proces z rehablitacji, PIELĘGNIARSTWO ROK 3 LICENCJAT

Data:

Stan bio-psycho-społeczny:

Problem zdrowotny:

Cel opieki:

Plan opieki:

Realizacja i ocena efektów pielęgnowania:

29.02.

1012r.

Stan pacjenta w stosunku do dnia poprzedniego uległ poprawie. Chory częściowo samodzielny w czynnościach dnia codziennego. Podczas wykonywania toalety chory chętnie współpracuje.

Wg skali ryzyka odleżyn Norton (10 punktów), zagrożenie powikłaniem wciąż wysokie. Skóra różowa, ciepła, sucha, pomarszczona. Oddech prawidłowy (niesłyszalny, bezwonny, wdech nieco dłuższy niż wydech, średnio głęboki), 16/min. CTK 120/80 mm HG. Tętno miarowe: wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, przerwy między nimi są równe; napięcie prawidłowe: puls w naczyniu dobrze wyczuwalny, tętnica elastyczna, 60 ud/min. Temperatura w normie 36,6⁰C. Chory posiłki z diety zjadł w całości, doustnie.

Pan oddaje mocz nie samodzielnie. Występuje nietrzymanie moczu. Korzysta z założonych pieluchomajtek, do pęcherza założono cewnik Foleya. Dobowy bilans płynów, wyniósł 1300 ml + (dodatni). Mocz barwy żółtej, klarowny. Stolc oddał 1 raz normalny.

Pacjent przytomny, spokojny, nastrój wyrównany. Utrudniony kontakt werbalny, odpowiada słowami „tak” lub „nie”. Możliwy do nawiązania kontakt pozawerbalny (mruganie oczami, wskazywanie pacami prawej dłoni). Pana odwiedziła dziś żona. Rodzina zainteresowana stanem pacjentka.

1. Ryzyko wystąpienia bólu w okolicy prawego barku oraz kończyn dotkniętych niedowładem.

2. Ryzyko wystąpienia zapalenia płuc i niedodmy w skutek unieruchomienia.

3. Ryzyko wystąpienia odleżyn i odparzeń z powodu unieruchomienia (brak samodzielności w zmianie pozycji)

i trudności w samodzielnym utrzymaniu higieny.

4. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo- zatorowej żył.

5. Ryzyko wystąpienia infekcji dróg moczowych w związku z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym i obniżoną odpornością.

6. Ryzyko zachłyśnięcia i zachłystowego zapalenia płuc spowodowane zaburzeniami połykania, zaburzeniami świadomości, unieruchomieniem, osłabieniem odruchu kaszlowego.

7. Możliwość wystąpienia przykurczów z powodu wzmożonej spastyczności oraz zaników mięśniowych na skutek braku aktywności motorycznej.

8. Trudności związane ze zmiana pozycji ciała w łóżku spowodowanie niedowładem/ porażeniem połowiczym.

9. Trudności w samoobsłudze spowodowane niedowładem/ porażeniem.

10. Zaburzenie komunikacji werbalnej spowodowane uszkodzeniem O.U.N.

11. Trudności w spożywaniu posiłków spowodowane chorobą.

12. Nadciśnienie tętnicze

13. Możliwość trudności adaptacyjnych chorego po wypisaniu do domu.

14. Możliwość wystąpienia niepełnosprawności wtórnej, w związku z zaniechaniem kontynuowania rehabilitacji.

Zapobieganie dolegliwością bólowym.

Zapobieganie powikłaniom oddechowym poprzez zapewnienie drożności i prawidłowej wentylacji dróg oddechowych.

Zapobieganie odleżynom i odparzeniom.

Profilaktyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej.

Zapobieganie zakażeniom układu moczowego.

Zapobieganie aspiracji śliny i pokarmu do dróg oddechowych.

Profilaktyka przykurczów i zaników mięśniowych.

Pomoc w zmianie pozycji i uruchamianiu pacjenta.

Wdrożenie pacjenta do samoobsługi.

Podtrzymanie kontaktu z chorym z uwzględnieniem rodzaju zaburzeń - afazji ruchowej.

Zapewnienie dostarczającej ilości odżywienia i nawodnienia.

Utrzymanie CTK w normie.

Ułatwienie przystosowania się do życia po przebytym udarze mózgu.

Wzmacnianie efektów rehabilitacji, aktywizowanie psychofizyczne

pacjenta.

