FANTOMY GINEKOLOGICZNE 03-07.12.07r.

PONIEDZIAŁEK:

Technika badania ginekologicznego:

• Oglądanie:

• Srom:

• Narząd płciowy zewnętrzny, w którego skład wchodzą:

• Wargi sromowe większe - połączone spoidłami przednim i tylnym; ograniczają szparę sromową

• Wargi sromowe mniejsze - ograniczają przedsionek pochwy; uchodzą w nim cewka moczowa (o gwiazdkowatym świetle, nieregularny kształt, bardziej do przodu ), pochwa i gruczoły przedsionkowe większe - Bartolina - same gruczoły znajdują się pod mięśniem poprzecznym głębokim - ujścia w 1/3 dolnej wargi sromowej mniejszej; są połączone wędzidełkiem tylnym a z przodu tworzą napletek dla łechtaczki

• Ograniczają go bruzdy:

• Od boku: Płciowo - udowa

• Od dołu: krocze - okolica tkanek między wędzidełkiem tylnym a odbytem; wspólnym przyczepem mięśni powierzchownych krocza jest szew ścięgnisty - nacina się go skośnie w kierunku guzów kulszowych; obejmuje mięśnie: poprzeczny powierzchowny, opuszkowo - jamisty, włókna dźwigacza odbytu

• Szpara sromowa jest zamknięta lub ziejąca

• Dół kulszowo - odbytniczy - między boczną ścianą miednicy mniejszej a lejem mięśnia dźwigacza odbytu; biegną w nim naczynia sromowe oraz nerw sromowy w kanale nerwu sromowego; jest wypełniony luźną tkanką łączną;

Mięsień dźwigacz odbytu ma kształt lejka, jest strukturą parzystą, ma dwie części, przyczepia się do dolnej gałęzi kości łonowej, kości kulszowej i ?

• U wieloródki jest niskie krocze; srom określa się jako ziejący - jeśli uwidacznia się przedsionek pochwy

• U nieródki jest wysokie krocze; szpara sromowa jest zamknięta - przedsionek pochwy nie uwidacznia się

• Opisuje się wszelkie zmiany typu - wykwity, guzy, zmiany brodawkowate

• Ujście zewnętrzne u kobiet, które nie współżyły zamknięty jest przez błonę dziewiczą -> strzępki

• Badanie we wziernikach:

• Wargi należy odsłonić 2 palcami , wzierniki wkłada się od boku, skośnie, potem w dół, dolną oprzeć na kroczu, po niej wsunąć łyżkę górną i lekko podnieść do góry

• U ciężarnej badamy w jałowych rękawiczkach

• Uwidacznia się tarczę części pochwowej szyjki macicy

• Rodzaje:

• Jednołyżkowe - do pobrania wymazu na cytologię, określa się stopień czystości, krótki zabieg (wziernik Cusco)

• Dwułyżkowe - dolna łyżka jest z zagłębieniem, jest szersza

• Pochwa - sluzówka, sklepienie, ściany

• Tarcza szyjki macicy ( cz. Pochwowa kanału szyjki ):

• Kształt tarczy - część pochwowa kształt stożka

• Ujście zewnętrzne szyjki - u nieródki: kształt okrągły, owalny, punktowy; u wieloródek: spłaszczony walec; na szyjce są dwie wargi - przednia i tylna.

• Bladoróżowy kolor

• Podział! Części!

• Powierzchnia - czy jest gładka, czy są zmiany - patrzymy na stref ę przejściową - w okolicy ujścia zewnętrznego; przejście nabłonka płaskiego nierogowaciejącego (pokrywa tarczę części pochwowej) w nabłonek gruczołowy (pokrywa wnętrze kanału szyjki); strefa może być przesunięta

Ektopia - wynicowany nabłonek - ulega przesunięciu na tarczę szyjki macicy (poza ujście zewnętrzne- aktywne płciowo, cofa się do wnętrza kanału - starsze ); to stan fizjologiczny

Nadżerka - ubytek nabłonka

• Należy dokładnie opisać zmiany - wyrośla, guzy, nacieki

• Badanie dwuręczne zestawione

• U kobiety ciężarnej zawsze należy zakładać jałowe rękawiczki

• U kobiety nie ciężarnej - nie jałowe, zwykłe rękawiczki

• Najpierw należy odchylić wargi sromowe mniejsze

• Bada się palcem 2 i 3

• Palec 3 wkładamy -skośnie, do dołu, robimy miejsce na palec 2, który tez wkładamy , przekręcamy tak rękę by przegub wew.ręki był skierowany w stronę sufitu , najpierw kieruje się do sklepienia tylnego pochwy, szukamy wałka ( szyjki), poruszamy nią, potem dołączamy drugą dłoń i szukamy na przedniej ścianie brzucha dna macicy

