Ćw 5 Ortopedia 17.03.2008

Uszkodzenia w obrębie nadgarstka

Zwichnięcia nadgarstka

• Większość zwichnięć w obrębie nadgarstka powstaje wskutek urazów przeprostnych o dużej energii np.: upadek z wysokości lub wypadek motocyklowy.

• Dwa najczęstsze wzorce uszkodzeń obejmują:

• Zwichnięcie okołoksiężycowate

• Zwichnięcie okołoksiężycowate z towarzyszącym złamaniem kości łódeczkowatej.

• Urazy te wymagają szybkiej repozycji: nastawienie ręczne i unieruchomienie w opatrunku gipsowym może nie zabezpieczać prawidłowego nastawienia.

• Leczenie operacyjne wykonuje się z dojścia grzbietowego lub dłoniowego. Zabieg polega na odbarczeniu kanału nadgarstka, repozycji zwichnięcia i naprawie rozerwanych więzadeł. Po nastawieiu zwichnięcie stabilizuje się drutami Kirschnera.

Postępowanie pooperacyjne

• Po zabiegu nadgarstek unieruchamia się w pozycji neutralnej na 8 tygodni - następnie usuwa się druty Kirschnera - rozpoczyna się łagodne czynne ruchy nadgarstka, szynę okresowo zakłada się przez następne 4 tygodnie.

• Ostateczna ruchomość wynosi około 50% ruchomości normalnej - jej uzyskanie trwa zwykle kilka miesięcy.

Złamania kości nadgarstka

• Należą do rozpowszechnionych urazów, często powstając wskutek upadku z podparciem na otwartej ręce.

• Częstość złamań jest następująca: łódeczkowata, trójgraniasta, czworoboczna większa, haczykowata, księżycowata, grochowata, główkowata, czworoboczna mniejsza.

Złamania kości łódeczkowatej

• Stanowią nieco poniżej 80% złamań kości nadgarstka.

• Kość łódeczkowata jest jedyną kością przechodzącą przez szereg dalszy i bliższy nadgarstka.

• Obciążenia kości łódeczkowatej koncentrują się w obrębie talii tej kości.

• 2/3 powierzchni kości łódeczkowatej pokryta jest chrząstką - naczynia nie mogą przez nią przenikać - istnieje duże ryzyko zaburzeń ukrwienia z powstaniem stawu rzekomego.

Obraz kliniczny

• Chorzy zgłaszają się z bólem i obrzękiem w okolicy nadgarstka po upadku.

• Klinicznie stwierdza się tkliwość w okolicy kości łódeczkowatej, szczególnie w obszarze tabakierki anatomicznej.

• Zmniejszeniu ulega zakres ruchów nadgarstka i siła chwytu ręki.

Rozpoznanie

• Badanie radiologiczne w pozycjach AP w pozycji odwiedzenia promieniowego i łokciowego, projekcji skośna pod kątem 45 st oraz projekcji bocznej. Wykonuje się zdjęcie nadgarstka zdrowego celem porównania. Złamanie może nie uwidocznić się! W przypadku wątpliwości diagnostycznych zaleca się unieruchomienie nadgarstka w szynie na 2 tygodnie i powtórna diagnostykę (liza może uwidocznić szczelinę złamania). Jeżeli jest konieczność szybkiego postawienia rozpoznania to można wykonać scyntygrafię kośca po 48 godzinach od urazu.

• Należy unikać stawiania rozpoznania „skręcenie nadgarstka” bez wykluczenia złamania kostnego.

• U 97% chorych z potwierdzonym stawem rzekomym kości łódeczkowatej po upływie 5 lat dochodzi do rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Leczenie:

• Zachowawcze:

• Stabilne, nieprzemieszczone złamanie talii kości łódeczkowatej - unieruchomienie w opatrunku gipsowym przedramienia z ujęciem kciuka. Czas gojenia 6-12 tygodni.

• Złamanie guzka kości łódeczkowatej - unieruchomienie w szynie gipsowej na 3 do 4 tygodni.

• Operacyjne:

• Niestabilne, przemieszczone złamania talii.

• Złamanie bieguna bliższego

• Złamanie kości łódeczkowatej z towarzyszącą niestabilnością nadgarstka

• Brak zrostu

• Złamania patologiczne

Technika zabiegu

• Zabieg wykonuje się z dostępu dłoniowego w przypadkach złamań talii i grzbietowego - w złamaniach bieguna bliższego.

• Zasady leczenia operacyjnego:

• Odświeżenie niezrośniętej szpary złamania aż do uzyskania zdrowej tkanki kostnej.

