REVIEW ARTICLE

CURRENT CONCEPTS

Drowning

David Szpilman, M.D., Joost J.L.M. Bierens, M.D., Ph.D., Anthony J. Handley, M.D., and James P. Orlowski, M.D.

N Engl J Med 2012; 366:2102-2110May 31, 2012

Article

According to the World Health Organization (WHO), 0.7% of all deaths worldwide — or more than 500,000 deaths each year1 — are due to unintentional drowning.2 Since some cases of fatal drowning are not classified as such according to the codes of theInternational Classification of Disease, this number underestimates the real figures, even for high-income countries,3 and does not include drownings that occur as a result of floods, tsunamis, and boating accidents.

Drowning is a leading cause of death worldwide among boys 5 to 14 years of age.2 In the United States, drowning is the second leading cause of injury-related death among children 1 to 4 years of age, with a death rate of 3 per 100,000,4 and in some countries, such as Thailand, the death rate among 2-year-old children is 107 per 100,000.5 In many countries in Africa and in Central America, the incidence of drowning is 10 to 20 times as high as the incidence in the United States. Key risk factors for drowning are male sex,4 age of less than 14 years,6 alcohol use,7 low income,1 poor education,5 rural residency,5 aquatic exposure,6,7, risky behavior,6,7, and lack of supervision.6 For people with epilepsy, the risk of drowning is 15 to 19 times as high as the risk for those who do not have epilepsy. 8 Exposure-adjusted, person-time estimates for drowning are 200 times as high as such estimates for deaths from traffic accidents.9 Coastal drownings are estimated to cost more than $273 million per year in the United States10 and more than $228 million per year (in U.S. dollars) in Brazil.11 For every person who dies from drowning, another four persons receive care in the emergency department for nonfatal drowning.12

According to the new definition adopted by the WHO in 2002, “Drowning is the process of experiencing respiratory impairment from submersion/immersion in liquid.”13 The drowning process begins with respiratory impairment as the person's airway goes below the surface of the liquid (submersion) or water splashes over the face (immersion). If the person is rescued at any time, the process of drowning is interrupted, which is termed a nonfatal drowning. If the person dies at any time as a result of drowning, this is termed a fatal drowning. Any submersion or immersion incident without evidence of respiratory impairment should be considered a water rescue and not a drowning. Terms such as “near drowning,” “dry or wet drowning,” “secondary drowning,” “active and passive drowning,” and “delayed onset of respiratory distress” should be avoided.13 A uniform way to report data after a drowning event in order to allow comparison among different medical centers is to adopt the Utstein template for categorization of drowning (for details, see the Supplementary Appendix, available with the full text of this article at NEJM.org).14,15

When a drowning person can no longer keep his or her airway clear, water entering the mouth is voluntarily spat out or swallowed. The next conscious response is to hold one's breath, but this lasts for no more than about a minute.16 When the inspiratory drive is too high to resist, some amount of water is aspirated into the airways, and coughing occurs as a reflex response. Sometimes laryngospasm occurs, but in such cases, it is rapidly terminated by the onset of brain hypoxia. If the person is not rescued, aspiration of water continues, and hypoxemia quickly leads to loss of consciousness and apnea. The sequence of cardiac-rhythm deterioration is usually tachycardia followed by bradycardia, pulseless electrical activity, and, finally, asystole.17,18 The whole drowning process, from submersion or immersion to cardiac arrest, usually occurs in seconds to a few minutes, but in unusual situations, such as hypothermia or drowning in ice water, this process can last for an hour.19

If the person is rescued alive, the clinical picture is determined predominantly by the amount of water that has been aspirated and its effects. Water in the alveoli causes surfactant dysfunction and washout. Aspiration of salt water and aspiration of fresh water cause similar degrees of injury,17 although with differences in osmotic gradients. In either situation, the effect of the osmotic gradient on the very delicate alveolar-capillary membrane disrupts the integrity of the membrane, increases its permeability, and exacerbates fluid, plasma, and electrolyte shifts.17 The clinical picture of the damage caused to the alveolar-capillary membrane is a massive, often bloodstained, pulmonary edema that decreases the exchange of oxygen and carbon dioxide.17,20,21 The combined effects of fluids in the lungs, loss of surfactant, and increased permeability of the alveolar-capillary membrane result in decreased lung compliance, increased regions of very low or zero ventilation to perfusion in the lungs, atelectasis, and bronchospasm.17

If cardiopulmonary resuscitation (CPR) is required, the risk of neurologic damage is similar to that in other instances of cardiac arrest. However, hypothermia associated with drowning can provide a protective mechanism that allows persons to survive prolonged submersion episodes. Hypothermia can reduce the consumption of oxygen in the brain, delaying cellular anoxia and ATP depletion. Hypothermia reduces the electrical and metabolic activity of the brain in a temperature-dependent fashion. The rate of cerebral oxygen consumption is reduced by approximately 5% for each reduction of 1°C in temperature within the range of 37°C to 20°C.22

Many persons who are drowning are able to help themselves or are rescued in time by bystanders or professional rescuers. In areas where lifeguards operate, less than 6% of all rescued persons need medical attention4 and just 0.5% need CPR.21 In one report of rescues by bystanders, almost 30% of persons rescued from drowning required CPR. 23 Untrained rescuers must also avoid drowning23 and, if at all possible, should provide help from out of the water. Safe rescue techniques include reaching to the drowning person with an object such as a pole, towel, or tree branch or throwing a buoyant object. These quick, safe responses are often neglected and should be taught as part of water safety.

It is essential to call for emergency medical services and to undertake rescue and resuscitation immediately.23 If conscious, the person should be brought to land, and basic life support should be started as soon as possible.22 For a person who is unconscious, in-water resuscitation may increase the likelihood of a favorable outcome by a factor of more than three, as compared with taking the time to bring the person to land.24 However, in-water resuscitation is possible only when attempted by a highly trained rescuer, and it consists of ventilation alone. Attempts at chest compression are futile as long as the rescuer and drowning person are in deep water, so assessment for a pulse does not serve any purpose.24 Drowning persons with only respiratory arrest usually respond after a few rescue breaths. If there is no response, the person should be assumed to be in cardiac arrest and be taken as quickly as possible to dry land, where effective CPR can be initiated. 24

Injuries to the cervical spine occur in less than 0.5% of persons who are drowning, and immobilization of the spine in the water is indicated only in cases in which head or neck injury is strongly suspected (e.g., accidents involving diving, waterskiing, surfing, or watercraft).25 When rescuing a person from the water, rescuers should try to maintain the person in a vertical position while keeping the airway open, which helps to prevent vomiting and further aspiration of water and stomach contents.26

Once on land, the person who has drowned should be placed in a supine position, with the trunk and head at the same level (usually parallel to the shoreline), and the standard checks for responsiveness and breathing should be carried out.24 If the person is unconscious but breathing, the recovery position (lateral decubitus) should be used.26 If the person is not breathing, rescue ventilation is essential. Unlike primary cardiac arrest, drowning can produce a gasping pattern or apnea while the heart is still beating, and the person may need only ventilation.21,27-29

Cardiac arrest from drowning is due primarily to lack of oxygen.28-30 For this reason, it is important that CPR follow the traditional airway-breathing-circulation (ABC) sequence, rather than the circulation-airway-breathing (CAB) sequence, starting with five initial rescue breaths, followed by 30 chest compressions, and continuing with two rescue breaths and 30 compressions until signs of life reappear, the rescuer becomes exhausted, or advanced life support becomes available. In cases of drowning, the European Resuscitation Council recommends five initial rescue breaths instead of two because the initial ventilations can be more difficult to achieve, since water in the airways can interfere with effective alveolar expansion. 29,31 CPR with chest compression only is not advised in persons who have drowned.28-30

The most frequent complication during a resuscitation attempt is the regurgitation of stomach contents, which occurs in more than 65% of persons who require rescue breathing alone and in 86% of those who require CPR.32 The presence of vomitus in the airway often results in further aspiration injury and impairment of oxygenation. 24 Active efforts to expel water from the airway (by means of abdominal thrusts or placing the person head down) should be avoided because they delay the initiation of ventilation and greatly increase the risk of vomiting, with a significant increase in mortality.24,26 The resuscitation of drowning persons often takes place under difficult and quite varied circumstances. There may be problems in bringing the person to dry land, and the delay until the arrival of emergency medical services may be considerable. On the other hand, drowning persons are generally young, and the rate of successful resuscitation is higher among young persons than among older persons, often because hypothermia affects young people more quickly than adults, so the chances of successful resuscitation may increase.18,23,33

