PATOLOGIA WIEKU DZIECIĘCEGO(1), STOMATOLOGIA, III ROK, Patomorfologia

PATOLOGIA WIEKU DZIECIĘCEGO

Okresy rozwoju dziecka

Pewne choroby w sposób charakterystyczny występują tylko u dzieci, znacznie częściej u dzieci lub symptomatologia choroby jest inna, gdy występuje u dzieci. Każdy okres rozwoju dziecka charakteryzuje się zaburzeniami charakterystycznymi dla danego wieku. W rozwoju dziecka wyróżniamy :
a) okres wewnątrzłonowy
- faza zarodkowa od zapłodnienia do 8 tygodnia ciąży
- faza płodowa od 9 tygodnia ciąży do porodu
b) okres zewnątrzłonowy
- okres noworodkowy to pierwsze 4 tygodnie życia
- okres niemowlęcy - do ukończenia 1 roku życia
- okres wczesnego dzieciństwa (od 1do 4 roku życia)
- okres późnego dzieciństwa (od 5 do 14 roku życia)

Przyczyny zgonów dzieci w zależności od wieku

a) do 1 roku życia
- zaburzenia okołoporodowe
- choroby związane z wcześniactwem i niską masą urodzeniową
- zespół ciężkiej niedomogi oddechowej noworodków (RDS)
- zaburzenia związane z matczynymi komplikacjami ciąży
- zaburzenia dotyczące łożyska, pępowiny i błon płodowych
- wewnątrzmaciczne niedotlenienie i okołoporodowa zamartwica
- wady wrodzone
- zespół nagłej śmierci niemowlęcia (SIDS)
- infekcje w tym zapalenie płuc
- wypadki
b) od 1 do 4 roku życia
- wypadki
- wady wrodzone
- nowotwory złośliwe
- morderstwa
- choroby serca (bez wad wrodzonych)

Przyczyny zgonów dzieci w zależności od wieku

c) od 5 do 14 roku życia
- wypadki
- nowotwory złośliwe
- morderstwa
- wady wrodzone
- samobójstwa
d) od 15 do 24 roku życia
- wypadki
- morderstwa
- samobójstwa
- nowotwory złośliwe
- choroby serca

Mała urodzeniowa masa ciała

Noworodek donoszony czyli urodzony między 38 a 42 tygodniem ciąży ma przeciętną masę ciała 3300-3600g i długość ciała 50-52 cm.
Noworodek urodzony przed 37-38 tygodniem ciąży to wcześniak (8% porodów). U wcześniaków narządy wewnętrzne są niedojrzałe i niezdolne do całkowitej adaptacji do warunków życia pozamacicznego.
Hipotrofik to noworodek, którego masa urodzeniowa ciała jest mniejsza od 10 percentyla dla danego wieku ciążowego.
Noworodki o małej masie urodzeniowej , lecz urodzone o czasie łatwiej niż wcześniaki adaptują się do warunków życia pozamacicznego ponieważ ich narządy wewnętrzne są bardziej dojrzałe.

Mała urodzeniowa masa ciała

Noworodki dzieli się na trzy grupy w zależności od masy ciała i wieku ciążowego:
- dziecko odpowiednie do danego wieku ciążowego (AGA) - jeżeli masa urodzeniowa mieści się między 10 a 90 percentylem w stosunku do masy urodzeniowej odpowiedniej do czasu trwania ciąży
- dziecko za małe względem wieku ciążowego (SGA) - jeśli jego masa ciała jest mniejsza od 10 percentyla w stosunku do masy urodzeniowej odpowiedniej do czasu trwania ciąży
- dziecko za duże względem wieku ciążowego (LGA) - jeżeli jego masa ciała jest większa od 90 percentyla w stosunku do masy urodzeniowej odpowiedniej do czasu trwania ciąży. Do głównych przyczyn należą : cukrzyca, predyspozycje genetyczne, uogólniony obrzęk płodu.

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (IUGR)

Zaburzenie wzrostu wewnątrzmacicznego jest czynnikiem ryzyka również w życiu późniejszym i może mieć wpływ na dysfunkcje mózgu i zdolność uczenia się.
Główne przyczyny wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu to :
- przyczyny matczyne (zmniejszenie przepływu krwi przez łożysko i dostarczanie substancji odżywczych do płodu)
Są to najczęściej występujące przyczyny hipotrofii. Najczęstszą przyczyną jest zatrucie ciążowe i przewlekłe nadciśnienie. Inne czynniki to choroby nerek i układu krążenia, zaawansowana cukrzyca, alkoholizm nikotynizm i narkomania. Leki wywołujące hipotrofię płodu to fenytoina i antymetabolity. Również niedożywienie matki (szczególnie hipoglikemia) może zaburzać wzrost płodu.

