Powikłania neurologiczne ostrych stanów kardiologicznych
Neurological complications of cardiological emergencies

Summary

Neurological complications of cardiological emergencies are rare, but are associated with high mortality and disability burden. Moreover, cardiovascular risk remains high up to three years after the occurrence of myocardial infarction. The survivors of stroke in this setting usually have more severe residual deficits and higher disability rates.

Słowa kluczowe: ostry zawał serca, powikłania neurologiczne, udar.

Keywords: acute myocardial infarction, neurological complications, stroke.

Lek. Marta Taszner, lek. Bożena Zięba, dr n. med. Dariusz Gąsecki, dr n. med. Grzegorz Kozera, prof. dr hab. n. med. Andrzej Rynkiewicz
I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Gdańsku
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Rynkiewicz

Powikłania neurologiczne w ostrych stanach kardiologicznych występują stosunkowo rzadko. Są one jednak zazwyczaj obarczone wysoką śmiertelnością i prowadzą do powstania utrwalonych deficytów neurologicznych.

Do typowych powikłań neurologicznych obserwowanych w ostrych stanach kardiologicznych należą udar mózgu oraz ostra encefalopatia niedokrwienno-niedotlenieniowa. Udar mózgu można podzielić na typ niedokrwienny i krwotoczny.

Udar niedokrwienny

• zakrzepowy

• zatorowość tętnicza i sercowopochodna

• hipoperfuzja układowa (udar hemodynamiczny)

Udar krwotoczny

• krwawienie wewnątrzmózgowe

• krwawienie podpajęczynówkowe

Proces zakrzepowy naczyń domózgowych występuje zarówno na podłożu miażdżycowego uszkodzenia ściany tętnicy, jak i patologii niemiażdżycowej - rozwarstwienia (dysekcji) lub dysplazji włóknistomięśniowej. Mechanizmem udaru na podłożu miażdżycowym może być zamknięcie lub istotne zwężenie dużej tętnicy obejmujące powyżej 50% średnicy naczynia. Zwężeniu miażdżycowemu naczynia (także mniejszemu niż 50%) może również towarzyszyć skrzeplina powstała na pękniętej lub owrzodziałej blaszce miażdżycowej. Klasycznym mechanizmem udaru w dyssekcji tętnicy jest zamknięcie lub krytyczne zwężenie tętnic domózgowych odchodzących od aorty w związku z jej ostrym rozwarstwieniem. Obszar niedokrwienia stwierdzany w chorobie tętnicy szyjnej obejmuje zazwyczaj cały obszar unaczynienia naczynia (duży obszar niedokrwienia).

Gdy zawał mózgu związany jest z uszkodzeniem małego naczynia (lokalizacja wewnątrzczaszkowa), wówczas w badaniach obrazowych jego średnica nie przekracza najczęściej 20 mm, a powtarzające się tego typu incydenty niedokrwienne mogą prowadzić do powstania zespołu lakunarnego (rozwój licznych małych ognisk zawału w odległych od siebie obszarach).

W mechanizmie zatorowym źródłem materiału zatorowego są często fragmenty blaszek miażdżycowych, pochodzące z dużych tętnic mózgowych lub aorty, ale mogą to być również skrzepliny migrujące z lewego przedsionka (szczególnie przy wystąpieniu migotania lub trzepotania przedsionków), obszarów hipokinetycznych lub akinetycznych mięśnia lewej komory, lub w przypadku zatorów skrzyżowanych z obwodowego układu żylnego. Choroby reumatyczne zastawek, infekcyjne zapalenie wsierdzia, skrzepliny powstające na sztucznych zastawkach, śluzak przedsionka również mogą być źródłem materiału zatorowego.

