Geriatria wkład II 27.04.2010

Proces opieki geriatrycznej można opisać czterostopniowo:

Etap I- ocena

• Stanu zdrowia (lekarz, pielęgniarka)

• Sprawności (pielęgniarka, psycholog, lekarz, fizjoterapeuta)

• Zasobów (pielęgniarka, pracownik socjalny, lekarz)

Etap II- ustalenie celów opieki

• Czego najbardziej pacjent potrzebuje

• Jakie są dostępne środki zaradcze

• W jakim stopniu zadanie jest wykonalne

Etap III- specyfikacja planu działania

• Podjęcie działań zmierzających do zbliżenia potrzeb pacjenta i zasobów środowiska

• Prowadzenie terapii, rehabilitacji, interwencji środowiskowej

Etap IV- regularna kontrola

• Czy następuje poprawa jakiej oczekiwano

• Czy zastosowany plan wymaga zmiany

Wybierając plan leczenia kobieta w wieku podeszłym powinna omówić problemy dotyczące stanu ogólnego, zaburzeń ginekologicznych oraz ryzyka pewnych schorzeń w tym wieku.

Medycyna długowieczności powinna zmierzać do przedłużenia życia pacjentom, promować właściwy tryb życia tzn. ruchu, właściwego sposoby odżywiania, pozbywania się nałogów, jak i odpowiednią opiekę medyczną itp.

Wiele badań na ludziach udowodniło, że korzystny wpływ ma regularny wysiłek. Wysiłek ma wpływ na wytworzenie cytokin komórkowych. Wykazano zwiększoną aktywność wytwarzania komórek Natural Killers, poprawę funkcji limfocytów w testach proliferacji oraz nasilenie wytwarzania IL2, IL4 i interferonu gamma pod wpływem ćwiczeń.

Wysiłek ma znaczenie dla układu kostnego. Mała aktywność, a zwłaszcza unieruchomienie jest przyczyną przyspieszonej utraty tkanki kostnej w skutek nasilonej resorpcji i obniżonego tworzenia.

Zwiększenie obciążenia kośćca i działających na niego sił ucisku poprzez sygnały elektrochemiczne wysyłane przez osteocyty doprowadza do zwiększenia tworzenia tkanki kostnej.

Wysiłek fizyczny prowadzi do sekrecji hormonu wzrostu, który przez oddziaływanie IGF 1 pobudza tworzenie tkanki kostnej.

Społeczeństwo polskie starzeje się intensywnie. Osoby te wymagają specjalnej opieki. Kolejne generacje ludzi będą mieć większe wymagania dotyczące wysokich kompetencji, profesjonalizmu i wysokiej jakości świadczeń. Rozwijanie edukacji przed i podyplomowej w zakresie geriatrii wraz z zapewnieniem miejsca w tyj specjalności w strukturze ochrony zdrowia może zapobiec utracie szansy na rozwój tej dziedziny.

Kontrola ciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym to nie tylko najbardziej skuteczny sposób zmniejszenia zagrożenia chorobom układu krążenia, ale także metoda na długą starość w dobrym stanie zdrowia.

Leczenie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym OZW

W ostatnim czasie nastąpił znaczny postęp w leczeniu pacjentów z OZW. Wskaźniki śmiertelności w pacjentów w starszym wieku z zawałem serca w znacznej mierze zależy od ciężkości chorób współistniejących. Dolna redukcja czynników zagrożenia i optymalizacja postępowania terapeutycznego, interwencyjnego i farmakologicznego, w tym również większy dostęp do nowoczesnych procedur inwazyjnych, mogą przynieść korzyści pacjentom o wysokim lub bardzo wysokim zagrożeniu.

Zaćma

Zaćmy należy podzielić na :

• Wrodzone

• Występujące w przebiegu chorób ogólnych

• Występujących w przebiegu chorób miejscowych oka

• Toksyczną, jatrogenną

• Pourazową

• Starczą

• Resztkową

Do powstawania neuropatii jaskrowej przyczyna się wiele czynników:

• Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (śródgałkowe)

• Wiek

• Występowanie rodzinne

• Czynniki genetyczne

• Rasa

• Schorzenia ogólnie związane z :

- nadciśnienie, niedociśnienie, przebyte zawały mięśnia sercowego, udary mózgu, angiopatia cukrzycowa, hiperlipidemia, stres, zespół naczynioskurczowy, migrena Raynauda.