In addition to providing immediate basic life support, it is important to alert advanced-life-support teams as soon as possible. Because of the wide variety of clinical presentations of drowning, a classification system of six grades, with higher numbers indicating more severe impairment, can help to stratify risk and guide interventions (Figure 1FIGURE 1Treatment of Persons Who Have Drowned, with Classification System.).21,34

A person with pulmonary damage may initially be able to maintain adequate oxygenation through an abnormally high respiratory rate and can be treated by the administration of oxygen by face mask at a rate of 15 liters of oxygen per minute. Early intubation and mechanical ventilation are indicated when the person shows signs of deterioration or fatigue (grade 3 or 4).21 Once intubated, most persons can be oxygenated and ventilated effectively. Although copious pulmonary-edema fluid may appear in the endotracheal tube, suctioning can disturb oxygenation and should be balanced against the need to ventilate and oxygenate.35,36 Providers of prehospital care should ensure that there is adequate oxygenation to maintain arterial saturation between 92% and 96%, while also ensuring adequate chest rise during ventilation.37 Ventilation with positive end-expiratory pressure should be initiated as soon as possible to increase oxygenation.35

Peripheral venous access is the preferred route for drug administration in the prehospital setting. Intraosseous access is an alternative route. Endotracheal administration of drugs is not recommended.28 If hypotension is not corrected by oxygenation, a rapid crystalloid infusion should be administered, regardless of whether salt water or fresh water has been inhaled.17

The presenting rhythm in cases of cardiac arrest after drowning (grade 6) is usually asystole or pulseless electrical activity. Ventricular fibrillation is rarely reported but may occur if there is a history of coronary artery disease, if there has been use of norepinephrine or epinephrine (which may increase myocardial irritability), or in the presence of severe hypothermia.18 During CPR, if ventilation and chest compression do not result in cardiac activity, a series of intravenous doses of norepinephrine or epinephrine, at an individual dose of 1 mg (or 0.01 mg per kilogram of body weight) can be considered. Because of the mechanisms of cardiac arrest due to hypoxia and the effects of hypothermia, a higher subsequent dose, although controversal,38 may be considered if the initial doses are ineffective.

The cost-effectiveness of providing an automated external defibrillator (AED) at sites of aquatic activity has been debated. The predominant cardiac-arrest rhythm in drowning is asystole.39 Of course, cardiac arrests at aquatic sites occur from causes other than drowning, and the availability of an AED may be lifesaving.39 Table 1TABLE 1Use of CPR in Cases of Drowning. summarizes the recommendations on when to begin CPR and how long it should be maintained in cases of drowning.

The majority of drowning persons aspirate only small amounts of water, if any, and will recover spontaneously. Less than 6% of all persons who are rescued by lifeguards need medical attention in a hospital.21

Once the airway has been secured, oxygenation has been improved, the circulation has been stabilized, and a gastric tube has been inserted, thermal insulation of the patient should be instituted. This is followed by physical examination, chest radiography, and measurement of arterial blood gases. Metabolic acidosis occurs in the majority of patients and is usually corrected by the patient's spontaneous effort to increase minute ventilation or by setting a higher minute ventilation (30 to 35 liters per minute) or a higher peak inspiratory pressure (35 cm of water) on the mechanical ventilator.20 Routine use of sodium bicarbonate is not recommended. The recorded history of events surrounding the drowning incident should include information on the rescue and resuscitation activities and any current or previous illness.15 Drowning is sometimes precipitated by an injury or medical condition (e.g., trauma, seizure, or cardiac arrhythmia), and such conditions affect treatment decisions.21,40

If the person remains unresponsive without an obvious cause, a toxicologic investigation and computed tomography of the head and neck should be considered.41 Measurements of electrolytes, blood urea nitrogen, creatinine, and hematocrit are rarely helpful; abnormalities are unusual,20 and correction of electrolyte imbalance is rarely needed. 42

Persons who have good arterial oxygenation without adjuvant therapy and who have no other associated morbidity can be safely discharged. Hospitalization is recommended for all patients with a presentation of grade 2 to 6. For most patients with a grade 2 presentation, noninvasive oxygen administration results in normalization of clinical status within 6 to 8 hours, and they can then be sent home.21 Patients whose clinical status deteriorates are admitted to an intermediate care unit for prolonged observation. Patients with a presentation of grade 3 to 6, who usually need intubation and mechanical ventilation, are admitted to an intensive care unit (ICU).21

In the ICU, the current treatment of persons who have been rescued from drowning resembles that of patients with the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Guidelines for ventilation in ARDS should be followed. However, since the pulmonary lesion is caused by a temporary and local injury, patients with pulmonary distress due to a drowning incident tend to recover much faster than patients with ARDS, and late pulmonary sequelae are uncommon.35 It is usually best not to initiate weaning from mechanical ventilation for at least 24 hours, even when gas exchange appears to be adequate (ratio of the partial pressure of arterial oxygen to the fraction of inspired oxygen, >250). The local pulmonary injury may not have resolved sufficiently, and pulmonary edema may recur, necessitating reintubation and leading to a prolonged hospital stay and further morbidity.43 There is very little evidence concerning the value of glucocorticoid therapy for reducing pulmonary injury. It may have a beneficial effect on bronchospasm but should be considered only after a trial of bronchodilators has failed.44

Pneumonia is often misdiagnosed initially because of the early radiographic appearance of water in the lungs. In a series of hospitalized cases, only 12% of persons rescued from drowning had pneumonia and needed treatment with antibiotic agents.45Prophylactically administered antibiotics tend to select more resistant and aggressive organisms.46 It is best to monitor patients daily for definite fever, sustained leukocytosis, persistent or new pulmonary infiltrates, and leukocyte response in the tracheal aspirate, with culture and sensitivity testing of sputum specimens obtained daily from the aspirate. In addition, bronchoscopy may be performed to monitor selected patients for pulmonary infection and, on rare occasions, is used for therapeutic clearing of mucus plugs or solid material.47

Early-onset pneumonia can be due to the aspiration of polluted water, endogenous flora, or gastric contents. Aspiration of swimming-pool water rarely results in pneumonia.45 The risk of pneumonia increases during prolonged mechanical ventilation and can be detected by the third or fourth day of hospitalization, when pulmonary edema has nearly resolved.45 Pneumonia is often related to nosocomial pathogens. Once a diagnosis is made, empirical therapy with broad-spectrum antibiotics, covering the most predictable gram-negative and gram-positive pathogens, should be started,45 and definitive therapy should be substituted once the results of culture and sensitivity testing are available. Fungal and anaerobic infections should be considered but can await culture results.

In some patients, pulmonary function deteriorates so dramatically that adequate oxygenation can be maintained only with the use of extracorporeal membrane oxygenation. For these critically ill patients, artificial surfactant,48 inhaled nitric oxide,49 and partial liquid ventilation with perfluorocarbons50 are under investigation; none of these treatments can be recommended now.

In most persons who have been rescued from drowning, the circulation becomes adequate after oxygenation, rapid crystalloid infusion, and restoration of normal body temperature.17,35 Early cardiac dysfunction can occur in patients with a presentation of grade 4 to 6,17 which adds a cardiogenic component to the noncardiogenic pulmonary edema. No evidence supports the use of a specific fluid therapy, diuretics, or water restriction27 in persons who have been rescued from drowning in salt water or fresh water.17 If volume replacement with a crystalloid infusion fails to restore hemodynamic adequacy, echocardiography can help inform decisions about the use of inotropic agents, vasopressors, or both.27

Permanent neurologic damage is the most worrisome outcome in persons who have been resuscitated after a drowning incident. According to the recommendations of a consensus group,51 persons who are comatose or have neurologic deterioration should undergo intensive assessment and care; the goals are to achieve normal values for glucose, partial pressure of arterial oxygen, and partial pressure of carbon dioxide, with avoidance of any situation that increases brain metabolism. Induced hypothermia with the core temperature maintained between 32°C and 34°C for 24 hours may be neuroprotective.51

In some cases, hypothermia reflects a prolonged submersion time and a poor prognosis. In other cases, early hypothermia is an important reason why survival without neurologic damage is possible.19,29,49 Recent reports on drowning have documented good outcomes with the use of therapeutic induction of hypothermia after resuscitation, despite a predicted poor outcome.28,52 The paradox in resuscitation after drowning is that a person with hypothermia needs to be warmed initially in order to be effectively resuscitated but then may benefit from induced therapeutic hypothermia after successful resuscitation.

