cech dziedzicznych i kierowaniu syntezą białek
- dnie moczanowej towarzyszy zawsze zwiększona ilość kwasu moczowego w surowicy, czyli tzw. Hiperurykemia
> za prawidłowe stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi uważa się: dla mężczyzn do 7 mg%, a dla kobiet do 6 mg%.

> przyczyną hiperurykemii jest:
* nadprodukcja kwasu moczowego lub
* upośledzone wydalanie kwasu moczowego z moczem albo
* oba mechanizmy jednocześnie.
 > u niektórych ludzi z hiperurykemią, nadmiar kwasu moczowego w płynach ustrojowych może wytrącać się w postaci kryształów moczanów w tkankach wcale nieukrwionych np. chrząstka lub słabo ukrwionych np. więzadła i ścięgna i w okolicy stawów obwodowych (stóp, rąk)

> wytrącone kryształy moczanu sodowego mogą zapoczątkować proces zapalny w stawie, co daje silnie wyrażone objawy zapalenia stawów nazywane napadem dny moczanowej. Mogą one również wytrącać się w tkankach o niższej temperaturze np. małżowiny uszne jako podskórne guzki dnawe zwane tophi

- w zaawansowanych postaciach dny moczanowej kryształy moczanów mogą również pojawiać się w dużych stawach i narządach miąższowych, najczęściej w nerkach prowadząc do ich uszkodzenia
- dnę można podzielić na

a) pierwotną

> występuje 20 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet

> może być spowodowana wrodzonymi zaburzeniami enzymów odpowiedzialnych za przemianę puryn lub wadami rozwojowymi nerek

b) wtórną

> jest powikłaniem innych chorób np. czerwienicy, niedokrwistości hemolitycznej, białaczki, szpiczaka mnogiego, wrodzonych wad serca lub uszkodzenia nerek

> może pojawiać się również w czasie leczenia cytostatykami

> stanowi większość wszystkich przypadków tej choroby
- przebieg dny ( w jej przebiegu wyodrębnia się trzy okresy)
I) okres pierwszy

> jest bezobjawowy

> pomimo braku objawów, utrzymuje się podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi czyli hiperurykemia

> taki stan może trwać od kilku do 20-30 lat

> wdrażając w tym okresie leczenie obniżające poziom kwasu moczowego w surowicy krwi można uniknąć dalszego rozwoju choroby lub odsunąć go w czasie
 II) okres drugi

> przebiega już objawowo z napadami dny moczanowej czyli ostrymi zapaleniami stawów wywołanymi przez różne czynniki, np. uraz, alkohol, zabieg operacyjny, zwiększony wysiłek fizyczny, niektóre leki (moczopędne np. hydrochlorotiazyd, glikokortykosteroidy, witamina B1, B12, penicylina, sulfatiazol)

> napad dny moczanowej zaczyna się zazwyczaj nagle, najczęściej rano

> w ciągu kilku godzin rozwija się ostry stan zapalny stawu z towarzyszącym obrzękiem i zaczerwieniem, a skóra nad tym stawem staje się lśniąca i napięta (prowadzi to do takiej bolesności stawu, że chory nie może wytrzymać nawet dotyku pościeli)

> napadowi dny moczanowej może towarzyszyć gorączka, złe samopoczucie i osłabienie

> taki stan trwa kilka dni, a czasem i dłużej

> najczęściej zapalenie obejmuje staw śródstopno-paliczkowy u podstawy dużego palca stopy, które znane jest pod zwyczajową nazwą podagra

> atak dny moczanowej może dotyczyć również innych stawów prowadząc do np.:

* zapalenia stawu kolanowego zwanego gonagrą,
* zapalenia stawu barkowego tj. omagry,
* zapalenia stawów rąk czyli chiragry,
* zapalenia stawów kręgosłupa albo rachidagry.
> pierwszy napad dny moczanowej obejmuje zwykle jeden staw

> początkowo napady pojawiają się sporadycznie co 1-2 lata, później coraz częściej

> wraz z upływem czasu napady występują w coraz krótszych odstępach, trwają dłużej i obejmują coraz więcej stawów zwłaszcza, jeśli nie są właściwie leczone od początku

> czasem choroba ogranicza się tylko do jednego napadu

III) okres trzeci

> zaczyna się w 5 - 10 lat od pierwszego napadu dny, kiedy rozwija się przewlekle zapalenie wielostawowe

> często pojawiają się podskórne guzki dnawe w obrębie małżowin usznych i w okolicy stawów

> równocześnie rozwijają się powikłania narządowe; najczęściej są to:
* kamica nerkowa związana z wytrącaniem się złogów moczanowych w obrębie układów kielichowo-miedniczkowych nerek chorego, która rozwija się u 10-25 % chorych z dną
* nefropatia dnawa związana z odkładaniem się moczanów w miąższu nerek, co w konsekwencji może prowadzić do niewydolności nerek i zgonu z tego powodu.