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (IUGR)

- przyczyny płodowe (obniżony potencjał rozwojowy płodu pomimo dostarczenia składników odżywczych w odpowiedniej ilości i jakości)
Najczęstszą przyczyną są zaburzenia chromosomalne (triploidzie, trisomia 18, 21,13,3 oraz delecje i translokacje), wady wrodzone oraz zakażenia wewnątrzmaciczne (różyczka, cytomegalia, toksoplazmoza i kiła).
Przyczyny płodowe najczęściej wywołują symetryczne zaburzenia wzrostu (proporcjonalne obniżenie masy ciała i wzrostu z prawidłowym rozwojem tkanki tłuszczowej, wielkość mózgu jest proporcjonalna do reszty ciała) co wskazuje, że wszystkie narządy są jednakowo dotknięte zaburzeniami. Ryzyko niedotlenienia okołoporodowego jest małe.

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (IUGR)

- przyczyny łożyskowe (niewydolność łożyska i związany z tym ograniczony dostęp składników odżywczych i tlenu)
W czasie III trymestru ciąży szybki wzrost płodu szczególnie zależy od żywienia maciczno-łożyskowego. Dlatego niewydolność maciczno-łożyskowa jest ważną przyczyną dystrofii.
Niewydolność maciczno-łożyskowa może wynikać z :
- anomalii unaczynienia pępowinowo-łożyskowego (pojedyncza tętnica pępowinowa, n0ieprawidłowy przyczep pępowiny, naczyniak łożyska, anastomozy naczyniowe między bliźniakami)
- zawałów i zakrzepicy łożyska
- odklejenia łożyska
- łożyska przodującego,
- zakażeń łożyska
Ostatnio znaleziona przyczyna łożyskową jest ograniczony mozaicyzm łożyskowy. Zjawisko to jest wynikiem mutacji genetycznych, które zachodzą po utworzeniu zygoty. Jeżeli mutacje zajdą po drugim podziale postzygotycznym w dzielącym się trofoblaście lub pozaembrionalnych komórkach progenitorowych to wtedy mamy do czynienia z ograniczonym mozaicyzmem łożyskowym tzn łożysko składa się z co najmniej dwóch linii komórkowych o różnych kariotypach (obok prawidłowej diploidalnej istnieje linia nieprawidłowa z liczbową lub strukturalną aberracją chromosomalną - najczęściej jest to trisomia 7).
Przyczyny łożyskowe prowadzą do niesymetrycznego zaburzenia wzrostu płodu z oszczędzeniem mózgu i zmniejszoną ilością tkanki tłuszczowej. Ryzyko niedotlenienia okołoporodowego jest duże.

niedotlenienie okołoporodowe

W zależności od stopnia niedotlenienia płodu lub noworodka uruchomionych zostaje szereg mechanizmów regulujących przepływ krwi. Wzrasta przepływ głównie przez mózg , serce i nadnercza. Gdy niedotlenienie się przedłuża, w tkankach i narządach dochodzi do gromadzenia się kwasu mlekowego , zakwaszenia i upośledzenia czynności narządów, przede wszystkim mięśnia sercowego z następowym niedokrwieniem i uszkodzeniem narządów i objawami zamartwicy okołoporodowej.
Bardzo dobrym wskaźnikiem prawdopodobieństwa śmiertelności okołoporodowej (z wyjątkiem śmiertelności niemowląt z powodów neurologicznych) jest skala Apgar. W skali tej ocenia się wydolność oddechową, stopień utlenowania i ogólny stan fizjologiczny noworodka.

Wcześniactwo

U wcześniaków najważniejszym problemem jest czynnościowa a czasem anatomiczna niedojrzałość wielu narządów, która może prowadzić do zgonu.
Przejście z okresu płodowego do noworodkowego wymaga wielu zmian adaptacyjnych. W płucach zostaje usunięty płyn z pęcherzyków, następuje wydzielanie surfaktantu, rozprężenie płuc i zmniejszenie oporu naczyniowego. W układzie krążenia wzrasta ciśnienie krwi w krążeniu dużym, zamknięty zostaje przewód tętniczy i otwór owalny co prowadzi do wzrostu przepływu krwi przez płuca.

