pieczątka pracodawcy |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Protokół Nr |
0 |
0 |
1 |
/ |
2 |
0 |
1 |
3 |
r. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zakład szklarski „Kristal” |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ul. Daleka 1, 99-999 Łódź |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
adres siedziby pracodawcy |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
USG 321654 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Zespół powypadkowy w składzie: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) |
Arkadiusz Michorzewski |
|
Społeczny inspektor pracy |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
imię i nazwisko |
|
Funkcja |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) |
Kamil Zbiciak |
|
Pracownik służby bhp |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
imię i nazwisko |
|
Funkcja |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
dokonał w dniach od |
11.03.2013 r. |
do |
17.03.2013 r. |
ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu |
11.03.2013 r. |
o godz. |
13.00 |
uległ(a) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pan(i) |
Jan Kowalski |
imię ojca |
Będzieciech |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
urodzony(a) |
11.03.1983 r. |
w |
Cycowie (k. Lublina) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
dnia |
Miejscowość |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
zamieszkały(a) |
99-999 |
|
Łódź |
|
Krótka 98 |
|
20 |
|
25 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
kod pocztowy |
|
miejscowość |
ulica |
numer domu |
numer lokalu |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
zatrudniony(a) w |
Dział obróbki |
na stanowisku |
szklarz |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
komórka organizacyjna |
|
nazwa stanowiska |
kod zawodu 3) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Wypadek zgłosił(a) |
Jan Kowalski |
w dniu |
11.03.2013 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: 4) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pan Jan Kowalski pracownik Zakładu Szklarskiego KRISTAL na jego terenie dokonywał obróbki szkła płaskiego za pomocą szlifierki. Podczas wykonywania tej czynności, tarcza szlifierki poluzowała się, co spowodowało odprysk szkła, który trafił pracownika w lewe oko wbijając się w gałkę oczną (wykonawca nie założył gogli ochronnych). Po zabezpieczeniu rany poszkodowany został przewieziony na pogotowie ratunkowe. Podczas przeglądu maszyny okazało się, że w wyniku zaniedbania ze strony pracodawcy doszło do zniszczenia elementu „odpowiadającego” za stabilność tarczy.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: 4) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- bezpośrednią przyczyną wypadku był odprysk szkła trafiający w lewe oko wynikający z poluzowanej tarczy szlifierki |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- brak gogli ochronnych |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody): 4), 5) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
-brak przeglądów i napraw szlifierki |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
-brak kontroli stosowania przez pracowników indywidualnych środków ochrony |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
NIE STWIERDZONO |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
NIE STWIERDZONO |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Poszkodowany Jan Kowalski na skutek trafienia odłamkiem szkła w lewe oko, został przewieziony do szpitala MSWiA w Łodzi przy ulicy Północnej 42 i poddany zabiegowi usunięcia ciała obcego. Po wypadku stwierdzono u pracownika obniżony zakres widzenia. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Stwierdza się, że wypadek: |
JEST |
6) |
|
6) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
co uzasadnia się następująco: 4) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Poszkodowany Jan Kowalski operował szlifierką BEVELSTAR GLASTAR: - na terenie zakładu szlifierskiego KRISTAL o 13.00 dnia 13.03.2013 r., gdzie trwały prace obróbkowe, potwierdzono użytkowanie sprzętu szlifierskiego, -wykonywał pracę, która polegała na szlifowaniu krawędzi szkła płaskiego, -na skutek dokonanego urazu doznał trwałego uszkodzenia lewego oka, -została sporządzona karta Informacyjna Nr 128/13 z dnia 13.03.2013 r. w szpitalu MSWiA w Łodzi |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Rodzaj wypadku:6) |
indywidualny |
|
|
|
|
|
ciężki |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne: 4) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Przy wykonywaniu czynności związanych z obróbką szkła należy zachować szczególną uwagę i ostrożność. Należy stosować środki ochrony indywidualnej. Kierownictwo powinno prowadzić częste kontrole związane ze stosowaniem w/w środków. Należy dokonywać regularnych przeglądów maszyn i narzędzi pracy. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) |
|
2) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
czytelny podpis |
|
czytelny podpis |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Protokół sporządzono dnia: |
17.03.2013 r. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Data |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
NIE WYSTĄPIŁY |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Poszkodowanego/członka rodziny 6) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Jan Kowalski |
|
18.03.2013 r. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny |
|
Dnia |
|
Podpis |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Protokół zatwierdzono dnia: |
18.03.2013 r. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Data |
podpis pracodawcy |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Potwierdzenie odbioru protokołu: |
Jan Kowalski |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Data: doręczenia/ |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
podpis/nr przesyłki poleconej |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Wykaz załączników do protokołu: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
POUCZENIE I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.
II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego III. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dopuszcza się wersję czarno-białą druku. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2