Kręgosłup

Objaw Otta

Pomiar ruchomości piersiowego odcinka kręgosłupa.

Wykonanie: Pacjent stoi. Oznacza się wyrostek rylcowaty kręgu C7 i punkt poło­żony 30 cm dystalnie. Odległość ta ulega zwiększeniu o 2-4 cm przy pochyleniu do przodu i zmniejszeniu o 1-2 cm przy maksymalnym przeproście.

Interpretacja: Zmiany zwyrodnieniowe i zapalne kręgosłupa ograniczają jego ru­chomość, a co za tym idzie zmiany odległości między wyrostkami rylcowatymi.

Objaw Schobera

Pomiar ruchomości lędźwiowego odcinka kręgosłupa.

Wykonanie: Pacjent stoi. Na skórze oznacza się punkt nad wyrostkiem rylcowatym kręgu S1 oraz położony 10 cm w kierunku dogłowowym. Znaki na skórze rozchodzą się przy pochyleniu do przodu do około 15 cm i zbliżają się przy maksymalnym wypro­ście do 8-9 cm.

Interpretacja: Zmiany zwyrodnieniowe i zapalne kręgosłupa prowadzą do ograni­czenia jego ruchomości i oddalania lub zbliżania wyrostków rylcowatych.

Test Schepelmanna

Różnicowanie bólów klatki piersiowej.

Wykonanie: Pacjent siedzi. Następnie prosi się go o po­chylenie kręgosłupa najpierw w jedną, a następnie w prze­ciwną stronę.

Interpretacja: Bóle po stronie wklęsłej świadczą o neu­ralgii międzyżebrowej, a po wypukłej - o zapaleniu opłuc­nej. Złamania żeber powodują bóle przy każdym ruchu krę­gosłupa.

Test Soto-Halla

Niespecyficzny test funkcji szyi.

Wykonanie: Pacjent leży na plecach i najpierw czynnie unosi lekko głowę, starając się. na ile to możliwe, zbliżyć podbródek do klatki piersiowej. Następnie badający wy­konuje bierne zgięcie głowy do przodu. Jednocześnie badający wywiera drugą ręką lekki ucisk na mostek.

Interpretacja: Bóle karku spowodowane naciskiem przy biernym unoszeniu głowy świadczą o chorobach kości lub wiązadeł szyjnego odcinka kręgosłupa. Ciągnące bóle, występujące przy czynnym unoszeniu głowy, spowodowane są głównie skróceniem mię­śni karku.

Test Valsalvy

Wykonanie: Chory w pozycji siedzącej próbuje nadmuchując policzki wycisnąć znajdujący się w ustach kciuk.

Interpretacja: W czasie tego testu dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz kanału kręgowego. Jest on dodatni w przypadku jego zwężenia spowodowanego wypadnię­ciem krążka międzykręgowego, guzami, osteofitami oraz obrzękiem tkanek miękkich. Pojawiają się wtedy ostre bóle korzeniowe do odpowiednich dermatomów.

Test dystrakcyjny szyjnego odcinka kręgosłupa

Pozwala na różnicowanie między korzeniowymi oraz więzadłowo-mięśniowymi bó­lami karku, barków i ramion.

Wykonanie: Chory siedzi. Badający chwyta jego głowę pod podbródkiem i za po­tylicę oraz stara się wykonać osiowy wyciąg skierowany ku górze.

Interpretacja: Dystrakcja szyjnego odcinka kręgosłupa powoduje piętrowe lub seg­mentarne odciążenie krążków międzykręgowych i korzeni nerwowych oraz jednocze­sny ruch ślizgowy w stawach międzykręgowych. Zmniejszenie dolegliwości korzenio­wych w czasie dystrakcji - także przy biernych ruchach rotacyjnych - świadczy o podrażnieniu korzeni nerwowych przez krążki międzykręgowe. Jeżeli ból występuje w czasie dystrakcji i ruchów rotacyjnych, to mogą istnieć zaburzenia funkcji szyjnego odcinka kręgosłupa o charakterze mięśniowo-więzadłowym lub zwyrodnienie stawów.

Test przemieszczania barku w kierunku dystalnym

Wykonanie: U siedzącego chorego bark jest spychany do dołu, przy jednoczesnym zgięciu w przeciwnym kierunku, do boku szyjnego odcinka kręgosłupa. Test ten zawsze należy wykonać obustronnie.

Interpretacja: Wystąpienie objawów korzeniowych wskazuje na obecność zrostów w przestrzeni nadtwardówkowej i/lub korzeni nerwowych. Ból po stronie rozciąganych mięśni świadczy o wzmożonym napięciu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub czworobocznego. Ustąpienie bólów po stronie nie badanej przemawia za wzmożonym napięciem mięśni lub zaburzeniem funkcji spowodowanym ich przykurczem.

Objaw Adama

Ocena strukturalnej lub funkcjonalnej skoliozy.

Wykonanie: Pacjent stoi lub siedzi. Badający stoi za nim i prosi o pochylenie się do przodu.

Interpretacja: Test powinien być wykonany u chorych z rozpoznaną skoliozą nie­znanego pochodzenia lub wtedy, gdy w badaniach okresowych w wywiadzie stwierdzi się rodzinne występowanie skoliozy. Jeżeli boczne skrzywienie zanika lub ulega ko­rekcji w czasie zgięcia do przodu, mamy do czynienia ze skoliozą funkcjonalną; brak jego korekcji z obecnością utrwalonego garbu żebrowego i walu lędźwiowego świad­czy o zmianach strukturalnych.

Nachlasstest (test złagodzenia)

Różnicowanie między bólami lędźwiowymi i krzyżowo-lędźwiowymi.

Wykonanie: Chory leży na brzuchu. Badający zgina staw kolanowy chorego, stara­jąc się, na ile jest to tylko możliwe, docisnąć piętę do pośladka. Pacjent powinien po­czątkowo nie stawiać oporu, a następnie starać się wyprostować kończynę wbrew sta­wiającej opór ręce badającego.

