Udar - seminarium
def. - ogniskowe lub globalne zaburzenie czynności mózgu o patofizjologii naczyniowej, które występuje nagle i utrzymuje się dłużej niż 24h
Obszary unaczynienia - struktury mózgu
przepływ mózgowy
Nagłe wystąpienie ogniskowego deficytu neurologicznego globalnego zaburzenia czynności mózgu utrzymujący się dłużej niż 24h lub kończący się śmiercią o etiologii naczyniowej.
Globalny - gdy niedomoga pnia mózgu : pierwotna
wtórna - gdy konsekwencja zcs
udary niedokrwienne - 80%
udary krwotoczne - 20%
Czynniki ryzyka udaru:
NT
choroby serca
migotanie przedsionków
cukrzyca
hiperlipidemia
otyłość
hiperlipidemia
nikotynizm
alkohol
doustne środki antykoncepcyjne, HTZ
wiek ( 55> gwałtowny wzrost udarów)
płeć M>K
migrena
W jaki sposób te czynniki wpływają na ryzyko wystąpienia udaru mózgu?
Choroby ze spadkiem rzutu minutowego serca powodują powstawanie skrzeplin w sercu
w jaki sposób zawał serca spowoduje udar?
Przyczyny:
zmiany w naczyniach (zmniejszenie światła naczynia, zakrzepica), ch. Zapalne (specyficzne, niespecyficzne), miażdżyca, NT, kolagenozy, dysplasia fibromuscularis, ch. Moya-moya, urazy, tętniaki, naczyniaki
ch. serca (zmniejszenie rzutu minutowego serca, materiał zatorowy)zawał i niedokrwienie mięśnia sercowego,zaburzenia rytmu serca,wady serca zastawkowe, zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia
NT ( zmiany strukturalne w sercu, naczyniach, zaburzenia hemodynamiczne
Bezpośrednie przyczyny udaru:
zator
zakrzep
zaburzenia hemodynamiczne
Zakrzep: narasta i jest niemy klinicznie, powierzchowne warstwy odrywają się i -->
(przemijające niedokrwienie mózgu)
spadek ciśnienia układowego: niedokrwienie
Zator: z tętnicy
zator naczynie-naczynie , sercopochodny - w jakich chorobach?
Płytkowy w ch. Płytek (antykoncepcja hormonalna)
zator paradoksalny gdy połączenia w sercu
obszary ostatniej łąki
Krwotok podpajęczynówkowy:
Etiologia:
tętniaki 80%
NT
miażdżyca
naczyniaki
nagły ostry, silny utrzymujący się ból głowy
zlokalizowany na początku
podrażnienie opon- ból rozlany
Patofizjologia i patomorfologia udarów niedokrwiennych mózgu:
Niedokrwienie
▌czas, stopień niedokrwienia
▼
zaburzenia metaboliczno-energetyczne
A zaburzenia czynności mózgu (10-15ml/100g/min)
B uszkodzenie struktury mózgu
tu rysunek:
w centrum : martwica
obwodowo :prenumba? Penumba? (strefa półcienia, strefa graniczna, którą można uratować
bardziej na obwodzie: obrzęk
jama poudarowa:
tk. glejowa
?
ogniskowy deficyt neurologiczny - gdy wróci podstawowa funkcja neuronu
globalne zaburzenia mózgu
gdy skurcz naczyniowy : ogniskowy deficyt neurologiczny (niedokrwienie mózgu) od tego momentu odpowiada definicji udaru
przewodnictwo nerwowe, pompa Na-K, ATP cykl tlenowy i beztlenowy
Im > ognisko niedokrwienia tym > obrzęk mózgu
Porównać udar okolicy torebki wew. Z udarem półkul - objawy
z półkul - wtórna niedomoga pnia mózgu
Ognisko krwotoczne otoczone ogniskiem niedokrwiennym;
Mechanizm płynowy
pmr jest gęsty, zatem jest go więcej w poszczególnych przestrzeniach->wodogłowie aktywne->pęka naczynie->zespół oponowy->niedomoga pnia mózgu
Kiedy może wystąpić niedomoga pnia mózgu w udarach?