- zmianach, ilościach i jakości krwi krążeniowej (wstrząs hipowolemiczny, niedokrwistość układu oddechowego, zaburzenia krzepnięcia)

- nikotynizm

- schorzenia miejscowe (wysoka krótkowzroczność, zespół eksfoliacji)

Gerostomotologia

1. dotyczy populacji powyżej 65 roku życia

2. około 85% osób w tym wieku oraz starszych ma jedną lub więcej chorób przewlekłych (artroza, osteoporoza, zaburzenia oddychania, zaburzenia sercowo- naczyniowe, neuralgiczne, nowotworowe itp.)

3. wielu z pośród starszych ludzi cierpi z powodu utraty słuchu, ograniczeniu widzenia, braku smaku.

4. wiele osób powyżej 65 roku życia przyjmuje 5 lub więcej leków dziennie, powodujących kserotomię prowadzącą do nasilenia próchnicy, głównie zmian przyszyjkowych V klasy i grzybic.

5. do zaburzeń somatycznych dodatkowo dochodzą zaburzenia osobowości związane z demencją co wymaga rozszerzenia planu leczenia i specjalistycznej opieki stomatologiczno- medycznej.

6. zaburzenia somatyczne, psychiczne, mentalne mogą komplikować plan leczenia, zwłaszcza jeśli gojenie tkanek przebiega znacznie dłużej

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne- nazewnictwa hiperglikemiczne

• prawidłowa glikemia na czczo: 60-90 mg/dl

• nieprawidłowa glikemia na czczo: 100-125 mg/dl

• nieprawidłowa tolerancja glukozy w 2 godziny po teście tolerancji wg S.O.Z.: glikemia 140-199 mg/dl

• cukrzyca: objawy hiperglikemii i glikemia przygodna ≥200 mg/dl; dwukrotnie glikemia na czczo ≥> 126 mg/dl lub glikemia w ciągu 2 godzin po obciążeniu glukozą ≥200 mg/dl

Wskaźnik niedokrwienia wg Hachińskiego

Objawy: Punkty:

- nagły początek 2

- skokowe pogorszenie się 1

- fluktuacyjny przebieg 2

- nocne zamącenia 1

- względne zachowanie osobowości 1

- depresja 1

- skargi somatyczne 1

- patologiczny śmiech lub płacz 1

- nadciśnienie w wywiadzie 1

- udar w wywiadzie 2

- objawy miażdżycy 1

- ogniskowe objawy podmiotowe 2

- ogniskowe objawy przedmiotowe 2

Max 18; rozpoznanie Cha :≤4, VaD≥7

Definicja otępienia (IDC 10)

Wg WHO jest zespołem spowodowanym chorobą mózgu, zwykle o charakterze przewlekłym lub postępującym, w którym zaburzenia są takie: funkcje poznawcze jak: pamiętanie, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, funkcje językowe, zdolności do porównywania, ocena i dokonywanie wyborów. Świadomość nie jest zaburzona. Upośledzenie funkcji poznawczych towarzyszy zwykle, a czasami ją poprzedza, obniżenie kontroli nad reakcjami, emocjami społecznymi, zachowaniu i motywacji.

Postępowanie w chorobie Parkinsona

Powinno obejmować farmakoterapię, edukację chorego, odróżnienie objawów itp. Podsumowanie: proces starzenia jest naturalnym etapem przebiegu ontogenezy.

W procesie trwania ewolucji wyłoniło się wiele mechanizmów powiązanych w sieć odpowiedzialną za funkcjonowanie organizmu i utrzymania jego homeostazy. Są to mechanizmy obrony przeciwko działaniu reaktywnych form tlenu, mechanizmy naprawy uszkodzeń w tym przede wszystkim DNA, aktywność białek szoku cieplnego, regulacja poziomów medycznych i śmierci komórkowej. Sprawność tych mechanizmów po okresie optymalnego rozmnażania stopniowo spada składając się na obraz starości. Możemy jednakże zgodnie z teorią Kirkwooda mieć wpływ zarówno na długość życia jak i przebieg procesu starzenia poprzez eliminację niekorzystnego wpływu środowiska jak też poprawę stylu życia.