Interpretacja: W czasie testu początkowo dochodzi do wzrostu napięcia w stawie krzyżowo-biodrowym, następnie w przejściu lędźwiowo-krzyżowym i na końcu w lę­dźwiowym odcinku kręgosłupa. Test ten wykonujemy przy podejrzeniu obecności zmian w więzadłach miednicy i w krążkach międzykręgowych. Bóle w stawie krzyżo­wo-biodrowym, lędźwiowo-krzyżowym lub w lędźwiowym odcinku kręgosłupa bez korzeniowego promieniowania przemawiają za zmianami zwyrodnieniowymi i/lub niewydolnością więzadłową; pojawienie się dodatkowo bólów korzeniowych przema­wia za uszkodzeniem krążków międzykręgowych.

Test uwalniania (upuszczania) Lasegue'a Różnicowanie bólów lędźwiowych.

Wykonanie: Pacjent leży na plecach. Następnie wykonuje się test Lasegue'a do po­jawienia się dolegliwości bólowych. W tej pozycji odsuwając obie ręce badający uwal­nia kończynę dolną.

Interpretacja: Nagle, nieoczekiwane upuszczenie kończyny powoduje odruchowe napięcie mięśni grzbietu i pośladków. Głównie dochodzi do napięcia mięśnia lędźwio­wego z pociąganiem za wyrostki poprzeczne lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Bóle pojawiają się przy chorobach odcinka lędźwiowego kręgosłupa (spondyloartroza, spondylitis, wypadnięcie jądra miażdżystego) lub stawów krzyżowo-biodrowych (po­równaj z objawem mięśnia lędźwiowego).

Różnicowania wymagają bóle trzewne, np. uwzględnić należy objawy spowodowa­ne zapaleniem wyrostka robaczkowego, które w tym teście mogą ulec zaostrzeniu.

Test sprężynowania (resorowy)

Lokalizacja zaburzeń funkcjonalnych w lędźwiowym odcinku kręgosłupa.

Wykonanie: Chory leży na brzuchu. Badający ocenia za pomocą palca wskazującego i środkowego wyrostki stawowe albo łuki kręgów. Brzegiem łokciowym drugi ręki, położonym poprzecznie na palcach, którymi wykonywane było badanie palpacyjne, wywiera lekkie sprężynowe pchnięcie w kierunku brzusznym. Jest ono przenoszone na wyrostki stawowe albo na luki, a następnie na trzon badanego kręgu.

Interpretacja: Przy prawidłowej funkcji stawów dochodzi do sprężystego poddawania się wyrostków stawowych albo luku.

Brak lub zbyt duże sprężynowanie świadczy o segmentarnym zaburzeniu funkcji w postaci bloku lub nadmiernej ruchomości. Ponadto test ten prowokuje dolegliwości szczególnie ze strony tylnych więzadeł podłużnych, zwiększając typowe dla nich głębokie, tępe i trudne do lokalizacji bóle krzyża.

Test przeprostu

Wskazuje na obecność zespołu lędźwiowego.

Wykonanie: Pacjent leży na brzuchu. Badający stabilizuje jego obie kończyny dol­ne i poleca choremu unieść górną część tułowia.

W drugiej części testu badający prostuje biernie kręgosłup wykonując dodatkowo ruchy rotacyjne. Drugą rękę układa na lędźwiowym odcinku kręgosłupa w celu oceny jego ruchomości i lokalizacji poziomu występowania dolegliwości bólowych.

Interpretacja: W czasie wykonywania testu ocenia się segmentarne zaburzenia funkcji lędźwiowego odcinka kręgosłupa, czemu służy jego czynny wyprost. Powoduje on pojawienie się lub zaostrzenie dolegliwości bólowych. Bierny wyprost z rotacją lę­dźwiowego odcinka kręgosłupa umożliwia ocenę segmentarnych i/lub regionalnych zaburzeń ruchomości. Nagłe zatrzymanie ruchu świadczy raczej o zmianach zwyrod­nieniowych, „miękkie" zatrzymanie przemawia za przykurczem mięśnia najdłuższego lędźwi lub klatki piersiowej.

Objaw Hoovera

Wykrywanie symulacji dolegliwości ze strony lędźwiowego odcinka kręgosłupa.

Wykonanie: Chory leży na plecach. Następnie powinien unieść sprawiającą bóle kończynę dolną, podczas gdy badający układa rękę pod piętą drugiej kończyny.

Interpretacja: Przy obecności rzeczywistej rwy kulszowej pacjent nie może unieść kończyny. Jednocześnie przyciska on piętę drugiej kończyny silnie do podłoża. Jeżeli pacjent symuluje objawy, nie podpiera się piętą zdrowej kończyny o podłoże. Ponadto często stwierdza, że nie jest w stanie unieść chorej kończyny dolnej.

Test Patricka (test Fabere) - objaw czwórki

Różnicowanie chorób stawu biodrowego i krzyżowo-biodrowego (ocena napięcia mięśni przywodzicieli).

Wykonanie: Pacjent w pozycji leżącej, jedna jego kończyna dolna jest wyprostowana, a druga zgięta w stawie kolanowym. Kostka boczna zgiętej kończyny leży wyżej rzepki drugiej kończyny.

Test można także wykonać w taki sposób, że stopę zgiętej kończyny podkładam pod kolano drugiej kończyny. Następnie zgiętą kończynę pozostawia się wolno i pozwala się jej opaść lub wywiera się na nią nacisk. Wyprostowaną kończynę musimy ufiksować nad miednicą, aby zapobiec współruchom.

Interpretacja: W warunkach fizjologicznych staw kolanowy wyprostowanej kończyny prawie sięga podłoża. Następnie porównuje się obustronnie odległość obu kola od podłoża. Jeżeli po jednej stronie test hipcrabdukcyjny jest dodatni, świadczy to ograniczeniu ruchomości lub wzroście napięcia przywodzicieli; pacjent odczuwa dolegliwości bólowe w przypadku, gdy przy ograniczonym odwodzeniu próbujemy je nadal pogłębiać.

Oprócz oceny napięcia mięśni przywodzicieli konieczne jest różnicowanie, czy skrócenie mięśni przywodzicieli nie jest związane z bolesnym stawem biodrowymi („miękki stop" w czasie ruchu) lub blokiem stawu krzyżowo-biodrowego. Dodatni objaw Patricka może również wywołać ograniczenie ruchomości stawu biodrowego („ostry stop" w czasie ruchu) oraz zablokowanie w okolicy lędźwiowego odcinka kręgosłupa.

Test kolców

Ocena funkcji stawu krzyżowo-biodrowego.