Wtórnie jako zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
pierwotnie (niedokrwienie pnia)
Od czego zależy obraz kliniczny w udarze m?
Lokalizacja( ogniskowy deficyt neurologiczny) jakościowe
rozległość (stopień deficytu)
nasilenie ognisk deficytu
obj. Wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
Niedowład w półkulach
Lokalizacja na podstawie:
wielkości
charakteru
objawy niedowładu
Udar mózgu:
stan nagły
stan zagrożenia życia
stan zagrożenia zdrowia
Natychmiast zawieźć do szpitala zapewniającego odpowiednią opiekę.
Wstępna ocena pacjenta: pacjenta traktujemy jak z udarem mózgu
czy to jest udar mózgu?
Czy zagrożenie życia z powodu choroby współistniejącej - zaburzeń współistniejących np. Zab. Krążenia
jaki to jest typ udaru?
jaka jest lokalizacja anatomiczna uszkodzenia mózgu?
Jaka jest etiologia udaru? (miażdżyca dużych tętnic, zatorowośćkardiogenna, ch. Małych naczyń, udar w obszarze tzw. Ostatniej łąki
jakie jest rokowanie? Różne w różnym czasie i jest trudne, zależy od obrazu klinicznego i stanu ogólnego
pierwsza doba rozwija się obrzęk->zespół ciasnoty śródczaszkowej
drugi tydzień największa dynamika
dynamika objawów największa w 1 tyg
BADANIE CHOREGO:
Wywiad: objawy, okoliczności wystąpienia, dynamika, TIA, czynniki ryzyka, leki
BADANIE PRZEDMIOTOWE:
internistyczne
neurologicznego
Ogniskowy deficyt neurologiczny:
Przedni krąg unaczynienia:
zbaczanie języka
niedowład połowiczy
spłycenie fałdu nosowo-wargowego
połowicze zab. Czucia
połowicze niedowidzenie
afazja
Tylny krąg unaczynienia:
zawroty głowy
wymioty
zab, równowagi
szum w uszach
podwójne widzenie
zez
niezbornośc
ślepota
niedowłady
dyzartria
zab. Połykania
TT mózgowe tylne:
mroczki gwiazdki przed oczami
sek. Uczucie ciemności lub wrażenie falowania przedmitów
objawowa neuralgia n V
napady częściowe złożone
z. depresyjny
TT szyjne wewnętrzne 60% ukrwienia mózgu
niedowład/porażenie połowicze
afazja
agnozja/zab. Otępienne
zab. Rzekomoopuszkowe
TT mózgowe tylne??? (tt. Kręgowe i podstawne) coś tu nie pasuje więc sprawdzcie!!!!
->móżdżek/pień mózgu
TT kręg-podst
szum w uszach
osłabienie ostrości słuchu
zab. Chodu
nagłe, napadowe i powtarzające się zwiotczenie kk. Dolnych z padaniem na kolana(dropp attacks)
zawroty głowy z uczuciem wirowania przedm. Lub chorego (układowe zawroty głowy)
Krwotok/udar niedokrwienny daje takie same objawy.
