Temat: Uszkodzenie rdzenia kręgowego
rodzaje, przyczyny, epidemiologia, rozpoznanie, leczenie
WSTĘP:
Budowa rdzenia kręgowego
Rdzeń kręgowy zachowuje cechy budowy segmentalnej (odcinkowej). Składa się z 31 odcinków:
8 szyjnych (C1-C8)
12 piersiowych (Th1-Th2)
5 lędźwiowych (L1-L5)
5 krzyżowych (S1-S5)
1 guziczny (C0)
Waży około 30g. Średnica 1cm, długość 45 cm. Rozpoczyna się od 1 kręgu szyjnego i ciągnie aż do górnej krawędzi 2 kręgu lędźwiowego, gdzie kończy się stożkiem rdzeniowym.
Od rdzenia odchodzą parzyste nerwy rdzeniowe (31par) przez poszczególne otwory międzykręgowe (przesunięcie względem rdzenia ku dołowi). Nerwy biegnące wewnątrz kanału kręgowego tworzą tzw. gon koński.
Rdzeń kręgowy znajduje się w kanale kręgowym i jest otoczony 3 oponami:
opona miękka - bezpośrednio przylega do rdzenia kręgowego
opona pośrednia (pajęczynówka
opona twarda - zewnętrzna
Przestrzeń pomiędzy oponą miękką i pajęczynówką wypełnia PMR
Na poziomie L2 lub L3 znajduje się...
Pień nerwy - gałąź grzbietowa, brzuszna, oponowa, łącząca biała
Splot szyjny - C1-C4: n. przeponowy
Splot ramienny - C5-C8, Th1: n. promieniowy, n. pośrodkowy, n. łokciowy
Splot lędźwiowy - L1-L3, częściowo L4: n. udowy
Splot krzyżowy - L4-L5, S-S5: n. kulszowy
Odruch - podstawowa czynność układu nerwowego
Podstawowe typy odruchów somatycznych rdzenia:
Napięcie mięśniowe
Zgięcie
Skoordynowany ruch dwóch kończyn (skrzyżowany odruch wyprostny)
Skoordynowany ruch czterech kończyn
Wegetatywne odruchy rdzeniowe
drugorzędowy ośrodek sercowy (C8-Th2)
drugorzędowy ośrodek oddechowy (Th3-Th5)
ośrodek rzęskowy mięśni gładkich oka (C8-Th2)
Uszkodzenie tego ośrodka wywołuje triadę Hornera (!)
miosis - zwężenie źrenicy
ptosis - opadnięcie powieki
endoptalmus - zapadnięcie się gałki ocznej
ośrodki naczynioruchowe
ośrodki włosoruchowe
ośrodki gruczołów potowych
↑ C8-L2
ośrodek mikcji
ośrodek defekacji
ośrodek erekcji
ośrodek ejakulacji
↑ S1-S3
Część współczulna układu autonomicznego
pobudza do działania, reakcja „fight or flight” („obrony lub ucieczki”)
URAZ KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO
Epidemiologia
w krajach UE > 130 000 osób rocznie doznaje trwałych obrażeń (powodujących różnego stopnia kalectwo) związanych z urazem kręgosłupa
w Polsce > około 1200 - 1400 urazów kręgosłupa z następowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego
M : K = 3 : 1 (wiek 15-30 r.ż.)
