PO-7.01-Z03 GW

B 2 Wniosek inwestycyjny - część ekologiczno-techniczna:

I. Cel zadania, informacje o zadaniu i efekty jego realizacji.

1. Cel zadania oraz podstawowe przyczyny podjęcia jego realizacji:

2. Lokalizacja zadania.

Miejscowość:	Gmina:
Powiat:	Województwo:
Ulica:	Nr budynku:
Lokalizacja zadania w środowisku przyrodniczym, zasięg oddziaływania na środowisko uzupełnić w przypadku, jeśli przeprowadzana jest/była ocena oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko:

3. Dokładny opis stanu dotychczasowego:

a) informacje dotyczące istniejącej technologii (z podaniem parametrów technicznych)

b)informacje dotyczące wieloletniego planu rozwoju systemu infrastruktury

4. Dokładny opis stanu przewidywanego:

wybranej technologii i proponowanych rozwiązań wraz z uzasadnieniem (opis rozpatrywanych alternatywnych rozwiązań pod kątem efektywności ekologicznej i ekonomicznej) oraz obiektów wchodzących w skład zadania i ich charakterystyki technicznej

5. Opis efektu rzeczowego (dotyczy zakresu rzeczowego objętego wnioskiem) - należy zapoznać się
z załącznikiem p.n.: „Zalecane zapisy dotyczące efektów rzeczowych i ekologicznych oraz sposoby ich potwierdzania”.

6. Przewidywany efekt ekologiczny - należy zapoznać się z załącznikiem p.n.: „Zalecane zapisy dotyczące efektów rzeczowych i ekologicznych oraz sposoby ich potwierdzania”.

7. Sposób potwierdzenia uzyskania przewidywanego efektu ekologicznego i rzeczowego - należy zapoznać się z załącznikiem p.n.: „Zalecane zapisy dotyczące efektów rzeczowych
i ekologicznych oraz sposoby ich potwierdzania”.

Efekty ekologiczne:

Efekty rzeczowe: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Czy wytworzony zakres rzeczowy zrealizowanego zadania będzie przejęty na majątek drukami OT - TAK/NIE* *(niepotrzebne skreślić)

8. Informacja o innych zadaniach warunkujących uzyskanie efektu ekologicznego:

9. Informacja o zaawansowaniu przedsięwzięcia posiadanej dokumentacji poprzedzającej realizację zadania: posiadanie wymaganych decyzji administracyjnych, etap wyboru wykonawcy (np. ogłoszenie o przetargu, rozstrzygnięty przetarg, umowa z wykonawcą), rozpoczęcie robót budowlanych.

II. Terminy.

1. Data rozpoczęcia prac przygotowawczych (dokumentacja)
2. Data przekazania placu budowy (dzień, miesiąc, rok)
3. Data przekazania do użytkowania - zakończenia realizacji zadania w rozumieniu prawa budowlanego (dzień, miesiąc, rok)
4. Data osiągnięcia: efektu ekologicznego (dzień, miesiąc, rok), efektu rzeczowego (dzień, miesiąc, rok).

III. Dane ekonomiczne zadania. - kwoty należy zaokrąglić do pełnych złotych

Montaż finansowy /podać wartości brutto lub netto - wybrać właściwe*

Lp.	Źródło finansowania	Nakłady inwestycyjne ogółem		Nakłady poniesione		Nakłady do poniesienia
				[zł]	[%]	[zł]	[%]	[zł]	[%]
1	2	3=5+7	4	5	6	7	8
1.	Środki własne
2.	Środki WFOŚiGW
		W tym w roku bieżącym
3.	Środki NFOŚiGW
4.	Inne
5.
6.
7.
8...
Razem			100

podział całkowitego kosztu inwestycyjnego na niekwalifikowany i kwalifikowany

koszt niekwalifikowany .............. zł

koszt kwalifikowany .............. zł

UWAGA: Pożyczkobiorca/Dotowany/Jednostka Finansowana zobowiązany jest do zwrotu pożyczki/dotacji/przekazanych środków na realizację zadania w takiej części i wysokości, w jakiej środki publiczne inne niż środki WFOŚiGW są lub były przeznaczone na zapłatę faktur w ramach tego samego zadania, które były podstawą wypłaty pożyczki/dotacji/przekazania tych środków.