Ułożenie pacjenta w odpowiedniej pozycji, zmniejszającej napięcie mięśni.
Rozmasowanie miejsc narażonych na wystąpienie bólu z użyciem miejscowego środka przeciwbólowego.
Zapewnienie warunków do odpoczynku.
Ograniczenie wysiłku fizycznego.
Zastosowanie naświetlania promieniami światła podczerwonego, jako działanie p/zapalne i p/bólowe zgodnie ze zleceniem lekarskim.
Udział w farmakoterapii - podanie leku przeciwbólowego wg karty zleceń.

Nauka skutecznego odksztuszania zalegającej wydzieliny w drogach oddechowych.
Prowadzenie gimnastyki oddechowej.
Oklepywanie klatki piersiowej
Odsysanie wydzieliny z drzewa tchawiczo- oskrzelowego.
Częsta zmiana pozycji, uruchamianie.

Ocena ryzyka powstania odleżyn wg wystandaryzowanych skal.
Odciążanie miejsc narażonych na ucisk, zmiana pozycji pacjenta.
Pielęgnacja skóry, masaż miejsc narażonych na odleżyny.
Utrzymanie czystości skóry, okolic krocza.
Poprawa stanu ogólnego poprzez pełnowartościową dietę.

Udział w farmakoterapii - podanie na zlecenie lekarza 0,4 mg 2 x dziennie R i W.
Usprawnianie układu oddechowego poprzez możliwie wczesne uruchamianie, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia mięśni klatki piersiowej.
Częsta, systematyczna zmiana pozycji u chorego.
Gimnastyka kończyn dolnych, stosowanie pończoch uciskowych
Dbałość, o prawidłowe nawodnienie pacjenta.

Zakładanie cewnika pacjentom, u których jest to konieczne.
Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy zakładaniu cewnika.

Utrzymanie w czystości okolicy krocza pacjenta.
Prawidłowe nawodnienie pacjenta.

Ocena zaburzeń połykania u chorego.
Przy spożywaniu posiłków zapewnić wygodną pozycję siedzącą lub półsiedzącą.
Pokarm umieszczać po stronie nie dotkniętej niedowładem
Zapewnić prawidłową ilość i konsystencję posiłków.
Jeżeli występuje konieczność- karmienie chorego przez zgłębnik żołądkowy z zachowaniem wszystkich obowiązujących zasad.

Ocena zaburzeń ruchowych u pacjenta.
Staranne układanie chorego mające na celu przeciwdziałanie spastyczności.
Podkładanie poduszek pod stronę niedowładną- zmniejszenie spastyczności.
Wykonywanie ruchów biernych i bierno- czynnych , uwzględniając pełny zakres ruchu w poszczególnych stawach.

Zapewnienie dobrego dostępu do łóżka chorego ze wszystkich stron.
Instruowanie chorego podczas zmiany pozycji.
Unikanie mikrourazów.

Ocena stopnia upośledzenia sprawności samoobsługowej.
Ustalenie planu postępowania z chorą z zakresie samoobsługi, motywowanie do podejmowania działań, aktywne wdrażanie do codziennych czynności.
Pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych.
Pomoc w ubieraniu się.
Dostosowanie pomieszczeń w szpitalu i warunkach domowych do stanu pacjenta.
Wyposażenie chorego w sprzęty pomocnicze ułatwiające samoobsługę.

nawiązanie kontaktu z chorym w trakcie wykonywania codziennych czynności pielęgnacyjnych.
Podtrzymanie chęci nawiązania kontaktu przez chorego.
Stosowanie pytań rozstrzygnięcia, aby ułatwić udzielanie odpowiedzi przez chorego.
Cierpliwe słuchanie chorego.
Stworzenie korzystnych warunków zewnętrznych do mówienia.
Wykazywanie zainteresowania problemem, cierpliwości, zrozumienia, serdeczności.
Zauważanie niewielkiej nawet poprawy mówienia przez pacjenta.
Udział w zajęciach z logopedą

Ocena zakresu wymaganej pomocy.
Pomoc w spożywaniu posiłków lub karmienie chorej.

Mobilizowanie pacjenta do zwiększania udziału w samoopiece.
Ukazanie korzyści wynikających z samopielęgnacji/opieki.

Kontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego krwi.
Podawanie leków obniżających ciśnienie krwi na zlecenie lekarza.
Zapewnienie warunków do wypoczynku, ciszy i spokoju, a także unikanie sytuacji stresujących.
Obserwacja pod kątem objawów wzmożonego CTK.