Udary powstające w mechanizmie zatorowym ze względu na źródło materiału zatorowego, można podzielić na 4 kategorie:

• o znanym źródle materiału zatorowego (najczęściej sercowopochodne)

• o prawdopodobnym źródle materiału zatorowego (serce, aorta)

• pochodzące z naczyń tętniczych (zatorowość tętniczo-tętnicza)

• o nieznanym miejscu wyjścia

Udary powstające wskutek zatorów zazwyczaj rozpoczynają się nagle (typowe zachorowanie w trakcie dnia, w trakcie aktywności). Objawy również dość szybko mogą się wycofać wskutek lizy lub dalszej migracji skrzepliny. Stąd ich obraz może przebiegać jako TIA (transient ischemic attac, przejściowy atak niedokrwienny).

Hipoperfuzja układowa występuje w przebiegu uogólnionego spadku perfuzji, np. gdy maleje rzut serca w związku z rozległym zawałem serca lub wystąpieniem ciężkich zaburzeń rytmu serca. Niedokrwienie obejmuje wówczas nie tylko mózg, ale również inne narządy. Stąd cechy hipoperfuzji są wówczas uogólnione, objawiają się bladością powłok, tachykardią lub ciężką bradykardią. Często obraz globalnego niedokrwienia OUN (zaburzenia świadomości, objawy dysfunkcji pnia mózgu) dominują nad obrazem neurologicznych objawów ogniskowych (ich brak nie wyklucza rozpoznania udaru).

Udar w zawale serca

Rozwój leczenia farmakologicznego i interwencyjnego poprawił rokowanie pacjentów z zawałem serca, ale udar mózgu pozostał poważnym powikłaniem ostrych zespołów wieńcowych, związanym z sięgającą 60% częstością zgonów po pierwszym roku (1). U pacjentów z ostrym zespołem bez uniesienia odcinka ST i udarem śmiertelność jest mniejsza niż w zawale z uniesieniem odcinka ST, ale nadal czterokrotnie przewyższająca śmiertelność u pacjentów bez udaru (2). W porównaniu do pacjentów z udarem bez poprzedzającego zawału serca chorzy z zawałem powikłanym udarem mają większą śmiertelność wewnątrzszpitalną (około 30%) oraz większe deficyty neurologiczne w momencie wypisu (3). W niedawno opublikowanym badaniu A Community-Based Study of Stroke Incidence after Myocardial Infarction częstość występowania udaru u pacjentów w czasie pierwszych 30 dni po zawale serca była 44-krotnie większa niż w całkowitej populacji. Zwiększone ryzyko było 2-3- krotnie większe niż przewidywane dla tej populacji do trzech lat od zawału serca (4).

Częstość i czas występowania udaru po zawale serca

Częstość występowania udaru niedokrwiennego w ciągu pierwszego miesiąca po zawale serca z uniesieniem ST wynosi około 2% (5,6), natomiast po zawale bez uniesienia odcinka ST około 1% (2,7). Większość udarów niedokrwiennych występuje po upływie 48 godzin w zawale serca z uniesieniem ST (STEMI) leczonym fibrynolitycznie, a niemal 100% wszystkich udarów sklasyfikowanych jako udary niekrwotoczne występuje do 28 dni od zawału (8,9) (rycina 1).

Rycina 1. Czas do wystąpienia udaru niekrwotocznego w godzinach w badaniu GUSTO-I (wg 9, zaadaptowane); grubszą linią oznaczono udar niezakończony zgonem, cieńszą udar zakończony zgonem

Udar krwotoczny występuje częściej u pacjentów leczonych trombolitycznie. W badaniach nad lekami trombolitycznymi częstość występowania udaru krwotocznego wynosiła 0,1-1,4% (6,10-12). Ponieważ jego wystąpienie jest silnie związane z fibrynolizą i antykoagulacją, 95% udarów pierwotnie krwotocznych występuje do 5. dnia od podania fibrynolizy, a 77,1% w czasie pierwszych 24 godzin (13) (rycina 2).