Wykonanie: Badający stoi za stojącym pacjentem i wymacuje kciukiem kolec bio­drowy tylno-górny oraz na tej samej wysokości grzebień krzyżowy pośrodkowy (wy­rostki ościste kręgów krzyżowych). Choremu poleca się unieść kończynę dolną w taki sposób, aby najdalej wysunął do przodu staw kolanowy.

Interpretacja: W warunkach fizjologicznych przy nie zablokowanym stawie krzy­żowo-biodrowym kość biodrowa opada po badanej stronie. Kolec biodrowy tylny gór­ny przemieszcza się w wyniku tego ruchu od 0,5 do 2 cm w kierunku dystalnym. Przy bloku w stawie krzyżowo-biodrowym nie dochodzi do obniżania kolca, a niekiedy mo­że on nawet ulec przemieszczeniu ku górze (kranialnie) z powodu pochylenia miednicy.

Test sprężynowania stawów krzyżowo-biodrowych

Wykonanie: w celu bezpośredniej oceny funkcji stawów krzyżowo-biodrowych chorego układa się na plecach i ipsilateralną kończynę dolną zgina się w stan* kolanowym i biodrowym. Następnie przywodzi się ją do momentu, aż podąży za nią miednica (druga kończyna dolna pozostaje wyprostowana). Z kolei badający chwyta jedną ręką staw kolanowy, a drugą ocenia palpacyjnie staw krzyżowo-biodrowy, wykonując jednocześnie osiowy, sprężynujący ucisk na staw kolanowy.

Interpretacja: W opisanej wyżej sytuacji w warunkach fizjologicznych dochodzi do sprężynujących ruchów w stawie krzyżowo-biodrowym, które mogą być wyczuwalne jako przemieszczenie między kością krzyżową a biodrową. W przypadki patologii obserwuje się zaburzenia funkcji tego stawu. Powyższy test opiera się na przekonaniu, iż w każdym zdrowym stawie - również w ekstremalnych pozycjach - nacisk może zwiększyć zakres ruchu w postaci sprężynowania. Pozwala to ocenić manualnie zaburzenia funkcji każdego stawu. Ważne jest jednak, aby badanie wykonać, stosując nacisk (naprężenie struktur stawowych). Test ten zaleca się wykonywać po zakończeniu testów sprężynowania w pozycji na brzuchu.

Objaw Derbolowsky'ego

Ocena zmieniającej się różnicy długości kończyn dolnych - objaw wyprzedzania w pozycji leżącej.

Wykonanie: Pacjent leży na plecach. Badający obejmuje dalsze końce obu podudzi, wyczuwając kciukami kostki przyśrodkowe, oraz ocenia na podstawie pozycji kciuka wzajemną wysokość i rotację kostek przyśrodkowych.

Pacjenta prosi się o przyjęcie pozycji siedzącej, przy czym badający pomaga przy wykonaniu tego ruchu lub pacjent podpiera się rękami przy podnoszeniu.

Interpretacja: Jeżeli występuje zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego oraz zaburzenie ruchu między kością krzyżową i biodrową, kończyna dolna po tej stronie przy podnoszeniu staje się pozornie dłuższa; w pozycji leżącej pozornie krótsza lub długości obu kończyn ulegają wyrównaniu.

Stwierdzane różnice można zmierzyć na tej samej wysokości na kostkach. Różnice mniejsze od 2 cm nie są brane pod uwagę. Należy ustalić, czy różnice długości koń­czyn nie są spowodowane poza zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego innymi przyczynami, jak przykurczem mięśni kulszowo-udowych albo anatomicznym skróce­niem czy wydłużeniem.

Test Gaenslena (drugi objaw Mennella)

Badanie funkcji stawu krzyżowo-biodrowego.

Wykonanie: Pacjent leży na plecach. Strona ciała sprawiająca dolegliwości znajduje się blisko brzegu kozetki lub poza nim. Aby uzyskać fiksację lędźwiowego odcinka kręgosłupa i ustabilizować ułożenie, pacjent podciąga zgiętą w stawie kolanowym i biodrowym kończynę dolną, maksymalnie do tułowia. Badający ustawia leżącą w pobliżu brzegu kozetki kończynę w przeproście.

Test ten można wykonać również w ułożeniu na boku. Chory leży na zdrowym boku ze zgiętym stawem kolanowym i biodrowym. W tej pozycji leżąca na górze i wyprostowana kończyna ustawiana jest w przeproście.

Interpretacja: W przypadku zaburzeń funkcji stawu krzyżowo-biodrowego przeprost kończyny powodując ruch w stawie krzyżowo-biodrowym prowadzi do pojawienia lub nasilenia dolegliwości bólowych.

Pierwszy objaw Mennella

Wskazuje na chorobę stawu krzyżowo-biodrowego.

Wykonanie: Pacjent leży na brzuchu. Podczas badania lewego stawu krzyżowo­-biodrowego badający fiksuje lewą ręką jego kość krzyżową, a prawą obejmuje wy­prostowaną i leżącą kończynę dolną oraz wykonuje przeprost w stawie biodrowym.

Badanie można także wykonać w pozycji leżącej na boku. Pacjent leży na prawej stronie i fiksuje obiema rękami zgiętą w stawie biodrowym i kolanowym prawą koń­czynę dolną. Badający staje za chorym, chwyta prawą ręką za miednicę, a lewą prze­mieszcza ku tyłowi udo przeprostowując staw biodrowy.

Interpretacja: Bóle w stawie krzyżowo-biodrowym świadczą o zmianach chorobo­wych (zablokowanie stawu, zapalenie).

Objaw Lasegue'a

Wskazuje na podrażnienie korzenia nerwowego.

Wykonanie: Badający wolno unosi wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę dolną pacjenta do momentu aż pojawią się dolegliwości bólowe.