A systemic inflammatory response syndrome after resuscitation has been reported in persons who have been rescued from drowning, but this should not be misinterpreted as infection. Sepsis and disseminated intravascular coagulation are possible complications during the first 72 hours after resuscitation.27 Renal insufficiency or failure is rare but can occur as a result of anoxia, shock, myoglobinuria, or hemoglobinuria.53 The most important predictors of the outcome after resuscitation are summarized in Table 2TABLE 2Important Facts and Predictors of Outcome in Resuscitation of a Person Who Has Drowned..

Every drowning signals the failure of the most effective intervention — namely, prevention.56 Table 3TABLE 3Guidelines for Prevention of Drowning.summarizes recreational safety messages that are based on evidence and expert opinion.56 It is estimated that more than 85% of cases of drowning can be prevented by supervision, swimming instruction, technology, regulation, and public education.57

Dr. Bierens reports receiving payment from the Royal Dutch Lifeboat Institute for coordinating a training program; and Dr. Handley, serving as an expert witness in civil litigation cases in the United Kingdom and receiving publishing royalties from the Royal Life Saving Society UK. No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.

From the Adult Intensive Care Unit, Hospital Municipal Miguel Couto, and Corpo de Bombeiros Militar — both in Rio de Janeiro (D.S.); the Society to Prevent People from Drowning, Amsterdam (J.J.L.M.B.); the Royal Life Saving Society UK, Broom (A.J.H.); and Florida Hospital and the University of South Florida — both in Tampa (J.P.O.).

Address reprint requests to Dr. Szpilman at Av. das Américas 3555, Bloco 2, Sala 302, Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, 22631-003 Brazil, or at [e-mail].

References

1. 1

Peden M, McGee K, Sharma K. The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva: World Health Organization, 2002.

2. 2

Injuries and violence prevention: non-communicable diseases and mental health: fact sheet on drowning. Geneva: World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/drowning/en/index.html).

3. 3

Lu TH, Lunetta P, Walker S. Quality of cause-of-death reporting using ICD-10 drowning codes: a descriptive study of 69 countries. BMC Med Res Methodol 2010;10:30-30
CrossRef | Web of Science

4. 4

Borse NN, Gilchrist J, Dellinger AM, Rudd RA, Ballesteros MF, Sleet DA. CDC childhood injury report: patterns of unintentional Injuries among 0-19 year olds in the United States, 2000-2006. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2008.

5. 5

Linnan M, Anh LV, Cuong PV, et al. Special series on child injury: child mortality and injury in Asia: survey results and evidence. Florence, Italy: UNICEF Innocenti Research Center, 2007.

6. 6

Modell JH. Prevention of needless deaths from drowning. South Med J 2010;103:650-653
CrossRef | Web of Science

7. 7

Cummings P, Mueller BA, Quan L. Association between wearing a personal floatation device and death by drowning among recreational boaters: a matched cohort analysis of United States Coast Guard data. Inj Prev 2011;17:156-159
CrossRef | Web of Science

8. 8

Bell GS, Gaitatzis A, Bell CL, Johnson AL, Sander JW. Drowning in people with epilepsy: how great is the risk? Neurology 2008;71:578-582
CrossRef | Web of Science

9. 9

Mitchell RJ, Williamson AM, Olivier J. Estimates of drowning morbidity and mortality adjusted for exposure to risk. Inj Prev 2010;16:261-266
CrossRef | Web of Science

10. 10

Branche CM, Stewart S, eds. Lifeguard effectiveness: a report of the Working Group. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2001.

11. 11

Informaçőes de Saúde: Ministério da Saúde do Brasil. Brasilia: Departamento de Informática do SUS, 2008 (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02).

12. 12

Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2009 (http://www.cdc.gov/injury/wisqars).

13. 13

van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJLM. A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ 2005;83:853-856
Web of Science

14. 14

Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the “Utstein style.” Circulation 2003;108:2565-2574
CrossRef | Web of Science | Medline

15. 15

Youn CS, Choi SP, Yim HW. Out-of-hospital cardiac arrest due to drowning: an Utstein Style report of 10 years of experience from St. Mary's Hospital. Resuscitation 2009;80:778-783
CrossRef | Web of Science

16. 16

Sterba JA, Lundgren CE. Diving bradycardia and breath-holding time in man. Undersea Biomed Res 1985;12:139-150

17. 17

Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM. The hemodynamic and cardiovascular effects of near-drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med 1989;18:1044-1049
CrossRef | Web of Science | Medline

18. 18

Grmec S, Strnad M, Podgorsek D. Comparison of the characteristics and outcome among patients suffering from out-of-hospital primary cardiac arrest and drowning victims in cardiac arrest. Int J Emerg Med 2009;2:7-12
CrossRef

19. 19

Tipton MJ, Golden FS. A proposed decision-making guide for the search, rescue and resuscitation of submersion (head under) victims based on expert opinion. Resuscitation2011;82:819-824
CrossRef | Web of Science

20. 20

Modell JH, Graves SA, Ketover A. Clinical course of 91 consecutive near-drowning victims.Chest 1976;70:231-238
CrossRef | Web of Science | Medline

21. 21

Szpilman D. Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the analysis of 1831 cases. Chest 1997;112:660-665
CrossRef | Web of Science

22. 22

Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the ICU: opportunities and pitfalls of a promising treatment modality. Part 1: indications and evidence. Intensive Care Med2004;30:556-575
CrossRef | Web of Science | Medline

23. 23

Venema AM, Groothoff JW, Bierens JJ. The role of bystanders during rescue and resuscitation of drowning victims. Resuscitation 2010;81:434-439
CrossRef | Web of Science

24. 24

Szpilman D, Soares M. In-water resuscitation -- is it worthwhile? Resuscitation 2004;63:25-31
CrossRef | Web of Science

25. 25

Watson RS, Cummings P, Quan L, Bratton S, Weiss NS. Cervical spine injuries among submersion victims. J Trauma 2001;51:658-662
CrossRef | Web of Science

26. 26

Szpilman D, Handley A. Positioning the drowning victim. In: Bierens JJLM, ed. Handbook on drowning: prevention, rescue, and treatment. Berlin: Springer-Verlag, 2006:336-41.

27. 27

Orlowski JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am 2001;48:627-646
CrossRef | Web of Science

28. 28

Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al et al. Part 12: cardiac arrest in special situations: drowning: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:Suppl 3:S847-S848
CrossRef | Web of Science

29. 29

Soar J, Perkins GD, Abbasc G, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation2010;81:1400-1433
CrossRef | Web of Science

30. 30

International Life Saving Federation Medical Committee. Clarification statement on cardiopulmonary resuscitation for drowning. Leuven, Belgium: International Life Saving Federation, April 3, 2008 (http://www.ilsf.org/sites/ilsf.org/files/filefield/ILS%20Clarification%20Statement%20on%20Cardiopulmonary%20Resuscitation%20-%203%20April%2008.pdf).

31. 31

Baker PA, Webber JB. Failure to ventilate with supraglottic airways after drowning. Anaesth Intensive Care 2011;39:675-677
Web of Science

32. 32

Manolios N, Mackie I. Drowning and near-drowning on Australian beaches patrolled by life-savers: a 10-year study, 1973-1983. Med J Aust 1988;148:165-171
Web of Science | Medline

33. 33

Claesson A, Svensson L, Silfverstolpe J, Herlitz J. Characteristics and outcome among patients suffering out-of-hospital cardiac arrest due to drowning. Resuscitation 2008;76:381-387
CrossRef | Web of Science

34. 34

Szpilman D, Elmann J, Cruz-Filho FES. Drowning classification: a revalidation study based on the analysis of 930 cases over 10 years. Presented at the World Congress on Drowning, Amsterdam, June 26-28, 2002.

