Postępy w chirurgii urazowej w 2005 roku

dr hab. med. Leszek Brongel
Kierownik Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie
Data utworzenia: 08.05.2006
Ostatnia modyfikacja: 08.05.2006

Profilaktyka i planowanie

Śmierć lub kalectwo w następstwie ciężkich obrażeń ciała dawno już zdominowały oddziały zabiegowe i intensywnej terapii, a w miarę upływu lat stopniowo przybliżają się do dotychczasowych liderów w tym zakresie, tj. chorób układu sercowo-naczyniowego, coraz skuteczniej leczonych dzięki współczesnej diagnostyce i nowym, w tym minimalnie inwazyjnym metodom leczenia, oraz nowotworów, które z kolei są coraz szybciej diagnozowane, a sukcesy chirurgii utrwala coraz skuteczniejsza chemioterapia. Jak pod tym względem przedstawiają się szanse ludzi, którzy doznają obrażeń ciała? Czy i w tej grupie chorych widoczny jest postęp w wynikach leczenia? Jakie są szanse na powstrzymanie epidemii urazowości, a przynajmniej narastania jej skutków? Co o związanych z tym problemach pisano w 2005 roku?

Skutki urazu - w postaci bezpośrednich, nieodwracalnych nieraz zniszczeń tkanek i narządów z jednej strony, a zmian ogólnoustrojowych związanych z reakcją obronną na uraz (adekwatną do jego ciężkości) z drugiej strony - pozwalają twierdzić, że zawsze pozostaniemy bezradni wobec części przypadków. Urazy zwalczać więc trzeba od początku, to znaczy, należy im zapobiegać lub przynajmniej próbować chronić potencjalne ich ofiary.

W przypadku osób podróżujących samochodami na przednich siedzeniach za takie zabezpieczenie powszechnie uważa się pasy i poduszki powietrzne. Problem ten badano w ramach programu CIREN (Crash Injury Research Engineering Network Study) w dziesięciu amerykańskich ośrodkach urazowych, oceniając stan pacjentów, którzy w wyniku urazu doznali uszkodzenia aorty.[1] Było ich prawie 900. Z tej liczby 63% zmarło na miejscu wypadku, a tylko 16% opuściło szpital. Dokładnie zbadano kierunki przemieszczania się i rotacji aorty piersiowej w poszczególnych typach wypadków. Stwierdzono, że częstość obrażeń aorty wzrasta wraz z prędkością samochodu, a wzrost ten staje się szybszy po przekroczeniu około 50 km/h w zderzeniach czołowych i około 40 km/h w zderzeniach bocznych. Stwierdzono również mniej obrażeń towarzyszących (mózgu, płuc, śledziony) u tych rannych, którzy mieli zapięte pasy, ale przy zderzeniach bocznych wzrastała u nich częstość obrażeń miednicy. Użycie pasów i poduszek zmniejszało śmiertelność w zderzeniach czołowych, a pasów - w zderzeniach bocznych. Skuteczność pasów bezpieczeństwa wykazano także, analizując dane dotyczące wypadków wozów policyjnych w USA.[2] Na 412 policjantów, którzy ulegli wypadkom, mając zapięte pasy, zginęło 64 (15,5%), natomiast spośród 104 pozostałych po wypadku zmarło aż 42 (40,4%).

Obecnie najlepiej znanym projektem oceny bezpieczeństwa pasażerów jest pięciogwiazdkowy system oceny NCAP (New Car Assessment Programme). W zależności od wyników testów zderzeniowych dzieli się samochody na pięć kategorii bezpieczeństwa dla pasażerów, przyznając od jednej do pięciu gwiazdek. Wykorzystując wyposażone w specjalne czujniki manekiny w zaaranżowanych wypadkach, ocenia się potencjalne urazy głowy i klatki piersiowej, jakie odnieśliby pasażerowie. Zbadano, na ile oceny te są zbieżne z rzeczywistymi następstwami prawdziwych wypadków.3 Okazało się, że obrażenia głowy są cięższe od przewidywanych przy mniejszych przyspieszeniach i lżejsze od przewidywanych przy większych przyspieszeniach. Podobnie, obrażenia klatki piersiowej są lżejsze od przewidywanych przy większych przyspieszeniach. Zdaniem autorów testy te cechują się małą czułością i swoistością, niezbędne są zatem dalsze badania w celu obiektywizacji oceny następstw wypadków.

O ile jednak znając mechanizm i siłę potencjalnego urazu, można mu zapobiegać, o tyle nie potrafimy zapobiec wielkim katastrofom. Tu cały wysiłek musi być skierowany na optymalizację działań ratowniczych po zdarzeniu. Zdaniem autorów z Los Angeles jedynie sprawny system ośrodków urazowych umożliwia udzielenie właściwej pomocy ofiarom masowych wypadków.[4] Jeżdżący samochodem po zatłoczonym placu targowym mężczyzna spowodował obrażenia ciała u 73 osób w wieku od 7 miesięcy do 88 lat, z których 8 zmarło na miejscu, a 26 wymagało hospitalizacji. Spośród tych ostatnich 10 doznało mnogich obrażeń ciała (MOC), wymagających doraźnych operacji. W wyniku huraganu Izabel, który nawiedził USA w 2003 roku, 51 osób doznało obrażeń, z czego większość (41) w ciągu doby po przejściu huraganu, głównie na skutek przygniecenia przez drzewa.[5] Najczęstsze były obrażenia kończyn, głowy i klatki piersiowej, 1/3 ofiar wymagała hospitalizacji, a 1/4 - doraźnej operacji. I tu pierwszoplanową rolę odegrały miejscowe ośrodki urazowe. Zdaniem autorów większą uwagę należy zwrócić na działania ratownicze i naprawcze tuż po katastrofie, kiedy ludziom nadal zagrażają jej skutki.

