Zespoły bólowe kręgosłupa Joanna Gierak, Irmina Brych
Fizjoterapia rok III, grupa 3
Czynniki ryzyka wystąpienia zespołu bólowego kręgosłupa
Możemy je na kilka grup:
związane z wiekiem i budową ciała (wysoki wzrost u kobiet powyżej 170cm, u mężczyzn powyżej 180cm,
otyłość,
wiek 40-59 lat,
niewydolność mięśni brzucha i pasa miednicznego),
związane z trybem życia (długotrwałe prowadzenie samochodu,
uprawianie pewnych rodzajów sportów-częstsze urazy),
związane z aktywnością zawodową (ciężka praca fizyczna,
długotrwałe pozostawanie w wymuszonej pozycji,
często powtarzane ruchy zginania lub/i rotacji, narażenie na wibracje)
czynniki psychologiczne (zaburzenia osobowości pod postacią hipochondrii, skłonności do depresji, histerii, stany reaktywne jako ucieczka w chorobę).
W zależności od wieku zachorowania (pierwszego ataku) możemy je uszeregować następująco:
Młody wiek: wrodzona cieśń lędźwiowa, białaczki, krwotoki do centralnego systemu nerwowego (w stanach obniżonej krzepliwości krwi i przy skazach krwotocznych), kręgoszczelina (u sportowców i osób wykonujących specyficzne zawody związane z dźwiganiem ciężarów na plecach), młodzieńcze zapalenie stawów.
Średni wiek (30-50lat): przede wszystkim przepuklina jądra miażdżystego (z/bez osłabienia aparatu stabilizacyjnego kręgosłupa), zapalne choroby kręgosłupa, układowe zapalenia naczyń.
Starszy wiek: zapalenia miejscowe (spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi stawów- osteoarthritis), choroba Pageta kości, przerzuty nowotworowe, nowotwory szpiku, bóle w chorobach metabolicznych kości (osteoporoza, osteomalacja, nadczynność przytarczyc, leczenie heparyną), złamania trzonów kręgowych i centralne przepukliny krążka międzykręgowego w osteoporozie.
Typowe zmiany zwyrodnieniowe w stawach
• Pogrubienie kształtu stawów
• Tarcie w stawie przy ruchu
• Trzaski w stawie przy ruchu
• Ograniczenie zakresu ruchu w stawie
• Ból przy obciążaniu stawów
• Brak zesztywnienia stawów
• Zanik mięśni.
Ogólny stan chorego jest dobry, temperatura ciała i OB. w normie. Przebieg choroby jest powolny, przyczyna inwalidztwa jest najczęściej choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych.
Etiologia:
Zmiany zwyrodnieniowe stawów dzielimy na pierwotne, których etiologia jest nieznana i wtórne, powstające pod wpływem czynników uszkadzających chrząstkę stawowa:
• Powolne zużywanie sie chrząstki stawowej w czasie życia osobniczego
• Wadliwe ustawienie osi kończyny - koślawość, szpotawość
• Zniekształcenia wrodzone
• Urazy stawów
• Powtarzające sie mikrourazy
• Długotrwałe przeciążenia narządu ruchu
• Stany zapalne stawu
• Krwiaki sródstawowe
• Zaburzenia hormonalne i metaboliczne
• Zaburzenia rozwoju nasad kości uwarunkowane genetycznie
• Choroby przemiany materii - cukrzyca, otyłosc
• Niektóre choroby układu nerwowego
• Aseptyczne martwice nasad kości
• Czynniki genetyczne warunkujące syntezę kolagenu
• Złogi różnych substancji w obrębie chrząstki - hemochromatoza, choroba Wilsona, ochronoza, dna, chondrokalcynoza.
Wiek jest związany poprzez wiele czynników z występowaniem choroby zwyrodnieniowej.
Patogeneza i patomorfologia
W chrząstce stawowej zachodzą zmiany wsteczne. Ulega ona wysuszeniu, zmętnieniu, zwłóknieniu. Dochodzi do spadku zawartości w chrząstce proteoglikanów. W chrząstce powstają ubytki i szczeliny co powoduje utratę gładkości chrząstki. Z czasem ulega ona starciu i nie chroni kości przed uciskiem i wstrząsami.
Stykające sie ze sobą kości tworzące staw ulegają wyszlifowaniu co prowadzi do zmian wytwórczych pod postacią sklerotyzacji podchrzestnej warstwy kości. To prowadzi do powstania osteofitów - narośli kostnych. Tworzą one wały lub grzebienie kostne wokół krawędzi nasad kości. Dochodzi do zaburzenia zwartości stawu.
W jamie stawu mogą powstawać wolne ciała - myszki stawowe - są to odpryski chrząstki stawowej lub oderwane kosmki błony maziowej, które uległy zwapnieniu lub skostnieniu.
Błona stawowa staje sie grubsza, warstwa włóknista torebki stawowej grubieje i obkurcza się. Wtórnie w stawach może powstawać odczyn zapalny w stawie i w tkankach okołostawowych. Odczyn zapalny jest połączony z obrzękiem i wysiękiem w stawie.
Zmiany częste zwłaszcza u osób starszych.
Przyczyny
• Zużycie tkanek
• Wady wrodzone kręgosłupa
• Wady postawy ciała
• Skoliozy
• Urazy kręgosłupa
• Zapalenie kręgów
• Zmiany struktury krążków międzykręgowych
• Choroba Scheuermanna.
Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć:
• Krążków międzykręgowych
• Trzonów
• Stawów międzykręgowych
• Wyrostków kolczystych
• Stawów krzyżowo - biodrowych
Zmiany zwyrodnieniowe w krążku międzykręgowym rozpoczynają sie często już po 30 roku życia. Jadro miażdżyste traci wodę, jest mniej elastyczne, ulega zmniejszeniu a nawet fragmentacji. Zmniejsza sie spoistość włókien pierścienia włóknistego, ulęgają one rozszczepieniu, tworzą sie szczeliny. Osłabiony pierścień włóknisty pod naporem jadra miażdżystego rozciąga sie i uwypukla. Przy zaawansowanych zmianach może dojść do przerwania pierścienia i wypadnięcia jadra miażdżystego.
Może być wypadanie niepełne lub pełne gdy całe jadro miażdżyste przechodzi pod więzadło podłużne tylne. Po przerwaniu więzadła jadro dostaje sie do kanału kręgowego. Podrażnione są zakończenia nerwów rdzeniowych lub uciśnięty korzeń nerwowy. W miarę postępu zmian krążek kręgowy traci swe zdolności amortyzacyjne. Trzony zbliżają sie do siebie, więzadła ulęgają rozluźnieniu. Dochodzi do niestabilności kręgosłupa, więzadła w czasie ruchów SA nadmiernie rozciągane, a to w konsekwencji powtarzających sie urazów prowadzi do powstania osteofitów. Przy dużych zmianach powierzchnie trzonów SA narażone bezpośrednie urazy co powoduje powstanie na brzegach trzonach kręgów wałowate twory kostne.
Zmiany zwyrodnieniowe wyrostków kolczystych występują u osób z pogłębioną lordoza lędźwiową. Dochodzi do ocierania sie o siebie wyrostków kolczystych w czasie ruchów. Jest to choroba Baastrupa.
Zmiany RTG:
• Sklerotyzacja podchrzestna płytek granicznych trzonów
• Osteofity na przednich, bocznych i tylnych krawędziach trzonów
• Zwężenie przestrzeni międzykręgowych
• Zwapnienia w krążku międzykręgowym
• Zwężenie szpar stawowych
• Sklerotyzacja brzeżna wyrostków stawowych
• Osteofity na wyrostkach stawowych
• Entezofity
• Zniekształcenie otworów międzykręgowych
Zmiany odcinka szyjnego kręgosłupa
Zmiany pojawiają sie najczęściej na poziomach C5 - C6 i C6 - C7 w krążkach międzykręgowych i w stawach unkowertebralnych Luschki, rzadziej w stawach międzykręgowych i w trzonach kręgów.
Objawy:
Ograniczenie ruchów zwłaszcza obrotów i skłonów na boki
Wysoko umiejscowione zmiany mogą powodować zaburzenia równowagi, szumy w uszach i oczopląs
Bóle karku i potylicy
Bóle barków i ramion
Zawroty głowy
Nerwobóle twarzy
Ucisk na gałki oczne
Rwa ramienna - bóle karku promieniujący wzdłuż kończyny górnej czasem do łopatki i przedniej powierzchni klatki piersiowej nasilający sie przy ruchach, zaburzenia czucia powierzchniowego, osłabienie siły mięśniowej w kończynie
Wyrównanie lordozy szyjnej
Wzmożone napięcie mięsni karku
Czasami kręcz szyi
Bolesność uciskowa wyrostków kolczystych
Różnorodne zespoły neurologiczne
Szczególną odmiana choroby zwyrodnieniowej odcinka szyjnego jest tzw. Zespół Barre- Lieou
Charakteryzuje się on bólami głowy, zaburzeniami równowagi, słuchu i występowaniem oczopląsu pozycyjnego. Jest on najprawdopodobniej wywołany uciskiem zmienionych tkanek kręgosłupa na tętnice kręgowe.
Rehabilitacja:
W stanie ostrym leżenie tyłem na równym i twardym podłożu z ugięciem głowy do 20st.przy niewydolności krążenia duża poduszka pod plecy a na niej poduszeczka pod głowę. Przy rwie ramiennej ramie nieznacznie odwiedzione a przedramię podparte w zgięciu.
Kołnierz ortopedyczny na szyje
Farmakologia - przeciwbólowa, rozluźniająca
Fizykoterapia - jonoforeza, ultradźwięki, parafina, borowina, DD, DKF
Wyciągi
Kinezyterapia - wzmacnianie mięsni karku (izometria) i obręczy barkowej, ćwiczenia rozluźniające
Unikamy ruchów o dużej amplitudzie wychylenia, długiego trzymania głowy i szyi w jednej pozycji
Leczenie operacyjne u chorych gdzie mimo leczenia utrzymują sie duże zaburzenia neurologiczne
Zmiany zwyrodnieniowe odcinka piersiowego
Zmiany dotyczą wielu kręgów i występują głównie u osób starszych.
Przyczyny:
Choroba Scheuermanna
Skoliozy
Krzywica
Urazy.
Objawy:
Tępy, rozlany ból pleców
Nerwoból miedzyebrowy
Rehabilitacja:
Fizykoterapia
Masaże
Ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy kręgosłupa
Ćwiczenia oddechowe.
Zmiany zwyrodnieniowe odcinka lędźwiowego
Zmiany występują najczęściej na poziomie L4 - L5 i L5 - S1.
Przyczyna jest najczęściej obciążenie statyczno - dynamiczne zwłaszcza przy nadmiernej lordozie.
