Postępowanie z chorym po totalnej alloplastyce stawu biodrowego

Krystyna Księżopolska-Pietrzak, Katarzyna Pazdur-Zięcina, Mariusz Strzyżewski, Halina Miller

Oddział Dzienny Usprawniania Narządu Ruchu Instytutu Reumatologicznego w Warszawie

Założenie endoprotezy stawu biodrowego umożliwiło wielu ludziom normalne funkcjonowanie w społeczeństwie, kontynuację pracy zawodowej, a u osób starszych samodzielne życie. Użycie nowoczesnych technik znieczulania, zmniejszyło liczbę przeciwwskazań do tej formy leczenia operacyjnego.

Wskazaniem do implantacji endoprotezy, w przebiegu przewlekłych chorób obejmujących staw biodrowy są zaawansowane zmiany destrukcyjnie w obrazie radiologicznym, ból i ustawienie stawu często w przykurczu. Endoprotezy najczęściej zakłada się w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego, chorobach układowych tkanki łącznej takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń rumieniowaty układowy. W związku z przedłużeniem średniej wieku przeżycia, wzrasta liczba osób z osteoporozą, której konsekwencją są złamania w obrębie nasady bliższej kości udowej. Jedynym rozwiązaniem w tych przypadkach, często ratującym życie, jest endoprotezoplastyka biodra .

Nawet najlepiej skonstruowana osteoproteza, odpowiednio dobrana i założona przez ortopedę, nie jest w stanie zastąpić naturalnego stawu biodrowego. Dużą rolę w procesie leczenia odgrywa postępowanie usprawniające od pierwszej doby po operacji. Niemniej ważne są wskazówki co do prawidłowej i oszczędnej eksploatacji endoprotezy przez całe życie .

Przed zabiegiem operacyjnym, jeśli jest to możliwe, wskazane są :

• ćwiczenia: oddechowe, wzmacniające obręcz barkową,

• nauczenie pacjenta: prawidłowych napięć mięśni, szczególnie pośladkowych i brzucha oraz chodzenia z pomocą kul łokciowych,

• zmniejszenie przykurczu stawu biodrowego za pomocą różnych technik wyciągów i redresji.

Po zabiegu operacyjnym celem rehabilitacji jest ochrona endoprotezy przed zwichnięciem i obluzowaniem, jak również zapewnienie długotrwałej żywotności mechanicznej. Zagrożeniem dla endoprotezy, szczególnie w pierwszych tygodniach po operacji jest niepełny zakres ruchów, zmniejszona siła mięśni, nieprawidłowy stereotyp ruchu i dysfunkcja obwodowych stawów: staw skokowy, kolanowy i kręgosłup.

W postępowaniu usprawniającym dążymy do uzyskania pełnego zakresu ruchów operowanego stawu. Należy jednak unikać, szczególnie w okresie pooperacyjnym przywiedzenia, nadmiernego zgięcia i nadmiernych ruchów rotacyjnych, które to zagrażają zwichnięciem głowy endoprotezy biodra. Brak odwiedzenia w stawie lub niewielki jego zakres może sprzyjać obluzowaniu panewki endoprotezy. Podobnie brak rotacji wewnętrznej sprzyja obluzowaniu trzpienia endoprotezy w trzonie kości udowej Obok uzyskania optymalnego dla chorego zakresu ruchów w obrębie operowanego stawu, duże znaczenie ma wzmocnienie mięśni, szczególnie pośladkowych (małego i średniego) oraz rotatorów wewnętrznych biodra. Osłabienie mięśni pośladkowych będzie powodowało przeciążenie łuku Adamsa, co w konsekwencji może spowodować penetrację trzpienia endoprotezy poprzez trzon kości udowej.

Nieprawidłowy stereotyp ruchu, występujący często u osób, u których założono endoprotezę stawu biodrowego, jest konsekwencją przykurczu mięśni kulszowo-goleniowych, biodrowo-lędźwiowych, osłabienia mięśni brzucha i skrócenia mięśni prostowników grzbietu. W postępowaniu usprawniającym należy uwzględnić ćwiczenia rozluźniające mięśnie będące w przykurczu oraz wzmacniające osłabione mięśnie.

U chorych z endoprotezą biodra często spotykamy się z nieprawidłowym stereotypem chodu, polegającym na unoszeniu miednicy wraz z kolanem w fazie wykroku. W nauce chodu polecamy wysokie unoszenie kolana.

Dokładna ocena stanu pacjenta przez rehabilitanta przed zabiegiem operacyjnym oraz wskazówki ortopedy po operacji, będą stanowiły o odstępstwach od modelu rehabilitacji po założeniu endoprotezy biodra.

