Zezwolenie na prowadzenie prac spawalniczych nr ........
1. Miejsce pracy (budynek, pomieszczenie):
.......................................................................................................................................................... .
2. Czas pracy - od dnia .......................... do dnia ........................ w godzinach .............................. .
3. Zagrożenia pożarowo-wybuchowe (powód występowania) ........................................................ .
4.Sposób zabezpieczenia przed powstaniem pożaru- wybuchu (zastosowane środki zapobiegawcze)
.......................................................................................................................................................... .
.......................................................................................................................................................... .
.......................................................................................................................................................... .
5. Odpowiedzialni za:
przygotowanie miejsca pracy, środków zapewniających bezpieczeństwo pracy i pożarowo-wybuchowe
Imię i nazwisko ............................................................................... .
Wykonano ....................................................................................... .
(podpis)
stosowanie środków zabezpieczających, organizację pracy i instruktaż
Imię i nazwisko ............................................................................... .
Wykonano ....................................................................................... .
(podpis)
6. Zezwalam na rozpoczęcie prac spawalniczych ......................................................................... .
(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej)
7. Prace zakończono dnia .................................................... godz. ..................................................... .
8. Po zakończeniu prac stanowisko pracy i jego otoczenie sprawdzono. Nie występują zagrożenia pożarowe.
Odbierający roboty spawalnicze Kontrolujący stanowisko pracy i otoczenie
..................................................... ....................................................................
(podpis) (podpis)
* niepotrzebne skreślić