Interpretacja: Ostry ból w krzyżu i kończynie świadczy o podrażnieniu korzenia nerwowego (wypadnięcie jądra miażdżystego, guz). Rzeczywiście dodatni objaw Lasegue'a występuje jedynie wtedy, kiedy opisany ból prawie błyskawicznie przenosi się do kończyny dolnej, a objęty w niej obszar zaburzeń ruchowo-czuciowych odpowiada zajętemu korzeniowi nerwowemu. Pacjent często stara się zmniejszyć ból przez uniesienie po stronie badanej miednicy. Należy zmierzyć kąt, do jakiego można unieść kończynę, a jego wielkość wskazuje na stopień podrażnienia korzeni nerwowych. Ból kulszowy można wywołać po przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej zgiętej w stawie kolanowym kończyny dolnej. Ten test jest opisywany jako objaw Bonneta lub mięśnia gruszkowatego (przy przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej kończyny dochodzi do naciągnięcia nerwu wokół mięśnia gruszkowatego).

O znacznym podrażnieniu nerwu kulszowego świadczy również nasilenie rwy kulszowej po uniesieniu głowy (objaw Kerniga) i/lub biernego grzbietowego zgięcia palucha (objaw Turyn) (różnicowanie: zapalenie opon mózgowych, krwawienie podpajęczynówkowe, meningiosis carcinoinatosa).

Jeżeli przy unoszeniu kończyny w okolicy krzyżowej i lędźwiowym odcinku kręgosłupa bóle narastają wolno lub promieniują do tylnej powierzchni uda, to są zwykle spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi stawów kręgosłupa, zapaleniami więzadeł miednicy albo znacznym wzrostem napięcia mięśnia kulszowo-udowego („miękki stop"; w większości przypadków pojawia się również po drugiej stronie). Należy odróżnić bóle rzekomokorzeniowe (rzekomy objaw Lasegue'a) od rzeczywistej rwy kulszowej (objaw Lasegue'a).

Niekiedy uniesienie kończyny w stawie biodrowym nie jest możliwe, ponieważ chory stawia opór i stara się kończyną zepchnąć w dół rękę badającego. Takie zachowanie pojawia się niekiedy w czasie badania chorych obeznanych z patologią (patrz test Lasegue'a w pozycji siedzącej).

Objaw Lasegue'a w pozycji siedzącej

Wskazuje na podrażnienie korzeni nerwowych.

Wykonanie: Pacjenta siedzącego na brzegu kozetki prosi się, aby wyprostowaną kończynę dolną zgiął w stawie biodrowym.

Interpretacja: Test ten odpowiada objawowi Lasegue'a. Jeżeli występuje podrażnienie korzeni nerwowych, to pacjent unika bólów starając się położyć i podeprzeć rękami. Test ten wykonujemy w celu stwierdzenia agrawacji bólów. Jeżeli chory może bez problemów zgiąć kończynę w stawie biodrowym bez pochylania się do tylu, to stwierdzony wcześniej objaw Lasegue'a jest niepewny. Test ten może być także wykonany przez badającego podobnie jak objaw Lasegue'a. Badający zgina biernie w stawie biodrowym wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę dolną.

Objaw Thomsena

Wskazuje na podrażnienie korzeni nerwowych.

Wykonanie: Pacjent leży na brzuchu. Badający zgina staw kolanowy od kąta 90 do 120° przy zgiętej grzbietowo stopie.

Interpretacja: Jeżeli w tym czasie można wymacać bolesny nerw kulszowy powy­żej dołu podkolanowego, świadczy to o podrażnieniu korzeni nerwowych i zwykle jest spowodowane wypadnięciem jądra miażdżystego lub guzem.

Test Kerniga

Wskazuje na podrażnienie korzenia nerwowego.

Wykonanie: Pacjent leży na plecach. Choremu poleca się zgiąć kończynę w stawie biodrowym i kolanowym. W pierwszej części testu badający stara się biernie wypro­stować staw kolanowy, w drugiej części pacjent jest proszony o wykonanie czynnego wyprostu tego stawu.

Interpretacja: Jeżeli przy czynnym i biernym wyproście stawu kolanowego poja­wiają się bóle kręgosłupa lub korzeniowe w kończynie, świadczy to o podrażnieniu ko­rzeni nerwowych spowodowanym wypadnięciem jądra miażdżystego, procesem zapal­nym lub nowotworowym kręgosłupa.

Test poruszania się na piętach lub palcach

Różnicowanie i ocena uszkodzeń nerwów lędźwiowego odcinka kręgosłupa.

Wykonanie: Pacjenta prosi się, aby początkowo stanął na piętach, a następnie na palcach i, jeśli to możliwe, wykonał kilka kroków.

Interpretacja: Trudności, brak możliwości stania lub poruszania się na palcach świadczą o uszkodzeniu korzenia S1; jeżeli stanie lub cho­dzenie na piętach sprawia trudności lub nie jest możliwe, mamy do czynienia z uszkodzeniem korzeni L5-L4.

Uwaga: Różnicowania wymaga uszkodzenie ścięgna piętowego (Achillesa). W takich przy­padkach stanie na palcach chorej kończyny dol­nej nie jest możliwe.

Staw barkowy

Objaw zapalenia kaletki

Wyjaśnienie przyczyn bólów barku.

Wykonanie: Palcem wskazującym i środkowym należy zbadać palpacyjnie od strony bocznej i brzusznej okolicę pod wyrostkiem barkowym.

(Przestrzeń podbarkową można poszerzyć przez wykonanie wyprostu lub niewielkiego przeprostu ramienia pacjenta oraz zepchnięciu ku przodowi głowy kości ramiennej kciukiem położonym grzbietowo. Można wtedy dodatkowo zbadać palpacyjnie górną część pierścienia rotatorów i jego przyczep do guzka większego.)

Interpretacja: Zlokalizowany ból uciskowy w przestrzeni podbarkowej świadczy o zapaleniu kaletki podbarkowej oraz o chorobie pierścienia rotatorów.

Test Dawbarna

Wskazuje na zapalenie kaletki podbarkowej.

Wykonanie: Podczas gdy jedną ręką badający odwodzi, ze średniego odwiedzenia, kończynę górną pacjenta, drugą ręką bada palpacyjnie przestrzeń podbarkową od strony brzuszno-bocznej.

W czasie biernego odwodzenia ramienia do 90° badający wywiera punktowy ucisk pod wyrostkiem barkowym.

Interpretacja: Bóle podbarkowe, które ulegają zmniejszeniu podczas odwodzenia, świadczą o zapaleniu kaletki.

Podczas odwodzenia mięsień naramienny znajduje się nad brzegiem kaletki podbarkowej. Prowadzi to do złagodzenia bólu.