• Określa się kształt, wielkość, ruchomość, położenie macicy - prawidłowo przodozgięcie (trzon do szyjki), przodopochylenie (macica do pochwy); tyłozgięcie bada się przez per rectum, wyczuwa się opór w sklepieniu tylnym (trzon), nie wyczuwa się dna przy ruszaniu szyjką

• Sklepienia pochwy (górne, tylne, dwa boczne) prawidłowo powinny być wklęsłe; mogą być uwypuklone przez płyn w zatoce Douglasa, guz, naciek zapalny, nowotworowy

Zatoka Douglasa - zagłębienie maciczno - odbytnicze; najniżej położony punkt otrzewnej u kobiet

• Przydatki: palce ręki wewnętrznej kierujemy do jednego sklepienia bocznego , a palce ręki zewnętrznej zbliżamy do okolicy przydatków - wykonujemy to obustronnie; u kobiet otyłych trudne do wyczucia. Norma : w rzucie przydatków obustronnie zmian patolog. Nie stwierdza się . Przydatki obustronnie bz.

• Omacicze - surowicówka pokrywająca macicę

Przykładowy opis badania ginekologicznego:

• Młoda kobieta, nieródka:

• We wziernikach: tarcza części pochwowej gładka, ujście zamknięte

• Krocze: wysokie

• Srom: szpara sromowa zamknięta, bez zmian

• Gruczoły Bartolina: bez zmian, nie badalne

• Cewka moczowa: bez zmian

• Zwieracz odbytu: bez zmian

• Pochwa: różne warianty - średnio - długa, wąska; długa/ wąska, krótka/ wąska ; po histerektomii: krótki, ruchomy, wolny kikut pochwy

• Część pochwowa: stożkowata

• Ujście zewnętrzne: okrągłe

• Sklepienia pochwy: wklęsłe

• Zatoka Douglasa: wolna, oporów patologicznych nie stwierdza się

• Trzon macicy: przodozgięcie, przodopochylenie, zwykła wielkość, odpowiednia do wieku, konsystencja spoista, miękka/ lub trzon wyprostowany/ tyłozgięty . Ciężarna : trzon powiększony, miękki, kulisty

• Przydatki: obustronnie bez zmian, w rzucie przydatków oporu patologicznego nie wyczuwa się

• Omacicze: gładkie, bez zmian

• Wieloródka:

• we wziernikach: ujście szparowate, tarcza gładka

• Krocze: niskie, może być widoczne pęknięcie krocza

• Szpara sromowa ziejąca

• Gruczoły Bartolina: bez zmian

• Cewka moczowa: bez zmian

• Zwieracz odbytu: bez zmian

• Pochwa: średnio - długa/ srednio- długa/ srednia , szeroka

• Część pochwowa: walcowata, ujście zewnętrzne szparowate

• Zatoka Douglasa: wolna

• Trzon macicy: trudny do oceny, mięśniakowata, położenie, ruchomość, wielkość odpowiednia do wieku

• Przydatki: obustronnie bez zmian, w rzucie przydatków zmian nie stwierdza się

• Omacicze: gładkie

Wywiad:

• Dane osobowe

• Choroba podstawowa - objawy, leczenie i jej historia

• Powód, z jakim zgłasza się pacjentka

• Choroby przewlekłe

• Ciąże, porody, lata ich ukończenia

• Zabiegi operacyjne

• Uczulenia, alergie

• Przyjmowane leki

• Przetaczanie krwi

Ciąża ektopowa:

• Czy cykle są regularne

• Ostatnia miesiączka

• Objawy towarzyszące

• Czy pacjentka jest na czczo = > operacja

• Poziom b HCG - marker wczesnej ciąży

• USG

• Najczęściej w okolicy bańki jajowodu

Rak jajnika:

• Najczęściej rozpoznawany jest przez krawcową - powiększenie obwodu brzucha (brzuch rośnie, bo narasta płyn)

• Kiedy i ile razy pacjentka była operowana?

• Chemioterapia; leczenie uzupełniające - cisplatyna i taxlo ?

• Czy były operacje sprawdzające?