IV. Dane prawno - organizacyjne

Informacja o posiadanym przez wnioskodawcę tytule prawnym do nieruchomości (budynków, budowli, urządzeń trwale związanych z gruntem, gruntów), dotyczącej inwestycji objętej wnioskiem:

Przed przystąpieniem do realizacji zadania
Po zakończeniu realizacji zadania

V. Oświadczenie Wnioskodawcy

Termin wyboru dostawców i wykonawców zadania lub termin podpisania umowy na wykonanie zadania

Oświadczam, że oferta na wykonanie zadania została/zostanie wybrana zgodnie z zasadami uczciwej konkurencji, gwarantującymi jego wykonanie w sposób efektywny, oszczędny i terminowy oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Tekst jednolity Dz.U. z 2010 roku, Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) w przypadku, gdy jest to wymagane ……………………………………………………………………………………………………………... podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

Podpisy osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy

( data, imię i nazwisko /pieczęć imienna/podpis)

(pieczęć Wnioskodawcy)

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU

(proszę nie drukować i nie dołączać instrukcji do składanego wniosku)

B2. Część ekologiczna

Ad. I. 1 Cel zadania

Wnioskodawca winien jasno, w prosty i syntetyczny sposób przedstawić cel przedsięwzięcia tj. efekty i korzyści, jakie przyniesie realizacja zadania. Jeżeli to możliwe należy podać cel główny oraz cele dodatkowe.

Sformułowane cele winny odnosić się do zmiany stanu środowiska uzyskanego
w wyniku realizacji przedsięwzięcia oraz powinno zawierać określenie głównego przedmiotu środowiska naturalnego, na który wpłynie realizacja zadania.

Ad. I. 2 Lokalizacja

Podać miejscowość (miejscowości), gminę, powiat, województwo, a w przypadku inwestycji liniowych podać przebieg jej trasy. Lokalizację w środowisku przyrodniczym określić podając najbliższy obiekt przyrodniczo cenny lub inny element środowiska naturalnego, na który inwestycja ma wpływ (podać szacunkową odległość).

Ad. I. 3 i 4

Opis stanu dotychczasowego:

Opis sposobu rozwiązywania obecnego systemu przed przystąpieniem do realizacji zadania, tj. w sytuacji przed jego realizacją, podać oddziaływanie systemu na środowisko oraz przestrzeganie obowiązujących przepisów prawnych.

Opis stanu przewidywanego:

Krótki opis proponowanych rozwiązań technicznych i technologicznych wykonany na podstawie dokumentacji technicznej, umożliwiający zrozumienie zagadnienia
z podaniem podstawowych obiektów lub elementów zadania.

Ad. I 5, 6 i 7 Opis efektu rzeczowego, przewidywany efekt ekologiczny i sposób potwierdzenia uzyskania przewidywanego efektu ekologicznego zgodnie
z załącznikiem pn. „Zalecane zapisy dotyczące efektów rzeczowych
i ekologicznych oraz sposoby ich potwierdzania”.

W pozostałych przypadkach lub w przypadku specyficznych zadań sposób potwierdzenia uzyskania efektu ekologicznego będzie określany indywidualnie dla każdego zadania.

Ad. III. Dane ekonomiczne zadania

Należy określić wysokość oczekiwanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW oraz pozostałe źródła finansowania (środki własne, NFOŚiGW, Fundusz Spójności, Fundusze Strukturalne, inne).

W razie stwierdzenia przez Fundusz niezgodności zawartej umowy
z obowiązującymi przepisami dotyczącymi udzielania pomocy publicznej bądź
w razie stwierdzenia przez Fundusz naruszenia przez Pożyczkobiorcę lub Dotowanego obowiązków wynikających z tych przepisów, Fundusz wypowiada Umowę bez zachowania terminów wypowiedzenia, a w razie stwierdzenia naruszenia po upływie okresu obowiązywania Umowy, w tym również niedopełnienia obowiązku użytkowania przez Pożyczkobiorcę lub Dotowanego nowej inwestycji przez okres pięciu lat od daty przekazania jej do użytkowania, Fundusz wzywa do zwrotu wypłaconych środków. W tych przypadkach Pożyczkobiorca lub Dotowany zobowiązani są do zwrotu wypłaconych środków wraz z odsetkami, w wysokości określonej przez Komisję Europejską na podstawie rozporządzenia Rady (WE) nr 659/1999 z dnia 22 marca 1999 r. (Dz. Urz. WE L 83 z 27.03.1999 z późn. zm.), naliczonymi od dnia wypłaty środków do dnia ich zwrotu.

Ad. V. Stosowanie ustawy Prawo zamówień publicznych /Tekst jednolity z 2010 r. Dz. U. Nr 113, poz. 759 z późn. zm./.

Art. 3. 