Test mięśnia nadgrzebieniowego Jobe'a

Wykonanie: Test można wykonać u chorego stojącego lub siedzącego.

Ramię pacjenta, wyprostowane w stawie łokciowym, jest odwodzone do 90°, zginane do przodu do 30° oraz ustawiane w rotacji wewnętrznej. W czasie odwodzenia i zgięcia w płaszczyźnie poziomej badający wywiera skierowany od góry nacisk na przedramiona.

Interpretacja: Test jest dodatni, jeżeli wywołuje mniej lub bardziej nasilony ból, a pacjent nie jest w stanie odwieść ramienia do 90° oraz utrzymać go wbrew naciskowi („drop arm sign").

Przy rotacji wewnętrznej (kciuk skierowany w kierunku podłoża) oceniane są głównie części grzbietowe (mięsień nadgrzebieniowy), natomiast przy zewnętrznej - brzuszne części pierścienia rotatorów.

Dodatkowo można wykonać test polegający na utrzymywaniu kończyn na poziomie łopatek po ich odwiedzeniu do 90°, z wyprostowanymi stawami łokciowymi oraz dłoniami zwróconymi ku górze, tzn. w maksymalnej rotacji zewnętrznej.

Test ten jest podobny do opisanego przez Jobe'a, lecz ramiona zrotowane są w przeciwną stronę; jeżeli w czasie jego przeprowadzania pojawią się dolegliwości bólowe i trudności w utrzymaniu pozycji, świadczy to o chorobie mięśnia podłopatkowego, głównie zaś jego części górnej.

Ponieważ za rotację wewnętrzną oprócz mięśnia podłopatkowego odpowiedzialne są mięsień piersiowy większy i najszerszy grzbietu, to w przypadku gdy występują w nich zmiany chorobowe, test nie jest wystarczająco specyficzny.

Test mięśnia podłopatkowego

Wykonanie: Test ten po odwróceniu może być stosowany do oceny mięśnia podgrzebieniowego. Przy nie w pełni zbliżonym do tułowia stawie łokciowym porównuje się w obu stawach ramiennych bierną rotację zewnętrzną, a następnie czynną rotację wewnętrzną wbrew oporowi.

Interpretacja: Zwiększona, w porównaniu z drugą stroną, bierna rotacja zewnętrzna świadczy o uszkodzeniu mięśnia podłopatkowego; nie jest ona znaczna, gdy uszkodzona jest tylko górna jego część.

Główną przyczyną wzrostu rotacji zewnętrznej jest utrata funkcji mięśnia podłopatkowego, a nie samo jego uszkodzenie.

Choroby mięśnia podłopatkowego objawiają się osłabieniem siły rotacji wewnętrznej oraz dolegliwościami bólowymi. Osłabienie siły z niewielkimi dolegliwościami bólowymi świadczy raczej o przerwaniu; przy większych bólach, w większości przypadków, różnicowanie między obecnością i brakiem przerwania mięśnia nie jest możliwe.

Specyficznym testem dla mięśnia podłopatkowego jest wykonanie czynnej rotacji wewnętrznej za plecami, przy czym kończyna górna jest zgięta w stawie łokciowym do 90° i odciągana w kierunku grzbietowym od części lędźwiowej kręgosłupa. Bierna rotacja wewnętrzna jako złożony ruch w stawie ramiennym i znajdującym się między łopatką i klatką piersiową może być oceniona kciukiem w zależności od bezpośrednio osiąganych nim wyrostków rylcowatych części piersiowej i lędźwiowej kręgosłupa.

Test mięśnia podgrzebieniowego

Wykonanie: Test może być wykonany u chorego w pozycji siedzącej i stojącej.

Najlepiej jeżeli zostanie przeprowadzony obustronnie. Ramiona pacjenta zwisają wolno, stawy łokciowe są zginane do kąta 90°, lecz nie przylegają bezpośrednio do tułowia. Badający układa swoje dłonie na grzbietach rąk chorego. Pacjent proszony jest o zrotowanie na zewnątrz przedramion wbrew oporowi stawianemu przez ręce badającego.

Interpretacja: Bóle lub osłabienie rotacji zewnętrznej świadczą o chorobie mięśnia podgrzebieniowego. Osłabienie rotacji przemawia za jego uszkodzeniem, ponieważ w większości przypadków przerwanie mięśnia podgrzebieniowego nie sprawia dolegliwości bólowych.

Objaw opadającego ramienia (drop-arm)

Wykonanie: U siedzącego chorego wyprostowane ramię jest biernie odwodzone do kąta ok. 120°. Pacjent powinien utrzymać tę pozycję bez podpierania, a następnie powoli opuścić kończynę.

Interpretacja: Osłabienie utrzymywania ramienia bez lub z bólami, lub jego nagle opadnięcie świadczy o uszkodzeniu pierścienia rotatorów, które najczęściej spowodowane jest zmianami w mięśniu nadgrzebieniowym.

Objaw Ludingtona

Wykonanie: Pacjent w pozycji siedzącej powinien obiema rękami objąć kark.

Interpretacja: Jeżeli w czasie tego ruchu chory wykonuje nieprawidłowe ruchy lub gdy jedną rękę może ułożyć na karku wyłącznie za pomocą drugiej, świadczy to o ograniczeniu rotacji zewnętrznej i odwodzenia. Można wtedy stwierdzić, że doszło do uszkodzenia pierścienia rotatorów.

Test Yergasona

Badanie funkcjonalne ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego.

Wykonanie: Kończyna chorego leży przy tułowiu i jest zgięta do kąta prostego w stawie łokciowym. Jedna ręka badającego znajduje się na barku, a jej palec wskazujący ocenia bruzdę międzyguzkową, drugą ręką chwyta on przedramię chorego jak do powitania. Pacjent powinien wbrew oporowi badającego wykonać supinację przedramienia. W tym czasie dochodzi do napięcia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego.

Interpretacja: Bóle w bruździe międzyguzkowej świadczą o chorobie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego (np. tenosynovitis). Mogą one ulec nasileniu przez ucisk ścięgna w bruździe międzyguzkowej.

Test Degi (ścienny)

wykrywa przykurcz w stawach barkowych - mm. piersiowych.

Wykonanie: Siad ugięty tyłem do ściany, plecy przylegają do ściany. Pacjent wykonuje wznos KKG, tak, aby stroną grzbietową ręki dotknąć ściany.