- z dną często współistnieje nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i otyłość.
- rozpoznanie dny moczanowej
> opiera się na charakterystycznych objawach chorobowych, badaniu krwi określającym stężenie kwasu moczowego w surowicy, badaniu płynu stawowego na obecność kryształów moczanów i rtg stawów

- leczenie dny moczanowej
> do leczenia napadu dny stosuje się kolchicynę, lek roślinny pochodzący z nasion i bulw zimowita jesiennego

* lek ten bardzo dobrze hamuje odczyn zapalny w przebiegu dny, choć nie do końca poznano, jaki jest mechanizm działania kolchicyny

* aby kolchicyna była skuteczna, należy podać ją w ciągu pierwszych 24 godzin od początku napadu dny w ściśle określonych dawkach

* u chorych z częstymi napadami podaje się kolchicynę na stałe w niewielkich dawkach

> prócz kolchicyny w leczeniu stosuje się NLPZ (najczęściej indometacynę, naproksen lub ibuprofen)

> jeśli chory źle toleruje leczenie kolchicyną, która niekiedy może wywoływać biegunkę, to do terapii można włączyć glikokortykosteroidy

> z domowych sposobów łagodzenia bólu stawu można polecić okłady z kostek lodu zawiniętych w suchą, czystą ściereczkę.
> w zależności od tego czy podwyższony poziom kwasu moczowego spowodowany jest nadprodukcją kwasu moczowego czy upośledzeniem jego wydalania z moczem lekarz dodatkowo zaleca choremu allopurinol - lek hamujący wytwarzanie kwasu moczowego lub probenecid - lek moczanopędny czyli zwiększający wydalanie kwasu moczowego z moczem.
> u osób z kamicą nerkową moczanową wskazana jest alkalizacja moczu sodką lub Citrolytem, co ułatwia rozpuszczanie złogów moczanowych. W przypadku większych złogów skuteczne jest rozbijanie ich falą uderzeniową tzw. litotrypsją (ESWL) lub usuwanie ich innymi metodami instrumentalnymi

> ważne jest również szybkie i efektywne leczenie wszelkich infekcji dróg moczowych

> można również stosować roślinne leki o działaniu moczopędnym np. liście mącznicy, liście brzozy, ziele skrzypu, korzeń lubczyku, korzeń mniszka lekarskiego, ziele nawłoci pospolitej. Zioła te wchodzą w skład popularnej mieszanki ziołowej Urosan.
> u osób z przewlekłymi zmianami stawowymi wywołanymi dną można oprócz leków przeciwzapalnych i kolchicyny stosować mieszanki ziołowe Reumosan lub granulat Reumogran, które łagodzą dolegliwości stawowe

> niezależnie od farmakoterapii, ważna jest również fizykoterapia, która zmniejsza dolegliwości bólowe i usprawnia zajęte stawy

> w przypadku dużych zmian w stawach korzystne jest leczenie operacyjne.
> ścisłe przestrzeganie diety ubogopurynowej powoduje obniżenie poziomu kwasu moczowego w surowicy zaledwie o 1 mg%. Jednocześnie dysponujemy lekami skutecznie obniżającymi stężenie kwasu moczowego w surowicy, co powoduje, że ograniczenia dietetyczne przy dnie moczanowej nie muszą być radykalne. Z diety przy dnie moczanowej należy wykluczyć jako pokarmy szczególnie bogate w puryny: wątrobę, móżdżek, cynaderki, mięso baranie, kawior, śledzie, sardynki, czekoladę, kakao, kawę naturalną, mocną herbatę i orzechy. Zalecane są natomiast: warzywa, owoce, cukier, masło w małych ilościach, mleko, chudy ser, ziemniaki.
> chorzy powinni również pić co najmniej 2-3 litry płynów dziennie (najlepiej wodę mineralną Jan lub Dąbrówka), co sprzyja obniżaniu stężenia kwasu moczowego we krwi

> chory z dną powinien ograniczyć picie alkoholu (zwłaszcza piwa) oraz unikać częstych urazów, przebywania w zimnie i dużych wysiłków fizycznych