• Poziom Ca 125 - monitoruje przebieg choroby; norma 35 j/ml

• Rozpoznanie śródoperacyjne

Macica mięśniakowata:

• Krwawienia nieregularne

• Choroba dojrzałości płciowej

• Cykle miesiączkowe

• Nadmierne plamienia

• Plamienia między miesiączkami

Metrolagia:

• Krwawienia z dróg rodnych

• Ca corporis Utemi, ca endometriale

• Wcześniej zazwyczaj diagnoza z powodu przerostu macicy

Rak szyjki macicy:

• Pacjentki zazwyczaj mają rozpoznanie

Endometrioza:

• Bolesne miesiączkowanie przed i w trakcie

• Ból w miednicy

• Bóle przy współżyciu

Guz przydatków:

• Powiększenie obwodu brzucha

• Czas obserwacji guza

WTOREK:

Nadżerka - ubytek nabłonka

Ektopia - występowanie nabłonka w innym miejscu

Gdy bez obj niepożądanych to nie wymraża się

Strefa przejściowa - pomiędzy nabłonkiem wielowarstwowym płaskim a jedno- warstwowym cylindrycznym- miejsce najczęstszych nowotworów (ca nabłonkowate szyjki macicy); wewnątrz kanału - ca szyjki gruczołowe.

Cytologia powinna być robiona minimum 1 raz w roku.

Wzrost liczby porodów a wpływ na częstość neo:

1) Trzon - maleje ryzyko u rodzącej

2) Szyjka

• wzrost ryzyka u rodzącej

• wczesne współżycie => wczesne zachodzenie w ciążę

• Przy porodach wzrost liczby urazów szyjki, wzrost zalegania śluzu

• Więcej partnerów- większe ryzyko HPV ( HPV potrzeba do rozwoju ca )

• Wzrost ryzyka przy antykoncepcji hormonalnej dwuskładnikowej- estrogeny powodują zwiększoną promocję nabłonka do rozwoju HPV; antykoncepcja powoduje również wzrost częstości infekcji- zmiana pH, spadek ilości kolagenu

3) Jajnik- maleje ryzyko u rodzącej

• Mniejsza ilość owulacji-> mniej torbieli okluzyjnych

• Antykoncepcja hormonalna również zmniejsza ryzyko raka jajnika - mniej owulacji, ale zwiększa ryzyko rozwoju ca szyjki macicy. Estrogeny (tabl. 2 składnikowa) powodują zwiększoną promocję rozwoju HPV w szyjce - w obrębie nabłonka wielowarstwowego płaskiego.

Po badaniu we wziernikach kobiety przyjmującej antykoncepcję (2 składnikowe tabl.) można stwierdzić, że zakażenia będą częstsze, bo zmniejsza się ilość kolagenu, który jest potrzebny dla Lactobacillus.

U zdrowej kobiety w pochwie występuje każdy rodzaj bakterii, lecz nie ma stanu zapalnego, ponieważ w 90% występują pałeczki kwasu mlekowego

Zakażenie - wniknięcie drobnoustrojów

Zapalenie - odpowiedź organizmu

Wygląd śluzu w infekcji:

• Mleczno-biały, serowaty- grzyby, gł Candida albicans

• Ciągnący, oleisty- bakterie

• Zielonkowaty przechodzący w żółty, pieniący, z bąbelkami, lejący - rzęsistek pochwowy

Kwaśność pochwy przy użyciu papierka lakmusowego:

• Zasadowy- bakterie

• Kwaśny- grzyby

• Zapach ryby- bakterie

ŚRODA:

• Profilaktyka raka piersi:

• Obejmuje kobiety od 35r.ż

• Dziedzina, którą zajmują się onkolodzy

• USG - tkanka gruczołowa

• Mammografia - tkanka tłuszczowa

• Badanie piersi ma głównie znaczenie w przypadku: obciążonego wywiadu- neo rodzinne, ca trzonu , jajnika, j. grubego , przed włączeniem HTZ -> są badania potwierdzające związek między stosowaniem HTZ a rakiem piersi (prawdopodobnie wzrost częstości wykrywania raka jest związany z częstszym badaniem gruczołu piersiowego przez te pacjentki)

• Profilaktyka raka jajnika:

• USG przez pochwowe ( co 3 m-ce - ale jest to Bad. Drogie)

• Rak występuje częściej u kobiet z mutacją w obrębie genu BRCA 1,2

• Ca 125 - marker, którego norma jest do 35, może być podwyższony w przypadku: chorób wątroby, zajęcia otrzewnej (stany zapalne), endometriozy, ciąży, guzów jajnika

• Nie ma badań przesiewowych

• Profilaktyka raka szyjki macicy:

• Cytologia: od 25rz do 59rz.; wykonuje się raz na 3 lata, jeśli wcześniejsze badania były prawidłowe; ocenia się:

