Data: 09-13 styczeń 2012r.

Stan bio-psycho- społeczny: Pan J.W. przyjęty na oddział psychiatryczny w dniu 9 styczeń 2012 r. o godz. 1:15, na podstawie skierowania wydanego przez SOR z rozpoznaniem zaburzeń zachowania. Pacjenta przyjęto na oddział pomimo braku zgody na leczenie z art. 24_40029 w celu przeprowadzenia obserwacji stanu psychicznego. Z wywiadu wynika, iż pacjent został przywieziony do szpitala w asyście policji będąc w stanie silnego pobudzenia psychoruchowego. Odgrażał się nożem rodzinie oraz sąsiadowi, że go zabije. Dokonał również samookaleczenia na lewej kończynie górnej za pomocą noża- rany cięte, powierzchowne. Nie chciał poddać się badaniom lekarskim. Po przyjęciu na oddział (o godz. 1:15) na zlecenie lekarza spasowano pacjenta cztero- -kończynowo do ram łóżka. Decyzja o zastosowaniu przymusu bezpośredniego została podjęta ponieważ pacjent wciąż znajdował się w stanie silnego pobudzenia psychoruchowego, dodatkowo, w kontakcie był wulgarny, opryskliwy, agresywny słownie (odgrażał się), demonstrował swoją siłę fizyczną. Od czasu spasowania pacjent cały cza się szarpał, napinał, usiłował się rozwiązać, demonstrował swoją siłę. W tym samym dniu o godz. 8:00 na zlecenie lekarza pobrano krew - morfologia, GGTP oraz mocz - oznaczenie obecności substancji psychoaktywnych ( wynik morfologia i GGTP - w normie, mocz - brak obecności narkotyków). Podczas pobierania badań chory wciąż stawiał opór. Decyzję o rozpasowaniu podjęto następnego dnia rano (10.01.12r, godz. 8:30), gdyż stan pacjenta na tyle się ustabilizował, iż nie zagrażał już sobie i otoczeniu. Chory uspokoił się, napięcie ustąpiło, przestał używać wulgaryzmów. Dodatkowo zaobserwowano nadmierną wesołowatość, podwyższenie nastoju, euforie (stan ten utrzymuje się przez cały czas, niezależnie od sytuacji). Chory cały czas się śmieje. Z moich obserwacji śmiech ma charakter ironiczny. Zlecenia lekarskie dotyczące leczenia farmakologicznego: NEUROTOP 0,3 g: 9.01.- 1 tab. P i W 10.01- ½ tab. R, P i W 11.01.- 1 tab. R ½ tab. P, W 12.01.- ½ tab. R, P i W 13.01.-1/2 tab. R, P i W RISTERON 1 mg: 9.01.-brak 10.01- ½ tab. R i W 11,12,13.01. - jw. Pacjent samodzielny w czynnościach dnia codziennego. Zorientowany auto- i allopsychicznie. Pamięta wszystkie wydarzenia, które wydarzyły się w nie odległej przeszłości. Wie co było powodem, iż znalazł się w oddziale psychiatrycznym. Swoje zachowanie tłumaczy silnym zdenerwowaniem. Nie podaje szczegółowych powodów całego zajścia. Skóra różowa, ciepła, prawidłowo napięta, elastyczna (bez oznak odwodnienia). Na lewej kończynie górnej zaobserwowano widoczne rany (powierzchowne) zadane nożem - cięcia odkażono płynem antyseptycznym i zabezpieczono jałowym gazikiem z zachowaniem zasad aseptyki. Oddech prawidłowy (niesłyszalny, bezwonny, wdech nieco dłuższy niż wydech, średnio głęboki), 9.01. 18/min., 10.01.- 20/min, 11.01.-18/min, 12.01.-16/min, 13.01- 18/min. CTK w pierwszym dniu pobytu chorego było podwyższone, w kolejnych dniach utrzymywało się w prawidłowych, bezpiecznych granicach, 9.01.- 150/90 mm Hg 10.01. - 130/90 mm Hg, 11.01. - 120/80 mm Hg, 12.01. - 120/70 mm Hg, 13.01. - 120/70 mm Hg. Tętno miarowe: wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, przerwy między nimi są równe; napięcie prawidłowe: puls w naczyniu dobrze wyczuwalny, przy czym tętnica jest elastyczna; 9.01.- 68 ud/ min, 10.01- 64 ud/min, 11.01.- 60 ud/min, 12.01.- 64 ud/min, 13.01- 60 ud/min. Pierwszą noc przespał z przerwami, następne przesypiał w całości. Do czasu rozpasowania wzbraniał się przed spożyciem posiłków. Po rozpasowaniu bez problemu przyjmował należne mu posiłki z diety. Pacjenta odwiedza matka z siostrą. Rodzina wydaje się być zainteresowana stanem pacjenta. Z dokumentacji dołączonej do historii choroby wiadomo, iż chory zamieszkuje obecnie w ww. osobami oraz dzieckiem siostry. Warunki mieszkaniowe są w złym stanie - brak prądu, ogrzewania i bieżącej wody. Matka pacjenta jest osobą nadużywającą alkoholu i znajduje się pod opieką kuratora. Pacjent również znajduje się pod opieką kuratora, miał wcześniej odczynienia z prawem (odsiadywał wyrok w więzieniu, w wieku 15 lat). Obecnie jest osobą bezrobotną i utrzymuje się jak twierdzi z dorywczych prac. Z testu psychologicznych wykonanych 12.01.12r. wynika, że pacjent jest upośledzony umysłowo w stopniu lekkim. Prawdopodobnie 16 stycznia 2012 r. pacjent zostanie wypisany ze szpitala za zgodą lekarza prowadzącego.