> u osób z nadwagą lub otyłych korzystne jest również zmniejszenie masy ciała

> w przypadku współistnienia nadciśnienia tętniczego lub zaburzeń gospodarki lipidowej ważne jest przestrzeganie zasad leczenia tych schorzeń
> chorzy z dną wymagają szczególnej uwagi przy terapii innych chorób, ponieważ niektóre leki mogą nasilać hiperurykemię zwłaszcza kwas acetylosalicylowy i salicylany, jak również inne np. adrenalina, alfametyldopa, aminofilina, dopamina, etambutol, glikokortykosteroidy, leki cytotoksyczne, lewodopa, kofeina, probenecyd, pirazynamid, witamina B12, witamina C, witamina PP. U 20 procent chorych przyczyną dny moczanowej są diuretyki czyli leki moczopędne.
> systematyczne leczenie dny od początku choroby, jak i jej następstw (zmiany stawowe, guzki dnawe, kamica nerkowa i uszkodzenie nerek) wpływa korzystnie na przebieg choroby, dzięki czemu jakość życia chorych na dnę nie odbiega istotnie od życia innych ludzi.
  
        
     DNA RZEKOMA
- jest chorobą podobną do dny moczanowej, ponieważ również przebiega z napadowymi ostrymi zapaleniami stawów, które odmiennie niż w dnie moczanowej, wywołane są kryształami pirofosforanu wapnia

- wystąpienie dny rzekomej poprzedza odkładanie się kryształów pirofosforanu wapnia w chrząstce stawowej, co prowadzi do jej zwapnienia czyli tzw. Chondrokalcynozy

- chondrokalcynoza może być

a) pierwotna (o nieznanej przyczynie)

b) wtórna jak następstwo chorób metabolicznych: nadczynności przytarczyc, hemochromatozy, obniżonego poziomu magnezu, obniżonego poziomu fosforu i prawdopodobnie niedoczynności tarczycy.
- występuje kilkakrotnie rzadziej niż dna moczanowa

> częstość występowania chondrokalcynozy u obu płci jest jednakowa i wzrasta wraz z wiekiem tak, że u 1/3 ludzi powyżej 75 roku stwierdza się obecność chondrokalcynozy stawów kolanowych
- chondrokalcynoza obejmuje stawy większe - najczęściej kolanowe - i może przebiegać bezobjawowo lub objawowo

> jej objawy w postaci napadu dny rzekomej są mniej nasilone w porównaniu do napadu dny moczanowej

> w okresach między napadami chory może nie odczuwać żadnych dolegliwości lub dolegliwości mogą mieć niewielkie nasilenie, co często sugeruje lekarzowi diagnozę reumatoidalnego zapalenia stawów
 - badania dodatkowe pomocne przy rozpoznaniu chondrokalcynozy to:

> podwyższone OB i podwyższona leukocytoza,

> cechy zapalenia

> obecność kryształków pirofosforanu wapnia w płynie stawowym

> poziom fosfatazy alkalicznej

> poziom wapnia i fosforu

> poziom hormonów tarczycy w surowicy

> z badań obrazowych wykonuje się rtg zajętych stawów.
 - leczenie napadu dny rzekomej

> opiera się na podawaniu kolchicyny i leków przeciwzapalnych

> alternatywą dla tego leczenia mogą być glikokortykosteroidy podawane dostawowo

- przebieg dny rzekomej jest łagodniejszy niż dny moczanowej, ale u niektórych chorych może powodować postępujące zniszczenie i rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów

CHONDROKALCYTOZA

Charakterystyka

- odkładanie się kryształów pirofosforanu wapnia w chrząstce stawowej i jego wytrącanie w płynie stawowym

- dochodzi do zapalenia stawów i zmian zwyrodnieniowych w chrząstce i kości

Etiologia

- predyspozycje genetyczne

- nieprawidłowość substancji podstawowej chrząstki

Objawy kliniczne

- występuje tak samo u kobiet jak i u mężczyzn

- najczęściej przebiega jak dna rzekoma lub jak „czysta” choroba zwyrodnieniowa stawów

- najczęściej zajmuje stawy kolanowe i nadgarstkowe; rzadziej barkowe i biodrowe

- napady podobne jak w dnie moczanowej

- zmiany zwyrodnieniowe często obejmują kręgosłup prowadząc do dyskopatii

Leczenie

- w napadach dny rzekomej- kolchicyna w tych samych dawkach co w przypadku dny moczanowej

ZAPALENIA REAKTYWNE

Charakterystyka

- to automimmunologiczne procesy zapalne dotyczące układu ruchu i związane z przebyciem infekcji

- należą obok zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, łuszczycowego zapalenia stawów oraz zapalenia stawów towarzyszącego zapaleniu jelit do grupy tak zwanych zapaleń seronegatywnych.

- istnieje prawdopodobieństwo, że we wczesnej fazie zakażenia dochodzi do przejściowej obecności czynnika patogennego w obrębie zajętych stawów.