Krwotok podpajęczynówkowy, obj. Kliniczne
nagły, ostry utrzymujący się ból głowy, zespół oponowy,
ogniskowy deficyt neurologiczny jest spowodowany niedokr. Skurcz naczynia- spada ciśnienie w cz. Dystalnej naczynia
obj. Wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
Stan zagrożenia życia
Niewydolność oddechowa:
obturacja górnych dróg oddechowych
obrzęk płuc
stan astmatyczny
zatorowość płucna
Niewydolność krążenia:
obrzęk płuc
zab. Objętości płynów krążenia
zab. Czynności serca
Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
Diagnostyka:
Bad Kliniczne: neurologiczne, internistyczne, okulistyczne
CT, NMR
Różnicowanie udaru:
krwotoczny
niedokrwienny
krwotok podpajęczynówkowy
wskaźnik Groslinga - o wysokości ciśnienia śródczaszkowego
Obrazowanie zmian w udarze niedokrwiennym
udar< 12h NMR
udar>12h CT
Ultrasonografia dopplerowska - naczynie zewnątrzczaszkowe - zwężenie
-wewnątrzczaszkowe - zamknięcie
Wykluczyć krwotok podpajęczynówkowy można tylko badaniem PMR - nakłucie lędźwiowe
Arteriografia (złoty standard) obecnie DSA - arteriografia subtrakcyjna
krwotoki podpajęczynówkowe - przyczyna krwotoku
krwotoki mózgowe - przyczyna krwotoku
udary niedokrwienne (dokładna ocena zmian w naczyniach pozamózgowych w przypadku stwierdzenia wcześniej odchyleń w bad USG)
angio-KT tt. Zewnątrzczaszkowe
angio-MR tt. Śródczaszkowe
Ekg, ECHO serca - 1 doba
Rtg płuc - gorączkujący pacjent, czy nie ma zatorowości płucnej
Bad krwi: morfologia, glukoza, jonogram, gazometria,
PMR krwotok podpajęczynówkowy +
krwotok mózgowy + -
udar niedokrwienny -
Leczenie chorych z udarem : wszystkich pacjentów
Intensywny nadzór i opieka
usunięcie przyczyny zagrożenia
zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
mannitol 0,25-0,5 g/kg/mc 3-4 * na dobę
furosemid 0,02-0,04 g/dobę
albuminy 100ml 20%
Niewydolność krążenia:
leki nasercowe, uzupełnienie niedoborów wodnych i elektrolitowych, aminy presyjne (10-15mg/kg/min)
Niewydolność oddechowa
udrożnienie dróg oddechowych, rurka ustno-gardłowa, intubacja
Regulacja ciśnienia tętniczego
wart graniczna 220/120 mmHg udar niedokrwienny
180/110 mmHg udar krwotoczny
Regulacja poziomu glukozy
u wszystkich z udarem monitorowanie przez pierwszą dobę, kontrola
Leczenie powikłań:
zap. płuc, zakrzepica naczyń kończyn dolnych
Leczenie objawowe:
p/drgawkowe, p/bólowe, p/gorączkowe
Rehabilitacja :
od pierwszej doby dla wszystkich
u niedokrwienny -pionizacja od razu
u. krwotoczny - później??
Czy poziom glikemii wpływa na ciężkość udaru?
Nie, tylko na proces zdrowienia
z udarem niedokrwiennym - profilaktyczne dawki heparyny drobnocząsteczkowej
poprawienie krążenia żylnego kk. Dolnych
właściwe (wyższe ułożenie kończyn)
pończochy elastyczne
Odleżyny:
działanie przyczynowe i objawowe : obniżanie temp gdy stan podgorączkowy
Leczenie chorych z udarem niedokrwiennym
tromboliza do 3 h, r-t PA 0,9mg/kg przez 1 h
leczenie antyagreg (aspiryna 150-300 mg
tiklopidyna 0,25g*2
klopidogrel 75mg na dobę)
Profilaktyka wtórnych udarów:
lecz antyagregacyjne
udrożnienie tętnic
lecz czynników ryzyka
leczenie p/zakrzepowe nie jest konieczne, tylko w wadach serca
Leczenie chorych z krwotokiem:
mózgowym: zachowawcze (-), operacyjne gdy dynamika narastania b. Duża a ognisko położone powierzchownie
podpajęczynówkowym: operacyjne, zachowawcze,
leczenie skurczu naczyniowego (nimodypina 2mg/godz. i.v. Przez 14dni
następnie 3*600mg p.o.)