Przyczyny
Polska
wypadki komunikacyjne - w USA już nie
upadki (w tym skoki do wody)
urazy sportowe
przemoc (pobicia)
Epidemiologia
złamania - 45%
złamania - podwichnięcia - 35%
przepuklina dyskowa - 10%
podwichnięcie bez złamania - 8%
brak widocznych uszkodzeń - <2%7685
60% część szyjna
20% część piersiowa
10% część lędźwiowa
8% część krzyżowa
2% część guziczna
urazy kręgosłupa dotyczą najczęściej odcinków C1-C2, C5-C7 oraz pogranicza piersiowo - lędźwiowego
Podział urazów
stabilne
niestabilne
otwarte
zamknięte
Typy mechanizmów urazów kręgosłupa
Zgięciowy (skręt - fleksyjne)
zgięciowo - rotacyjny
zgięciowo - dystrakcyjny
zgięciowo boczny
Zgnieceniowy (złamania eksplozyjne - kompresyjne)
Wyprostny
wyprostno - rotacyjny (ekstensywne)
Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego
Pourazowe zmiany patologiczne podzielone są na 2 chronologiczne ramy czasowe:
uraz pierwotny - ogniskowe zniszczenie tkanki nerwowej rdzenia kręgowego spowodowane bezpośrednim urazem mechanicznym
uraz wtórny - kaskada reakcji biochemicznych, które prowadzą do destrukcji aksonów (nieuszkodzonych w momencie urazu pierwotnego)
Uraz wtórny
Ma miejsce czasem po miesiącach / latach
atrofia rdzenia kręgowego (powyżej i poniżej poziomu urazu pierwotnego)
pourazowa syryngomielia > pogłębia neurologiczne objawy ubytkowe
Uszkodzenie rdzenia
przejściowe
całkowite
Skala ASIA
stopień uszkodzenia A - całkowity - definicja: brak funkcji ruchowej lub czuciowej s segmentach S4-S5
stopień uszkodzenia B - niecałkowity - definicja: zachowane czucie
C, D, E, F
Zespoły neurologiczne
Wstrząśnienie rdzenia (Obersteiner 1979) 24-48h powrót funkcji
Zespoły:
a - całkowitej przerwy
b - połowiczej przerwy
c - przedni
d - tylny
e - środkowy
f - stożka rdzeniowego
g - ogona końskiego
Całkowite uszkodzenie rdzenia - ZESPÓŁ POPRZECZNEJ PRZERWY RDZENIA (a)
Objawy:
porażenie ruchowe
brak czucia
brak odruchów
porażenie zwieraczy
„szok rdzeniowy” - występuje tylko i wyłącznie przy tym zespole
Rodzaj uszkodzenia neurologicznego zależy od poziomu uszkodzenia
C1-C2 - zazwyczaj natychmiastowy zgon spowodowany porażeniem czynności oddechowej
C3-C5 - porażenie lub niedowład czterokończynowy, zaburzenia czucia poniżej miejsca uszkodzenia, porażenie mięśni międzyżebrowych, upośledzenie ruchomości szyi, ból karku, zaburzenia zwieraczy
C6-C7 - oddech wydolny, porażenie lub niedowład czterokończynowy, powikłania płucne i ze strony układu moczowego
Odcinek Th - porażenie spastyczne kończyn dolnych, ze zniesieniem czynności mięśni międzyżebrowych, czucia poniżej poziomu uszkodzenia
Okolica stożka rdzenia - porażenie spastyczne lub wiotkie kończyn dolnych, zaburzenia czucia poniżej miejsca uszkodzenia, początkowo występuje niemożność oddawania moczu
Uraz rdzenia w odcinku szyjnym
Zaburzenia układu współczulnego (ośrodki w istocie szarej) - sympatectomia pourazowa:
bradykardia
IRR - zaburzenia napięcia naczyń (poszerzenie)
wstrząs neurogenny
skurcz oskrzeli (pobudzenie n. błędnego) - zalewanie dróg oddechowych
objawy niewydolności oddechowej (C3-C4 unerwienie przepony), bezdech
krwawienia z przewodu pokarmowego - niedrożność porażenna
zatrzymanie moczu - zanika czynność wypieracza, skurcz zwieracza zewnętrznego
odleżyny
Nagłe przerwanie ciągłości rdzenia wywołuje wstrząs rdzeniowy. Przyczyną wstrząsu jest zniesienie tonicznego oddziaływania impulsów z wyższych partii OUN. Czas trwania wstrząsu zależy od stopnia rozwoju OUN (żaba - kilka minut, pies - kilka godzin, człowiek - kilka tygodni)
Całkowite wypadnięcie czynności rdzenia poniżej miejsca uszkodzenia, połączone z całkowitym zniesieniem odruchów, ruchomości i upośledzeniem czucia oraz z porażeniem zwieraczy
Wstrząs rdzeniowy
całkowite i trwałe porażenie ruchowe:
uszkodzenie C5 do Th1 - tetraplegia - 4 porażone kończyny
uszkodzenie poniżej Th2 - paraplegia - porażenie kończyn dolnych
całkowita i trwała utrata czucia trzewnego i somatycznego
czasowe zniesienie odruchów rdzeniowych
brak napięcia mięśniowego
brak odruchów ścięgnistych, podeszwowych, zgięcia
zatrzymanie moczu i stolca
rozszerzenie naczyń skórnych, zniesienie wydzielania potu
Po zakończeniu okresu wstrząsu następuje powrót odruchowej czynności rdzenia:
powrót napięcia mięśniowego
powrót odruchów zgięcia i wyprostnych
pojawienie się patologicznego odruchu Babińskiego
powrót automatyzmu pęcherza i odbytnicy (bez możliwości kontroli)
pojawienie się odruchu masowego (umiarkowane podrażnienie kończyny powoduje zgięcie obu kończyn, opróżnienie jelit i pęcherza i poty)
ZESPÓŁ BROWN - SEQUARDA (b) (!)