- w dalszych etapach choroby nie stwierdza się obecności żywych bakterii w obrębie zajętych stawów, toczy się w nich natomiast nieprawidłowa reakcja układu odpornościowego

- w/w przebieg odróżnia reaktywne zapalenie stawów od procesu ropnego, w którym bezpośrednią przyczyną objawów jest obecność drobnoustrojów w stawie
Odróżnienie zapalenia reaktywnego od RZS
- w surowicy chorych nie stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM( jest on w RZS)

- łagodniejszy przebieg oraz brak symetrii w lokalizacji objawów stawowych u osób z reaktywnym zapaleniem stawów.
Przyczyny
- do seronegatywnego zapalenia stawów dochodzi najczęściej po

> infekcjach przenoszonych droga płciową,

> przebyciu zakażeń dolnych dróg moczowych,

> zapaleniu szyjki macicy,

> rzadziej - w następstwie infekcji prostaty, najądrza, jajowodów, przewodu pokarmowego czy układu oddechowego

- istnieją wrodzone predyspozycje do zachorowań na seronegatywne zapalenia stawów

- choroba występuje zwykle w trzeciej dekadzie życia, dziesięciokrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet.

 Przebieg
- występują skąpoobjawowe przypadki reaktywnego zapalenia stawów,

- prócz w/w występują postaci z wysoką gorączką i złym stanem ogólnym

- objawy choroby rozwijają się w okresie kilku tygodni od przebycia infekcji

- występuje duża zmienność pod względem lokalizacji objawów
> układ ruchu

* ból,

* wysięk,

* obrzęk,

* ocieplenie i zaczerwienienie

* może dotyczyć jednego lub kilku stawów

* niekiedy spotyka się postać z wędrującymi objawami

* najczęściej występują w stawach kolanowych; rzadziej zajęte są stawy skokowo-goleniowe, stawy stóp i rąk - z charakterystycznym obrzękiem palców

* proces zapalny może umiejscowić się także poza stawami ( u niektórych chorych dochodzi do zapaleń przyczepów mięśniowych - najczęściej w okolicy kolana, łokcia, palców rąk)

* bóle pleców są tym częstsze, im bardziej przewlekła jest choroba

* zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych w przebiegu reaktywnego zapalenia stawów świadczy niekiedy o przekształcaniu się schorzenia w zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

* bóle w obrębie łydek i stóp bywają związane z zapaleniem ścięgna Achillesa i zapaleniem rozcięgna podeszwowego.
> układ moczowy

* objawy zapalenia dróg moczowych

* zapalenie może dotyczyć pęcherza, cewki moczowej, prostaty, jąder, jajników, jajowodów, będąc czasem przyczyną bezpłodności.

* u mężczyzn często występuje owrzodzenie prącia przy ujściu cewki moczowej
> skóra

* plamisto-grudkowe łuszczące zmiany skóry podeszew i dłoni, niekiedy powodujące uszkodzenia paznokci

* rzadziej zmiany skórne pojawiają się na innych obszarach skóry kończyn i tułowia

* szczególnie trudne jest różnicowanie z łuszczycą, ponieważ w jej przebiegu również dochodzi do zapalenia stawów spowodowanych reakcjami autoimmunologicznymi.

> przewód pokarmowy

* bóle brzucha i biegunka (niekiedy krwista) mające różne przyczyny

* przyczynowy związek z seronegatywnym zapaleniem stawów miewają infekcje przewodu pokarmowego

* autoimmunologiczne choroby jelit (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego) o naturze zbliżonej do reaktywnego zapalenia stawów.
> oczy

* bóle oka i zaburzenia widzenia mogą mieć związek z zapaleniem spojówek (objaw częsty - stwierdzany u co trzeciej osoby z reaktywnym zapaleniem stawów), tęczówki, naczyniówki, twardówki, a także zapaleniem oraz owrzodzeniem rogówki

* współistnienie autoimmunologicznych zmian zapalnych w obrębie oka, cewki moczowej i stawów określane jest mianem zespołu Reitera.
> układ sercowo-naczyniowy

* zajęcie serca i naczyń w przebiegu reaktywnego zapalenia stawów jest na szczęście rzadkie,

* zapalenie aorty może prowadzić do destrukcji zastawek półksiężycowatych i niewydolności krążenia

*zapalenie mięśnia sercowego bywa przyczyną zaburzeń rytmu serca, stanowiących nieraz wskazanie do wszczepienia stymulatora

Leczenie

- większości chorych po paru miesiącach dochodzi do samoistnego wyleczenia

- szacuje się jednak, że u co piątej osoby choroba przechodzi w postać przewlekłą z objawami utrzymującymi się ponad pół roku
- antybiotyki-przedmiot kontrowersji - reakcje zapalne nie są powodowane przez sam drobnoustrój, lecz raczej - przez kompleksy immunologiczne związane z reakcją organizmu na jego obecność. Z drugiej strony, podanie antybiotyków może wyeliminować drobnoustroje przebywające w organizmie w formie nieaktywnej - jak to bywa w przypadku infekcji Chlamydia.

