Zagadnienia do zaliczenia KW Psychoterapia
Psychologia, spec. społ. s.stac.,  sem. zimowy 2010/11

1. Psychoterapia a pomoc psychologiczna.
2. Kontakt psychoterapeutyczny.
(Artykuły do zagadnień 1 i 2 - pierwsze dwa z trzech dołączonych na kampusie).

3. Zjawiska w psychoterapii: przeniesienie, przeciwprzeniesienie. Str.138-144 oraz 153-156 z podręcznika "Psychoterapia" pod red. L. Grzesiuk (zagadnienie nie obejmuje przeniesienia u pacjentów głęboko zaburzonych).

Problematyka przeniesienie (transference) jest odrębnie ujmowana u pacjentów neurotycznych i u osób o zaburzeniach głębszych niż neurotyczne. Stąd oba te wątki zasługują na osobne omówienie.

(a) Przeniesienie u neurotyków

Z punktu widzenia psychoanalizy neurotyk jest — najogólniej — osoba, uktórej występuje konflikt wewnętrzny pomiędzy instancją psychiczną ego a takimi strukturami, jak id i superego (Greenson 1968). Z punktu widzenia teorii relacji z obiektem — ego neurotyka jest zintegrowane i odseparowane od obiektu (Blanek i Blanek 1974, Namysłowska 1983, Sokolik 1988a). Podstawowym mechanizmem obronnym stosowanym przez neurotyka jest wyparcie (rozszczepienie występuje względnie intensywnie u pacjentów z zaburzeniami głębszymi niż neurotyczne). Neurotyk nie jest świadom własnego konfliktu wewnętrznego.

Przeniesienie jest specyficzną relacją, jaka powstaje podczas psychoterapii pomiędzy pacjentem i terapeutą. Dotyczy ustosunkowań pacjenta do psychoterapeuty. Wyraża się w postaci odczuć, popędów, pragnień, obaw, fantazji, postaw, których pacjent doświadczał w przeszłości, zwłaszcza wobec znaczących dla niego osób z dzieciństwa, a obecnie kieruje w stosunku do psychoterapeuty. Tak więc może się ono przejawiać w wielu zakresach funkcjonowania klienta — także w postaci obron przeniesionych z przeszłości. Pacjent demonstruje własne reakcje przeniesieniowe nie mając świadomości, że to czyni. Ma poczucie, że jego zachowania wynikają z cech sytuacji, w jakiej się znajduje, z właściwości psychoterapeuty. Jako przykład może posłużyć następująca sytuacja. Na podstawie obserwacji zachowania pacjentki podczas sesji terapii grupowej, odbywającej się w ośrodku psychoterapeutycznym, terapeuta zakomunikował jej, że chyba czuje złość do niego. W odpowiedzi na to, zakładając trafność wypowiedzi terapeuty, pacjentka zastosowała mechanizm obronny — zaprzeczanie. Powiedziała, że nie czuje złości. Tyle wydarzyło się podczas sesji. W nocy psychoterapeuta usłyszał walenie w drzwi jego pokoju. Gdy je otworzył, zobaczył przed sobą ziejącą złością pacjentkę, która krzyczała, że jest idiotą, bo ona wcale nie czuje do niego złości.

Przeniesienie angażuje trzy obiekty: pacjent, psychoterapeuta i osoba z przeszłości (znaczące doświadczenia z tą osobą są zapisane w umyśle pacjenta). W przeniesieniu pacjent powtarza podczas sesji psychoterapeutycznej własne relacje z obiektem z przeszłości. To nie jest jednorazowa reakcja pacjenta. W trakcie psychoterapii zajmujemy się różnymi etapami związku z obiektem, który stanowił istotne źródło doświadczeń pacjenta. Ponadto terapia wymaga pracy nad relacjami pacjenta z wszystkimi znaczącymi obiektami w przeszłości. A więc kolejno zajmujemy się związkami pacjenta z matką, ojcem itd.

W przypadku przeniesienia mamy do czynienia z błędami w percepcji aktualnej sytuacji, w myśleniu pacjenta. Pacjent popełnia błąd w czasie — zdarzenie obecne spostrzega w kategoriach wydarzeń z przeszłości. Rozumie teraźniejszość w kategoriach przeszłości. Należy dodać, iż u neurotyka nie jest tak, iż całe ,„ja" jest ogarnięte tym błędnym spostrzeganiem rzeczywistości. Jeśli wyodrębnimy „ja" odczuwające i „ja" obserwujące, to przeniesienie obejmuje tylko pierwsze z nich. To „ja" odczuwające nieadekwatnie odbiera psychoterapeutę. „Ja" obserwujące nie traci kontaktu z rzeczywistością — wie, kim jest terapeuta, gdzie odbywa się kontakt z nim itd. Tak więc neurotyk nie jest totalnie zdezorientowany. Błąd w jego percepcji, myśleniu dotyczy względnie wąskiej klasy doświadczeń.

Reakcja przeniesieniowa jest czasowa, okresowa, odwracalna, gdy obserwujemy ją u neurotyka. Jest pewną formą regresji u pacjenta, bo czuje się on tak jak wówczas, gdy był dzieckiem. Ma wrażenie, że jest przez terapeutę tak traktowany, jak w przeszłości przez znaczącą osobę. Więc u neurotyka jest to pewna forma regresji, ale odwracalna. Przeniesienie jest rodzajem iluzji w odbieraniu nieznanej pacjentowi osoby, jaką jest jego psychoterapeuta. Iluzja ta funkcjonuje tylko w pewnym okresie. Jest adekwatna w stosunku do tego, co pacjent przeżył w przeszłości. To stanowi istotne źródło informacji dla terapeuty. Pacjent nie pamięta tego, co stanowiło jego traumatyczne doświadczenie w przeszłości, bo zadziałał mechanizm obronny — wyparcie. Ale powtarza własne zachowania z dzieciństwa. Tak więc obserwując u pacjenta przeniesienie, można poznać jego przeszłość. Możemy dowiedzieć się, jak pacjent czuł się w dzieciństwie, jak doświadczał zagrożeń, jak bronił się przed nimi.

Z pewnego punktu widzenia przeniesienie przeszkadza w psychoterapii. Niekiedy nie jest łatwe konfrontowanie się z reakcją przeniesieniową pacjenta — na przykład, gdy mówi on młodemu koterapeucie, że patrząc na niego, odczuwa narastające pobudzenie w narządach płciowych i szczegółowo je opisuje. Ale zarazem przeniesienie dostarcza istotnego materiału do analizy. W podanym przykładzie reakcja pacjenta była analogiczna do doświadczeń w kontaktach z ojcem. którego zachowania wzbudzały u syna podniecenie seksualne. Przeniesienie informuje o tym, co ważnego wydarzyło się w związkach pacjenta ze znaczącymi osobami z przeszłości. Tak więc może niekiedy przeszkadzać terapeucie, ale zarazem jest niezwykle pomocne — daje szansę na postęp w psychoterapii. Z punktu widzenia psychoanalizy jest najważniejszym czynnikiem leczącym.

Przeniesienie jest źródłem motywacji do psychoterapii, bo w miarę trwania spotkań psychoterapeuta staje się dla pacjenta tak ważny, jak znaczące osoby z przeszłości.

Przeniesienie może być ujmowane jako przeszkoda w psychoterapii z jeszcze innego powodu. Doświadczenie przeniesienia kieruje pacjenta do jego traumatycznych doświadczeń z przeszłości, wypartych ze świadomości, bo inaczej nie mógł sobie radzić z cierpieniem. Tak więc rozwój przeniesienia uruchamia działania obronne, opór, obiekcje powstrzymujące przed jego narastaniem, przed konfrontacją z dawnymi traumatycznymi doświadczeniami.

Wyróżnia się dwie kliniczne postaci przeniesienia—pozytywne i negatywne. Doświadczenie przeniesienia pozytywnego oznacza przeżywanie przez pacjenta pragnienia, aby terapeuta kochał go, zwracał na niego uwagę. Może wyrażać się ono w jawnych (najczęściej) ustosunkowaniach przyjacielskich wobec psychoterapeuty i bardziej ukrytych pragnieniach seksualnych pacjenta. Tak ujmuje to zwłaszcza psychoanaliza. Negatywne przeniesienie sprawia, iż terapeuta staje się Obiektem agresji, pogardy, lekceważenia, okrutnej obojętności itp.

Z punktu widzenia psychoanalizy każda reakcja przeniesieniową jest ambiwalentna. Oznacza to, że ma zarówno część pozytywną, jak i negatywną. Pacjent. który nienawidzi terapeuty i okazuje mu swoją agresję, głębiej pragnie miłości od niego, uwagi, zainteresowania. Tak więc dobrze prowadzony proces psychoterapeutyczny daje pacjentowi szansę pracy zarówno nad pozytywnym, jak i negatywnym przeniesieniem. Gdy w terapii zajmujemy się, analizujemy tylko jeden z aspektów przeniesienia, to proces psychoterapii nie jest zakończony. To, jaki aspekt przeniesienia pojawi się na początku psychoterapii, może zależeć od czynników zewnętrznych, sytuacyjnych, interakcyjnych. Może być uwarunkowane np. płcią psychoterapeuty. Psychoterapeutka — kobieta może częściej być w reakcji przeniesieniowej pacjenta traktowana jako jego matka, a w dalszym etapie mogą być wobec niej przemieszczane doświadczenia z relacji z ojcem.

W psychoterapii możemy mieć do czynienia z rozszczepieniem przeniesienia. Oznacza to, iż jeden jego aspekt może być związany np. z osobą psychoterapeuty, a drugi — z osobą koterapeuty. Dzieje się tak zwłaszcza w sytuacji, gdy pacjent utracił znaczącą osobę. Przykładu mogą dostarczyć doświadczenia z pacjentem, który na początku spotkań formułował mało specyficznie określane niezadowolenie z własnego życia. Ten młody człowiek przebywał wcześniej w ośrodku psychoterapeutycznym, ale po jego opuszczeniu nadal szukał pomocy. W ośrodku terapeutycznym nie mówił o tym, że kilka miesięcy wcześniej zmarła jego matka. Stracił matkę w okolicznościach, które spowodowały jego silne poczucie winy. Miał przekonanie, że matka zmarła przez niego, pomagała mu bowiem w uzyskaniu zwolnienia od służby wojskowej. Matka zbierała w urzędach dokumenty, które mogły być przedstawione komisji wojskowej. I właśnie podczas pobytu w kolejnej instytucji zasłabła i zanim dotarł do niej lekarz, zmarła. Pacjent był przekonany, że gdyby nie obciążał matki własnymi sprawami, to mogłaby dłużej żyć.

Pacjent ten podczas psychoterapii był skoncentrowany wyłącznie na pozytywnych doświadczeniach z matką — nie dopuszczał możliwości, że mogła być ona źródłem także złych przeżyć. W grupie psychoterapeutycznej demonstrował wobec psychoterapeutki wyłącznie pozytywne reakcje przeniesieniowe — mówił, że jej ufa, krytykował pacjentów przejawiających wobec niej negatywne przeniesienie, bronił jej przed takimi zachowaniami ze strony innych pacjentów. Natomiast całe swoje negatywne przeniesienie kierował wobec koterapeutki. Najwyraźniej było to widoczne, gdy na skutek choroby psychoterapeutki sesję terapii grupowej prowadziła koterapeutka. Pacjent był wówczas bardzo destruktywny, agresywny, dezorganizował jej pracę. Jego przeniesienie było rozszczepione: pozytywny aspekt związany był z osobą psychoterapeutki, negatywny był kierowany wobec koterapeutki. Gdyby terapia była prowadzona przez jednego terapeutę, najprawdopodobniej zaczynałaby się ona od przeniesienia pozytywnego. Istniałoby wówczas niebezpieczeństwo, że pacjent na zewnątrz poza sesjami psychoterapeutycznymi poszukiwałby obiektu do przeniesienia negatywnego. Takie zjawisko może wystąpić zwłaszcza u pacjentów o głębszych zaburzeniach niż neurotyczne — co będzie omówione dalej.

Reakcje przeniesieniowe neurotyka —jego zachowania, postępowanie wobec psychoterapeuty — są jakościowo nieadekwatne w stosunku do sytuacji ze względu na ich intensywność i czas trwania. Terapeuta jest realną osobą, więc może on przez swoje właściwości prowokować określoną reakcję u pacjenta. Na przykład podczas sesji terapeutycznej psychoterapeuta może odebrać telefon, który właśnie zadzwonił. Krótka telefoniczna rozmowa może wzbudzić pewne rozdrażnienie u pacjenta. O reakcji przeniesieniowej możemy mówić, gdy własne niezadowolenie pacjent będzie komunikował przez wiele sesji terapeutycznych, albo też będzie wyrażał wściekłość nieproporcjonalną do drobnego incydentu. W klasycznej psychoanalizie terapeuta nie znajduje się w polu widzenia pacjenta (siedzi zwykle z tyłu za kanapą, na której leży pacjent), tak więc wówczas przeniesienie może się rozwijać w bardziej czystej postaci — mniej właściwości terapeuty może taką reakcje prowokować.

Tak więc diagnozując u pacjenta przeniesienie, należy pamiętać o częstotliwości, intensywności, czasie trwania jego reakcji. Należy też dodać, że w grupie psychoterapeutycznej pacjent może wybrać do reakcji przeniesieniowej inny obiekt niż osoba psychoterapeuty. Przeniesienie może wystąpić wobec innego pacjenta — członka grupy psychoterapeutycznej.

Przeniesienie w grupie terapeutycznej może być bardziej klarowne niż w psychoterapii indywidualnej. Choć członkowie grupy uczestniczą w tych samych zdarzeniach, ich sposób odbioru terapeuty może się znacznie różnić. I tak pacjent, który boi się psychoterapeuty, może dzięki temu zdać sobie sprawę, iż zawsze bał się ludzi, a pierwszą osobą w jego życiu wzbudzającą lęk był ojciec. Inna pacjentka, doświadczająca braku zainteresowania ze strony ciągle zajętej matki, może czuć, że terapeuta w ogóle się nią nie zajmuje. W tej samej grupie psychoterapeutycznej inna pacjentka może mieć wrażenie, że terapeuta ogranicza swobodę wszystkich uczestników, bo jej matka hamowała ją swoimi nakazami i zakazami. Kolejna pacjentka może odbierać terapeutę jako osobę, która z dystansu pociąga za sznurki, traktując uczestników grupy jak marionetki. Po czym okazuje się, że matka pacjentki zachowując wielki dystans, wywierała duży wpływ na jej życie. Jeszcze inna pacjentka może traktować terapeutę jak utracony obiekt miłości, ponieważ biologiczni rodzice odebrali ją od ciotki, która sprawowała nad nią opiekę przez pierwszych pięć lat życia.

Istotne jest uważne obserwowanie reakcji przeniesieniowych pacjenta. Aby móc zajmować się analizą tych reakcji, nie można zaspokajać przeniesieniowych potrzeb pacjenta. Postulat ten istotny jest zwłaszcza w psychoanalizie. Z punktu widzenia tej orientacji psychoterapeutycznej zaspokajanie potrzeb pacjenta (choćby przez stosowanie wobec niego pozytywnych wzmocnień, np. pochwał), jakie może występować w innych szkołach terapeutycznych, uzależnia go od terapeuty, przedłuża reakcję przeniesieniową, uniemożliwia rozwiązanie przeniesienia.

Analiza przeniesienia oznacza głównie (l) konfrontację — zwrócenie pacjentowi uwagi na jego wypowiedzi lub inne zachowania mogące być wyrazem przeniesienia, (2) klaryfikację — zidentyfikowanie odczuć, pragnień, intencji związanych z tym zachowaniem, (3) interpretację — połączenie przejawianego obecnie zachowania z doświadczeniami przeszłymi ze znaczącymi osobami w dzieciństwie.

Neurotycy boją się własnego przeniesienia, bronią się przed uświadomieniem go sobie. Ich sfrustrowane potrzeby neurotyczne poszukują zaspokojenia. Ich nieświadomość znajduje psychoterapeutę jako obiekt, który te potrzeby może zaspokoić.

W psychoterapii może występować tzw. nerwica przeniesieniowa. Dochodzi do niej, gdy psychoterapeuta i sytuacja terapeutyczna stają się centmm życia emocjonalnego pacjenta. Reakcje przeniesieniowe pacjenta nasilają się w trakcie psychoanalizy, a w końcowym jej okresie słabną, zanikają. Podczas największej ich intensywności, gdy pojawia się nerwica przeniesieniowa, trudności pacjenta poza sesjami mogą nie przejawiać się. Objawy chorobowe, własne problemy może on demonstrować głównie w kontakcie z terapeutą. Nerwica przeniesieniowa jest artefaktem sytuacji psychoterapeutycznej, w niej zaczynają być lokowane problemy pacjenta. Stanowi ona okres przejściowy pomiędzy chorobą a zdrowiem. Demonstrując przeniesienie, pacjent powtarza - zamiast pamiętać - swoje problemy z przeszłości, broni się w ten sposób przed własną pamięcią. Przeniesienie jest pomostem pomiędzy przeszłością a teraźniejszością. Reakcje przeniesieniowe demonstrują siłę i słabość funkcji ego pacjenta.

Powiedziane zostało wcześniej, iż praca nad przeniesieniem jest istotna zwłaszcza w terapii psychoanalitycznej. Psychoterapeuci tej orientacji w specyficzny sposób strukturalizują sytuację terapeutyczną, aby przeniesienie mogło wystąpić w czystej postaci (żeby nie było zwykłą reakcją na właściwości postępowania psychoterapeuty), by mogło się rozwinąć, przejść przez wszystkie fazy (relacji z obiektem), przekształcić się w nerwicę przeniesieniowa - co umożliwia analizowanie i rozwiązanie problemów pacjenta.

W sytuacji terapii - zwłaszcza analitycznej - sprzyja temu wszystkiemu rozłożenie psychoterapii na długi czas, z częstymi spotkaniami z pacjentem (co najmniej trzy razy w tygodniu przez kilka lat). W tym długotrwałym procesie psychoanalityk w sposób naturalny staje się dla sfrustrowanego neurotyka obiektem do zaspokajania potrzeb emocjonalnych. Psychoterapia jeszcze mocniej frustruje pacjenta, bo obiekt ten-psychoanalityk -nie odpowiada na potrzeby pacjenta. Analitycznie zorientowany terapeuta stosuje zasadę wstrzemięźliwości, jest względnie mało aktywny. Ma pełnić funkcję lustra, w którym odbija się to, czego doświadcza neurotyk. Nie ujawnia własnych odczuć, swojej indywidualności. Siła impulsów instynktownych pacjenta kierowanych do psychoterapeuty jeszcze bardziej wzrasta. Napięcia wewnątrz pacjenta dążą do rozładowania w takiej formie, w jakiej były wyrażane w przeszłości. Deprymująca postawa terapeuty facylituje więc rozwój przeniesienia. Anonimowość analityka stwarza pacjentowi sytuację niemal sensorycznej izolacji, co może pogłębiać regresję pacjenta, a to też sprzyja pogłębianiu reakcji przeniesieniowe]. Zachowania lustrzane psychoterapeuty odzwierciedlają neurotyczny konflikt. Koncentrują uwagę pacjenta na jego przeszłości. Według psychoanalityków konflikt powstały pomiędzy pacjentem i psychoterapeuta może zostać na skutek analizy rozwiązany, co przyczynia się do wyleczenia pacjenta. Należy jednak dodać, iż nie wszyscy reprezentanci tej orientacji mają tak optymistyczny pogląd. Niektórzy z nich twierdzą, że przeniesieniowe postawy pacjenta nie mogą zostać całkowicie zlikwidowane, że psychoterapia tylko osłabia je, czyni mniej sztywnymi.

Przeniesienie bywa także rozumiane jako zjawisko, które nie ogranicza się do sytuacji psychoterapii, ale ma charakter ogólny — może występować w życiu codziennym wobec różnych ludzi (por. Eliasz 1974). Przeniesienie jest zjawiskiem odkrytym, opisanym przez psychoanalizę. Ale oczywiście może ono wystąpić w każdej innej psychoterapii — nie tylko w prowadzonej przez analitycznie zorientowanego terapeutę. Reprezentanci orientacji behawiorystycznej nie zajmują się tym zjawiskiem w terapii. I tak np. jeśli pacjentka, wobec której stosuje się technikę desensytyzacji, wypowiada niechęć do terapeuty, to może on wysłuchać tego, ale nie podejmuje się analizowania takich treści. Psychoterapeuta realizujący model terapii opracowany przez Becka może wykorzystać wypowiedzi pacjenta wskazujące na przeniesienie do pracy nad zniekształceniami w .myśleniu, jakie u niego występują.

Zjawisko przeniesienia uwzględniane jest także z perspektywy terapii somatyczno-emocjonalnej (Keleman 1988, 1990), która skupia się na emocjach, fantazjach pacjenta oraz na gestach ciała i ekspersji motorycznej, stanowiących rzeczywiste zwierciadło jego uczuć i potrzeb. Podstawowym celem psychoterapii skoncentrowanej na procesach somatyczno-emocjonalnych jest doświadczanie przez pacjenta własnego życia w jego cielesnym i emocjonalnym kształcie wraz z obecnymi uczuciami. Klient podczas terapii ma poznać, jak ucieleśnia swe doświadczenia. Najbardziej istotne dla tworzenia się więzi terapeutycznej są postawy somatyczno-emocjonalne pacjenta i wywoływane przez nie reakcje terapeuty. Związki, jakie pacjent miał z osobami znaczącymi w okresie niemowlęcym, dziecięcym i młodzieńczym warunkują bliskość i dystans zachowywany wobec terapeuty. Psychoterapeuta obserwuje, jak pacjent zbliża się do niego lub odpycha go, lgnie do niego lub też trzyma się na uboczu. Te tendencje przejawiają się we wzorcach mięśniowo-emocjonalnych, typu: zapadnięta, „pokonana" klatka piersiowa, cofnięta szczęka, usztywniona w postawie ostrożności szyja, niespokojnie podniesiona miednica, „wessany" ze strachu brzuch, uniesione z gniewu ramiona itp. Mięśniowo-emocjonalne wzorce mogą oznaczać, że pacjent chce walczyć z terapeutą lub schlebiać mu, oczekuje odrzucenia, obawia się, iż zostanie upokorzony itd. Związki z drugą osobą dotyczą bowiem procesów, jakie zachodzą na poziomie komórkowym, motorycznym, wzorów reakcji mięśniowych i zachowań, Przeszłe doświadczenia pacjenta wywierające wpływ na procesy i struktury ciała kształtują jego więzi z innymi ludźmi. Relacja terapeutyczna wyraża się w postawach, ekspresji mięśniowej, uczuciach i reakcjach na nie. Przeniesienie zawiera wzorce reakcji mięśniowych, za pomocą których klient wchodzi w związek z psychoterapeutą. Jest ono traktowane jako próba ustanowienia emocjonalnej i somatycznej drogi porozumienia. W trakcie terapii przeniesienie nasila się, co pozwala pacjentowi na doświadczanie wczesnych stanów somatyczno-emocjonalnych. Reakcje psychoterapeuty pozwalają klientowi poznać te doświadczenia i nabyć umiejętności reagowania w odmienny sposób. W trakcie terapii weryfikowane jest dążenie pacjenta do bliskości i tendencja do utrzymania dystansu, ulega zmianie proces tworzenia związków z innymi ludźmi.

W psychoterapii realizowanej zgodnie z modelem określanym jako neurolingwistyczne programowanie likwiduje się reakcje przeniesieniowe pacjenta, ucząc go dostrzegania różnic pomiędzy właściwościami osoby, z którą pacjent styka się podczas psychoterapii, a cechami osoby z przeszłości, która wzbudzała reakcje podobne do obecnych. Pacjent proszony jest o skonfrontowanie wyobrażenia o osobie z przeszłości z tym, co widzi, słyszy od osoby uczestniczącej w psychoterapii (czy różnią się wiekiem, wyglądem, wzrostem, kolorem włosów, brzmieniem głosu itp.).

Tak więc w psychoanalizie przeniesienie podlega długotrwałej analizie. Natomiast w innych psychoterapiach (zwłaszcza krótkoterminowych) nie ignoruje się zazwyczaj tego zjawiska, ale psychoterapeuci dążą do wyeliminowania wpływu przeniesienia na dalszy przebieg terapii. Zwykle podejmuje się działania, które mają zapobiegać powstaniu nerwicy przeniesieniowej, która z punktu widzenia psychoanalizy jest zjawiskiem pożądanym. Przeniesienie wewnętrznego konfliktu pacjenta na jego relacje z psychoterapeutą w terapii krótkoterminowej byłoby zjawiskiem szkodliwym, utrudniającym uzyskanie dobrych efektów.

Przeciwprzeniesienie

W psychoanalizie zjawisko to także nie jest jednoznacznie ujmowane. W tym podejściu odmienne stanowiska wobec zjawiska przeciwprzeniesienia zależą zwłaszcza od tego, czy występuje ono podczas psychoterapii pacjentów neurotycznych, czy też u osób z głębszymi niż neurotyczne zaburzeniami (Racker 1968, Sokolik 1988b, Eliasz 1974, Rohde-Dachser 1979, Boyer i Giovacchini 1980). Przeciwprzeniesienie (countertransference) dotyczy ustosunkowań psychoterapeuty wobec pacjenta. Nie ma jednej definicji tego zjawiska. Może być ono rozumiane co najmniej na dwa sposoby, w odmienny sposób jest oceniane. Najogólniej rzecz biorąc, jest uznawane za bądź to szkodliwe, bądź pomocne w psychoterapii.

Początkowo przeciwprzeniesienie było rozumiane jako wyraz wpływu reakcji przeniesieniowych pacjenta na nieświadome konflikty wewnątrz terapeuty. Innymi słowy, zjawisko to oznaczało pozostałości jego choroby u samego psychoterapeuty, jego własne nie rozwiązane problemy. A więc jest to opór w samym terapeucie, który powinien uświadomić go sobie w pełni. Dotyczyło to zwłaszcza nie rozwiązanego problemu edypalnego u psychoterapeuty (Racker 1968).

W efekcie pozytywnego przeciwprzeniesienia psychoanalityk może nie być świadom własnej wrogości wobec pacjentki, która wyraża zainteresowanie innym mężczyzną. Może też dążyć do przywiązania pacjentki do siebie, projektować własny lęk lub złość na jej męża itp. Zaś w psychoanalizie pacjenta-mężczyzny nie rozwiązany problem edypalny może przyczyniać się do rywalizacyjnych i wrogich wobec niego ustosunkowań terapeuty. Przeciwprzeniesienie pozytywne (gdy terapeuta pragnie być kochany przez pacjenta) występuje zwykle w terapii w postaci latentnej, przewlekłej. Jest ono rezultatem pozytywnych doświadczeń analityka z jego własnym rodzicem odmiennej niż on płci i negatywnych — z rodzicem tej samej płci.