Rozpoznanie potrzeb edukacyjnych pacjenta i jego rodziny.
Udzielanie odpowiedzi na pytania i wątpliwości pacjentki i najbliższych.
Nauczenie opiekunów dalszej pielęgnacji nad chorym.
Podanie zaleceń na temat stylu życia, odżywiania.
Dostarczenie informacji jak przygotować środowisko domowe, adaptacji mieszkania.
Ułatwienie kontaktu ze stowarzyszeniami, grupami wsparcia.

Pozyskanie chorego do współpracy, zachęcanie do cierpliwości, wytrwałości, wzmacnianie chęci do uczestniczenia w procesie rehabilitacji.
Kontynuowanie ćwiczeń ruchowych zaleconych przez rehabilitanta.
Niewyręczanie chorego w czynnościach dnia codziennego, które może zrobić sam.
Instruowanie chorego podczas wykonywania czynności

Obserwacja chorego w kierunku zaburzeń emocjonalnych, interwencja.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Na zlecenie lekarza o godzinie 10:00 podano 1 tabletkę Ketanolu Forte 100 mg. Wykonano masaż ww. okolic z użyciem Napronexenu Hasco (miejscowy lek przeciwbólowy i przeciwzapalny stosowany w bólach mięśni i stawów). O godzinie 12:00 u chorego wykonano naświetlanie lampą Sollux. Ułożono pacjenta z uwzględnieniem jego wskazówek w pozycji półwysokiej na wznak z zastosowaniem udogodnień pod porażone kończyny. Zapewniono możliwie jak największy spokój oraz ciszę w otoczeniu pacjenta.

Brak powikłań.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Przeprowadzono edukację pacjentka z zakresu technik skutecznego odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych. Wykonano w asyście rehabilitanta ćw. czynno-bierne klatki piersiowej. Wykonano ćwiczenia oddechowe oraz ćw. oddechowe oporowe zgodnie ze schematem - 3 x dziennie przez 15 min. Podczas zmiany pozycji co 2h oklepywano kl. piersiową. Chory pod opieką rehabilitantów dziś wstał i przeszedł około 50 m. Podczas chodzenia wymagał podtrzymania pod oba ramiona. Ponad to chorego kilkukrotnie w ciągu dnia wysadzano na wózek inwalidzki. Brak objawów zapalenia płuc i niedodmy.

Wg skali Norton ryzyko wystąpienia odleżyn wysokie i wynosi 11 pkt. Pacjenta ułożono na materacu zmiennociśnieniowym p/odleżynowym. Po wykonaniu toalety porannej okolice intymne umyto a następnie zabezpieczono Sudokremem, założono pieluchomajtki, ciało natłuszczono oliwką Banbino, zmieniono bieliznę osobistą i pościelową. Regularnie co 2 godz. zmieniano pozycję ułożeniową z zastosowaniem udogodnień. Wprowadzono dietę pełnowartościową ze zwiększono ilością białka.

Skóra różowa, sucha, ciepła, bez otarć, odparzeń, odleżyn.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zgodnie z kartą zleceń o godz. 8:00 i 18:00 podano 0,4 mg Clexsane s.c., Polocard 75 mg 1 x W d.u. Wykonano ćw. czynno-bierne kkd. W asyście pielęgniarki wykonano gimnastykę oddechową, ćw. oddechowe oporowe, ćw. izometryczne kl. piersiowej oraz kończyn prawych, założono pończochy uciskowe na kończyny dolne. Regularnie co 2 godziny zmieniano ułożenie pacjenta w łóżku. Dodatkowo dopajano pacjentkę - w sumie w ciągu dnia przyjęła 750 ml płynów.

Brak cech wskazujących na rozwój choroby zakrzepowo-zatorowej.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Ze względu na zaburzenia w oddawaniu moczu (nietrzymanie moczu) założono do pęcherza moczowego cewnik Foleya z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. W worku z moczem do godz. 12:00 zgromadziło się 800 ml moczu, mocz barwy żółtej, klarowny.

Okolice cewki moczowej i krocza umyto płynem antybakteryjnym rano i wieczorem przed snem.

Brak objawów stanu zapalnego cewki moczowej oraz zakażenia układu moczowego.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Przy połykaniu nie występują większe problemy-chora bez problemu połyka kęsy, nie krztusi się. Przed podaniem pokarmów ułożono chorą w pozycji wysokiej. Śniadanie, obiad i kolacje pacjent zjadł w całości, samodzielnie, bez pomocy pielęgniarki. Brak powikłań.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zaburzenia czucia w lewych kończynach dolnych. Starannie ułożono pacjentkę z zastosowaniem udogodnień (poduszek) pod stronę niedowładną, na łóżku zautomatyzowanym z materacem p/odleżynowym. W asyście rehabilitanta wykonano ćw. bierno-czynne, z uwzględnieniem ruchu w poszczególnych stawach.