35. 35

Gregorakos L, Markou N, Psalida V, et al. Near-drowning: clinical course of lung injury in adults. Lung 2009;187:93-97
CrossRef | Web of Science

36. 36

Diamond W, MacDonald RD. Submersion and early-onset acute respiratory distress syndrome: a case report. Prehosp Emerg Care 2011;15:288-293
CrossRef | Web of Science

37. 37

Kochanek PM, Bayir H. Titrating oxygen during and after cardiopulmonary resuscitation.JAMA 2010;303:2190-2191
CrossRef | Web of Science

38. 38

Weiss SJ, Muniz A, Ernst AA, Lippton HL, Nick TG. The effect of prior hyperthermia on the physiological response to norepinephrine. Resuscitation 2000;45:201-207
CrossRef | Web of Science

39. 39

Beerman S, Lofgren B. Automated external defibrillator in the aquatic environment. In: Bierens JJLM, ed. Handbook on drowning: prevention, rescue, and treatment. Berlin: Springer-Verlag, 2006:331-6.

40. 40

Quan L, Cummings P. Characteristics of drowning by different age groups. Inj Prev2003;9:163-168
CrossRef | Web of Science

41. 41

Rafaat KT, Spear RM, Kuelbs C, Parsapour K, Peterson B. Cranial computed tomographic findings in a large group of children with drowning: diagnostic, prognostic, and forensic implications. Pediatr Crit Care Med 2008;9:567-572
CrossRef | Web of Science

42. 42

Oehmichen M, Hennig R, Meissner C. Near-drowning and clinical laboratory changes. Leg Med (Tokyo) 2008;10:1-5
CrossRef

43. 43

Eggink WF, Bruining HA. Respiratory distress syndrome caused by near- or secondary drowning and treatment by positive end-expiratory pressure ventilation. Neth J Med1977;20:162-167
Web of Science

44. 44

Foex BA, Boyd R. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary: corticosteroids in the management of near-drowning. Emerg Med J 2001;18:465-466
CrossRef | Web of Science

45. 45

van Berkel M, Bierens JJ, Lie RL, et al. Pulmonary oedema, pneumonia and mortality in submersions victims: a retrospective study in 125 patients. Intensive Care Med1996;22:101-107
CrossRef | Web of Science

46. 46

Wood C. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary: BET 1: prophylactic antibiotics in near-drowning. Emerg Med J2010;27:393-394
CrossRef | Web of Science

47. 47

Kapur N, Slater A, McEniery J, Greer ML, Masters IB, Chang AB. Therapeutic bronchoscopy in a child with sand aspiration and respiratory failure from near drowning -- case report and literature review. Pediatr Pulmonol 2009;44:1043-1047
CrossRef | Web of Science

48. 48

Cubattoli L, Franchi F, Coratti G. Surfactant therapy for acute respiratory failure after drowning: two children victim of cardiac arrest. Resuscitation 2009;80:1088-1089
CrossRef | Web of Science

49. 49

Takano Y, Hirosako S, Yamaguchi T, et al. Nitric oxide inhalation as an effective therapy for acute respiratory distress syndrome due to near-drowning: a case report. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1999;37:997-1002

50. 50

Gauger PG, Pranikoff T, Schreiner RJ, Moler FW, Hirschl RB. Initial experience with partial liquid ventilation in pediatric patients with the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1996;24:16-22
CrossRef | Web of Science

51. 51

Warner D, Knape J. Recommendations and consensus brain resuscitation in the drowning victim. In Bierens JJLM, ed. Handbook on drowning: prevention, rescue, and treatment. Berlin: Springer-Verlag, 2006:436-9.

52. 52

Guenther U, Varelmann D, Putensen C, Wrigge H. Extended therapeutic hypothermia for several days during extracorporeal membrane-oxygenation after drowning and cardiac arrest: two cases of survival with no neurological sequelae. Resuscitation 2009;80:379-381
CrossRef | Web of Science

53. 53

Spicer ST, Quinn D, Nyi Nyi NN, Nankivell BJ, Hayes JM, Savdie E. Acute renal impairment after immersion and near drowning. J Am Soc Nephrol 1999;10:382-386
Web of Science

54. 54

Eich C, Brauer A, Timmermann A, et al. Outcome of 12 drowned children with attempted resuscitation on cardiopulmonary bypass: an analysis of variables based on the “Utstein Style for Drowning.” Resuscitation 2007;75:42-52
CrossRef | Web of Science

55. 55

Gilbert M, Busund R, Skagseth A, Nilsen PA, Solbo JP. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7°C with cardiac arrest. Lancet 2000;355:375-376
CrossRef | Web of Science | Medline

56. 56

Moran K, Quan L, Franklin R, Bennett E. Where the evidence and expert opinion meet: a review of open-water: recreational safety messages. Int J Aquatic Res Educ 2011;5:251-270

57. 57

Quan L, Bennett E, Branche CM. Interventions to prevent drowning. In: Doll LS, Bonzo SE, Sleet DA, et al., eds. Handbook of injury and violence prevention. New York: Springer, 2007:81-96.