Rycina 2. Czas do wystąpienia udaru krwotocznego w dniach w badaniu GUSTO-I (wg 13, zaadaptowane)

Krwawienia śródczaszkowe występują z różną częstością przy stosowaniu różnych leków fibrynolitycznych oraz zależą one od dawki heparyny podawanej łącznie z lekiem fibrynolitycznym (11,14). Większą częstość krwawień śródczaszkowych obserwowano przy stosowaniu rt-PA niż streptokinazy (13). W metaanalizie badań z inhibitorami GP IIb/IIa, stosowanymi w ostrych zespołach wieńcowych, nie obserwowano zwiększenia częstości występowania krwawień śródczaszkowych, mimo większej częstości występowania poważnych krwawień (15).

W odległej obserwacji częstość występowania udarów była największa do 30. dnia od zawału serca (w tym okresie udar łącznie niedokrwienny i krwotoczny wystąpił u 2,3 % pacjentów). Częstość ta była 44-krotnie większa niż średnia przewidywana dla tej populacji. W drugim miesiącu obserwacji wykazano 10-krotne zmniejszenie częstości występowania udaru. Powolny spadek częstości zachorowań utrzymywał się przez kolejne lata, ale do trzech lat od zawału ryzyko było 2-3- krotnie większe niż przewidywane (4).

Czynniki ryzyka

Podejmowano wiele prób zidentyfikowania czynników ryzyka wystąpienia udaru u pacjentów z zawałem serca. Jednym z czynników najsilniej związanych z wystąpieniem udaru niedokrwiennego było migotanie przedsionków zarówno przewlekłe, jak i nowo występujące (16). Niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego są także: przebyty udar, wiek, wcześniejsza choroba niedokrwienna serca, cukrzyca oraz nadciśnienie tętnicze. Z wewnątrzszpitalnych czynników ryzyka najważniejsze okazały się: wyższa klasa w klasyfikacji Killipa, migotanie/trzepotanie przedsionków, operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), cewnikowanie serca, szybsza czynność serca (9,17). W badaniu GUSTO-I, wbrew wcześniejszym doniesieniom, zawał ściany przedniej nie zwiększał ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego (9), ale wykazano, że niższa frakcja wyrzutowa lewej komory, szczególnie poniżej 30%, związana jest z podwyższonym ryzykiem udaru (19). Angioplastyka naczyń wieńcowych (PCI), która obecnie jest stosowana jako rutynowa procedura w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, również może w około 0,07-0,4% wikłać się wystąpieniem objawów ogniskowych ze strony ośrodkowego układu nerwowego (2,9).

Dane dotyczące wpływu angioplastyki wieńcowej (PCI) na częstość występowania udaru są sprzeczne. W badaniach z udziałem chorych z zawałem serca z uniesieniem ST wykazywano związek między PCI a większą częstością udarów (2,9). Większość z tych badań miało jednak na celu ocenę leczenia fibrynolitycznego, a PCI wykonywano u niewielkiej grupy pacjentów. W innych badaniach, w większości u pacjentów z zawałem bez uniesienia ST, nie potwierdzono roli angioplastyki wieńcowej jako czynnika ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego (2,4,17). W ostatnio opublikowanej analizie dużego rejestru chorych z zawałem serca wykazano mniejszą częstość udarów w przypadku szybkiego leczenia zarówno fibrynolitycznego, jak i interwencyjnego (18). W przypadku CABG zaobserwowano istotnie większe ryzyko wystąpienia udaru, jeżeli operację przeprowadzono w czasie pierwszych 14 dni od wystąpienia OZW w porównaniu do leczenia opóźnionego i pacjentów nieleczonych operacyjnie (2).