- w przypadku, w którym przyczyną zapalenia było zakażenie z udziałem Chlamydia trachomatis, konieczne jest również leczenie partnera seksualnego.
- w ostrej fazie choroby wskazane jest ograniczenie aktywności fizycznej i odpoczynek

- w okresie przewlekłym - podjęcie usprawniania ruchowego w celu zapobieżenia konsekwencjom unieruchomienia oraz poprawy zakresu ruchu w stawach i siły mięśniowej.
- w leczeniu objawów stanu zapalnego przydatne jest miejscowe stosowanie zimnych okładów, zaś ogólnie - niesteroidowe leki przeciwzapalne

- w wybranych przypadkach zasadne jest podanie iniekcji sterydowej do chorego stawu lub w okolicę zmienionego zapalnie ścięgna

- w opornych przypadkach stosuje się leki silniej hamujące reakcje odpornościowe, m.in. encorton, sulfasalazynę, metotreksat czy azatioprynę.

JAŁOWE MARTWICE KOŚCI

Jałowa martwica kości

> idiopatyczny zespół chorobowy, w którym dochodzi do zaburzenia procesu kostnienia enchondralnego, którego cecha zasadniczą jest martwica tk. kostnej (a także po części tk. chrzęstnej).

Epidemiologia 

- Dzieci i młodzież;

- Występuje najczęściej w nasadach oraz odrostkach kości;

Etiologia 

- przyczyna - NIEZNANA;

- zaburzenia ukrwienia

- anatomia patologiczna 

- martwica - drażnienie otaczających tkanek - przekrwienie;

- demineralizacja zdrowej kości oraz uwapnienie tkanki obumarłej;

- złamania podchrzęstne;

- odczyn okostnowy - pogrubienie kości

- creeping substitution - stopniowa rewaskularyzacja i przebudowa martwiczego obszaru;

- powolne częściowe włóknienie chrząstki;

Odbudowa 

- resorbcja obumarłej tkanki kostnej;

- odkładanie nowej tkanki kostnej na rusztowaniu kości martwiczej

Objawy kliniczne 

- powoli narastające dolegliwości bólowe ustępujące po odpoczynku;

- nieznaczne ograniczenie zakresu ruchów;

- pogrubienie zarysu, obrzęk, bolesność miejscowa;

- prawidłowe parametry laboratoryjne;

Rozpoznanie 

> objawy miejscowe;

> brak objawów ogólnoustrojowych;

> MRI;

> Scyntygrafia;

> RTG - w późniejszych stadiach;

> USG - śledzenie dynamiki choroby;

Leczenie 

- oszczędzanie kończyny;

- kilkudniowy wypoczynek;

- fizjoterapia

Najczęstsze lokalizacje 

- Głowa kości udowej (Calve-Legg-Perthes);

- Guzowatość piszczeli (Osgood-Schlatter);

- Guz piętowy (Haglund);

- Kość łódkowata (KoehlerI);

- Głowa II lub III k.śródstopia (Freiberg,KoehlerII)

CH. OSGOODA-SCHLATTERA 

- Częściej u chłopców (3:1);

- 10-15 rż;

- 25-50% obustronnie;

- Etiologia naczyniowa oraz przeciążenie;

- RTG 

> Okres ostry - obrzęk tk. miękkich;

> Zmiany w jądrze kostnienia odrostka guzowatości piszczeli - przewapnienie i fragmentacja;

> Okres późny - powiększenie oraz nieregularność obrysów guzowatości piszczeli;

- mierna bolesność, wzmożone ucieplenie i obrzęk więzadła właściwego rzepki i guzowatości piszczeli - nasilające się po wysiłku;

> staw kolanowy wolny;

> ruchy czynne - bolesne, bierne - niebolesne;

- Ch. O-S - różnicowanie 

> Zmiany zapalne tkanek miękkich i kości;

> Oddzielne jądra kostnienia guzowatości piszczeli;

> Złamanie;

- Ch. O-S - leczenie 

> W okresie ostrym wyłączenie aktywności ruchowej;

> Okłady rozgrzewające;

> Leseroterapia;

> Terapuls;

> Bierne ćwiczenia m.czworogłowego uda oraz zginaczy kolana;

> Rzadko orteza kolanowa, kule łokciowe lub tutor gipsowy - na okres 3 m-c;

> Bardzo rzadko - operacja;