• Ocena unaczynienia kości

• Korekcja wadliwego ustawienia za pomocą przeszczepu kostnego korowo-gąbczastego.

• Stabilne zespolenia za pomocą śruby dociskowej.

Postępowanie pooperacyjne

• W ciągu pierwszej doby od zabiegu rozpoczyna się czynne ruchy palców.

• Nadgarstek utrzymuje się w unieruchomieniu przez 7 dni a następnie rozpoczyna się ostrożne ćwiczenia czynne nadgarstka bez oporu.

• Przez 6 do 12 tygodni pacjent nie powinien wykonywać ciężkich czynności i uprawiać sportów.

Złamanie kości trójgraniastej

• Stanowi 14 % złamań kości nadgarstka

• Ból, obrzęk i tkliwość po grzbietowo-łokciowej stronie nadgarstka

• Badania obrazowe: Rtg, CT lub scyntygrafia kości

• Leczenie jest zachowawcze - unieruchomienie w opatrunku gipsowym na okres od 4 do 6 tygodni.

Złamania kości księżycowatej

• Stanowią niespełna 2% złamań kości nadgarstka, mogą towarzyszyć chorobie Kienboecka - jałowa martwica

• Ból nadgarstka, sztywność połączona z obrzękiem.

• Badania obrazowe: zdjęcie Rtg.

• Zasady leczenia chirurgicznego:

• Rekonstrukcja i rewaskularyzacja niedokrwionej kości księżycowatej zapomocą przeszczepu kości.

• Odciążenie kości księżycowatej celem ułatwienia gojenia.

Złamanie kości haczykowatej

• Stanowią około 2% złamań kości nadgarstka

• Urazy te związane są z dyscyplinami sportowymi, które wymagają chwytania kija lub rakiety (np,: golf, tenis, squash)

• Złamanie jest trudne do uwidocznienia na przeglądowym Rtg - wymagane jest CT.

• Dolegliwości bólowe: głęboki, trudny do określenia ból w okolicy wyniosłości kłębika. Dolegliwości nasilają się pod wpływem chwytania. Palpacyjnie dolegliwości występują w okolicy haczyka kości haczykowatej - mogą wystąpić dolegliwości z podrażnienia nerwu łokciowego.

• Leczenie zachowawcze: unieruchomienie nadgarstka na 4 do 6 tygodni duże ryzyko braku zrostu.

• Leczenie operacyjne stawu rzekomego: usunięcie niezrośniętego odłamu z dostępu dłoniowego z wygładzeniem powierzchni kości. Po zabiegu nadgarstek unieruchamia się na dwa tygodnie - po tym okresie wykonuje się czynne ruchy, korzystając z okresowo zdejmowanej szyny.

Złamania kości ręki

• Należą do najczęściej występujących urazów.

• W większości mogą być leczone zachowawczo - zaleca się unikanie leczenia operacyjnego celem eliminacji uszkodzenia tkanek miękkich.

• Mechanizm urazu determinuje rodzaj złamania

• z mechanizmu bezpośredniego powstają złamania poprzeczne - odłamy ulegają przemieszczeniom kątowym

• urazy skrętne powodują powstanie złamań skośnych i spiralnych - odłamy ulegają przemieszczeniom kątowym, obrotowym i skróceniu

• mechanizm zmiażdżeniowy powoduje powstanie złamań wieloodłamowych

Przemieszczenia rotacyjne można stwierdzić poprzez ocenę położenia płytek paznokciowych.

• podstawą jest ocena radiologiczna obejmująca projekcje: przednio-tylną, boczną i skośną (do oceny złamań śródstawowych)

Podział złamań

• Zamknięte lub otwarte

• Stabilne lub niestabilne

• Według przebiegu linii złamania (poprzeczne, skośne, spiralne lub wieloodłamowe)

• Według miejsca złamania w obrębie kości (złamania podstawy, trzonu, szyjki i głowy kości)

• Według rodzaju przemieszczenia (rotacyjne, kątowe lub na długość ze skróceniem)

• Stawowe lub pozastawowe

• Według obecności towarzyszących uszkodzeń tkanek miękkich

Złamania stabilne

• wymagają repozycji ręcznej i stabilizacji w opatrunku gipsowym

POZYCJA BEZPIECZNEGO UNIERUCHOMIENIA:

• wyprost nadgarstka: 30-40 stopni

• maksymalne zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych

• maksymalny wyprost stawów międzypaliczkowych

bezpieczna pozycja powoduje napięcie więzadeł pobocznych wszystkich stawów ręki zabezpieczając przed pojawieniem się przykurczu wyprostnego w stawach śródręczo-paliczkowych i przykurczów zgięciowych w stawach międzypaliczkowych

Złamania niestabilne

• często wymagają nastawienia krwawego i unieruchomienia wewnetrznego.