Jako czynniki ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego u pacjentów leczonych fibrynolitycznie zidentyfikowano: wiek, płeć żeńską oraz zastosowanie heparyny 1-4 godziny przed fibrynolizą. Ryzyko jest też proporcjonalne do dawki leku fibrynolitycznego (20) oraz dawki heparyny (21). Czynnikami zwiększonego ryzyka zgonu po wystąpieniu krwawienia śródczaszkowego są: duża objętość krwiaka śródczaszkowego oraz rozległość uszkodzenia mózgu, lokalizacja w pniu mózgu, stwierdzone w badaniach obrazowych liczne ogniska krwotoczne, niższa punktacja w skali Glasgow oraz krótszy czas od wystąpienia krwawienia do włączenia leczenia fibrynolitycznego (22).

Rokowanie

Śmiertelność pacjentów z zawałem serca powikłanym udarem w 30-dniowej obserwacji wynosi ≥40%, a w obserwacji jednorocznej 60% i nie ulega poprawie mimo postępów w leczeniu farmakologicznym i interwencyjnym ostrych zespołów wieńcowych (1). Jest ona znacznie większa niż śmiertelność u pacjentów z zawałem bez udaru (6) i u pacjentów z udarem bez zawału (3) (rycina 3).

Rycina 3. Porównanie odsetków przeżycia pacjentów z udarem w zawale i bez zawału serca oraz pacjentów z zawałem i udarem oraz zawałem bez udaru (wg 3 i 6, zaadaptowane)

Rokowanie u pacjentów z udarem pierwotnie krwotocznym jest zwykle gorsze niż u chorych z udarem niedokrwiennym. W badaniu GUSTO-I udar pierwotnie krwotoczny był zakończony zgonem u 59,7% pacjentów. U 35,4% pacjentów pozostał rezydualny deficyt neurologiczny, w tym u 11,6% ciężki (zdefiniowany jako niemożność samodzielnego funkcjonowania lub niezdolność do pracy). Brak deficytów neurologicznych w momencie wypisu stwierdzono jedynie u 2,6% pacjentów z udarem pierwotnie krwotocznym. U pacjentów z udarem pierwotnie niedokrwiennym częstość zgonów wynosiła 17,0%, natomiast rezydualny deficyt neurologiczny stwierdzono u 68,0% chorych w momencie wypisu, w tym u 15,8% był to ciężki deficyt. U 9,3% pacjentów nie obserwowano żadnych deficytów neurologicznych (13). U pacjentów z ostrymi zespołami bez uniesienia ST wyniki kliniczne są podobne (17).

Zawał serca powikłany udarem jest stanem obciążonym wysoką śmiertelnością zarówno wewnątrzszpitalną, jak i w odległej obserwacji. Niewielki procent pacjentów pozostaje w pełni sprawnych i zdolnych do pracy.

Patogeneza

Do mechanizmów prowadzących do wystąpienia udaru niedokrwiennego w zawale serca zaliczyć można powstawanie skrzeplin w lewej komorze, zwiększoną aktywność układu krzepnięcia towarzyszącą ostrym zespołom wieńcowym, aktywację współczulną, która może prowadzić do zwiększonej agregacji płytek oraz aktywację cytokin zapalnych (23).

Przyczyną udaru może być także migracja do naczyń mózgowych blaszki miażdżycowej oderwanej od aorty przez przesuwający się prowadnik lub cewnik w czasie koronarografii. Może również wystąpić jako powikłanie niezamierzonego przedostania się powietrza do cewnika angiograficznego. Ryzyko wystąpienia powikłań neurologicznych wiąże się z zastosowaniem fibrynolizy i heparyny przed PCI, interwencją w ostrym zespole wieńcowym, zastosowaniem kontrpulsacji wewnątrzaortalnej, większą objętością użytego kontrastu, współistnieniem nadciśnienia, cukrzycy lub udaru w wywiadzie.

Rola leczenia przeciwzakrzepowego w prewencji udaru

Wczesne stosowanie aspiryny jest najskuteczniejszą pojedynczą metodą zapobiegania udarowi zarówno niedokrwiennemu, jak i krwotocznemu (23). Dodanie klopidogrelu do leczenia u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową powodowało jedynie nieistotną statystycznie tendencję do zmniejszenia częstości występowania udarów niedokrwiennych, istotnie zwiększając jednocześnie częstość dużych krwawień (23,24). Z kolei w badaniach z udziałem pacjentów z zawałem serca z uniesieniem ST obserwowano istotne zmniejszenie częstości występowania udarów do 30 dni od zawału o 46-68%, bez zwiększenia ryzyka krwawienia (25-26).

