Metody rehabilitacji

Metoda kinezyterapeutyczna - jest to samodzielny sposób podejścia do problemu postępowania leczniczego, zawierający adekwatne do stanu choroby techniki diagnostyczne, posiadający odpowiednio szeroki zasób ćwiczeń i działań leczniczych z uzasadnieniem ich wykonania wraz z teoretycznym wyjaśnieniem przyczyn dysfunkcji

Podział metod

Jako pierwszy zaproponował Walicki, rozróżnił on:

1. metody reedukacji nerwowo - mięśniowe

2. metody treningu oporowego

3. metody różne

Obecnie podział ten jest uznawany za przestarzałe, inny podział zaproponował Nowotny

Podział ze względu na sposób nauczania ruchu:

- syntetyczne

- analityczne

- mieszane

Podział ze względu na udział chorego w procesie usprawniania:

- reproduktywne

- proaktywne -

- kreatywne

Ten podział jest dobry dla wychowania fizycznego ale nie jest dobry dla fizjoterapii

Najnowszy podział zaproponował Orzech

Jednak ten podział też uznano za nie najlepszy ze względu na to, że autor umieścił w metodach ćwiczenia w odciążeniu,ćwiczenia czynne z oporem itd.

Kolejny podział zaproponował Nowotny oraz Zembaty

Metoda KARSKIEGO

Jest to lekarz pracujący w Klinice Chirurgii Dziecięcej w Lublinie.

Uznał on „zespół przykurczów” za główną przyczynę powstawania oraz progresji skolioz idiomatycznych. Do najczęstszych przykurczy zaliczamy:

- przykurcz przywiedzeniowy występujący najczęściej w lewym stawie biodrowym

- przykurcz odwiedzeniowy obecny zwykle w prawym stawie biodrowym

- kręcz szyi

- różnorodne deformacje stóp

Zdaniem Karskiego ograniczenie przywiedzenia stawu biodrowego jest szczególnie widoczne w warunkach jego przeprostu. Ten rodzaj przykurczu można nazwać przykurczem zgięciowo - odwiedzeniowym. Jego utrwalenie powoduje funkcjonalne wydłużenie jednej kończyny i skrócenie drugiej. Wymusza to skośne ustawienie miednicy, co jest bezpośrednią przyczyną skrzywienia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Z czasem pojawia się kompensacyjne skrzywienie w odcinku piersiowym lub lędźwiowo - piersiowym.

Karski uznał,że proces powstawania skrzywienia przebiega w trzech etapach:

1. przykurcz odwiedzeniowy lub zgięciowo - odwiedzeniowy prawego stawu biodrowego z kompensacyjnym skośnym ustawieniem miednicy

2. powstanie lewostronnego skrzywienia w lędźwiowym odcinku kręgosłupa ze skróceniem tkanek okołostawowych po stronie wklęsłej

3. prawostronne wygięcie kręgosłupa w odcinku piersiowym lub lędźwiowym(często określane jako idiopatyczne)

Badanie

- ograniczenie ruchomości kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej

- czynnościowe skrócenie lewej kończyny dolnej

- badanie RTG stwierdzić można niesymetryczne ustawienie kości krzyżowej lub drobne przesunięcia spojenia łonowego, często nieprawidłową budowę kręgu L5(sklinowacenie trzonu)

- badanie zakresów ruchu kkd

TERAPIA

Najważniejsza jest profilaktyka.

W sytuacji utrwalonych zmian kostnych należy rozważyć przeprowadzenie korekcyjnego zabiegu operacyjnego,którego celem będzie wyrównanie zaburzonej osi kręgosłupa. aby natomiast zapobiec odtworzeniu wady Karski jednocześnie dokonuje przecięcia powięzi udowej, co ma za zadanie wyrównać ustawienie bioder.Wg Karskiego zostaje przerwany łańcuch przyczynowo- skutkowy progresji skoliozy.