Wcześniactwo

- płuca
Rozwój anatomiczny układu oddechowego zaczyna się w 3 tygodniu ciąży, gdy prajelito przednie dzieli się na przełyk i tchawicę. Drzewo oskrzelowe pączkuje tworząc odgałęzienia między 5 a 16 tygodniem ciąży, a pęcherzyki płucne zaczynają się różnicować około 24-25 tygodnia ciąży. Pęcherzyki mają początkowo grube ściany zbudowane z nabłonka sześciennego a w przegrodach międzypęcherzykowych znajduje się obfita tkanka łączna, w której rozrzucone są rozwijające się naczynia włosowate, które początkowo nie kontaktują się ze ścianą pęcherzyków. Dopiero między 26 a 32 tygodniem ciąży nabłonek pęcherzyków płucnych różnicuje się w pneumocyty typu I oraz mniej liczne pneumocyty typu II, które produkują surfaktant. Potem dochodzi do redukcji tkanki łącznej międzypęcherzykowej i zwiększenia liczby naczyń włosowatych, które zbliżają się do ścian pęcherzyków. Po urodzeniu liczba pęcherzyków stale wzrasta . Płuca osiągają dojrzałość około 8-12 roku życia

Wcześniactwo

- mózg
Mózg również nie jest całkowicie rozwinięty. Powierzchnia półkul jest gładka bez wyraźnie zaznaczonych zakrętów. Mózg jest miękki , galaretowaty bo zawiera więcej wody. Osłonki mielinowe włókien nerwowych są słabo wykształcone. U wcześniaka główne ośrodki mózgowe są na tyle rozwinięte, że podejmują funkcję, chociaż może on mieć kłopoty z utrzymaniem stałej temperatury ciała, regularnego oddechu i odpowiedniego napięcia mięśni. Rozwój istoty szrej mózgu zostaje ukończony w okresie osiagania dojrzałości płciowej, natomiast istota biała rozwija się prawdopodobnie aż do 4 dekady życia.

Wcześniactwo

- nerki
Czynność nerek noworodka urodzonego przed terminem jest prawidłowa. Jednak kłębuszki nerkowe umiejscowione podtorebkowo wykazują cechy niedojrzałości pod postacią nabłonka sześciennego na blaszce trzewnej i ściennej torebki Bowmana.
- wątroba
Wątroba wcześniaka jest nieco powiększona ze względu na obecność ognisk pozaszpikowej hemopoezy. Hepatocyty są czynnościowo niedojrzałe (upośledzona jest czynność transferazy glikuronowej). Dlatego też u wcześniaków żółtaczka fizjologiczna trwa dłużej. Powikłaniem bardzo wysokiego stężenia bilirubiny nie sprzężonej może być żółtaczka jąder podstawy mózgu (kernicterus). Klinicznie występują objawy uszkodzenia OUN (apatia, drgawki, upośledzenie umysłowe). Przyczyną jest przechodzenie wolnej bilirubiny przez barierę krew -mózg (przez te barierę nie przechodzi bilirubina związana z albuminami). Proces ten nasila się gdy bariera ta jest osłabiona (kwasica, posocznica, zamartwica)

Urazy okołoporodowe

Urazy okołoporodowe występują w około 5% urodzeń żywych. Ryzyko urazu jest częstsze u noworodków za dużych względem wieku ciążowego. Mogą to być ostre urazy mechaniczne (najczęściej złamania obojczyka i kości ramieniowej) lub późne skutki wcześniejszych urazów (po uszkodzeniu nerwów lub mózgu). Są to najczęściej: złamanie obojczyka, uszkodzenie nerwu twarzowego, uszkodzenie splotu barkowego, urazy wewnątrzczaszkowe, złamanie kości ramieniowej.

Urazy okołoporodowe

urazy czazki
- przedgłowie (caput succedaneum)- jest to obrzęk tej części skóry głowy, która pierwsza wchodzi do kanału rodnego, spowodowany zwiększonym ciśnieniem oddziałującym na głowę. Obrzękowi tkanek towarzyszy zasinienie. Zmiany ustępują wkrótce po urodzeniu.
- krwiak podokostnowy (cephalhaematoma) manifestuje się obrzękiem krwotokiem do tkanek miękkich głowy ograniczonym do jednej kości sklepienia czaszki (przedgłowie przekracza linie szwów czaszkowych). Pojawia się kilka godzin po urodzeniu i ustępuje samoistnie. Może mu towarzyszyć złamanie znajdującej się pod spodem kości. Złamania takie występują najczęściej przy dysproporcjach rozmiarów głowy i kanału rodnego, w porodach kleszczowych lub przedłużających się. Złamanie kości potylicznej może być przyczyną krwotoku śródczaszkowego wskutek urazu zatok żylnych.