Objawy:
Tępy ból
Ograniczenie ruchomości kręgosłupa
Duży ból przy przemieszczaniu sie jadra miażdżystego i ucisku na korzenie nerwowe- lumbago czyli postrzał
Rwa kulszowa - ostry ból promieniujący wzdłuż kończyny promieniujący do stopy bóle występują zazwyczaj nagle po większym wysiłku fizycznym podczas nagłej zmiany pozycji, przy kaszlu lub kichaniu; silne obronne napięcie mięśni przykręgosłupowych (większe po stronie zdrowej), zniesiona lordoza, bolesność uciskowa okolicy wyrostków kolczystych, chory unika ruchów kręgosłupa, mięśnie z pola unerwienia bolesne przy ucisku, w przypadku przewlekłym dochodzi do zaniku mięśni zwłaszcza w podudziu. Są okresy zaostrzeń i remisji
Rehabilitacja:
W stanie ostrym chory leży na wznak na sztywnym i równym podłożu w pozycjach odbarczajacych, w których prowadzimy ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia kończyn górnych, ćwiczenia stóp
Farmakologia - przeciwbólowa, przeciwzapalna, rozluźniająca mięśnie
Fizykoterapia
Wyciągi - lędźwiowy za miednice, do 30 minut, obciążenie u kobiet 5 - 8 kg, u mężczyzn 8 - 10 kg dodając po 1 kg codziennie max do 25 i do 30 kg.
Po zmniejszeniu bólu pacjent rozpoczyna chodzenie z zaopatrzeniem ortopedycznym
Zaopatrzenie ortopedyczne - kule, balkonik
Kinezyterapia - wzmocnienie mięśni gorsetu mięśniowego: brzucha, pośladków, grzbietu; nauka prawidłowego trzymania miednicy; ćwiczenia w pozycjach izolowanych
Unikanie ćwiczeń z prostymi nogami, głębokich skłonów w przód, unoszenia prostych nóg, przechodzenia z leżenia do siadu z prostymi nogami, dźwigania ciężarów, skoków, wstrząsów, długich biegów
Nie dążymy do uzyskania dużej ruchomości kręgosłupa
Ćwiczenia w wodzie z elementami pływania
Leczenie uzdrowiskowe
W wybranych sytuacjach stosujemy gorsety
Leczenie operacyjne u osób u których jest ucisk na rdzeń bądź korzenie nerwowe lub z dużymi bólami
Ćwiczenia metodą Bunkrow
Ćwiczenia prowadzone według tej metody wpływają na kształtowanie gorsetu mięśniowego. W krótkim czasie wzmacniają mięśnie przykręgosłupowe. Zalecane są przy zmianach dyskopatycznych kręgosłupa, zwyrodnieniach kręgosłupa, osłabionej sile mięśniowej.
Bóle kręgosłupa o podłożu dyskowym-dyskopatie
Dyskopatia — szerokie pojęcie obejmujące schorzenia krążka międzykręgowego. W większości przypadków jest to pierwszy z etapów choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.
Termin dyskopatia odnosi się także do potocznej nazwy przepukliny jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej kręgosłupa. Polega na uwypukleniu jądra miażdżystego, które powoduje ucisk i drażnienie korzeni rdzeniowych, rdzenia kręgowego lub innych struktur kanału kręgowego. Mechanizm drażnienia jest dwojaki. Po pierwsze dolegliwości bólowe powodowane są przez ucisk mechaniczny. Drugim elementem mogącym wywoływać bodźce bólowe jest niskie pH jądra miażdżystego spowodowane ubogą w tlen przemianą materii.
Rola krążka międzykręgowego:
1.Łączy poszczególne trzony kręgowe
2.Wchodzi w skład stawów międzykręgowych
3.Amortyzuje wstrząsy
Budowa:
1.Płytka chrzęstna
2.Pierścień włóknisty
3.Jądro miażdżyste
Przyczyny
Uraz
Uszkodzenia występujące z powodu zużywania się tkanek
Degeneracyjne i/lub pourazowe zmiany krążka międzykręgowego ze zmianami w obrębie stawów międzykręgowych
Czynniki ryzyka:
Niewłaściwe odżywianie się
Palenie papierosów
Osłabienie mięśni grzbietu
Zbyt miękki lub za twardy materac,na którym śpimy
Wysoko ułożona poduszka pod głową
Urazy dynamiczne,powstające przy różnych ruchach kręgosłupa np.wykonywanie nagłych ruchów długotrwałe siedzenie zwłaszcza na niewłaściwym krześle lub fotelu w takiej pozycji,że szyja pochylona jest do przodu
Wady wrodzone kręgosłupa i nabyte na skutek niewłaściwej postawy ciała np. lordoza szyjna
Objawy:
o miejscowe
ból zlokalizowany w okolicy schorzenia
wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
skolioza z rotacją
o korzeniowe
ból o torze promieniowania zgodnie z unerwieniem
niedowłady lub porażenia wiotkie
zaburzenia czucia (niedoczulica, parestezje, przeczulica)
objawy rozciągowe (Lasequ'a, Mackiewicza)
zaburzenia funkcji zwieraczy
zaniki mięśni
zaburzenia troficzne
o rdzeniowe (mielopatia szyjna)
niedowłady lub porażenia spastyczne
zaburzenia czucia (niedoczulic parestezje, przeczulica)
objawy piramidowe
zaburzenia funkcji zwieraczy
zaniki mięśni
zaburzenia troficzne
osłabienie odruchów ścięgnistych - kolanowy (ucisk na nerw rdzeniowy wychodzący pomiędzy kręgami L4 i L5) - ze ścięgna Achillesa ( ucisk na nerw rdzeniowy wychodzący pomiędzy kręgami S1 i S2)
Odcinek szyjny kręgosłupa
Przyczyną dolegliwości jest początkowo drażnienie zakończeń nerwowych w obrębie uszkodzonych i ulegających zmianom zwyrodnieniowym tkanek miękkich, głównie pierścienia włóknistego, a następnie znaczne zmniejszanie się światła kanału korzeniowego lub kręgowego, spowodowane wypadnięciem lub uwypuklaniem się jądra miażdżystego albo powstaniem osteofitów powodujących "twardy" ucisk struktur nerwowych. Spondyloza szyjna w pewnej części przypadków jest kolejnym etapem choroby dyskowej. Przyczyną rozwoju zmian mogą być jednak zaburzenia statyczne w przebiegu schorzeń innych części narządu ruchu, np. skoliozy, skrócenia kończyny dolnej, przykurcz w stawie biodrowym itp. W części przypadków przyczyny spondylozy mogą być trudne do ustalenia.