W przypadku mniej zaawansowanych zmian możliwe jest prowadzenie leczenia zachowawczego, które ma na celu;

1. wyrównanie ruchomości, w tym głównie zgięcia i przywiedzenia w stawie biodrowym

2. redresja skróconych elementów okołostawowych wklęsłych stron skrzywień

3. wzmocnienie gorsetu mięśniowego

Stosowane ćwiczenia podzielił na:

Ćwiczenia podstawowe: prowadzone indywidualnie mają na celu intensywnie zwiększyć ruchomość stawów

• pozycje złożeniowe utrzymywane do 2 godz. dziennie

• bierne ćwiczenia redresyjne

• ćw. czynne prowadzone w pozycji stojącej(zgięcia,skłony, skręty kręgosłupa)każde ćwiczenie powtarzane jest 100- 200 razy dziennie z utrzymaniem pozycji końcowej przez 10- 15 sek.

Ćwiczenia uzupełniające

Prowadzone zespołowo, w pozycjach siedzących. Uczestnictwo dzieci w różnorodnych zajęciach sportowych.

Metoda Mc Kenzie (extension-flexion therapy)

Badanie

Są to zespoły:

• zaburzeń posturalnych

• zaburzeń funkcjonalnych

• zaburzeń strukturalnych

Dla każdej z tych grup opracowany został specyficzny schemat terapii.

Badanie pacjenta składa się z dwóch części. Pierwsza z nich jest stosowana rutynowo również i w innych systemach diagnozowania, a polega na zebraniu podstawowych wiadomości o pacjencie i jego schorzeniu, takich jak:

• wiek

• zawód wykonywany przez chorego

• bezpośrednia przyczyna i obszar wystąpienia bólów w stadium początkowym oraz w chwili przeprowadzenia wywiadu

• historia poprzednich ataków bólowych (jeśli takie miały miejsca)

Ponadto w tej części oceniane są:

• postawa ciała w pozycji stojącej

• postawa ciała w pozycji siedzącej

• ewentualne występujące ograniczenia ruchomości

Równocześnie notuje się subiektywne odczucia pacjenta informujące o sytuacjach dnia codziennego przyczyniających się do zmiany objawów.

Druga część badania jest już charakterystyczna tylko dla metody Mc Kenzie. Polega ona na wykonywaniu pojedynczych, a następnie wielokrotnych (do 10 powtórzeń) ruchów w różnych kierunkach i w różnych pozycjach wyjściowych. Wykonywane są następujące ruchy pojedyncze:

• zgięcie kręgosłupa w pozycji stojącej i leżącej

• wyprost kręgosłupa w tych samych pozycjach wyjściowych

• przesunięcie boczne w prawo i w lewo w pozycji stojącej.

Następnie każda z powyższych czynności wykonywana jest dziesięciokrotnie - tzw. „ruchy powtarzalne”. Tak skonstruowany test czynnościowy pozwala dokładnie określić zarówno te techniki, w których występuje ograniczenie ruchomości, jak i te, w których pojedyncze lub powtarzane ruchy powodują zmianę dolegliwości pacjenta (poprawę lub pogorszenie), a zarazem umożliwia topograficzne ustalenie lokalizacji dysfunkcji i/lub zmian patologicznych.

Cecha	Zespól zaburzeń posturalnych	Zespół zaburzeń funkcjonalnych	Zespół zaburzeń strukturalnych
Występowanie bólu	Statyczne, dłuższe utrzymywanie pozycji końcowej	Dynamiczne, na końcu zakresu ruchomości	Dynamiczne, podczas ruchu, im bliżej końca ruchu tym bardziej nasilony
Postawa ciała w pozycji stojącej i siedzącej	Wadliwa	Wadliwa	Wadliwa; mogą występować deformacje (kifoza i skolioza reflektoryczna)
Ograniczenie ruchomości	Brak	Występuje	Występuje
Testy powtarzanej ruchomości	Nie powodują bólu	Ból na końcu ruchu, nie zmienia swej intensywności	Ból podczas ruchu, zmienia się intensywność (pogorszenie lub poprawa stanu pacjenta)
Objawy neurologiczne	Brak	Brak (chyba, że dodatkowo obecne są zrosty tkanki nerwowo - oponowej)	Mogą występować
Zmiany obszaru bolesnego	Brak	Brak	Dość szybkie w zależności od kierunku ruchu
Fenomen centralizacji	Brak	Brak	Występuje

Terapia

Zespół zaburzeń posturalnych zdefiniować można jako :

Metoda Domana

Zespół specjalistów - fizjoterapeuta, psycholog, psychiatra, logopeda, pielęgniarka pedagog.