tożstronne zaburzenia ruchowe i czucia głębokiego
przeciwstronne zaburzenia czucia bólu i temperatury
częściej spowodowane urazem drążącym
ZESPÓŁ PRZEDNI RDZENIA (c)
zaburzenia ruchowe, czucia bólu i temperatury, oraz dotyku
zachowane czucie głębokie
ZESPÓL TYLNY RDZENIA (d)
zaburzenia ruchowe i czucia głębokiego
jeżeli istnieje to występuje bardzo rzadko
ZASPÓŁ ŚRODKOWY RDZENIA (e)
zaburzenia ruchowe, bólu i temperatury
często w odcinku szyjnym
mechanizm nożyc (nałożone zmiany zwyrodnieniowe tylne i przednie na mechanizm przeprostu)
ZESPÓL STOŻKA KOŃCOWEGO (f)
zmienne zaburzenia zwieraczy
zaburzenia ruchowe kończyn dolnych
ZESPÓL OGONA KOŃSKIEGO (g)
zaburzenia zwieraczy
ból kończyn
objaw Babińskiego (-)
Postępowanie
ocena ABC
wywiad
badanie urazowe - 28% - inne urazy zagrażające życiu
badanie neurologicznego
Gdy chory wymaga pilnej operacji chirurgicznej ważniejsza jest stabilizacja niż pełna diagnostyka
Diagnostyka obrazowa
Nie wymaga badania RTG gdy:
przytomny i zorientowany
bez urazu głowy
alkohol i środki psychoaktywne (-)
Niska lub średnia czułość radiogramów kręgosłupa szyjnego
przeoczone 61% wszystkich złamań
36 zwichnięć i podwichnięć
23%
Diagnostyka
CT - uściślenie uszkodzeń kostnych
MR - miejsce i stopień ucisku rdzenia, zniszczenie kręgów, uszkodzenie krążków międzykręgowych i wiązadeł, obrzęk, ogniska krwotoczne
MR jest metodą z wyboru - GOLD STANDARD
Postępowanie doraźne
Leczenie wstrząsu neurogennego
utrzymać ciśnienie tętnicze ≥ 90mmHg
jeżeli wymaga - respiratoroterapia (uszkodzenie rdzenia powyżej C4)
USG, RTG klatki piersiowej i miednicy, cewnik Foley'a, sonda żołądkowa (?)
objawy uszkodzenia rdzenia - sterydy
Sterydoterapia (?)
Protokół NASCIS:
bolus dożylny 30mg/kg przez 15minut
infuzja 5,4mk/kg/godz przez 23godziny
Obecne metaanalizy
brak efekty terapeutycznego?, ↑↑objawów ubocznych ?