Negatywne przeciwprzeniesienie może pojawić się u terapeuty, którego doświadczenia z rodzicami miały odwrotny charakter. W psychoterapii przejawia się ono w postaci agresywnych tendencji analityka, które uzewnętrzniają się nagle i na skutek tego są mniej niebezpieczne, łatwiejsze do zidentyfikowania.

Tak rozumiane przeciwprzeniesienie może być również efektem niezaspokojenia aktualnych potrzeb emocjonalnych psychoterapeuty, frustracji w życiu osobistym. Jego pojawienie się może spowodować utratę przez terapeutę zdolności do rozumienia w pełni problemów pacjenta, skłonność do unikania badania reakcji przeniesieniowej pacjenta. Psychoterapeuta, u którego zachodzi zjawisko przeciwprzeniesienia, może nie dostrzegać, nie interpretować reakcji przeniesieniowych. Jeżeli założyć, że analiza przeniesienia jest najważniejszym zjawiskiem w psychoterapii, to występowanie przeciwprzeniesienia uniemożliwia jej pozytywne efekty Przeciwprzeniesienie (nieświadome dla terapeuty) jest najpierw spostrzegane przez pacjenta, który reaguje nań oporem. W odpowiedzi na przeciwprzeniesienie u terapeuty pacjent może czuć się mocno zahamowany w wyrażaniu własnych problemów, mogą pojawiać się przerwy w jego wypowiedziach, które dotychczas pełne były diagnostycznych informacji. Skutkiem przeciwprzeniesienia może być nawet decyzja pacjenta o przerwaniu psychoterapii. Tak więc obserwacja tego typu zachowań pacjenta powinna skłaniać psychoterapeutę do postawienia sobie pytania, czy nie ma w tym udziału zjawiska przeciwprzeniesienia, z którego terapeuta nie zdaje sobie sprawy. Wspomniane okoliczności są dobrym przykładem użyteczności superwizji, podczas której terapeuta ma szansę oczami drugiego człowieka popatrzeć na własną pracę psychoterapeutyczną. Superwizja z wielu względów ułatwia pracę psychoterapeutyczną, a zwłaszcza sprzyja rozpoznaniu zjawiska przeciwprzeniesienia. Przeciwprzeniesienie określane tak, jak to zostało podane dotychczas, stanowi istotną przeszkodę w psychoterapii neurotyków. Doświadczenia (zwłaszcza psychoanalityczne) skłoniły do przyjęcia odmiennego stanowiska,

W drugim ujęciu przeciwprzeniesienie rozumiane jest szerzej. Dotyczy ono tego wszystkiego, co ujawnia osobowość psychoterapeuty wobec osoby pacjenta, To stanowisko zwraca uwagę, że jeśli psychoterapia (zwłaszcza psychoanaliza) trwa długo, kiedy spotkania z pacjentem są częste, to fikcją jest, aby u psychoterapeuty nie było żadnej reakcji emocjonalnej w stosunku do pacjenta. Oczywiście niezbędne jest, aby terapeuta zdawał sobie sprawę z emocji, jakie wzbudza w nim pacjent, uświadamiał sobie swój stosunek do niego.

Niektórzy psychoterapeuci są zdania, iż przeciwprzeniesienie jest najważniejszym zjawiskiem w terapii pacjentów z głębszymi zaburzeniami niż neurotyczne, czynnikiem leczącym. Przez własne emocje psychoterapeuta może bowiem rozpoznać to, co toczy się we wnętrzu pacjenta. Tak jak w przypadku neurotyków najważniejszym zjawiskiem jest przeniesienie, tak w terapii pacjentów z zaburzeniami głębszymi najważniejsze staje się przeciwprzeniesienie. Wówczas gdy pojawia się identyfikacja projekcyjna, terapeuta ma szansę poznać projekcje pacjenta,

Wyróżniane są dwa możliwe sposoby identyfikacji terapeuty z pacjentem (Racker 1968). Pierwszym typem jest identyfikacja symetryczna — gdy id terapeuty identyfikuje się z id pacjenta. Wówczas psychoterapeuta może wczuwać się w emocje, pragnienia, popędy pacjenta. Odbywa się to w wyniku empatii. Drugim rodzajem jest identyfikacja komplementarna. Zachodzi ona wtedy, gdy terapeuta identyfikuje się z obiektami zintrojektowanymi przez pacjenta, wyprojektowanymi następnie na zewnątrz. Ten drugi typ identyfikacji jest zbliżony, a według niektórych tożsamy, z identyfikacją projekcyjną. Zjawisko to umożliwia poznanie przeniesienia u pacjenta. Niekiedy w psychoterapii przeniesienie jest interpretowane przez odniesienie go do przeciwprzeniesienia. Dla przykładu, jeśli terapeuta czuje złość do pacjenta, to może mu powiedzieć — „jesteś na mnie zły". Przyjmuje się, że każda projekcja wywołuje przeciwprzeniesienie. W pracy z głębiej zaburzonymi pacjentami istotą relacji z obiektem jest przeciwprzeniesienie. Wgląd terapeuty we własne przeciwprzeniesienie doprowadza do spadku napięcia u pacjenta. Pacjent zaczyna lepiej funkcjonować, gdy psychoterapeuta potrafi radzić sobie z jego emocjami.

Przeciwprzeniesienie w pracy z pacjentami o zaburzeniach z pogranicza nerwicy i psychozy może przejawiać się w kilku typowych postaciach (Rohde-Dachser 1979). Agresywne uczucia terapeuty pojawiają się, gdy pacjent projektuje na niego części swego „złego ja". Jeśli terapeuta tych odczuć nie rozpozna i straci optymalny dystans, to efektem mogą być jego agresywne interpretacje, edukowanie czy też odsunięcie pacjenta do innego psychoterapeuty.

Inną postacią przeciwprzeniesienia jest dewaluowanie pacjenta, traktowanie go jako niedorozwiniętą osobę ludzką niższego rzędu. Takie podejście do pacjenta jest prawdopodobnie powieleniem stosunku, jaki mieli do terapeuty rodzice. Terapeuta może ukrywać własne uczucie bezsilności za racjonalizującym przekonaniem, że pacjentowi z tak ciężkimi zaburzeniami, niemal kalece, niewiele można pomóc.

Sadomasochistyczne tendencje pacjenta mogą wywoływać u terapeuty poczucie winy. Psychoterapeuta może masochistycznie poddawać się pacjentowi, być uwikłanym w podjęcie roli rodziców, od których wymagana jest odpowiedzialność za mało zdolnego do życia pacjenta, wynagradzanie go za wszystkie wcześniej doznane krzywdy. Kiedy poczucie winy w przeciwprzeniesieniu nie zostanie odpowiednio wcześnie rozpoznane, dojść może do nadmiernej ochrony pacjenta z równoczesnym przeżywaniam złości wobec niego, którą on wyczuwa podświadomie i wykorzystuje następnie do zwiększenia kontroli nad terapeutą. Powstałe błędne koło prowadzi zwykle do niekończącej się terapii.

Inną trudność sprawiają pacjenci, którzy wciągają psychoterapeutę w wir regresywnych objawów przeniesieniowych i zagrażają tym samym jego stabilnej i dojrzałej tożsamości własnego „ja". Ta postać przeciwprzeniesienia może wyrażać się w lęku przed utratą tożsamości, zagrażać samoocenie i obrazowi siebie psychoterapeuty w taki sposób, że zostanie zakwestionowana jego tożsamość.

Psychoterapeuta powinien radzić sobie z przeciwprzeniesieniem, przeżywając świadomie własne lęki i nienawiści, konfrontując się z nimi. Każda nieświadoma reakcja lękowa terapeuty może wzmocnić wiarę pacjenta w magiczną, destrukcyjną moc jego agresywnych tendencji. Umiejętność radzenia sobie przez terapeutę z własnymi emocjami może wywołać u pacjenta doświadczenie, niekiedy pierwsze w jego życiu, iż nienawiść nie niszczy dobrego obiektu, lecz przeciwnie — czyni go istotą ludzką z zaletami i słabościami. Gdy psychoterapeuta po konfrontacji z lękiem, że nienawiść przeważy miłość i zniweczy na zawsze świat dobrych obiektów, zachowa przekonanie o możliwości przezwyciężenia nienawiści, to dostarczy pacjentowi doznania, które może pomóc w połączeniu dotychczas rozdzielonych „dobrych" i „złych" obiektów.

Przeciwprzeniesienie staje się dla terapeuty narzędziem do poznawania przeżyć pacjenta za pośrednictwem własnych doznań. Różnicowaniu tego, co w przeciwprzeniesieniu jest odpowiedzią na problemy pacjenta, a co reakcją na własne problemy terapeuty, dobrze służy superwizja.

Psychoterapeuci prowadzący zwłaszcza krótkoterminową terapię nie dokonują tak wnikliwych analiz przeciwprzeniesienia jak psychoanalitycy. Przez inne niż psychoanaliza szkoły terapeutyczne zjawisko to jest opisywane w kategoriach zgodnych z podstawowymi założeniami danego nurtu. Dla przykładu, z perspektywy psychoterapii skoncentrowanej na procesach somatyczno-emocjonalnych (Keleman 1990) przeciwprzeniesienie odnosi się do mięśniowych, emocjonalnych, nawykowych postaw terapeuty. Postawy te ujawniają miniony ból i nie poznane dotychczas obszary jego funkcjonowania. Odpowiedzi na przeniesieniowe zachowanie pacjenta stanowią specyficzny wzorzec działania psychoterapeuty. Sposób, w jaki terapeuta reaguje somatycznie i emocjonalnie na pacjenta, traktowany Jest jako centralna kwestia w psychoterapii. Jeśli psychoterapeuta nie jest świadom własnych reakcji na poziomie neuronów, mięśni i emocji, może projektować je na to, co dzieje się w pacjencie.

4. Zjawisko oporu i przeciwoporu w psychoterapii. Str. 161-166.

OPÓR PACJENTA PRZECIW ZMIANIE

Zjawisko to zostało odkryte, opisane przez psychoanalityków. Reprezentanci innych orientacji psychoterapeutycznych także zajmują się oporem, ale w odmienny sposób.

2.1. UJĘCIE PSYCHOANALITYCZNE

Obserwacje czynione podczas psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie pokazują, iż zjawisko oporu u pacjentów neurotycznych funkcjonuje inaczej niż u osób z zaburzeniami głębszymi niż neurotyczne. Psychoanalitycy opisują także zjawisko przeciwoporu, które należy lokalizować w osobie psychoterapeuty — w przeciwieństwie do oporu (resistance), który jest zjawiskiem występującym u pacjenta.

2.1.1. Opór u neurotyków i pacjentów z głębszymi zaburzeniami niż neurotyczne

W psychoanalizie opór jest traktowany jako wewnętrzna siła, która przeciwdziała postępowi w psychoterapii, zmianie u pacjenta. Jest to łamanie kontraktu terapeutycznego. Opór broni nerwicy, dąży do zachowania status quo, jest zjawiskiem nieświadomym. Stosując opór, pacjent powtarza sposoby obrony z własnej przeszłości, przeciwstawia się procedurze terapeutycznej, nie zdając sobie sprawy, że to czyni. Opór działa przez ego, jest funkcją ego.

Istnieją następujące przyczyny przejawiania oporu. Reakcja przeniesieniowa wywołuje opór, aby pacjent nie doświadczał traumatyzujących zdarzeń, z którymi jest ona związana. Opór zapobiega powrotowi do przykrych doznań, cierpień znanych pacjentowi w przeszłości. Może wynikać także z przyczyn głębszych niż emocjonalne, może być wyrazem impulsów płynących z id pacjenta (Greenson 1968). Jest to wówczas opór przed ujawnieniem własnych tendencji agresywnych lub libidinalnych (seksualnych).

Psychoanalitycy zwracają również uwagę na to, że choroba poza cierpieniem daje pacjentowi także pewne zyski. Istnieją wtórne korzyści z przejawiania symptomów chorobowych. Objaw psychopatologiczny jest ujmowany jako pewna forma kompromisu pomiędzy tendencjami instynktowymi a tendencjami superego, które przeciwdziałają id. Symptom chorobowy jest kompromisem w tym sensie, iż po części wyraża tendencje instynktowe, ale nie w pełni, w sposób zamaskowany. 'Pozwala na zaspokojenie tendencji instynktowych, ale nie do końca.

Dla przykładu histeryczny symptom konwersyjny — typu abazja, astazja może sprawiać, iż pacjentka w pewnych okresach życia doświadcza niedowładu kończyn. Ogranicza to swobodę jej działań uniemożliwia poruszanie się. Jednakże pacjentka ta może nie być wcale zainteresowanma udziałem w psychoterapii, aby się tego symptomu pozbyć. Zachęcana do poddania się terapii może ignorować przekazywane jej informacje i z pewnym upodobaniem opowiadać, w jakich okolicznościach jej symptom pojawił się —jak podczas spotkania towarzyskiego straciła władzę w nogach i mąż musiał ją zanieść do domu na własnych rękach. W tym przypadku zysk z choroby jawi się jako oczywisty.

Opór może wywodzić się z sił superego. W psychoterapii pacjenci ujawniają informacje o sobie, które mogą wzbudzać ich poczucie winy. Lęk przed karą ze strony superego może być źródłem oporu.

Istnieje wiele klinicznych form, w jakich opór przejawia się w funkcjonowaniu pacjenta. Typowym klinicznym objawem jest milczenie. Pacjenci nierzadko stwierdzają, że odczuwają pustkę w głowie, nie mają terapeucie nic do powiedzenia. Towarzyszyć może temu dostrzegane przez terapeutę niewerbalne komunikowanie pewnych napięć emocjonalnych. Zwłaszcza osoby, które stosowały medytację, wiedzą, jak trudno jest uzyskać stan wyciszenia wewnętrznego, usunąć z własnego umysłu myśli. Poczucie pustki w głowie u pacjenta trudno jest więc traktować w sposób dosłowny.

Innym przejawem oporu może być niechęć pacjenta do mówienia o tym, co się w nim pojawia, wynikająca z przekonania, że nie ma nic ważnego do przekazania terapeucie. Opór może występować w postaci komunikowania nawet ważnych dla pacjenta treści, ale w sposób emocjonalny. Może być to przekazywanie istotnych informacji monotonnym głosem, z wielkim dystansem, np. pacjent na pytanie o swoje emocje może odpowiadać „Myślę, że czuję..." Przejawem oporu jest także demonstrowanie przez zachowania niewerbalne dużego pobudzenia emocjonalnego, czemu nie towarzyszy werbalizacja przeżywanych odczuć.

Pacjent może także ujawniać opór przez fiksację na określonych treściach, organiczanie swoich relacji do wąskiej klasy doświadczeń. Dla przykładu, pacjent może mówić wyłącznie o własnej przeszłości, nie informować o tym, co dzieje się w jego aktualnym życiu. Oporem jest również przekazywanie podczas psychoterapii banalnych treści. Na przykład pacjent, który w czasie ostatniej sesji mówił o ważnej w historii jego życia nieudanej miłości, która doprowadziła go do próby samobójczej, na następnym spotkaniu może zacząć opowieść o łowieniu ryb, o składkach wpłacanych w związku łowieckim itp.

Pacjent może demonstrować opór, konsekwentnie nie podejmując określonej problematyki, np. osoba depresyjna może nie ujawniać poczucia winy związanego ze śmiercią własnej matki.

Jeszcze inną formą oporu jest sztywność, stereotypowe powtarzanie pewnych zachowań. Techniką unikania ekspresji ważnych emocjonalnie treści może być postać oporu wyrażająca się w wypowiedziach pełnych ogólnikowych, abstrakcyjnych czy technicznych sformułowań — a przez to mniej zagrażających.

Jako opór traktowane jest również spóźnianie się na sesje psychoterapeutyczne, zapominanie o spotkaniu z terapeutą. Oporem jest także demonstrowanie przez pacjenta podczas sesji znudzenia, ziewanie itp.

Wyrazem oporu może być też nagła poprawa funkcjonowania pacjenta, znikniecie objawów, mimo że nie były one poddawane przepracowaniu. Taka nagła, nieoczekiwana poprawa może stanowić formę ucieczki przed dalszym zajmowaniem się trudną problematyką. Przejawem oporu jest również sytuacja przeciwna. W efekcie interpretacji pacjent doznał wglądu, stosowano następnie przepracowanie problematyki, a mimo to nie nastąpiła żadna zmiana w jego funkcjonowaniu.

Najważniejszą formą oporu jest acting out. Jest to łamanie kontraktu psychoterapeutycznego, które przejawia się w działaniu. Pacjent zamiast mówić o swoim napięciu emocjonalnym (co przewiduje kontrakt), rozładowuje je najczęściej przez destruktywne czynności. Ta forma oporu może przejawiać się podczas sesji psychoterapeutycznej lub poza terapią. Dla przykładu, pacjent po psychoterapii grupowej demoluje pomieszczenie, w której się ona odbywała, niszczy stojący tam sprzęt itp. Acting out jest formą oporu typową dla pacjentów o zaburzeniach głębszych niż neurotyczne. Wszelkie pozostałe formy oporu występują zwykle u neurotyków.

Jeżeli acting out występuje u pacjenta neurotycznego, to należy go raczej traktować jako błąd w sztuce psychoterapeuty, który nie zaobserwował narastającego u pacjenta w czasie sesji napięcia. Natomiast u pacjentów z głębszymi zaburzeniami acting out może być typową formą radzenia sobie z napięciem. Przykładem może tu być rozładowanie napięcia przez okaleczenie własnego ciała. Zachowania typu acting out mogą łamać nie tylko zasady kontraktu, ale również normy społeczne, które przez większość ludzi są respektowane.

Tempo, w jakim przebiega psychoterapia, jest wypadkową dwu sił działających przeciwstawnie: motywacji pacjenta do leczenia się oraz sił oporu.

Psychoanalitycy poddają analizie opór, dokonując: (l) konfrontacji, czyli zwracając uwagę na zachowania, które opór wyrażają, (2) klaryfikacji — nazywając emocje lub tendencje instynktowe, powstrzymujące postęp w psychoterapii, (3) interpretacji — analizując historię i nieświadome cele motywu oporu oraz nieświadome cele i historię aktywności obronnej, sposobu manifestowania oporu. Przepracowanie jest czwartą fazą pracy nad oporem, powtarzaniem interpretacji do momentu, gdy opór znika.

W taki sposób analizowany jest opór u neurotyków. Stanowi on w psychoterapii pewną przeszkodę, ponieważ hamuje jej postęp. Ale jego występowanie z pewnych względów jest korzystne lub wręcz niezbędne. Opór związany jest z progiem tolerancji napięcia przez pacjenta. Gdy podczas terapii następuje zbliżenie do coraz bardziej zagrażających treści, to opór zatrzymuje wzrost napięcia, aby nie przekroczyło ono akceptowanych przez pacjenta granic. Opór może hamować neurotyka przed nadmierną regresją, z którą nie potrafiłby sobie poradzić. Jest on jednocześnie funkcją silnego ego. Ego nadmiernie słabe nie jest zdolne do uruchomienia tego procesu obronnego.

W zaburzeniach głębszych niż neurotyczne opór może nie występować. Pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy są zdolni od pierwszego spotkania mówić o zagrażających treściach. W grupach psychoterapeutycznych oni pierwsi mogą ujawniać własne intymne, mocno zagrażające dla innych trudności, problemy.

Psychoanalitycy nie mają jednolitego stanowiska wobec sposobu traktowania oporu u tej grupy pacjentów. Część z nich (np. Blanek i Blanek 1974) uznaje opór pojawiający się na pewnym etapie psychoterapii za pozytywną oznakę rozwoju ego pacjenta. Uważają, że pacjent powinien być chwalony przez terapeutę za przejawy oporu, jego istnienie oznacza bowiem wzrost siły ego. Opór może się pojawić, gdy pacjent wychodzi z fazy symbiozy; kiedy rozwój ego odpowiada fazie separacji-indywiduacji. Oczywiście omówione zalety oporu odnoszą się do wszystkich jego form oprócz acting out.

Przedstawione tu stanowisko reprezentują psychoterapeuci, których praca z osobami głębiej zaburzonymi nastawiona jest na podtrzymanie, wzmocnienie siły ego, nie dopuszczenie do pogłębiania się regresji, do wystąpienia objawów psychotycznych. Tak więc ci, którzy w pracy psychoterapeutycznej nie stosują klasycznych technik psychoanalitycznych.

Inne stanowisko przyjmują terapeuci stosujący psychoanalizę wobec pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Zwracają oni uwagę, iż opisane wcześniej (1.1.1.) reakcje przeniesieniowe i lęki tych pacjentów można również rozumieć jako manifestację oporu wobec psychoterapii. Czynią one bowiem pacjenta niezdolnym do właściwego reagowania na interpretacje, pozbawiają możliwości ich przebadania i ewentualnego zasymilowania. Albo też w rezultacie lęku nie ma materiału do interpretacji. Jako typowa forma oporu tych pacjentów traktowane jest rozszczepienie przeniesienia i erotyzacja przeniesienia. Wówczas pacjenci uczucia pozytywne (przeniesieniowe) kierują na psychoterapeutę, a część negatywną „odszczepiają", kierują wobec osoby spoza p sychoterapii. Wtedy przeniesienie negatywne i zachowanie agresywne pacjentów znikają z pola widzenia terapeuty, nie są poddawane analizie. Relacja terapeutyczna staje się wówczas płytka, choć pacjent przejawia oznaki chęci współpracy.

Erotyzacja przeniesienia sprawia, że pacjent zamiast akceptować interpretacje psychoterapeuty nalega na zaspokojenie przez niego swoich potrzeb. Empatia terapeuty, jego wytrwałe zachowywanie własnych interpretacji, reagowanie na żądania pacjenta bez lęku i wrogości, gdy odrzuca on terapeutę, może prowadzić do rozwiązania problemu. Nie jest to łatwe, pacjent tworzy bowiem sytuacje kryzysowe — pojawiają się zachowania typu acting out. Może on prowokować walkę, ranić się, angażować w działalność antyspołeczną lub podejmować inne ryzykowne czyny. Pacjent przekłada własne fantazje i impulsy w czyny. Wyłączone zostają kroki pośrednie — refleksja i myślenie. Działanie staje się dla pacjenta czymś magicznym — działać, to znaczy być żywym, magicznie zmieniać rzeczywistość, czynić bolesne wspomnienia niebyłymi. Gdy w psychoterapii działania zaczynają zastępować wspominanie przeszłości i jej przepracowywanie, to terapeuta powinien usuwać je przez stosowanie interpretacji.

Działania typu acting out u omawianej kategorii pacjentów nie powinny być traktowane wyłącznie jako forma oporu. Wspomnienia pacjenta pochodzące z okresu przedwerbalnego muszą ujawnić się przez działanie, zanim będą mogły zostać przekazane werbalnie. Działania te stają się więc wręcz niezbędną formą komunikowania się z terapeutą. Pacjent działając, dzieli się z terapeutą doświadczeniami ze swojego życia. Ważne jest, aby terapeuta zrozumiał je nie tylko jako formę oporu, lecz także jako komunikat.

W psychoterapii pacjent z głębszymi zaburzeniami musi zrezygnować z blokujących jej przebieg mechanizmów obronnych, które mają dla niego charakter zbawczych mechanizmów „podtrzymania". Opór pacjenta jest głównie wynikiem lęku związanego z jego własnym „ja", podczas gdy u neurotyków lęk jest rezultatem konfliktów popędowych. Z pacjentami głębiej zaburzonymi konieczna jest bardzo długa i ryzykowna terapia, aby wzmocnić ich zaufanie do terapeuty i do własnego „ja" na tyle, by stopniowo mogli zrezygnować ze swych mechanizmów podtrzymania. Sukces zależy w dużej mierze od tego, na ile terapeuta będzie w stanie nie ulegać własnemu lękowi i intensywnym reakcjom przeciwprzeniesieniowym.

2.1.2. Przeciwopór

Zjawisko przeciwoporu (counterresistance) jest lokalizowane w osobie psychoterąpeuty (opór przejawia pacjent). Zjawisko to można zaobserwować, gdy psychoterapeuta dostrzega coś ważnego w funkcjonowaniu pacjenta i rozumie to, ale nie podaje interpretacji (Racker 1963). Terapeuta jest świadom emocjonalnych faktów, które hamują go przed komunikowaniem tego, co zauważa. Może pojawiać się w nim lęk, że interpretacja urazi pacjenta, wywoła w nim nadmierne zagrożenie, sprowokuje zbyt silne przeniesienie. Gdy takie powstrzymywanie się przed podaniem interpretacji nie jest uzasadnione obiektywnie, to mogą tu działać czynniki subiektywne — przeciwopór powstrzymujący interpretowanie. Obserwacje pokazują, iż zjawisko to często współwystępuje z oporem u pacjenta. Przeciwopór może być związany z centralnym konfliktem pacjenta. Lęk terapeuty, obawa przed podaniem interpretacji jest wyrazem tego, że identyfikuje się on z lękami i oporem pacjenta. Przeciwopór powstaje, gdy zrozumienie problematyki pacjenta, jakie miała wyrażać nie wypowiedziana interpretacja terapeuty, nie było pełne. Gdy terapeuta jest zdolny stworzyć i podać pełną interpretację, to jego lęk zanika, Doświadczenie pokazuje, że pełna interpretacja nie wywołuje również lęku u pacjenta.

Oto przykład, który może zilustrować pełną interpretację. Podczas sesji pacjent powiedział, że czuł lęk, zbliżając się do domu, w którym mieszka psychoterapeuta, ponieważ nie wziął kąpieli i nie zmienił ubrania. Terapeuta podał interpretację, że pacjent wewnątrz czuje się „zniszczony" i „niszczący". Doszedł następnie do wniosku, że pacjent boi się, iż mogą zostać ujawnione jego fantazje, aby brudzie terapeutę. W tym momencie powstrzymał się przed podaniem interpretacji (przeciwopór): „Pan się boi, że ja odkryję, iż chce mnie pan brudzić". Miał wrażenie, że taka interpretacja może wzbudzić nadmierny lęk pacjenta. Sądził, że należy ja zachować na później. Ale po chwili zdał sobie sprawę, że ta interpretacja nie była przedwczesna, lecz tylko niekompletna. Poza agresywną chęcią, aby brudzić terapeutę, były również emocje pozytywne, wyrażone w formie lęku, żeby nie zrobić krzywdy terapeucie. Tak więc pełna już interpretacja informowała o tym, że pacjent jest przestraszony z tego powodu, iż odczuwa wrogie emocje wobec osoby, którą równocześnie kocha. Dopiero interpretacja dotycząca negatywnych i pozytywnych emocji nie wywołała lęku ani przeciwoporu u terapeuty.

Przeciwopór jest pierwotnie wspólnym oporem, udziałem terapeuty w oporze pacjenta. Problem zostaje rozwiązany, gdy psychoterapeuta zrozumie własny udział w oporze pacjenta. Pacjent stawia opór, gdy interpretacja jest niepełna, Psychoterapeuta przeżywa przeciwopór, kiedy pojawia mu się w umyśle niekompletna interpretacja. Gdy dostrzega negatywne przeżycia pacjenta, a nie zauważa pozytywnych, czy też kiedy spostrzega tendencje id, a nie zwraca uwagi na tendencje ego. Nierzadko terapeuta odczuwa, że jego interpretacja jest przedwczesna, podczas gdy w rzeczywistości jest ona niekompletna. Takie sytuacje sugerują, że psychoterapia zbliża się do ważnego konfliktu przeniesieniowego u pacjenta.