Glen Doman przedstawiła założenia swojej metody w połowie lat 50 XX wieku.

Najważniejsze założenia metody:

1. Hierarchiczna budowa OUN - w miarę jego dojrzewania kontrolę ciał przejmują coraz to „wyższe” ośrodki nerwowe umożliwiające stopniowa pionizację i wykonywanie bardziej różnorodnych czynności,

2. Przejmowanie kontroli przez nowsze filogenetycznie piętra OUN uwarunkowane jest prawidłowym przepływem informacji w obrębie tzw. „pętli cybernetycznej”

3. zaburzenia funkcjonowania „pętli cybernetycznej” powodują nieprawidłowy rozwój psychomotoryczny.

Badanie

Terapia:

Cel:

1. Podnoszenie poziomu sprawności fizycznej do normy typowej dla danej grupy wiekowej,

2. Podnoszenie sprawności intelektualnej do normy typowej dla danej grupy wiekowej.

3. przygotowanie pacjenta do samodzielnego funkcjonowania

Podstawą terapii jest samodzielna praca rodziców i opiekunów dziecka kierowana i kontrolowana przez Instytut Osiągnięć Ludzkich Możliwości na Florydzie.

Usprawnianie podzielono na 4 etapy:

1. szkolenia w domy - rodzice po kontakcie z placówką dostają odpowiednie materiały, diagnozują dziecko i układają program leczenia - stosowany przez nich 12 miesięcy.

2. po roku rodzice powinni spotkać się z terapeutą. Pracownicy oceniają stan dziecka. Gdy w pierwszym etapie terapia była prowadzona prawidłowo zaczynamy etap II polegający na:

• 5 dniowe szkolenie opiekunów (bez dziecka)

• Ustalenie po powrocie nowy, bardziej intensywny program.

3. Konsultacyjny - polega na takim prowadzeniu ćwiczeń, aby zapewnić maksymalny rozwój intelektualny oraz fizyczny i społeczny dziecka. Rodzice zdają egzamin zakończony certyfikatem. Dziecko zostaje przyjęte do Instytutu i otrzymuje własnego specjalistę nadzorującego terapię (spotkania co 6 - 9 miesięcy)

4. Intensywne leczenie - etap końcowy (25 miesięcy - 6 /5/ dni)

Zasady Domana:

1. Dostarczenie do OUN pojedynczych informacji (bitów) - błysk światła, intensywny dźwięk,

2. Wywoływanie natychmiastowych reakcji OUN - wyprost ud po dotyku, stymulacja podeszwy stopy

3. Programowanie OUN przez „pattering” (bierne wzorce ruchu) - ich celem jest dostarczenie pełnej informacji o funkcji organizmu,

4. Dostarczenie bodźców umożliwiających reakcję wcześniej zaprogramowanych OUN - ułatwienie ruchów przez zastosowanie gładkiej powierzchni do pełzania, pochylni, przyborów do nauki chodzenia,

5. Polepszanie otoczenia OUN - zwiększanie dopływu krwi, dostarczanie substancji odżywczych, zmniejszanie gęstości płynu mózgowo - rdzeniowego.

Autorzy polecają stosowanie programów kompleksowych. Zaliczyć do nich należy:

1. Program podłogi,

2. Program motoryczny,

3. Program oddechowy,

4. Program równowagi,

5. Program odżywiania,

6. Programy stymulujące wzrok, słuch,

Program podłogi - ma na celu opanowanie funkcji lokomocyjnych. Podczas jego wykonywania dziecko spędza na podłodze prawie całą dobę. Podłoże powinno być gładkie, twarde i czyste. Aby zachęcić dziecko, na podłodze rozsypujemy zabawki. Dla zapewnienia odpowiedniej pozycji stosuje się rozmaite przybory.

W programie motorycznym stosuje się „pattering” (bierne prowadzenie wzorców ruchowych). Każdemu z poziomów rozwoju układu nerwowego przyporządkowana jest pewna forma lokomocji: przetaczanie, pełzanie, homologiczne, homolateralne, heterolateralne, czworakowanie

Według Domana, aby dziecko nauczyło się samodzielnie i prawidłowo wykonywać dany ruch, najpierw należy dany ruch przetorować. Poszczególne wzorce ruchowe wykonuje 3 - 5 osób . przemieszczają one we właściwym rytmie i z odpowiednią szybkością głowę oraz kkg i kkd. Czynność ta wykonywana wielokrotnie w ciągu dnia (5- 20 razy) po 5 - 15 min.

