Kręgozmyk
Mianem kręgozmyku (inaczej - spondylolisteza) określa się chorobę zaliczaną do grupy deformacji kręgosłupa. Polega ona na przesunięciu (podwichnięciu) 2 kręgów względem siebie (wyższy kręg ulega przesunięciu do przodu względem niższego).
Taki stan prowadzi do utraty stabilności kręgosłupa, pogorszenia sprawności ruchowej chorego człowieka, przewlekłego bólu oraz wystąpienia różnych objawów neurologicznych.
Czasem z kręgozmykiem mylone są inne choroby:
tyłozmyk (retrospondylolisteza) jest odwrotnością kręgozmyku. Polega na przesunięciu do tyłu kręgu wyższego. Tyłozmyk osiąga niewielki stopień, lecz współistnieje z niestabilnością kręgosłupa (wiotki układ więzadłowo-torebkowy)
spondyloliza jest to przerwanie łuku w miejscu tzw. węziny bez przemieszczenia kręgów . Powstaje wskutek złamania zmęczeniowego łuku. Spondyloliza jest często bezobjawowa, lecz może być wstępem do powstania kręgozmyku. Może też dawać dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa. Spondyloliza występuje w około 4% populacji.
Klasyfikacja kręgozmyków wg Wiltse i ich krótka charakterystyka
węzinowy (inaczej istmiczny) stanowi ponad połowę przypadków wszystkich kręgozmyków. Polega na przerwaniu węziny łuku (spondylolizie) z przemieszczeniem kręgu. Kręgozmyk węzinowy jest typowy dla pacjentów dorosłych (najczęściej 3-4 dekada życia).
dysplastyczny - jest to wrodzony niedorozwój łuków i stawów kręgu. Występuje w około 1/4 przypadków tej choroby. Kręgozmyk ten jest typowy dla dzieci i młodzieży.
zwyrodnieniowy (nazywany inaczej, choć niesłusznie rzekomym) stanowi około 1/5 wszystkich spondylolistez. Jest typowy dla ludzi starszych. Związany jest ze zwyrodnieniem stawów kręgosłupa i krążka międzykręgowego. Progresuje tylko do pewnego momentu i nie osiąga dużego stopnia, jednak wytwórcze zmiany zwyrodnieniowe mogą dawać wtórną ciasnotę kanału kręgowego
urazowy jest to ześlizg na podłożu urazowego złamania łuku. Uraz często ujawnia trwający od dawna ześlizg. Skutkiem tego kręgozmyk urazowy jest rozpoznawany częściej niż faktycznie występuje.
patologiczny jest to ześlizg na podłożu chorób niszczących stabilność kręgosłupa (czynniki jatrogenne, nowotwory, zapalenia). Tak jak spondylolisteza urazowa występuje wyjątkowo rzadko.
Objawami ogólnymi kręgozmyku są ból, neuropatie, deformacja tułowia i pogorszenie sprawności ruchowej chorego.
Objawy neurologiczne:
niedowłady, zaniki mięśniowe (częste)
osłabienie odruchów (częste)
objawy podrażnienia korzeni (dodatni objaw Lasegua)
chromanie przestankowe typu ogona końskiego (częste w większych kręgozmykach)
zaburzenia potencji (z uwagi na „wstydliwe pytania” notowane rzadziej)
zaburzenia zwieraczy pęcherza i odbytu (rzadkie)
zaburzenia czucia (częste)
Objawy przedmiotowe
uskok w linii wyrostków kolczystych (charakterystyczny)
ograniczenie ruchomości kręgosłupa (objaw Schobera - bez znaczenia w diagnostyce)
zmniejszenie przodopochylenia kości krzyżowej. Ustawia się ona wraz z miednicą bardziej pionowo (występuje w większych kręgozmykach)
„wiszące pośladki” (mają swą przyczynę w bardziej pionowym ustawieniu kości krzyżowej)
chód pajaca (ta sama przyczyna) Chory chodzi na lekko ugiętych nogach zrotowanych na zewnątrz.
zmiany kształtu lordozy lędźwiowej (obrazowo można to określić jako płaskie deskowate plecy z uskokiem)
Stopnie kręgozmyku (wg Meyerdinga)
I° - do 25%
II° - 25% - 50%
III°- 50% - 75%
IV°- 75% - 100%
Spondyloptoza - powyżej 100% (całkowita utrata styczności 2 kręgów)
Diagnostyka
zdjęcia radiologiczne przeglądowe (wystarczające do rozpoznania)
tomografia komputerowa (wskazana do oceny zwężenia kanału kręgowego szczególnie w kręgozmyku zwyrodnieniowym)
przewodnictwo nerwów obwodowych (jako dodatkowa ocena neuropatii)
radilulografia (badanie historyczne zastępowane obecnie przez inne)
rezonans magnetyczny (wskazany przy niezgodności objawów neurologicznych z poziomem kręgozmyku)
Leczenie kręgozmyku
Kręgozmyk można tylko obserwować przy braku objawów,
Leczenie zachowawcze można prowadzić w kręgozmyku o niedużym stopniu (I° i niektóre II°), udokumentowanym braku progresji ześlizgu, niedużym nasileniu bólu (bóle okresowe) i braku objawów neurologicznych.
Leczenie zachowawcze obejmuje:
w ostrym okresie bólowym - unieruchomienie (łóżko), leki przeciwbólowe i zmniejszające napięcie mięśniowe.
rehabilitacja po uspokojeniu ostrego bólu
gorset ortopedyczny lub sznurówka w doleczaniu
unikanie obciążeń kręgosłupa
Leczenie operacyjne należy przeprowadzić, gdy u chorego występują objawy neurologiczne, lub ześlizg osiąga większy stopień (od II°), gdy występuje progresja nawet małego ześlizgu, oraz progresja bólu i neurologii. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest też brak pozytywnych wyników leczenia zachowawczego po okresie 3 miesięcy i długotrwały wywiad bólowy.
Leczenie operacyjne obejmuje:
spondylodezę
repozycję i stabilizację
rewizję i dekompresję struktur nerwowych
Spondylodezę tylną in situ (bez nastawienia) można wykonać w niedużych nieprogresujących kręgozmykach u pacjentów zgłaszających okresowe dolegliwości bólowe bez repozycji kręgozmyku. Lepiej jednak dążyć do uzyskania anatomicznego ustawienia kręgosłupa. W większych kręgozmykach najlepsza jest repozycja i stabilizacja na instrumentarium z jednoczesnym usztywnieniem międzytrzonowym.
Anatomiczne nastawienie kręgosłupa nie jest koniecznym warunkiem powodzenia leczenia. Najważniejszym czynnikiem powodzenia operacji i zadowolenia pacjenta jest odbarczenie korzeni i stabilizacja zabezpieczająca przed progresją.