Dolegliwości pochodzące z odcinka szyjnego kręgosłupa są trudne do ścisłego zdefiniowania. Może to być początkowo jedynie uczucie dyskomfortu, potem ograniczenie ruchomości tego odcinka, ból miejscowy lub przeniesiony i przymusowe ustawienie głowy, najczęściej w pozycji pochylenia ku przodowi, z jednoczesną rotacją jak przy kręczu karku. Towarzyszy temu wzmożone napięcie mięśni szyi i barku, mogą występować drżenia i zaniki mięśni w obrębie obręczy barkowej i kończyn górnych.
Do częstych objawów należą bóle głowy i zaburzenia równowagi. Zdarzają się często dolegliwości imitujące schorzenia kardiologiczne i okulistyczne. Jakkolwiek ucisk na struktury nerwowe jest podobny, to jednak choroba dyskowa odcinka szyjnego kręgosłupa i osteofitoza z bólami wywołanymi przez wyrośla kostne, różnią się między sobą. Choroba dyskowa występuje częściej pomiędzy 30 a 45 rokiem życia, osteofitoza w przedziale 50-65. Początek w chorobie dyskowej jest z reguły ostry, w osteofitozie powolny. Głównym objawem w chorobie dyskowej jest przymusowe ustawienie głowy, kręcz karku, w osteofitozie bóle korzeniowe. W obrazie radiologicznym w chorobie dyskowej dominuje zniesienie lordozy, w osteofitozie wyrośla kostne.
Dyskopatia piersiowa
Według definicji dyskopatia piersiowa jest to stan patologii w którym dochodzi do uszkodzenia pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego z następczym przemieszczaniem się jądra miażdżystego w kierunku świata kanału kręgowego w odcinku piersiowym.
W zależności od stopnia zaawansowania dyskopatii wyróżnia się trzy okresy chorobowe:
a) wypuklina krążka międzykręgowego
b) przepuklina krążka międzykręgowego
c) sekwestracja krążka międzykręgowego
Przyczyny występowania dyskopatii piersiowej:
Przepuklina jądra miażdżystego może występować nawet u dzieci jednak stan taki jest bardzo rzadko spotykany. Najczęściej problem dyskopatii piersiowej dotyczy ludzi w wieku średnim (3-4 dekada) i zmniejsza się częstość jego występowania u ludzi starszych, u których dominują procesy zwyrodnieniowo-wytwórcze. Biorąc pod uwagę mechanizm prowadzący do przemieszczania się jądra miażdżystego u ludzi młodych, dotychczas zdrowych do zachorowania prowadzi nadmierny wysiłek fizyczny bądź uraz, w następstwie którego dochodzi do przeciążenia krążka międzykręgowego na danym poziomie.
W większości przypadków przepuklina jądra miażdżystego prowokowana jest stosunkowo małym urazem bądź przeciążeniem kręgosłupa. Sytuacja taka występuje zazwyczaj u starszych pacjentów, którzy prezentują zmiany zwyrodnieniowe w zakresie pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego. Zwyrodnienie krążka międzykręgowego jest procesem aktywnie postępującym z wiekiem i jest ściśle związane ze stopniową jego dehydratacją (odwodnieniem) oraz powtarzalnymi na co dzień mikrourazami.
Od strony patofizjologicznej przepuklina jądra miażdżystego może prowadzić do wystąpienia objawów klinicznych w dwóch niezależnych mechanizmach - ucisku korzenia nerwowego bądź worka zawierającego w odcinku piersiowym rdzeń kręgowy oraz podrażnienia tkankowego z następczą indukcją procesów zapalnych.
Objawy kliniczne dyskopatii piersiowej:
Objawy kliniczne dyskopatii piersiowej ściśle związane są z uciskiem oraz podrażnieniem worka oponowego zawierającego rdzeń kręgowy oraz korzeni nerwowych opuszczających kanał kręgowy poprzez otwory międzykręgowe. Ważnym podkreślenia jest obserwacja, iż w niektórych przypadkach dyskopatii piersiowej praktycznie w ogóle nie występuje ból w okolicy piersiowej kręgosłupa.
Najczęściej na obraz kliniczny dyskopatii piersiowej składa się:
- W przypadkach olbrzymich przepuklin może wystąpić nagłe porażenie mięśni kończyn
dolnych zwane paraplegią.
- Ból miejscowy, ból o charakterze korzeniowym (promieniującym) w przypadku ucisku korzenia nerwowego w zakresie kończyn dolnych.
- Zaburzenia czucia o charakterze parastezji odczuwane jako mrowienie, palenie, zaciskanie w określonej lokalizacji anatomicznej kończyny dolnej.
- Zaburzenia sprawności ruchowej związane z zaburzeniem funkcji włókien motorycznych unerwiających poszczególne grupy mięśniowe w zakresie kończyny dolnej.
- Wzmożone napięcie mięśniowe w kończynach dolnych z towarzyszącymi wygórowanymi
odruchami rdzeniowymi (np. kolanowym)
Dyskopatia lędźwiowa
Objawy kliniczne dyskopatii lędźwiowej:
Objawy kliniczne dyskopatii lędźwiowej ściśle związane są z uciskiem oraz podrażnieniem korzeni nerwowych opuszczających kanał kręgowy poprzez otwory międzykręgowe. Ważnym podkreślenia jest obserwacja, iż w niektórych przypadkach dyskopatii lędźwiowej praktycznie w ogóle nie występuje ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa.