Według Domana dzieci z MPD mają zaburzenia funkcji oddechowych dlatego też w programie oddechowym zaleca się maseczkowanie. Pacjentowi podaje się mieszaninę powietrza ze zwiększoną ilością CO₂ przez 60 - 120 sekund. Zabieg powtarza się kilka razy dziennie.

Program równowagi - jego głównym celem jest ukształtowanie i doskonalenie reakcji równowagi: przewroty w tył i w przód, skoki, stanie na głowie.

Program odżywiania - polega na ograniczeniu dostarczania węglowodanów tłuszczów, płynów oraz soli mineralnych

Program intelektu - wpływa na rozwój umysłowy dziecka. Podstawowym celem jest zdobycie umiejętności czytania. Osiąga się to w trzech etapach:

• Czytanie pojedynczych słów

• Czytanie pojedynczych zdań

• Czytanie całego tekstu

Do nauki czytania wykorzystuje się kilka (5-10) zestawów plansz. Terapeuta pokazuje plansze i czyta słowo znajdujące się na niej.

Metoda Johnstone (splint therapy)

Margaret Johnstone, uczennica Berty Bobach, przedstawiła w latach 80-tych XX wieku własną koncepcję usprawniania pacjentów z ogniskowym uszkodzeniem mózgu. Metoda ta stanowi uzupełnienie technik systemu NDT Bobach.

Johnson, podobnie jak Bobach, uznała, że kluczem do skutecznej rehabilitacji w przypadku dysfunkcji OUN jest powtórzenie rozwoju ruchowego, ze szczególnym uwzględnieniem wyrównania napięcia mięśniowego, przywrócenie należytego czucia proprioceptywnego oraz wykształcenie wzorców ruchowych i posturalnych

Badania:

1. ocena napięcia mięśniowego - wykonywane za pomocą ruchów biernych kończyn, w pełnym zakresie ruchomości

2. określenie możliwości ruchowych pacjenta -

3. wykrycie zaburzeń sensorycznych dotyczących:

• czucia powierzchniowego - poszczególne obszary ciała pacjenta są lekko dotykane. Osoba badana informuje o swoich odczuciach. Test odbywa się bez kontroli wzrokowej. Sprawdzeniu podlega dodatkowo zdolność rozpoznawania przedmiotu po jego dotyku,

• czucia głębokiego - porażona kończyna jest biernie ustawiona w danym położeniu, pacjent (bez kontroli wzrokowej) kończyną zdrową próbuje czynnie odtworzyć ruch i zatrzymać go na tej samej wysokości

• określenie stopnia utraty słuchu,

• określenie stopnia utraty wzroku,

• ustalenie, której dotyczy uszkodzenie (dominującej niedominującej)

Półkula dominująca	Półkula nie dominująca
Zaburzenia mowy	Zaburzenia o wyobrażeniu własnego ciała
Trudności z czytaniem	Niemożność wzrokowego rozpoznania przedmiotu
Zmniejszenie umiejętności pisania	Niemożność rozpoznania przedmiotu dotykiem
Zmniejszenie umiejętności liczenia	Zaburzenia orientacji wzrokowo - przestrzennej
Problemy z rozróżnianiem prawej i lewej strony ciała	Zaburzenia postawy ciała

Terapia:

Ćwiczenia wprowadza się jak najwcześniej, muszą być często powtarzane i cechować się znaczną intensywnością. Od samego początku trzeba pacjenta zachęcać do posługiwania się częściowo sparaliżowaną kończyną

I Okres

• leczenie złożeniowe, polegające na ustawianiu poszczególnych obszarów ciała w pozycjach hamujących nadmierne napięcie mięśniowe

• wysunięcie obręczy barkowej z rotacji zewnętrznej stawie ramiennym

• wyprost w stawie łokciowym i odwrócenie w stawie przedramiennym

• wyprost w stawach palców ręki oraz odwiedzenie w stawie śródręczno - paliczkowym kciuka