Urazy okołoporodowe

- krwotok śródczaszkowy (haemorrhagia intracranialis)
Może on być spowodowany urazem mechanicznym (niestosunek rozmiarów głowy noworodka i kanału rodnego, zbyt długi lub nagły poród, nieprawidłowe stosowanie kleszczy), niedotlenieniem, rzadko skazą krwotoczną lub wewnątrzczaszkowymi wadami naczyniowymi.
Uraz mechaniczny prowadzi zwykle do uszkodzenia namiotu móżdżku lub sierpa mózgu (oraz żyły Galena i/lub zatok żylnych) z następowym krwotokiem podpajęczynówkowym lub podtwardówkowym.
Znacznego stopnia niedotlenienie może być przyczyną krwotoku do komór mózgu (szczególnie u wcześniaków).
Następstwem krwotoków śródczaszkowych jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego, co może prowadzić do uszkodzenia tkanki nerwowej lub wpuklenia migdałków móżdżku do otworu potylicznego dużego i uszkodzenia ważnych dla życia ośrodków w pniu mózgu. Jeśli noworodek przeżyje, następstwem mogą być zaburzenia neurologiczne lub wodogłowie.

Urazy okołoporodowe

urazy nerwów
- uraz nerwów szyjnego odcinka kręgosłupa z następowym porażeniem typu Erba (gałązki C5 i C6) lub Klumpke (C8 do Th2) manifestujące się ograniczeniem ruchów ramion
- porażenie nerwu twarzowego
- porażenie nerwu przeponowego z zaburzeniami oddechowymi
urazy wątroby
Może dojść do pęknięcia wątroby z wytworzeniem krwiaka lub krwawieniem do jamy otrzewnej.

Wady wrodzone

Wady wrodzone są defektami strukturalnymi obecnymi od urodzenia. Wady wrodzone występujące po urodzeniu stanowią tylko niewielki odsetek wszystkich wad, które mogą doprowadzi już znacznie wcześniej do zniszczenia zapłodnionego jaja (ok. 20%), poronienia w okresie zarodkowym lub płodowym albo urodzenia martwego noworodka. U około 5% noworodków stwierdza się wadę rozwojową (poniżej 1% z nich stanowią wady uwarunkowane genetycznie.
Wady rozwojowe powstają głównie w pierwszych 8 tygodniach życia płodowego. Wady te mogą być letalne np. bezczaszkowiec (acranius) z brakiem mózgu (anencephalia). Około 3% noworodków wykazuje duże wady rozwojowe, które są odpowiedzialne za około 25% zgonów okołoporodowych.
W następstwie oddziaływania czynników zaburzających proces morfogenezy mogą powstawać mnogie wady rozwojowe. O efekcie politopowym mówimy wówczas gdy czynnik sprawczy oddziałuje na kilka narządów będących jednocześnie w krytycznych punktach rozwoju. Natomiast efektem monotypowym nazywamy pojedyncze zaburzenie, której wynikiem jest kaskada dalszych zmian (np. łańcuchowa nieprawidłowość rozwojowa).

Wady wrodzone

a) mianownictwo
- dysmorfia - odchylenie od prawidłowego kształtu lub struktury narządu
- wady rozwojowe (malformatio)- powstają w wyniku upośledzenie procesów rozwojowych wywołanych czynnikami genetycznymi lub środowiskowymi. Mogą one występować w pojedynczym narządzie lub dotyczyć wielu narządów.
- zniekształcenia- powstają na skutek działania czynników mechanicznych (ucisk) ze strony matki (mała macica, mięśniaki macicy, macica dwurożna), płodu (ciąża mnoga, nieprawidłowe ułożenie, małowodzie) lub łożyska (małowodzie).
- rozerwania- powstają, gdy wytworzona prawidłowo tkanka lub narząd zostaną przerwane przez czynniki wewnętrzne lub zewnętrzne (sznury owodniowe, zakrzepy)
- zespół- jest to powtarzalny układ cech dysmorficznych oraz zaburzeń funkcji narządów najczęściej spowodowanych pojedynczym czynnikiem etiologicznym (np. trisomia 21 w zespole Downa). U chorego nie muszą wystąpić wszystkie cechy danego zespołu. Zespoły wad wrodzonych mogą być spowodowane przez określone zaburzenia chromosomowe, zaburzenia jednogenowe, zakażenia wirusowe lub inne czynniki teratogenne , które oddziałują na wiele tkanek (efekt politopowy). Mogą więc być uwarunkowane genetycznie lub występować sporadycznie. Syntropia to występowanie mnogich zaburzeń rozwojowych, które niekoniecznie są wynikiem tych samych mechanizmów patogenetycznych.