Najczęściej na obraz kliniczny dyskopatii lędźwiowej składa się:
Najczęściej na obraz kliniczny dyskopatii lędźwiowej składa się:
- Ból miejscowy, ból o charakterze korzeniowym (promieniującym) w przypadku ucisku korzenia nerwowego najczęściej pojawia się w zakresie pośladków, tylnej powierzchni ud, bocznej części podudzi oraz łydkach.
- Zaburzenia czucia o charakterze parastezji odczuwane jako mrowienie, palenie, zaciskanie w określonej lokalizacji anatomicznej kończyny dolnej.
- Zaburzenia sprawności ruchowej związane z zaburzeniem funkcji włókien motorycznych unerwiających poszczególne grupy mięśniowe w zakresie kończyny dolnej (np. opadanie stopy)
- W rzadkich przypadkach pojawiają się dolegliwości pęcherzowe lub jelitowe powodujące problemy z oddaniem moczu i/lub kału. Dodatkowo, u mężczyzn może wystąpić upośledzenie funkcji seksualnej. Jest to szczególna sytuacja kliniczna, będąca wczesnym powikłaniem dyskopatii lędźwiowej. W codziennej praktyce klinicznej powyższe zaburzenia obserwowane są rzadko i noszą nazwę zespołu ogona końskiego. Zespół ten występuje w przypadku bardzo masywnych przepuklin jądra miażdżystego, które uciskają poprzez worek oponowy korzenie nerwowe unerwiające pęcherz moczowy oraz jelito. Z reguły zespół ogona końskiego jest pilnym wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Diagnostyka:
Wywiad chorobowy
Badanie kliniczne
Badanie radiologiczne
Dodatkowe metody obrazowania(radikulografia,TK,MRI)
Leczenie dyskopatii
Zachowawcze:
farmakologia-niesterydowe leki przeciwzapalne leki zmniejszające nap.mięsniowe,leki uspokajające
leczenie fizykalne-lampa sollux,diatremia krótkofalowa, DD, ultradzwieki,masaz suchy, masaż podwodny, kąpiele solankowe, siarczkowe, radonowe, peloidy
kinezyterapia:
1.okres ostry farmakologia(p/bólowe,rozluźniające)
zabiegi fizykalne(sollux,DD,krioterapia)
masaż segmentarny
ostrożne ćwiczenia czynne głowy do granicy bólu w kierunkach najmniej bolesnych
wyciąg szyjny w pozycji leżącej lub siedzącej
2.okres podostry i przewlekły
zaopatrzenie ortopedyczne
wyciągi
ćwiczenia czynne w zakresie niebolesnym
ćw. izometryczne
ćw.mm.posturalnych
ćw.rozluzniajace np. PIR
unikanie gwałtownych ruchów głowy
prawidłowe ustawianie głowy
Leczenie operacyjne:
Wskazania:
-brak poprawy po lecz. zachowawczym
-masywne tyłoprzemieszczenie j.miażdżystego z uciskiem na ogon koński
-utrzymujące się upośledzenie czynności kończyn
-czasowe nawroty dol. bólowych
-utrzymywanie się Bolów przez ok6-8tyg.
-narastanie niedowładów
Przeciwwskazania:
-zbyt krótki czas leczenia zachowawczego
-leczenie niekonsekwentne i prowadzone z przerwami
-niesprecyzowany poziom uszkodzenia
CEL:usunięcie w całości jądra miażdżystego uszkodzonego krążka międzykręgowego
Wyciągi:
Pętla Glissona - wyciąg szyjny ( cervicales) grawitacyjny
Cel: zmniejszenie zespołów bólowych w odcinku szyjnym
Czas: 10-30min. ( pierwsze wyciągi czas krótszy)
Ilość: 10-25zabiegów (w seriach)
Obciążenie: 12-15kg ( ciężkość stopniuje sie zaczynając najpierw od obciążenia 2,5kg , a
następnego dnia zwiększając o 1-1,5kg)
Przyrządy:
-orczyk
-pętla Glissona
-system bloczkowo-ciearkowy
Inne:
-ułożenie głowy pod katem 24°
-jeśli zastosujemy wyciąg tylko grawitacyjny - to na siedząco przyczepia sie na sztywno na
lince , pacjent sam sie pochyla i sam dozuje
-jeśli zastosujemy wyciąg tylko odbarczajacy - to w pozycji półleżącej
-jeśli na szyi znajdują sie osteofity - to głowę układamy w przeciwna stronę
-jeśli występuje dyskopatia - w celu przybliżenia kręgów do siebie stosujemy rotacje w stronę
odsuniętych wyrostków
-możemy stosować dodatkowo pochylenie głowy, masa karku i obręczy barkowej
-przerwać wyciąg jeśli występują: nudności, wzmożony ból zawroty głowy
-ciężarek powinien wisieć 10cm nad ziemia
Wyciąg szyjny Sandersa
Cel: -w zespołach bólowych, bóle głowy spowodowane niedrożnością tętnic
-w dyskopatii
Obciążenie: 8kg
Wyciąg Cotrela -autoelongacyjny
Cel: -bóle odcinka szyjnego
-nerwobóle
-przygotowanie do operacji
-skolioza
-wypadanie dysku
Czas: 10-30min
Ilość: 10-15zabiegów
Obciążenie: chory sam dobiera (dozuje)
Wyciąg Majocha - grawitacyjny
Cel: - na skoliozę III i IV stopnia , jako przygotowanie do operacji
-rozciągniecie skróconych elementów okołostawowych , strony wklęsłej skrzywienia
Czas: 30min
Obciążenie: 1/6 - 1/8 ciała
Inne:
-polega na zwisie głowa w dół
-lepiej tolerowany jest przez dzieci , gdy maja lepsze krążenie i zniosą zwis w dół ( w przypadku osób starszych )
-bezpieczniejszy jest od autowyciagu , gdy daje stałe obciążenie ( chory nie może sam dozować)
-najlepiej rozciąga mięśnie
Wyciąg kamaszkowy
Cel: -stosowany jest po endoproteoplastyce
-odciążenie stawu biodrowego
-po zwichnięciu stawu biodrowego
Czas: cały czas przez określony okres np. 3 tyg.