• Wskazania do repozycji krwawej

• złamania niestabilne bez możliwości wykonania repozycji ręcznej

• złamania śródstawowe

• złamania mnogie

• złamania otwarte

• złamania z współistniejącym uszkodzeniem tkanek miękkich

• złamania z przemieszczeniem rotacyjnym

• złamania patologiczne

Powikłania złamań

• opóźniony zrost lub brak zrostu

• zrost w wadliwym ustawieniu

• zrosty z leżącymi w bliskim sąsiedztwie ścięgnami prostowników lub zginaczy

• zesztywnienia lub przykurcze stawowe

• rozwój zespołu algodystroficznego

Fazy gojenia złamania

• Faza zapalna - trwa od 3 do 4 dni - szpara złamania ulega wypełnieniu przez skrzepy krwi, które tworzą krwiak w miejscu złamania. Mediatory uwolnione z uszkodzonych komórek powodują wywołanie reakcji zapalnej.

• faza naprawcza: trwa 4-6 tygodni - krwiak w miejscu złamania ulega organizacji. fibryna w jego obrębie ułatwia migrację fibroblasta i i niezróżnicowanym komórką mezenchymy. Trwa tworzenie tkanki zwanej kostniną, która jest stopniowo zastępowana przez tkankę kostną.

• faza przebudowy: trwa kilka miesięcy - resorpcja kostniny i tworzenie kości blaszkowatej.

Złamania kości śródręcza

• Złamania trzonów:

- złamania poprzeczne - mięśnie międzykostne odpowiadają za dłoniowe przemieszczenie odłamu dalszego

• Złamania trzonów: złamania skosno-spiralne - często doprowadzają do skrócenia odłamów i przemieszczenia rotacyjnego (może doprowadzic do tzw. nożycowatego ustawienia palców)

• Złamania szyjki kości śródręcza: najczęściej dotyczą palca IV i V - uderzenie zaciśniętą pięścią w twardą powierzchnię

• Złamania w obrębie głowy kości śródręcza - są rzadkie - najczęściej są to złamania śródstawowe.

• Złamania podstaw kości śródręcza - najczęściej dochodzi do złamania podstawy V kości śródręcza.

Leczenie złamań kości śródręcza

• Po nastawieniu ręcznym lub krwawej repozycji zakłada się opatrunek gipsowy na 4-6 tygodni.

• W okresie tym pacjent powinien ćwiczyć czynnie bark i łokieć.

• Po ćwiczeniach stawów proksymalnych należy wykonywać ćwiczenia kompleksowego zgięcia w stawach międzypaliczkowych. (zgięcie i powolny wyprost do poziomu szyny)

• po zdjęciu gipsu można wykonywać lekkie czynności

• Ciężkich czynności należy unikać do 12 tygodni od złamania.

Złamania kości paliczków

• złamania stabilne unieruchamia się w szynie palcowej na 3-6 tygodni.

• szynę należy zdejmować celem delikatnych ćwiczeń czynnego zgięcia i wyprostu w stawach międzypaliczkowych. Chory palec można przytwierdzić plastrem do palca zdrowego celem lepszej kontroli ruchów

• Złamania poprzeczne niestabilne wymagają stabilizacji drutem Kirschnera (działanie mięśni doprowadza do kątowego zagięcia odłamów)

• Złamania skośne i spiralne w większości wymagają krwawej repozycji i stabilizacji poprzez wprowadzenie drutów Kirschnera.

Powikłania złamań paliczków bliższych

• deformacja zgięciowa stawu międzypaliczkowego bliższego

• sztywność stawów

Złamania paliczka dalszego

• guzowatość paznokciowa - najczęściej złamanie zmiażdżeniowe połączone z uszkodzeniem paznokcia - unieruchomienie stawu DIP na 7-10 dni

• trzon paliczka - unieruchomienie w szynie termoplastycznej na 2-3 tygodnie

• podstawa paliczka - często złamania niestabilne - wymagają stabilizacji wewnętrznej

Złamanie Benneta

• opisane w 1882 roku złamanie śródstawowe z przemieszczeniem odłamu dogłowowo i w stronę promieniową (pociągany przez ścięgno mięśnia odwodziciela długiego kciuka). Odłam przyśrodkowy pozostaje na swoim miejscu przytrzymywany przez więzadło nadgarstkowo-śródręczne.