W lutym 2003 roku spłonęła dyskoteka na Rhode Island. Na miejscu zginęło 96 spośród 439 osób obecnych w budynku.[6] Kolejnych 215 przewieziono do szpitali, w których po opatrzeniu pozostało 79 osób. Prawie 60% doznało oparzenia dróg oddechowych i wymagało doraźnej intubacji, u 26% stwierdzono oparzenia obejmujące 20-40% powierzchni ciała, a u 2 oparzenia te były jeszcze rozleglejsze. Przygotowując szpital na taki wypadek, zmieniono oddział urazowy i chirurgiczny w oddział oparzeniowy; na jego potrzeby przeznaczono dwie sale operacyjne. Na oddział oparzeniowy i na oddział ratunkowy skierowano wszystkich rezydentów, dodatkowo wezwano do pomocy czterech chirurgów. Pozwoliło to przeprowadzić u 23 chorych ogółem 43 zabiegi operacyjne, wykonać 9 tracheostomii i 132 bronchoskopie. Do powołanego zespołu włączono też anestezjologów, terapeutów oddechowych, pielęgniarki chirurgiczne i urazowe. Nikt z leczonych w szpitalu nie zmarł.

Przykładem reakcji amerykańskich chirurgów na wzrastające zagrożenie urazami, zarówno pojedynczymi, jak i masowymi, jest powołanie komitetu do wprowadzenia specjalizacji w zakresie chirurgii urazowej i ratunkowej (trauma, surgical critical care and emergency surgery).[7] W skład komitetu weszli niemal wszyscy najwybitniejsi amerykańscy chirurdzy, od lat zajmujący się chirurgią urazową w praktyce i naukowo, tacy jak: Trunkey, Shackford, Scalea, Rotundo, Napolitano, Moore, Hoyt, Feliciano, Cryer czy Jurkovich. Już przygotowano plan wprowadzania specjalizacji, jej program i wymagania stawiane uczestnikom. Okazuje się też, że w USA są zarówno stany, w których śmiertelność z powodu wypadków komunikacyjnych lub innych jest wyższa (np. Missisipi, Nowy Meksyk, Alabama), jak i takie, w których jest ona zdecydowanie niższa (np. Rhode Island, Massachusetts, Nowy Jork).[8] Różnią się one między sobą znacznie pod względem stanu uprzemysłowienia, demografii, zaawansowania cywilizacyjnego, prawa czy infrastruktury. Czy jednak te różnice wyjaśniają tak znaczną odmienność? W Polsce również obserwuje się spore różnice w zakresie śmiertelności pourazowej pomiędzy poszczególnymi regionami. Badania dotyczące tego problemu mogłyby przynieść wiele zaskakujących, ale i konstruktywnych wniosków.

Przeprowadzono też badanie poziomu wiedzy z dziedziny traumatologii wśród studentów ostatnich lat studiów medycznych w siedmiu krajach (m.in. w Australii, Kanadzie, USA, Emiratach Arabskich) - stwierdzono znaczące różnice, które zostały wyrównane dopiero po przeprowadzeniu kursów unifikacyjnych.[9] W Polsce poziom i sposób nauczania traumatologii na poszczególnych uczelniach medycznych jest również bardzo zróżnicowany. Gdzieniegdzie stanowi ona osobny przedmiot, na innych uczelniach uczy się jej w ramach zajęć z innych dziedzin medycyny. Niekiedy zagadnienia te są objęte programem nauczania medycyny ratunkowej. Czy w związku ze wzrostem urazowości i związanych z nią zagrożeń nie czas na zdecydowane kroki także i w tej dziedzinie?

Warto przytoczyć tu doniesienie autorów z Connecticut, które dotyczy tego samego zagadnienia.[10] Opracowano tam program szkoleniowy ATOM (Advanced trauma operative management course), w ramach którego uczono chirurgów pewnych procedur chirurgicznych, związanych z leczeniem operacyjnym ofiar wypadków. Na liście tych procedur, liczącej 25 pozycji, znalazły się m.in.: resekcja i zespolenie jelita, wyłączenie odźwiernika, manewr Kochera, technika finger fracture, sternotomia itd. Powstaje pytanie, jak kształceni są amerykańscy chirurdzy, skoro procedury te są przedmiotem nadzwyczajnego szkolenia? W Polsce stanowią one stały element kształcenia specjalistów i na pewno nie należą do najbardziej zaawansowanych. Wyjaśnienie można znaleźć w innym doniesieniu opublikowanym w USA, z którego wynika, że wzrasta tam odsetek osób nieubezpieczonych leczonych po urazie - towarzyszy temu rozwój sieci ośrodków urazowych, ale jednocześnie obniżają się zarobki pracujących w nich chirurgów. Biorąc pod uwagę wszystkie negatywne aspekty pracy chirurga urazowego (praca nocna, nieprzyjemni pacjenci, plaga skarg, stosunkowo mało "ambitne" wyzwania w codziennej pracy itd.), nie dziwi to, że najlepsi lekarze wybierają specjalizacje w innych dziedzinach medycyny.[11] Należałoby sprawdzić, czy w Polsce nie mamy do czynienia z podobnym zjawiskiem.