Początkowo analizowano wpływ doustnych antykoagulantów na częstość występowania udarów po zawale serca. Warfaryna stosowana w monoterapii lub razem z aspiryną była lepsza w zapobieganiu udarom niż sama aspiryna, jednak z takim leczeniem wiązało się istotne zwiększenie częstości występowania krwawień (23). Nie zaleca się więc stosowania takiego połączenia przy braku innych wskazań do przewlekłej antykoagulacji (migotanie przedsionków, sztuczne zastawki serca, zakrzepica żylna, skrzeplina w lewej komorze). U tych pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi po implantacji stentu, na trójlekowej terapii (aspiryna + klopidogrel + warfaryna) obserwowano większe ryzyko krwawień i przetoczeń masy erytrocytarnej (27,28). Z kolei porównując dwulekowe leczenie przeciwpłytkowe (aspiryna + klopidogrel) z leczeniem trójlekowym u pacjentów z migotaniem przedsionków po zawale serca (do 20% wszystkich pacjentów z zawałem serca) i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka udaru, wykazano względne zwiększenie ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego (udar, zawał serca, zatorowość, zgon z przyczyn naczyniowych) o 47% w jednorocznej obserwacji u pacjentów na terapii dwulekowej. Ryzyko samego udaru także było istotnie niższe u pacjentów leczonych dodatkowo warfaryną. Różnica była na tyle istotna, że badanie zakończono przed czasem (29). U pacjentów z migotaniem przedsionków po zawale serca zdecydowanie zaleca się stosowanie terapii trójlejkowej przez co najmniej 2 tygodnie przy stencie metalowym, a następnie warfarynę z aspiryną oraz w miarę możliwości unikanie implantacji stentów powlekanych.

Udar a PCI i fibrynoliza

W opublikowanej w 2003 roku metaanalizie randomizowanych badań w ostrym zawale serca porównujących PCI i fibrynolizę wykazano przewagę pierwotnej angioplastyki wieńcowej zarówno w leczeniu zawału, jak i w zapobieganiu powikłaniom neurologicznym. Częstość występowania udaru niedokrwiennego wynosiła 0,9% u pacjentów leczonych PCI w porównaniu do 2% u pacjentów leczonych fibrynolitycznie. Obserwowano także mniejszą częstość występowania udarów krwotocznych: 0,05% w grupie pacjentów leczonych PCI w porównaniu do 1,1% pacjentów leczonych fibrynolitycznie (30).

W niedawno opublikowanej analizie rejestrów pacjentów z zawałem serca zaobserwowano zależność ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego od czasu do reperfuzji. U pacjentów, u których leczenie wdrożono szybciej zarówno leczonych interwencyjnie, jak i fibrynolitycznie, częstość udarów była niższa. Ryzyko udaru w grupie pacjentów, którzy otrzymali fibrynolizę do 15 minut lub zostali poddani zabiegowi PCI do 90 minut od przyjęcia było dwukrotnie niższe niż u pacjentów leczonych fibrynolitycznie w > 45 minut lub interwencyjnie w > 120 minut od przyjęcia do szpitala. Ryzyko nie było związane z obszarem niedokrwienia, obecnością wstrząsu kardiogennego czy frakcją wyrzutową lewej komory przy wypisie. Udar niedokrwienny wystąpił w trakcie hospitalizacji u 0,31% pacjentów leczonych PCI i u 0,54% pacjentów leczonych fibrynolitycznie (18).