1.  Ustawę stosuje się do udzielania zamówień publicznych, zwanych dalej "zamówieniami", przez:

1. jednostki sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów o finansach publicznych;

2. inne, niż określone w pkt. 1, państwowe jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej;

3. inne, niż określone w pkt. 1, osoby prawne, utworzone w szczególnym celu zaspokajania potrzeb o charakterze powszechnym niemających charakteru przemysłowego ani handlowego, jeżeli podmioty, o których mowa w tym przepisie oraz w pkt. 1 i 2, pojedynczo lub wspólnie, bezpośrednio lub pośrednio przez inny podmiot:

1. finansują je w ponad 50 % lub

2. posiadają ponad połowę udziałów albo akcji, lub

3. sprawują nadzór nad organem zarządzającym, lub

4. mają prawo do powoływania ponad połowy składu organu nadzorczego lub zarządzającego;

3a) związki podmiotów, o których mowa w pkt. 1 i 2, lub podmiotów, o których mowa
w pkt. 3;

4) inne niż określone w pkt. 1-3a podmioty, jeżeli zamówienie jest udzielane w celu wykonywania jednego z rodzajów działalności, o której mowa w art. 132,
a działalność ta jest wykonywana na podstawie praw szczególnych lub wyłącznych albo jeżeli podmioty, o których mowa w pkt. 1-3a, pojedynczo lub wspólnie, bezpośrednio lub pośrednio przez inny podmiot wywierają na nie dominujący wpływ, w szczególności:

1. finansują je w ponad 50 % lub

2. posiadają ponad połowę udziałów albo akcji, lub

3. posiadają ponad połowę głosów wynikających z udziałów albo akcji, lub

4. sprawują nadzór nad organem zarządzającym, lub

5. mają prawo do powoływania ponad połowy składu organu zarządzającego;

5. inne niż określone w pkt. 1 i 2 podmioty, jeżeli łącznie zachodzą następujące okoliczności:

1. ponad 50 % wartości udzielanego przez nie zamówienia jest finansowane ze środków publicznych lub przez podmioty, o których mowa w pkt. 1-3a,

2. wartość zamówienia jest równa lub przekracza kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8,

3. przedmiotem zamówienia są roboty budowlane obejmujące wykonanie czynności
   w zakresie inżynierii lądowej lub wodnej, budowy szpitali, obiektów sportowych, rekreacyjnych lub wypoczynkowych, budynków szkolnych, budynków szkół wyższych lub budynków wykorzystywanych przez administrację publiczną lub usługi związane z takimi robotami budowlanymi;

6. (uchylony);

7. podmioty, z którymi zawarto umowę koncesji na roboty budowlane na podstawie ustawy z dnia 9 stycznia 2009 r. o koncesji na roboty budowlane lub usługi (Dz. U.
   Nr 19, poz. 101, Nr 157, poz. 1241 i Nr 223, poz. 1778 oraz z 2010 r. Nr 106, poz. 675), w zakresie, w jakim udzielają zamówienia w celu jej wykonania.

2.  Prawami szczególnymi lub wyłącznymi w rozumieniu ust. 1 pkt. 4 są prawa przyznane
w drodze ustawy lub decyzji administracyjnej, polegające na zastrzeżeniu wykonywania określonej działalności dla jednego lub większej liczby podmiotów, jeżeli spełnienie określonych odrębnymi przepisami warunków uzyskania takich praw nie powoduje obowiązku ich przyznania.

3.  Podmioty, o których mowa w ust. 1, przyznając środki finansowe na dofinansowanie projektu, mogą uzależnić ich przyznanie od zastosowania przy ich wydatkowaniu zasad równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości.

Art. 4. Ustawy nie stosuje się do:

1. zamówień udzielanych na podstawie:

1. szczególnej procedury organizacji międzynarodowej odmiennej od określonej
   w ustawie,

2. umów międzynarodowych, których stroną jest Rzeczpospolita Polska, dotyczących stacjonowania wojsk, jeżeli umowy te przewidują inne niż ustawa procedury udzielania zamówień,

3. umowy międzynarodowej zawartej między Rzeczpospolitą Polską a jednym lub wieloma państwami niebędącymi członkami Unii Europejskiej, dotyczącej wdrożenia lub realizacji przedsięwzięcia przez strony tej umowy, jeżeli umowa ta przewiduje inne niż ustawa procedury udzielania zamówień;

2. zamówień Narodowego Banku Polskiego związanych z:

1. wykonywaniem zadań dotyczących realizacji polityki pieniężnej,
   a w szczególności zamówień na usługi finansowe związane z emisją, sprzedażą, kupnem i transferem papierów wartościowych lub innych instrumentów finansowych,

2. obrotem papierami wartościowymi emitowanymi przez Skarb Państwa,

3. obsługą zarządzania długiem krajowym i zadłużeniem zagranicznym,

4. emisją znaków pieniężnych i gospodarką tymi znakami,

5. gromadzeniem rezerw dewizowych i zarządzaniem tymi rezerwami,

6. gromadzeniem złota i metali szlachetnych,

7. prowadzeniem rachunków bankowych i przeprowadzaniem bankowych rozliczeń pieniężnych;

2a) zamówień Banku Gospodarstwa Krajowego:

1. związanych z realizacją zadań dotyczących obsługi funduszy utworzonych, powierzonych lub przekazanych Bankowi Gospodarstwa Krajowego na podstawie odrębnych ustaw oraz realizacją programów rządowych, w części dotyczącej:

• prowadzenia rachunków bankowych, przeprowadzania bankowych rozliczeń pieniężnych i działalności na rynku międzybankowym,

• pozyskiwania środków finansowych dla zapewnienia płynności finansowej, finansowania działalności obsługiwanych funduszy i programów oraz refinansowania akcji kredytowej,

2. związanych z operacjami na rynku międzybankowym dotyczących zarządzania długiem Skarbu Państwa oraz płynnością budżetu państwa;

3. zamówień, których przedmiotem są:

1. usługi arbitrażowe lub pojednawcze,

2. usługi Narodowego Banku Polskiego,

3. (uchylona),

4. (uchylona),

5. usługi w zakresie badań naukowych i prac rozwojowych oraz świadczenie usług badawczych, które nie są w całości opłacane przez zamawiającego lub których rezultaty nie stanowią wyłącznie jego własności,

6. dostawy i usługi, do których stosuje się art. 296 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską,

7. nabycie, przygotowanie, produkcja lub koprodukcja materiałów programowych przeznaczonych do emisji w radiu, telewizji lub Internecie,

8. zakup czasu antenowego,

9. nabycie własności nieruchomości oraz innych praw do nieruchomości,
   w szczególności dzierżawy i najmu,

10. usługi finansowe związane z emisją, sprzedażą, kupnem lub transferem papierów wartościowych lub innych instrumentów finansowych, w szczególności związane
    z transakcjami mającymi na celu uzyskanie dla zamawiającego środków pieniężnych lub kapitału,

11. dostawy uprawnień do emisji do powietrza gazów cieplarnianych i innych substancji, jednostek poświadczonej redukcji emisji oraz jednostek redukcji emisji, w rozumieniu przepisów o handlu uprawnieniami do emisji do powietrza gazów cieplarnianych i innych substancji,

12. usługi Banku Gospodarstwa Krajowego w zakresie bankowej obsługi jednostek,
    o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 i 2, z wyłączeniem jednostek samorządu terytorialnego;

4. umów z zakresu prawa pracy;

4a) (uchylony);

5. zamówień objętych tajemnicą państwową zgodnie z przepisami o ochronie informacji niejawnych albo jeżeli wymaga tego istotny interes bezpieczeństwa państwa, albo zamówień objętych tajemnicą służbową, jeżeli wymaga tego istotny interes publiczny lub istotny interes państwa;

5a) zamówień w ramach realizacji polskiej pomocy zagranicznej udzielanych przez jednostki wojskowe w rozumieniu przepisów o zasadach użycia lub pobytu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej poza granicami państwa, jeżeli ich wartość jest mniejsza niż kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8;

6. zamówień na usługi udzielane innemu zamawiającemu, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt. 1-3a, któremu przyznano, w drodze ustawy lub decyzji administracyjnej, wyłączne prawo do świadczenia tych usług;

7. przyznawania dotacji ze środków publicznych, jeżeli dotacje te są przyznawane na podstawie ustaw;

8. zamówień i konkursów, których wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 14.000 euro;

9. (uchylony);

10. zamówień, których głównym celem jest:

1. pozwolenie zamawiającym na oddanie do dyspozycji publicznej sieci telekomunikacyjnej lub

2. eksploatacja publicznej sieci telekomunikacyjnej, lub

3. świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych za pomocą publicznej sieci telekomunikacyjnej;

11. nabywania dostaw, usług lub robót budowlanych od centralnego zamawiającego lub od wykonawców wybranych przez centralnego zamawiającego,

12. koncesji na roboty budowlane oraz koncesji na usługi w rozumieniu ustawy z dnia
    9 stycznia 2009 r. o koncesji na roboty budowlane lub usługi,

13. zamówień udzielanych instytucji gospodarki budżetowej przez organ administracji rządowej wykonujący funkcje organu założycielskiego tej instytucji, jeżeli łącznie są spełnione następujące warunki:

1. zasadnicza część działalności instytucji gospodarki budżetowej dotyczy wykonywania zadań publicznych na rzecz tego organu administracji rządowej,

2. organ administracji rządowej sprawuje nad instytucją gospodarki budżetowej kontrolę odpowiadającą kontroli sprawowanej nad własnymi jednostkami nieposiadającymi osobowości prawnej, w szczególności polegającą na wpływie na decyzje strategiczne i indywidualne dotyczące zarządzania sprawami instytucji,

3. przedmiot zamówienia należy do zakresu działalności podstawowej instytucji gospodarki budżetowej określonego zgodnie z art. 26 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 oraz
   z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 96, poz. 620).

Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej w Katowicach

Wniosek o dofinansowanie ze środków WFOŚiGW w Katowicach - Część B2 Strona 2 z 9

---