5. Możliwości uniknięcia oporu w terapii - poglądy J. Enrighta. Str. 166-167.

Opór — zjawisko szeroko opisywane przez psychoanalityków — występuje także w psychoterapii opartej na innych teoretycznych założeniach. W innych niż psychoanaliza szkołach psychoterapeutycznych pojawiają się różne sugestie co do sposobu traktowania oporu, radzenia sobie z nim w terapii.

A. Enright (1987) wyraża pogląd, iż opór w psychoterapii może nie występować, jeśli odbywa się praca nad problemem, którym klient chce się zajmować, gdy problem jest wprawdzie trudny, ale dający się rozwiązać, kiedy klient ma zaufanie do psychoterapeuty, jeżeli nie istnieją wartości sprzeczne w stosunku do celów, jakie klient stawia na początku psychoterapii. Autor wyróżnia pięć źródeł oporu i sposobów pracy nad nim. Uważa, że cztery pierwsze aspekty tego problemu należy podjąć podczas pierwszego spotkania. Po pierwsze, klienci zgłaszają się na psychoterapię niekiedy wyłącznie pod wpływem nacisku wywieranego na nich przez inne osoby. Na przykład matka przyprowadza dziecko, z którym nie potrafi sobie poradzić, czy żona nakłania męża do udziału w psychoterapii. Na psychoterapię kierowani bywają pacjenci przez lekarzy, gdy objawy somatyczne są rezultatem problemów emocjonalnych. Psychoterapeuta wobec osób nie dostrzegających potrzeby udziału w psychoterapii powinien postępować w taki sposób, aby uznały uczestnictwo w niej za własny wybór. Gdy tak się stanie, opór — zdaniem Enrighta — nie powinien występować.

Drugim sposobem uniknięcia oporu jest uzgodnienie tego, jak terapeuta i klient rozumieją problem, który ma być przedmiotem ich wspólnej pracy. Chodzi o to, aby terapia obejmowała to, co klient rzeczywiście uznaje za swój problem. Trzeci aspekt dotyczy tego, na ile cel, jaki klient chce osiągnąć w psychoterapii, jest możliwy do uzyskania. Gdy oczekiwania klienta co do rezultatów psychoterapii będą realistyczne, to — według Enrighta — terapia może przebiegać bez oporu.

Po czwarte, terapeuta powinien się upewnić, czy klient akceptuje go w tej roli. Niekiedy już podczas pierwszej rozmowy klienci pokazują, że woleliby na przykład, aby terapeutą była osoba innej płci. Klient może wypytywać terapeutkę, czy w ośrodku nie ma jakiejś grupy prowadzonej przez mężczyznę. A na sugestię, że może wolałby, aby jego terapeutą był mężczyzna, odpowiada — „Nie zależy mi na tym. Wprawdzie uważam, że wszystkie kobiety są głupie, ale mogę być w grupie prowadzonej przez psychoterapeutkę". Zdaniem Enrighta już podczas pierwszego spotkania klient powinien zaaprobować terapeutę takim, jakim on jest (jego płeć, wiek itp.). Wówczas podczas następnych spotkań opór nie będzie występował.

Pierwsze spotkanie psychoterapeutyczne — po piąte — powinno także służyć sprawdzeniu, czy nie istnieją konkurencyjne motywy w stosunku do celu, jaki klient zamierzę osiągnąć w terapii. Innymi słowy należy upewniać się: (l) jakie korzyści przynosi klientowi objaw, choroba, (2) jakie straty poniesie on po osiągnięciu celu, jaki sobie w terapii stawia.

Niewątpliwie sugestie autora warto brać pod uwagę przy formułowaniu kontraktu podczas pierwszego spotkania z klientem. Inną kwestią jest to, czy rzeczywiście uwzględnienie postulatów Enrighta wyeliminuje opór.

6. Rozładowanie napięć emocjonalnych i ekspresja „ja” w terapii. Str. 170-175 (zagadnienie nie obejmuje poglądów Reicha oraz warstw nerwicy wg. Pearlsa).

Terminy „rozładowanie napięć emocjonalnych" (discharge), „odreagowanie (abreaction), „wentylacja", „katharsis" nie są jednoznacznie ujmowane w literaturze. Odreagowanie bywa rozumiane jako ujawnianie napięć, wyrażanie w słowach odczuć, działań, traumatycznych doświadczeń, które są pierwotnym źródłem napięć, w obecności terapeuty. Określenie to jest rozumiane jako synonim terminu „katharsis", aczkolwiek pierwsze z nich ma charakter techniczny, a drugie — potoczny (Chaplin 1971). Palmer (1980) rozładowanie, odreagowanie i wentylację odnosi do ekspresji odczuć, natomiast katharsis traktuje jako rezultat uwolnienia się od emocji.

Katharsis bywa też rozumiane jako ujawnianie napięć i lęków przez wyrażanie doświadczeń spowodowanych traumatyzującymi wydarzeniami, które w przeszłości były związane z wyparciem emocji (Chaplin 1971).

Rozładowanie napięć emocjonalnych ujmowane jest jako ekspresja emocji i napięć lub redukcja napięć skojarzonych z popędami (Chaplin 1971).

Wiązanie tych zjawisk z działaniem leczniczym psychoterapii występuje w nurcie humanistyczno-egzystencjalnym, a zwłaszcza w terapii Gestalt. Ponadto zjawisko odreagowania napięć, ekspresja własnego „ja", jest traktowane jako jeden z podstawowych czynników leczących w psychoterapii Lowena (1976a), Reicha (1976) oraz Janova (1970). Omawiane zjawisko występuje także w psychoterapii realizującej inne nurty teoretyczne. Poszczególni autorzy różną wartość przypisują rozładowywaniu napięć w psychoterapii. Oto jak ogólnie można przedstawić stanowisko w tej kwestii.

Rozładowanie emocji jest traktowane jako pożądane zjawisko w psychoterapii, ponieważ może stanowić dla pacjenta dowód realności nieświadomych procesów. Jeśli pacjent broni się np. przed uświadomieniem sobie swojej złości, to ujawniając podczas psychoterapii agresywne zachowania, przekonuje się, że skłonności takie w nim istnieją.

Po rozładowaniu napięć emocjonalnych pacjent czuje ulgę, uspokojenie, rozluźnienie. Ale — jak podkreślają niektórzy psychoterapeuci — poczucie ulgi jest względnie krótkotrwałym, niemniej pożądanym zjawiskiem (Palmer 1980). W związku z tym wskazane jest stosowanie technik rozładowujących napięcia emocjonalne na początku psychoterapii. Pozytywne efekty w początkowym okresie dostarczają pacjentowi motywacji do dalszej pracy terapeutycznej (adresowanej do sfery poznawczej) bezpośrednio prowadzącej do rozwiązania problemu. Odreagowanie napięć jest istotne zwłaszcza u pacjentów, którzy przeżywają lęk przez ekspresją emocji. Gdy lęk jest na tyle silny, że do ujawniania uczuć nie dochodzi, to narasta napięcie o charakterze somatycznym i w efekcie kształtuje się trwała utrata zdolności do przeżywania emocji. Jeżeli pierwotny lęk przed ekspresją dotyczył wąskiej klasy emocji, np. złości, to w ostatecznym efekcie człowiek traci zdolność do przeżywania wszelkich emocji. Zakres hamowanych reakcji rozszerza się.

Istnieją także szkoły psychoterapeutyczne uznające rozładowanie napięć emocjonalnych, uwolnienie ekspresji „ja" pacjenta za zasadniczy czynnik leczący. Ich zwolennicy uważają, że na powstrzymywanie się przed ujawnianiem emocji tracimy energię. Stosowanie obron zużywa energię. Dlatego też uwolnienie ekspresji uczuć zaangażowanej dotychczas w obronę daje ego pacjenta możliwość wykorzystania jej w sposób konstruktywny. A więc rozładowanie napięć sprzyja wglądowi, daje możliwość rozwiązania problemu, doprowadza do zmian osobowości, stwarza szansę rozwoju „ja" pacjenta.

Część psychoterapeutów uznaje rozładowywanie napięć za zjawisko pożyteczne zwłaszcza w przypadkach interwencji kryzysowych u osób, które w życiu dorosłym przeżyły mocny stres (ofiary gwałtów, agresji, wypadków drogowych itp.). Tak więc zjawisko to ma swoje zastosowanie wobec tzw. zdrowych psychicznie osób, które przeżyły traumatyczne doświadczenia.

7. Uświadamianie i wgląd. Str. 178-181.

Ważne w psychoterapii zjawiska dotyczą także sfery poznawczego funkcjonowania pacjentów. Z jednej strony psychoanaliza i nawiązujące do jej dorobku szkoły psychoterapeutyczne zwracają uwagę na zjawisko uświadamiania sobie przez pacjenta nieświadomych dotychczas treści, uzyskiwania wglądu. Z drugiej zaś strony psychoterapeuci nurtu poznawczego koncentrują uwagę na treściach, których pacjent jest świadomy, i podejmują działania nastawione na modyfikację istniejących u niego schematów poznawczych. Każdy z tych dwu wątków będzie omówiony odrębnie.

Problematykę uzyskiwania świadomości w obszarach, które były dotychczas nieświadome, dochodzenia do wglądu, omówimy wyodrębniając następujące kwestie: (a) jak jest rozumiany „wgląd", (b) jakie kategońe wglądu są wyróżniane, (c) czego wgląd dotyczy, (d) jakie są skutki wglądu.

Ad (a) Wgląd w psychoterapii rozumiany jest jako iluminacja, uzyskiwanie świadomości własnych motywów, odczuć, impulsów, relacji z innymi ludźmi itd. których poprzednio jednostka nie rozumiała dobrze lub w ogóle nie była ich świadoma (Chaplin 1971). Dla niektórych psychoterapeutów wgląd nie jest równoznaczny ze zrozumieniem (Greenson 1968, Palmer 1980, Korchin 1976, por. Eliasz 1974). Pacjent może coś zrozumieć, zyskać nową wiedzę, ale o wglądzie można mówić dopiero wówczas, gdy tę wiedzę włączy we własne działanie poza psychoterapią. Pacjent powinien doświadczyć tej wiedzy w realnych kontaktach z ludźmi, zorientować się, jakie jest jej znaczenie. Wgląd w takim ujęciu jest nie tylko zyskaniem zrozumienia, ale przetestowaniem tego nowego rozumienia w życiu i włączeniem nowej wiedzy do całokształtu życiowych doświadczeń.

Ad (b) W literaturze psychoanalitycznej wyodrębniany jest wgląd intelektualny i emocjonalny (por. Eliasz 1974). Pierwszy rodzaj wglądu dotyczy zrozumienia własnych motywów, impulsów, nieświadomych dotychczas tendencji instynktowych, zachowania itd. W psychoterapii niektórzy pacjenci względnie łatwo uzyskują wgląd intelektualny — mogą z dużą łatwością opowiadać o własnych tendencjach seksualnych czy agresywnych. Ale to nie musi doprowadzać do zmiany ich funkcjonowania, do usunięcia objawów chorobowych. Aby zaszła istotna zmiana, wgląd musi mieć emocjonalny wpływ na adaptacyjne zdolności pacjenta (Stein 1961). Wgląd emocjonalny jest takim zrozumieniem siebie, któremu towarzyszy silne przeżycie emocjonalne. Odkrycie nowych, nieświadomych dotychczas treści współwystępuje z doznaniami cielesnymi — pacjent czuje to nowe rozumienie we własnym wnętrzu. Dochodzenie do ukrytej wiedzy połączone jest z silnym przeżyciem emocjonalnym. Zdobyta wiedza, która dostarcza wglądu intelektualnego, pochodzi od ego. Wgląd emocjonalny jest poszerzeniem tego doświadczenia o zmiany zachodzące na poziomie cielesnego funkcjonowania pacjenta.

Dla osiągnięcia pełnego wglądu — co należy dodać — nie wystarczy wyzwolenie emocji u pacjenta. Potrzebna jest werbalizacja związana z procesem uświadamiania nowych treści. Wgląd wymaga wyrażenia zapomnianego, stłumionego materiału, nadania mu znaczenia w kontekście przeszłości i teraźniejszości.

Wgląd nie jest pełny, nie działa skutecznie, gdy nie zmienia antycypacji pacjenta co do jego przyszłości. Wgląd uzyskuje się podczas adaptacyjnej aktywności, która pomaga tworzyć pełne nadziei antycypacje (Stein 1961). Wspiera on przekonanie o rzetelności percepcji oraz zdolności sprawcze. Wgląd powstaje przez efektywne wykorzystanie zrozumienia. Dopóki pacjent nie użyje nowej wiedzy, jego percepcja sposobu postępowania w interakcjach z innymi ludźmi nie zmieni się. Pacjent ma zmienić percepcję siebie i swojego otoczenia oraz stworzyć nowe systemy działań. Musi ulec fundamentalnej zmianie organizacja ego. Pełny wgląd, czyli czynienie nieświadomego świadomym, zrozumienie nieznanych dotychczas motywów, jest więc formą emocjonalnego uczenia się.

Ad (c) Poszczególne szkoły terapeutyczne różnią się zakresem tego, co jest podczas psychoterapii przedmiotem wglądu. I tak w psychoanalizie neurotyków ważne jest uzyskanie wglądu dotyczącego nieświadomego konfliktu wewnętrznego pomiędzy ego, id, superego. Ważne jest rozpoznanie mechanizmów obronnych ego, które utrzymują poza świadomością instynktowe tendencje czy też doprowadzają do ich ekspresji w zniekształconej postaci (w objawach chorobowych, swobodnych skojarzeniach, marzeniach sennych, czynnościach pomyłkowych). Psychoanaliza bierze również pod uwagę stopień dojrzałości „ja" pacjenta i w zależności od tego obiektem wglądu staje się problematyka oralna, analna, edypalna itd. (Strachey 1934).

Na przykład Rosen (1953) za najbardziej skuteczne, prowadzące do wglądu u pacjentów schizofrenicznych uznaje takie interpretacje, które dotyczą fazy oralnej. Z kolei Boyer i Giovacchini (1980) wyrażają pogląd, iż w pierwszym okresie terapii głębiej zaburzonych pacjentów należy interpretować agresywne aspekty prezentowanego przez nich materiału — ignorowane jest pozytywne, erotyczne przeniesienie, bo taki materiał służy obronie przed analizą przededypalnych związków.

W terapii Gestalt uświadamianie (awareness) jest ujmowane jako doświadczanie. Uświadamianie jest procesem efektywnym, gdy jest ugruntowane i naenergetyzowane przez dominującą tu i teraz potrzebę organizmu pacjenta. Ma charakter sensoryczny (Yontef 1988). W tej szkole psychoterapii jako istotne traktuje się uświadomienie granic, jakie istnieją pomiędzy pacjentem a jego otoczeniem. Ze względu na przedmiot uświadamiania Perls (1969. Peris i in. 1977) wyróżniać cztery następujące mechanizmy powstawania nerwicy.

Introjekcja sprawia, że jednostka przyjmuje cudze standardy, postawy, sposoby myślenia i zachowania jako własne. W efekcie może zatracić poczucie własnego „ja" i zdolność do rozwoju osobowości. To, co zostało przyjęte z zewnątrz, zazwyczaj bywa niespójne, sprzeczne, nie składające się w pełną całość. Prowadzić to może do dezintegracji osobowości, jej podziału na różne części.

Projekcja wywołuje tendencję do czynienia innych ludzi odpowiedzialnymi za to, co ma źródło we wnętrzu jednostki. Wówczas spostrzega ona swoje odczucia nie jako własne, ale jako wynikające z wpływu otoczenia. Mechanizm ten powoduje przesunięcie granicy między jednostką a światem zewnętrznym w głąb otoczenia. Wtedy pacjent odpowiedzialność za własne zachowania prowadzące do wzrostu napięcia i konfliktu zrzuca na otoczenie.

Konfluencja wywołuje zanik granicy pomiędzy jednostką a jej otoczeniem, Występuje ona u osób, od których w dzieciństwie rodzice wymagali, aby były podobne do nich. W takiej sytuacji dziecko zatraca swoją odrębność, stapia się z nimi, aby nie stracić akceptacji na skutek zachowań niezgodnych z ich oczekiwaniami. Wówczas przestaje rozpoznawać własne potrzeby.

Retrofleksja także wiąże się z zaburzeniami granicy pomiędzy jednostką a jej otoczeniem. W tym przypadku jednostka czyni wobec siebie to, co chciałaby uczynić innym. Jej aktywność kierowana jest do wewnątrz, cel działań lokalizuje w sobie, zamiast w otoczeniu. W ten sposób jej osobowość zostaje rozbita na dwie części: działającego oraz obiekt jego działania, np. złość do innej osoby kieruje przeciwko sobie.

W bioenergetyce Lowena (1976a) wgląd powinien obejmować także procesy zachodzące w ciele pacjenta. Ważne jest, aby podczas psychoterapii pacjent uzyskiwał większą świadomość napięć mięśniowych, własnego sposobu oddychania, ugruntowania.

Ad (d) Wgląd, jakiego pacjent doznał w trakcie psychoterapii, prowadzi do licznych skutków (Stein 1961, Palmer 1980, Korchin 1976, Yontef 1988). Psychoanalitycy zwracają uwagę, iż ego pozbawione obron, nie tracące energii na ich stosowanie zaczyna efektywniej funkcjonować. Wgląd daje lepszą percepcję samego siebie, otoczenia i problemów, przed jakimi jednostka stoi. Pełny wgląd (efekt interpretacji i przepracowania) usuwa symptomy chorobowe. Wgląd pozwala do strzegąc więcej możliwości działań, większy zakres stojących przed jednostka wyborów. Uruchamia on pełniejsze możliwości pacjenta, jego potencje. Poszerza więc zakres adaptacyjnych zdolności. Uwalnia zasoby pacjenta, poprawia jego techniki adaptacyjne. Ułatwia dzięki temu rozwiązanie problemów.

W efekcie wglądu pacjent rozumie, że jego zachowania są znaczące, mają swoje uzasadnienie, dają się wyjaśnić, choć mogło mu się wydawać, że są zdeterminowane przez siły będące poza możliwościami zrozumienia i kontroli. Wraz ze wzrostem samoświadomości następuje u pacjenta wzrost poczucia emocjonalnego bezpieczeństwa, poczucia godności, możliwości panowania nad sobą. Pacjent jest gotów odrzucić stare nawyki, wartości i eksperymentować z nowymi zachowaniami, poszukiwać bardziej autonomicznych i konstruktywnych zachowań. Tak więc wgląd przekształcający się w działanie doprowadza do tworzenia nowych wzorów postępowania w życiu.

Psychoterapeuci prowadzący terapię Gestalt podkreślają, iż uświadomienie problemów sprawia, że klient uzyskuje kontrolę nad własnymi zachowaniami i uczuciami, nabywa umiejętności swobodnego ich wyboru oraz zdolności ponoszenia za nie odpowiedzialności.

Terapeuci orientacji behawioralnej, którzy w psychoterapii nastawieni Są na modyfikację zachowań, kwestionują zasadność tezy o wpływie wglądu na zmianę funkcjonowania pacjenta, eliminację jego symptomów chorobowych. Zwracają uwagę, że w terapii prowadzącej do wglądu kryterium tego, iż pacjent rzeczywiście osiągnął wgląd emocjonalny, jest ustąpienie objawów zaburzeń. Jako bardziej uprawnioną traktują alternatywną hipotezę wyjaśniania związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zmianą zachowania pacjenta a wglądem. Twierdzą, że wgląd nie jest przyczyną zmiany, nie stanowi źródła terapeutycznego sukcesu, ale jest skutkiem zmiany funkcjonowania pacjenta. Ich doświadczenia terapeutyczne pokazują bowiem, iż kiedy nastąpi zmiana zachowania pacjenta, to w następstwie tego werbalizuje on nowy stosunek emocjonalny wobec wyeliminowanych objawów chorobowych, własnego zachowania i sytuacji, w której zaburzenie występowało.

8. Modyfikacja schematów poznawczych. Str. 181-183 (tylko koncepcja A. Becka).

W psychoterapii opisanej przez tego autora diagnoza i terapia dotyczą sfery poznawczej pacjentów. Beck w swojej praktyce, pierwotnie psychoanalitycznej, zauważył, iż pacjenci selekcjonują, nie wypowiadają pewnych myśli, które nie są związane z oporem, stosowaniem obron. Wynikało to —jego zdaniem — z braku treningu w koncentrowaniu uwagi na pewnych myślach, które okazały się kluczowe dla zrozumienia psychologicznych problemów pacjentów. Były to myśli pacjenta dotyczące wypowiadanych przez niego treści. Beck nazwał je myślami automatycznymi. Zaczął trenować pacjentów w obserwowaniu strumienia tych nieracjonalnych, automatycznych myśli i poznał następujące ich właściwości. Te nie wyrażane dotychczas przez pacjentów myśli przebiegają bardzo szybko, wyprzedzają, a więc pewnie wzbudzają, stan emocjonalny. Tak więc gdy pacjenci nauczyli się relacjonowania automatycznych myśli, to okazało się, iż mogą one dostarczać materiału do zrozumienia ich emocjonalnych stanów i zaburzeń emocjonalnych.

Swobodne skojarzenia stosowane przez psychoanalityków nie odkrywają automatycznych myśli, ponieważ rozmawiamy inaczej z samym sobą niż z innymi ludźmi. Te wewnętrzne sygnały stanowią pewną formę komunikowania się z samym sobą. Na przykład pacjentka opowiadała o agresywnych scenach z oglądanego w telewizji filmu, po czym poczuła lęk. Analiza automatycznych myśli wykazała, że lęk pojawił się na skutek oczekiwania, że zostanie skrytykowana przez psychoterapeutę za trwonienie czasu na oglądanie mało wartościowych filmów. Lęk pacjentki nie miał związku z treścią oglądanego filmu (co — zdaniem Becka — mogłoby się pojawić w interpretacji psychoterapeutów reprezentujących inne szkoły).

Wspólną cechą automatycznych myśli jest ich skrótowa forma, telegraficzny styl; zwykle występują w postaci jednego zdania z istotnymi w nim słowami. Myśli te są autonomiczne, nie pozostają w treściowym związku z wypowiedziami pacjenta. mną ważną cechą jest to, iż myśli takie (mimo ich irracjonalnego charakteru) wydają się pacjentowi rozsądne, oczywiste, wiarygodne, logiczne, na tyle rzetelne, iż nie wymagające sprawdzania, testowania. Pacjent podczas dyskusji z psychoterapeutą mógł uznać, że myśli automatyczne są nietrafne, ale następnym razem znów się w jego umyśle pojawiały. Pacjent kontynuował swój sposób myślenia, choć zewnętrzne wydarzenia w trakcie psychoterapii nie potwierdzały go.

Treść automatycznych myśli okazała się taka sama u pacjentów o analogicznej diagnozie, wzbudzała te same emocje. Należy dodać, iż automatyczne myśli nie muszą mieć lingwistycznej formy, mogą występować np. w postaci wizualnych doznań.

Beck u pacjentów z zahamowaną ekspresją, pozbawionych spontaniczności u osób depresyjnych czy cierpiących na obsesyjne nerwice stwierdził nadmiar paraliżujących działanie myśli automatycznych. Natomiast deficyt tego typu wewnętrznych sygnałów — zdaniem autora — występuje u nałogowych palaczy, alkoholików i osób przejadających się — czyli u tych, którzy wymazują ze świadomości konsekwencje własnych działań.

Automatyczne myśli pełnią funkcję instrukcji dla jednostki. Oceniają „ja" pacjenta. Odzwierciedlają jego własne zachowanie. Zawierają antycypacje dotyczące sposobu reagowania na niego psychoterapeuty. Wyrażają także przewidywania i generalizacje na temat samego pacjenta. Treść automatycznych myśli zawierająca interpretację wydarzeń może wyrażać pochwały czy krytykę osoby pacjenta. Instrukcje, jakie pacjent lokuje w swoich automatycznych myślach, mogą go nadmiernie mobilizować — poddawać tyranii powinności.

Praca psychoterapeutyczna, zgodna z omawianym podejściem, dotyczy myśli, jakie pojawiają się w umyśle pacjenta w sytuacji terapeutycznej. Należy podkreślić, iż nie chodzi tu o myśli o sytuacji. W psychoterapii indywidualnej terapeuta odzwierciedla automatyczne myśli pacjenta; w grupie terapeutycznej mogą też uczestniczyć w tym jej członkowie. Pacjent podczas psychoterapii odbywa trening identyfikowania własnych automatycznych myśli. Uczony jest rozpoznawania luki istniejącej pomiędzy bodźcami płynącymi z zewnątrz a własnymi reakcjami emocjonalnymi — lukę tę wypełniają jego automatyczne myśli. Tak więc psychoterapia nastawiona jest na poszerzanie świadomości pacjenta co do czynników (dysfunkcjonalnych myśli), które bezpośrednio w danej sytuacji oddziałują zaburzające na jego stan emocjonalny czy na zachowanie.

Zmiana poznawczego funkcjonowania pacjenta obejmuje także założenia tkwiące u podstaw automatycznych myśli. Tymi założeniami są schematy poznawcze, dysfunkcjonalne postawy, ogólne zasady oceny własnego życia i kierowania działaniem. Innymi słowy psychoterapeuta z pacjentem poszukują odpowiedzi na pytanie, co motywuje utrzymywanie automatycznych myśli. Wspólnie odnajdują sposoby wartościowania przez pacjenta własnej osoby i jego relacji z innymi ludźmi. Te wykryte dysfunkcjonalne założenia mają konstrukcję zdań kategorycznych (muszę, powinienem). Zbudowane są na zasadzie wszystko-albo nic. Zawierają takie określenia, jak „wszyscy ludzie", „nikt", „zawsze" itp. Są one dostępne introspekcji lub w pełni świadome. W psychoterapii Becka przyjmuje się, że te poznawcze schematy, które prowadzą do symptomów chorobowych lub dysfunkcjonalnych zachowań, mogą zostać zmodyfikowane, jeśli staną się bardziej dostępne świadomości pacjenta.

Zmiana schematów poznawczych zachodzi także dzięki podejmowaniu pracy nad sposobem przekształcania informacji przez pacjenta, nad nawykowymi błędami w myśleniu i spostrzeganiu. Zaburzenia w myśleniu podtrzymują to, co zostało zapisane w schematach poznawczych, sprawiają, że automatycznym myślom pacjenta towarzyszy poczucie, że są oczywiste, nie wymagające testowania. Terapeuta poszukuje błędów w myśleniu pacjenta typu: (l) selektywne abstrahowanie, koncentrowanie się na wyselekcjonowanych danych wyjętych z kontekstu, (2) arbitralne wnioskowanie, wyciąganie konkluzji wbrew istniejącym dowodom, (3) nadmierna generalizacja, formułowanie ogólnych wniosków na podstawie incydentalnych zdarzeń, (4) maksymalizacja i minimalizacja, polaryzowanie oceny zdarzeń czy umiejętności, (5) personalizacja, bezpodstawne odnoszenie zewnętrznych zdarzeń do siebie, (6) dychotomiczne myślenie, interpretowanie rzeczywistości w kategoriach czarno-białe. Wspólnie z pacjentem pracuje nad jego sposobem interpretacji, wyciągania konkluzji. To wszystko zwiększa obiektywizm pacjenta. Przyczynia się do bardziej realistycznego spostrzegania własnej osoby i świata zewnętrznego; do modyfikacji schematów poznawczych.