Model postępowania z chorym po operacji:

1 doba - ćwiczenia: oddechowe, czynne stóp, napięcia izometryczne mięśni pośladkowych i czworogłowego. Operowana kończyna ułożona jest w zgięciu biodra około 20 stopni i zgięciu kolana około 20 stopni.

2 doba - ćwiczenia oddechowe, czynne stóp i napięcia izometryczne mięśni jak w pierwszej dobie. Włączamy ćwiczenia bierne operowanego biodra w osi kończyny, pozycji pośredniej i odwiedzeniu. Kończyna ułożona jest w bucie derotacyjnym. Pacjent siada w łóżku.

3 doba - ćwiczenia i ułożenie kończyny jak w drugiej dobie. Pacjenta pionizujemy w balkoniku, z pełnym odciążeniem operowanej kończyny.

4 doba - ćwiczenia i ułożenie kończyny jak w drugiej dobie. Pacjent chodzi z pomocą balkonika i pełnym odciążeniem kończyny. Wyrównanie obcasem ewentualnej różnicy w długości kończyn.

5-14 doba - ćwiczenia czynno-bierne, samowspomagane i czynne przyłóżkowe, w pozycji siedzącej i leżącej. Nauka chodzenia z pomocą 2 kul łokciowych.

Od 14 doby - doskonalenie chodu, zwiększanie dystansu. Pacjent wykonuje napięcie izometryczne mięśni pośladkowych i brzucha wielokrotnie w ciągu dnia. Rozpoczynamy ćwiczenia w systemie bloczkowo-ciężarkowym: na plecach, w płaszczyźnie czołowej - odwiedzenie, nie przekraczając linii pośrodkowej ciała, oraz na boku nieoperowanym, w płaszczyźnie strzałkowej - zginanie i prostowanie.

Po operacji implantacji endoprotezy stawu biodrowego pacjent może przyjmować następujące pozycje w łóżku:

• leżenie na plecach - kończyna operowana w odwiedzeniu i pozycji pośredniej (bez rotacji),

• leżenie na boku nieoperowanym - jest możliwe po usunięciu drenów, a kończyna operowana musi być w odwiedzeniu na wysokości uda i goleni,

• leżenie na boku operowanym - po 2 miesiącach po operacji, jedynie za zgodą operatora.

Pacjent po założeniu endoprotezy biodra rozpoczyna chodzenie z pomocą 2 kul łokciowych i pełnym odciążeniu operowanej kończyny. Stopniowo, od 4 tygodnia po operacji, może obciążać kończynę wówczas, gdy uzyskaliśmy dobry ruch w stawie i nie występuje ból.

Dwie kule łokciowe używane są przez pacjenta do 1,5 miesiąca po założeniu endoprotezy cementowej, a do 3 miesięcy po założeniu endoprotezy bezcementowe. Jedną kulę łokciową, po stronie nieoperowanej, pacjent używa od 1,5 do 3 miesięcy po założeniu endoprotezy cementowej, od 3 do 6 miesięcy po założeniu endoprotezy bezcementowej.

Chory może chodzić bez kuli wówczas, gdy nie występuje ból przy obciążaniu operowanej kończyny, siła mięśni jest dobra (nie ma objawu Trendelenburga), oraz ma prawidłowy stereotyp ruchu.

Nieodłącznym elementem w rehabilitacji, po założeniu endoprotezy biodra, jest nauka chodzenia po schodach, którą rozpoczynamy wówczas, gdy jest dobra siła mięśnia czworogłowego, który stabilizuje od przodu kolano, a czynne zgięcie biodra wynosi co najmniej 90 stopni.

Chodzenie po schodach z pomocą dwóch kul:

• wchodzenie: na stopniu wyżej postawić kończynę nieoperowaną i prostując ją w kolanie dostawić kończynę nieoperowaną wraz z kulami,

• schodzenie: na stopniu niżej postawić kończynę operowaną wraz z kulami, dostawić kończynę nieoperowaną.

Chodzenie po schodach z pomocą jednej kuli. Kula po stronie operowanej kończyny, pacjent trzyma się poręczy po stronie nieoperowanej:

• wchodzenie: kończynę nieoperowaną postawić na stopniu wyżej, prostując kolano dostawić wraz z kulą kończynę operowaną,

• schodzenie: na stopniu niżej postawić kończynę operowaną wraz z kulą, dostawić kończynę zdrową.

Pacjent po wypisie ze szpitala powinien wykonywać ćwiczenia wyuczone w oddziale, których celem jest utrzymanie prawidłowego zakresu ruchów i siły mięśniowej operowanego stawu. Przy zaburzeniach równowagi lub dysfunkcji innych stawów, używać jednej lub dwóch kul łokciowych przy pokonywaniu dalszych dystansów. Ważne jest zapobieganie nadwadze.