Leczenie operacyjne
Zasady
odbarczenie struktur nerwowych
stabilizacja struktur kostnych
wyciąg przejściowo do odprowadzenia dużych przemieszczeń
Dostępy:
przedni (szyja, klatka piersiowa, przez i zaotrzewnowo)
tylny
boczny
Temat: Uszkodzenie rdzenia kręgowego
Planowanie i realizacja indywidualnej opieki pielęgniarskiej
Opieka pielęgniarska
Niewydolność krążeniowo oddechowa
Sympatectomia pourazowa
POZIOM ZŁAMANIA
↓
STOPIEŃ USZKODZENIA RDZENIA
długotrwałe unieruchomienie
Monitorowanie stanu ogólnego i neurologicznego
Współuczestniczenie w diagnostyce
PIELĘGNOWANIE
Zaburzenia oddechowe
najczęstsza przyczyna śmierci u chorych z uszkodzeniem rdzenia (zator płucny)
powikłania
pneumonia 12-33%
rozstrzeń oskrzeli 16-39%
zachłyśnięcie 4-11%
niewydolność oddechowa 11-37%
jeśli się pojawią - tendencja do długotrwałości
Mięśnie wdechowe
przepona C3-C4
m. mostkowo - obojczykowo - sutkowy C1-C2
m. czworoboczny C1-C4
m. piersiowy C4-C8
mm. międzyżebrowe Th1-Th12
Mięśnie wydechowe
mm. Skórne Th7-Th12
m. prosty brzucha i poprzeczne brzucha Th7-L1
mm. zewnętrzne międzyżebrowe Th1-Th12
W pozycji wyprostowanej przepona opada wolno i paradoksalnie zmniejsza się wydolność wdechu.
U chorych z tetraplegią wydolność wdechu znacznie wzrasta wraz z pojawieniem się spastyki
Brak równoważnego współdziałania układu wegetatywnego doprowadza do przewagi układu przywspółczulnego, a w konsekwencji do skurczu oskrzeli oraz wzmożonej sekrecji gruczołów drzewa oskrzelowego
Porażenie mięśni klatki piersiowej oraz skurcz oskrzeli uniemożliwiają choremu efektowne odkrztuszanie zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny
Prowadzi to do:
stopniowo narastającej niedodmy
niedotlenienia
niedomogi oddychania
upośledzenia utlenowania krwi krążącej
Na podłożu zalegającej wydzieliny rozwija się stan zapalny oskrzeli, odoskrzelowe zapalenie płuc
Zaburzenia oddychania - opieka pielęgniarska
utrzymanie właściwej wentylacji - respiratoroterapia, tlenoterapia
toaleta dróg oddechowych
stosowanie intensywnej gimnastyki oddechowej:
ćwiczenia powinny być prowadzone kilkakrotnie w ciągu dnia, nawet co godzinę
czas trwania 3-5 minut
ćwiczenia oddechowe - głębokie oddychanie i odkasływanie
Bilans płynów (obrzęk płuc)
weź głęboki oddech, wstrzymaj go na kilka sekund, a następnie powoli wypuszczaj powietrze
nabierz tak dużo powietrza, jak tylko możesz w jak najkrótszym czasie, a następnie jak najszybciej je wypuść
weź głęboki oddech, zatrzymaj powietrze, weź następny oddech i zatrzymaj go i jeszcze jeden, zanim powoli wypuścisz powietrze
weź głęboki oddech a następnie wypuszczaj powietrze jak najszybciej i ja najdłużej to jest możliwe
Podawanie leków mukolitycznych, rozszerzających oskrzela
Zapobieganie aspiracji śliny i treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego (karmienie)
Utrzymanie odpowiedniej temperatury i wilgotności powietrza w salach chorych
BEZDECH - zatrzymanie oddechu podczas snu. Najbardziej popularne symptomy to nieregularny oddech, chrapanie, problemy z pamięcią i koncentracją, częste budzenie się w nocy, oraz budzenie się ze zmęczeniem i bólem głowy
Zaburzenia oddechowe - opieka długoterminowa
Utrzymywać właściwą postawę i pozostawać w ruchu. Należy siadać w wózku codziennie w miarę możliwości i zmieniać pozycję w łóżku, a by zapobiec zatorom
Regularnie odkasływać. Można się posiłkować ssakiem lub skorzystać z pomocy drugiej osoby, która pomoże odkrztusić wydzielinę
Można się odżywiać i dbać o wagę ciała. Kontrola wagi jest ważna, ponieważ problemy z oddychaniem mogą wystąpić, jeśli ma się niedowagę lub nadwagę
Należy pić dużo wody. Pomaga to całemu organizmowi, woda rozrzedza wydzielinę płucną i pozwala ją odkrztusić
Nie należy palić papierosów. Skutki - ↓ poziomu tlenu, zator wydzieliny w krtani i oskrzelach, ↓ zdolność do samodzielnego usuwania wydzieliny, niszczy strukturę płuc oraz ↑ ryzyko zachorowania na zapalenie płuc i astmę
Profilaktyka zakażeń
Wizyty u lekarza co najmniej raz w roku. Twój lekarz można zalecić prześwietlenie płuc lub szczepionkę przeciw grypie
Ćwicz. Wykonywanie ćwiczeń siłowych i ćwiczeń poprawiających krążenie może poprawić sprawność i pomóc w utrzymaniu układu oddechowego w dobrym stanie. Jeżeli masz wysoki poziom uszkodzenia lub nie lubisz męczących ćwiczeń, możesz wykonywać...