Leczenie udaru mózgu w przebiegu zawału mięśnia sercowego

Leczeniu udaru mózgu wikłającego udar niedokrwienny mózgu powinno opierać się na ogólnie uznanych zasadach postępowania w ostrej fazie udaru (ESO) (31). Należy pamiętać, że wystąpienie zawału serca jest wskazaniem do intensywniejszej terapii hipotensyjnej niż w przypadku niepowikłanego udaru. Zastosowanie specyficznego leczenia udaru niedokrwiennego po zawale serca ograniczone jest często uprzednim zastosowaniem dawek terapeutycznych leków przeciwkrzepliwych lub antykoagulantów. Ponieważ jednak zalecenia europejskie dopuszczają terapię fibrynolityczną u chorych z zawałem serca, to w przypadku spełnienia klinicznych i czasowych kryteriów zastosowania rt-PA należy rozważyć tę metodę terapii jako wciąż najskuteczniejszą formę leczenia udaru niedokrwiennego. Ponadto w każdym przypadku konieczne jest zapewnienie intensywnego nadzoru, efektywnej profilaktyki powikłań ogólnomedycznych oraz rehabilitacji medycznej (czynnej i biernej) dostosowanej do stanu chorego.

Udar pozostaje jednym z najgroźniejszych powikłań ostrego zawału serca. Mimo postępów w leczeniu zawału serca częstość występowania udarów nie uległa istotnemu zmniejszeniu. U każdego pacjenta należy indywidualnie ocenić ryzyko udaru i krwawienia i na tej podstawie podejmować decyzje terapeutyczne dotyczące planowanej metody reperfuzji oraz stosowania towarzyszącego leczenia przeciwpłytkowego oraz przeciwkrzepliwego.

Adres do korespondencji:
lek. Marta Taszner
I Katedra i Klinika Kardiologii AMG
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel./fax [phone]
e-mail: [e-mail]

Piśmiennictwo:

1. Tanne D., Gottlieb S., Hod H. i wsp.: Incidence and Mortality From Early Stroke Associated With Acute Myocardial Infarction in the Prethrombolytic and Thrombolytic Eras. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 30: 1484-90.

2. Cronin L., Mehta S.R., Zhao F. i wsp.: Stroke in Relation to Cardiac Procedures in Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome: A Study Involving >18 000 Patients. Circulation 2001, 104: 269-274.

3. Mooe T., Olofsson B.O., Stegmayr B.: Ischemic Stroke Impact of a Recent Myocardial Infarction. Stroke 1999, 30: 997-1001.

4. Witt B.J., Brown R.D. Jr, Jacobsen S.J. i wsp.: A Community-Based Study of Stroke Incidence after Myocardial Infarction. Ann. Intern. Med. 2005, 143: 785-792.

5. Becker R.C., Burns M., Gore J.M. i wsp.: Early assessment and in-hospital management of patients with acute myocardial infarction at increased risk for adverse outcomes: A nationwide perspective of current clinical practice. Am. Heart J. 1998, 135: 786-96.

6. Wienbergen H., Schiele R., Gitt A.K. i wsp.: Incidence, Risk Factors, and Clinical Outcome of Stroke After Acute Myocardial Infarction in Clinical Practice. Am. J. Cardiol. 2001, 87: 782-785.

7. Kassem-Moussa H., Mahaffey K.W., Graffagnino C. i wsp.: Incidence and characteristics of stroke during 90-day follow-up in patients stabilized after an acute coronary syndrome. Am .Heart J. 2004, 148: 439-446.

8. Mooe T., Eriksson P., Stegmayr B.: Ischemic stroke after acute myocardial infarction: a population-based study. Stroke 1997, 28: 762-767.

9. Mahaffey K.W., Granger C.B., Sloan M.A. i wsp.: Risk factors for in-hospital nonhemorrhagic stroke in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Results from GUSTO-1. Circulation 1998, 97: 757-764.

10. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Lancet 1986, 1: 397-402.