Postępowanie w okresie przedszpitalnym

Zakres pomocy udzielanej ofiarom wypadków w okresie przedszpitalnym stale się poszerza i - z wyjątkiem wypadków masowych oraz katastrof - obecnie niemal we wszystkich przypadkach odpowiada standardom ATLS (Advanced trauma life support). Jak wynika z doniesienia opublikowanego przez autorów z Atlanty, zdaniem większości ankietowanych chirurgów ogólnych i urazowych (ogółem 182 osoby), postępowanie to powinno przede wszystkim dotyczyć tych chorych, których przewiezienie do ośrodka urazowego potrwa dłużej niż 20 minut.[12] Wychodząc z założenia, że czas jest tu decydującym czynnikiem, lekarze ci opowiadają się za podejmowaniem w tym okresie jedynie niezbędnych działań, takich jak: zapewnienie drożności dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych po urazie czaszkowo-mózgowym, przetoczenie płynów u chorych z obrażeniami postrzałowymi nadbrzusza (ale w trybie kontrolowanego podciśnienia) oraz (o dziwo!) zastosowanie "spodni antywstrząsowych" u chorych we wstrząsie z powodu złamania miednicy.

W tym aspekcie ważny może być artykuł autorów holenderskich, którzy porównali szanse na przeżycie ofiar wypadków z MOC o ciężkości powyżej 16 punktów w skali ISS (Injury severity score) w zależności od zastosowanego środka transportu.[13] W porównaniu z chorymi przywożonymi zwykłymi ambulansami (239 osób) chorzy ewakuowani przez zespół śmigłowca (107 osób) mieli dwukrotnie większą szansę przeżycia mimo poważniejszych obrażeń (ISS), w tym także głowy (wg wartości Glasgow coma scale [GCS]). Zdaniem autorów z Kalifornii, helikopter dociera do szpitala szybciej niż ambulans dopiero przy odległościach przekraczających 10 mil (ok. 17 km).[14]

Dyskusyjny natomiast wydaje się wniosek wyciągnięty przez autorów z Illinois.[15] Ustalili oni, że spośród 117 chorych po wypadkach, którzy zostali zaintubowani w okresie przedszpitalnym, aż 41 (35%) przeszło później zapalenie płuc, gdy spośród 454 intubowanych dopiero na oddziale ratunkowym, powikłanie takie wystąpiło tylko u 103 (23%). Różnica ta jest znamienna statystycznie. Niemniej jednak ci pierwsi doznali cięższych obrażeń w ogóle, przyjęto ich w cięższym stanie (niższy wskaźnik Revised trauma score [RTS]), częściej występowały u nich obrażenia głowy, klatki piersiowej i kończyn. W dodatku w grupie intubowanych poza szpitalem nikt ostatecznie nie zmarł, gdy tymczasem w odniesieniu do pozostałych śmiertelność wyniosła aż 28%.

Sprawa nie jest jednak tak prosta, skoro w innym doniesieniu autorzy z Kalifornii, po wszechstronnej analizie statystycznej, sformułowali podobne wnioski: dysponując danymi z pięciu ośrodków urazowych - obejmującymi łącznie ponad 13000 chorych z ciężkimi obrażeniami głowy - ustalono, że śmiertelność wśród intubowanych "w polu" jest niemal dwa razy większa, także w grupach najciężej poszkodowanych (GCS 3-8 pkt, AIS >=4 pkt).[16] Trudno podważyć wyniki poprawnie przeprowadzonej analizy, pozostaje jednak przekonanie, że wartość skali, zwłaszcza AIS (Abbreviated injury scale) "w polu", nie jest jeszcze ostatecznie ustalona. Poza szpitalem intubuje się rzeczywiście najciężej poszkodowanych, podczas gdy stan wielu innych, w tym tych jeszcze niezaintubowanych, pogarsza się wolniej, zaś intubowani szybko trafiają na oddział ratunkowy; jednocześnie rokowanie w odniesieniu do nieintubowanych rannych jest lepsze, mimo ostatecznie podobnych wartości skali. W sytuacji, gdy warunkiem skutecznej walki z ciasnotą wewnątrzczaszkową powodowaną pourazowym obrzękiem mózgu jest dostateczna podaż tlenu, nie mogę też przejść do porządku dziennego nad innym zagadnieniem z tym związanym - w Ameryce personel ambulansów stanowią ratownicy medyczni, na oddziałach ratunkowych chorych przejmują lekarze.

Standard ATLS obejmuje też odbarczenie odmy prężnej, zalecane także w okresie przedszpitalnym.[17] Badano odsetek powikłań po tym zabiegu, porównując zarazem działania zespołów ratownictwa medycznego i zespołów szpitalnych oddziałów ratunkowych. Zdaniem autorów holenderskich jest to wysoce korzystna, a zarazem bezpieczna procedura, pod warunkiem, że wykonuje ją doświadczony lekarz. Jak więc ma się to do rozważań na temat przydatności lekarza na miejscu wypadku i możliwości zastępowania go tam przez licencjonowanego ratownika medycznego? Taki kierunek myślenia znajduje zwolenników także w naszym kraju. Niewątpliwie tematem dyskusji pozostaje nadal sprawa ratunkowej torakotomii, zwłaszcza u chorych z tępymi obrażeniami klatki piersiowej i jamy brzusznej. Autorzy austriaccy są zwolennikami takiego postępowania.[18] U 4 spośród 38 chorych z obrażeniami ciała o znacznej średniej ciężkości (54 pkt ISS), w wieku średnio 28 lat, po wstępnej rutynowej resuscytacji, trwającej średnio 13 minut (ale =<20 min), skutecznie przywrócono krążenie na drodze torakotomii.