###########################################################################

Utonięcie
David Szpilman, M.D., Joost J.L.M. Bierens, MD, Ph.D., Anthony J. Handley, MD, i James P. Orłowski, MD
N Engl J Med 2012; 366:2102-2110May 31, 2012
Artykuł
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), 0,7% wszystkich zgonów na świecie - lub ponad 500.000 zgonów year1 - są skutkiem niezamierzonym Utonięcie.2 Ponieważ niektóre przypadki śmiertelne utonięcia nie są klasyfikowane jako takie, zgodnie z kodeksem Międzynarodowych Klasyfikacja Chorób, liczba ta jest zaniżona dane, nawet dla wysokich dochodach, 3 i nie obejmuje Utonięcia, które występują w wyniku powodzi, tsunami oraz wypadki żeglugi.
Utonięcie jest najczęstszą przyczyną zgonów na świecie wśród chłopców od 5 do 14 lat z age.2 W Stanach Zjednoczonych, utonięcia jest drugą najczęstszą przyczyną śmierci szkoda związanych wśród dzieci od 1 do 4 roku życia, przy stopie śmierci z 3 na 100,000,4 aw niektórych krajach takich jak Tajlandia, śmiertelność wśród dzieci 2-letnich jest 107 na 100,000.5 W wielu krajach w Afryce i Ameryce Środkowej, częstość utonięcia jest 10 do 20 razy wyższa częstość w Stanach Zjednoczonych. Najważniejsze czynniki ryzyka utonięcia są płeć męska, 4 wiek poniżej 14 lat, 6 alkohol wykorzystanie, 7 niskie dochody, 1 niski poziom edukacji, 5 wiejska rezydencja, 5 wodnych ekspozycji, 6,7, ryzykowne zachowania, 6,7, i brak z supervision.6 dla osób z padaczką, ryzyko utonięcia jest 15 do 19 razy wyższe ryzyko dla tych, którzy nie mają padaczkę. 8 ekspozycji dostosowane, osoba czasie szacunki utonięcia są 200 razy wyższe takich szacunków dla zgonów z powodu ruchu accidents.9 Coastal Utonięcies szacuje kosztować więcej niż 273 milionów dolarów rocznie w Stanach Zjednoczonych States10 i ponad 228 milionów dolarów rocznie ( w dolarach amerykańskich) w Brazil.11 dla każdej osoby, która umiera od utonięcia, kolejne cztery osoby otrzymują opiekę w pogotowie dla niezakończonego zgonem Utonięcie.12
Zgodnie z nową definicją przyjętą przez WHO w 2002 roku, "Utonięcie jest procesem doświadczania zaburzenia czynności układu oddechowego od zanurzenia / zanurzenia w cieczy". 13 proces utonięcie zaczyna się zaburzenia czynności układu oddechowego, jak osoby dróg oddechowych spada poniżej powierzchni cieczy (zanurzenie woda) lub plamy na twarzy (zanurzenie). Jeżeli osoba zostaje uratowany w każdej chwili proces utonięcia zostanie przerwane, który określany jest jako niezakończony zgonem utonięcia. Jeżeli człowiek umiera w każdej chwili w wyniku utonięcia, ten określany jest jako krytyczny utonięcia.Każde zanurzenie lub zanurzenie incydent bez objawów zaburzenia czynności układu oddechowego powinien być traktowany jako Ratownictwa Wodnego, a nie tonącego. Określenia takie jak "koło utonięcia", "Utonięcie sucho lub na mokro", "Utonięcie wtórne", "Utonięcie czynne i bierne" i "opóźnione z niewydolnością oddechową" powinna być avoided.13 jednolity sposób zgłaszania danych po wypadku utonięcia w celu umożliwienia porównania między różnymi centrów medycznych jest przyjęcie szablon Utstein do kategoryzacji utonięcia (szczegóły patrz dodatek dodatkowy, dostępny z pełnym tekście niniejszego artykułu w NEJM.org) .14,15
Kiedy osoba utonięcie nie może już utrzymać drożność dróg oddechowych jego lub jej jasne, woda wprowadzeniu usta dobrowolnie wypluł ani połykać. Następny świadomy odpowiedź jest wstrzymać oddech, ale to trwa nie więcej niż o minute.16 Kiedy wdechowy napęd jest zbyt wysokie, aby oprzeć, pewna ilość wody jest zasysane do dróg oddechowych, a kaszel występuje jako odruchu odpowiedzi. Czasami krtani występuje, ale w takich przypadkach, to jest szybko zakończona z początkiem niedotlenienia mózgu. Jeśli osoba nie zostaje uratowany, aspiracja wody nadal, i hipoksemia szybko prowadzi do utraty przytomności i bezdech. Kolejność sercowo-rytmicznej pogorszenia zwykle tachykardia po bradykardia, bez tętna elektrycznej aktywności, i wreszcie asystole.17, 18 cały proces utonięcie, od zanurzenia lub zanurzeniu do zatrzymania akcji serca, występuje zwykle w ciągu kilku sekund do kilku minut, alew nietypowych sytuacjach, takich jak hipotermii lub utonięcia w lodowatej wodzie, proces ten może trwać za hour.19
Jeżeli osoba zostaje uratowany żywy, obraz kliniczny zależy głównie od ilości wody, która została wolnossący i jej skutków. Woda w pęcherzykach płucnych powoduje dysfunkcję surfaktant i Rozmycie. Zachłyśnięcie słonej wody i aspiracji wody słodkiej spowodować podobny stopień obrażeń, 17 choć z różnic osmotycznych gradientów. W każdej z sytuacji, efekt gradientu osmotycznego na bardzo delikatnej błony pęcherzykowo-włośniczkowej zakłóca integralność błony, zwiększa jej przepuszczalność i pogarsza płynu, plazma i elektrolit shifts.17 obraz kliniczny szkodę wyrządzoną wyrostka -kapilary membrana jest masywny, często krwią, obrzęk płuc, który zmniejsza wymianę tlenu i węgla dioxide.17 i 20,21 Połączone działanie płynów w płucach, utrata środków powierzchniowo czynnych, oraz zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych wyniku pęcherzykowo-membrany do zmniejszenia podatności płuc, zwiększone regiony wentylacji bardzo niskiej lub zerowej do perfuzji w płucach, niedodma, i bronchospasm.17
Jeżeli resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR) jest wymagane, to ryzyko uszkodzenia neurologicznego jest podobna do tej w innych przypadkach zatrzymania krążenia. Należy jednak uważać, związane z utonięcia może stanowić mechanizm ochronny, który pozwala osobom przetrwać długotrwałe zanurzenia odcinków. Hipotermia może zmniejszyć zużycie tlenu w mózgu, opóźnia komórkową niedotlenienia oraz wydzielanie ATP. Hipotermia zmniejsza elektrycznego i aktywności metabolicznej mózgu w sposób, zależnej od temperatury. Stawka mózgu zużycia tlenu jest zmniejszona o około 5% dla każdej redukcji temperatury 1 ° C w przedziale od 37 ° C do 20 ° C.22
Wiele osób, które toną w stanie pomóc sobie lub zostają uratowani w czasie osób trzecich lub ratowników zawodowych. W miejscach, gdzie ratownicy działają mniej niż 6% wszystkich uratowanych osób potrzebują lekarza attention4 i tylko 0,5% potrzeba CPR.21 W jednym raporcie ratuje przez osoby postronne, prawie 30% osób uratowanych od utonięcia wymagane CPR. 23 nieprzeszkolony Ratownicy muszą również unikać Utonięcie23, a jeśli to możliwe, powinien zapewnić pomoc z wody. Bezpieczne techniki ratownicze obejmują osiągnięcie do tonącego osoby z obiektu, takiego jak słup, ręczniki, lub gałęzi drzewa lub rzucenie prężny obiekt. Te szybkie, bezpieczne reakcje są często pomijane i powinny być nauczane w ramach bezpieczeństwa wodnego.
Istotne jest, aby zadzwonić do pogotowia ratunkowego oraz podjęcie ratowania i reanimacji immediately.23 Jeżeli poszkodowany jest przytomny, osoba ta powinna być wniesiona do ziemi, i podstawowe zabiegi resuscytacyjne należy rozpocząć jak najszybciej possible.22 Dla osoby, która jest nieprzytomna, w wody resuscytacja może zwiększyć prawdopodobieństwo korzystnego wyniku przez współczynnik więcej niż trzech, w porównaniu z poświęcenie czasu, aby doprowadzić człowieka do land.24 Jednak w wodzie resuscytacji jest możliwe tylko wtedy, gdy próbował przez ratownika wysoko wykwalifikowanych, i składa się z wentylacji w spokoju. Próby ściskania w klatce piersiowej są daremne dopóki ratownika i tonącego są w głębokiej wodzie, więc ocena za impuls nie ma żadnego purpose.24 Drowning osoby z tylko zatrzymanie oddychania zwykle odpowiada po kilku oddechów ratowniczych. Jeśli nie ma odpowiedzi, osoba powinna uznać za zatrzymanie akcji serca i być podjęte jak najszybciej na suchym lądzie, gdzie skuteczne CPR może być wszczęte. 24
Urazy kręgosłupa szyjnego występują u mniej niż 0,5% osób, które toną, a unieruchomienie kręgosłupa w wodzie jest wskazana tylko w przypadkach, w których uraz głowy lub szyi jest mocno podejrzanych (np. wypadki z udziałem nurkowania, nart wodnych, surfingu, lub skuter) .25 Kiedy ratowanie człowieka od wody, ratownicy powinni starać się utrzymać osobę w pozycji pionowej, utrzymując drożność dróg oddechowych otwarte, co pozwala zapobiec wymiotom i dalsze dążenie wody i żołądka contents.26
