………………………………….. …………………………………………
( pieczątka instytucji) (miejscowość i data )
Zaświadczenie lekarza/fizykoterapeuty
imię i nazwisko……………..…………………………………………………………………...
ur. …………………………….. w ……………………………………………………………..
zam. ……………………………………………………………………………………………..
Czy dziecko jest osobą niepełnosprawną ruchowo?
TAK NIE (właściwe podkreślić)
Rozpoznanie (diagnoza/stan, opis schorzenia będącego podstawą do prowadzenia rehabilitacji u dziecka, podjęta lub zalecana rehabilitacja):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jeśli dziecko jest niepełnosprawne ruchowo, to czego dotyczy niepełnosprawność?
Dysfunkcji narządu ruchu w obrębie kończyn górnych / dolnych*…………………………
………………………………………………………………………………………………...
Dysfunkcji kręgosłupa (jakiej?)………………………………………………………………..
Czy dziecko porusza się na wózku inwalidzkim: ...................................................................................................
Czy dziecko jest leżące:...........................................................................................................................................
Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..….
*właściwe podkreślić
…..………...............................................
(pieczątka i podpis lekarza/fizykoterapeuty)
Zaświadczenie wydaje się na prośbę Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Nowym Mieście Lubawskim celem orzekania o potrzebie kształcenia specjalnego/wczesnego wspomagania rozwoju dla dziecka z niepełnosprawnością ruchową.
(Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych)
(wzór opracowano w Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w Nowym Mieście Lub.
13 - 300 Nowe Miasto Lub., ul. 3 Maja 25, tel.: 056-47 260 38; 056-47 260 39, www.ppp-nml.pl, e-mail: ppp,nml@wp.pl)