CHOROBA HAGLUNDA 

- Jałowa martwica odrostka guza k. piętowej;

- 9-13 rż;

- Przeciążenie i tło naczyniowe;

- RTG 
 - kondensacja cienia następnie fragmentacja apofizy (odrostka);

- charakterystyczne

> dolegliwości bólowe - szczególnie po wysiłkach fizycznych - nasila się przy ucisku lub zgięciu grzbietowym stopy;

> nieznaczny obrzęk guza k. piętowej;

> utykanie;

> ustawienie stopy końskie i koślawe;

- Różnicowanie 

> Ropne zapalenie kości i szpiku;

> Gruźlica kości;

> Fizjologiczne przewapnienia i występowanie kilku oddzielnych jąder kostnienia;

- Leczenie 

> Oszczędzanie kończyny przez okres do kilku miesięcy;

> Odciążenie przez podwyższenie obcasa (obustronnie), miękkie wkładki pod piętę i stosowanie obuwia z miękką podeszwą;

> Ciepłe kapiele;

> Terapuls;

CH. KOEHLERA I 

- Martwica kości łódkowatej;

- Chłopcy, 4-10rż;

- 1/3 obustronnie;

- Dolegliwości bólowe grzbietowo przyśrodkowej części stopy narastające przy chodzeniu;

- Nieznaczny obrzęk okolicy;

- Tkliwość;

- Niekiedy nieznaczne ograniczenie ruchomości sąsiednich stawów;

- RTG 

- Ścieńczenie i kondensacja k. łódkowatej,

- Nieregularny kształt i utkanie;

- Nie stwierdza się fragmentacji kości;

- Stopniowe cieńczenie kości łódkowatej, następnie odbudowa i powrót prawidłowego utkania i kształtu;

- Różnicowanie 

> Ropne zapalenie kości;

> Bezobjawowe nieregularności kostnienia kości łódkowatej;

- Leczenie 

> Oszczędzanie kończyny;

> Wkładka unosząca sklepienie podłużne stopy;

> Ciepłe kąpiele;

> Ćwiczenia i łagodne masaże;

> Terapuls;

> Ew. opatrunek gipsowy na 4-6tyg. W niewielkiej supinacji i końskości.

> Głowa II lub III k.śródstopia (Freiberg,KoehlerII) 

ZŁAMANIA, STŁUCZENIA, SKRĘCENIA, URAZY

Ortopedia - dział medycyny zajmujący się profilaktyką i leczeniem wrodzonych i nabytych zaburzeń narządu ruchu.

Uraz

- działanie czynnika zew. wywołującego w org zmiany anatomiczne i czynościowe

- może być spowodowany czynnikami: fizycznymi, chemicznymi, mieszanymi.

- może działać przez długi (sumowanie się mikrourazów) lub krótki okres czasu.

- uraz bezpośredni -zadziałanie siły

uraz pośredni

Mechanizm powstawania urazu

• uraz bezpośredni

- siła urazu działa bezpośrednio na kość

- złamanie poprzeczne, skośne lub z odłamem w kształcie klina

- bardzo silne urazy powodują rozkawałkowanie kości (złamanie wieloodłamowe)

• uraz pośredni

- złamanie z pociągania - upadki

- złamania ze skręcenia

- złamania z wygięcia

- złamania ze zgniecenia

- najczęściej na skutek gwałtownego napięcia mm lub więzadła oraz oderwania jego przyczepu kostnego

Stłuczenie

- uszkodzenie powstałe zazwyczaj w wyniku upadku na twarde podłoże lub na skutek urazu zadanego tępym przedmiotem.

- dotyczy tk podskórnej, skóry, stawu, nerwów, naczyń.

Objawy:

- obrzęk

- bolesność uciskowa oraz podczas wykonywania ruchów

- krwawe wylewy

- wzmożone ocieplenie skóry

- rtg - brak zmian

- usg - krwiak

Leczenie:

- zimne okłady, krioterapia miejscowa

- unieruchonienie miejsca stłuczenia

- niekiedy konieczne usunięcie krwiaka z tk.miekkich.