Raz na lądzie, osoba, która utonęła powinien być umieszczony w pozycji na plecach, z tułowia i głowy na tym samym poziomie (zazwyczaj równolegle do linii brzegowej), a standardowe sprawdza reakcji i oddychania należy przeprowadzić out.24 Jeśli osoba jest nieprzytomna, ale oddycha, w pozycji bezpiecznej (bocznej odleżyny) powinna być used.26 Jeżeli osoba nie oddycha, wentylacja ratunkowy jest niezbędny. W przeciwieństwie do pierwotnej NZK, utonięcie może produkować złapać wzór lub bezdechu podczas gdy serce wciąż bije, a osoba może potrzebować tylko ventilation.21 ,27-29
Zatrzymanie akcji serca od utonięcia jest przede wszystkim z powodu braku oxygen.28-30 z tego powodu ważne jest, że CPR po tradycyjną dróg oddechowych, oddech-krążenie (ABC) sekwencji, a nie cyrkulacja-oddechowych-oddechowej (CAB) sekwencji, zaczynając od pięciu pierwszych oddechów ratowniczych, następnie 30 uciśnięć i kontynuując z dwóch oddechów ratowniczych i 30 uciśnięć aż objawy pojawiały życia, ratownik staje się wyczerpany, lub zaawansowane zabiegi resuscytacyjne stanie się dostępny. W przypadku utonięcia, Europejska Rada Resuscytacji zaleca pięć początkowe oddechy ratownicze zamiast dwóch, ponieważ początkowe wentylacyjne mogą być trudniejsze do osiągnięcia, ponieważ woda w drogach oddechowych może zakłócać skutecznej wyrostka ekspansji. 29,31 CPR z kompresją klatki piersiowej tylko nie jest zalecane u osób, które mają drowned.28-30
Najczęstszym powikłaniem podczas próby resuscytacji jest zarzucanie treści żołądkowej, która występuje u ponad 65% osób, które wymagają sztuczną wentylację sam i w 86% tych, którzy wymagają CPR.32 Obecność vomitus w drogach oddechowych często skutkuje dalszym szkodom aspiracji i upośledzenie utlenowania. 24 Aktywne działania na rzecz wypychają wodę z dróg oddechowych (za pomocą brzucha pchnięć lub umieszczając głowę osoby w dół) należy unikać, ponieważ opóźniają rozpoczęcie wentylacji i znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia wymiotów, ze znaczącym wzrostem mortality.24, 26 resuscytacji osób tonących często odbywa się w warunkach trudnych i dość zróżnicowane.Mogą wystąpić problemy w doprowadzenie człowieka do suchej ziemi, a opóźnienie aż do przybycia pogotowia ratunkowego mogą być znaczne. Z drugiej strony, osoby utonięć są na ogół młodzi, a stopa udanej reanimacji jest wyższy wśród osób młodych niż wśród osób starszych, często z powodu hipotermii wpływa na młodych ludzi szybciej niż dorośli, więc szanse udanej reanimacji may increase.18, 23 , 33
Oprócz zapewnienia natychmiastowej podstawowych zabiegów resuscytacyjnych, ważne jest, aby ostrzec zaawansowany-life-zespołów wsparcia jak najszybciej. Ze względu na różnorodność objawów klinicznych utonięcia, system klasyfikacji z sześciu klas, z wyższymi numerami wskazującymi bardziej ciężką niewydolnością, może pomóc w stratyfikacji ryzyka i interwencji przewodnik (1FIGURE Rysunek 1
Leczenie osób Kto utonęło z systemu klasyfikacji.
) .21,34
Osoba z uszkodzeniem płuc początkowo może być w stanie utrzymać odpowiednie natlenienie poprzez nienormalnie wysokie tempo oddechowego i mogą być traktowane przez administrację tlenu przez maskę twarzową z szybkością 15 litrów tlenu na minutę. Wczesna intubacja i wentylacja mechaniczna są wskazane, gdy osoba wykazuje oznaki uszkodzenia lub zmęczenie (stopień 3 lub 4) 0.21 Po intubacji, większość osób może być natleniona i wentylowane skutecznie. Mimo obfite płuc-obrzęki płyn może pojawić się w rurki intubacyjnej, odsysanie może przeszkadzać dotlenienie i należy wyważyć potrzeby wentylacji i oxygenate.35, 36 Dostawcy prehospital opieki powinny zapewnić, że istnieje odpowiednia utlenowania krwi tętniczej w celu utrzymania nasycenia pomiędzy 92% i 96%, przy jednoczesnym zapewnieniu odpowiedniego wzrostu klatki piersiowej podczas ventilation.37 wentylacji z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowe powinno być rozpoczęte jak najszybciej, aby zwiększyć oxygenation.35
Obwodowy dostęp żylny jest preferowana trasa do podawania leku w prehospital otoczeniu. Śródkostny dostęp jest alternatywna trasa. Dotchawicza Podawanie leków nie jest recommended.28 Jeśli niedociśnienie tętnicze nie jest korygowana przez utlenianie, szybki wlew krystalicznych należy podawać, niezależnie od tego, czy słona woda lub woda słodka jest inhaled.17
Przedstawienie rytm w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia po utonięciu (klasa 6) jest zwykle asystolia lub aktywność elektryczna bez tętna. Migotanie komór jest rzadko, ale może wystąpić, jeśli istnieje historia choroby wieńcowej, jeśli nie było zastosowanie noradrenaliny i adrenaliny (co może zwiększyć pobudliwość mięśnia sercowego), lub w obecności ciężkiej hypothermia.18 podczas CPR, jeśli wentylacja i kompresji klatki piersiowej nie powodują czynność serca, seria dawkach dożylnych lub adrenaliny, noradrenaliny w indywidualnej dawce 1 mg (lub 0,01 mg na kilogram masy ciała) może być uznany. Ze względu na mechanizmy zatrzymania krążenia z powodu niedotlenienia i skutków hipotermia, wyższe dawki kolejny, choć controversal, 38 mogą być uznane, jeśli początkowe dawki są nieskuteczne.
Opłacalność zapewniając automatyczny defibrylator zewnętrzny (AED) w miejscach wodnym działalności została przedyskutowana. Dominujący rytm serca, zatrzymanie w utonięcia jest asystole.39 Oczywiście nagłych zatrzymań krążenia w miejscach wodne występują z przyczyn innych niż utonięcia, i dostępność AED może być lifesaving.39 Tabela 1TABLE 1
Korzystanie z CPR w przypadku utonięcia.
 podsumowano zalecenia dotyczące kiedy rozpocząć resuscytację i jak długo powinien on zostać utrzymany w przypadku utonięcia.
Większość osób tonących aspirować tylko niewielkie ilości wody, jeśli w ogóle, a odzyska spontanicznie. Mniej niż 6% wszystkich osób uratowanych przez ratowników potrzebują pomocy medycznej w hospital.21
Po dróg oddechowych została zabezpieczona, dotlenienie została ulepszona, krążenie ustabilizowało, a zgłębnik żołądkowy została włożona, izolacja termiczna pacjenta powinno być wszczęte. To jest po badania fizykalnego, radiografia klatki piersiowej, i pomiaru gazów we krwi tętniczej. Kwasica metaboliczna występuje u większości pacjentów i są zwykle poprawiane przez pacjenta samoistnego celu zwiększenia wentylacji minutowej lub ustawiając większą wentylację minutową (30 do 35 litrów na minutę) lub wyższej szczytowego ciśnienia wdechowego (35 cm wody) na mechaniczny ventilator.20 rutynowego stosowania wodorowęglanu sodu nie jest zalecane. Spisanej historii wydarzeń wokół incydentu tonącego powinien zawierać informacje na temat ratownictwa i reanimacji działalności i każdy obecny lub poprzedni illness.15 Utonięcie czasami wytrącane przez urazu lub stanu chorobowego (np. uraz, drgawki lub zaburzenia rytmu serca), a takiewarunki wpłynąć na leczenie decisions.21, 40
Jeżeli osoba pozostaje odpowiada bez uchwytnej przyczyny, dochodzenia toksykologicznych i tomografii komputerowej głowy i szyi powinny być considered.41 Pomiary elektrolitów, mocznika we krwi, kreatyniny i hematokryt są rzadko pomocny; nieprawidłowości są niezwykłe, 20 i korekta zaburzenia elektrolitowe jest rzadko potrzebne. 42
Osoby, które mają dobre natlenienie krwi tętniczej bez leczenia uzupełniającego i którzy nie mają innego związanego zachorowalność może być bezpiecznie rozładowany. Hospitalizacja jest zalecana dla wszystkich pacjentów z prezentacją klasy 2 do 6 lat. Dla większości pacjentów z klasy 2 Przedstawienie, nieinwazyjnych wyniki stosowania tlenu w normalizacji stanu klinicznego w ciągu 6 do 8 godzin, a oni mogą następnie zostać wysłany home.21 pacjentów, u których stan kliniczny pogarsza są dopuszczone do pośredniej terapii dla długotrwałego obserwacji. Pacjenci z prezentacją klasy 3 do 6, które zazwyczaj wymagają intubacji i wentylacji mechanicznej, są dopuszczone do oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM) .21