Inne: -zakłada sie 3-4tyg po operacji
-kd\ w lekkim odwiedzeniu i bloczki zakładamy jako przedłużenie stopy
Kamaszkowy dla dzieci - trójstopniowy
Cel: nastawienie zwichniętych stawów biodrowych
a) obniżenie główki stawu
b) włożenie główki do panewki
c) stabilizacja , utrzymanie stawu w tej pozycji
Czas: 2 miesiące każdy etap
Obciążenie: 1,5-3,0kg
Inne:
-leżenie na kozetce, kd równolegle do podłoża , wyciąg wzdłuż osi tułowia
-nogi powyżej głowy w lekkim odwiedzeniu pośladki unoszą sie
- -//- stopniowe odwiedzenie
Wyciąg Persha - krzesełkowy
Cel: zmniejszenie bólu w odcinku lędźwiowym
Czas: 30min
Inne:
-kat miedzy kozetka a uniesiona pupa 60°
-przeciwwskazaniem :choroby uk.krążenia , Buergera ( niedrożność naczyń)
Wyciąg Sandersa na od.ledzwiowy
Obciążenie: do 20kg
Inne:
-zapinamy pasy poniżej kolców biodrowych i pod żebrami
Wyciąg Degii - z wykorzystaniem testu Thomasa
Cel: zwiększenie zakresu ruchu ( wyprostu) w stawie biodrowym
Czas: 30min
Ilość: 10-15zabiegów
Obciążenie: 1/6-1/8 ciężaru pacjenta
Inne:
-wyciąg redresyjny
-na iliopsoas linka
-na rectus f. bloczek
Wyciąg szufladkowy - na staw kolanowy ( dwustopniowy)
Cel: -rozciągniecie więzadeł pobocznych i podkolanowych-zmniejszenie przykurczu zgięciowego więzadeł
Czas: 30min
Obciążenie: 1/6-1/8
1etap- powyżej 30°
2etap- poniżej 30°
Wyciągi ogólnie:
Stosowanie siły zewnętrznej działającej w określonym czasie.
Cel: zwiększenie sprawności statodynamicznej przez:
-rozciągniecie i rozluźnienie tkanek miękkich
-zwiększenie przestrzeni międzykostnych
-obarczenie uciśniętych naczyń i nerwów
-Wyciągi poprawiają krążenie lokalne
-działają przeciwbólowo ,rozluźnienie napiętych odruchowo mięśni
Podział:
-Bezpośrednie: za kość (np. po złamaniu kości udowej, kręgosłupa)
-Pośrednie: za skore lub cześć ciała, siła zewnętrzna za pomocą pasów, petl, kamaszków
-Krótkotrwałe: kilkanaście do kilkudziesięciu minut
-Długotrwałe: kilka tygodni
-Stałej sile ciągu
-Pulsacyjne
-Grawitacyjne
Metoda Mc Kenzie
Metoda ta zawiera cześć diagnostyczna i
terapeutyczna.
Badanie:
Przed podjęciem leczenia u pacjenta
przeprowadza sie dokładny wywiad
dotyczący:
- ewentualnych czynników sprawczych,
- czynników mogących przyczyniać sie do pogorszenia,
- przebiegu choroby,
- dotychczasowego leczenia,
- ocenę postawy,
- ocenę objawów neurologicznych,
- badanie funkcjonalne, które polega na wykonaniu testu powtarzanymi ruchami.
W badaniu funkcjonalnym ocenie podlega zmienność objawów.
Druga cześć badania jest charakterystyczna tylko dla tej metody - polega na wykonaniu pojedynczych a następnie wielokrotnych ( 1x , 3x, 5x, 10x ) powtórzeń ruchów w różnych kierunkach i w różnych pozycjach wyjściowych.
Test ten pozwala określić nam kierunki w których występuje ograniczenie ruchomości oraz w których pojedyncze lub powtarzane ruchy powodują zmianę dolegliwości pacjenta (poprawę lub pogorszenie) oraz umożliwia ustalenie lokalizacji dysfunkcji lub zmiany patologicznej
Metoda rozróżnia trzy zespoły bólowe kręgosłupa pochodzenia mechanicznego:
1.Zespół posturalny, (postural syndrome)
Wynika z przyjmowania nieprawidłowych pozycji postawy ciała
(przeciążenie nie zmienionych patologicznie tkanek miękkich)
Zmiana pozycji np. ustawienia głowy zmniejsza objawy bólowe.
2.Zespół dysfunkcyjny, (dysfunction syndrome)
Wynika z wieloletnich nawykach nieprawidłowej postawy jak i przebytych
urazach zmianach zwyrodnieniowych,wczesniejszych przemieszczeniach
Jadra miażdżystego. Dochodzi do przeciążenia zmienionych patologicznie
tkanek miękkich i do Ograniczenia ruchomości. Ból pojawia sie jedynie w
końcowej fazie ruchu.
3.Zespół zaburzeń strukturalnych (derangement syndrome)
Charakteryzuje sie trwałymi zmianami napiec w obrębie krążka
międzykręgowego i w obrębie trzonów kregowych,miekkich tkanek
okołokregosłupowych. Mogą występować deformacje kifoza , skolioza
reflektoryczna.