Problem zdrowotny: 1.Trudności w nawiązaniu i utrzymaniu kontaktu - brak chęci współpracy ze strony pacjenta. 2. Brak współpracy z zespołem terapeuty-cznym w procesie leczenia. 3. Przejawia-nie zachowań agresywnych (agresja czynna/słow-na) wobec otocznia w tym personelu medycznego. 4.Dokładne rozpoznanie stanu pacjenta.Obserwacja w kierunku występowa- nia zaburzeń spostrzega nia i myślenia - urojeń, złudzeń. 5. Możliwość wystąpienia objawów niepożądanych zastosowa-najej farmako-terapii. 6. Ryzyko ucieczki pacjenta z oddziału.

Cel opieki: Nawiązanie i podtrzymanie kontaktu. Pozyskanie chorego do współpracy i przygotowanie do współodpowie-dzialności za własne zdrowie. Uzyskanie przez pacjenta samokontroli nad zachowaniami agresywnymi. Rozpoznanie stanu psychicznego pacjenta oraz przyczyn zaistniałych zaburzeń. Postawienie rozpoznania. Wczesne wykrycie skutków ubocznych leków i przeciwdziałanie ich konsekwencjom. Niedopuszczenie do oddalenia się pacjenta poza oddział. Baczna obserwacja.

Plan działania: Postrzega-nie pacjenta i oferowanie siebie. Bycie otwartym, autentycznym, akceptującym i empatycznym. Skoncentrowanie się na tym co przeżywa pacjent. Stosowanie milczenia terapeutyce-nego. Nawiązanie kontaktu emocjonalnego na poziomie pozawerbalnym Uważne słuchanie. Zachęcanie do opisu przeżyć. Stosowanie prostych komunikatów. Zachęcanie do udziału w zajęciach terapeutycz-nych. Prowadzenie ukierunkowanej rozmowy z pacjentem, wzbudzającej motywację do podjęcia współpracy: Wyjaśnienie wszelkich wątpliwości z zakresu postępowania terapeuty-cznego w oparciu o techniki komunikowania terapeuty-cznego. Przekazywa-nie wiedzy przy uwzględnieniu aktualnych możliwości pacjenta. Motywo-wanie pacjenta za pomocą odpowiednich technik terapełtycznych Umożliwie-nie przez pielęgniarkę kontaktu z lekarzem prowadzącym, psychologiem, psychotera-pełtą w celu wyjaśnienia wszelkich wątpliwości. Podjęcie działań mających na celu uzyskanie przez chorego wglądu we własne emocje i samokontroli nad agresją: Ocena ryzyka ataku agresji. Identyfikacja przyczyn agresji i ich eliminowanie. Nieokazywa-nie przewagi z racji zajmowanego miejsca w hierarchii medycznej i nie przyjmowanie postawy dominującej. Zachowanie dystansu wobec obraźliwych słów wypowiada- nych przez chorego. Zapewnianie chorego o chęci niesienia mu pomocy w celu uzyskania przez niego samokontroli. Unikanie zbyt długotrwałego kontaktu wzrokowego z chorym. Nieprzekrzy-kiwanie chorego, mówienie spokojnie i rzeczowo. Unikanie nadmiernej gestykulacji. Zachowanie bezpiecznej odległości od chorego. Poruszanie w rozmowie neutralnych tematów. Udział w farmakoterapii. Ocena stopnia konieczności zastosowania form przymusu bezpośre-dniego. W razie konieczności zastosowanie go. Obserwacja pod kontem występowania urojeń: Odpowiedni sposób podejścia do chorego: - zapytanie czy nie miał, czy miewa konfliktów/ty i nieporozumień/nia, czy czuje się zagrożony, obserwowany, truty? Obserwacja pacjenta pod kontem występowania złudzeń: Zwrócenie uwagi czy np. chory jest wpatrzony w jeden punkt i w pewnych momentach uśmiecha się z radością na twarzy, bądź czy wykonuje ruchy obronne a wyraz na twarzy ma gniewny (omamy wzrokowe). Zwrócenie uwagi czy chory zatyka uszy rękami, watą, albo nasłuchuje, czy w trakcie rozmowy przerywa i nasłuchuje (omamy słuchowe). Obserwacja koncentracji i uwagi. Obserwacja rytmu snu i czuwania. Obserwacja pod kontem skłonności do samookale-czania się. Obserwacja następujących objawów niepożądanych: zawroty głowy, zamęczenie, zaburzenia równowagi, ospałość, brak apetytu, biegunka lub zatwardzenie, zaburzenia mowy, wysypka, suchość błon śluzowych, zaburzenia widzenia (oczopląs, podwójne widzenie) itd. Poinformo-wanie pacjenta, o obszarze, w którym się może się poruszyć, a którego nie wolno można mu przekraczać. Wyjaśnienie, że jeżeli podejmie próbę ucieczki, zostanie zastosowany wobec niego przymus bezpośredni, oraz na wystąpienie do sądu o uwezwłasno-wolnienie w celu dokładnego rozpoznania stanu psychicznego pacjenta. Baczne obserwowanie chorego, gdzie się porusza i czy nie przekracza wytyczonych granic.