Niewydolność krążenia
Ortostatyczne spadki ciśnienia
Obniżone tętno
Obniżone ciśnienie krwi
Mają charakter przemijający, ale w niekorzystnych okolicznościach mogą doprowadzić do ostrej niewydolności krążenia i zgonu
Monitorowanie układu krążenia - przypuszcza się, że niskie RR jest szkodliwe dla urazu rdzenia; dążenie do RR > 90 mmHg (unoszenie nóg, bandażowanie)
Dostęp naczyniowy
Tlenoterapia
Płynoterapia, pod kontrolą bilansu płynów
Trening pionizacyjny
Zaburzenia termoregulacji
Odpowiednie przykrywanie chorego
Zakaz stosowania butelkowych termoforów, grzejących poduszek !!
Kontrola temperatury
Dysfunkcja przewodu pokarmowego
niebezpiecznym powikłaniem wstrząsu rdzeniowego jest pojawienie się w pierwszych dniach całkowitego porażenia mięśni przewodu pokarmowego
Objawy:
wzdęty brzuch
brak perystaltyki jelit
zaleganie mas kałowych na skutek atonii jelit
Zaburzenia oddawania stolca:
zaparcia
brak poczucia wypełnienia odbytnicy (81%)
potrzeba ręcznej stymulacji lub ewakuacji stolca (65-75%)
poczucie dyskomfortu w brzuchu (37%)
nudności, ból głowy, pocenie się (19-25%)
Postępowanie:
dieta ścisła !!
odżywianie parenteralne
założenie suchej rurki do odbytu - w dalszym postępowaniu
obserwacja atonii jelit
ręczne wydobywanie stolca
↑ postępowanie w okresie „szoku rdzeniowego”
przy wysokim porażeniu poprzecznym (i nie tylko) mogą w fazie wstrząsu pojawić się krwawienia z tzw. wrzodu stresowego, nie spostrzeżone przez chorego
wrzód powoduje nasilenie atonii jelitowej, a w razie zbyt późnego rozpoznania może wywołać następstwa zagrażające życiu chorego
Postępowanie:
obserwacja parametrów
obserwacja ogólna stanu chorego
obserwacja wydalin (wymioty, kał)
kontrola perystaltyki jelit
dieta ścisła
nawadniania pozajelitowe
udział w leczeniu zachowawczym: leki osłaniające śluzówkę żołądka (dożylnie) - zantact, sorwentyl
w razie konieczności postępowania operacyjnego przygotowanie do zabiegu
po okresie szoku - przewód pokarmowy automatyczny (zachowany odruch defekacji) lub autonomiczny (defekacja za pomocą tłoczni brzusznej lub manualnie)
żywienie dojelitowe jak najwcześniej - redukuje śmiertelność i liczbę powikłań
unikanie pokarmów wzdymających, zapierających, bogata zawartość błonnika, unikanie zaparć po uzyskaniu regularności wypróżnień - zaniechanie podawania środków p/bólowych
Dysfunkcja przewodu pokarmowego - zaburzenia odżywiania
w czasie ostrej fazy następuje hipermetabolizm, katabolizm z ujemnym bilansem azotowym - utrata masy ciała nawet o 20%
uzupełnianie strat - podaż białka!