W kolejnym doniesieniu autorów z USA,19 badano skuteczność resuscytacji krążeniowo-oddechowej w okresie przedszpitalnym i zgodność postępowania z przyjętymi w 2003 roku wytycznymi w zakresie wskazań do podjęcia i zaprzestania resuscytacji, ustalonymi przez stowarzyszenia amerykańskich chirurgów i lekarzy ratunkowych.[20]

Badanie przeprowadzono w oparciu o dane dotyczące 184 pacjentów, wybranych spośród 266, u których doszło do zatrzymania krążenia na miejscu zdarzenia, a którzy zostali przewiezieni na oddział ratunkowy. Doznali oni ran postrzałowych (68), kłutych (23), obrażeń tępych (90) i innych przenikających (3). Niektórych nie resuscytowano, inni zmarli na oddziale ratunkowym, 49 przyjęto do szpitala - na salę operacyjną lub na oddział intensywnej terapii. Ostatecznie 14 spośród nich (tj. 7,6% wszystkich, 10,1% transportowanych i aż 28,6% przyjętych) przeżyło i zostało wypisanych ze szpitala, co w porównaniu z innymi doniesieniami wydaje się dobrym, a nawet bardzo dobrym rezultatem. Rzecz jednak w tym, że spośród tych 14 uratowanych chorych, aż 13 - zgodnie z wcześniej wspomnianymi wytycznymi - nie powinno być resuscytowanych, a dalszych 111 nie powinno być transportowanych do szpitala! Celowo dokładniej referuję to doniesienie, w Polsce bowiem istnieje tendencja do prostego przenoszenia amerykańskich wzorców, które - jak się okazuje - wcale nie są takie doskonałe.

Diagnostyka obrazowa

Coraz większe możliwości diagnostyczne, nawet w przypadku rannych w najcięższym stanie, z MOC, sprawiają, że co roku pojawia się wiele doniesień, których autorzy dzielą się własnymi doświadczeniami w wykorzystaniu najnowszych technik oraz wysuwają propozycje kolejnych algorytmów diagnostycznych, które można stosować w najbardziej złożonych przypadkach. Nie należy jednak zapominać, że diagnostyka tych chorych nadal polega, zaczyna się, a niejednokrotnie i kończy na badaniu fizykalnym. Autorzy ze Szwajcarii jednoznacznie wykazali, że sam proces postrzegania zastanych faktów przez członków zespołu urazowgo, a także ich skuteczne porozumiewanie się między sobą zależy w znacznej mierze od tego, czy przeszli oni kurs szkoleniowy w zakresie ATLS.[21]

Od czasu upowszechnienia spiralnej tomografii komputerowej 3D stała się ona podstawowym narzędziem diagnostycznym także w przypadku większości chorych z MOC. Niemieccy badacze porównali czułość i swoistość ultrasonografii doplerowskiej i angiografii tomografii komputerowej w rozpoznawaniu tępych obrażeń naczyń mózgowych.[22] Na podstawie powtórnej analizy wyników badania 1471 chorych, u których wykonano ultrasonografię (USG) oraz 407 chorych poddanych poprzednio tomografii komputerowej (TK), doszli oni do wniosku, że USG nie jest wystarczającą metodą w tych przypadkach. Za pomocą tego badania rozpoznano obrażenia naczyń mózgowych u 5 chorych, ale u 8 ich nie rozpoznano, podczas gdy za pomocą TK poprawnie zdiagnozowano wszystkie 11 przypadków i tylko u 1 chorego wynik był fałszywie dodatni.

Tomografia komputerowa okazała się tak wygodnym, a obecnie dostępnym już powszechnie na Zachodzie badaniem, że zaczęto jej nadużywać. Autorzy z Los Angeles sprawdzili celowość rutynowo powtarzanych TK w przypadkach obrażeń czaszkowo-mózgowych.[23] U 100 chorych, u których wyjściowo stwierdzano zmiany niewymagające interwencji operacyjnej, rutynowo powtarzano TK, przy czym u 81 nie było żadnych zmian w stanie klinicznym, a u 9 pojawiły się nowe objawy neurologiczne. Tylko u 3 spośród tych ostatnich konieczna była zmiana terapii, w tym u 2 wykonano kraniotomię. Według autorów nie ma więc podstaw, by mimo braku zmian w stanie klinicznym powtarzać TK.