Interpretacja: Miarą przykurczu jest kąt pomiędzy osią długa ramion a płaszczyzną ściany łub odległość RR od ściany mierzona metrycznie.

Uwaga: Test można wykonać również z pozycji stojącej tyłem do ściany, ale w trakcie ruchu może dojść do kompensacyjnego pogłębienia lordozy lędźwiowej. Aby tego uniknąć podkładamy pomiędzy odcinek lędźwiowy kręgosłupa a ścianę rękę i w chwili odejścia pleców od ręki zatrzymujemy wykonywanie wznosu i dokonujemy pomiaru.

Staw łokciowy

Test Thomsona (objaw łokcia tenisisty)

Wskazuje na obecność zespołu bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego.

Wykonanie: Pacjent jest proszony o nieznaczne wyprostowanie nadgarstka, zgięcie palców w pięść oraz wyprostowanie stawu łokciowego. Jedna ręka badającego fiksuje nadgarstek od strony dłoniowej, podczas gdy druga obejmuje pięść chorego. Następnie chory powinien prostować pięść wbrew oporowi badającego lub badający powinien starać się zgiąć dłoniowo wyprostowany nadgarstek wbrew oporowi stawianemu przez chorego.

Interpretacja: Znaczny ból nad bocznym nadkłykciem i po stronie promieniowej loży mięśni prostowników skłania do podejrzenia obecności zespołu bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego.

Objaw łokcia gracza w golfa

Świadczy o obecności zespołu bolesności przyśrodkowego przedziału stawu łokciowego.

Wykonanie: Pacjent zgina łokieć oraz dłoniowo rękę. Badający chwyta rękę chorego. Drugą ręką fiksuje ramię. Pacjent powinien starać się wbrew oporowi ręki badającego wyprostować kończynę górną w stawie łokciowym.

Interpretacja: Bóle nad nadkłykciem przyśrodkowym świadczą o zespole bolesności przedziału przyśrodkowego stawu łokciowego (łokieć gracza w golfa).

Nadgarstek, ręka, palce

Test prostowania kciuka

Ocena uszkodzenia nerwu promieniowego.

Wykonanie: Pacjent siedzi. Jedna ręka badającego obejmuje przedramię na wysokości nadgarstka, a druga uciska kciuk w pozycji przywiedzenia. Następnie pacjent jest proszony aby wyprostował kciuk zarówno w podstawnym, jak i w środkowym stawie międzypaliczkowym, lub go odwiódł.

Interpretacja: Wykonanie tego testu wymaga zachowania funkcji nerwu promieniowego. Jeżeli jest on uszkodzony, dochodzi do osłabienia lub braku możliwości prostowania kciuka z powodu niedowładu mięśni prostownika długiego i krótkiego kciuka. U chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi lub przewlekłym zapaleniem stawów w czasie wykonywania testu oprócz osłabienia pojawiają się dodatkowo dolegliwości bólowe w stawach kciuka. Przy porażeniu bez zmian zwyrodnieniowych dolegliwości ze strony stawów nie występują.

Objaw zespołu kanału nadgarstka

Wskazuje na uszkodzenie nerwu pośrodkowego.

Wykonanie: Pacjentowi poleca się utrzymać pełne zgięcie nadgarstka przez 1-2 minuty.

Interpretacja: Pojawienie się lub nasilenie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego przemawia za zespołem kanału nadgarstka.

Szybki test nerwu łokciowego

Wskazuje na porażenie nerwu łokciowego.

Wykonanie: Pacjentowi poleca się zacisnąć rękę w pięść.

Interpretacja: Jeżeli palce IV i V pozostają wyprostowane, zgięcie w ich stawach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych nie jest możliwe i świadczy to o porażeniu mięśni międzykostnych. Jeżeli niedowład nerwu łokciowego trwa długo, można zaobserwować znaczny zanik mięśni między 4 i 5 oraz 1 i 2 kością śródręcza.

Staw biodrowy

Test przykurczu mięśnia prostego uda

Wykonanie: Pacjent leży na plecach, jego podudzia wiszą poza końcem stołu. Chorego prosi się o chwycenie stawu kolanowego i przyciągnięcie go do piersi. Ocenia się kąt, jaki przyjmuje wisząca kończyna dolna. Test powtarza się po drugiej stronie.

Interpretacja: W przypadku przykurczu mięśnia prostego uda w czasie przyciąga­nia stawu kolanowego do tułowia dochodzi do zgięcia leżącej na stole kończyny. Test jest również dodatni przy przykurczu zgięciowym towarzyszącym chorobom stawu biodrowego, podrażnieniu mięśnia kulszowego (ropień kulszowy), dolegliwościach ze strony lędźwiowego odcinka kręgosłupa, ze zwiększoną lordozą i zmienionym pochy­leniu miednicy.

Test Thomasa

Służy do wykrycia przykurczy zginaczy stawu biodrowego. Badany w

Wykonanie: Leżenie tyłem zgina maksymalnie KD w stawach biodrowym i kolanowym (KD badana maksymalnie wyprostowana w stawach.

Interpretacja: W przypadku istnienia przykurczu KD spoczywająca na podłożu unosi się ku górze. Miarą testu jest kąt zawarty pomiędzy osią długą kd badanej a podłożem łub odległość stawu kolanowego kd badanej od podłoża - mierzona metrycznie.

Test Obera

Ocena przykurczu pasma biodrowo-piszczelowego.

Wykonanie: Pacjent leży na zdrowej stronie ciała z podkurczoną kończyną dolną dla wyrównania lordozy lędźwiowej). Badający obejmuje jedną ręką chorą kończynę, podczas gdy drugą stabilizuje miednicę. Przez wyprostowanie kończyny w stawie biodrowym udo jest ustawiane w jednej płaszczyźnie z miednicą i dzięki temu pasmo biodrowo-piszczelowe jest ufiksowane na wysokości krętarza większego. Z tej pozycji kończyna jest przywodzona.