Dowody na starzenie się limfocytów

• zmniejszenie się produkcji dziewiczych limfocytów T i wzrost liczby limfocytów T pamięci

• zanik grasicy

• osłabienie reakcji nadwrażliwości typu późnego

• zmniejszenie proliferacji limfocytów T w odpowiedzi na bodźce

• dysregulacja przełączenia odpowiedzi Th1 do Th 2

• dysregulacja przełączenia odpowiedzi limfocytów B

Dowody na starzenie się limfocytów B (dopowiedź humoralna)

• nasilona apoptoza komórek pre-B

• upośledzone wytwarzanie dziedzicznych limfocytów B w szpiku kostnym

• preferencyjne wytwarzania limfocytów B o fenotypie CD5+ (produkcja autoprzeciwciał)

• oligoklonalne (nakierowane na określone antygeny) i monoklinalne (nakierowane na wiele antygenów) wytwarzanie immunoglobulin

Objawy wskazujące na możliwość nadciśnienia „białego fartucha”

• duże różnice ciśnienia tętniczego pomiędzy poszczególnymi wizytami

• brak zmian narządowych typowych dla nadciśnienia tętniczego

• właściwe wartości ciśnienia tętniczego w prowadzonej przez chorego samokontroli

• objawy hipotonii podczas farmakoterapii

Eliminacja przyczyn niedociśnienia ortostatycznego

• podawanie leków hipotensyjnych w ciągu dnia

• unikanie obfitych posiłków

• zwiększenie spożywania płynów (500 ml wody)

• unikanie szybkiego wstawania i stania w bezruchu

• opaski zakładane na brzuch lub rajstopy uciskowe sięgające do wysokości pasa

• uniesienie wezgłowia o 15-20 cm

• unikania przebywania w pozycji leżącej w ciągu dnia

• leczenie niedokrwistości, nawet niewielkiego stopnia

Objawy sugerujące nadciśnienie naczyniowo- nerkowe

• ujawnienie się nadciśnienia tętniczego po 50 rż

• nagłe wystąpienie wartości ciśnienia tętniczego

• faza przyspieszona (złośliwa) nadciśnienia

• współistniejące objawy miażdżycy (chromanie przystankowe, choroba wieńcowa itp.)

• oporność na leczenie hipotensyjne

• niewyjaśniona niewydolność nerek

• wzrost stężenia kreatyniny po zastosowaniu inhibitorów konwertazy lub antagonistów receptora ATA

• asymetria wielkości nerek

• hipokalimia o niejasnej przyczynie

• szmer naczyniowy nad tętnicami nerkowymi

• objawy zwężeń lub niedrożności tętnic w badaniu przedmiotowym (szmery naczyniowe, bak tętna)

• objawy retinopatii nadciśnieniowej stopni III lub IV ( zaburzenia unaczynienia w dnie oka)

• nawracające obrzęki płuc ( o nieustalonej etiologii)

Zasady bezpiecznego stosowania inhibitorów ACE

Zapewnienie optymalnego przepływu krwi przez nerki poprze:

• odstawienie leków moczopędnych lub zmniejszenie dawki na 24-48 godzin przed rozpoczęciem stosowania inhibitorów ACE

• wyrównanie ewentualnej hipowolemii i zaburzeń elektrolitycznych

• rozpoczynanie leczenia od małych dawek

• unikanie jednoczesnego stosowanie NLPZ (niesterydowe leki przeciw zapalne)

• staranna kontrola stężenia kreatyniny i potasu (wzrost najczęściej w ciągu pierwszych 10 dni leczenia; u większości chorych podawanie leku może być kontynuowane jeśli wzrost stężenia kreatyniny w pierwszych tygodniach leczenia nie przekracza 20% a spadek GFR w ciągu pierwszych 4 m-cy utrzymuje się < 30% wartości wyjściowej

Przyczyny zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u osób po 65 rż.

• zaburzenia naczyniowe

• zaburzenia ośrodkowe nieznanego pochodzenia

• stany zapalne ucha środkowego

• zawroty głowy ze zmiany położenia

• urazy czaszki

• vertigo szyjne (zawroty szyjne)

• ototoksyczność leków

• hermes zoster oticus (półpasiec uszny)

• nagła głuchota

• choroby metaboliczne

• neuronitis vestibularis (zapalenie nerwu przedsionkowego)

• choroba Meniere'a (wodniak błędnika)

• guz nerwu VIII przedsionkowo- ślimakowy

• zmiany ogniskowe pnia

• osteoskleroza

• zapalnie opon i mózgu

• guz mózgu

• padaczka skroniowa

• presbyastasis (Starzenie się narządu przedsionkowego jest częścią ogólnego procesu biologicznego następującego z wiekiem. Człowiek stary z zaburzeniami równowagi i zawrotami głowy winien być postrzegany jako chory neurologicznie z zaburzeniami w obrębie wielu zmysłów (Presbyastasis )