Wyróżniamy w tym zespole trzy okresy:
I) ostre dolegliwości bólowe (pierwszy tydzień)
II) nawracające dolegliwości bólowe (2-7 tygodnia)
III) ból przewlekły (powyżej 7 tygodnia)
Ból w tym zespole promieniuje.
Zaburzenia strukturalne:
Zespół nr 1 - ból centralny, symetryczny
Zespół nr 2 - ból centralny, symetryczny z ograniczeniem lordozy, przymusowa kifoza
Zespół nr 3 - ból asymetryczny z promieniowaniem do kończyny górnej lub dolnej, nie
przekraczający poziomu łokcia lub kolana
Zespół nr 4 - ból asymetryczny do poziomu kolana lub łokcia z dekompensacja
(przymusowym bocznym ustawieniem kręgosłupa)
Zespół nr 5 - ból asymetryczny, promieniujący poniżej kolana lub łokcia
Zespół nr 6 - ból asymetryczny, poniżej kolana lub łokcia z dekompensacja i deformacja
Zespół nr 7 - ból symetryczny lub asymetryczny pośladków lub ud, pogłębiona lordoza na
skutek przedniego przesunięcia sie jadra miażdżystego
Różnicowanie zaburzeń
Pojęcia wykorzystywane w tej metodzie:
Fenomen centralizacji - powrót objawów bólowych z obwodu do centrum na skutek repozycji dysku w swoje miejsce.
Peryferyzacja - wędrowanie bólu na obwód związany z patologia ustawienia krążka międzykręgowego.
Dziennie robimy średnio 400 zgięć kręgosłupa. Na skutek skłonu dysk dostosowuje sie do kształtów partnerów - kości.
Podczas wykonywania ruchów wyprostnych tylne części trzonów danego segmentu ruchowego zbliżają sie do siebie zwiększając ciśnienie wewnątrz krążka międzykręgowego po stronie tylnej - powoduje to przodoprzesunięcie jadra miażdżystego z rozciągnięciem wewnętrznych warstw przedniej części pierścienia włóknistego.
Podczas wykonywania ruchów zgięcia obserwuje sie analogiczne mechanizmy tylko w
odwrotnym kierunku przesunięcia jadra (tyłoprzesunięcia).
I.Wypuklina - wysuniecie sie części dysku bez przerwania sie części włóknistej
II.Protruzja - przepuklina - brak pełnego uszkodzenia pierścienia włóknistego
III.Ekskruzja - przerwanie ciągłości pierścienia
IV.Sekwestracja - oddzielenie części jadra miażdżystego od reszty.
1 i 2 dotyczy terapii metoda Mc Kenziego3 i 4 nie dotyczy już tej metody gdy zmiany SA już zbyt zaawansowane.
Terapia
Wykorzystuje sie ruchy odwracające mechanizm wywołujący dolegliwości bólowe tzn. w procesach patologicznych charakteryzujących sie tyłoprzemieszczeniem jadra miażdżystego stosuje sie ćwiczenia wykorzystujące przerost a w przodoprzemieszczeniach wykorzystuje sie ćwiczenia bazujące na zgięciach kręgosłupa.
Zespół zaburzeń posturalnych
- właściwe ustawienie np. odcinka lędźwiowego w pozycji lordotyzujacej uzyskuje sie
dzięki czynnemu napięciu mięśni antygrawitacyjnych,badz dzięki zastosowaniu wałka
ledwiowego - biernie utrzymującego wygięcie w tym odcinku.
- Zniesienie objawów bólowych 5-6 dni
Zespół zaburzeń funkcjonalnych i strukturalnych
- zastosowanie ćwiczeń w sekwencji :
- odcinek lędźwiowy
• leżenie przodem
• leżenie przodem w wyproście kręgosłupa (w
przeproście)
• wyprost kręgosłupa w leżeniu przodem
• wyprost kręgosłupa w leżeniu przodem z stabilizacja
obręczy miednicznej pasem lub ręką terapeuty ( tzw.
overpressure )
• podtrzymywane wyprosty
• wyprost kręgosłupa w pozycji stojącej
• mobilizacja w przeproście
• manipulacja w przeproście
• mobilizacja rotacyjna w przeproście
• manipulacja rotacyjna w przeproście
• zgięcie kręgosłupa w leżeniu tyłem
• zgięcia w pozycji stojącej
• zgięcia w staniu z oparciem jednej kończyny dolnej na krześle (noga
zgiętą pod katem 90 stopni w st. biodrowym i kolanowym)
• korekcja przesunięcia bocznego tułowia
• autokorekcja przesunięcia bocznego kręgosłupa
• mobilizacja w zgięciu
• manipulacja w zgięciu
• manipulacja rotacyjna w zgięciu
- w odcinku szyjnym
płaszczyzna strzałkowa
1) Korekta pacjenta - podczas tego może nasilić sie ból(ucisk wysuniętego jadra może bolec), repozycja dysku
2) Retrakcja szyi
3) Retrakcja szyi z dociskiem - ruch czynny, ostatnia faza z dociśnięciem
4) Retrakcja z dociskiem terapeuty (Retrakcja dla dolnego odcinka kręgosłupa jest ruchem do wyprostu a górnego do zgięcia)
5) Retrakcja leżąc na plecach (wykonuje pacjent)
6) Retrakcja leżąc z dociskiem terapeuty
7) Retrakcja z przerostem na siedząco
8) Retrakcja z przerostem leżąc
9) Trakcja, retrakcja, przerost na leżąco (tylko!)