Brak przykurczów i zaników mięśniowych.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Ocena stopnia upośledzenia sprawności samoobsługowej wg skali ALT- brak wydolności samoobsługowej. Pacjent wymaga całkowitej pomocy przy kąpieli, przygotowaniu odzieży i ubieraniu się, karmieniu. Niezdolny do samodzielnego dbania o toaletę i załatwiania potrzeb fizjologicznych. Brak kontroli przy wydalaniu moczu i stolca (cewnik Foleya). Przez większość czasu przebywa w łóżku. Ustalono plan postępowania z chorym w zakresie samoobsługi- zmotywowaną chorą do pomocy dostosowanej do możliwości. Podczas toalety chory umył i wytarł ręcznikiem lewą ręką twarz oraz klatkę piersiową, ubrał koszulkę Łóżko chorego wyposażono w barierki boczne umożliwiające podciągnięcie się, przytrzymanie oraz drabinkę.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Podczas wykonywania codziennych czynności pielęgnacyjnych nawiązywano kontakt z chorym (informowano o celu i przebiegu wykonywanych czynności). Zastosowano techniki psychoterapii elementarnej - samopoczucie pacjentki poprawiło się (chora uśmiecha się), zdobyto zaufanie i pozyskano chorą do współpracy. Stosowano pyt. roztrzydnięcia aby ułatwić udzielanie odpowiedzi. Cierpliwie słuchano chorej, okazano zainteresowanie, zrozumienie, empatię, życzliwość. Wzięto udział w zajęciach z logopedą.

Chora wykazuje duże problemy z wyrażaniem myśli. Rozumie co się do niej mówi. Mowa jednak jest trudna do zrozumienia, ton głosu cichy, styl mowy telegraficzny.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Chory z niewielką pomocą pielęgniarki samodzielnie spożył pokarm. Chorego wysadzano na fotel, posiłki zjadł w całości. Wykazano cierpliwość wobec podopiecznego. Ukazano korzyści wynikające z samoopieki tj. szybszy powrót do zdrowia, osiągnięcie niezależności itp.

Brak objawów zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Skontrolowano parametry ciśnienia tętniczego krwi 9:00 120/80 mmHg. O godz. 8:30 i 17:30 podano 1 tab. Vivacor 6, 25 mg ( lek obniżający ciśnienie krwi), 1 tab. Tritace 5 mg ( lek obniżający ciśnienie krwi) , o godz. 8:30 1 tab. Kaldyum (potas) zgodnie ze zleceniem lekarskim.

Zapewniono choremu ciszę i spokój.

Informowano chorego o wszystkich czynnościach i zabiegach wykonywanych przy nim w celu obniżenia napięcia nerwowego.

Udokumentowano parametry w karcie gorączkowej.

Przeprowadzono obserwację w kierunku objawów wzrostu ciśnienia tętniczego: bóle głowy, nadmierna pobudliwość, bezsenność, łatwe męczenie, uczucie kołatania serca, zaczerwienienie twarzy, szyi, klatki piersiowej.

Ciśnienie tętnicze krwi w normie. Brak powikłań.

Realizacja opieki zgodnie z planem. Rodzina wykazuje deficyt postępowania i pielęgnacji chorej w warunkach pozaszpitalnych. Udzielono odpowiedzi na pytania kierowane przez rodzinę pacjentki. Zaproponowano rodzinie nabycie sprzętu pomocniczego przy przemieszczaniu się (balkonik, wózek inwalidzki). Pokazano technikę zmiany pieluchomajtek i właściwą pielęgnację skóry krocza, pośladków. Zalecono dietę pełnowartościową. Przekazano ulotki i broszury z adresami placówek z grupami wsparcia osób po przebytym udarze i stowarzyszeń.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. W pełnym zakresie pozyskano pacjenta do czynnego udziału w rehabilitacji. Wg zaleceń kontynuowano ćw. ruchowe - wstawanie, chodzenie, samodzielne spożywanie posiłków, umycie się i ubranie. Pacjent czuje się dobrze. Jest zadowolona z efektów leczenia i opieki. Chętnie współpracuje z personelem medycznym.