Najczęstsze przyczyny poza przedsionkowych zaburzeń równowagi w wieku podeszłym

1. neurologiczne

Stany po urazach mózgu, stany zapalne opon mózgowych, guz kąta mostowo- móżdżkowego, guzy mózgu i móżdżku, torbiele pajęczynówki, padaczka, stwardnienie rozsiane, Parkinson, zmiany naczyniowe mózgu i móżdżku, zaburzenia psychiczne, Alzhaimer

2. sercowo- naczyniowe

Zaburzenia rytmu, nadwrażliwość zatoki szyjnej, spadek ciśnienia związany z postawą, choroba nadciśnieniowa, zwężenie aorty, zwężenie tętnicy szyjnej, niewydolność tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej mózgu, zespół podkradania tętnicy podobojczykowej

3. metaboliczne

Cukrzyca typu II, niedoczynność lub nadczynność tętnicy, hiperwentylacja, hiperglikemia

4. inne

Stany po urazach szyi, niepożądany wpływ leków hamujących aktywność układu nerwowego lub ototoksycznych, inne zatrucia

Zmiany strukturalne w narządzie przedsionkowych związane z procesem starzenia się

Kora mózgu- zmniejszenie wymiarów robaka móżdżku, zmniejszenie objętości płata skroniowego do 45%, odkładanie zewnątrzkomórkowe amyloidu.

Definicja otępienia wg WHO

Zespół objawów wywołanych zwykle przewlekłym lub postępującym przebiegiem choroby dotyczącą struktur mózgu. Charakteryzuje się zaburzeniami funkcji mózgu wyższych czynności korowych tj.: zaburzenia pamięci, myślenia, koncentracji, rozumienia słów, uczenia się, liczenia, zdolności do poznawania nowego języka, zaburzeń o charakterze oceny obiektywnej.

Powyższym zmianom mogą towarzyszyć zaburzenia emocji, zachowania i motywacji.

W przebiegu klinicznym najbardziej zauważalne zarówno dla pacjenta są zaburzenia pamięci:

• pamięci krótkotrwałej (operacyjnej)

• długotrwałej (epizodyczna, schematyczna)

• szacuje się , że niejako ponad połowa przypadków otępień stanowi choroba Alzhaimera obecnie u około 20 mln osób na świecie

Neurologia- główne wspólne cechy to:

• zanik komórek nerwowych

• odkładanie się w mózgu patologicznych blaszek

• częściowo poznane zaburzenia molekularne (mutacje genów)

Podział otępień z punktu klinicznego

Odwracalne:

- otępienie w przebiegu zapalenia OUN

- niedoboru Wit B12

- niektórych guzów

Nieodwracalne:

- choroba Alzhaimera

Choroba Alzhaimera

- pierwotnie zwyrodnieniowy i postępujący proces otępienny, w którym dochodzi do zmian/zaniku neuronów i połączeń synaptycznych mózgowia. Zmiany te są głównie wynikiem odkładania się nadmiernej ilości blaszek starczych i zwyrodnienia włókienkowego neuronów.

Czynniki predysponujące:

• wiek, występowanie otępienia w rodzinie, niski poziom wykształcenia, uraz głowy

• utajona infekcja OUN wirusem HSV-1 (wirus Herpes Simpleks typ 1- wywołuje m.in. opryszczki)

• ostatnio podkreśla się rolę naczyniowych czynników ryzyka takich jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca czy zaburzenia rytmu serca w rozwoju AD

Objawy kliniczne Alzhaimera

• zaburzenia pamięci krótkotrwałej i zaburzenia orientacji wzrokowo- przestrzennej

• zaburzenia nastroju w tym depresyjne

• zaburzenia zachowania czy urojenia

• w rozwiniętej chorobie zaburzenia mowy i objawy parkinsonowskie

• przebieg choroby jest postępujący

Objawy faza wczesna:

• zaburzenia pamięci krótkotrwałej ( trudności z doborem słowa)

• zaburzenia mowy i jej rozumienia

• nie radzenie sobie z zarządzaniem finansowym

• zanikanie wcześniejszych zachowań spontanicznych w działaniu, podejmowaniu inicjatyw

• powolne wycofywanie się z kontaktów społecznych

• utrata wcześniejszych zainteresowań, hobby

• trudności w wykonywaniu codziennych czynności (gotowanie, robienie zakupów)

• trudności w podejmowaniu decyzji, osłabienie krytycznego postrzegania rzeczywistości

• poczucie „wypadania z dotychczasowego życia”

• zaburzenia orientacji (zagubienie)

Objawy faza późna:

• całkowita utrata pamięci

• niezdolność rozpoznawania osób bliskich

• niezdolność komunikowania się z otoczeniem (lęki, pojedyncze słowa)

• większość czasu zajmuje sen

• zanik mm i aktywności fizycznej

• brak kontroli nad czynnościami fizjologicznymi

• powoli dochodzi do niewydolności ogólnoustrojowej

• śmierć z powodu powikłań narządowych, głównie zapalenie płuc

Reakcje katastroficzne:

• gwałtowne emocje negatywne i zachowania agresywne z utratą kontroli

• stanowi zagrożenie dla rodziny

• mogą być powiązane z zachowaniem osób z otoczenia ( brak zrozumienia, zachowania agresywne)

• objawy psychotyczne (urojenia- podejrzewanie członków rodziny o kradzieże)

• omamy ( chory słyszy głosy, które nasilają objawy lęku, dezorientacji, pobudzenia)

• objawy zespołu depresyjnego (trudno różnicowany z zespołem otępiennym)

• zaburzenia koordynacji ruchowej (niepewny chód i mniejsze kroki)

• nasilenie problemów z wykonywaniem czynności dnia codziennego (utrzymanie higieny, jedzenia, ubierania się itp.)

Diagnostyka

• w warunkach klinicznych jest tylko wysoce prawdopodobna, gdyż tylko autopsja daje pełną diagnozę

• badanie testami psychologicznymi- dla oceny stopnia zaawansowania otępienia

• badanie ogólne i rozszerzone krwi- wysokość poziomu hormonów tarczycowych i Wit. B12

• pełne badanie neurologiczne

• TK i MRI

Stadium umiarkowane- objawy:

• Pogłębienie zaburzeń pamięci, do utraty pamięci długotrwałej

• Ograniczona zdolność zapamiętywania, uczenia się, czytania, pisania, rozumienia

Objawy typowe:

• Trudności w rozpoznawaniu bliskich

• Brak orientacji w czasie i przestrzeni (nie odróżniają dnia od nocy)

• Brak koncentracji

• Zaburzenia logicznego myślenia

• Niemożność planowania i organizowania czasu

• Zachowania agresywne i bicie opiekunów, krzyki, plucie, rzucanie przedmiotami

• Niewłaściwe zachowania seksualne (publiczne obnażanie się masturbacja)

Leczenie:

• Brak skutecznego leczenia

• Farmakologiczne spowolnienie postępu objawów (memantyna)

• W zwalczaniu innych niż zaburzenia pamięci objawów zastosowanie znajdują leki przeciw depresyjne

Otępienie naczyniopochodne VaD

- jest względnie częstym zespołem chorobowym objawiającym się otępieniem

- w wyniku zmian niedokrwienia mózgu- kory

Czynniki ryzyka;

• Cukrzyca

• Wiek

• Nadciśnienie tętnicze

• Hipercholesterolemia

• Zawał serca

• Palenie papierosów

• Rola czynników genetycznych- mało poznane

Objawy kliniczne:

• Otępienie pourazowe u 10-20% osób u których wystąpił 1 udar

• Początek nagły do 3 m-cy po udarze

• Najczęściej stopniowy początek i powolny przebieg

Leczenie VaD:

• Profilaktyka niedokrwienia mózgu

• Podawanie inhibitorów esterazy acetylocholinowej

• Leki nootropowe

• Wiele innych leków objawowych

Różnice między chorobą Alzhaminera i otępieniem naczynioruchowym

• Bardziej wyraziste zaburzenia zachowania czy nastroju

• Przebieg falowy choroby z okresami pogorszenia i poprawy

Pozafarmakologiczne metody terapii chorób otępiennych

• Wybór odpowiedniej metody niefarmakologicznej powinien być dostosowany do możliwości chorego czyli do stadium otępienia

• Trening pamięci czyli tzw. terapia kognitywna (początek stadia choroby)

• W bardziej zaawansowanym stadium pomocne są terapie walidacyjne i zajęciowe

Terapia walidacyjna:

• Ustala stopień ważności, odpowiedzialności i celowości

• Koryguje zachowania społeczne

• Tożsamość pacjenta a także redukuje poziom niepokoju i lęku

Terapia zajęciowa:

Stosowana na różnych etapach prowadzi do poprawy samodzielnego funkcjonowania lub prawidłowych nawyków higienicznych. Stosujemy:

• Muzykoterapię

• Ćw. Fizyczne ogólnousprawniające

• Dogoterapię

• Różne metody psychoterapeutyczne

---