Tak więc czynnikiem leczącym w psychoterapii poznawczej jest badanie rzeczywistości, automatycznych myśli pacjenta, rozpoznawanie błędów w myśleniu. Natomiast sama zmiana schematów poznawczych — jak przyznaje Beck (1987) —być może odbywa się na podobnej zasadzie jak czynienie nieświadomego świadomym w psychoanalizie.

9. Czynniki leczące w terapii grupowej. Str. 223- 229.

Proces zmiany w wyniku psychoterapii jest niewątpliwie złożony i można ujmować go z wielu perspektyw. Jakie czynniki mogą wpływać na proces leczenia - to jedna z trudniejszych i kontrowersyjnych kwestii w psychoterapii. Nie można udzielić w pełni wyczerpującej, jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. W literaturze przedmiotu podawane są jako istotne takie czynniki, które stanowią zarówno warunki uruchamiające proces zmiany, jak i możliwe mechanizmy zmian. Ponadto wymienia się czynniki, które działają również w psychoterapii indywidualnej oraz takie, które mogą wystąpić wyłącznie w terapii grupowej. Poniżej zostaną omówione czynniki leczące w ujęciu Yaloma (1975). Klasyfikacja tego klasyka psychoterapii grupowej, praktyka i badacza procesu terapii, uwzględnia zarówno warunki, jak i mechanizmy zmiany, chociaż nie jest z pewnością wyczerpująca.

3.1. WZBUDZANIE NADZIEI

Czynnik ten jest istotny dla każdego rodzaju terapii, Działa także w psychoterapii indywidualnej. Samo zgłoszenie się do terapeuty motywowane jest nadzieją na rozwiązanie problemów, pozbycie się objawów. Badania wykazują, że wysoki poziom oczekiwań pacjentów na uzyskanie pomocy w grupie terapeutycznej znacząco koreluje z efektami leczenia. W psychoterapii indywidualnej nadzieja na zmianę budowana jest przede wszystkim na zaufaniu do terapeuty — jego, spostrzeganych przez pacjenta, właściwościach osobowościowych, kompetencjach. Dla klientów psychoterapii grupowej istnieją także inne źródła wzbudzania nadziei - możliwość obserwowania uczestników grupy, którzy mając podobne problemy, zaczynają je inaczej rozwiązywać. Zauważanie takich zmian daje podstawy do przypuszczenia, że poszukiwanie nowych rozwiązań i wprowadzanie ich w życie jest możliwe.

Dla podtrzymywania nadziei pacjentów istotna jest wiara samego psychoterapeuty we własne możliwości oraz zaufanie do terapeutycznych sił grupy.

3.2. POCZUCIE PODOBIEŃSTWA

Pacjenci zgłaszają się na psychoterapię z wyobrażeniem wyjątkowości swoich problemów. Czują się inni, samotni. Obawiają się, że mają impulsy, fantazje, których nikt nie podziela i nie może zaakceptować. Poczucie inności jest pogłębiane przez społeczną izolację, wycofanie z kontaktów z ludźmi, unikanie dzielenia się własnymi przeżyciami i doświadczeniami. Pacjent wchodząc do grupy terapeutycznej odkrywa, że inni także mają problemy, a niektóre z nich są podobne do jego własnych. Czuje się w związku z tym spokojniejszy, umiej wyizolowany.

Czynnik ten działa wyłącznie w psychoterapii grupowej. Nie jest on jeszcze mechanizmem leczącym, lecz raczej wspierającym terapię. Działa przede wszystkim na początku leczenia. Można go uznać za stosunkowo mało specyficzny dla grup psychoterapeutycznych. Gdyby ich uczestnicy byli w stanie dzielić się własnymi doświadczeniami z bliskimi ludźmi, mogliby odkryć pewien zakres uniwersalności ludzkich problemów,

Kratochvil (1981) opisuje znaczenie poczucia podobieństwa jako czynnika leczącego w kategorii „uczestnictwo w grupie", podkreślając leczniczy wpływ samego wejścia do grupy, zwłaszcza pacjentów społecznie wycofanych.

3.3. DOSTARCZANIE WIEDZY, INFORMACJI

Udzielanie informacji o zaburzeniach, ich dynamice powstawania i możliwościach zmian na ogół nie jest wysoko cenione przez psychoterapeutów. Wyjątek stanowią nurty poznawczo-edukacyjne i analiza transakcyjna. Terapeuci z tych szkół w sposób zamierzony i zaplanowany dostarczają pacjentom wiedzę potrzebną do zrozumienia siebie i własnego zachowania — uczą podstawowych pojęć, którymi będą się posługiwać, prawidłowości funkcjonowania człowieka niezbędnych do rozumienia przeżyć intrapsychicznych i zachowań. Tym samym udostępniają pacjentom mapę poznawczą przydatną do samodzielnego analizowania własnego postępowania, czyniąc ich bardziej aktywnymi i odpowiedzialnymi za proces leczenia. Niektórzy psychoterapeuci, chociaż nie reprezentują poznawczego podejścia do terapii, włączają do oddziaływań różne formy dydaktyczne, takie jak wykłady, czytanie lektur, warsztaty dydaktyczne z ustrukturalizowanymi ćwiczeniami i komentarzami uogólniającymi, np. dla psychotyków, którzy mają wejść do grupy terapeutycznej, przyszłych matek, które przeżywają silny lęk przed porodem.

Także wtedy, gdy terapeuci nie są nastawieni na przekazywanie wiedzy, pacjenci będąc w grupie dużo uczą się o funkcjonowaniu psychicznym człowieka. znaczeniu symptomów, dynamice interpersonalnej i grupowej oraz o samym procesie psychoterapii, ale uczą się tego pośrednio. Uogólnienia poznawcze zawarte są w interpretacjach zarówno terapeuty, jak i uczestników grupy, sposobach ujmowania wydarzeń w grupie, instrukcjach strukturalizujących grupę, propozycjach konkretnych ćwiczeń lub psychodram. Warto zaznaczyć, że wyjaśnienie określonego zjawiska jest pierwszym krokiem do jego kontroli. Istnieją pewne dane empiryczne potwierdzające niemałe znaczenie poznawczego uczenia w toku psychoterapii grupowej. Pacjenci wysoko cenią pogłębiającą się wiedzę o sobie i jej znaczenie modyfikujące dla wyobrażeń na własny temat (Yalom 1975). Badania nad sposobami prowadzenia grup spotkaniowych (Lieberman i in. 1973) wykazały, że najwyższą skuteczność oddziaływania osiągali ci trenerzy, którzy łączyli styl opiekuńczy z poznawczym. Ponadto samo odkrywanie własnego „ja", ujawnianie uczuć nie miało większego znaczenia dla osiągania zmiany. Dopiero w połączeniu z lepszym poznaniem siebie (kumulowaniem wiedzy na swój temat) sprzyjało skutecznym zmianom. Te ostatnie wyniki potwierdzają dużą wagę interpersonalnego uczenia, które Yalom wyodrębnia jako niezależny czynnik leczący,

3.4. ALTRUIZM

Czynnik ten jest specyficzny dla psychoterapii grupowej, nie działa w terapii indywidualnej. Duże znaczenie psychoterapeutyczne może mieć przeżycie w grupie doświadczenia, że jest się osobą pomocną innym ludziom. Uczestnicy grupy słuchają siebie wzajemnie, przekazują innym własne uwagi, sugestie, rady, oferują empatyczne zrozumienie, wsparcie. Pacjenci nierzadko chętniej przyjmują uwagi, podtrzymanie, interpretacje innych pacjentów niż terapeuty. Klienci w toku terapii grupowej zaczynają czerpać satysfakcję z pomagania innym, czują się potrzebni, zaczynają coraz mocniej wierzyć we własne siły. Ten czynnik psychoterapeutyczny ma szczególne znaczenie dla osób dotychczas bardzo skoncentrowanych na sobie oraz żyjących w dużej izolacji społecznej (np. psychotyków). Dzięki możliwości pomagania innym osoby takie przezwyciężają chorobliwe nastawienie na siebie, nawiązują bliższe związki z ludźmi.

3.5. KOREKTYWNE ODTWARZANIE RODZINY PIERWOTNEJ

Czynnik ten wymieniany jest przez Yaloma (1975), natomiast nie jest uwzględniany przez innych autorów. Pacjenci wchodzą do grupy psychoterapeutycznej zniesatysfakcjonującymi doświadczeniami z rodziny pochodzenia. Grupa w wielu aspektach przypomina rodzinę. Klienci mają tendencję do przenoszenia stosunku emocjonalnego z rodziców na psychoterapeutów grupowych i ustosunkowują się do innych uczestników tak, jak do rodzeństwa. Wchodzą w podobne interakcje jak z członkami rodziny. Niektórzy uczestnicy grupy mogą czuć się bezbronni i zależni od terapeuty, oczekiwać z jego strony wyłącznie pomocy, ochrony, przypisując mu często nierealistyczną moc. Inni odrzucają formalnego lidera, są nastawieni agresywnie, mając poczucie, że jest osobą nadmiernie kontrolującą. Mogą także konkurować z innymi pacjentami o uwagę, serdeczne uczucia psychoterapeuty, czuć się zawiedzeni i odrzuceni przez niego, a współuczestników traktować jak bezwzględnych rywali. Niektórzy łączą się w podgrupy w celu „obalenia" terapeuty. Podobne zjawiska występują w psychoterapii indywidualnej, ale w grupie terapeutycznej mają szansę pojawiać się w dużej różnorodności i złożoności.

Wczesne ustosunkowania i konflikty są nie tylko nieuchronnie odtwarzane w grupie. Psychoterapia grupowa daje szansę analizowania stereotypów ustosunkowań i zachowań. Sztywne role są nieustannie konfrontowane z ustosunkowaniami członków grupy. Eksplorowane są relacje z terapeutą i uczestnikami, którzy odnoszą się do pacjenta w inny sposób niż członkowie rodziny.

3.6. UCZENIE SPOŁECZNYCH UMIEJĘTNOŚCI

Rozwój podstawowych umiejętności społecznych jako czynnik leczący działa w każdej grupie psychoterapeutycznej, chociaż rodzaj umiejętności oraz stopień dosłowności procesu uczenia bardzo różni się w zależności od typu grupy. Uczenie umiejętności społecznych założone jest w celach terapii bazujących na koncepcjach społecznego uczenia (np. ćwiczenie szeregu umiejętności w treningu asertywności). Tworzone są grupy, których głównym celem jest ćwiczenie umiejętności społecznych — np. dla pacjentów psychiatrycznych długo hospitalizowanych przed wypisaniem ze szpitala. Duże znaczenie może mieć dla pacjenta możliwość psychodramatycznego odegrania sytuacji załatwiania sprawy w urzędzie, szukania zatrudnienia. Dorastający chłopiec z trudnościami adaptacyjnymi może wiele skorzystać odgrywając scenę zaproszenia dziewczyny do kawiarni.

W grupach, w których funkcjonuje stała reguła wzajemnego udzielania informacji zwrotnych, pacjenci mogą dużo dowiedzieć się o własnych nieprzystosowawczych zachowaniach społecznych. Dowiadują się, na przykład, że unikanie kontaktu wzrokowego z drugą osobą utrudnia zbliżenie się do niej, bardzo długie przerwy w mówieniu lub bardzo detaliczne opowiadanie nuży i dekoncentruje rozmówcę. Osobie pozbawionej bliskich związków grupa terapeutyczna może dać pierwszą okazję do otrzymania pełnych, dokładnych informacji na temat jej zachowań, które wzbudzają w innych sympatię, chęć zbliżenia się oraz takich, które złoszczą, dystansują, są niezrozumiale. Oczywiście grupa terapeutyczna oferuje zwykle więcej niż możliwość prostego rozpoznania uczuć i ustosunkowań innych ludzi będących reakcją na zachowania danej osoby. Często możliwość uzyskania takich informacji inicjuje proces zmian.

3.7. NAŚLADOWANIE

Kolejnym mechanizmem zmiany jest naśladowanie. Pacjenci niekiedy siedzą, wykonują gesty, mówią, a nawet myślą podobnie jak psychoterapeuta. W grupie, na drodze modelowania, mogą przejmować zachowania także innych uczestników. Znaczenie zachowań imitacyjnych w procesie terapii jest trudne do oceny. Naśladowanie pojedynczych reakcji może być pierwszą próbą eksperymentowania z nowymi zachowaniami i w tym znaczeniu inicjować proces zmiany.

W grupach psychoterapeutycznych znane jest zjawisko uzyskiwania poprawy dzięki obserwacji terapii innego pacjenta o podobnej konstelacji problemów. Opisywane jest ono w literaturze jako terapia „widza". Pośredniczą w nim najprawdopodobniej bardziej złożone procesy, takie jak emocjonalne wczuwanie się, identyfikacja i wreszcie naśladowanie zachowań.

3.8. INTERPERSONALNE UCZENIE

Yalom (1975) mechanizmowi temu przypisuje kluczowe znaczenie w terapii, Jego rozumowanie jest następujące. Objawy psychiatryczne mają swoje źródło, a równocześnie bieżący wyraz w zaburzonych związkach interpersonalnych. Grupę psychoterapeutyczną można traktować jako społeczny „mikrokosmos", tzn. miniaturową reprezentację świata społecznego. Daje ona możliwość nieskrępowanego rozwoju interakcji pomiędzy uczestnikami. Przed wejściem do grupy terapeutycznej pacjent był członkiem grup, które go odrzucały, w konsekwencji zinterioryzował negatywny obraz własnej osoby. Nie mógł jednak uczyć się na bazie tych doświadczeń, ponieważ członkowie grup nie mówili mu, dlaczego go odrzucają. Nie nauczył się także rozróżniać możliwych do zobiektywizowania aspektów własnego zachowania od obrazu własnego „ja". Rzetelne informacje zwrotne, funkcjonujące w grupie terapeutycznej, dają możliwość takiego różnicowania. Uruchamiana jest następująca sekwencja. Pacjent wchodząc do grupy demonstruje j dostępne mu dotychczas zachowania. Dzięki sprzężeniu zwrotnemu i samoobserwacji zaczyna zdawać sobie sprawę z natury własnych zachowań oraz z ich wpływu na uczucia innych ludzi do niego, opinie innych o nim samym. Po uświadomieniu sobie tych elementów zaczyna także zdawać sobie sprawę, że jest autorem własnego świata społecznego i tylko on może go zmieniać. W konsekwencji tej świadomości pacjent może stopniowo podejmować nowe sposoby zachowania i wyrażania siebie. Prawdopodobieństwo zmiany jest funkcją: motywacji do zmiany, sztywności struktur osobowości, ale także stopnia zaangażowania członków grupy. Nowe zachowania podjęte w grupie zaczynają być prezentowane na zewnątrz niej — w realnym życiu. Stopniowo uruchamiana jest „spirala adaptacyjna". Nowe zachowania mają szansę być bardziej wzmacniające dla pacjenta, jak i dla otoczenia. Inni ludzie odpowiadają na nie pozytywnie, okazując więcej akceptacji. Obniża się niepokój, rośnie samoocena, co dalej motywuje do zmian. W pewnym momencie „spirala adaptacyjna" osiąga autonomię i profesjonalne leczenie przestaje być potrzebne.

Aby umożliwić uczenie interpersonalne pacjentów, psychoterapeuta powinien podejmować specyficzne zabiegi: oferować precyzyjne sprzężenie zwrotne, dodawać odwagi w dokonywaniu samoobserwacji, klaryfikować znaczenie odpowiedzialności za rodzaj związków z ludźmi i ich zmianę, wzmacniać próby przenoszenia poza grupę nowych form wyrażania siebie.

3.9. SPÓJNOŚĆ GRUPY

Spójność grupy jest traktowana jako bardzo ważny czynnik psychoterapeutyczny. Jest warunkiem efektywnej terapii. Najprościej jest rozumiana jako atrakcyjność grupy dla wszystkich jej członków (Yalom 1975, Roark, Sharah 1989). Uznawana jest za odpowiednik związku terapeutycznego w terapii indywidualnej.

Braaten (1990) na podstawie badań empirycznych wyodrębnia następujące jej wymiary: (l) atrakcyjność i wzajemne powiązania, (2) wsparcie i troska, (3) słuchanie i empatia, (4) ujawnianie „ja" i sprzężenie zwrotne, (5) procesy wykonawcze i osiąganie celów. Za warunki rozwijania spójności, które mogą zaistnieć na początku terapii, uważa on: zdolność grupy do rozwiązywania konfliktów i rebelii, do tworzenia konstruktywnych norm i budowania kultury grupy, redukowania unikania i obronności. Warunkami sprzyjającymi spójności grupy przed rozpoczęciem psychoterapii są: dobór odpowiednich uczestników, zrównoważona kompozycja grupy, skuteczna informacja o zasadach funkcjonowania grupy, podjęcie kontraktu (Braaten 1992). Roark i Sharah (1989) wykazali dzięki badaniom nad grupami terapeutycznymi i grupami rozwoju osobistego, że spójność grupowa koreluje z empatią, ujawnianiem Ja", akceptacją i zaufaniem. Te cztery zmienne są wzajemnie skorelowane.

Praca Bednara i Lawlisa (1971) pozwoliła na wyodrębnienie trzech istotnych dymensji często uwzględnianych w badaniach nad spójnością: (l) wyrażanie uczuć, (2) znaczące uczestnictwo w grupie, (3) empatia, ciepło i autentyczność ze strony psychoterapeuty, jak również członków grupy. Wszystkie te trzy wymiary funkcjonowania grupy wiązały się z konstruktywnymi zmianami osobowości uczestników terapii.

Niezależnie od pewnych różnic w wyodrębnianiu wymiarów składających się na spójność grupy wyniki badań konsekwentnie wskazują na wyraźną zależność między tą zmienną a rezultatami terapii (Corey, Corey 1982, Yalom 1975). Grupy spójne są bardziej produktywne, jej członkowie są bardziej skłonni wpływać nawzajem na siebie i są otwarci na taki wpływ, czują się bezpieczniej, potrafią wyrażać złość w bardziej konstruktywny sposób w porównaniu z uczestnikami grup mniej spójnych. Ponadto członkowie spójnych grup rzadziej opuszczają sesje psychoterapeutyczne, zwykle nie rezygnują z udziału w terapii, a stabilność grupy ma podstawowe znaczenie dla powodzenia leczenia. Chociaż spójność grupy wzrasta wraz z czasem jej trwania, to istotne jest stosunkowo szybkie tworzenie warunków do jej rozwoju. Badania Yaloma i in. (1967) wykazały, że spójność grupy mierzona na szóstej sesji była dobrym predyktorem rezultatów psychoterapii jej uczestników.

3.10. ODREAGOWANIE (KATHARSIS)

Uwolnienie się od silnych, dotychczas tłumionych uczuć jest ważnym czynnikiem terapeutycznym. Nie jest on jednak traktowany jako terapeutyczny sam w sobie (Kratochvil 1981, Yalom 1975). Odreagowanie może polegać na dzieleniu się z grupą wydarzeniem wraz z towarzyszącymi mu silnymi emocjami. Dotyczy to szczególnie trudnych sytuacji życiowych, takich jak: ważna strata, odrzucenie, utrata bliskiej osoby, istotny zawód. Może polegać na wyrażeniu silnych uczuć niemożliwych dotychczas do wyrażenia, np. wściekłości, strachu, rozpaczy, poczucia krzywdy, poczucia winy. Silne emocje możliwe są do ujawnienia w grupie charakteryzującej się wysokim poziomem wzajemnego zaufania. Uczestnicy grupy są wówczas zdolni do współprzeżywania z osobą wyrażającą trudne uczucia, dają jej dużo zrozumienia, wsparcia, akceptacji. Osoba odreagowująca przeżywa ulgę związaną z uwolnieniem się od tłumionych napięcjWarto zaznaczyć, że intensywność ekspresji emocjonalnej jest sprawą bardzo względną, uzależnioną od konstrukcji osobowości. Ujawnianie traumatycznych wydarzeń i towarzyszących im uczuć jest jednym z możliwych mechanizmów prowokujących pożądane zmiany i powinno być uzupełnione innymi procesami. Wentylacja uczuć może być istotna, jeżeli w jej następstwie pojawia się w człowieku nowe zrozumienie własnego doświadczenia wewnętrznego lub gdy jest częścią procesu uczenia interpersonalnego. Warto zaznaczyć, że ujawnianie silnych uczuć podwyższa spójność grupy, chociaż może się pojawiać w grupie dopiero wtedy, gdy osiągnęła już ona pewien stopień spójności.

3.l1. CZYNNIK EGZYSTENCJALNY

Czynnik ten jest wymieniany wyłącznie przez Yaloma (1975). Dotyczy on takiego obszaru świadomości człowieka, który jest odpowiedzialny za poszukiwanie znaczenia egzystencji ludzkiej, ważnych wartości w życiu, granic odpowiedzialności za własne życie, sensu bliskości z ludźmi, cierpienia, samotności. Czynnik ten został wyodrębniony na podstawie badań. Okazało się mianowicie, że sami pacjenci wysoko cenili zmiany we własnym stosunku do życia w związku z udziałem w psychoterapii.

Terapeuci na ogół podkreślają, że psychoterapia nie ma na celu ingerencji w indywidualny system wartości człowieka. Niemniej różne orientacje terapeutyczne oferują odmienne wizje natury człowieka, rzadko natomiast poddawany jest refleksji ich sens egzystencjalny. Jest bardzo prawdopodobne, że niezależnie od świadomych zamierzeń psychoterapeutów, przekazują oni pośrednio pacjentom elementy preferowanego przez siebie systemu filozoficznego.

10. Fazy rozwoju grupy terapeutycznej. Str. 233-241 (należy uwzględnić specyfikę każdej fazy, normy grupowe i typowe role podejmowane przez pacjentów).

Grupy psychoterapeutyczne, które nie są prowadzone przez terapeutę w nadmiernie dyrektywny sposób, ze znaczną przewagą ustrukturalizowanych, zaplanowanych zadań (np. psychodram, ćwiczeń proponowanych do wykonania przez uczestników grupy), w których uczestnicy mogą swobodnie wymieniać poglądy, odczucia, spostrzeżenia między sobą i z terapeutą, charakteryzują się pewnymi prawidłowościami przebiegu, niezależnie od orientacji terapeutycznej lidera. Do opisu funkcjonowania grup używane bywają kategorie zaczerpnięte z psychologii społecznej, takie jak: role grupowe, struktura grupy, normy i reguły funkcjonowania, integracja, spójność, nacisk grupowy, rozwiązanie. Jest to język przydatny, o ile przy jego użyciu można wykazać specyfikę zjawisk zachodzących w grupach terapeutycznych. Grupy psychoterapeutyczne z założenia charakteryzują się znacznym stopniem ujawniania „ja", chociaż może ono przybierać różne formy w zależności od preferowanej przez terapeutę szkoły: wypowiadania wszystkich myśli na wszelkie tematy bez dokonywania selekcji, wyrażania opinii i uczuć pojawiających się w danym momencie w stosunku do wszystkich uczestników, ujawniania ważnych wydarzeń z życia, ekspresyjnego wyrażania uczuć aktualnie przeżywanych. Grupy naturalne nie zezwalają na taki stopień otwartości, odwrotnie — funkcjonują w nich normy zabezpieczające ich członków przed niekonwencjonalnym wyrażaniem uczuć, pełnym ujawnianiem stosunku do osób, z którymi są w kontakcie, analizowaniem ważnych szczegółów z własnego życia, wydobywaniem mniej świadomych motywów u rozmówcy lub u siebie. Reguły dopuszczające większy stopień otwartości w grupach psychoterapeutycznych są funkcjonalne w stosunku do procesu terapii. Ale także nie można zrozumieć zjawisk zachodzących w grupie bez uwzględnienia jawnego i ukrytego poziomu ich znaczeń. Stąd też do ich opisu używa się kategorii takich, jak: normy antyterapeutyczne, opór, przeniesienie, projekcja, wspólny mianownik grupowy, wspólne przeżycie.

Struktura grupy opisywana jest przez role grupowe i podgrupy oraz zasady ich konstytuowania. Role grupowe umieszczane są najczęściej na wymiarach: przywództwa, prestiżu, sympatii, odrzucania (Leder, Wysokińska-Gąsior 1983, Leder i in. 1980). Wymieniane są także takie role, jak: kozioł ofiarny, błazen grupowy, monopolista, cierpiętnik, ulubieniec, moralista, agresor, opozycjonista, uwodziciel, małe dziecko, opiekun, strażnik norm (Kratochvil 1981). Podgrupami najczęściej opisywanymi w grupach psychoterapeutycznych są: przyjaźnie, pary erotyczne, podgrupy rebelianckie, antagoniści. Strukturalny opis grupy jest statyczny. Można oczywiście opisywać strukturę grupy zmieniającą się w czasie w zależności od fazy rozwoju.

Istnieją także różne próby (inspirowane podejściami analitycznymi) ujęcia wspólnego przeżycia grupowego, uwzględniającego zarówno jawnie wypowiadane treści, jak też nieświadome tendencje uczestników grupy. Ezriel określa terminem „wspólne napięcie grupowe" fantazje przeżywane przez wszystkich uczestników grupy (cyt. Pawlik 1981). Wszystko, co dzieje się w grupie, podporządkowane jest wspólnej sprawie, do której pośrednio odnoszą się zachowania, wypowiedzi, przeżycia, której grupa nie jest świadoma. Bion używa pojęcia „podstawowe założenie grupy". Pawlik (1981) stosuje terminy „ukryta tematyka" i „wspólny mianownik grupy", które psychoterapeuta ma odczytać i uwzględnić, interpretując zjawiska w grupie. Dla zrozumienia podobnych procesów w grupie psychoterapeutycznej Whitaker i Lieberman (1964) zaadaptowali teorię konfliktu ogniskowego Frencha. Koncepcja konfliktu ogniskowego w ujęciu Whitakera i Liebermana zasługuje na nieco szersze omówienie ze względu na jej znaczny walor wyjaśniający następstwa zjawisk w grupie.