Wady wrodzone

- zmiany sekwencyjne - jest to występowanie kilku wad wrodzonych , których pojedyncze zaburzenie organogenezy (spowodowane różnymi przyczynami prowadzi w następstwie do szeregu zmian w wielu narządach. Np. kompleks (zespół) Potter, który powstaje niezależnie od przyczyny małowodzia (agenezja nerek, wyciek płynu owodniowego). Małowodzie powoduje deformacje twarzy, nieprawidłowe ułożenie nóg i rąk i hipoplazję płuc. Tak więc różne czynniki prowadzą do tych samych następstw przez jeden i ten sam mechanizm.
Zaburzenia morfogenezy mogą się objawiać na poziomie komórek, tkanek, narządów i większych regionów ciała:
- agenesia - całkowity brak narządu i jego zawiązka
- aplasia - brak wykształconego narządu przy obecności jego zawiązka
- hypoplasia - pomniejszenie rozmiarów narządu wskutek niedorozwoju całego narządu lub jego części ze zmniejszeniem liczby komórek
- atresia - niedrożność spowodowana niewytworzeniem światła narządu jamistego
- dysplasia - nieprawidłowa organizacja komórek w tkankę
- ektopia - przemieszczenie narządu poza swoje prawidłowe anatomiczne miejsce.

Wady wrodzone

b) przyczyny
Występowanie i rodzaj zaburzeń rozwojowych zależą przede wszystkim od dawki i okresu embrionalnego i płodowego, w którym oddziałują czynniki teratogenne. Ten sam czynnik teratogenny może wywołać różne zmiany w zależności od okresu rozwojowego , w którym zadziała na zarodek lub płód.
Zmiany wywołane przez teratogeny w pierwszych 3 tygodniach od zapłodnienia powodują śmierć zarodka i poronienie lub gdy uszkodzenie dotyczy niewielu komórek mogą nie wywoływać żadnych zaburzeń rozwojowych.
Najbardziej podatnym okresem życia embrionalnego na działanie teratogenów jest okres od implantacji blastocysty do wytworzenia wczesnych zawiązków narządów czyli okres wczesnej organogenzy między 3 a 9 tygodniem (szczególnie między 4 a 5 tygodniem). W tym okresie komórki nie tylko dzielą się intensywnie i ulegają różnicowaniu, ale również oddziałują na siebie nawzajem , co prowadzi do ostatecznego ustalenia kierunku różnicowania zespołów komórkowych.
Większe zaburzenia morfologiczne rzadko występują po 3 miesiącu ciąży, gdyż do tego czasu narządy są już uformowane. W okresie płodowym, w którym następuje dojrzewanie i wzrost narządów może wystąpić uszkodzenie już uformowanych narządów lub zahamowanie ich rozwoju.
W około 2/3 przypadków przyczyny wad wrodzonych są nieznane.

Wady wrodzone

A czynniki genetyczne
- zaburzenia chromosomowe
Tylko niewielka liczba dzieci z tymi zaburzeniami rodzi się żywa. Większość defektów chromosomowych jest letalna. Zaburzenia chromosomowe mogą dotyczyć liczby lub struktury i składu genowego chromosomów autosomalnych lub płciowych. Wady wrodzone wywołane zaburzeniami chromosomów autosomalnych są cięższe.
Do najczęściej występujących zespołów należy : trisomia 21 (zespół Downa), zespół Klinefeltera (47, XXY), zespół Turnera (zwykle 45, X0) i trisomia 13 (Patau).
Większość zaburzeń chromosomowych powstaje de novo , nie są więc one odziedziczone. Jednak niektóre defekty chromosomowe mogą występować rodzinnie (np. 45 zespołu Downa - jedno z rodziców jest nosicielem translokacji zrównoważonej między chromosomem pary 21 i innym chromosomem.)
- wady uwarunkowane monogenowo
W 90% dziedziczą się one w sposób autosomalny dominujący lub recesywny. Pozostałe 10% są to zmiany sprzężone z chromosomem X.
Choroby autosomalne dominujące związane są często z mutacja genu kodującego białko strukturalne (np. zespół Marfana). Większość chorób uwarunkowanych autosomalnie recesywnie jest wynikiem mutacji genów kodujących enzymy (np. fenyloketonuria).