Zdaniem radiologów i chirurgów z Florydy spiralna tomoangiografia jest również niezwykle przydatna w diagnostyce chorych z otwartymi obrażeniami szyi, których stan hemodynamiczny jest stabilny.24 Jest ona bezpieczną, szybką, dokładną, nieinwazyjną, powtarzalną metodą diagnostyczną, tańszą niż konwencjonalna angiografia. Pozwala poza tym uzyskać informację o ewentualnych uszkodzeniach struktur innych niż naczynia. W niektórych przypadkach może więc być jedyną metodą ustalenia strategii postępowania. Berlińscy chirurdzy zadali pytanie, czy USG w ogóle spełnia przypisywaną jej rolę w diagnostyce osób, u których podejrzewa się obrażenia narządów jamy brzusznej, czy pozwala na zaoszczędzenie czasu, zmniejszenie liczby badań tomograficznych, uniknięcie płukania diagnostycznego jamy otrzewnej (DPO), a także nieleczniczej laparotomii?[25] Przeglądnęli oni w tym celu dostępne komputerowe bazy bibliograficzne, poszukując doniesień, które zawierały algorytmy diagnostyczne z wykorzystaniem USG i tych, w których oparto się na TK. Brali pod uwagę wskaźniki śmiertelności, użycie TK i DPO, koszty leczenia, liczbę laparotomii i laparotomii nieleczniczych, opóźnienie rozpoznania oraz jakość życia po urazie. Mimo że dane te były często niepełne (nierzadko dawały pewność jedynie co do śmiertelności), nie stwierdzono istotnych różnic między obydwiema grupami. Podobne pytanie postawili sobie badacze z USA.[26] Na podstawie analizy wyników m.in. USG, radiogramów klatki piersiowej i miednicy, oznaczania wartości hematokrytu i leukocytozy u 714 chorych w stabilnym stanie hemodynamicznym, u których diagnozę weryfikowano później na podstawie spiralnej TK i ewentualnie laparotomii, jedynie u 22% chorych udało się z całą pewnością wykluczyć poważne obrażenia narządów wewnętrznych jamy brzusznej, a tylko u 12% jakiekolwiek obrażenia. Ciekawą próbę podjęli Japończycy. Za pomocą USG mierzono maksymalną średnicę żyły głównej dolnej - przy przyjęciu chorego do szpitala i 5 dni później. Chorych podzielono na dwie grupy: grupa "wstrząsowa" liczyła 10 osób, a kontrolna 25. U osób kwalifikowanych do grupy pierwszej, średnica wynosiła przy przyjęciu 7,7 ±0,3 mm, a u osób z grupy drugiej 13,4 ±0,7 mm. Po 5 dniach średnica żyły głównej dolnej wzrosła w grupie "wstrząsowej" do 13,5 ±1 mm, a w grupie kontrolnej praktycznie się nie zmieniła. Przy okazji oceniano również średnicę aorty, ale nie zauważono żadnych istotnych różnic. Okazało się więc, że średnica żyły głównej jest skorelowana z hipowolemią.[27]

W wieloośrodkowym badaniu analizowano wyniki USG u 547 pacjentów, którzy doznali tępych obrażeń ciała.[28] Wykonano u nich wstępne badanie metodą FAST (focused assessment with sonography for trauma), a po 24 godzinach - badanie kontrolne. U 501 chorych wyniki obu badań były ujemne, u 2 z nich konieczna jednak okazała się laparotomia. U 19 wyniki obu badań były pozytywne, jednak zdecydowano o wykonaniu laparotomii jedynie u 4 chorych; wreszcie w przypadku 26 osób, u których pierwsze badanie dało ujemny wynik, w drugim uzyskano wynik dodatni. W tej grupie wykonano jednak tylko 10 laparotomii, z których dwie okazały się nielecznicze. Na podstawie tej obserwacji autorzy stwierdzili, że powtórna USG w istotny sposób zwiększa czułość tej metody w diagnostyce obrażeń narządów jamy brzusznej. Stąd wniosek, że pozycja USG, która przed laty niemal całkowicie wyparła DPO, nadal jest mocna - ostatnio przeprowadzono nawet badania USG (FAST) w stacji kosmicznej, z wykorzystaniem techniki teleaudio.[29,30]

Inny amerykański zespół badał, jak często u stabilnych hemodynamicznie chorych po tępym urazie, z MOC i GCS >=14 pkt, u których w badaniu fizykalnym nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości w obrębie jamy brzusznej, konieczna jest TK przed podjęciem operacyjnej interwencji pozabrzusznej. Okazało się, że ogółem spośród 162 takich chorych, jedynie w 2 przypadkach wykazano przy użyciu TK uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Jednym z nich było pęknięcie śledziony I stopnia, drugim - krwiak krezki jelita cienkiego.[31]

Przydatność TK w szczegółowej rekonstrukcji złamań miednicy u chorych z MOC wykazali autorzy ze Szwajcarii.[32] Uzyskane obrazy nie ustępowały zdjęciom wykonanym metodą konwencjonalną, a jeśli chodzi o ocenę stawów krzyżowo-biodrowych i panewek stawów biodrowych, to je przewyższały. Podobnie było w przypadku badań kręgosłupa. Zespół specjalistów niemieckich stwierdził, że tylko używając TK, uzyskuje się możliwość właściwej klasyfikacji tych złamań u ciężko poszkodowanych w wypadkach.[33] Przydatność TK w diagnostyce rannych z ciężkimi obrażeniami ciała jest tym większa, że daje ona dodatkowo możliwość wielokrotnego odtwarzania zarejestrowanego obrazu, a dzięki specjalnym programom archiwizacji danych jest w każdej chwili dostępna dla lekarzy dyżurnych korzystających z komputerów podłączonych do sieci.[34]