Zwichnięcia w stawach palców
Staw międzypaliczkowy bliższy

• Najczęściej występujące zwichnięcie w obrębie ręki

• Torebkę stawu stabilizują więzadła poboczne i płytka dłoniowa.

• Staw ten może ulec zwichnięciu bocznemu, grzbietowemu i dłoniowemu.

• Zwichnięcia boczne:

• przebiegają z naciągnięciem lub przerwaniem ciągłości więzadeł bocznych

• leczenie polega na repozycji i unieruchomieniu w wyproście.

• po zdjęciu unieruchomienia można palec przymocować do palca zdrowego oraz wdrożyć łagodne ćwiczenia czynne.

• Zwichnięcia grzbietowe:

- nie uszkadzają więzadeł pobocznych

• dochodzi do uszkodzenia płytki dłoniowej lub wyrwania jej przyczepu dystalnego (z fragmentem kostnym lub bez)

• leczenie polega na ręcznej repozycji i unieruchomieniu stawu w zgięciu dłoniowym około 25 do 30 stopni na 1 do 2 tygodni

• po 2-3 dniach włącza się łagodne ruchy, po zdjęciu unieruchomienia mocuje się palec do palca sąsiedniego.

• niekiedy konieczne jest operacyjne odtworzenie płytki dłoniowej

Uszkodzenia ścięgien

Czynność ścięgna polega na przenoszeniu działania siły z mięśnia na układ kostny, co powoduje ruch wstawie

Ścięgna zbudowane są głównie ze zbitej tkanki łącznej, której głównym składnikiem jest kolagen

Równoległe i uporządkowane ułożenie włókien zapewnia ścięgnom dużą wytrzymałość na siły rozciągające o stałym kierunku działania

-jest to jeden z najtrudniejszych problemów chirurgii urazowej ręki

-pomyślne wyniki pierwotnego zespalania ścięgien mięśni prostowników wynoszą ok. 85%, zaś zginaczy ok. 70-80% z zależności od miejsca zespolenia

(powyższe wyniki osiągają jedynie najlepsze ośrodki specjalistyczne)

-w badanej populacji spośród 780 poszkodowanych uszkodzeń ścięgien doznało 445 osób (57,0%)

1.208 osób doznało uszkodzeń zginaczy

2.207 osób prostowników

3.30 osób doznało uszkodzeń obu rodzajów ścięgien

Uszkodzenia ścięgien zginaczy

Aparat zgięciowy składa się

- ze zginaczy powierzchownych

i głębokich

ich ścięgna (9) razem z nerwem pośrodkowym

wnikają w obręb ręki z przedramienia przez ciasny kanał nadgarstka

Od poziomu szyjki kości śródręcza ścięgna stabilizowane są przez układ troczków, które przytrzymują je w czasie ruchu zgięcia

Składa się on z więzadeł obrączkowych ( A1 - A5 ) i krzyżowych ( C1 - C 3 ).

każdy palec ma

5 sztywnych więzadeł obrączkowych A1 - A5

oraz 3 cienkie i giętkie więzadła krzyżowe C1 - C3

jedynie kciuk ma jedno więzadło krzyżowe i 2 obrączkowe

więzadła utrzymują ścięgna w bliskiej odległości od paliczków i stawów zapewniając gładki przesuw ścięgna w granicach 5 - 7 cm

Najważniejsze znaczenie mają troczki A2 i A4

Istotne znaczenia dla taktyki dalszego postępowania ma umiejscowienie zranienia

Najczęściej stosuje się podział na strefy, w/g których kształtuje

się leczenie operacyjne

Obecnie powszechnie stosuje się szew ścięgien według Bunnela,

Kesslera, Kleinerta, uzupełnione dynamiczną szyną Kleinerta

• pozwala na rozpoczęcie ruchów operowanych

• palców już następnego dnia po operacji

• pacjent wykonuje ruchy czynne prostowania do

• granicy szyny gipsowej, zaś taśmy gumowe

• skracając swą długość biernie zginają palec

- pozwala to na uniknięcie zrostu w pochewkach ścięgien

Szynę utrzymujemy przez 6 tygodni

Pacjent codziennie musi wykonywać ćwiczenia czynno - bierne palców wg schematu wyuczonego w Klinice

• ścięgna zespalamy możliwie atraumatycznie, bez nadmiernego napięcia

• szew ścięgna nie jest zabiegiem pierwszej pilności lecz odwlekanie zabiegu prowadzi do degradacji kikutów ścięgna, ich obkurczania

• w przypadkach urazów wielotkankowych, zanieczyszczenia rany oraz pierwotnego ubytku skóry zabieg należy przeprowadzić w terminie późniejszym - dwuetapowo