Interpretacja: Jeżeli występuje przykurcz pasma biodrowo-piszczelowego, można przywieść staw biodrowy w stopniu, który bezpośrednio zależy od wielkości skrócenia pasma. Test ten wykonuje się również tak, iż badający odwodzi wyprostowaną kończynę dolną do określonego stopnia, a następnie ją upuszcza. Jeżeli kończyna nie osią­ga odpowiedniego stopnia przywiedzenia albo szybko pojawia się ruch zgięcia i rota­cji, mamy do czynienia z przykurczem pasma biodro­wo-piszczelowego. Test ten z reguły nie powoduje bó­lów, chociaż jest to możliwe. Są one zlokalizowane przeważnie w okolicy bocznego kłykcia kości udowej.

Objaw Trendelenburga-Duchenne'a

Badanie funkcji mięśni miedniczo-krętarzowych.

Wykonanie: Badający znajduje się za stojącym chorym. Pacjentowi poleca się unieść jedną kończynę oraz zgiąć ją w stawie biodrowym i kolanowym.

Interpretacja: W czasie stania na jednej kończynie dolnej mięśnie miedniczo-krę­tarzowe (mięsień pośladkowy średni i mały) tej strony kurczą się, w wyniku czego po stronie zgiętej kończyny miednica zostaje uniesiona lub jest utrzymywana w pozycji zbliżonej do horyzontalnej.

Zapewnia to harmoniczny chód. Jeżeli mięśnie pośladkowe są uszkodzone lub ich funkcja jest upośledzona (osłabienie mięśni spowodowane zwichnięciem stawu bio­drowego, porażeniem, stanem po wielu operacjach stawu biodrowego), nie są w stanie utrzymać miednicy po stronie stojącej kończyny. Ulega ona pochyleniu w kierunku zdrowej, nie obciążanej strony (dodatni objaw Trendelenburga). W czasie poruszania się można obserwować typowy chód kaczkowaty, szczególnie przy zajęciu obu stron (obustronne zwichnięcie stawów biodrowych).

Pochylenie miednicy na zdrową stronę powoduje konieczność kompensacji prze­mieszczonego punktu ciężkości ciała, która następuje przez pochylenie górnej części tułowia w kierunku stojącej kończyny (objaw Duchenne'a).

Test Galeazzi-Ellisa

Ocena różnicy długości kończyn dolnych.

Wykonanie: Pacjent leży na plecach, stawy kolanowe są zgięte do kąta prostego, stopy ustawione płasko. Badający ocenia od przodu i boku ustawienie obu stawów kolanowych.

Interpretacja: W warunkach Fizjologicznych stawy kolanowe znajdują się na tym mym poziomie (wysokości). Jeżeli jedno z kolan znajduje się wyżej niż drugie, to albo goleń tej kończyny jest dłuższa, albo drugiej krótsza. Jeżeli jedno kolano znajduje się bardziej do przodu, to albo udo po tej stronie jest dłuższe, albo po drugiej stronie krótsze. Test oceniający długość może służyć jako dodatkowe badanie dla oceny zwichnięcia stawu biodrowego. W tym przypadku mamy do czynienia z pozornymi różnicami długości; jeżeli uda obu kończyn są równe, to w wyniku zwichnięcia biodra dno z nich, w porównaniu z drugim, wydaje się krótsze.

Należy zwrócić uwagę na fakt, że przy obustronnym zwichnięciu test Galcazzi daje wynik fałszywie ujemny.

Staw kolanowy

Objaw balotowania rzepki

Wskazuje na obecność płynu w jamie stawowej.

Wykonanie: Pacjent leży na plecach lub stoi. Jedna ręka od strony dogłowowej obejmuje zachyłek nadrzepkowy, a druga naciska na rzepkę w kierunku uda albo - wywierając niewielki ucisk - przesuwa ją przyśrodkowo lub bocznie.

Interpretacja: Sprężysty opór (balotowanie rzepki) świadczy o patologii i przemawia za obecnością płynu w jamie stawowej.

Objaw Payra

Wykonanie: Pacjent znajduje się w siadzie tureckim. Wykonuje się przerywany nacisk na chory, zrotowany na zewnątrz staw kolanowy.

Interpretacja: Bóle w przyśrodkowej szparze stawowej świadczą o uszkodzeniu łąkotki (głównie tylnego rogu). Czasami chory sam może wywołać trzask. Kołyszące podrygujące) ruchy kolan wciągają uszkodzoną część łąkotki każdorazowo do stawu, t następnie w czasie ruchu unoszenia wyskakuje ona z powrotem z trzaskiem ze szpary stawowej.

Test Payra

Wykonanie: Pacjent leży na plecach. Badający fiksuje lewą ręką kolano, podczas gdy kciuk i palec wskazujący obmacują zewnętrzną lub wewnętrzną szparę stawową. Drugą ręką badający obejmuje staw skokowy. Podudzie, przy maksymalnie zgiętym stawie kolanowym, jest silnie rotowane na zewnątrz, następnie w niewielkiej szpotawości staw kolanowy jest zginany w kierunku przeciwnego stawu biodrowego.

Interpretacja: Bóle w tylnej części wewnętrznej szpary stawowej świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej (przede wszystkim rogu tylnego, który jest uciskany podczas tego ruchu). W podobny sposób można wykonać rotację wewnętrzną i koślawienie podudzia dla oceny tylnego rogu kotki bocznej.

Test Lachmanna (szufladka w pobliżu wyprostu)

Wykonanie: Pacjent leży na plecach ze zgiętym stawem kolanowym do 15-30°. Jedną ręką badający chwyta udo, a drugą pociąga do przodu podudzie. Mięsień czworogłowy i zginacze kolana muszą być całkowicie rozluźnione.

Interpretacja: Przy uszkodzeniach więzadła krzyżowego można stwierdzić przemieszczanie się piszczeli w stosunku do uda. Koniec ruchu musi być „miękki", tzn. bez „twardego" uderzenia. Każde „twarde" uderzenie przemawia za zachowaniem integralności przedniego więzadła krzyżowego. Jeżeli osiąga 3 mm, świadczy o pełnej integralności, jeśli jest powyżej 5 mm, przemawia za względną integralnością, z możliwością przebytego wcześniej rozciągnięcia przedniego więzadła krzyżowego.

O uszkodzeniu więzadła krzyżowego świadczy „miękkie" uderzenie lub jego brak. Jeżeli ruch szufladki przekracza 5 mm, wskazane jest porównanie z drugą stroną w celu wykluczenia uwarunkowanej konstytucjonalnie wiotkości więzadeł stawowych.