Mimo niewątpliwego postępu w tym zakresie nadal istnieją wątpliwości co do dokładności TK w wykrywaniu obrażeń jelita. Wiąże się to z coraz częściej stosowanym leczeniem zachowawczym obrażeń narządów miąższowych, co może prowadzić do opóźnienia rozpoznania uszkodzenia przewodu pokarmowego. Trzeba też pamiętać, że nadmierna czułość, a mała swoistość tej metody obrazowania może prowadzić do zbyt dużej liczby nieleczniczych laparotomii.[35] Badanie przeprowadzono u 399 chorych, których stan hemodynamiczny był stabilny, wykluczając tych z obrażeniami narządów miąższowych i hemoperitoneum. U wszystkich, po badaniu wstępnym, wykonano TK z użyciem środka cieniującego, którą powtórzono najpóźniej po około 12 godzinach. U chorych z ograniczonymi objawami otrzewnowymi i objawami pośrednimi w TK (zbiornik płynu w otrzewnej lub pogrubienie ściany jelita) w ogólnym znieczuleniu wykonywano laparoskopię. Wskazaniem do laparotomii było rozlane zapalenie otrzewnej, duża ilość powietrza w jamie otrzewnej lub rozpoznanie otworu w jelicie w trakcie laparoskopii. U 11 pacjentów laparotomię wykonano doraźnie (w jednym przypadku okazała się ona nieleczniczą), również 11 poddano doraźnej laparoskopii. Po powtórnej TK, laparotomii poddano 3 osoby, laparoskopii - 7. Wszyscy pozostali byli leczeni zachowawczo, bez powikłań, co zdaniem autorów świadczy o przydatności TK w diagnostyce obrażeń tępych jelita oraz o cennej uzupełniającej roli laparoskopii w przypadkach budzących wątpliwości.

Z kolei autorzy z Niemiec opisali trzy przypadki, w których spiralna TK całego ciała (whole body) okazała się niewystarczająca do diagnostyki wewnętrznych obrażeń klatki piersiowej i chorzy ci mimo ciężkiego stanu wymagali dalszej, konwencjonalnej już diagnostyki RTG.[36] W jednym przypadku doszło do awarii skanera, w drugim wątpliwości wzbudziły obrazy uzyskane po reanimacji, w trzecim stan pacjenta pogorszył się już po wykonaniu TK. Czy wystarczy to jednak, by podważać znaczenie tej metody, a już zwłaszcza, by ją zdyskwalifikować?

Spiralna TK stanowi bezcenną pomoc w diagnostyce chorych z obrażeniami kręgosłupa, zwłaszcza takimi, które nie powodują niedowładów lub porażeń. Trudno je rozpoznać w trakcie wstępnego, a nawet i powtórnego badania fizykalnego, rutynowy radiogram boczny kręgosłupa szyjnego w pierwszej fazie diagnostyki obejmuje tylko jeden odcinek i często też jest zły technicznie. Autorzy z Kaliforni wykonali spiralną TK odcinka lub całego kręgosłupa u 236 chorych.[37] Spośród nich 45 doznało złamania więcej niż jednego odcinka. Złamania przeoczono u dwóch chorych, którzy nie wymagali leczenia operacyjnego. W tym aspekcie badanie okazało się wysoce czułe i swoiste; można je uznać za samodzielną metodę diagnostyki obrażeń kręgosłupa, która nie wymaga dodatkowego wykonywania zwykłych radiogramów.

Szczególne trudności diagnostyczne powstają w przypadku chorych nieprzytomnych, zaintubowanych. I u nich rozwiązanie problemu może stanowić spiralna TK.[38] Niemożność wykluczenia niestabilnego uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa powoduje konieczność utrzymywania kołnierza w najtrudniejszym, ostrym okresie po urazie. Badaniem objęto 437 chorych. U 61 stwierdzono uszkodzenie kręgosłupa, z tego u 31 (7%) było ono niestabilne. Czułość badania wyliczono na >98, a swoistość >99%. Na równolegle wykonanych przeglądowych bocznych radiogramach wykryto tylko nieco ponad połowę uszkodzeń i mniej niż połowę złamań niestabilnych. Tomografia komputerowa jest więc w tych przypadkach szczególnie cenną metodą diagnostyczną. Do podobnych wniosków dochodzą autorzy metaanalizy, opartej na przeglądzie 712 artykułów na ten temat. Spośród tych tekstów siedem dotyczyło badań, w których zastosowano założone kryteria.[39] Jednoznacznie potwierdzają one, że spiralna TK powinna zastąpić zwykłe badanie RTG we wstępnej fazie diagnostyki chorych z MOC, nieprzytomnych i zaintubowanych.