Kolejne indywidualne wypowiedzi, zachowania poszczególnych osób w grupie są powiązane w całość i odnoszą się do wspólnie podzielanego problemu uaktualnionego w bieżącej sytuacji. W zachowaniach pacjentów ujawniają się ich pragnienia, nadzieje i obawy. Ukryty aspekt ich wypowiedzi nie musi być dla nich świadomy. Następstwo zdarzeń w grupie jest sprowokowane przez wspólny ukryty konflikt ogniskowy. Podstawowymi składowymi konfliktu ogniskowego są: (1) motyw zakłócający — wyrażający ukryte chęci, pragnienia, których realizacja jest dla jednostki zagrażająca, oraz (2) motyw reaktywny — wyrażający obawę przed konsekwencjami realizacji motywu wzbudzonego. Oto przykłady typowych dla początkowych sesji psychoterapeutycznych motywów wzbudzonych i reaktywnych:

— motywy wzbudzone:

pragnienie bycia wyróżnionym przez terapeutę,

chęć bycia faworyzowanym dzieckiem,

uraza wobec terapeuty,

wrogość do terapeuty za odmowę pomocy,

chęć uzyskania pomocy przez ujawnienie osobistych problemów,

pragnienie odkrycia wobec grupy wad i złych impulsów,

pragnienie zniszczenia innych pacjentów-rywali,

pragnienie seksualne wobec innych pacjentów;

— motywy reaktywne:

obawa przed odrzuceniem przez psychoterapeutę,

obawa przed krytyką innych pacjentów,

obawa przed złymi relacjami z terapeutą,

obawa przed odwetem, zemstą, dezaprobatą psychoterapeuty,

obawa przed ośmieszeniem się,

obawa przed krytyką i potępieniem,

obawa przed utratą kontroli nad impulsami destruktywnymi,

obawa przed karą ze strony terapeuty.

W toku dyskusji pacjenci kierują wysiłki w celu uzyskania rozwiązania, które redukuje obawę i satysfakcjonuje w możliwie największym stopniu motyw wzbudzony. Czasem pojedyncze osoby nie akceptują rozwiązania. Wtedy grupa staje przed zadaniem poszukiwania nowego. Skuteczne rozwiązania grupowe mają dwie właściwości: (l) są podzielane przez wszystkich członków grupy, (2) redukują obawę motywu reaktywnego. Najbardziej typowa zgoda grupy na rozwiązanie jest milcząca. Pacjenci dają do zrozumienia, że nie będą przeciwdziałać podjętemu porozumieniu.

Rozwiązania grupowe mogą być ograniczające (restryktywne) lub przyzwalające. Rozwiązanie przyzwalające skierowane jest na zredukowanie lęku, ale równocześnie pozwala uzyskać satysfakcję z wyrażenia motywu wzbudzonego. Konflikt kończy się wraz ze znalezieniem przez grupę rozwiązania. Poszukiwanie rozwiązania czasem trwa dłużej niż jedną sesję. Zachowanie w grupie można więc rozumieć jako układ sił dążących do stanu równowagi. Jako przykład może posłużyć następujące rozwiązanie grupowe. Motywem wzbudzanym było „pragnienie uzyskania pomocy przez ujawnienie własnych problemów", motywem reaktywnym— „obawa przed skrzywdzeniem i brakiem akceptacji"; przyjęte rozwiązanie brzmiało „powinniśmy tolerować słabość innych, ponieważ nikt nie jest doskonały". Nastąpiła pewna modyfikacja tego rozwiązania, ponieważ jeden z uczestników uważał siebie za prawie doskonałego — „jesteśmy wszyscy doskonali w takim znaczeniu, że chcemy być lepsi".

Każda osoba w grupie w indywidualny sposób przeżywa konflikt. Dla niektórych pacjentów wyrażenie motywu wzbudzonego może być ważniejsze, inni bardziej intensywnie przeżywają lęk, chociaż wszyscy reagują wewnętrznie na konflikt ogniskowy, także psychoterapeuta.

Temat grupowy definiowany jest jako seria konfliktów ogniskowych połączonych podobnymi motywami wzbudzonymi. Zmiana tematu odbywa się wtedy, gdy pojawia się nowy motyw wzbudzony. Motywy wzbudzone odnoszą się do trwałych. podstawowych pragnień i impulsów. Konflikty ogniskowe, które tworzą jeden temat grupowy, mogą różnić się motywem reaktywnym i/lub rozwiązaniem. Można przytoczyć następujący przykład zmiany tematu grupowego. Motywem wzbudzonym, uaktywnionym w grupie była „chęć wyrażania agresywnych impulsów bez ograniczeń", a motywem reaktywnym „obawa przed urażeniem terapeuty". Grupa kolejno eksplorowała następujące rozwiązania: (a) zgodziła się, że terapeuta może przyjąć agresywne impulsy, (b) określiła agresywne impulsy jako nieszkodliwe, (c) zgodziła się, że będą one wyrażane w sposób umiarkowany. Na następnej sesji, przy zachowanym tym samym motywie wzbudzonym, zmienił się charakter motywu reaktywnego na obawę przed karą. Przebieg spotkania zdominowany był przez obawy. Grupa nie mogła przyjąć satysfakcjonującego rozwiązania. Pod koniec sesji pojawiło się nowe, skuteczne rozwiązanie — „psychoterapeuta będzie raczej chronić pacjentów i grupę jako całość, nie będzie urażony oraz nie będzie karać za wyrażanie wrogich impulsów". Na następnej sesji pojawił się nowy motyw wzbudzony — „chęć, aby terapeuta spełniał wszystkie pragnienia uczestników",

Kiedy pojedynczy temat panuje w grupie, zmierza ona zarówno w kierunku bezpośredniego ujawniania motywu wzbudzonego, jak i w kierunku przeciwnym. Ruch w kierunku bezpośredniej analizy i ujawniania motywu wzbudzonego jest rezultatem przyjęcia rozwiązań przyzwalających. Tendencja grupy do oddalania się od ujawnienia motywu wzbudzonego jest rezultatem przyjęcia rozwiązania restryktywnego, które obniża obawy, pozwalając jednocześnie na częściowe, pośrednie wyrażenie motywu wzbudzonego. Autorzy tej koncepcji nie mówią o oporze. Odpowiednikiem oporu w ich ujęciu jest przyjmowanie rozwiązań ograniczających. Zjawisko oscylacji między rozwiązaniami przyzwalającymi i ograniczającymi traktują jako naturalne. Wyeksponowanie, nadmierne ujawnienie motywu wzbudzonego zwykle mobilizuje do uaktywnienia obron.

Kulturę grupy tworzą skuteczne rozwiązania przyjęte przez grupę. Określa ona: cel grupy, stosunek między pacjentami a terapeutą, granice ekspresji uczuć, możliwe do przyjęcia treści, możliwe do zaakceptowania sposoby interakcji. W takim ujęciu kultura grupy jest odpowiednikiem norm grupowych.

Na kulturę grupy składają się rozwiązania, które zostały stworzone przez grupę i nigdy nie zostały zmienione oraz wcześniejsze rozwiązania, niedawno zmodyfikowane. Zmiany rozwiązań występują tylko wtedy, gdy grupa zgłębi motyw reaktywny związany z danym rozwiązaniem.

W początkowej fazie rozwoju grupy przyjmowane są głównie rozwiązania restryktywne. Koniec pierwszej fazy charakteryzuje się poczuciem przynależności do grupy wszystkich uczestników i uwolnieniem od napięcia spowodowanym znalezieniem skutecznych rozwiązań konfliktów ogniskowych. W drugiej fazie — stabilizacji grupy, powracają dawne tematy, ale modyfikowane są rozwiązania w kierunku bardziej przyzwalających, które dopuszczają bardziej jawne wyrażanie pragnień i obaw. Pewne problemy są stałe dla grupy niezależnie od czasu jej trwania [dlatego powracają, są to np.: dawanie sobie rady z wrogością, zdawanie sobie sprawy z własnych odczuć, bez nadmiernego ulegania im, zachowanie integralności własnej osoby podczas wchodzenia w ważne związki z innymi ludźmi.

4.2. FAZY ROZWOJU GRUPY PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ

Poniżej przedstawione zostaną cztery fazy rozwoju grupy terapeutycznej z uwzględnieniem ról grupowych, najważniejszych zjawisk, norm grupowych, tematów.

4.2.1. Faza orientacji

Przedmiotem jawnej komunikacji pomiędzy uczestnikami w fazie wstępnej są często: określanie celów funkcjonowania grupy, wstępna, fasadowa prezentacja własnej osoby, niektórych trudności i symptomów, wyrażanie obaw i wątpliwości związanych z udziałem w grupie. Na mniej jawnym poziomie odbywa się wyrażanie stosunku i oczekiwań wobec terapeuty, pierwsze ustalanie relacji wobec innych uczestników grupy, określenie własnego miejsca w grupie.

Pacjenci wchodząc do grupy odnoszą się, ustosunkowują emocjonalnie do terapeuty i innych uczestników grupy podobnie jak w ważnych związkach. Prezentuje zachowania ujawniane także w istotnych grupach odniesienia, takich jak rodzina, grupa rówieśnicza.

Określanie stosunku do psychoterapeuty można scharakteryzować przez analogię do znanych, podzielanych w naszej kulturze, ról społecznych, którym przypisywany jest autorytet. W tabeli l zamieszczono charakterystyki pięciu sposobów odnoszenia się do terapeuty z uwzględnieniem: stosunku uczuciowego, oczekiwań kierowanych do niego oraz typowych postaw. Poszczególni pacjenci mogą ustosunkowywać się do psychoterapeuty w jeden z opisanych sposobów lub przejawiać zachowanie charakterystyczne dla kilku z nich. Należy pamiętać, że zwykle nie wyrażają jawnie własnych emocji i oczekiwań wobec lidera. Przejawiają je pośrednio w zachowaniach i wypowiedziach niekoniecznie kierowanych do psychoterapeuty. Sposób odnoszenia się do lidera na tym etapie ma charakter przeniesieniowy. Wzorcami stosunku uczuciowego są relacje ukonstytuowane z rodzicami lub ich wersja życzeniowa. Znacząca część uczestników grupy może ustosunkowywać się w ten sam sposób do terapeuty, jak np. do dobrego ojca.

Bardziej złożona jest kwestia, w jakim stopniu psychoterapeuta podtrzymuje nastawienia emocjonalne i oczekiwania pacjentów co do jego osoby występującej w jednej z wymienionych ról (dobrego ojca, przyjaciela, lekarza, przywódcy duchowego czy reprezentanta władzy, aby czerpać z ich pełnienia świadome i nieświadome satysfakcje. Pozostawanie terapeuty w którejkolwiek z tych ról prowadzi do podtrzymywania dziecięcych pragnień i zależności pacjentów, blokując możliwość ich samodzielności i odpowiedzialności.

Tabela l. Określenie stosunku do psychoterapeuty poprzez analogię do ról społecznych

Terapeuta jako	Stosunek emocjonalny pacjentów	Oczekiwania wobec terapeuty	Postawy, zachowania
Reprezentant władzy	obawa, bezpośrednia i pośrednia agresja, nieufność	oczekiwanie: karania, wymuszania, kontroli	prowokowanie, testowanie wytrzymałości, , bunt, rebelia, rywalizacja, bierny opór, uległość
Lekarz, doradca	wiara w kompetencje	oczekiwanie: demonstrowania kompetencji, rad, wsparcia, szybkiego wyleczenia	bierne oczekiwanie, podporządkowanie zaleceniom
Dobrotliwy ojciec, spowiednik	przywiązanie, uznanie, zaufanie	oczekiwanie: opieki, ochrony, miłości, pełnej akceptacji, wybaczenia słabości, win, kierowania	uleganie kierowaniu, sugestiom
Przyjaciel	sympatia, poczucie równości	oczekiwanie: wymiany uczuciowej, równorzędnego ujawniania emocji, odsłaniania siebie, zrozumienia	Nacisk na równorzędny udział w kontakcie
Przywódca duchowy	podziw, fascynacja	oczekiwanie: ukazania drogi życiowej, wartości, określenia stylu życia	próby naśladowania

Pacjenci równocześnie na różne sposoby określają własne miejsce w grupie. Pojedyncze osoby w typowy dla siebie sposób zabiegają o wyłączną uwagę uczestników grupy i terapeuty. Mogą poszukiwać szczególnego wsparcia i ochrony ze strony grupy, np. przez demonstrowanie deficytów i niemożliwości lub opowiadanie najbardziej dramatycznych wydarzeń z własnego życia. Inni uczestnicy zmierzają do podjęcia roli lidera grupowego, próbując np. ustalać formalne zasady, jakim ma podporządkować się grupa, wygłaszając oceny wypowiedzi innych. Są też pacjenci, którzy zabiegają o atrakcyjność i sympatię grupy bardzo uważnie słuchając innych, podtrzymując wątki, jakie poruszyli inni, wyrażając uznanie i poparcie, Podejmowane bywają także próby zaznaczenia własnej odrębnej pozycji osoby niezależnej przez milczenie, separowanie się od wpływów lub też podważanie, kwestionowanie wypowiedzi innych i ustaleń grupowych.

Na tym etapie mogą zarysować się bardziej wyraziste role grupowe, w tym destrukcyjne ze względu na proces psychoterapii poszczególnych osób, jak również rozwój grupy. Do względnie typowych ról tej fazy należą: lider dominacji, lider sympatii, błazen grupowy, dobry uczeń, kozioł ofiarny, outsider.

Lider dominacji pierwszej fazy jest zazwyczaj osobą, która w nowej, mało ustrukturalizowanej sytuacji próbuje przejąć przywództwo zadaniowe. Nadaje on pewne ramy formalne interakcjom, stara się wyznaczyć cele lub reguły wypowiadania się. Często taką rolę przyjmują ci spośród pacjentów, którzy źle czują się w niejasnych relacjach z innymi, zależy im na produktywności własnej i innych ludzi, są zniecierpliwieni i źli, kiedy inni nieefektywnie spędzają czas. Na tym etapie pozostali uczestnicy grupy mogą dyskretnie podtrzymywać takie osoby w roli lidera zadaniowego, ponieważ czują się zagubieni, zaniepokojeni brakiem jasnych reguł funkcjonowania grupy i niezadowoleni z faktu, że terapeuta nie strukturalizuje sytuacji.

Liderem sympatii w grupie zwykle jest osoba inna niż lider dominacji. Dostarcza ona pacjentom oparcia, okazując zrozumienie, ciepło, ochronę. Może to być pacjent, który dość dobrze wczuwa się w nastroje większości osób i podziela je lub taki, który ma znaczne tendencje opiekuńcze wobec ludzi. Postać taka niejako zastępczo wyraża niejawne nastawienia i emocje innych, a często chroni przed ujawnianiem impulsów agresywnych. Ze względu na wymieniane funkcje pacjenci tacy są podtrzymywani przez grupę w swojej roli.

Błaznem grupowym jest osoba, której zachowanie sprzyja rozładowywaniu napięcia w grupie przez humor. Pacjent taki sam źle toleruje napięcie, zwłaszcza lękowe. Często ma poczucie humoru, potrafi opowiadać dykteryjki, dowcipy, rozśmieszać innych. Potrafi wyczuwać napięcie w grupie i zapobiegać dalszemu jego narastaniu, koncentrując uwagę na sobie. W pierwszej fazie zachowanie takiej osoby również jest podtrzymywane przez grupę. Jej dowcipkowanie, błaznowanie kwitowane jest śmiechem, może spotykać się z aplauzem. W następnych fazach rola taka jest destruktywna zarówno dla danej jednostki, jak i dla grupy.

Kozioł ofiarny jest postacią, która kanalizuje napięcia grupowe — agresywne lub lękowe. Klasycznie uważa się, że rolę tę przejmuje osoba, która staje się obiektem ataków, drwin, żartów, rozładowując w grupie agresję, której źródła nie mogą być w związku z tym analizowane. Pełni ona rolę obiektu zastępczego agresji przemieszczonej innych uczestników grupy. Wersja kanalizowania impulsów agresywnych przez kozła ofiarnego nie jest jedyna. Częściej zdarza się w grupach psychoterapeutycznych nadmierna koncentracja na postaci pełniącej funkcję kozła ofiarnego w sytuacjach napięcia lękowego. Członkowie grupy, wydawałoby się z niejasnych powodów, zaczynają interesować się trudnościami właśnie tej osoby, dopytywać się o nie, komentować, „zagłębiać" w nie, ochraniając siebie przed badaniem i ujawnianiem własnych impulsów. Osoby, które mogą wejść w rolę kozła ofiarnego, charakteryzują się specyficznym brakiem wrażliwości na nastrój grupy, źle odczytują niewerbalne sygnały komunikujące ustosunkowania do drugiego człowieka. Być może szczególnie mało wrażliwe są na sygnały dystansowania, zniecierpliwienia, złości kierowanej do nich. Nie są to osoby jawnie manifestujące bezradność.

Role wyżej wymienione konstytuowane są zgodnie z funkcją, jaką pełnią dla poszczególnych osób i całej grupy. Rola „dobrego ucznia" tworzona jest w relacji do psychoterapeuty grupowego. „Dobry uczeń" grupowy pragnie podporządkować się wszelkim zaleceniom i oczekiwaniom terapeuty. Usiłuje je niekiedy wyprzedzać i odczytywać z niewerbalnych sygnałów. Stara się być uległy psychoterapeucię, aby zasłużyć na jego akceptację, wyróżnienie, lub uniknąć możliwego niezadowolenia, odtrącenia. Jest gotów ryzykować utratę dobrych związków z innymi członkami grupy w imię zachowania lepszej relacji z terapeutą. Zbyt długie pozostawanie w roli osoby silnie uzależnionej od psychoterapeuty jest destruktywne, Pacjenci ci w trakcie trwania terapii mogą czynić duże, pozorne postępy, których zupełnie nie przenoszą do sytuacji życiowej.

Rola outsidera odnosi się do bardzo niespecyficznego określenia osoby pozostającej na uboczu, izolowanej lub odrzucanej przez grupę. W początkowej fazie grupy zwykle wkładają wysiłek we włączenie wszystkich członków. Niekiedy dużo czasu poświęcają na wstępne poznanie osoby izolującej się, przekonywanie do przyjętych ustaleń i świeżo ukonstytuowanych norm. Jeżeli te wysiłki nie są skuteczne, członkowie grupy rezygnują z ich podejmowania, ograniczają kontakty z outsiderami przestają także liczyć na ich zaangażowanie. W pozycji outsidera są często osoby, które budzą niepokój grupy.

Faza orientacji charakteryzuje się tendencją grupy do niwelowania różnic i różnorodności między uczestnikami. Grupa jako całość dąży do poszukiwania podobieństw między jej członkami. Nie są ujawniane wzajemne niechęci, antagonizmy, obawy, niepokoje. Okazywane jest dosyć powierzchowne wzajemne wsparcie, często w postaci udzielania rad. Grupa jako całość unika wzrostu napięcia które jest rozładowywane w konwencjonalny sposób. Relacje między uczestnikami mają na ogół dość oficjalny charakter z większą tendencją, niż w grupach naturalnych, do ujawniania „ja".

Do norm, które zwykle konstytuowane są na tym etapie należą: „dotrzymamy tajemnicy grupowej nie udzielając informacji o innych poza grupą", „Będziemy słuchać siebie z uwagą i udzielać sobie wsparcia", „Możemy mówić o uczuciach takich, które nie są trudne do przyjęcia, kłopotliwe dla innych", „Nie będziemy krytykować siebie za ujawnianie «ja» prywatnego". Normy te nie są wprost wypowiadane. Natomiast wszyscy członkowie grupy zachowują się w taki sposób, aby ich przestrzegać.

W konsekwencji poszczególne osoby zdobywają wstępną identyfikację z grupą. Następuje początkowa integracja grupy — często wokół podobieństwa objawów lub zasygnalizowanych problemów, wyartykułowanych celów, czasem wokół wspólnego „wroga" zewnętrznego (np. stresy cywilizacyjne, trudna sytuacja ekonomiczna; dla grupy rodziców dzieci lub młodzieży nerwicowej — represyjna szkoła).

4.2.2. Faza konfrontacji i eksploracji różnic

Fazę tę rozpoczyna pojawienie się konfliktów w grupie — ujawnianie złości i zawodu wobec psychoterapeuty grupowego oraz antagonizmów między uczestnikami grupy. Ujawnienie impulsów agresywnych, jako pierwszych negatywnych emocji przeżywanych w bieżącej sytuacji, wydaje się być uniwersalną prawidłowością relacjonowaną przez terapeutów o różnych orientacjach. Kratochvil (1981) etap ten nazywa fazą konfliktu i buntu. Leder i Wysokiriska-Gąsior (1983) piszą o walce o pozycję lidera pomiędzy uczestnikami grupy. Pawlik (1981) wskazuje na pojawienie się krytyki, kierowanej do psychoterapeuty, złości, a nawet wrogości, która może wynikać z głębokiego zawodu związanego z niespełnieniem przez prowadzącego nierealistycznych oczekiwań. Rogers (1991) opisując sekwencję zjawisk występujących w grupach spotkaniowych, prowadzonych niedyrektywnie, wymienia następujące etapy: ogólne zakłopotanie, opór przed odsłanianiem i poznawaniem siebie, opis dawnych uczuć, wyrażanie emocji negatywnych wobec prowadzącego i innych uczestników grupy. Są także pewne empiryczne dane pochodzące z badań nad grupami rozwoju osobistego, świadczące o wzroście konfliktów wewnątrz grupy po szóstej sesji (trwającym przez kilka spotkań) i późniejszym ich spadku (Kivilighan, Jauquet 1990).

Grupa może skonsolidować się, atakując psychoterapeutę, może „delegować" podgrupę pacjentów (lub czasem pojedynczą osobę) do wyrażenia krytyki i złości do niego. „Wydelegowani" pacjenci ujawniają własne impulsy agresywne także „w imieniu" innych uczestników grupy, przy ich cichym poparciu. Nierzadko prawie równocześnie zaczynają występować antagonizmy wewnątrzgrupowe. Wyjaśnienie fenomenu wzrostu agresywności w grupie może być różnorodne. Klienci mogą czuć się zawiedzeni w związku z niespełnieniem przez psychoterapeutę ich dziecięcych, nieświadomych pragnień uzyskania szczególnej opieki, wyróżnienia, kierowania, miłości. Mogą chcieć sprowokować agresywny odwet i kontrolę ze strony terapeuty. Mogą także pragnąć zmierzyć się z nim i wygrać; dotyczy do tych pacjentów, którzy aspirują do kierowania innymi. Wyrażanie agresji można także rozumieć jako próbę sprawdzenia wytrzymałości i granic tolerancji terapeuty wobec uczuć mniej akceptowanych społecznie. W znacznym stopniu dotyczy to również całej grupy — próbowanie, czy możliwe jest eksplorowanie i jawne wyrażanie takich impulsów, które nie są aprobowane społecznie. Jest to wówczas badanie, w jakim stopniu, jakim kosztem możliwe jest odsłanianie wobec terapeuty i uczestników nie akceptowanych stron własnej osoby. Można wreszcie przypuszczać, że wzrost agresywnych ustosunkowań wzajemnych między uczestnikami grupy jest swoistą „odpowiedzią" na charakter interakcji w poprzedniej fazie, w której jawne eksplorowanie złości, zazdrości, rywalizacji, niechęci wzajemnych nie było możliwe, chociaż emocje takie były przeżywane i tłumione. Zbyt wczesne ujawnienie ich groziłoby rozpadem grupy. Dopiero po wstępnej konsolidacji grupy i uzyskaniu poczucia przynależności do niej zostały stworzone warunki do bezpieczniejszego wyrażania emocji negatywnych.

Jest to bardzo dynamiczny etap rozwoju grupy. Powstają podgrupy tworzone z różnych powodów i na różnych zasadach. Może to być podgrupa współdziałająca w „obaleniu władzy" psychoterapeuty lub utworzona na zasadzie „silny oraz słaby pod jego ochroną". Niektóre osoby spośród uczestników rywalizują o wpływ i dominację w grupie, badając równocześnie różnice postaw, poglądów. Ujawniane są także inne antagonizmy pomiędzy uczestnikami, wyrażające się np. w sposobach zyskiwania sympatii lub uznania, w przeżywaniu zazdrości o pozycję zdobyta w grupie lub o specyficzne walory i umiejętności. Na tym etapie ujawniane są różnice między uczestnikami na różnych poziomach pragnień, oczekiwań, sposobów wyrażania własnego „ja", stylów życia.

W tej fazie uczestnicy grupy wypowiadają także bardziej jawnie nadzieje na uzyskanie sympatii, związku z poszczególnymi osobami, a równocześnie obawiają się odrzucenia. Czasem jednak przyjaźnie i związki heteroseksualne realizowane są poza grupą. Bardziej bezpośrednie wyrażenie pragnienia bliskości dla wielu uczestników grup terapeutycznych jest trudniejsze niż złości. Badanie zasady powstania takich związków, ukrytych pragnień i nadziei obu osób może być trudniejsze niż w przypadku antagonizmów między uczestnikami. Osoby w związkach przyjaźni i parach erotycznych chronią tajemnice swojej relacji, nie chcą

okazać się nielojalne wobec partnera. Tworzenie związków poza grupą ma charakter obronny, bazuje na mało realistycznych wyobrażeniach o partnerze.

Pod koniec drugiego etapu następuje destabilizacja ról grupowych ukonstytuowanych w pierwszej fazie. Pomyślny rozwój grupy powoduje zanik ról destruktywnych. Krystalizują się nowe. Można wyodrębnić siedem głównych kategorii takich ról.

a) „Wyraziciel nastrojów grupowych" jest osobą, która szczególnie wrażliwie odbiera wspólnie przeżywane przez grupę emocje, przeciwstawne pragnienia. Trafnie także wyraża je niewerbalnie, czasem daje im wyraz słownie.

b) „Stabilizator emocji grupowych" w odróżnieniu od błazna grupowego nie rozładowuje napięć, nie kanalizuje ich jak kozioł ofiarny, koncentrując na sobie uwagę grupy, nie zaprzecza im. Potrafi natomiast trafnie zinterpretować znaczenie wydarzeń w grupie i ujmować je na poziomie poznawczym, dystansując się od silniejszych uczuć.

c) „Sumienie grupy" odnosi się do postaci, która pilnuje przestrzegania norm moralnych przez grupę. Dba o to, żeby nikt nie został skrzywdzony, niesprawiedliwie potraktowany. Wzbudza poczucie winy w innych uczestnikach grupy. Zbyt długie osadzenie się w tej roli może być mało konstruktywne dla takiej osoby.

d) „Dziecko grupowe" pod szczególną ochroną może podejmować dwojakiego rodzaju role:

— „Biedne dziecko" to osoba, która często okazuje bezradność, niezdecydowanie. Chętnie przyjmuje ochronę przed krytyką i irytacją innych osób. Demonstruje liczne dolegliwości, trudności w kontaktach interpersonalnych, niemożliwości wykonania zadań.