zanikają mięśnie, zwiększa się masa tłuszczu - obciążenie układu oddechowego i krążenia
zapotrzebowanie na energię
paraplegik - 28kcal/kg/dobę (waga < 5-7kg)
tetraplegik - 23 kcal/kg/dobę (waga < 7-10kg)
PROTIFAR proszek
Dodatkowe źródło białka dla pacjentów, u których dieta nie pokrywa zapotrzebowania
NUTRISON PROTEIN PLUS
Zapobieganie lub leczenie niedożywienia u pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko
Dysfunkcja pęcherza moczowego
oddawanie moczu odbywa się na drodze odruchowej, sterowanej przez ośrodki rdzeniowe
ośrodki rdzeniowe składają się z części współczulnej (Th12-L2) i przywspółczulnej (S2-S4)
ośrodki rdzeniowe są informowane o stanie wypełnienia przez bodźce dośrodkowe przewodzone przez nerw miedniczy i sromowy
bodźce odśrodkowe dla zwieracza zewnętrznego przewodzone są przez nerw sromowy
CZYNNOŚCIOWA BLOKADA ODRUCHÓW
Pęcherz neurogenny
pęcherz neurogenny może być automatyczny lub autonomiczny
okres wstrząsu rdzeniowego → zanika czynność wypieracza moczu i pojawia się skurcz zwieracza → zatrzymanie moczu na okres od kilku godzin do kilku dni
po ustąpieniu wstrząsu pojawia się automatyzm pęcherza moczowego
↑ w trakcie szoku
Pęcherz automatyczny
przy uszkodzeniu rdzenia powyżej segmentów S2, S3. Sprawne pozostają ośrodki odruchowe w odcinku krzyżowym. Oddawanie moczu odbywa się automatycznie. Pacjent odczuwa wypełnienie pęcherza jako specyficzne odczucia w okolicy krocza i pośladków. Poprzez wyuczone bodźce skórne chory może spowodować opróżnienie pęcherza
↑ lub ↓ po minięciu szoku
Pęcherz autonomiczny (wiotki)
przy uszkodzeniu rdzenia w niskich segmentach lub ogona końskiego (poniżej S2, S3). Pęcherz może opróżnić się tylko dzięki lokalnym odruchom ze ścian pęcherza - w efekcie jego rozciągnięcia. Pacjent może opróżniać pęcherz poprzez wyciskanie moczu, w wyniku rozciągania ścian pęcherza
Dysfunkcja pęcherza moczowego - Wyrabianie automatyzmu pęcherza:
okresowe zamykanie cewnika, jak najwcześniej po URK, na 3-4h
przerywane cewnikowanie - j/w
drażnienie pęcherza moczowego
Dysfunkcja pęcherza moczowego - Techniki drażnienia pęcherza:
masowanie - opuszkami palców, ruchem kolistym zgodnie z ruchem wskazówek zegara, pod pępkiem a nad spojeniem łonowym
opukiwanie - opuszkami palców lub palcami ściśniętej dłoni - 4cm nad spojeniem łonowym
wyciskanie - opuszkami palców, wciskając je w brzuch nad spojeniem łonowym w kierunku pęcherza
próba Valsavy - napinanie tłoczni brzucha, w sposób zbliżony do parcia w czasie oddawania stolca. Robimy to poprzez przybliżenie brody do mostka, na zasadzie próby napięcia brzucha i wypierania moczu
CEWNIKOWANIE
cewnikowanie przerywane (samocewnikowanie)
cewnik założony na stałe przez cewkę moczową
cewnik założony do pęcherza przez powłoki brzuszne
Samodzielne cewnikowanie przerywane
polega to na wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego poprzez cewkę moczową
mocz wypływa przez cewnik tak długo, aż pęcherz zostanie opróżniony, następnie cewnik usuwa się
cewnikowanie należy powtarzać co najmniej 4 razy na dobę. Osoby, które spożywają dużo płynów albo mają małą pojemność pęcherza powinny się cewnikować nawet 6-8 razy. Często robi się przerwę nocną, np. od 23:00 do 7:00
wymaga pewnej sprawności, dlatego nie wszystkie osoby po urazie rdzenia są w stanie same się cewnikować
zapewnia mniejsze ryzyko infekcji i lepszy komfort życia niż cewnik założony na stałe
można wyćwiczyć panowanie nad pęcherzem, co daje nam niezależność i lepsze samopoczucie, odpada korzystanie z pampersów czy pojemników na mocz
Cewnik Nelatona
jest jednym z najczęściej stosowanych prosto zakończonych cewników, posiada jeden boczny otwór na końcu
wykonany z gumy lub miękkich mas plastycznych
jednorazowego użytku
Stałe umieszczenie cewnika w pęcherzu
poprzez cewkę moczową - cewnik Foley'a
drogą punkcji nadłonowej - cewnik nadłonowy Cystofix
Cewnik Foley'a - założony na stałe jest według lekarzy jednym z najgorszych rozwiązań, więc jeśli już jesteśmy zmuszeni do jego stosowania...