W OIOM, aktualne leczenie osób, które zostały uratowane od utonięcia przypomina chorych z ostrym zespołem niewydolności oddechowej (ARDS).Wytyczne do wentylacji w ARDS należy przestrzegać. Jednakże, ponieważ zmiana płuc jest spowodowane urazem tymczasowej i lokalnych, pacjenci z płuc niebezpieczeństwie z powodu incydentu tonącego tendencję do odzyskania znacznie szybciej niż u chorych z ARDS, a późno płuc następstwa są uncommon.35 Zazwyczaj najlepiej jest nie do zainicjowania odsadzenia z wentylacją mechaniczną przez co najmniej 24 godzin, nawet gdy gaz wymiana wydaje się być odpowiednia (stosunek ciśnienia cząstkowego tlenu w krwi tętniczej ułamek wdychanego tlenu,> 250). Lokalne płuc szkoda nie może być rozwiązany w wystarczającym stopniu, a obrzęk płuc może nawrócić, co wymaga reintubation i prowadzi do długotrwałego pobytu w szpitalu i dalej morbidity.43 Niewiele jest dowodów dotyczących wartości leczenie glikokortykosteroidami na zmniejszenie płuc obrażenia. To może mieć korzystny wpływ na skurcz oskrzeli, ale należy rozważyć dopiero po badaniu rozszerzających oskrzela ma failed.44
Zapalenie płuc jest często błędnie początkowo z powodu wczesnego pojawienia radiograficznych wody w płucach. W serii hospitalizowanych przypadków, tylko 12% z osób uratowanych od utonięcia miał zapalenie płuc i konieczne leczenie antybiotykami agents.45 antybiotyków Profilaktycznie podawany zazwyczaj wybrać bardziej odporne i agresywne organisms.46 Najlepiej jest monitorować pacjentów dziennie przez określony gorączki, trwałego leukocytoza, utrzymujących się lub nowych nacieki w płucach, a leukocytów odpowiedź w tchawicy aspiratu, z kulturą i testów wrażliwości próbek plwociny uzyskać codziennie od aspiratu.Ponadto, bronchoskopia mogą być wykonywane w celu monitorowania wybranych chorych na zakażenie płuc i, w rzadkich przypadkach, służy do leczenia polanie świec śluzu lub material.47 litego
O wczesnym początku zapalenie płuc może być spowodowane aspiracją zanieczyszczonej wody, flora endogennych lub zawartości żołądka. Dążenie do basenów pływackich wody rzadko powoduje pneumonia.45 ryzyko wzrostu zapalenie płuc podczas dłuższego wentylacji mechanicznej i mogą być wykryte przez trzeciej lub czwartej dobie hospitalizacji, gdy obrzęk płuc niemal resolved.45 Zapalenie płuc jest często związane szpitalnych patogenów. Po postawieniu diagnozy, terapia empiryczna o szerokim spektrum antybiotyków, obejmujących najbardziej przewidywalne Gram-ujemnych i Gram-dodatnich patogenów, należy rozpocząć, 45 i ostateczne terapia powinna być zastąpiona raz wyniki kultury i testów wrażliwości są dostępne. Zakażenia grzybicze i beztlenowych należy rozważyć, ale można oczekiwać wyniki w hodowli.
U niektórych pacjentów, zatorowość funkcja pogarsza się tak gwałtownie, że odpowiednie natlenienie można utrzymać tylko z zastosowania pozaustrojowego natleniania membranowego. Dla tych krytycznie chorych pacjentów, sztuczne surfaktantów, 48 wziewnego tlenku azotu, 49 i częściowe ciecz wentylacyjne z perfluorocarbons50 są przedmiotem badań, żaden z tych zabiegów może być zalecana obecnie.
W większości osoby, które zostały uratowane od utonięcia, obieg staje się odpowiednie po natlenienia, szybkiej infuzji krystaloidów i przywrócenie normalnego ciała temperature.17, 35 Wczesne zaburzenia czynności serca może wystąpić u pacjentów z prezentacją klasy 4 do 6,17, która dodaje kardiogenny komponent do noncardiogenic obrzęku płuc. Brak dowodów umożliwia korzystanie z konkretnej terapii płynów, leków moczopędnych, lub wody restriction27 w osoby, które zostały uratowane od utonięcia w wodzie słonej lub słodkiej Jeśli wymiana water.17 tom z wlewem krystaloidów nie przywrócić hemodynamiczną adekwatności, echokardiografia może pomóc poinformować decyzje na temat stosowania leków inotropowych, w vasopressors lub both.27
Trwałe uszkodzenie neurologiczne jest najbardziej niepokojący wynik w osoby, które zostały reanimowany po wypadku utonięcia. Zgodnie z zaleceniami grupy konsensusu, 51 osoby są w stanie śpiączki lub mieć pogorszenie neurologiczne powinny zostać poddane intensywnej oceny i opieki; cele mają osiągnąć normalne wartości dla glukozy, ciśnienie cząstkowe tlenu krwi tętniczej oraz ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla, z unikaniem z każdej sytuacji, która zwiększa metabolizm mózgu. Indukowana hipotermia z temperaturą rdzenia utrzymywana pomiędzy 32 ° C do 34 ° C przez 24 godzin może być neuroprotective.51
W niektórych przypadkach, hipotermia odzwierciedla długotrwałego zanurzenia czas i złym rokowaniem. W innych przypadkach, wczesne hipotermia jest ważnym powodem, dla którego przeżycie bez uszkodzeń neurologicznych jest possible.19, 29,49 Ostatnie raporty dotyczące utonięcia mieć udokumentowane dobre wyniki stosowania terapeutycznego indukcję hipotermii po resuscytacji, mimo przewidywanego ubogich outcome.28, 52 paradoks w resuscytacji po tonie jest to, że osoby z hipotermią należy podgrzać wstępnie, aby mogły być skutecznie reanimowany, ale potem mogą korzystać z wywołanego terapeutycznej hipotermii po udanej reanimacji.
Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej po resuscytacji opisywano u osób, które zostały uratowane przed utonięciem, ale nie powinno to być mylnie interpretowane jako infekcji. Posocznica i zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego są możliwe powikłania w ciągu pierwszych 72 godzin po resuscitation.27 Niewydolność nerek lub uszkodzenie jest rzadkie, ale mogą wystąpić w wyniku niedotlenienia, wstrząsy, mioglobinuria lub hemoglobinuria.53 Najważniejszymi czynnikami prognostycznymi wyniku po reanimacjiprzedstawiono w tabeli 2TABLE 2
Ważne fakty i Predyktory wyniku w resuscytacji osoby, która utonęła.
.
Każdy utonięcie sygnalizuje awarię interwencji najbardziej efektywny - mianowicie, prevention.56 Tabela 3TABLE 3
Wskazówki dotyczące Zapobiegania się utonięcia.
podsumowuje rekreacyjnych komunikatów bezpieczeństwa, które są oparte na dowodach i ekspert opinion.56 szacuje się, że ponad 85% przypadków utonięcia można zapobiec poprzez nadzór i nauki pływania, technologii, regulacji i publicznego education.57
Dr Bierens donosi otrzymanie płatności Royal holenderskiego Lifeboat Instytutu koordynację programu szkoleniowego; oraz dr Handley, służąc jako biegły w sprawach cywilnych dotyczących sporów w Wielkiej Brytanii i dostawać tantiemy wydawnicze od Royal Society ratujących życie Brytanii. Żaden inny potencjalny konflikt interesów odpowiednim do tego artykułu zostało zgłoszone.
Formy ujawniania informacji dostarczonych przez autorów są dostępne w pełnym tekście niniejszego artykułu w NEJM.org.
Od dorosłych Oddziale Intensywnej Terapii i Szpital Miejski Miguel Couto i Corpo de Bombeiros Militar - zarówno w Rio de Janeiro (DS); Society aby ludzie od utonięcia, Amsterdam (JJLMB); Królewski ratunkowy Society UK, Broom (AJH ) oraz Florida Hospital i University of South Florida - zarówno w Tampa (JPO).
Adres przedruk żądania dr Szpilmana w Av. das Americas 3555, Bloco 2, Sala 302, Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, 22631-003 Brazylia, lub [e-mail]~~pobj.
Referencje
1Peden M, McGee K, Sharma K. książka wykres uszkodzenia: graficzny przegląd globalnego problemu urazów. Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia, 2002.
2Injuries i zapobieganie przemocy: niezakaźne choroby i zdrowia psychicznego: arkusz na tonącego. Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia, 2003 (http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/Utonięcie/en/index.html).
3LU TH, Lunetta P, Walker S. Jakość przyczynowo-of-death raportowania za pomocą ICD-10 tonących kody: badanie opisowe z 69 krajów. BMC Med Res Methodol 2010; 10:30-30
CrossRef | Web of Science