— „Szalone dziecko" jest osobą, która z wdziękiem wyraża różne pragnienia, impulsy, także takie, które nie są akceptowane. Może demonstrować zachowania rebelianckie, dyskretnie podtrzymywane przez grupę. Zyskuje sympatię, ponieważ zastępczo ujawnia nie aprobowane przez innych pragnienia.

e) „Dobra mama" („kochany wujaszek") jest osobą opiekuńczą, ochraniającą, ciepłą. Inni uczestnicy grupy oczekują od niej wsparcia, zrozumienia. Osoba taka może mieć kłopoty z ustanawianiem granic, w jakich chce świadczyć na rzecz innych. .

f) „Bard grupowy" jest osobą wrażliwą na nastrój i klimat grupy. Zajmuje często pozycję dosyć niezależną w stosunku do innych. Potrafi w metaforycznym języku ujmować sens najistotniejszych wydarzeń w grupie i problematykę indywidualną. Inną wersją tej roli jest „filozof grupowy", który pełni podobną funkcję wobec grupy, tylko czyni to w innej konwencji — poszukiwania sensu egzystencjalnego.

g) „Opozycjonista" kwestionuje posunięcia psychoterapeuty, rozwiązania grupowe, które inni skłonni są zaakceptować. Uruchamia krytyczne myślenie na temat reguł i norm, jakimi kieruje się grupa.

Faza konfrontacji i eksploracji różnic zakończona jest ustanowieniem norm, które można ująć w następujący sposób:

— owocne jest badanie własnych impulsów i wzajemnych ustosunkowań,

— mamy prawo wyrażać wszystkie własne impulsy i uczucia w formie niedestruktywnej dla innych,

— nie musimy kochać się wzajemnie, umiemy szanować różnorodność i odrębność innych. .

Pod koniec tego etapu badanie stosunku do prowadzącego psychoterapeuty przestaje mieć tak duże znaczenie. Następuje czasowe ustalenie pozycji poszczególnych uczestników w grupie. Konflikty i antagonizmy wyciszają się. Wzrasta poczucie bezpieczeństwa i wzajemnego zaufania. Bardzo znacznie wzrasta spójność grupy.

4.2.3. Faza pogłębionej eksploracji problemów

na poziomie indywidualnym i grupowym

Na tym etapie następuje głębsze eksplorowanie problemów indywidualnych. Trudno jest wskazać jednoznacznie sekwencję tematów pojawiających się w grupach psychoterapeutycznych. Zależy ona w pewnej mierze od składu uczestników —ich wieku, aktualnej sytuacji życiowej, dominującej problematyki indywidualnej. Niektóre wątki tematyczne są uniwersalne i pojawiają się we wszystkich grupach terapeutycznych. Warto zaznaczyć, że istotne trudności pacjentów miały także swój wyraz w poprzednich fazach. Manifestowały się głównie przez sposób wchodzenia w interakcje z psychoterapeutą i innymi uczestnikami. W trzeciej fazie rozwoju grupy terapeutycznej mają szansę być głębiej badane wraz z ich dziecięcą genezą, z aspektami przeżywanych trudności dotychczas nieuświadamianymi.

Dość często faza ta otwierana jest dzieleniem się doświadczeniami z okresu dzieciństwa: odrzucania, utraty jednego z rodziców, niespełnienia istotnych pragnień, rywalizacji z rodzeństwem. Następnie podejmowana problematyka zmienia się — pacjenci wyrażają pragnienia nie spełnione w dzieciństwie: idealnej miłości ze strony rodziców, wpływu na innych. Grupa może przechodzić specyfice regresję w tym okresie. W niektórych grupach zamiast wyrażania dziecięcych pragnień omawiana jest problematyka niepowodzeń w bliskich związkach z partnerami życiowymi, poczucia samotności, pragnienia posiadania bliskiego związku, obawy przed utratą ważnych osób i przed utratą własnej integralności, odrębności.

Badane są także związki zależnościowe, którym towarzyszą obawy przed samodzielnością, odpowiedzialnością, impulsy agresywne wobec obiektów zależności. Niekiedy w pewnej bliskości czasowej pojawiają się problemy poczucia winy z powodu niedopełnień w związkach, np. rodziców wobec dzieci, dorosłych dzieci w stosunku do rodziców.

Tematem są także: dominowanie, wpływanie na innych, rywalizacja i konkurencja, obawy przed byciem zdominowanym, zależnym, satysfakcja z kontroli nad innymi, obawy przed intymnością, obawy przed utratą kontroli nad sobą.

W trakcie tego etapu uczestnicy grupy mają szansę uwolnić się od uczuć dotychczas nie ujawnianych, uzyskują coraz więcej świadomości na temat genezy własnych trudności, lepiej rozumieją swoje zachowania (do czego zmierzali, czego unikali, przed czym bronili się). Może także podlegać zmianom obraz „ja" - włączone są do niego takie elementy doświadczenia, które dotychczas były przedświadome lub nieświadome. Jest to równocześnie czas, kiedy pacjenci dokonują prób zmian początkowo w grupie, a potem poza nią. Stają się coraz bardziej świadomi źródeł wsparcia w sobie, a także własnej odpowiedzialności za zmiany dokonywane w życiu.

W tym okresie uczestnicy grupy są w zdecydowanie mniejszym stopniu osadzeni tylko w jednej roli, ponieważ poszerza się repertuar ich sposobów odnoszenia się do ludzi. Są także bardziej niezależni od terapeuty i bardziej realistycznie go postrzegają,

Normy ukonstytuowane w tej fazie mogą brzmieć: „Głębsze ujawnianie własnych problemów jest nie tylko możliwe, ale pożądane", „Mamy prawo wyrażać różnorodne uczucia do uczestników grupy i terapeuty", „Możemy być sobie pomocni nawzajem, odkrywając trudniejsze do zaakceptowania i mniej jawne aspekty funkcjonowania (nie tylko przez udzielanie wsparcia)", „Akceptujemy siebie ze wszystkimi impulsami i tendencjami".

4.2.4. Faza kończenia psychoterapii

W grupach zamkniętych o określonym z góry czasie trwania okres kończenia psychoterapii dostarcza pacjentom trudnych przeżyć. Omawiane bywają plany na przyszłość, zmiany, jakie zostały dokonane w życiu, ale także lepiej uświadamiany jest związek z grupą i terapeutą. Samo przewidywanie rozstania budzi smutek, a u niektórych klientów niepewność i niepokój. Mogą pojawić się wątki świadczące o różnorodnych obawach związanych z przyszłością, niektórzy pacjenci ponownie zaczynają mówić o nasileniu objawów, z którymi zgłosili się. Inni jawnie wyrażają rozczarowanie i żal wobec psychoterapeuty z powodu mniejszych, niż się spodziewali, rezultatów terapii. Czasem domagają się jej kontynuacji. Wzrost nastrojów smutku, niepewności, a także pragnienie przedłużenia kontaktu należy traktować jako naturalne.

Wyżej zostały opisane względnie uniwersalne procesy i zjawiska w grupach psychoterapeutycznych. Grupy dobrane ze względu na wspólny zewnętrzny problem charakteryzują się szybkim przebiegiem procesu integracji i wysoką spójnością. W związku z tym zjawiska z początkowych faz rozwoju grupy przebiegają znacznie szybciej. Można w nich także zaobserwować podobną tematykę poruszana przez uczestników. Teza ta zostanie zilustrowana na przykładzie grup organizowanych dla kobiet, które w dzieciństwie były wykorzystywane seksualnie przez osoby z najbliższego otoczenia rodzinnego (ojców, ojczymów, starszych braci). Odległe konsekwencje takich doświadczeń, opisywane m.in. przez Carver i jej współpracowników (1989), były następujące: głębokie poczucie odrębności, winy i wstydu, bezradności, trudności w nawiązywaniu satysfakcjonujących, opartych na zaufaniu kontaktów heteroseksualnych, wysokie wskaźniki objawów psychopatologicznych.

Pacjentki w czasie sesji psychoterapeutycznych na początku spotkań mówiły o poczuciu odrębności i stygmatyzacji. Zaczynały dzielić się swoimi doświadczeniami i doznawały poczucia ulgi. Czuły się bezpieczniej ze sobą. Dla większości z nich była to pierwsza możliwość otwartego mówienia o bolesnych przeżyciach, ponieważ w dzieciństwie otrzymały od napastników surowy zakaz informowania o tym kogokolwiek. Następnie wypływała tematyka braku zaufania do ludzi, niskiej samooceny, problemy z kontaktami seksualnymi. W dalszej kolejności eksplorowane były wątki złości do napastników i matek, które nie potrafiły uchronić ich przez takimi doświadczeniami. Dłużej omawiane były kwestie trwałego wiązania się uczuciowego z mężczyznami.

W grupach, które nie zostały dobrane ze względu na opisywane doświadczenia, pojedyncze uczestniczki mogą także ujawniać kontakty seksualne z okresu dzieciństwa. Często inni uczestnicy grupy są tym zaszokowani, mogą szczególnie ochraniać taką osobę. Przy najkorzystniejszym rozwoju grupy staje się to początkiem eksplorowania nieakceptowanych impulsów seksualnych wobec dzieci lub pragnień erotycznych wobec rodziców (Nitsun 1990).

11. Terapia psychodynamiczna.
Wszystko z prezentacji poniżej tytułu „terapia analityczna” (cele, techniki, postawa analityka).

Istnieją liczne szkoły teoretyczne i techniki leczenia wywodzące się z psychoanalizy, ale tak od niej odległe, że nie można ich już do niej zaliczyć.

Federn (1952) i jego uczniowie zalecali aktywne manipulowanie przeniesieniem u pacjentów schizofrenicznych. Psychoterapeuci ci interpretowali u psychotyków tylko negatywne przeniesienie. Pozytywnego nie analizowali, ale wzmacniali je przez wyrażanie akceptacji. Gdy negatywne przeniesienie rosło mimo analizowania go, i schizofrenik gorzej funkcjonował — robili przerwę w psychoterapii.

Zespół psychoanalityków pod kierunkiem Malana (1963) opracował interesują technikę krótkotrwałej psychoterapii, trwającej od kilkunastu do kilkudziesięciu godzin. Z długoletnich doświadczeń wynikło, że najlepsze wyniki uzyskiwano, gdy przedmiotem interpretacji nie były konkretne problemy pacjenta, ale jego reakcje przeniesieniowe do psychoterapeuty. Innymi słowy, dobre rezultaty występowały wówczas, gdy zastosowano jakby mini-psychoanalizę.

Inny psychoanalityk — Deutsch (1949) — opracował metodę psychoterapii tzw, fokalnej. Stosował on technikę podobną do metody swobodnych skojarzeń, ale przedmiotem pracy psychoterapeutycznej był tylko jeden problem, wybrany przez pacjenta.

W stosunku do pacjentów ze słabym ego oraz psychotyków Blanek i Blanek (1974) opracowali metodę psychoterapii polegającą na dostarczaniu wzmocnień w postaci akceptacji wyrażanej wprost wobec pacjenta. Aprobata kierowana była zwłaszcza w stosunku do tych obszarów funkcjonowania pacjenta, w zakresie których rodzice dawniej odmawiali mu akceptacji. Terapeuci wyszukiwani i pokazywali pacjentowi zawsze jego „lepsze" strony działalności. Autorzy zachęcali do stosowania tej techniki na początku terapii. Brali pod uwagę możliwość wykorzystania psychoanalitycznej formy leczenia w dalszym etapie — po uzyskaniu pewnego wzmocnienia ego pacjenta.

Ponadto były próby stworzenia szkoły psychoterapii katolickiej, łączącej u nowej psychoterapeutycznej formie elementy psychoanalizy oraz idee katolickiej filozofii tomistycznej (Daim 1951).

Do przedstawicieli psychoterapii wywodzącej się z psychoanalizy, czyli tak zwanej psychoterapii analitycznej, można też zaliczyć Adiera (1986) i Junga.

Jung stworzył własną szkołę teoretyczną — którą dobrze opisał Jacobi (1968) i własne techniki leczenia. Dużo jego prac przetłumaczono na język polski (1970,1981,1982,1989).W Jungowskiej psychologii analitycznej przywiązuje się duża wagę do badania i uświadamiania symboli, zwłaszcza symboli zbiorowych — typowych nie tylko dla pacjenta, ale i całej kultury ludzkiej. Podobnie istotne jest różnicowanie świadomego od nieświadomego. Nieświadomość Jung dzielił na indywidualną i zbiorową i większą wagę przypisywał analizowaniu nieświadomości zbiorowej.

Uważał, że dotrzeć do indywidualnej i zbiorowej nieświadomości można jedynie badając symbole występujące w snach, fantazjach, w religijnych wizjach i dogmatach, w mitach, bajkach, tradycji kulturowej. Stworzył pojęcie osobowości introwertywnej (emocje i reakcje skierowane do wewnątrz) oraz ekstrawertywnej (kierunek emocji i reakcji na zewnątrz).

Termin „libido" Jung odnosił do energii, która ogólnie pobudza jednostkę do akcji. Pojęcia „kompleks" używał dla określenia nieświadomych grup treści psychicznych, które funkcjonują samodzielnie i wpływają na nasze działania w sposób mimowolny, nieświadomy. Kompleks złożony jest z obrazów, symboli oraz połączonych z nimi emocji.

Do nieświadomości zbiorowej Jung zaliczył archetypy, czyli symbole wspólne dla ludzkości. Zdefiniował je jako dominanty zbiorowej nieświadomości. Są to pojęcia podobne do idei u Platona, np. archetyp „starego mędrca", „wielkiej matki". Archetyp „cienia" jest zbiorowym symbolem „drugiej", „ciemnej" strony każdego człowieka, zawartym w każdej religii i wierzeniach ludów. Jung podaje jako przykład Mefista, który jest ciemną stroną psychiki Fausta. Autor, powołując się na Freuda, łączy symbol „cienia" z negatywnymi wspomnieniami przeżyć z dzieciństwa.

Oryginalnym pojęciem Junga jest „nadświadomość", która dotyczy nowego rodzaju poznania, uzyskania wyższego stopnia indywiduacji, osiągania własnej jaźni, „stawania się sobą".

W psychoterapii Jung nie analizuje przyczyn obecnych zaburzeń pacjenta w kontekście jego przeżyć z przeszłości. Metoda pracy polega u niego na porównywaniu danego objawu z symboliką ogólnoludzką. Znacznie mniejszą rolę ma badanie przeniesienia i oporów. W miejsce metody swobodnych skojarzeń, jungiści stosują technikę amplifikacji, która polega na poszerzaniu każdego elementu przeżyć pacjenta przez porównywanie go do podobnych elementów religijnych, mitologicznych, bajkowych, do symboli ogólnoludzkich.

W znacznym stopniu analizuje się sny, jednak nie pod kątem ich ukrytej zawartości, lecz w odniesieniu do ogólnoludzkiej symboliki. W miejsce neutralnej i biernej pozycji analityka-freudysty, wprowadza się dialog, który ma na celni stworzenie związku emocjonalnego oraz „wymianę osobowości" terapeuty i pacjenta.

U Freuda celem terapii jest uświadomienie i ponowne przeżycie emocji wypartych do nieświadomości. U Junga chodzi raczej o przeżycie wobec drugiej osoby — psychoterapeuty; psychoterapia jest jednoczesnym przeżyciem dwu osób, mających na celu połączenie obu osobowości. Zgodnie z tą dyrektywą, terapeuta ujawnia własne przeżycia, kierując tokiem „wymiany osobowości".

Wspólnym założeniem Junga i neopsychoanalityków jest to, że czynnikiem leczącym w terapii ma być związek emocjonalny pacjenta z terapeutą. Większe niż w innych rodzajach psychoterapii jest dążenie jungistów do indywidualizacji pacjenta i jego niezależności od otoczenia. Opisują oni zmiany zachodzące w psychoterapii w kategoriach połączenia nieświadomego ze świadomym w nową, trzecia jakość. Samą zaś podświadomość pacjenta porównują ze świadomością zbiorowa wszystkich ludzi.

12. Terapia behawioralna - desensytyzacja. Slajdy 4-7.

Kolejna faza terapii behawioralnej polega na zastosowaniu procedur terapeutycznych..Behawioryści wypracowali wiele specyficznych dla tego kierunku technik wprowadzania zmian (por. Meyer i Chesser 1973). Opierają się one na scharakteryzowanych wcześniej sposobach uczenia się, tj. na warunkowaniu klasycznym, sprawczym i modelowaniuJ(por. np. Rosę 1977, Wolpe 1973). Przykładem wykorzystania zasad warunkowania klasycznego w modyfikowaniu zachowań jest technika systematycznej desensytyzacji opracowana przez Wolpe'go (1973), udoskonalona szeroko stosowana także m.in. przez Lazarusa (1964). Technika ta służy do przewarunkowywania reakcji lękowych za pomocą bodźca konfliktowego. Reakcja lękowa ulega zahamowaniu w rezultacie równoczesnego wywoływania stanu przeciwstawnego pod względem fizjologicznym do stanu lęku. Najczęściej bywa nim relaksacja mięśniowa, rzadziej — medytacja transcendentalna, hipnoza. Napięcie emocjonalne można obniżyć również przez stosowanie środków farmakologicznych. W stanie relaksu pacjent poddawany jest ekspozycji bodźców lękotwórczych, które mogą mieć charakter wyobrażeniowy lub realny. Lęk w stosunku do określonego bodźca zostaje wygaszony dzięki połączeniu tego bodźca z poczuciem odprężenia. Działa tu prawo wzajemnego hamowania, zgodnie z którym przyjmuje się, iż jeśli reakcja hamująca lęk może wystąpić w obecności bodźców wywołujących ten lęk, to skojarzenie między tymi bodźcami a lękiem będzie słabło (Wolpe 1973). Analogiczną do stanu relaksacyjnego funkcję w fobiach społecznych mogą pełnić zachowania asertywne. Pacjent z fobią społeczną zachęcany jest w terapii do zachowania się asertywnego w sytuacjach pierwotnie wzbudzających lęk. Zachowania te, przeciwstawne do nawyku reagowania lękiem, hamują go, osłabiając tym samym dezadaptacyjny nawyk.

Zasady warunkowania sprawczego stosowane są w postaci: pozbawiania człowieka wzmocnień lub stosowania wzmocnień awersyjnych za zachowania niepożądane oraz nagradzania nawyków pożądanych. Przykładem modyfikacji zachowań przez pozbawianie wzmocnień ze zachowania niepożądane jest technika implozywna, wykorzystywana w leczeniu stanów lękowych. Polega ona na pełnym doświadczaniu przez pacjenta lęku w określonych sytuacjach zamiast ich unikania, bądź uciekania. Ucieczka traktowana jest jako wzmocnienie pozytywne nawyku reagowania lękiem, gdyż w jej rezultacie lęk ulega redukcji. Technika ta oparta jest na prawie mówiącym, iż wielokrotne powtarzanie wyuczonej reakcji bez wzmocnienia prowadzi do jej wygasania (Brady 1980, Gelder 1986, Mellibruda 1984, Wolpe 1973). Prawo to wykorzystywane jest także w terapii rodzinnej. Na przykład jeśli pacjent z powodu agorafobii nie chce wychodzić z domu, to zaleca się, aby również nie przyjmował w domu gości, a także aby podporządkował się naturalnemu trybowi życia domowników, którzy nie powinni ulegać presjom wywieranym" na nich przez pacjenta, np. pragnieniu, aby mu zawsze towarzyszyli (Brady 1980, Chambless i in. 1986, Gelder 1977, Mathews 1977, Rosę 1977). Nieprawidłowej zachowania mogą być także redukowane za pomocą technik opartych na wzmocnieniach awersyjnych. Techniki wykorzystujące takie wzmocnienia są jednakże rzadko stosowane z uwagi na aspekt etyczny, a także mniejszą w porównaniu z innymi metodami skuteczność. Wzmocnienie awersyjne, jak wynika z badań eksperymentalnych, niepożądane reakcje raczej wytłumia niż je znosi (Wolpe 1973).

Techniką opartą na nagradzaniu zachowań pożądanych jest na przykład „polityka żetonów", stosowana zwykle wobec pacjentów psychotycznych, osób skazanych za przestępstwa oraz dzieci. Za zachowania oczekiwane, pożądane pacjent i otrzymuje pewne nagrody, jak np. przepustkę ze szpitala, możliwość obejrzenia interesującego filmu, zorganizowania spotkania towarzyskiego, wyjazd na wycieczkę. W omawianej technice wykorzystywane jest prawo mówiące, iż utrwaleniu ulegają te zachowania, które są nagradzane (np. Kaufer 1985, Rosę 1977, Wolpe 1973).

Modelowanie jest kolejnym mechanizmem uczenia się wykorzystywanym w psychoterapii zaburzeń lękowych, alkoholizmu, psychoz, autyzmu dziecięcego (Axer 1989, Brady 1980, Rosę 1977, Wolpe 1973). Na modelowaniu oparta jest m.in. technika zwana psychodramą behawioralną (behavioral research). Osoba pełniąca rolę modela, np. psychoterapeuta, demonstruje pacjentowi określone zachowanie, które następnie pacjent powtarza dopóty, dopóki nie osiągnie perfekcji w jego wykonaniu. Zachowanie modela może być także pokazywane na filmie, przy czym obiekt pełniący tę rolę powinien być — zgodnie z wynikami badań Bandury nad społecznym uczeniem — atrakcyjny dla pacjenta, odpowiadać mu wiekiem, płcią, statusem społecznym. Zwiększa to skuteczność uczenia się przez modelowanie (por. Rosę 1977). Technika ta stosowana jest wówczas, gdy w terapii nie dąży się do przekształcenia czy redukcji określonego nawyku, lecz do przyswojenia pewnych umiejętności.

W rezultacie zastosowania technik behawioralnych wytwarzają się nowe związki między bodźcami a reakcjami. Dokonuje się tym samym modyfikacja zachowania, a wraz z nią — zmiana treści poznawczych i emocjonalnych, skojarzonych z tym zachowaniemTWolpe 1973). O tym, czy cel ten zostanie osiągnięty, decyduje umiejętność terapeuty doboru odpowiedniej procedury terapeutycznej do problemu pacjenta i jego osobowości. Na przykład, jeśli zaburzenia typu fobii ukształtowały się u pacjenta w rezultacie wzmocnień społecznych, to zastosowanie techniki ukierunkowanej na zniesienie objawów fobii powinno być poprzedzone terapią małżeńską, której celem jest m.in. uzyskanie wiedzy małżonków o ich wzajemnym udziale w utrzymywaniu i rozwoju fobii u jednego z partnerów, nauczenie się bezpośredniego wyrażania własnych uczuć i potrzeb (np. Chambless i in. 1986, Emmelkamp 1977, Wolpe 1973).

13. Analiza transakcyjna. Slajdy 5-11, 20-29 (stany ego, analiza skryptów i gier, przebieg terapii)

Tę koncepcję zaburzeń i terapii sformułował Beme w latach 60. Jej podstawowe założenia i techniki opisał on w pracy Games people play, a następnie rozwinął je Harris w książce 7'm OK—Y're OK. Koncepcja analizy transakcyjnej jest niejednoznaczna pod względem teoretycznym. W pewnej mierze wywodzi się z założeń psychoanalitycznych— analogie widoczne są w sposobie konceptualizacji osobowości człowieka oraz w akcentowaniu znaczenia doświadczeń wczesnodziecięcych w regulacji zachowań człowieka dorosłego. Stąd przez niektórych autorów analiza transakcyjna umieszczana jest w nurcie psychodynamicznym (por Grzesiuk 1976, Grasha i Kirschenbaum 1980). Z kolei organizacja psychoterapii (grupowa) oraz stosowane techniki idą w kierunku analizy interakcji społecznych, w tym zwłaszcza komunikacji interpersonalnej. Dlatego na przykład Zeig (1985) analizę transakcyjną zalicza do grupowego podejścia w psychoterapii.

W analizie transakcyjnej wyodrębnia się dwa główne źródła patologii, (Beme 1981). IPierwsze związane jest z istnieniem destruktywnych skryptów, które determinują wybory życiowe człowieka. Skrypt kształtuje się we wczesnym dzieciństwie w toku kontaktów z rodzicami. Rodzice komunikując się z dzieckiem, przekazują mu informacje służące do zbudowania skryptu, czyli ogólnego przeświadczenia dotyczącego tego, kim jestem, do czego powinienem w życiu zmierzać i jak je zakończyć, a także — kim są inni ludzie. Przekazy te informują dziecko, jak ma zakończyć życie (np. „skończysz mamie jak twój ojciec alkoholik"), podają zalecenia dotyczące norm zachowania się (np. „nie chwal się", „dzieci i ryby głosu nie mają"), zawierają przepisy o charakterze moralnym (np. „najważniejsza w życiu jest praca"), podają wzory konkretnych działań umożliwiających realizację nakazu zawartego w skrypcie (są to instrukcje określające np. jak dbać o swoje rzeczy, jak oszukiwać, jak się bronić, jak oszczędzać). Na podstawie tego rodzaju przekazów tworzy się skrypt, który ma na ogół charakter nieświadomy i niewerbalny, przy czym większość z nich cechuje destrukcyjność. Są to skrypty „przegranego” (looser) w odróżnieniu od konstruktywnych skryptów „zwycięzców" (winners) Przykładem skryptu destruktywnego może być plan życiowy określony mianem „braku zakończenia" (open end). Ludzie realizujący ten skrypt żyją wiecznymi mrzonkami o ziemi obiecanej. Ich dominującą aktywnością są marzenia o przyszłości bądź zagłębianie się we wspomnieniach. [Nie żyją czasem teraźniejszym i ciągle są z siebie niezadowoleni! Inny skrypt destrukcyjny nazwany został „potem" (after). Jego cechą charakterystyczną jest ciągły lęk przed konsekwencjami podjętego działania. Człowiek realizując ten skrypt powstrzymuje się do podejmowania kluczowych decyzji w obawie przed ich negatywnymi konsekwencjami (np. „jeśli teraz ożenię się, to na pewno potem będę miał kłopoty"). Skrypty determinują wszelkie sfery życia człowieka, w tym także życie seksualne — na przykład anorgazmia jest rezultatem realizacji skryptu „potem" (obawa przed ciążą blokuje doznania seksualne).

W dzieciństwie kształtują się również dominujące wzory ustosunkowań emocjonalnych wobec własnej osoby i innych ludzi, określane jako: (l) ja jestem OK. —wy jesteście OK, (2) ja jestem OK — wy nie jesteście OK, (3) ja nie jestem OK. — wy jesteście OK, (4) ja nie jestem OK — wy nie jesteście OK. Dla zdrowia psychicznego ważne jest pozytywne wartościowanie zarówno własnej osoby, jak i otoczenia społecznego. Patologia natomiast charakteryzuje się odmiennym sposobem wartościowania siebie (pozytywnie lub negatywnie) niż innych ludzi, bądź przypisywaniem ujemnego znaczenia zarówno własnej osobie, jak i otoczeniu spoiecznemu (Harris 1979). Ustosunkowania emocjonalne również kształtowane są na podstawie doświadczeń wyniesionych z kontaktów z rodzicami.