10) Mobilizacja do przerostu
płaszczyzna czołowa
11) Skłon do boku w kierunku bólu na siedząco
12) Skłon do boku w kierunku bólu na leżąco
13) Skręt głowy w kierunku bólu (do granicy bólu)
Odbarczajaco - skłon od bólu, zgięcie glowy
1.W sytuacji ograniczenia ruchu wyprostu stosuje sie :
- wyprost kręgosłupa w leżeniu przodem
- wyprost kręgosłupa w leżeniu przodem z
stabilizacja obręczy miednicznej pasem lub ręką
terapeuty ( tzw.overpressure )
- wyprost kręgosłupa w pozycji stojącej
- mobilizacje w wyproście
2. W sytuacji ograniczenia ruchu zgięcia stosuje sie :
- zgięcie kręgosłupa w leżeniu tyłem
- zgięcia w pozycji stojącej
- mobilizacje rotacyjne w zgięciu
Powtarzanie ćwiczeń : 10-15x co godzinę
Leczenie zajmuje ok. 6 tygodni
3.W I okresie ostrym przy tyłoprzemieszczeniu jadra stosuje sie :
- leżenie przodem
- zastosowania wałka pod brzuch
- stopniowo włączać ćwiczenia wyprostne
- unikać pozycji zgięciowych
Powtarzanie ćwiczeń ; 5-6 serii po 10 powtórzeń
4.I zespół zaburzeń strukturalnych (ból centralny, symetryczny) stosuje sie:
- leżenie przodem (ok. 5 minut)
- leżenie przodem w wyproście kręgosłupa (w przeproście ok.5 minut)
- wyprost w leżeniu przodem (10 powtórzeń w serii 2-6)
Jeśli objawy nie zmniejszają sie :
- mobilizacje wyprostne
- mobilizacja rotacyjna w przeproście
- manipulacje w wyproście
5.II zespół zaburzeń strukturalnych (ból centralny, symetryczny z ograniczeniem
lordozy, przymusowa kifoza) stosuje sie :
ułożenie pacjenta w pozycji leżenia przodem ale w
ustawieniu zgieciowym,podkładajac pod brzuch
wałek klin ( całkowita pozycja leżenia przodem
przeciwwskazana)
stopniowo zmniejszanie zgięcia kręgosłupa a do
momentu gdy pacjent potrafi przyjąć pozycje leżenia
przodem (zmiana II zespołu na I -dalsze postępowanie
Zmniejszenia tyło przemieszczenia odbywa sie tak jak w I)
6.III zespół zaburzeń strukturalnych stosuje sie:
- podobnie co I zespół jeśli nie pojawi sie objaw centralizacji wprowadza sie :
- wyprost kręgosłupa w leżeniu asymetrycznym przesunięciem miednicy w stronę niebolesna
- gdy ból Bedzie odczuwany w okolicy kręgosłupa to grupę traktujemy jak I
7.IV zespól zaburzeń strukturalnych stosuje sie:
- usprawnianie jest trudniejsze gdy charakteryzuje sie reflektorycznym bocznym
skrzywieniem kręgosłupa co zmniejsza efekt ćwiczeń wyprostnych
- początkowo trzeba uzyskać symetrie kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej stosując przesunięcia boczne kręgosłupa w pozycji stojącej
8.V zespól zaburzeń strukturalnych stosuje sie:
- początkowo leczona jak zespól I lub III jeśli dojdzie do pogorszenia przekształca sie w
IV
- stosuje sie wyciąg o charakterze trakcyjnym
- często zabieg operacyjny
9.VII zespól zaburzeń strukturalnych stosuje sie:
- korekcje przodoprzesuniecia jadra miażdżystego uzyskuje sie przez zgięcie kręgosłupa w
leżeniu tyłem oraz w staniu dodatkowo stosuje sie mobilizacje i manipulacje w zgięciu
Różnicowanie umiejscowienia zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa
Różnicowanie umiejscowienia zmian w odcinku lędźwiowym kręgosłupa
Trakcja lędźwiowa
Wskazania:
przepuklina jądra miażdżystego
Przepuklina mieszana (miękkie jądro i twardy pierścień)
Przepuklina w wysokim lędźwiowym
Przepuklina po laminektomii (przepuklina na tym samym poziomie)
PPLP (pierwsza tylnioboczna przepuklina) poniżej 3 m-cy
Przeciwwskazania:
Ostre lumbago (bolesne kłucia)
Przepuklina pierścieniowa (twarda- gwałtowna przyczyna)
Pacjent powyżej 60 r.ż.
Ból korzeniowy:
Z deficytami neurologicznymi
Znaczna dewiacja
Ponad 6 m-cy (poniżej 60 r.ż.)
PPLP (ponad 3 m-ce)
Ciąża
Problemy pulmologiczne i kardiologiczne (mocne pasy!)
Przeziębienie (może kichnąć)
Zaraz po manipulacji\ mobilizacji
Kiedy trakcja jest bolesna
Technika
Wyciąg stały, codziennie
Max/ komfortowo: 40- 85 kg, 30- 35 min. (wg Saunders'a: 5- 12 min., 40- 80% masy)
Średnio przez 2 tyg. (jeśli efekt 100%- kończymy, a mniej niż 100%- robimy dalej, jeśli nie ma żadnej poprawy- zmieniamy strategię)
Ćwiczenia poprawiające ruchomość kręgosłupa L-S i stabilizacje
1.Ruchy miednicy na piłce (boczne)
2.Ruchy miednicy na piłce (przód / tył)
3.Rotacja tułowia z piłka (leżenie)
4.Rotacja tułowia
5. Ruchy miednicy w przód/ tył w pozycji stojącej, siedzącej, leżącej)
6. Trening stabilizacji tułowia
7. Unoszenie pośladków
8. Przerost (w leżeniu)