Leczenie operacyjne

U chorych z ciężkimi MOC, wymagających natychmiastowego leczenia operacyjnego, najczęściej z powodu krwotoku wewnętrznego (z uszkodzonych narządów jamy brzusznej, ale też z kości i narządów miednicy, rzadziej z klatki piersiowej) istnieje a priori sprzeczność pomiędzy już rozwijającą się chorobą pourazową, w której podstawową rolę odgrywają: koagulopatia, kwasica i hipotermia oraz specyficzne reakcje narządowe (zachodzące głównie w płucach i przewodzie pokarmowym), a koniecznością masywnych przetoczeń krwi oraz zadania kolejnego urazu, tym razem operacyjnego, co przejściowo jeszcze pogłębia stres, choć zarazem pozwala zatrzymać krwotok i zapewnia dostawę tlenu do tkanek. Zrozumienie tej sytuacji zaowocowało strategią damage control zalecaną w tych stanach, a polegającą na minimalizacji zakresu zabiegu, którego celem ma być jedynie zlikwidowanie bezpośredniego zagrożenia życia. Definitywną naprawę uszkodzeń odkłada się na okres późniejszy, kiedy już ustrój, z pomocą intensywnej terapii, zdoła przywrócić homeostazę. Zasady te przypominają autorzy z Danii, zalecając stosowanie tej strategii jako dającej największe szanse choremu.[40] Takie też było jedno z głównych przesłań konferencji Scandinavian Trauma, która odbyła się w Stavanger. Oprócz miejscowych chirurgów uczestniczyły w niej największe światowe autorytety w dziedzinie traumatologii, jak A. Leppaniemi z Finlandii, G. Davies z Wielkiej Brytanii, R. Dutton z USA, K.H. Polderman z Holandii, T. Wisborg ze Szwecji, a wysłuchał wszystkiego także niżej podpisany, wraz z niemałym zespołem z Polski.[41]

W podobnych sytuacjach przed chirurgiem niejednokrotnie staje pytanie: którą jamę ciała należy otworzyć w pierwszej kolejności?[42] Mnogie obrażenia ciała stanowią wyzwanie ze względu na swoją złożoność, konieczność ustalenia priorytetów oraz zakresu działania chirurgicznego. Dysponujemy na ogół algorytmami postępowania w przypadku poszczególnych obrażeń, nie składają się one jednak w spójną całość. Decydującą rolę odgrywa 5-10 pierwszych minut resuscytacji. To wtedy trzeba określić zagrożenia życia i podjąć najważniejsze decyzje. Muszą one być dostosowane do zastanej sytuacji klinicznej, dlatego ustalenie standardów jest bardzo trudne. Problem damage control także w Polsce nie znajduje zrozumienia, a wielu najwybitniejszych chirurgów, znakomitych specjalistów w swoich dziedzinach, nadal jest przekonanych o konieczności perfekcyjnego zaopatrzenia zastanych w polu operacyjnym uszkodzeń. Dziwi to, bo skądinąd wiadomo, jak różnią się wyniki resekcji żołądka wykonywanej planowo i "na szczycie" krwotoku czy zabiegów w zakresie jelita grubego wykonywanych planowo i w przebiegu sepsy. Od dawna wiadomo, na czym polega ryzyko rozległych zabiegów operacyjnych przy marskości wątroby, współistniejącej niewydolności nerek czy niewydolności krążeniowo-oddechowej. We wszystkich tych stanach nauczyliśmy się ograniczać naszą interwencję. Dlaczego więc nie możemy zrozumieć takiej konieczności po ciężkim urazie?

Jak rozpaczliwe mogą być próby opanowania stanów zagrożenia życia, do jakich doszło w wyniku MOC, świadczy artykuł autorów z Baltimore. U 17 chorych, u których rutynowe postępowanie zmierzające do obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego (sztuczna wentylacja, tlenoterapia, leki hiperosmolarne, drenaż czynny i ułożeniowy, podanie barbituranów i, w 14 przypadkach, także dekompresyjna kraniotomia) nie przyniosło efektu, zdecydowali się oni na laparotomię dekompresyjną, mimo że u żadnego z tych chorych nie stwierdzono podwyższenia ciśnienia wewnątrzbrzusznego lub było ono jednie niewielkie. Przeżyło aż 11 (65%) spośród tych chorych. Po otwarciu brzucha obserwowano gwałtowne zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, średnio o 10 mm Hg.

Strategię damage control najlepiej udokumentowano dotąd na podstawie tzw. skróconych laparotomii, w których najczęściej używaną techniką jest packing wątroby. Chirurdzy z Seattle, wobec nieskuteczności tego zabiegu u 24-letniego chorego użyli jałowej torebki z kasety RTG.[43] Po przecięciu więzadeł i wytworzeniu otworu w jej dnie (aby przeprowadzić żyły wątrobowe), otoczyli nią wątrobę, zawiązując ją wokół wrót. Krwawienie zatrzymało się z chwilą wypełnienia torby. Próba usunięcia tego oryginalnego"opatrunku" w 3. dobie leczenia nie powiodła się ze względu na nawrót krwawienia, w 7. dobie jednak udało się go usunąć, bez dalszych powikłań.

W przypadku obrażeń układu ruchu, wobec ciężkiego stanu pacjenta, nie da się definitywnie i poprawnie z ortopedycznego punktu widzenia zaopatrzyć wszystkich złamań. Nie można też tego zaopatrzenia odwlekać. Wskazane są więc metody stabilizacji (a nie osteosyntezy), co zabezpiecza pacjenta przed powikłaniami, wymuszając jednak nieraz w przyszłości ponowną interwencję ortopedyczną. Dotyczy to przede wszystkim tych chorych, u których oprócz obrażeń układu ruchu, stwierdza się także obrażenia ośrodkowego układu nerwowego oraz klatki piersiowej.[44]