Rokowania:

- goja się bez powikłań

- w okolicach stłuczenia w mm powstają zwłóknienia i zwapnienia

- możliwe pogrubienie sąsiednich kości (skostniały podkostnowy wylew krwawy)

- stłuczenie chrząstki - zmiany zwyrodnieniowo - zniekształcające

Złamanie

-przerwanie ciągłości tk kostnej obejmujące cały jej przekrój

- nadłamanie- przerwanie ciągłości tk kostnej obejmjący część jej przekroju

- złamanie wielomiejscowe - dot jedniej lub wielu kisci nawet w odległych miejscach

- złamanie wielofragmentowe - u osób starych, obraz podobny do stłuczonego szkła

- złamanie k gąbczastej - w obrębie nasady i przynasad, często ulega zaklinowaniu poprzez wbicie jednego odłamu

w drugi

Podział złamań:

-przebieg szczeliny

-podłużne

-poprzeczne

-skośne

-spiralne

-wielofragmentowe

-przemieszczenie odłamów kostnych

-kierunek przemieszczenia

-do boku

-na długość (z wydłużeniem)

-kątowo

-obrotowe

-rodzaj przemieszczenia

-pierwotne

-wtórne

Czynniki powodujące przemieszczenie

-siła i kierunek działania urazu

-ciężar ciała lub części kończyny położonej obwodowo w stosunku do szczeliny złamania

-siła i kierunek działania mm (trakcja mięśniowa samoistna)

-siła i kierunek ruchów wykonywanych przez chorego i osoby udzielającej mu pomocy

-nieprawidłowe unieruchomienie transportowe

Unieruchomienie - umiejscowienie

-trzonu

-przynasady

-nasady

-wyrostków kostnych

-pow stawowych

Kontakt złamanej kości z otoczeniem

-zamknięte - bez kontaktu i z zachowaniem ciągłości skóry

-otwarte - z kontaktem i przerwaniem ciagłości skóry

Obecność powikłań

-nie ma powikłań

-powikłania

> pierwotne - powstają w momencie urazu

* uszkodzenie naczyń

* uszkodzenie mózgu

* uszkodzenie rdzenia kręgowego

* uszkodzenie narządów wew

>wtórne - powstają w czasie leczenia

*zrost opóźniony

*staw rzekomy

* jałowa martwica

* zrost w wadliwym ustawieniu

* przykurcze

* zapalenia kości

* zespoły ciasnowy przedziałów powięziowych

* przykurcz Volkmana

* zespół Sudecka

* porażenia nerwów obwodowych

* uszkodzenie rdzenia

* odleżyny

Objawy

>ogólne

-przyspieszenie tętna

-przyspieszenie oddechu

-spadek ciśnienia

-utrata świadomości

-wstrząs urazowy

-zator

-niedowład

> odcinkowe

-zblednięcie lub zaczerwienienie skóry

> miejscowe bezpośrednie

-zniekształcienie

-tarcie odłamów

Ruchomość patologiczna

> Objawy miejscowe pośrednie

-ból samoistny

-ból uciskowy

-ból przy ruchach

-utrata funkcji

-patologiczne ułożenie

-obrzęk

-krwiak

Diagnoza złamania

- chwytamy za obrzeża kości i „łamiemy” ją na dwie strony, jeśli poczujemy przsesunięcie, a pacjent ból - wtedy występuje złamanie

Badania pomocnicze stosowane w rozpoznawaniu złamań:

-rtg

-usg

-tomografia komputerowa (TK, CT)

-rezonans magnetyczny (MRI, NMR)

-badanie artroskopowe

-arteriografia

-badanie radioizotopowe

Zasady Potta:

-w przypadku podejrzenia złamania kości długiej, unieruchamiane są stawy, w skład których wchodziła k długa

-w przypadku obrażenia stawu unieruchamiane są kości tworzące staw

Czynności przy złamaniach:

-sprawdzenie świadomości

-sprawdzenie oddechu, ułożenie głowy na bok

-pacjent porusza palcami, sprawdzamy,czy ma czucie, sprawdzamy temp.konczyny (jeśli kończyna jest słabiej ukrwiona świadczy to o przerwaniu naczynia, ucisk na naczynie, opuchliznę, uraz splotu krzyżowego)

Czynniki sprzyjające złamaniu:

-osteoporoza

-wady postawy

-zaburzenia metaboliczne

-RZS

-zapalenia szpoku

-martwica niedokrwienna

-nowotwory

-miopatie

-uszkodzenia rdzenia

Etapy gojenia złamania

-krwiak

-ziarnina

-włóknienie, kostnienie

-zrost

Ocena gojenia się złamania

-w ciągu 6-8h dochodzi do krzepnięcia i tworzenia sie krwiaka w okolicy złamania i w szparze złamania

-skrzep jest podłożem na którym rozrasta sie tk łączna i tworzą sie naczynia krwiaonośne

-w ciągu 2-3tyg pojawia sie tk ziarninujaca dająca początek młodej kostninie

-radiologiczne odczyny naprawcze widoczne sa po 4tyg

-zrost kliniczny po 3-4 miesiacach

-proces osteomalacji następuje już po 3tyg

-ruch w miejścu złamania może opóźnić wytwarzanie kostniny.

Bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego

-złamanie otwarte, niemozliwe do nastawienia zachowawczego lub utrzymania po nastawieniu

-powikłane uszkodzenia naczyń, nerwów i narzadów wew

Względne wskazania do leczenia operacyjnego

-złamania przezstawowe z przemieszczeniem odłamów i odkształceniem pow nośnych stawów

-złamań dających się nastawić zachowawczo, lecz grożących przemieszczeniem odłamów

-złamania wielomiejscowe lub wielonarzędowe

Terapia: krioterapia, nagrzewania, laser

Osteosynteza stabilna wew:

-obecnie najczęściej stosowane są zespolenia typu „zespół” oraz „profix”

-ich zaletą jest nie wywieranie bezpośredniego nacisku na k, a przez to zapobieganie powikłań z tego wynikających (martwiaki kostne)

-wykorzystane zespolenia:

-zespolenia dociskowe

-docisk między odłamami uzyskuje sie za pomoca wkrętów

-stosowane w słamaniach spiralnych

Podział złamań

Złamania pozastawowe

> nieprzemieszczone

*unieruchomienie opatrunkiem gipsowym

> przemieszczone

*stabilne - nastawienie zamkn. unieruchomienie przezskórne

* niestabilne- nastawienie zamkn.; stabilizacja opatrunkiem gipsowym drutami Kirschnera

Złamania dostawowe

> nieprzemieszczone

* unieruchomienie opatrunkiem gipsowym

> przemieszczone

* Stabilizacja wew

~ zadowalający efekt po nastawieniu zamkniętym

* stabilizacja zew

~ brak możliwości nastawienia

Złamanie zielonej gałązki - wyst u dzieci, złamanie rdzenia bez naderwania okostnej

Czynniki wpływające na gojenie się złamania

-wiek pacjenta

-stopień przemieszczenia-rozerwanie okostnej-uposledzenie odżywiania

-typ złamania

-umiejscowienie złamania-kosci długie goją się szybciej niż gąbczaste

-ukrwienie okolicy złamania

-choroby ukł krążenia

-współistniejące schorzenia

-gruźlica

-zaburzenia hormonalne

-osteoporoza

-akinezja

-choroby krwi

Leczenie

Pobudzenie łożyska naczyniowego w celu produkcji osteoblastów, przez Sollux, laser.

Postępowanie nieoperacyjne

metoda klasyczna

-anatomiczne(lub zbliżone do anatomicznego) nastawienie

-unieruchomienie odłamów kostnych, aż do uzyskania pełnego ich zrostu

-możliwe szybkie rozpoczęcie usprawniania celem uzyskanie pełnej funkcji uszkodzonej kończyny.

Podział nastawiań

-jednoczasowe

-w dłuższym czasie

-wyciągi pośrednie

-wyciągi bezpośrednie

rodzaj znieczulenia

-ogólne

-zewnątrzoponowe

-przewodne

-miejscowe

WYCIĄGI

-wysiąg pośredni - ciężar łączony jest z linką do skóry kończyny za pomocą przylepca lub przyklejonego opatrunku

-wyciąg bezpośredni- szkieletowy, mocowany bezpośrednio do kości (nadkłykcie k udowej, guzowatość k piszczelowej, obie k goleni, k pietowa, okolica krętarza wiekszego k udowej, paliczki obwodowe palcow, wyrostek łokciowy, k sródręcza) przy pomocy:

-klamry Crutchfielda

-szpilki Kirschnera

-grotu Steinmana

Metodyka wyciągów

-wyciągi zakłada się zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym

-po znieczuleniu skóry i okostnej wprowadza się prostopadle do kości szpilkę, grot lub klamrę

-ciężarek równy 1/10, 1/7 masy ciała pacjenta

-nastawienie złamania na wyciągu powinno nastąpić w ciagu od kilku dni do tygodnia od urazu

-dalsze leczenie uzależnione jest od wyników rtg (kontynuacja wyciągów albo gips)

-gips często łączy sie z wprowadzonymi do kości metalowymi prętami-ułatwia utrzymywanie nastawienia

Obrzęk

-tk.twarda,

- przyczyna-ciecz jest rozrzucona po tk, powoduje powiekszenie jej objętości

Zabiegi leczące

-poprawa ukrwienia,

- zaktywizowanie mikrokrążeni

- przesunąć ciecz do łozyska naturalnego

- rioterapia, UD, masaż tkankowy (wyst.u sportowców po wpyadkach, np piłkarze)

Wysięk

- wyczuwalna objętość płynu,

- przyczyna-ciecz w jednym miejscu, powstaje torbiel.

- Wysięk surowiczy - osocze bez elementów morfotycznych

- Wysięk krwisty

Leczenia i diagnostyka - punkcja

---