Uświadomienie choremu zagrożeń, oraz instruktaż dotyczący zachowań związanych z czynnościami życia codziennego, pozwoli na prawidłową ochronę implantowanej totalnej endoprotezy biodra.

Pacjentowi z endoprotezą biodra nie wolno wykonać gwałtownych ruchów pochylania na boki i do przodu, skręcać stóp na zewnątrz i do wewnątrz, długo stać oraz zakładać nogi na nogę w pozycji siedzącej. Wykonywanie zajęć związanych z ryzykiem upadku takich jak jazda na rowerze, wchodzenie po drabinie, praca z wyciągniętymi rękami jest szczególnie przeciwwskazana u osób zaawansowanych wiekiem.

W domu chorego powinny być udogodnienia takie jak:

• łóżko do spania, ze sprężystym materacem, dopasowane do wzrostu chorego,

• w ściany łazienki i toalety należy wmontować uchwyty ułatwiające zmianę pozycji,

• prysznic, a nie kąpiel w wannie, będzie bezpieczny przy wchodzeniu i wychodzeniu,

• obuwie powinno być stabilne, na miękkiej podeszwie, z ewentualnym wyrównaniem długości kończyn, zarówno do chodzenia po domu jak i po ulicy,

• łyżka do butów powinna mieć wydłużoną rączkę.

Przykłady niektórych zachowań w życiu codziennym, jakie powinien znać pacjent:

• zmiana pozycji w łóżku - nogę zdrową pacjent układa pod operowaną, którą przesuwa po podłożu do pozycji siedzącej (ryc. 1),

Ryc. 1. Zmiana pozycji w łóżku.

• zmiana pozycji z siedzącej na stojącą - pacjent opierając obie stopy o podłoże, podpiera się oboma rękoma o łóżko i wówczas wstaje (ryc. 2),

Ryc. 2. Zmiana pozycji z siedzącej na stojącą.

• zakładanie skarpet - pacjent stoi na zdrowej kończynie, operowaną opiera kolanem o krzesło, od tyłu zakłada skarpetę (ryc. 3a - pozycja niewłaściwa, ryc. 3b - pozycja właściwa),

Ryc. 3. a. Pozycja niewłaściwa; b. pozycja właściwa - zakładanie skarpet.

• prace domowe w pozycji siedzącej - pacjent siedzi przy stole, kończyny dolne odwiedzione, oparte o podłoże całymi stopami, kręgosłup wyprostowany, oparty o siedzisko, blat stołu na wysokości przedramion (ryc. 4a - pozycja niewłaściwa, ryc. 4b - pozycja właściwa),

Ryc. 4. a. Pozycja niewłaściwa; b. pozycja właściwa - prace domowe w pozycji siedzącej.

• prace domowe na podłodze powinny być wykonywane w klęku podpartym, stawy biodrowe i kolanowe pod kątem 90 stopni (ryc. 5a - pozycja niewłaściwa, ryc. 5b - pozycja właściwa),

Ryc. 5. a. Pozycja niewłaściwa; b. pozycja właściwa - prace domowe na podłodze.

• schylanie po przedmioty - pacjent stoi na zdrowej nodze opierając się o stół po stronie kończyny operowanej, którą odchyla do tyłu wyprostowaną w stawie biodrowym i kolanowym (ryc. 6a - pozycja niewłaściwa, ryc. 6b - pozycja właściwa),

Ryc. 6. a. Pozycja niewłaściwa; b. pozycja właściwa - schylanie po przedmioty.

• przy konieczności długiego stania chory powinien przenieść ciężar ciała na nogę zdrową, po stronie operowanej opiera się ręką o blat stołu, uginając w stawie biodrowym i kolanowym kończynę z endoprotezą biodra (ryc. 7a - pozycja niewłaściwa, ryc. 7b - pozycja właściwa),

Ryc. 7. a. Pozycja niewłaściwa; b. pozycja właściwa - przy konieczności długiego stania.

• siedzenie - siedzisko powinno mieć długość ud, kończyny dolne odwiedzione, stopy oparte o podłoże, kręgosłup podparty w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, (ryc. 8a - pozycja niewłaściwa, ryc. 8b - pozycja właściwa),

Ryc. 8. a. Pozycja niewłaściwa; b. pozycja właściwa - siedzenie.

- wszystkie ciężary powinny być przewożone w wózku na kółkach (ryc. 9a - pozycja niewłaściwa, ryc. 9b - pozycja właściwa).

Ryc. 9. a. Pozycja niewłaściwa; b. pozycja właściwa - przenoszenie ciężarów.

---