Zezwolenie na prowadzenie prac spawalniczych nr ........

1. Miejsce pracy (budynek, pomieszczenie):

.......................................................................................................................................................... .

2. Czas pracy - od dnia .......................... do dnia ........................ w godzinach .............................. .

3. Zagrożenia pożarowo-wybuchowe (powód występowania) ........................................................ .

4.Sposób zabezpieczenia przed powstaniem pożaru- wybuchu (zastosowane środki zapobiegawcze)

.......................................................................................................................................................... .

.......................................................................................................................................................... .

.......................................................................................................................................................... .

5. Odpowiedzialni za:

1. przygotowanie miejsca pracy, środków zapewniających bezpieczeństwo pracy i pożarowo-wybuchowe

Imię i nazwisko ............................................................................... .

Wykonano ....................................................................................... .

(podpis)

2. stosowanie środków zabezpieczających, organizację pracy i instruktaż

Imię i nazwisko ............................................................................... .

Wykonano ....................................................................................... .

(podpis)

6. Zezwalam na rozpoczęcie prac spawalniczych ......................................................................... .

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej)

7. Prace zakończono dnia .................................................... godz. ..................................................... .

8. Po zakończeniu prac stanowisko pracy i jego otoczenie sprawdzono. Nie występują zagrożenia pożarowe.

Odbierający roboty spawalnicze Kontrolujący stanowisko pracy i otoczenie

..................................................... ....................................................................

(podpis) (podpis)

* niepotrzebne skreślić