• przesuniecie miednicy w przód z rotacją wewnętrzną w stawie biodrowym

• zgięcie w stawie biodrowym, kolanowym i skokowo - goleniowym

II Okres

• Ćwiczenia mające na celu odzyskanie utraconych funkcji

• Ćwiczenia równoważne i obronne

• Zastosowanie mankietów ciśnieniowych - umiejętnie stosowane pozwalają wpływać na takie objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu jak:

1. zaburzenia funkcji części recepcyjnej OUN - ciśnienie powietrza w mankiecie wywiera naciska na tkanki powierzchniowe, co pobudza receptory czucia powierzchniowego oraz głębokiego. Ciśnienie w granicach 10 - 40 mmHg.

2. zmniejszenie napięcia mięśniowego w pierwszym okresie - nadmuchany mankiet zapewnia utrzymanie założonej postawy pomimo braku wystarczającego napięcia mięśni antygrawitacyjnych. Umożliwia to relatywnie wczesne obciążenie stawów i stopniową pionizację.

3. nadmierny wzrost napięcia mięśniowego w okresach następnych - mankiety ciśnieniowe umożliwiają utrzymanie pozycji oraz ciśnienia w ustawieniu zmniejszającym nadmierne napięcie mięśniowe.

Mankiety są nadmuchiwane ustnie, co likwiduje ryzyko nadmiernego ucisku kończyny. Ciśnienie powietrza w prawidłowo wypełnionym mankiecie powinno wynosić około 30 - 40 mmHg, co równe jest ciśnieniu naczyń włoskowatych. Mankiety stosuje się kilka razy dziennie, ale nie dłużej niż 45 - 60 min.

Przeciwwskazania do użycia mankietów:

• zastoinowa niewydolność płuc,

• ostre obrzęki płuc,

• zakrzepowe zapalenie żył.

sPodsumowanie

1. Powstanie wielu metod kinezyterapeutycznych było dziełem przypadku. Przykład - metod Bobath, która prowadząc rutynowe ćwiczenia usprawniające, nieświadomie ustawiła kończynę pacjenta w pozycji hamujacej napięcie mięśniowe, co wyraźnie zwiększyła możliwości funkcjonalne. Kolejne próby umożliwiły opracowanie statycznych pozycji hamujących.

Metod Mc Kenzi stosowana w dolegliwościach bólowych kręgosłupa. Pacjent Robina Mc Kenii usprawniany metodą tradycyjna tzn. przez wzmacnianie mięśni brzucha, podczas chwilowej nieobecności Mc Kenziego położył się na brzuchu z dodatkowym przeprostem w części lędźwiowej. Po kilkuminutowym przebywaniu w tej pozycji jego dolegliwości się zmniejszyły.

Ale nie jest to regułą - np. metoda Klappa. Pracę nad sposobem leczenia rozpoczął od opracowywania założeń teoretycznych. Jego zdaniem przyczyną progresji skolioz była spinizowana postawa ciała, w której na kręgosłup działa siła grawitacji, pogłębiając patologiczne skrzywienie. Prowadził najpierw doświadczenia na małpach, a dopiero potem na ludziach.

2. W starszych metodach ruch był stosowany marginalnie - głównie w formie biernej. Obecnie w większości metod ruch jest środkiem coraz bardziej dominującym, dlatego najczęściej stosuje się ćwiczenia czynne (np. metoda Mc Kenzi)

3. Z reguły zalecane są duże obciążenia wysiłkowe. Budzi to pewną niechęć do włączania ich w proces usprawniania tak, ze strony pacjenta jaki i rodziny. Tymczasem wydaje się, że w niektórych patologiach można, czy wręcz należy maksymalnie obciążyć organizm. Jednak można też zauważyć tendencję do stosowania zajęć krótkotrwałych, częściej prowadzonych (np. metoda Mc Kenzi, Vojta)

4. Coraz częściej wykorzystuje się ruchy złożone globalne - funkcja przebiegająca w płaszczyznach złożonych (np. metoda PNF)

5. Najczęściej powstałe metody nakierowane były głównie na likwidowanie objawów, dysfunkcji (np. metoda Phelpsa). Obecnie cel działań leczniczych przesuwa się w kierunku profilaktyki (np. metoda Domana, Karskiego)
   

Opracowanie: Edyta Gondek 8/9

---