Wady wrodzone

B czynniki środowiskowe
- czynniki infekcyjne
Wśród wirusów największe znaczenie w powstawaniu wad wrodzonych ma wirus różyczki i cytomegalii (CMV). Istotną rolę odgrywa wiek ciążowy płodu w czasie zakażenia matki.
Różyczka - dla różyczki ryzyko rozwoju wad istnieje od krótkiego okresu przed zapłodnieniem do ok. 16 tygodnia ciąży (największe ryzyko do 8 tygodnia ciąży). Do najczęściej występujących wad (tzw. zespół różyczkowy) należy zaćma, wady serca (tetralogia Wallota, przetrwały przewód tętniczy, zwężenie tętnicy płucnej, ubytek przegrody międzykomorowej) i głuchota.
Cytomegalia - okresem największego ryzyka jest drugi trymestr ciąży. Chociaż zakażenie CMV jest najczęściej występującym zakażeniem wirusowym płodu zaburzenia rozwojowe występują rzadziej niż w różyczce, bo organogeneza jest w zasadzie ukończona do 12 tygodnia ciąży. Do najczęściej występujących wad należy upośledzenie umysłowe, małogłowie, głuchota i hepatosplenomegalia.
Inne wirusy , które rzadko mogą wywołać wady rozwojowe to: wirus opryszczki (HSV) wirus ospy wietrznej i półpaśca, wirus grypy, wirus świnki, HIV i enterowirusy.

Wady wrodzone

- choroby metaboliczne matki
U matek chorych na cukrzycę czynnikiem teratogennym jest najprawdopodobniej hiperglikemia. U dzieci tych matek ryzyko wad serca, mózgu i układu kostnego wynosi 10-15%.
U matek chorych na fenyloketonurię czynnikiem teratogennym są najprawdopodobniej pośrednie produkty przemiany fenylalaniny. Wady wrodzone mózgu i serca występują niemal u wszystkich dzieci matek chorych na fenyloketonurię (ryzyko można zmniejszyć odpowiednią dietą).

Wady wrodzone

- Używki, leki, czynniki chemiczne
Czynniki te są prawdopodobnie odpowiedzialne za 1% wad wrodzonych.
Alkohol jest odpowiedzialny za występowanie płodowego zespołu alkoholowego, na który składają się zahamowanie wzrostu, małogłowie i upośledzenie rozwoju OUN (IQ średnio 60-65), dysmorfia twarzy (niedorozwój twarzy, zmarszczka nakątna, małoocze, krótki nos, wąska czerwień wargi górnej), ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. Wymienione zmiany nie zawsze występują w komplecie. Płodowy zespół alkoholowy występuje u 40% dzieci matek, które piły w ciąży ponad 5 kieliszków alkoholu dziennie. Mniejsze ilości alkoholu mogą wywołać objawy o mniejszym nasileniu. Nie istnieje„bezpieczna” dawka alkoholu dla kobiety w ciąży!!! Ryzyko wystąpienia płodowego zespołu alkoholowego wzrasta u kobiet , które jednocześnie palą tytoń w ciąży.
Fenytoina stosowna w czasie ciąży prowadzi do tzw. płodowego zespołu hydantoinowego, który manifestuje się występowaniem wad ośrodkowego układu nerwowego, wad serca, rozszczepu podniebienia, kręgosłupa, zniekształceń kończyn i upośledzeniem rozwoju umysłowego. Ryzyko wystąpienia tych wad wynosi 10-30%. Alkohol nasila działanie teratogenne fenytoiny.
Kwas 13-cis-retinojowy może prowadzić do wad wrodzonych mózgu, serca i uszu.
Talidomid powodował zaburzenia rozwojowe kończyn (ich brak lub skrócenie i zniekształcenia) u 50-80% noworodków matek , które go zażywały. Występował również rozszczep podniebienia i nieprawidłowości budowy uszu. Teratogenne działanie talidomidu ma miejsce między 28 a 50 dniem ciąży.
Inne czynniki to : hormony androgenne, tetracykliny, leki przeciwdrgawkowe, przeciwnowotworowe i inne.