4Borse NN, Gilchrist J, Dellinger AM, Rudd RA, Ballesteros MF, Deszcz DA.Dzieciństwo CDC Raport szkoda: wzory niezamierzone odniesienie urazów wśród 0-19 latków w Stanach Zjednoczonych, 2000-2006. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2008.
5Linnan M, Anh LV, Cuong PV, et al. Specjalna seria w sprawie szkody dzieci: umieralność dzieci i szkody w Azji: wyniki badań i dowodów. Florencja, Włochy: UNICEF Innocenti Research Centre, 2007.
6Modell JH. Zapobieganie niepotrzebnych zgonów z powodu utonięcia. South Med J 2010; 103:650-653
CrossRef | Web of Science
7Cummings P, Mueller BA, Quan L. stowarzyszeniu między sobie osobiste urządzenie flotacji i śmierć przez utonięcie wśród żeglarzy rekreacyjnych: a dopasowane do analizy kohorta z United States Coast Data Guard. Inj Poprzednia 2011; 17:156-159
CrossRef | Web of Science
8Bell GS, Gaitatzis, Bell CL, Johnson AL, Sander JW. Utonięcie u osób z padaczką: jak wielkie jest ryzyko? Neurology 2008; 71:578-582
CrossRef | Web of Science
9Mitchell RJ, Williamson AM, Olivier J. Szacunki utonięcia zachorowalności i umieralności skorygowany o ekspozycji na ryzyko. Inj Poprzednia 2010; 16:261-266
CrossRef | Web of Science
10Branche CM, Stewart S, EDS. Skuteczność Ratownik: Raport Grupy Roboczej.Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2001.
11Informações de Saúde: Ministério da Saúde do Brasil. Brasilia: Departamento de Informática zrobić SUS 2008 (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02).
12Web oparte Statystyki system Urazy zapytań i raportowania (WISQARS).Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2009 ust http://www.cdc.gov/injury/wisqars).
13van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJLM. Nowa definicja utonięcia: w kierunku dokumentacji i zapobiegania globalnym problemem zdrowia publicznego. Bull World Health Organ 2005; 83:853-856
Web of Science
14Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al. Wytyczne dla ujednolicenia sprawozdawczości danych z utonięcia: the obiegowe 2003; 108:2565-2574 "stylu Utstein".
CrossRef | Web of Science | Medline
15Youn CS, Choi SP, Yim HW. Out-of-NZK z powodu utonięcia: An raportu Style Utstein z 10 lat doświadczeń ze Szpitala Najświętszej Marii Panny. Resuscytacji 2009; 80:778-783
CrossRef | Web of Science
16Sterba JA, Lundgren CE. Nurkowanie bradykardia i wstrzymywania oddechu czas w człowieku. Undersea Biomed Res 1985; 12:139-150
17Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM. W hemodynamiczne i układu krążenia skutki niemal tonie w hipotonicznymi, roztworów izotonicznych lub hipertoniczny.Ann Emerg Med 1989; 18:1044-1049
CrossRef | Web of Science | Medline
18Grmec S, Strnad M, Podgorsek D. Porównanie cech i wyników wśród pacjentów cierpiących na out-of-szpitalnego zatrzymania krążenia i podstawowej utonięcie ofiary w zatrzymaniu krążenia. Int J Med 2009 Emerg; 2:7-12
CrossRef
19Tipton MJ, Golden FS. Proponowany podejmowania decyzji przewodnik dla wyszukiwania, ratownictwa i resuscytacji z wodą (głowa pod) ofiar oparte na opinii ekspertów. Resuscytacji 2011; 82:819-824
CrossRef | Web of Science
20Modell JH, Graves SA, Ketover A. Przebieg kliniczny z 91 kolejnych prawie tonących ofiar. Chest 1976; 70:231-238
CrossRef | Web of Science | Medline
21Szpilman D. Prawie utonięcia i utonięcia klasyfikację: propozycja do stratyfikacji śmiertelność na podstawie analizy 1831 przypadków. Chest 1997; 112:660-665
CrossRef | Web of Science
22Polderman KH. Zastosowanie terapeutycznej hipotermii w OIT: szanse i pułapki z obiecującej metody leczenia. Część 1: Wskazania oraz dowody.Intensive Care Med 2004; 30:556-575
CrossRef | Web of Science | Medline
23Venema AM, Groothoff JW, JJ Bierens. Rola gapiów podczas ratowania i resuscytacji ofiar utonięć. Resuscytacji 2010; 81:434-439
CrossRef | Web of Science
24Szpilman D, Soares M. w wodzie reanimacja - czy warto? Resuscytacji 2004; 63:25-31
CrossRef | Web of Science
25Watson RS, Cummings P, Quan L, Bratton S, Weiss NS. Szyjki macicy urazy kręgosłupa wśród zanurzenie ofiar. Trauma J 2001; 51:658-662
CrossRef | Web of Science
26Szpilman D, Handley A. Pozycjonowanie ofiara utonięcia. W: Bierens JJLM, wyd. Podręcznik utonięcia: zapobieganie, ratowanie i leczenie. Berlin: Springer-Verlag, 2006:336-41.
27Orlowski JP, Szpilman D. Topienie: rescue, resuscytacji i reanimacji. Pediatr Clin Północna Am 2001; 48:627-646
CrossRef | Web of Science
28Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al et al. Część 12: zatrzymanie akcji serca w szczególnych sytuacjach: utonięcie: 2010 Wytyczne American Heart Association dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej i awaryjnego Cardiovascular Care. Nakład 2010; 122: Suppl 3: S847-S848
CrossRef | Web of Science
29Soar J, Perkins GD, Abbasc G, et al. Europejskie wytyczne Rady Resuscytacji do reanimacji 2010 r. Sekcja 8. Zatrzymanie akcji serca w szczególnych okolicznościach: zaburzenia elektrolitowe, zatrucia, utonięcia, przypadkowe hipotermia, hipertermia, astma, anafilaksja, kardiochirurgia, uraz, ciąża, porażenia prądem elektrycznym. Resuscytacji 2010; 81:1400-1433
CrossRef | Web of Science
30International ratunkowy Federation komisję lekarską. Oświadczenie Wyjaśnienie resuscytacji krążeniowo-oddechowej na utonięcie. Leuven, Belgia: Międzynarodowa Federacja ratunkowy, 03 kwiecień 2008
31Baker PA, Webber JB. Brak wentylacji z supraglottic dróg oddechowych po utonięcia. Anaesth Intensive Care 2011; 39:675-677
Web of Science
32Manolios N, Mackie I. Utonięcie i prawie tonie na australijskich plażach patrolowane przez oszczędzających życia: 10-roku studiów, 1973/83. Med J Aust 1988, 148:165-171
Web of Science | Medline
33Claesson, Svensson L, Silfverstolpe J, Herlitz Charakterystyka J. i wyniki wśród pacjentów cierpiących out-of-NZK w wyniku utonięcia. Resuscytacji 2008; 76:381-387
CrossRef | Web of Science
34Szpilman D, Elmann J, Cruz-Filho FES. Utonięcie klasyfikację: Badanie rewalidacji na podstawie analizy 930 przypadków ponad 10 lat. Zaprezentowany na Światowym Kongresie Utonięcie, Amsterdam, czerwiec 26-28, 2002.
35Gregorakos L, Markou N, Psalida V, et al. Prawie utonięcie: przebieg kliniczny uszkodzenia płuc u dorosłych. Lung 2009; 187:93-97
CrossRef | Web of Science
36Diamond W, MacDonald RD. Zanurzenie i wczesnym początku zespół ostrej niewydolności oddechowej: opis przypadku. Prehosp Emerg Pielęgnacja 2011; 15:288-293
CrossRef | Web of Science
37Kochanek PM, Bayir H. miareczkowanie tlenu w trakcie i po resuscytacji krążeniowo-oddechowej. JAMA 2010; 303:2190-2191
CrossRef | Web of Science
38Weiss SJ, Muniz, Ernst AA, Lippton HL, Nick TG. Efekt wcześniejszego hipertermii na fizjologicznych reakcji na noradrenaliny. Resuscytacji 2000; 45:201-207
CrossRef | Web of Science
39Beerman S, Lofgren B. Automatyczny defibrylator zewnętrzny w środowisku wodnym. W: Bierens JJLM, wyd. Podręcznik utonięcia: zapobieganie, ratowanie i leczenie. Berlin: Springer-Verlag, 2006:331-6.
40Quan L, Cummings Charakterystyka P. z utonięcia w różnych grupach wiekowych. Inj Poprzednia 2003; 9:163-168
CrossRef | Web of Science
41Rafaat KT, RM Spear Kuelbs C, Parsapour K, Peterson B. Wyniki tomografii komputerowej czaszkowych w dużej grupie dzieci z utonięcia: diagnostyczne, prognostyczne i implikacje kryminalistycznych. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:567-572
CrossRef | Web of Science
42Oehmichen M, Hennig R, Meissner C. Prawie utonięcia i zmiany kliniczne laboratoryjnych. Noga Med (Tokio) 2008; 10,1-5
CrossRef
43Eggink WF, HA Bruining. Zespół zaburzeń oddychania spowodowany przez koło lub wtórnego utonięcia i leczeniu pozytywnego końcowo-wydechowe wentylacji ciśnieniowej. Neth J Med 1977; 20:162-167
Web of Science
44Foex BA, Boyd R. Ku Evidence Based Medicine konieczności: najlepsze zakłady z Manchester Royal Infirmary: kortykosteroidy w leczeniu niemal-utonięcia. Emerg Med J 2001; 18:465-466
CrossRef | Web of Science
45van Berkel M, Bierens JJ, Lie RL, et al.

---