Relacje wczesnodziecięce stanowią również podstawę formowania się osobowości człowieka. W analizie transakcyjnej wyróżnia się trzy stany ego: „Dorosły" —zawierający treści racjonalne, stanowiące wytwór własnej indywidualnej oceny i sądów, „Dziecko" — posiadający charakter wybitnie emocjonalny, i „Rodzic" - zawierający poglądy normatywne, przejęte od rodziców. Wymienione właściwości stanów ego mogą decydować o zdrowiu psychicznym Bądź patologii na przykład Dziecko może mieć charakter „naturalny", jeśli jest wytworem idealnego środowiska wychowawczego,/„zaadaptowany", gdy przesadnie podporządkowany jest rodzicom w obawie przed utratą ich miłości, oraz „zbuntowany", którego przejawem jest odrzucanie wszelkich norm i autorytetów oraz niezdolność podporządkowania się. Ego zdominowane przez Dziecko Zaadaptowane wiązane jest ze stanami nerwicowymi, podczas gdy Dziecko Zbuntowane — z psychopatią. Także Rodzic może ujawniać się w różnej formie — jako Rodzic Naturalny (Wychowujący), który wyraża nakazy i zakazy, ale bez wzbudzania poczucia winy, poniżania, ośmieszania, lub Rodzic Karzący, nadmiernie kontrolujący, krytyczny, bezwzględnie egzekwujący dyscyplinę. Ten drugi może przyczynić się do wytworzenia u jednostki przesadnie niskiej samooceny, która nierzadko leży u podstaw stanów depresyjnych, a nawet tendencji do samozniszczenia.

Wymienione stany ego są źródłem wszelkiej aktywności człowieka, w tym m.in. komunikowania się z innymi ludźmi podstawowa jednostka komunikacyjna nazywana jest transakcją; składa się ona z bodźca emitowanego przez jednego człowieka (bodziec transakcyjny) oraz reakcji na ten bodziec (reakcja transakcyjna), przejawianej przez drugiego człowiekaL do którego był on skierowany. Komunikaty, jakie ludzie wzajemnie sobie przekazują, mogą być aktywizowane przez każdy z trzech scharakteryzowanych powyżej stanów ego. Jeśli u obu komunikujących się partnerów aktywizowany jest ten sam stan osobowościowy, to dana transakcja ma właściwości komplementarne. ^Przykładem takiej transakcji może być pytanie męża skierowane do żony „gdzie jest gazeta?", któremu towarzyszy odpowiedź — „leży na stoliku"; porozumiewanie zachodzi tu na tym samym poziomie (Dorosły-Dorosły). Transakcje równoległe są źródłem wzajemnej satysfakcji, prowadzą do porozumienia. Natomiast konflikty i dyssatysfakcję wywołują transakcje skrzyżowaneYtj. takie, w których dwie osoby komunikują się aktywizując odmienne stany (egopńp. jedna podejmuje dialog z pozycji Rodzica, podczas gdy druga odpowiada, generując komunikaty ze stanu „Dorosły". Za przykład posłużyć może rozmowa małżonków, podczas której żona stwierdza: „Samochód jest brudny. Powinieneś go wreszcie umyć", na co mąż odpowiada: „Nie życzę sobie podobnych uwag". Odpowiedź z pozycji Dorosłego sprawia, iż żona może poczuć się oceniana, lekceważona. To zaś może wyzwolić jej dalsze pretensje, wypominane „win" męża itd. W rezultacie transakcje skrzyżowane prowadzą do tzw. gier. Gra, w ujęciu analizyiransakcyjnej, jest interakcją z ukrytą pułapką} Polega na wymianie komunikatów, w których oprócz treści wyrażonych explicite (określanych jako poziom społeczny komunikatu) zawarte są impulsy ukryte (zwane psychologicznym poziomem komunikatu) .^Uczestnicy gry powodowani są motywacją nieświadomą — zmierzają do pokonania przeciwnika i przeżycia satysfakcji z jego upokorzenia. Z pozoru, na poziomie społecznym, gry są bez zarzutu, lecz w gruncie rzeczy nieuczciwe!. Polegają bowiem na manipulowaniu partnerem interakcji (patrz: Beme 1987). Gry cechuje destrukcyjność; prowadzą one do ostrych konfliktów, dyssatysfakcji, a w rezultacie do przerwania komunikacji.

Psychoterapia prowadzona w ramach analizy transakcyjnej' ukierunkowana jest na identyfikację skryptu destrukcyjnego, a następnie na wytworzenie konstruktywnego antyskryptu. Diagnoza treści składających się na skrypt destrukcyjny dokumentowana jest na podstawie aktualnie przejawianych przez pacjenta zachowań w komunikowaniu się[.\y toku psychoterapii grupowej odbywa się identyfikacja gier prowadzonych przez pacjentów^ ze wskazaniem na ich negatywne rezultaty (konfliktogenność, unikanie autentycznego, intymnego kontaktu z drugim człowiekiem).! Pacjenci podczas sesji terapeutycznych uczą się analizować własne zachowania^ kategoriach systemu pojęciowego analizy transakcyjnej. Terapia ma charakter dyrektywny, krótkoterminowy .j Narzędziami zmiany są psychodramy, środki dydaktycznej(np. wyjaśnianie, opis zachodzących w interakcji zjawisk), żarty. Podczas sesji pacjenci trenują właściwe, tj. komplementarne, sposoby porozumiewania się Terapia stwarza zatem możliwość zdiagnozowania własnych, destrukcyjnych sposobów funkcjonowania w relacjach z innymi ludźmi, koryguje patogenne wzory porozumiewania się, wskazując równocześnie na inne —bardziej konstruktywne możliwości zachowań w danej sytuacji.

14. Terapia Ericksonowska. Slajdy 3-5; 7-10 (główne założenia, wybrane techniki) .

Milton Erickson nie opisał systematycznie własnej koncepcji zaburzeń; opublikował niewiele prac na temat sposobu uprawiania psychoterapii. Uważał, że psychoterapeucie nie jest potrzebna ani spójna teoria zaburzeń, ani nawet ogólne hipotezy. Terapeuta nie musi bowiem znać przyczyn trudności pacjenta, aby rozwiązać jego problem. Nie jest też konieczne, aby w celu wywołania zmiany pacjent uzyskał wgląd, poszerzył własną świadomość. Dlatego w pracy terapeutycznej Erickson był wyłącznie pragmatykiem. W podejściu do pacjentów kierował się bardziej intuicją, aniżeli zbiorem uzasadnionych teoretycznie reguł (por. Klajs i Olszewska 1991, Tryjarska 1991). Jego idee rozpropagowali uczniowie: Rossi, Haley, Zeig. Nowatorskie metody pracy Ericksona o niezwykłej skuteczności stanowiły również insph-ację dla innych autorów tworzących nowe koncepcje zaburzeń i psychoterapii, czego przykładem może być neurolingwistyczne programowanie Bandlera i Grindera, czy komunikacyjne podejście do terapii rodzin Batesona, Weaklanda i Haleya.

Terapia Miltona Ericksona, według prac 0'Hanlona (1987), Zeiga (1987) i Rossi'ego (1987), przedstawia się następująco. Podstawowe założenie, na którym opierają się metody oddziaływań leczniczych głosi, iż ludzie mają naturalną zdolność do przezwyciężania trudności, rozwiązywania problemów. W psychoterapii powinno się ujawniać i rozwijać pozytywne strony pacjenta, jego potencjalną siłę, a nie koncentrować się na jego dolegliwościach i historii problemu. Zadaniem terapeuty jest identyfikacja, poszukiwanie posiadanych przez pacjenta możliwości, kompetencji oraz wykorzystanie ich do zmiany, jakiej pragnie pacjent, i której charakter on sam dokładnie określa. To pacjent wskazuje cel psychoterapii, zaś terapeuta wzmacnia siłę działań pomocnych, starając się równocześnie hamować szkodliwe zachowania pacjenta; czyni to w toku obserwacji jego zachowań i powtarzanych przez niego wzorów funkcjonowania. Do takich wzorów należą też symptomy zaburzeń, które mają charakter autonomiczny. Zwykle, zdaniem psychoterapeutów, symptomy powstają i utrzymują się, bowiem pełnią określone funkcje. Erickson stwierdza, że rzeczywiście może tak być na początku, gdy symptom się utrwala. Ale po pewnym czasie może on utracić tę funkcję i nadal trwać, ponieważ staje się nawykiem, powtarzanym wzorem funkcjonowania. W terapii wzory te nie są traktowane jako wyraz zablokowania możliwości pojawienia się innych zachowań. Mogą być użyte w pozytywny sposób, tj. do wywołania pożądanej zmiany. Eńckson wykorzystywał uporczywe przekonania i cechy pacjentów w taki sposób, aby facylitowały terapię. Na przykład hospitalizowanego pacjenta podającego się za Chrystusa pytał, czy był synem cieśli. Pozytywna odpowiedź głęboko zaburzonego pacjenta była początkiem zmiany — zachęcony, podjął pracę cieśli. W miejsce dotychczasowych objawów psychopatologicznych u pacjenta pojawiły się zachowania konstruktywne.

W psychoterapii Erickson stosował podejście dyrektywne — dawał pacjentom sugestie, ale robił to, używając niedyrektywnych technik. Wykorzystywał specyficzny rodzaj hipnozy, zakładając, iż wchodzenie w trans i doświadczanie wszystkich zjawisk transowych jest naturalną zdolnością każdego człowieka. Hipnoza traktował nie tyle jako technikę oddziaływania na sferę intrapsychiczną — sugerowanie pacjentowi pewnych ograniczeń — ile jako zjawisko interpersonalne, sytuację komunikacyjną pomiędzy pacjentem i terapeutą. Formalna hipnoza zawiera nakazy dla pacjenta. Natomiast technika Ericksona — wywoływany przez niego trans — dawała możliwość wyboru. Mówił on na przykład: „możesz teraz czuć się zrelaksowany, ale równie dobrze możesz pragnąć zmienić pozycję swojego ciała, aby poczuć rozluźnienie w mięśniach".

Inną specyficzną cechą omawianego rodzaju terapii jest koncentrowanie uwagi na przyszłości pacjenta (eksploracji nie podlegają jego przeszłe doświadczenia); Erickson stosował to jako jeden z pierwszych. Podjęcie psychoterapii jest bowiem wynikiem niezadowolenia z tego, co dzieje się obecnie oraz pragnienia lepszej przyszłości.

Jednym z istotnych czynników decydujących z przebiegu psychoterapii są właściwości terapeuty. Najważniejszą z nich jest niemal nieskrępowana plastyczność postępowania w kontakcie z pacjentem. Za następną ważną cechę Erickson uważał zdolność do wnikliwej obserwacji zachowań pacjenta. Terapeuta może nie rozumieć w pełni znaczenia tego, co obserwuje u pacjenta, ale powinien używać wszelkich modalności sensorycznych (widzieć, słyszeć), aby szukać i wychwytywać to, co w jego postępowaniu jest efektywne.

Według Ericksona wpływ na rezultaty terapii mają zarówno terapeuta, jak i pacjent. Pacjent określa cel terapii, gotów jest także podjąć różnego rodzaju aktywność. Odpowiedzialność terapeuty dotyczy tworzenia klimatu, atmosfery do zmiany. Ma on za zadanie wytworzyć atmosferę oczekiwania sukcesu, używając do tego słów, działań, łącznie z obiekcjami i oporem klienta. W psychoterapii — zdaniem tego autora— ludzie zmieniają się sami. Psychoterapeuta kształtuje tylko warunki, w których pacjent może reagować spontanicznie i odmiennie niż dotychczas. Innymi słowy, psychoterapia powinna być nastawiona na inicjowanie aktywności pacjenta, zaś jej cel osiągnięty zostaje wówczas, gdy wystąpiła zmiana, jakiej pragnął pacjent.

15. Neurolingwistyczne Programowanie. Str. 208-210 z podręcznika "Psychoterapia" pod red. L. Grzesiuk.

Twórcami kolejnej (powstałej w latach 70.) koncepcji zaburzeń i psychoterapii zwanej neurolingwistycznym programowaniem (Neurolinquistic Programming — NLP) są Bandler i Grinder. Kluczową pracą z tego zakresu jest dwutomowa książka obu autorów, pt. The structure o f magie (1975,1976). NLP stanowi próbę integracji wątków pochodzących z terapii Miliona Ericksona, nurtu humanistycznego (terapii Perlsa) i systemowego (terapii Satir). W warstwie teoretycznej oparta jest także na gramatyce transformacyjnej Chomsky'ego. Natomiast praktyka terapeutyczna koncentruje się na zachowaniach komunikacyjnych człowieka. Zachowania te zdeterminowane są przez ukształtowaną, głównie w toku kontaktów społecznych, wewnętrzną reprezentację rzeczywistości. Poznawczy model rzeczywistości charakteryzowany jest przez trzy struktury. Pierwszą jest struktura odniesienia (reference structure), którą tworzą doświadczenia jednostki zapisane na poziomie sensorycznym, emocjonalnym, na ogół nie zwerbalizowane. Druga została nazwana strukturą głęboką (deep structure). Informacje w niej zawarte mają charakter językowy i odzwierciedlają dane zapisane w strukturze odniesienia. Natomiast trzecia — struktura powierzchniowa (surface structure) — stanowi reprezentację struktury głębokiej i komunikowana jest innym ludziom.

Doświadczenia składające się na wewnętrzną reprezentację rzeczywistości nie odpowiadają rzeczywistości obiektywnie istniejącej. Treść i forma danych zakodowanych w poszczególnych strukturach określana jest m.in. przez specyficzne dla człowieka właściwości neurologiczne, które decydują o tym, jakie informacje człowiek wybiera spośród wielu napływających, i w jakiej formie zostają one zapisane w jego systemie wiedzy. Właściwości neurologiczne określa wiodący system reprezentacji (wzrokowy, słuchowy, kinestetyczny itd.) specyficzny dla danej jednostki. Na przykład jeśli dwie osoby, spośród których u jednej wiodący jest słuchowy system percepcji, a u drugiej system wzrokowy, odbierają komunikat wygłaszany ostrym tonem głosu, ale z miłym wyrazem twarzy, to fakt ten może wpłynąć na ukształtowanie przez te osoby różnych doświadczeń związanych z nadawcą komunikatu. Osoba o wiodącym systemie słuchowym będzie rejestrowała i przypisywała znaczenie przede wszystkim bodźcom dźwiękowym. Stąd mogła ona przypisać wygłaszającemu słowa cechy negatywne, czemu towarzyszą ujemne emocje — lęk, niechęć. Doświadczenia przeciwne mogą ukształtować się u osoby o wzrokowym systemie wiodącym. Koncentracja na bodźcach wzrokowych, a więc wyglądzie partnera, może stanowić źródło pozytywnego sposobu jego wartościowania.

Wiodący system percepcji decyduje nie tylko o treści doświadczeń składających się na model rzeczywistości, lecz również o ich formie; doświadczenia mogą być zapisywane w postaci obrazów, dźwięków, zapachów, doznań dotykowych. W takiej też postaci, tj. słów opisujących doświadczenia wizualne (np. obraz, jasny, widzę, mroczny), słuchowe (np. pisk, nastroić, słyszę), kinestetyczne (np. czuć, ciepło, miękko, gładki) itd., wyrażane są na zewnątrz. Tendencja do danego sposobu ujawniania zapisanych w systemie wiedzy doświadczeń na zewnątrz określana jest jako dominujący system reprezentacji rzeczywistości. Nie znaczy to, iż bodźce o innej modalności nie są rejestrowane w systemie wiedzy. Bywają one kodowane, lecz poza świadomą kontrolą człowieka. Są więc nie zwerbalizowane i nie zawsze tworzą spójną całość z informacjami docierającymi wiodącym systemem reprezentacji. Brak integracji sensoryczno-poznawczej znajduje wyraz na poziomie zachowań komunikacyjnych, w przekazywaniu treści niespójnych równocześnie na poziomie werbalnym i niewerbalnym (treść wypowiadanych słów zaprzecza sygnałom zawartym w mimice, gestykulacji, ruchach ciała) lub w nadawaniu komunikatów niespójnych sekwencyjnie (niosących odmienne treści w różnych jednostkach czasowych, np. w jednym momencie człowiek wyraża sympatię, a w innym - wrogość). Komunikaty tego rodzaju stanowią źródło zakłóceń w kontaktach międzyludzkich —prowadzą do nieporozumień i dyssatysfakcji. To zaś stanowi jedną z ważnych przyczyn rozwoju patologii.

Warunkiem zdrowego funkcjonowania jest umiejętność plastycznego wykorzystywania różnych sposobów zapisu doświadczeń i wyrażania ich na zewnątrz odpowiednio do sytuacji, w jakiej znajduje się podmiot. Na przykład w sytuacjach seksualnych powinny być zaangażowane głównie kinestetyczne systemy reprezentacji rzeczywistości (wiodący i dominujący), a podczas prowadzonej dyskusji systemy wzrokowe czy słuchowe. Natomiast źródłem patologii jest sztywność w posługiwaniu się określoną modalnością zmysłową w odbiorze informacji bez względu na zmiany, jakie zachodzą w otoczeniu jednostki. Sztywność ta sprawia, iż zapis informacji staje się selektywny i/lub zniekształcony. Tym samym model rzeczywistości człowieka, będący generatorem jego zachowań, jest znacznie zubożony w stosunku do całokształtu doświadczeń. W dużym stopniu ogranicza to repertuar zachowań jednostki w różnych sytuacjach — powtarza ona bowiem stale ten sam wzorzec zachowania. Za przykład posłużyć tu mogą reakcje lękowe występujące w fobiach społecznych. Zachowania lękowe są następstwem reagowania głównie na impulsy wewnętrzne o określonej modalności, nie zaś na rzeczywiste zagrożenia ze strony otoczenia. W kontaktach interpersonalnych wybiórcza koncentracja w odbiorze informacji tylko na niektórych bodźcach może stać się źródłem konfliktów z ludźmi. Konsekwencją takiego funkcjonowania jest bowiem tendencja do powtarzania tego samego sposobu wyrażania własnych doświadczeń, bez względu na warunki, w jakich człowiek komunikuje się z innymi. Jego zachowania komunikacyjne są mało elastyczne i nie dostosowane do zachowań partnera. Osiągnięcie porozumienia w przypadku, gdy komunikujące się osoby uaktywniają odmienny rodzaj dominującej reprezentacji rzeczywistości, staje się niemożliwe. Pomimo uczestniczenia w tych samych zdarzeniach, nadawane przez partnerów komunikaty mają odmienne znaczenie, inaczej są także rozumiane i przeżywane, co może prowadzić do konfliktów, braku satysfakcji z kontaktów z ludźmi, a ostatecznie do rozwoju zaburzeń.

Głównym celem terapii jest poszerzenie repertuaru zachowań jednostki, wskazanie możliwości innego reagowania w określonej sytuacji niż miało to miejsce w przeszłości (Bandler i Grinder 1975,1979, Bandler 1978, Grinder i Bandler 1976). Zmian tych dokonuje się w rezultacie modyfikacji poznawczego modelu wiedzy człowieka. Na podstawie analizy cech formalnych wypowiedzi — a dokładniej: rodzaju stosowanych słów i struktur gramatycznych — terapeuta identyfikuje te informacje zapisane w systemie wiedzy, które są nie zwerbalizowane. Na przykład zdanie: „Mój mąż nigdy nie uśmiecha się do mnie" sugeruje, iż pojedyncze zdarzenia zostały ujęte w kategoriach-totalnych, bezwyjątkowych, a ponadto odpowiedzialność za (prawdopodobnie nie najlepsze) relacje między małżonkami przypisana została wyłącznie mężowi, bez uwzględnienia przez żonę własnej w tym roli. Innym sposobem docierania do doświadczeń zapisanych w systemie wiedzy jest analiza zachowań niewerbalnych człowieka, niespójności między treścią wypowiadanych słów a mimiką, gestykulacją, ruchami ciała oraz niezgodności sekwencyjnej zachowań komunikacyjnych. Stosując specjalne techniki (oparte na ogół na wyobrażeniach pacjenta), w terapii prowokuje się pacjenta do uruchamiania innych niż do tej pory systemów percepcji (np. oprócz wykorzystywania wiodącego systemu reprezentacji wzrokowej pacjent uczy się koncentrować na bodźcach słuchowych czy kinestetycznych). Dzięki temu zwiększa się zakres doświadczeń, z których człowiek w sposób świadomy może korzystać w różnych sytuacjach życiowych. Terapia ukierunkowana jest zatem na analizę aktualnego funkcjonowania pacjenta. Jest krótkoterminowa, a jej organizacja ma charakter różnorodny w zależności od zgłaszanego problemu — przebiega w ramach sesji indywidualnych, w diadach (np. mąż-żona) lub z całą rodziną.

W przypadku małżeństw czy rodzin jedna ze specyficznych metod oddziaływania terapeutycznego polega na uczeniu komunikujących się partnerów posługiwania się podobnym dominującym systemem reprezentacji, tzn. wyrażania doświadczeń w tym samym języku. O skuteczności psychoterapii świadczy rozwiązanie problemu zgłaszanego przez pacjenta (np. ustąpienie symptomów zaburzeń) oraz bogactwo i plastyczność przejawianych przezeń zachowań.

16. Terapia Gestalt. Slajdy 4-5; 13 - 16.

Jej autorem jest Pens, który założenia i zasady prowadzenia psychoterapii Gestalt przedstawił m.in. w pracach: Gestalt therapy verbatim (1969) oraz Gestalt therapy (1971). Dorobek psychologii Gestalt oraz idee filozofii egzystencjalnej stanowiły podstawę stworzonej przez Perlsa koncepcji rozwoju zaburzeń i ich terapii (Perls i in. 1979, Perls 1981). Z psychologii Gestalt pochodzi podstawowe założenie dotyczące funkcjonowania człowieka, które mówi, iż ludzie organizują swe doświadczenia w pewną całość, inaczej postać, figurę (z niem. gestalt). Założenie to stanowi punkt wyjścia w ustaleniach właściwości procesu patologizacji osobowości w ustaleniach właściwości procesu patologizacji osobowości oraz w formułowaniu zasad prowadzenia psychoterapii. W budowaniu reguł psychoterapeutycznych wyraźne są ponadto wątki pochodzące z filozofii egzystencjalnej, w tym m.in. akcentowanie odpowiedzialności za dokonywane wybory oraz znaczenie w pracy z pacjentem doświadczania przezeń zdarzeń w czasie teraźniejszym - „ tu i teraz”.

W próbie wyjaśnienia genezy zaburzeń nerwicowych Perls odwołuje się do badań gestaltystów — Wertheimera, Kóchlera i Koffki — nadjrercepcją. Przyjmuje, iż analogiczne —jak w spostrzeganiu — zależności występują w rozwoju życia uczuciowego człowieka i w formułowaniu się osobowości. Wszystkie doświadczenia jednostki — zarówno dotyczące otaczającego ją świata, jak i różnego rodzaju doznania sensoryczne — porządkowane są w pewne figury. Na przykład doświadczenie reprezentowane w pojęciu „życie rodzinne" jest pewnym jednorodnym tworem; składają się na nie obserwacje roli matki, ojca, rodzeństwa, przejawiana przez nich w rodzinie aktywność, wyznawany system wartości. Z pojęciem tym skojarzone są również pewne doznania zmysłowe — zapachy (np. perfum matki, pieczonego ciasta), dźwięki (charakterystycznie stawiane kroki przez członków rodziny itp.), obrazy wzrokowe (wygląd członków rodziny), wrażenia dotykowe (pamiętane z bliskości fizycznej). Wszystkie te elementy organizowane są w sposób pierwotny w całość — tworzą figurę (gestalt), której analiza pozwala na wyodrębnienie wymienionych elementów. Doświadczenie to staje się figur? w określonym czasie, tzn. w momencie, w którym człowiek świadomie skupiani nim uwagę, kiedy czyni je przedmiotem swego zainteresowania. Tłem doświadczę nią „życie rodzinne" są doznania związane z członkami rodziny, zdarzeniami itd. Pojęcie „życie rodzinne" jest przykładem figury zewnętrznej wobec jednostki Doświadczenia wewnętrzne — odczucia, pragnienia, doznania cielesne — równia organizują się w postać. Za przykład może posłużyć sytuacja czytania książki Początkowo figurą są własne myśli jednostki wywołane przez treść książki, zaś ciało oraz otoczenie zewnętrzne stanowią tło. W pewnym momencie jednostka może zacząć odczuwać pragnienie — w polu jej uwagi pojawiają się usta. Tym samym uzyskuje ona świadomość własnego pragnienia. Pragnienie staje się więc figurą, a myśli związane z książką przesuwane są do tła. W ten sposób występuje stały proces tworzenia się i rozpadania jednych figur na rzecz innych. Tworzenie się figur umożliwia człowiekowi zaspokajanie potrzeb. Identyfikacja danej figury w doświadczeniu generuje bowiem specyficzne dla niej działania. I tak, pozostając przy podanym przykładzie świadomość bycia spragnionym wyzwala stan pobudzenia wyrażający się w chęci zaspokojenia tego pragnienia. Pobudzenie powoduje działanie — człowiek odkłada książkę, wstaje z miejsca i udaje się po napój. Z kolei działanie umożliwia kontakt z danym obiektem. W omawianym przykładzie jest to napój (Grasha i Kirschenbaum 1980). Schematycznie proces ten przedstawić można następująco:

Świadomość —> Pobudzenie —> Działanie —> Kontakt.

U człowieka zdrowego psychicznie proces ten przebiega w sposób ciągi; tworzenie się i rozpadanie figur toczy się stale i bez przeszkód. Świadomość własnych doznań i potrzeb sprawia, iż jednostka w sposób nieskrępowany może dokonywać wyborów na rzecz podjęcia określonych działań wynikających z doświadczanego pobudzenia. Wybory dotyczą zatem formy aktywności, jakie podejmuje i rodzaju obiektu (przedmiotów, innych ludzi), z którymi pragnie wejść w kontakt. Inaczej jest natomiast u osób neurotycznych. Występują u nich zakłócenią w tworzeniu postaci (gestalf) i jej rozpadu. Źródłem tych zaburzeń jest stagnacja w rozwoju osobowości, pewna niedojrzałość, wyrażająca się tendencją do podejmowania działań zgodnych z oczekiwaniami społecznymi, nie zaś realizowaniem własnych, autentycznych pragnień i potrzeb. Wynika to ze specyficznej cechy osobowości niedojrzałej, jaką jest brak integracji. W przeciwieństwie do osobowości dojrzałej (zdrowej), która jest zintegrowana, osobowość, neurotyczna składa się z dwóchJaaarstw. Pierwsza zwana jest „panem" (top-dog), druga — „poddanym" (under-dog). „Pan" kieruje się głównie poczuciem obowiązku i powinnościami wynikającymi z narzuconych społecznie (przez rodziców, nauczycieli, religię, ideologie polityczne) norm postępowania, systemu wartości (np. powinieneś zarabiać dużo pieniędzy, zachowywać się spolegliwie), ideałów. „Poddany" posiada natomiast impulsy biologiczne, doznania zmysłowe, autonomiczne pragnienia i dążenia (np. nie chcę i nie umiem zarabiać pieniędzy, niektórzy ludzie wzbudzają we mnie agresję). „Pan" i „poddany" są w stałym konflikcie. „Pan", w którym istnieją nakazy i groźby, sprawia, iż człowiek nie podejmuje wielu działań, aby osiągnąć samorealizację. Niekiedy jednostka nie może ich nawet podejmować, bowiem kontrola „pana" jest tak rozbudowana, iż pewne doświadczenia w ogóle nie pojawiają się jako figura, nie będąc identyfikowane w polu świadomości. Pewne odczucia człowieka stają się więc wyalienowane, powodując „ubytki" (holes) w osobowości — jednostka oddziela się od własnych przeżyć. Z uwagi na fakt, iż — jak podkreślają psychologowie humanistyczni, w tym także Perls—psyche jest ściśle związana z ciałem, „ubytki" osobowości znajdują wyraz w braku doświadczania przez człowieka pewnych fragmentów własnego ciała; jedni ludzie „nie mają" (nie są świadomi) nóg, inni oczu, brzucha, genitalii itd. Oprócz doświadczeń nie rozpoznanych i nie zorganizowanych w figurę, w świadomości jednostki neurotycznej mogą pojawiać się doświadczenia, które są rejestrowane, lecz ich identyfikacja przebiega fałszywie, tzn. zgodnie z treściami składającymi się na „pana", a nie z autentycznymi doznaniami. W takich przypadkach doznania te mogą ulegać projekcji, bądź przesuwane są w sferę fantazji; wówczas granica między rzeczywistością a wyobrażeniami zaciera się. Może zdarzyć się i tak, iż pewne doświadczenia organizowane są w figurę, której znaczenie jest właściwie odczytywane, lecz treści zawarte w strukturze osobowości zwanej „panem" nie pozwalają na uruchomienie pobudzenia. Pojawia się wtedy opór przed podjęciem działania zmierzającego do wejścia w kontakt z obiektem odpowiadającym znaczeniu powstałego pobudzenia. Opór ten blokuje działanie jednostki; pewne pragnienia, identyfikowane jako pobudzenie organizmu nie są realizowane.