11. GISSI-2 and the International Study Group. The risk of stroke in patients with acute myocardial infarction after thrombolytic and antithrombotic treatment. N. Engl. J. Med. 1992, 327: 1-6.

12. ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1992, 339: 753-70.

13. Gore J.M., Granger C.B., Simoons M.L., i wsp. Stroke After Thrombolysis Mortality and Functional Outcomes in the GUSTO-I Trial. Circulation 1995, 92: 2811-2818.

14. Brass L.M., Lichtman J.H., Wang Y. i wsp.: Intracranial hemorrhage associated with thrombolytic therapy for elderly patients with acute myocardial infarction: results from the Cooperative Cardiovascular Project. Stroke 2000, 31: 1802-1811.

15. Boersma E., Harrington R.A., Moliterno D.J. i wsp.: Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002, 359: 189-98.

16. Crenshaw B.S., Ward S.R., Granger C.B. i wsp.: Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUSTO-I experience. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 30: 406-413.

17. Mahaffey K.W., Harrington R.A., Simoons M.L. i wsp.: Stroke in Patients With Acute Coronary Syndromes: Incidence and Outcomes in the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) Trial. Circulation 1999, 99: 2371-2377.

18. Van de Graaff E., Dutta M., Das P. i wsp.: Early coronary revascularization diminishes the risk of ischemic stroke with acute myocardial infarction. Stroke 2006, 10: 2546-51.

19. Loh E., Sutton M.S., Wun C.C. i wsp.: Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1997, 4: 251-7.

20. Savonitto S., Armstrong P.W., Lincoff A.M. i wsp.: Risk of intracranial haemorrhage with combined fibrinolytic and glycoprotein IIb/IIIa inhibitor therapy in acute myocardial infarction. Dichotomous response as a function of age in the GUSTO V trial. Eur. Heart J. 2003, 20: 1807-14.

21. Giugliano R.P., McCabe C.H., Antman E.M. i wsp.: Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Investigators. Lower-dose heparin with fibrinolysis is associated with lower rates of intracranial hemorrhage. Am. Heart J. 2001, 5: 742-50.

22. Zięba B., Gąsecki D, Gruchała M. i wsp.: Udar krwotoczny mózgu jako powikłanie fibrynolitycznego leczenia zawału serca. Problemy Interdyscyplinarne 2005, 2.

23. Dutta M., Hanna E., Das P., Steinhubl S.R.: Incidence and prevention of ischemic stroke following myocardial infarction: review of current literature. Cerebrovasc Dis. 2006, 5-6: 331-9.

24. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R. i wsp.: Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N. Engl. J. Med. 2001, 7: 494-502.

25. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. i wsp.: Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N. Engl. J. Med. 2005, 12: 1179-89.

26. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. i wsp.: Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY)-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 Investigators Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics: the PCI-CLARITY study. JAMA 2005, 10: 1224-32.

27. Orford J.L., Fasseas P., Melby S. i wsp.: Safety and efficacy of aspirin, clopidogrel, and warfarin after coronary stent placement in patients with an indication for anticoagulation. Am. Heart J. 2004, 3: 463-7.

28. Mattichak S.J., Reed P.S., Gallagher M.J. i wsp.: Evaluation of safety of warfarin in combination with antiplatelet therapy for patients treated with coronary stents for acute myocardial infarction. J. Interv. Cardiol. 2005, 3: 163-6.

29. Healey J.S., Hart R.G., Pogue J. i wsp.: Risks and benefits of oral anticoagulation compared with clopidogrel plus aspirin in patients with atrial fibrillation according to stroke risk: the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE-W). Stroke 2008, 5: 1482-6.

30. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L.: Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003, 361: 13-20.

31. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc. Dis. 2008, 5: 457-507.

Autor: Marta Taszner, Bożena Zięba, Dariusz Gąsecki, Grzegorz Kozera, Andrzej Rynkiewicz
Źródło: "TERAPIA" NR 12 (219), GRUDZIEŃ 2008 , Strona 31-35

---