Wady wrodzone

- Promieniowanie X
Powoduje różnorodne wady rozwojowe między innymi: ślepotę, małogłowie, rozszczepy kręgosłupa i inne.
C przyczyny wieloczynnikowe
Powstają one w wyniku dodawania się efektów działania szeregu wrodzonych mutacji genów z czynnikami środowiskowymi (alkohol, leki). Klasycznym przykładem jest rozszczep wargi z towarzyszącym mu lub nie rozszczepem podniebienia

Wady wrodzone

mechanizmy
Wady rozwojowe powstają na skutek zaburzenia przez czynniki genetyczne i środowiskowe procesu morfogenezy. Do najważniejszych elementów tego procesu należą:
- proliferacja komórek i apoptoza, od których zależą rozmiary i struktura tkanek i narządów
- migracja populacji komórek do odpowiednich miejsc, co z kolei umożliwia rozwój innych struktur
- wzajemne oddziaływanie na siebie komórek i macierzy pozakomórkowej oraz tkanek rozwijających się z różnych listków zarodkowych (takie oddziaływanie jest niezbędne do wzrostu i różnicowania komórek i tkanek
- oddziaływanie sił mechanicznych i hormonów

. Zakażenia

Do zakażenia płodu dochodzi droga wstępująca (przez szyjkę macicy), drogą krwionośną (przez łożysko) albo obydwiema drogami łącznie tzn. zakażenie endometrium przez szyjkę macicy przenosi się do krwiobiegu płodu przez kosmki łożyska. Do zakażenia może dojść przez łożysko w okresie prenatalnym, w okresie okołoporodowym i po porodzie.

. Zakażenia

zakażenia hematogenie (przezłożyskowe)
Infekcje choć wywoływane są przez różne czynniki etiologiczne są objęte jedną nazwą (zespół TORCH) ponieważ wywołują podobne objawy kliniczne.
Zespół TORCH to zespół zmian i objawów spowodowanych zakażeniem płodu przez: toksoplazmozę (T), wirusa różyczki (R), cytomegalii (C), opryszczki-Herpes (H), i inne (O od others) np. wirusa grypy, odry, HIV, parwovirusa B19, EBV, WZW, prątkiem gruźlicy, krętkiem bladym , Listeria.
Objawy zespołu TORCH to: gorączka , hepatosplenomegalia, pnemonitis, encephalitis, chorioretinitis, myocarditis, niedokrwistość hemolityczna.
Głównymi powikłaniami infekcji wewnątrzmacicznych w pierwszym trymestrze ciąży są: obumarcie płodu i poronienie, wady wrodzone, wewnątrzmaciczna hipotrofia, wodogłowie i małogłowie.
W późniejszym okresie ciąży najważniejszymi powikłaniami zakażeń są: obumarcie płodu i poronienie, uogólniony obrzęk płodu, DIC, krwotoki wewnątrzczaszkowe, hepatosplenomegalia i niedokrwistość.
Po urodzeniu mogą pozostać następstwa pod postacią niedorozwoju umysłowego, zahamowania rozwoju, wad serca i inne.

. Zakażenia

zakażenia przezszyjkowe (wstępujące)
Zakażenia te rozprzestrzeniają się z zainfekowanej pochwy i szyjki macicy lub do infekcji dochodzi w trakcie porodu. W ten sposób dochodzi do większości infekcji bakteryjnych (np. Streptococcus β-hemolizujący, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsilla, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ) oraz niektóre spośród infekcji wirusowych (wirus opryszczki).
Z reguły płód aspiruje zainfekowany płyn owodniowy do płuc lub zostaje zainfekowany w trakcie porodu.
Infekcję płodu wywołuje zazwyczaj zapalenie błon płodowych (chorioamnionitis) i zapalenie pępowiny (funisitis). Ten sposób szerzenia się infekcji prowadzi do rozwoju zapalenia płuc a w ciężkich przypadkach do posocznicy i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Może dojść również do porodu przedwczesnego wywołanego uwolnieniem prostaglandyn z granulocytów obojętnochłonnych., które są objawem zapalenia błon płodowych i pępowiny.