Rezultatem niezorganizowania doświadczeń w figurę, zniekształcenia interpretacji doświadczenia i/lub niepodejmowania działań zmierzających do jego realizacji jest zamrożenie naturalnej energii organizmu. Człowiek nie może osiągnąć samorealizacji, odgrywając fałszywe, bo społecznie narzucone role. Prowadzi to do systematycznej frustracji potrzeb. Nie uwolniona energia jest także źródłem chronicznego napięcia emocjonalnego, które przejawia się w stałym napięciu mięśni i narządów wewnętrznych, będąc przyczyną bólu (głowy, brzucha itp.), objawów pobudzenia ze strony układu wegetatywnego, częstszych niż u osób zdrowych chorób somatycznych. Zablokowanie energii organizmu przejawia się również totalnym zahamowaniem ekspresji uczuciowej w relacjach z innymi ludźmi. W kontaktach interpersonalnych osoby neurotyczne manifestują sztywność, nieumiejętność zmiany zachowań wraz ze zmianą sytuacji, w jakiej się komunikują. Są skoncentrowane na sobie, nie zwracają uwagi na odbiór tego, co przekazują innym, Nie potrafią modulować tonu głosu, ich mimika jest mało zróżnicowana, a zasób słownictwa ubogi. Brak kontaktu z własnymi odczuciami przejawia się brakiem spójności między wypowiadanymi słowami a językiem ciała — tempo mówienia nie jest dostosowane do rytmu oddechu, mimika i gestykulacja nie odpowiada przekazywanym w słowach treściom — są jakby od nich oddzielone. Dystansowanie się od przeżyć osobistych widoczne jest w tendencji do stosowania rzeczowników zamiast czasowników oraz w unikaniu słów i zwrotów podkreślających autonomiczność sądów, jak np. „myślę", „moim zdaniem", „według mojej opinii". Zamiast tego neurotyk skłonny jest powoływać się na tzw. opinie obiektywne i/lub wyraża wątpliwości — „chyba", „prawdopodobnie", „to mogłoby być"... etc. Zachowania te powodowane są lękiem przed podjęciem sporu, odrzuceniem, chęci? „utrzymania twarzy" i uniknięcia sytuacji kłopotliwych, wynikających z rozbieżności zdań, zapadającej ciszy w trakcie porozumiewania się itp. Część aktualizowanej w danej sytuacji energii zużytkowana jest na odgrywanie roli, zamiast na autentyczny kontakt z rozmówcą.

Celem Terapii-Gestalt jest stworzenie warunków do rozwoju osobowości, tj. dotarcie do autentycznego „ja" klienta. Odbywa się to w formie terapii grupowej, lecz ma charakter indywidualnej pracy terapeuty z pojedynczym uczestnikiem grupy; pozostałe osoby milcząco obserwują pracę terapeutyczną, a po jej zakończeniu udzielają informacji zwrotnych, dzielą się własnymi doświadczeniami Wchodzą ze sobą w interakcje, które również poddaje się analizie.

Proces terapeutyczny obejmuje odejście od odgrywanych ról na rzecz poszerzenia świadomości własnych myśli, odczuć, pragnień, doznań płynących z ciała. Wzrost świadomości własnych potrzeb prowadzi bowiem do ich autentycznego zaspokojenia. Jednostka w sposób odpowiedzialny może dokonać wyborów zgodnych z autentycznym, tj. uznawanym przez siebie (nie zaś przez otoczenie społeczne), pragnieniem, ideą, systemem wartości. Pełne doświadczenie siebie stanowi również warunek do nawiązania rzeczywistych kontaktów z innymi ludźmi zamiast odgrywania fałszywych ról. Z uwagi na fakt, iż podstawowym celem psychoterapii jest stawanie się sobą, terapia ma charakter niedyrektywny. Interpretacje terapeutów i członków grupy, próby wyjaśniania zachowań w kategoriach przyczynowo-skutkowych, odpowiedzi na pytania „dlaczego?", uważane są za nieprzydatne i szkodliwe, stanowią bowiem ingerencję w sposób odbioru problemu przez klienta. W terapii zachęcany jest on do tego, aby próbował eksperymentować w podejmowaniu różnych zachowań i doświadczaniu ich. Kładzie się nacisk na proces zmian zachodzących w świadomości, na to, jak one przebiegają; nie wyjaśnia się zaś ich przyczyn. Służy temu praca terapeutyczna w konwencji „tu i teraz". Wszystkie doświadczenia, nawet te, które miały miejsce w przeszłości bądź odnoszą się do przyszłości, są uaktualniane w sytuacji terapeutycznej. Klient nie opowiada więc o wydarzeniach życiowych, lecz je odtwarza — za pomocą pantomimiki, lub uczestnicząc w psychodramie. Nie opowiada także o osobach nieobecnych podczas psychoterapii, ale rozmawia z nimi, przywołując je w danym momencie w wyobraźni. Może dzięki temu dokonywać samoobserwacji pojawiających się myśli, uczuć i doznań zmysłowych, w rezultacie czego następuje wzrost świadomości własnego „ja". Wzrost tej świadomości, możliwość doświadczania w polu uwagi pełnych, domkniętych figur, stanowi podstawę integracji wyalienowanych fragmentów „ja". Tym samym osiągnięty zostaje cel psychoterapii.

Z uwagi na fakt, iż proces terapii ukierunkowany jest na zaktywizowanie autentycznych emocji, myśli i doznań klienta, terapeucie nie wolno w pracy z nim stosować żadnych manipulacji i nacisków. Wszelkie decyzje, jakie klient podejmuje w psychoterapii (chęć podjęcia pracy, poziom jej głębokości, przyjęcie bądź odrzucenie określonych propozycji terapeuty, wypróbowywanie nowych zachowań, czas trwania psychoterapii itd.), powinny wynikać z jego autonomicznych wyborów, za które sam ponosi odpowiedzialność. Kwestia odpowiedzialności jest problemem w psychoterapii mocno akcentowanym. Neurotycy przenoszą zwykle odpowiedzialność za swoje życie na rodziców, przypadek, los, siły nadprzyrodzone itp. W psychoterapii doświadczając siebie, sami przekonują się o możliwościach wywierania wpływu na przebieg zachodzących w organizmie procesów, a także zdarzeń życiowych. Zatem wytwór terapii gestaltowskiej stanowi jednostka zintegrowana wewnętrznie, autonomiczna, wolna i odpowiedzialna za swoje wybory.

17. Bioenergetyka Lowena. Str. 206-207 z podręcznika "Psychoterapia" pod red. L. Grzesiuk.

Autor ten, będąc uczniem Reicha i kontynuatorem jego psychoanalitycznej teorii zaburzeń, wypracował własne, oryginalne podejście do zaburzeń psychicznych i psychosomatycznych. Założenia i zasady praktyki klinicznej wyłożył w podstawowych pracach: Physical dynamics ofcharacter structure: Bodiiyform and movement in analitical therapy i Bioenergetics .

Podstawą systemu terapeutycznego Lowena są następujące tezy.

— Istnieje jedność i przeciwstawność wszystkich procesów życiowych. Należy uznać dualizm procesów fizycznych i duchowych, lecz równocześnie prawdą jest, iż procesy mentalne determinują sposób funkcjonowania organizmu na poziomie fizycznym.

— Funkcjonowanie organizmu jako całości jest odzwierciedleniem procesów życiowych pojedynczej komórki. Życie organizmu wyraża się w ekspansji i kontrakcji, naporze i wycofywaniu się, pochłanianiu i wyrzucaniu. Przebieg tych procesów określa zasada przyjemności. Poszukiwanie przyjemności jest (obok oddychania) konieczne dla zachowania życia, czyli stanu wewnętrznego pobudzenia.

— Życie, tzn. pobudzenie organizmu, może przebiegać z różnym stopniem intensywności, która zależna jest od ilości energii, jaką dysponuje człowiek, i sposobu, w jaki tę energię wykorzystuje. Życie pojmowane jest więc w kategoriach procesu energetycznego, zaś podstawę tego procesu stanowi oddychanie. O energetycznym poziomie organizmu informują napięcia i usztywnienia mięśniowe, Napięcia mięśniowe mogą blokować lub pozwalać na swobodny przepływ energii,

— Energia i napięcie określają charakter człowieka, który można traktować jako sumę wszystkich rodzajów napięć. Charakter ujawnia się tym samym w wyglądzie zewnętrznym człowieka i ruchach jego ciała.

— Warunkiem harmonijnego rozwoju psyche i somy jest tzw. zakotwiczenie w ciele i podłożu. Zakotwiczenie w ciele oznacza, iż organizm posiada całkowity kontakt z każdą częścią swego ciała (tzn. może ją swobodnie doświadczać, odczuwać). Natomiast zakotwiczenie w podłożu polega na swobodnym przepływie energii przez całe ciało w kierunku ziemi, co zapewnia osobnikowi spokój, równowagę, sprawność ruchów. Jeśli nie jest on zakotwiczony, to jego życie staje się nierzeczywiste, a jego osobowość (charakter) — odrealniona.

Źródłem zaburzeń według Lowena są chroniczne napięcia emocjonalne, spowodowane nie rozładowanymi konfliktami intrapsychicznymi. Stan taki wyzwala zaburzenia oddechu i wzrost napięcia mięśniowego. Osoby zaburzone nigdy nie oddychają w pełni — ich oddech jest spłycony, a mięśnie usztywnione. Stwarzają w ten sposób fizjologiczną blokadę przed przeżywaniem emocji, których się obawiają. Konsekwencją spłyconego oddechu jest niedotlenienie ciała, a co za tym idzie — mniejszy poziom energetyczny organizmu. Swobodny przepływ energii utrudniają także napięte mięśnie. Żywotność jednostki i jej spontaniczna ekspresja stają się ograniczone.

Aby przywrócić pacjentowi dobre samopoczucie, konieczne jest uwolnienie go od chronicznych napięć. Służą temu specjalne ćwiczenia fizyczne, których celem jest rozluźnienie skurczonych mięśni (stosuje się masaż, ucisk, ćwiczenia rozciągające itd.) oraz nauczenie pacjenta głębszego i pełniejszego oddychania. Ćwiczenia te doprowadzają do rozładowania wypieranych i tłumionych przez jednostkę przeżyć. Ostatecznym celem psychoterapii jest zasymilowanie uczuć (których człowiek lękał się) ze świadomością. Wraz ze zmianą mięśniowej, fizjologicznej struktury ciała pacjenta, zmienia się także jego struktura charakterologiczna. Wzrasta poziom pobudzenia organizmu, jego żywotność, naturalność i spontaniczność. Człowiek staje się „zakotwiczony" (ugruntowany) —funkcjonuje jako jednostka realna, tj. w kontakcie z sobą, akceptując wszystkie swoje ograniczenia i czerpiąc siłę z własnego potencjału energetycznego.

18. Systemowa terapia rodzin. Podejście komunikacyjne. Slajdy 11-12; 17-23.

Najbardziej ogólną teorię zaburzeń w kategoriach komunikacyjnych przedstawili Watzlawick ze współautorami w pracy pt. Pragmatics ofhuman communication (1967). Przyjęto w niej cztery następujące główne aksjomaty dotyczące porozumiewania się ludzi.

— Każde zachowanie jest komunikatem. Nie można więc nie komunikować się, tak, jak nie można nie zachowywać się. Tym samym symptomy chorobowe ujmowane są jako komunikaty. Wcześniej w podobnych kategoriach traktowała objawy katatonii Fromm-Reichman. Analogiczne obserwacje poczynili także Szasz i Jackson, który stwierdził, iż histeryczne symptomy wykorzystywane są w komunikacji rodzinnej. Choroba ujmowana jest w kategoriach komunikatu. Objaw choroby jest przekazywaną niewerbalnie informacją dla innych osób — informacją niekontrolowaną przez podmiot w sposób świadomy, nieintencjonalną (symptom nie jest tu symulacją, czyli świadomą demonstracją choroby).

W każdej komunikacji odbywa się definiowanie relacji jej uczestników. We wszystkich komunikatach można wyodrębnić dwa poziomy: (l) treściowy (content) i (2) relacyjny (relationship). Pierwszy dotyczy treści, jakie zawiera wiadomość — przekazywana najczęściej przez zachowania werbalne i wyrażana explidte. Drugi określa relacje między osobami komunikującymi się; w stosunku do treściowego poziomu komunikatu jest jego metawiadomością (tj. komunikatem o komunikacie, np.: „Ja tylko żartuję"). Zawiera sygnały o tym, jak przekazywane treści mają być przez odbiorcę odczytane, wyraża ustosunkowania nadawcy wobec własnej osoby i partnera interakcji. Zwykle przekaz ten nie jest świadomy — implicite występuje w zachowaniach niewerbalnych, towarzyszących wypowiedzi jako forma instrukcji, czy rozkazu dla odbiorcy; analogiczne aspekty komunikacji wyróżnił wcześniej Bateson, wyodrębniając sprawozdanie (report) i rozkaz (command).

W komunikowaniu się zaburzonym aspekt relacyjny wiadomości dominuje nad treściowym — między osobami będącymi w konflikcie toczy się stała walka o naturę związku; przy akceptacji treściowego poziomu komunikatu występuje niezgoda co do wiadomości wyrażonej na poziomie relacyjnym. Jeden z uczestników komunikacji (lub obaj) odrzuca zatem cudzą autoprezentację w przekazywanych wiadomościach. Innym źródłem patologii jest brak potwierdzenia odbioru cudzych komunikatów. Przykładem takich zachowań komunikacyjnych może być odpowiedź matki skierowana do dziecka, gdy pokazuje ono zerwany kwiatek: „Idź, umyj ręce, bo są brudne". Warunkiem komunikacji konstruktywnej, tj. nie wywołującej zakłóceń w związkach interpersonalnych, jest wzajemne potwierdzanie odbioru komunikatów, aprobata lub brak akceptacji dla ich treści. Zachowania tego rodzaju sprzyjają psychicznemu rozwojowi nadawcy; potwierdzenie dla wyrażonego na zewnątrz „ja" facylituje bowiem jego rozwój.

W nieprzerwanej sekwencji zdarzeń zachodzących w interakcji społecznej jej uczestnicy mają skłonność do dostrzegania tylko pewnych zdarzeń. W ich percepcji sekwencja zachowań komunikacyjnych jest „przerywana". W rzeczywistości każde zdarzenie w sekwencji jest równocześnie bodźcem (dla następnego), reakcją (na poprzednie) i wzmocnieniem (dla poprzedniego) — przebiega bowiem na zasadzie sprzężenia zwrotnego (dodatniego lub ujemnego). Na przykład w konflikcie małżeńskim jedna z osób — wycofujący się z kontaktów z żoną mąż — własne zachowanie spostrzega jako reakcję na bodziec, tj. zachowanie żony. Analogiczny schemat rozumowania występuje u żony — ma ona pretensję do męża, bo unika on kontaktów z nią. Tak: więc i ona traktuje własne zachowania jako reakcję na postępowanie partnera. Oboje nie zauważają własnego wpływu na partnera, czyli odmiennie spostrzegają te same zdarzenia, w których uczestniczą. Prowokują tym samym cudze, zachowania na zasadzie samopotwierdzającego proroctwa. Czynią bowiem założenie, że tylko reagują (np. oczekuję, że nikt mnie nie lubi), a nie wywołują cudzego zachowania (nielubienia mnie). Opisana właściwość percepcji zdarzeń jest jednym z czynników decydujących o zaburzeniu związków interpersonalnych.

— Zachowania w interakcjach społecznych są: (a) symetryczne lub (b) komplementarne. Symetria oznacza, iż związek oparty jest na równości, dążeniu do minimalizacji różnic; uczestnicy komunikacji naśladują się wzajemnie. Za przykład posłużyć mogą rywalizujące pary małżeńskie. Natomiast w związkach komplementamych występuje maksymalizacja różnic pomiędzy komunikującymi się partnerami. Jeden z nich przyjmuje pozycję podporządkowania, podczas gdy drugi wyraża w komunikowaniu dominację. Ilustracją związków komplementarnych mogą być relacje typu matka-dziecko, lekarz-pacjent, nauczy ciel-uczeń, sadysta-masochista. Symetria lub komplementamość w związkach interpersonalnych są me w sobie nie stanowią patologii. Stają się źródłem zaburzeń wówczas, gdy zachowania partnerów interakcji cechuje sztywność wyrażająca się w eskalacji stałych wzorców zachowań.

Psychoterapia w podejściu komunikacyjnym ukierunkowana jest na zmianę wymienionych wyżej patogennych wzorców komunikowania się. Specyficzną dla tego podejścia metodą oddziaływania terapeutycznego jest zwłaszcza stosowanie paradoksów komunikacyjnych. Ten typ komunikatów opisany został wcześniej przez Jacksona (1968) jako sposób komunikowania się charakterystyczny dla rodzin schizofreników. Autor zauważył, iż pacjent w życiu rodzinnym stale ma do czynienia z paradoksalnymi nakazami (typu tzw. podwójnego wiązania — doublebind), tj. z komunikatami, które eliminują możliwość podejmowania decyzji o własnym zachowaniu, a zarazem stwarzają pozory, iż odbiorca ma więcej niż jedną możliwość wyboru. Tymczasem, jakkolwiek postąpi odbiorca takiego komunikatu, spotka się z negatywną reakcją. Na przykład matka ofiarowała synowi w prezencie dwie koszule. Gdy po raz pierwszy założył on jedną z nich, matka pyta ze smutkiem: „A ta druga nie spodobała ci się?" W psychoterapii interwencje paradoksalne stosowane są np. w postaci „przepisywania symptomu". Technika ta znana jest już od 1928 r.; polega ona na stosowaniu wobec pacjenta negatywnej sugestii, iż „może on nie robić nic”, aby zmotywować go do zrobienia czegoś. Jackson stosował tę technikę w stosunku do paranoidalnych schozofreników, ucząc ich, aby byli bardziej podejrzliwi. W terapii rodzinnej np., nie współpracującej z uczestnikami psychoterapii córce nakazuje się, aby dalej zaburzała przebieg sesji. Dzięki temu każde z przyjętych przez córkę rozwiązań prowadzi do współpracy z terapeutą.

Psychoterapia w ujęciu komunikacyjnym polega także na wprowadzeniu nowych reguł komunikowania się w systemie. Jedną z patogennych dla związku zasad jest inwersja znaczenia „nie" — „tak". Zgodnie z tą regułą, komunikat „nie kocham cię" oznacza „kocham cię". Podporządkowując się tej zasadzie, jednostki uczestnicząc w grze nigdy nie mogą jej przerwać. Zmiana jest możliwa tylko przy udziale mediatora z zewnątrz, tzn. terapeuty, który wprowadza nowe reguły porozumiewania się.

W ramach szkoły komunikacyjnej postuluje się, aby — przeciwnie niż w psychoanalizie — w terapii nie stosować języka informacyjnego (indicative language) tj. języka opisu, wyjaśniania, konfrontacji, interpretacji itd., lecz posługiwać się językiem performatywnym (performative language). Język taki zachęca bowiem pacjenta do działania. W działaniu z kolei tworzy się obraz rzeczywistości i własnej osoby. Człowiek podejmując działania zmierza do ich wyobrażanego efektu. Tym samym to przyszłość kształtuje teraźniejszość, nie zaś przeszłość (jak to przyjmuje psychoanaliza). Człowiek przejawiając konkretną aktywność przekonuje się równocześnie o własnych możliwościach w zakresie danych czynności, co sprzyja rozszerzaniu się repertuaru możliwych wyborów (Watzlawick 1985). Terapia ma charakter dyrektywny. Jej cel powinien być jasno określony, a przebieg zaplanowany tak, aby pacjent miał okazję przejawiać różnego rodzaju aktywność, czynić pewne założenia i je weryfikować.

Inną reprezentatywną szkołą psychoterapii dla ujęcia komunikacyjnego w nurcie systemowym jest terapia strategiczna Selvini-Palazzoli, znana także pod nazwa „szkoły mediolańskiej" (por. Selvini-Palazzoli 1988a, 1988b, Tryjarska 1989,1991, Pietruszewski 1990). Podstawową pracą z tego zakresu jest książka Selvini-Palazzoli i współautorów — Paradiso e Contrparadiso (1975).

Terapia strategiczna Palazzoli prowadzona jest głównie z rodzinami pacjentów psychotycznych i anorektycznych. U podstaw terapii leżą systemowe założenia dotyczące interakcji międzyludzkich, przy czym założenia te przyjmują skrajną postać. Przedstawiciele tej szkoły całkowicie negują znaczenie intrapsychicznych przeżyć jednostki w rozwoju patologii. Źródeł zaburzeń upatrują w specyficznie ukształtowanych w danej rodzinie regułach określających transakcje komunikacyjne (tj. sekwencyjną wymianę zachowań komunikacyjnych), które przez członków rodziny powtarzane są z dużą uporczywością, aby podtrzymać homeostazę w rodzinie. Poszczególni członkowie rodziny traktowani są jako części składowe, elementy obwodu interakcji. Żaden element obwodu nie posiada jednostronnego wpływu na innych członków rodziny i na rodzinę jako całość. Każdy oddziałuje na pozostałe osoby, a one wywierają wpływ na jednostkę. Wzajemny wpływ poszczególnych członków rodziny na siebie jest zatem wielostronny i cyrkularny. Wykrycie fundamentalnej reguły, według której przebiega to oddziaływanie w rodzinie, jest w psychoterapii strategicznej problemem podstawowym. Praca terapeutyczna koncentruje się bowiem wokół zmiany tej reguły, a także innych — pochodnych od zasady podstawowej. Według Selvini Palazzoli w psychoterapii nie należy zmieniać „graczy", lecz reguły gry. Modyfikacja reguły podstawowej powoduje, uwzględniając cyrkularne zależności w systemie rodzinnym, zmianę reguł pozostałych, a co za tym idzie — modyfikację jakości interakcji. Interakcje te — z pseudosymetrycznych i pseudokomplementamych — w rezultacie interwencji terapeutycznej powinny stać się stricte symetryczne lub komplementarne.

Terapia ma charakter dyrektywny, krótkoterminowy — nastawiona jest na rozwiązanie konkretnego problemu zgłaszanego aktualnie przez rodzinę. Specyficzną dla tej terapii techniką zmiany jest pozytywna konotacja (oznaczanie) wszystkich zjawisk zachodzących w rodzinie i właściwości członków rodziny, np. symptomów osoby identyfikowanej jako pacjent, czy zachowań rodziców bądź współmałżonka, które z uwagi na patogenny charakter mogłyby być oceniane ujemnie. Technika ta zmniejsza opór rodziny przed zmianą, odrywa także jej uwagę od zjawisk negatywnych, zwiększając tym samym otwartość na przyjęcie nowych informacji, zamiast powtarzania starych, wypróbowanych, rytualnych zachowań komunikacyjnych. Oprócz tej techniki stosowane są również inne — wypracowane w ramach podejścia komunikacyjnego, jak na przykład technika nakazów paradoksalnych, „przepisywania symptomów".

19. Terapia egzystencjalna. Artykuł o p. egzystencjalnej na kampusie.

20. Ustawienia systemowe B. Hellingera. Slajdy 3-10.

Bobowska (1992) opisuje trzy różne sposoby demonstrowania przeniesienia przez jej pacjentów

Ten wątek podjęty jest także w rozdziale VIII.

O zjawisku acting out w terapii depresyjnej pisze Walewska (1992).

Autorzy proponują psychoanalitycznie zorientowaną terapię (nie klasyczną psychoanalizę).

Przykłady podobnych zjawisk opiniuje Grzesiuk (1987).

Problematyka ta jest omawiana w rozdziale ni w kontekście zawierania kontraktu psychoterapeutycznego.

Obie prace przełożono na język polski - E. Berne, W co grają ludzie (PWE 1987), T. Harris W zgodzie z tobą i sobą (1979)

Badania z tego zakresu opisane są w pracy Tryjarskiej (w druku).

Por. także o analizie transakcyjnej - Jankowski (1979).

Przetłumaczone na jeżyła polski fragmenty książki zatytułowanej Czym jest meta—model znajdują się w „Nowinach Psychologicznych", 1986, 10, 11-49. Koncepcja NLP została przedstawiona także przez Jakubowską (1990).

Por. także o terapii Gestalt: Gestalt i medytacja (1983), Kratochvil(1978), Levitsky (1983), Mellibruda(1976), Yontef (1983).

Niektóre prace Lowena lub ich fragmenty zostały przełożone na język polski; por. Lowen (1977,1984a,19840).

Szerzej zostały one omówione w rozdziale VII

Ten punkt widzenia jest rozwinięty w pracy pod redakcją Grzesiuk (1988)

Objawy te charakteryzują się najczęściej stanem zesztywnienia mięśniowego, znieruchomienia i mutyzmem (korzeniewski i Pużyński 1986)

Zachowania tego rodzaju opisane są dokładniej w pracy Grzesiuk (1987), gdzie jeden z pacjentów napadami drgawek komunikował, że może studiować na politechnice, a atakami kaszlu sygnalizował nichęć do golenia brody.

Badania w tym obszarze opisała Hermanowicz (1986).

Badania z tego zakresu zawarte są w pracy Grzesiuk (w druku).

Tamże.

O sposobach traktowania komunikatów pacjenta informuje praca Grzesiuk (1983).

---