Realizacja i ocena efektów pielęgnowania: . W rozmowie z pacjentem poświęcono mu dość uwagi by poczuł się zauważony oraz zaoferowano swoją pomoc w postaci rozmowy. Przez cały czas kontaktu z pacjentem byto otwartym, autentycznym, akceptującym oraz empatycznym. Skupiono uwagę na przeżyciach wewnętrznych chorego - okazano mu wyrozumiałość. Stosowano tzw. milczenie terapeutyczne w celu wyciszenia przeżyć. Poprzez odpowiednią mimikę twarzy oraz postawę nawiązano emocjonalny kontakt na poziomie pozawerbalnym. Uważnie słuchano co mówi i jak i co odpowiada na pytania. Podjęto próbę zachęcenia do opisu przeżyć. W kontakcie słownym stosowano wyłącznie proste komunikaty słowne np. proszę się uspokoić, co się wydarzyło tego wieczoru? Realizacja zgodnie z planem opieki. Niestety pomimo licznych prób nie udało się nawiązać wystarczającego kontaktu z pacjentem. Nie chciał odpowiadać na pytania zadawane mu przez zespół terapeutyczny. Zbywał personel medyczny błahymi odpowiedziami (np. dlaczego pan chciał zabić sąsiada? Odp. To moja sprawa co robię i kiedy. Cały czas pacjent (nieadekwatnie do sytuacji) się śmiał a jego nastrój cały czas wskazywał na podwyższony. Wyjaśniono wszelkie wątpliwości z zakresu postępowania terapeuty-cznego w oparciu o techniki komunikowania terapeuty-cznego tj. odzwierciedlanie, informowanie, proponowanie współpracy, planowanie. Przekazano wiedzę przy uwzględnieniu aktualnych możliwości pacjenta na temat choroby (objawów, badań diagnostycznych, przebiegu i rokowania), zasad farmakoterapii (konieczność regularnego przyjmowania leków, skutki uboczne leków i postępowania w razie ich wystąpienia), potencjalnych problemów wynikających z zaburzeń zachowania i radzenia sobie z nimi. Motywowano chorego przez: wskazanie korzyści wynikających z leczenia, stosowanie pozytywnych wzmocnień, umiejętne zadbanie o przewagę pozytywnych emocji w procesie motywowania. Umożliwiono kontakt z poszczególnymi członkami zespołu teraełtycznego, w celu rozwiania wszelkich wątpliwości. Realizacja opieki zgodnie z planem. W ciągu pierwszej doby pobytu chorego na oddziale pacjent wyrażał opór przed podjęciem jakiejkolwiek współpracy z zespołem terapeutycznym. Po wnikliwej rozmowie pacjent-pielęgniarka udało się pozyskać pacjenta do współpracy. Chory zrozumiał, że to jedyna droga do odzyskania w pełni zdrowia psychicznego i nie wykazywał trudności w zastosowanym procesie leczenia. Podczas przyjęcia pacjenta na oddział dokonano oceny ryzyka ataku agresji - ryzyko wysokie, gdyż chory znajdował się w stanie silnego pobudzenia psychoruchowego, używał obraźliwych słów w stosunku do personelu medycznego oraz demonstrował siłę fizyczną (napinał mięśnie, w nienaturalny sposób wyrażał wściekłość mimiką twarzy), nie chciał poddać się badaniom lekarskim (odpychał rękoma lekarza). Przyczyny agresji - nadmierna nadpobudliwość, łatwość wpadania w wściekłość, nie panowanie nad własnymi emocjami, brak znajomości innych technik (sposobów) rozładowania silnego stresu i negatywnych emocji. Przedstawiono choremu konsekwencje czynów agresywnych (konsekwencje prawne, zdrowotne, społeczne). Zachęcono chorego do aktywnego udziału w zajęciach terapełtycznych - muzykoterapii, choreoterapii, terapii zajęciowej oraz w treningu umiejętności społecznych będących jednym z czołowych celów psychoterapii. W ciągu 4 dniach 12.01. chory poznał wszystkie sposoby odreagowywania negatywnych emocji (m.in. techniki relaksacyjne, wyjaśnianie nieporozumień za pomocą dialogu, sztuki kompromisu itp.). Wyraził chęć wprowadzenia ich