• w skali Pappanicolau - 5 stopni, jest badaniem nie precyzyjnym, ponieważ pokazuje np. zwiększoną ilość leukocytów w przypadku przewlekłych stanów zapalnych; w przypadku:

• 1 grupy nic się nie robi,

• 2 grupy - jeśli jest zakażenie bakteryjne, to stosuje się leczenie p/bakteryjne, badanie powtórzyć po pół roku ( zapłaci za to NFZ)

• 3 grupy - kolposkopia, ocena szyjki; jeśli nie stwierdza się zmian, a powtórna cytologia się powtarza ( III ) , to należy pobrać zeskrobiny z kanału szyjki

• 4, 5 grupy - obecność komórek atypowych, nowotworowych -> wycinki, zeskrobiny

• w systemie Bethesda - dokładniejsza analiza

• technika wymazu: wzierniki, szczoteczki, patyczki

• czy po usunięciu macicy robi się cytologię ? zależy z jakiego powodu:

1. CIN 3 - pobrać cytologię;

2. Mięśniaków - nie ma potrzeby wykonywać cytologii

• Rak sromu:

• Rak płaskonabłonkowy

• Rośnie wolno

• Występuje w obrębie warg sromowych

• Diagnostyka: vulvoskopia, wycinki

• Nie ma badań przesiewowych

• Rak gruczołu Bartolina:

• Nie ma badań przesiewowych

• może występować guz, torbiel w obrębie gruczołu - należy pobrać tkanki z wnętrza torbieli w celu wykonania badań

• zazwyczaj wykrywany rzadko

• Rak jajowodu:

• Występuje rzadko

• Nie ma badań przesiewowych

• Niecharakterystyczne objawy - pobolewanie w podbrzuszu

• Charakterystyczny jest wodnisty wyciek z jamy macicy

CZWARTEK/PIĄTEK:

• Podczas operacji usuwania macicy należy podwiązać 2 tętnice maciczne i 2 t. jajnikowe; trzeba uważać, aby nie uszkodzić 2 moczowodów.

Możliwe powikłania po operacji:

• Zgłaszany ból przez pacjentkę może świadczyć o obumarciu nerki, ból z czasem ustępuje. W konsekwencji pacjentka podczas przypadkowej urografii dowiaduje się o nieczynnej nerce.

• Przy usuwaniu macicy można przypadkowo przeciąć moczowód, co będzie skutkować wydzielaniem moczu przez pochwę

• Podanie błękitu metylowego i wydostawanie się go przez pochwę świadczy o istniejącym otworze w pęcherzu i przetoce pęcherzowo - pochwowej. Po wlaniu błękitu do pęcherza i nie wydostawanie się go pochwę świadczy o przecięciu moczowodu.

• Przecięcie jelita - rzadko

• Przetoki pochwowo - pęcherzowa i pochwowo - odbytnicza po zabiegach operacyjnych oraz po naświetlaniach. Przetoki po promienne są gorsze do leczenia gdyż tkanka daje odczyn popromienny wczesny i późny.

Operacyjne usuwanie narządu rodnego:

• Trzon - zmiana łagodna

• Trzon, szyjka

• Trzon, szyjka, przydatki - rak trzonu, szyjki (tzw. Proste wycięcie macicy)

• Pozostawienie szyjki:

• Zapobiega obniżaniu ścian pochwy

• Lepsze doznania

• Szybszy zabieg

• Częściej USG, cytologia, infekcje

• 5x częściej rak szyjki niż u kobiet zdrowych

• po wycięciu szyjki - gestageny niepotrzebne; stosuje się estrogeny

Przydatki:

• nie wycinamy: mięśniaki trzonu, mięśniaki szyjki a przydatki prawidłowe; okres okołomenepauzlany - 46 lat

• przy zmianach łagodnych po usunięciu przydatków do 65rż kobiety żyją krócej

• wycięcie trzonu macicy - wzrost częstości raka szyjki

• wycięcie trzonu macicy - nie ma wzrostu częstości raka jajnika

• po usunięciu przydatków częściej rak jajnika ???

Pacjentki z BRCA:

• badanie => USG => cytologia co 0,5 roku => MRI => w 70% wykrycie w III stopniu => nie robimy tych badań (za drogi koszt)

• scrining i usuwanie a priori => pierwotny rak otrzewnej

Operacja Wertheima - w raku szyjki

• macica

• przydatki - kiedyś przyszywano przydatki pod przeponę

• przymacicze

• mankiet pochwy

• ww chłonne (wew., zew., zasłonowe, wspólne, paraaortalne)

• należy pamiętać, by prawidłowo wyłonić moczowód

• w razie potrzeby naświetlamy po operacji