stosuje się zbyt grube cewniki - zaburzenia w odpływie wydzieliny cewkowej co prowadzi do stanów zapalnych cewki
nie są one dostatecznie często zmieniane - odkładanie się na części cewnika znajdującej się wewnątrz pęcherza, złogów wapniowo - fosforanowych, tak zwanych inkrustacji, które podczas wymiany cewnika odpadają od jego ścian i pozostają w pęcherzu stanowiąc początek kamicy pęcherzowej
INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH (Proteus)
Zestaw Cystofix - cewnikowanie nadłonowe
przez ścianę brzucha w okolicy nadłonowej wprowadzany jest cewnik przy pomocy zestawu Cystofix
cewnik jest założony przez otwór w skórze do pęcherza z pominięciem cewki moczowej
Pielęgnacja cewnika
niewskazane jest trzymanie otwartego cewnika ponieważ powoduje to szybką kolonizację bakterii w drogach moczowych
wymieniać worek po każdym napełnieniu
jeżeli już jesteśmy zmuszeni podłączać i odłączać cewnik do worka to należy końcówkę worka i cewnika dokładnie zdezynfekować
codzienna higiena okolicy ujścia cewki oraz zewnętrznej części cewnika
Zapobieganie infekcjom
dbać o higienę cewnika
pić dużo płynów co najmniej 2-3 litry dziennie, można też pić ziołowe środki moczopędne, co zapobiega inkrustacji cewnika
stosować sok lub tabletki z żurawiny albo czarnej porzeczki lub witaminę C
wymieniać cewnik wg wytycznych
Postępowanie w przypadku infekcji dróg moczowych z założonym cewnikiem
należy ograniczyć zastosowanie antybiotyków do leczenia objawowego zakażenia dróg moczowych
przy wystąpieniu infekcji trzeba wymienić cewnik, czynność należy powtórzyć po kilku dniach
przy częstych infekcjach z założonym cewnikiem do cewki moczowej należy rozważyć zastąpienia do drenażem nadłonowym
Wymiana cewnika
cewniki lateksowe należy wymieniać po upływie około 10 dni
cewniki powlekane silikonem bądź teflonem co 3 tygodnie
cewniki z czystego silikonu po około 4-6 tygodniach
każdy objaw zakażenia., zapchania się cewnika czy też wycieku obok cewnika należy uznać jako wskazanie do jego wymiany
Nie zaleca się przepłukiwania cewnika
Powikłania zakrzepowo - zatorowe
przymusowa pozioma pozycja, spadki ciśnienia tętniczego, osłabiona obwodowa pompa mięśniowa powoduje dysfunkcje krążenia
ograniczenie ruchu spowalnia przepływ krwi w żyłach, co prowadzi do ich poszerzenia i tworzenia różnych uchyłków
to wywołuje procesy zapalne oraz powstanie zakrzepów i zakrzepicy z zagrożeniem zatorowością płucną
Podaż profilaktyczna heparyny drobnocząsteczkowej
u chorych z niekompletnym uszkodzeniem rdzenia, podanie heparyny powinno się odłożyć do 24- 72h ze względu na ryzyko krwawienia do miejsca uszkodzenia oraz możliwość interwencji chirurgicznej
Profilaktyka
gimnastyka kończyn dolnych w celu polepszenia krążenia w tej części ciała
masaże kończyn dolnych w kierunku serca
ułożenie kończyn dolnych wyżej
Postępowanie w przypadku wystąpienia objawów
ułożenie chorej kończyny wyżej
wykonanie chłodnych okładów, np. z kwasu bornego, altacetu
obserwacja kończyny w kierunku stanu zapalnego
udział w terapii (heparyna drobnocząsteczkowa, leki przeciwzapalne)
Przykurcz
to ograniczenie ruchomości stawu w następstwie zaników mięśniowych i zmian w torebkach stawowych, zrostów wewnątrzstawowych, jak również w przebiegu skrócenia ścięgien
Zapobieganie
właściwa rehabilitacja
właściwe ułożenie
częsta zmiana pozycji ciała
ćwiczenia ruchowe
mobilizowanie do poruszania w stawach - jeśli to możliwe
Spastyczność
W okresie 4-6 tygodni od urazu powraca własna funkcja rdzenia kręgowego i przejawia się
powrotem odruchów ścięgnistych i okostnowych
wzrostem napięcia mięśniowego
pojawieniem się ruchów mimowolnych o bardzo zróżnicowanej intensywności
Zaczynamy mieć do czynienia ze spastycznością
Skutki
utrudnia lub uniemożliwia chorym z niedowładem pionizację czynną, naukę chodu
u osób z porażeniem utrudnia siedzenie (tendencja do ułożenia zgięciowo - przywiedzeniowego w stawach biodrowych...