w życie po opuszczeniu szpitala. Unikano okazywania wobec chorego przewagi z racji zajmowanego stanowiska, przyjęto postawę partnerską. Zachowano odpowiedni dystans wobec obraźliwych słów wypowiadanych przez pacjenta. Zapewniano chorego o chęci niesienia mu pomocy w celu uzyskania przez niego samokontroli. Unikano zbyt długiego kontaktu wzrokowego. Mówiono do chorego rzeczowo i spokojnie, bez podniesionego tonu głosu. Zachowano bezpieczny dystans od chorego - 1,5 m. Podczas rozmowy poruszano wyłącznie neutralne tematy. Leki podawano zgodnie z kartą zleceń: Neurotop 0,3 g 9. 01. 1 tabletkę P i W, 10.01. 1 tab. R, P I W, 11. 01. 1 tab R, ½ tab. P i W, 11-13.01. ½ tab. R, P i W. Risperon 1 mg 10-13.01. ½ tab. R i W. Ze względu na silne pobudzenie psychoruchowe i zachowania agresywne zastosowano przymus bezpośredni ( dnia 9 stycznia o godz. 1:30) - spasowanie czterokończynowe do ram łóżka. Decyzję o rozpasowaniu podjęto następnego dnia ( 10 stycznia, godz. 8:30). Pacjent po rozpasowaniu uspokoił się i rozluźnił. Od czasu rozpasowania nie wykazywał zachowań agresywnych oraz nie używał wulgaryzmów w stosunku do personelu medycznego i współpacjentów. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Pacjent na pytanie czy o konflikty z innymi osobami odpowiedział, że nie, a incydent, podczas którego groził rodzinie i sąsiadowi nożem był pierwszym takim wydarzeniem. Na wszystkie pozostałe pytania odpowiedział przecząco. Po dokładnej analizie i obserwacji wykluczono występowanie wszystkich typów urojeń. Podczas całego pobytu chorego na oddziale pilnie obserwowano, czy zachowania chorego, mogą wskazywać na występowanie złudzeń wzrokowych i słuchowych. Wykluczono występowanie złudzeń obu typów. Pacjent nie ma problemów ze skupieniem uwagi i koncentracji. W kontakcie werbalnym logiczny, zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby. Pacjent nie ma problemu z zasypianiem, przesypia całe noce snem spokojnym (ok. 8 h). Objęto chorego ścisłą opieką i obserwacją pod kontem skłonności do samookaleczenia się. Chory wyraził, że cięcia, które dokonał, wynikały z tego, że „bał się policji i chciał pokazać, że niczego się nie boi”. Pytany o samopoczucie i myśli samobójcze powiedział, że nie miewa takich myśli i czuje się dobrze. Podczas pobytu w szpitalu pacjent nie podejmował prób samookaleczenia. W czwartek 12 stycznia przeprowadzono testy psychologiczne przez psychologa. Test wykazał upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim. Rozpoznania nie ustalono, przypuszczalnie zaburzenia zachowania są wynikiem upośledzenia umysłowego w stopniu lekkim. W pierwszych dwóch dobach stosowania farmakoterapii zaobserwowano u pacjenta lekkie zmęczenie a także suchość w jamie ustnej. Zalecono wypijanie min. 2 l płynów na dobę. Suchość w jamie ustnej i zmęczenie ustąpiło. Nie zaobserwowano innych działań niepożądanych. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Poinformowano chorego, że może poruszać się samodzielnie tylko po oddziale. Przekazano informację, o konsekwencjach złamania granic wyżej ustalonych. Umieszczono chorego w sali obserwacyjnej tak aby można cały czas mieć wgląd co robi, gdzie się znajduje. Pacjent podporządkowany, nie przekraczał wytyczonego obszaru po, którym może się poruszać. Nie wykazywał negatywnego nastawienia do hospitalizacji, zaaklimatyzował się, chętnie podejmuje rozmowę z współpacjentami oraz członkami zespołu. Ze względu na brak objawów psychotycznych lekarz prowadzący po rozmowie z chorym zdecydował o wypisie na dzień 16.01.2012r.

---