Dodatni test Lachmanna jest pewnym dowodem niewydolności przedniego więzadła krzyżowego.

Test przedniej szufladki w zgięciu stawu kolanowego do 90°

Test przedniej szufladki dla oceny integralności przedniego więzadła krzyżowego.

Wykonanie: Pacjent leży na plecach ze zgiętym stawem biodrowym do 45° i kolanowym do 90°. Pośladkiem badający fiksuje stopę chorego w określonej przez siebie rotacji. Obiema rękami obejmuje nasadę kości piszczelowej i przy rozluźnionych mięśniach zginaczy pacjenta pociąga ją do przodu. Test może być wykonany w neutralnej rotacji, w rotacji zewnętrznej stopy do 15° dla oceny niestabilności przednio-przyśrodkowej i rotacji wewnętrznej stopy do 30° dla oceny niestabilności przednio-bocznej.

Interpretacja: Przy przewlekłej niewydolności przedniego więzadła krzyżowego można wykonać przednią szufladkę, tzn. brzuszne przemieszczenie piszczeli z wyczuwalnym palpacyjnie i dającym się rozpoznać „miękkim" uderzeniem.

Przy świeżych uszkodzeniach badanie przedniej szufladki przy zgięciu 90° daje często wynik negatywny, ponieważ ruch ten często sprawia bóle i chorzy odruchowo stawiają opór. Dodatkowo możemy mieć do czynienia z całkowitymi lub częściowymi uszkodzeniami więzadeł po stronie przyśrodkowej i bocznej, które w czasie wykonywania testu szufladki ulegają rozciągnięciu. Powodują one dolegliwości bólowe, które wpływają na wynik badania przedniej szufladki w taki sposób, że jest on negatywny, co stwarza złudzenie pozornej stabilności.

Na szczególne polecenie przy świeżych uszkodzeniach zasługuje badanie w lekkim zgięciu (test Lachmanna). Jeżeli mamy do czynienia z uszkodzeniami zastarzałymi, główną przyczyną dolegliwości jest odczucie braku stabilności, a badanie przedniej szufladki przy zgięciu do 90° nie powoduje bólów i stanowi istotny dowód istnienia patologii.

Uwaga: Przednia szufladka powinna być wykonana w neutralnej rotacji. W tej pozycji można ocenić wielkość przemieszczenia. Ustawienia rotacyjne wymuszają określone pozycje kości piszczelowej, a skręcenie obwodowych struktur torebkowych i więzadłowych zwiększa ich napięcie, przez co maleje zdolność do przemieszczania się kości piszczelowej w czasie testu szufladki. Badanie stabilności rotacyjnej łącznie z oceną bocznej stabilności w zgięciu i wyproście informuje o złożoności uszkodzeń więzadeł i integralności wtórnych stabilizatorów.

Przednia szufladka nie pozwala na automatyczne stwierdzenie uszkodzenia więzadła krzyżowego. Z drugiej strony przy ujemnym teście szufladki nie można sądzić, że przednie więzadło krzyżowe nie jest uszkodzone. Bliższa część kości piszczelowej jest w czasie wykonywania szufladki pociągana do przodu lub spychana do tylu. Występują więc trudności w określeniu dokładnej pozycji wyjściowej (pozycji neutralnej), z której skierowana do przodu siła wywołuje przednią szufladkę. Jeżeli występuje uszkodzenie tylnego więzadła krzyżowego z przemieszczeniem ku tyłowi nasady kości piszczelowej (spontaniczna tylna szufladka), to podczas wykonywania przez badającego szufladki przedniej może się wydawać, iż mamy do czynienia z dodatnim objawem. W rzeczywistości kość piszczelowa jest wyciągana do przodu z tylnego położenia, co spowodowane jest uszkodzeniem tylnego więzadła krzyżowego. Jeżeli przednie więzadło napina się, to ogranicza dalsze przednie przemieszczanie kości piszczelowej.

Uwaga: Każda szufladka przednia jest rzeczywista, gdy mamy dowód, że nie występuje tylna szufladka.

Stopa

Test uciskowy Thompsona

Świadczy o przerwaniu ścięgna piętowego (Achillesa).

Wykonanie: Pacjent leży na brzuchu na stole do badania. Stopy zwisają poza jego brzegiem. Badający obejmuje jedną ręką badaną łydkę i wykonuje silny nacisk na mięśnie.

Interpretacja: Przez ściskanie mięśni łydki można wywołać nagle bierne zgięcie podeszwowe stopy. Brak zgięcia podeszwowego świadczy o uszkodzeniu ścięgna piętowego (Achillesa). Reakcja na test uciskowy przy częściowym uszkodzeniu ścięgna nie zawsze jest wyraźna i zależy od jego stopnia. Po uszkodzeniu ścięgna piętowego stanie na palcach, zwłaszcza wyłącznie na uszkodzonej kończynie, nie jest możliwe, odruch ze ścięgna piętowego jest ujemny.

Uwaga: Test można także wykonać w pozycji na brzuchu, przy zgiętym do 90° stawie kolanowym. W tej pozycji badający obejmuje obiema rękami łydkę i wykonuje silny ucisk mięśni. Brak zgięcia podeszwowego stopy dowodzi o uszkodzeniu ścięgna piętowego (test Simmonda).

Test szufladki

Badanie stabilności górnego stawu skokowego.

Wykonanie: Chory leży na plecach. Badający fiksuje jedną ręką kość piszczelową od strony grzbietowej, a drugą obejmuje śródstopie. Następnie porusza stopę w górnym stawie skokowym grzbietowo, wbrew oporowi stawianemu przez rękę ufiksowaną na kości piszczelowej. W drugim stadium badający obejmuje piszczel od strony brzusznej i chwyta stopę od strony grzbietowej ponad kością piętową. Wbrew ręce fiksującej kość piszczelową stopa jest pociągana w stronę brzuszną.

Interpretacja: Badanie powinno być wykonane porównawczo po obu stronach. Jeżeli mamy do czynienia z uszkodzeniem więzadeł po stronie bocznej, w sławie skokowym pojawia się zwiększona ruchomość stopy w górnym stawie skokowym, przy Uszkodzeniu przednich więzadeł - brzusznie, przy uszkodzeniu tylnych więzadeł -grzbietowo.

9

---