usposabia do powstania odleżyn w następstwie ocierań skóry przy mimowolnych ruchach kończyny
utrudnia gojenie odleżyn, gdyż dochodzi do stałego uszkodzenia, rozrywania nowo powstałej tkanki ziarninowej czy narastającego od obwodu delikatnego naskórka
przyczyna zmęczenia i bólów
patologiczne bodźce, np. infekcja dróg moczowych, odleżyn nasilają spastykę, skurcze są bardziej...
Zapobieganie
wczesna rehabilitacja
farmakologia - stosowanie miorelaksantów
fizjoterapia:
oddziaływanie temperatury
elektroterapia
ćwiczenia
wczesna pionizacja
operacje - zabiegi na rdzeniu kręgowym, obwodowym układzie nerwowym , układzie ścięgnisto - mięśniowym
Bóle
ból związany z uszkodzeniem kręgosłupa
ból związany z deformacją tułowia
ból neurogenny - ból powstały w układzie nerwowym generowany przez uszkodzony nerw, np. ból kulszowy
ból związany z depresją
ból związany ze zmienionym sposobem poruszania się, jeżeli można w ogóle mówić o jakimkolwiek poruszaniu się
Odleżyny
jest to obszar martwicy tkanek powstałej wskutek zaburzeń ukrwienia wywołanych uciskiem
Czynniki sprzyjające
porażenia i niedowłady
zły stan odżywienia
zanieczyszczanie się chorego (nietrzymanie moczu i stolca) z powodu braku kontroli ośrodkowej lub zaburzeń jelitowych wywołanych sztucznym odżywianiem
zaburzenia świadomości
współistnienie chorób: cukrzyca, miażdżyca, niedokrwistość, chorób w których stosowana jest sterydoterapia, chemioterapia
wiek
wstrząs
Skale służące do oceny zmian odleżynowych (!)
skala 5-stopniowa wg Torrance'a
Skala 4-stopniowa wg Enisa i Sormiento
Skala kolorowa
odżywianie skóry - plan dietetyczny od pierwszej doby po urazie, wit A, E B6; istniejące odleżyny można wyleczyć tylko przy prawidłowym odżywianiu chorego
Reakcja psychiczna na przebyty uraz
Okres wczesny
Reakcja sytuacyjna:
utrata niezależności, poczucie utraty kontroli
ból, lęk, depresja, bezradność
zmiana środowiska
Rola „złudzenia patetycznego”
utrata strefy prywatności
pogorszenie wizerunku ciała
Obrona
zaprzeczanie, racjonalizacja
poszukiwanie winnych
poczucie winy
poszukiwanie alternatywnych źródeł pomocy
Brak akceptacji własnej niepełnosprawności
brak motywacji do rehabilitacji
Okres depresji
wyczerpanie mechanizmów obronnych
powikłania
brak możliwości podjęcia aktywności, spadek zainteresowań
wycofanie się z relacji, izolacja społeczna
brak motywacji do rehabilitacji
uzależnienie od leków, narkotyków, alkoholu
próby samobójcze
przyczyna 6-10% zgonów osób po urazie rdzenia kręgowego
najczęściej w okresie 5-6 lat po urazie
„bierne samobójstwo” - zaniedbanie siebie, głodzenie, wywoływanie odleżyn, infekcji dróg moczowych, itd.
czynniki ryzyka: mężczyźni, przewlekły ból, izolacja społeczna, depresja, schizofrenia, rozpad rodziny, uzależnienia
Depresja
Adaptacja
„bo inność drażni jednorodność”
13