Jak bardzo zmienia się rokowanie, gdy pacjent, który doznał już jednego urazu, ulegnie drugiemu, świadczą wyniki leczenia niewielkich nawet obrażeń ciała u osób oparzonych.[45] Obrażenia te o ciężkości nieprzekraczającej 15 pkt ISS, zwiększają śmiertelność niemal dwukrotnie. Podobnie dzieje się u chorych z obrażeniami ciała, którym towarzyszą nawet niewielkie oparzenia, nieprzekraczające 25% powierzchni ciała. Gorsze wyniki leczenia innych obrażeń opisano po laparotomii przy współistniejących złamaniach miednicy i kości udowej,[46,47] a nawet kości kończyny górnej.[48]

Obrażenia miednicy stanowią (sądząc po liczbie artykułów na ten temat) coraz bardziej kłopotliwy, a zarazem kontrowersyjny problem związany z leczeniem chorych z MOC. Konieczność zatrzymania śmiertelnie groźnego krwotoku wewnętrznego, który nieraz im towarzyszy, hipowolemia, która jest ich stałym elementem, a zarazem wskazania do zaopatrzenia ortopedycznego (nie mówiąc już o obrażeniach narządów wewnętrznych), tworzą splot różnych potrzeb, zagrożeń i niemożliwości. Pomijając doraźną stabilizację tych złamań, olbrzymim krokiem naprzód zdawała się interwencja radiologiczna, pozwalająca na ustalenie lokalizacji największych uszkodzeń naczyń i zatrzymanie krwotoku na drodze nieoperacyjnej. Taki schemat przedstawiają autorzy z Francji, którzy ocenili stan 32 chorych, których stan hemodynamiczny był niestabilny, spośród 311 leczonych z powodu złamań miednicy. W 25 przypadkach angiografia została uzupełniona embolizacją, a rutynowym elementem leczenia było podawanie amin presyjnych.[49] Angiografia jest też elementem postępowania ratowniczego w ośrodku w Denver, choć tu sporą rolę odgrywa także laparotomia.[50] Spośród 283 chorych ze złamaniami miednicy i towarzyszącymi obrażeniami embolizację wykonano u 37, ale śmiertelność w tej grupie wyniosła 35% (podczas gdy u pozostałych tylko 21%). Chorzy ci jednak mieli znamiennie cięższe obrażenia (śr. ISS >35 pkt vs. <30) oraz byli znamiennie starsi (>45 lat vs. <40). Podejmując decyzję o tym sposobie leczenia, nie można nie pamiętać o możliwych powikłaniach, przede wszystkim w postaci niedokrwienia tkanek obwodowych, które najczęściej dotyka mięśni pośladków. Japończycy obserwowali je u 4 spośród 6 leczonych w ten sposób chorych, dodatkowo u 3 doszło do ropienia, a u dwóch rozwinęła się sepsa.[51]

Angiografia lecznicza odgrywa coraz większą rolę nie tylko w opanowaniu krwotoku do miednicy. Autorzy z USA wykonali takie badanie ogółem u 241 chorych, przy czym u 41 zdecydowano się na embolizację, a dotyczyła ona (oprócz naczyń miednicy) także wątroby, mózgu i kończyn.[52]

Masywne przetoczenie krwi, podobnie jak rozległy zabieg naprawczy, również nie jest obojętne dla chorego po urazie. Wykazali to autorzy z USA.[53] Analizowali oni częstość takich powikłań płucnych jak zapalenie płuc oraz zespół niewydolności oddechowej (adult respiratory distress syndrome - ARDS) u chorych, którzy doznali niezbyt ciężkich, tępych obrażeń ciała (ISS <25 pkt), ale wymagali przetoczenia w ciągu pierwszych 48 godzin pobytu na oddziale intensywnej terapii. Otóż u 778 spośród 5260 chorych przetoczono krew. Wyjściowo zanotowano u tych osób takie samo skurczowe ciśnienie krwi i taki sam stan świadomości (mierzony w GCS). Byli oni jednak nieco starsi (różnica 7 lat), mieli nieco większy deficyt zasad (różnica 0,3 mmol/l), nieco większe AIS dla klatki piersiowej (różnica 0,3 pkt) i nieco cięższe obrażenia (ISS większa o 2,5 pkt). W tej grupie zapalenie płuc wystąpiło u 19,4% leczonych (vs. 2,2%), ARDS u 2,8% (vs. 0,2%), a zmarło 5,5% (vs. 0,7%). Zdaniem autorów mimo pewnych różnic w obu badanych grupach, odpowiedzialne za to powikłanie było przetoczenie krwi. Do podobnych wniosków doszli autorzy kanadyjscy, analizując wypowiedzi 235 tamtejszych lekarzy,54 i badacze z Oregonu.[55]

Skoro więc nie należy przetaczać krwi ofiarom wypadku, a w każdym razie pożądane byłoby ograniczenie przetoczeń, to tym bardziej trzeba oszczędzać ich własną krew. Pod tym względem coraz bardziej istotną rolę w walce z krwotokiem "niechirurgicznym" u chorych z ciężkimi obrażeniami ciała (głównie z MOC) odgrywa aktywowany ludzki czynnik VIIa, powszechnie znany pod nazwą NovoSeven (Novo Nordisk). Ostatni rok przyniósł zalew doniesień na ten temat, a opinie o jego skuteczności są niezwykle pozytywne. Wyczerpałem jednak, jak sądzę, limit na ten przegląd, niech więc tylko ten komentarz przypomni czytelnikom o takiej możliwości.

---