. Zakażenia

wczesna posocznica noworodkowa (sepsis neonatorum recens)
Jest ona wynikiem zakażenia tuż przed lub w czasie porodu i rozwija się w czasie pierwszych 4-5 dni życia z objawami zapalenia płuc a niekiedy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, którym towarzyszą zmiany ogólne. Jest ona wywołana najczęściej przez streptokoki β-hemolizujące grupy B oraz gronkowca złocistego i naskórkowego. Do czynników ryzyka zaliczamy: długi okres czasu od pęknięcia błon płodowych do porodu, zapalenie błon płodowych, poród przedwczesny, małą masę urodzeniową i wcześniactwo.

- późna posocznica noworodkowa (sepsis neonatorum tarda)
Jest wywołana przez Candida i Listeria.
zakażenia w okresie poporodowym
Zakażenia te są zwykle nabyte w środowisku szpitalnym lub rodzinnym. Wywoływane są przez różne bakterie (gronkowce) i Candida albicans.

. Zespół nagłej śmierci niemowląt (SIDS - sudden infant death syndrome)

a) definicja
Jest to nagły nieoczekiwany zgon dziecka w pierwszym roku życia, którego przyczyna pozostaje niewyjaśniona po dokładnym przeprowadzeniu badania sekcyjnego, badania okoliczności śmierci oraz analizy danych z wywiadu.

. Zespół nagłej śmierci niemowląt (SIDS - sudden infant death syndrome)

b) epidemiologia
W krajach rozwiniętych SIDS stanowi najważniejszą przyczynę umieralności niemowląt. Zgon niemowlęcia najczęściej występuje w czasie snu („śmierć łóżeczkowa”). Omawiany zespół najczęściej (90%) zdarza się w czasie pierwszych 6 miesięcy życia dziecka (zwykle między 2-4 miesiącem), w czasie snu na brzuchu, częściej w chłodnej porze roku (zbyt ciepłe ubieranie dzieci, częstsze infekcje dróg oddechowych) i w tzw. rodzinach ryzyka (rodziny rozbite, młodociane matki, używki)

. Zespół nagłej śmierci niemowląt (SIDS - sudden infant death syndrome)

c) czynniki ryzyka
- ze strony dziecka : niska urodzeniowa masa ciała, wcześniactwo (niedojrzałość mózgu zwłaszcza ośrodków termoregulacji), płeć męska, SIDS u rodzeństwa, choroba (zwykle przewodu pokarmowego) w ciągu poprzedzających dwóch tygodni, uprzednio przebyte zdarzenie zagrażające życiu (bezdech z sinicą i zwiotczeniem mięśni)
- ze strony matki : palenie papierosów (niedotlenienie płodu i opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego, palenie bierne po urodzeniu też powoduje niedotlenienie), wiek matki poniżej 20 r.ż., nadużywanie leków, brak męża, niski poziom wykształcenia, bieda.
- środowiskowe: układanie dzieci do snu na brzuchu (upośledzenie drożności dróg oddechowych, retencja CO2), przegrzanie w beciku (niedojrzały system termoregulacji), zanieczyszczenia środowiska naturalnego ?

. Zespół nagłej śmierci niemowląt (SIDS - sudden infant death syndrome)

d) patogeneza
Poglądy na patogenezę SIDS są kontrowersyjne, nie wiadomo nawet czy jest pojedna choroba czy zejście niekorzystne różnych szlaków patogenetycznych.
Jedna z hipotez zakłada , że epizod przedłużonego bezdechu u podatnego śpiącego niemowlęcia może wywołać arytmię serca, wstrząs i zgon. Dzieje się tak dlatego ,że
W pierwszych 6 miesiącach życia może dojść do opóźnienia rozwoju pnia mózgu co powoduje niestabilność mechanizmów koordynująch krążenie, oddychanie, sen i budzenie się. W badaniach morfologicznych stwierdzono glejozę w pniu mózgu.

. Zespół nagłej śmierci niemowląt (SIDS - sudden infant death syndrome)

e) badanie sekcyjne
Sekcja zwłok nie daje podstawy do ustalenia przyczyny zgonu. Stwierdzone zmiany są nieznaczne bez określonego znaczenie patogenetycznego: nieżytowe zapalenie oskrzeli, przekrwienie bierne i obrzęk płuc (mogą to być zmiany agonalne), wybroczyny krwotoczne na błonach surowiczych, ogniska hemopoezy w wątrobie, glejowa pnia mózgu, pogrubienie błony środkowej drobnych tętnic w płucach, przerost prawej komory serca , czasami tkanka tłuszczowa brunatna wokół nadnerczy.