Postępowanie pooperacyjne

• Cele terapii

• kontrola obrzęku

• przywrócenie ruchomości stawów międzypaliczkowych

• zapobieganie zrostom ścięgien

• zapobieganie deformacji zgięciowej stawu międzypaliczkowego bliższego

• pielęgnacja blizny

• Rękę umieszczamy w grzbietowym podłużniku gipsowym,utrzymującym nadgarstek w pozycji pośredniej, zaś stawy śródręczno-paliczkowe w zgięciu 75-80 stopni

• Kończynę utrzymujemy w pozycji przeciwobrzękowej (chusta trójkatna)

• od dnia zabiegu rozpoczynamy ćwiczenia barku i stawu łokciowego co 1 -2 godziny

• od 2 dnia zaczynamy ćwiczenia czynno - bierne według Kleinerta z wykorzystaniem taśm gumowych

• początkowo zarówno czynny wyprost, jak i bierne zgięcie ograniczane jest przez obrzęk i ból, jednak po 5 -10 dniachćwiczeń następuje szybka poprawa cykle ćwiczeń 5 -10 co godzinę

• do końca 2 tygodnia w dobrych warunkach osiąga się pełny wyprost

i bierne zgięcie w stawach międzypaliczkowych

- wtedy zdejmujemy szwy (można je ewentualnie utrzymać do 21 dni)

• po zdjęciu szyny po 6 tygodniach

- mamy stabilne zespolenie ścięgna poprzez wytworzony zrost

- oraz pełen zakres ruchu biernego w stawach międzypaliczkowych

• ruchy czynne zgięcia wprowadza się wówczas, jeżeli pacjent może z łatwością biernie zgiąć oba stawy międzypaliczkowe w pełnym zakresie

- stawy śródręczno - paliczkowe będące pierwotnie w dużym zgięciu należy czynnie prostować do 20 - 30 stopni i podpierać drugą ręką (nadgarstek w położeniu pośrednim)

- następnie pacjent prostuje stawy międzypaliczkowe do końca

zakresu a potem zgina je czynnie, z jak najmniejsza siłą (utrzymać kilka sekund, powtórzyć 5-10 razy)

• ćwiczenia czynne pozwalają w szybkim czasie po zdjęciu szyny zapewnić prawidłową ruchomość w stawach międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych

• ręka powinna być używana do codziennych czynności, ale narażonych tylko na minimalny opór

• wskazane ćwiczenia

- w ciepłej wodzie - ściskanie gąbki

- od 7 tygodnia ściskanie przedmiotów plastycznych o małym stopniu twardości (kit) - 3 x 5minut dziennie

- od 8 tygodnia ćwiczenia czynne z oporem + trudniejsze czynności codzienne priorytet powrót funkcji !!!

- powrót do ciężkiej pracy manualnej po 12 tygodniach od zabiegu

Rekonstrukcja dwuetapowa ścięgien

W przypadku, kiedy pierwotne odtworzenie ciągłości ścięgn nie jest możliwe (duży uraz, pierwotny brak ścięgna, ubytki skóry) stosujemy dwuetapowe zaopatrzenie wg Huntera

Etap 1

luszkodzony odcinek ścięgna resekuje się i zastępuje silikonowym implantem, który przyszywa się do dystalnego kikuta ścięgna

l

Warunek - ćwiczenia bierne powodujące ruch implantu

Postępowanie pooperacyjne

przez pierwsze 2 tygodnie ręka w podłużniku gipsowym, nadgarstek i palce w naturalnym wyproście

lnie wykonujemy żadnych ćwiczeń, aby nie wywołać zapalenia maziówki na skutek podrażnienia implantem

lzwalczamy obrzęk (lód, chusta trójkątna), ćwiczenia stawów sąsiednich palców

lpo 14 dniach - po usunięciu szwów

- masaż blizny

- łagodne ćwiczenia biernego zgięcia w stawach międzypaliczkowych oraz czynny wyprost (1-2 minuty co 2 godziny)

- czynne ruchy nadgarstka

- palec ćwiczony możemy przytwierdzić do palca sąsiedniego na czas ćwiczeń

Etap 2

lprzystępujemy do usunięcia implantu po 2(3) miesiącach i jednoczasowego przeszczepu autogennego ścięgna (ścięgno mięśnia dłoniowego długiego, podeszwowego, prostownika długiego palucha)

lścięgno doszywamy do implantu i przeciągamy przez nowo utworzone

łożysko - kotwiczymy w kości umieszczając szew na grzbietowej części

paznokcia (6 tygodni)

Postępowanie pooperacyjne

Program ćwiczeń prowadzimy tak jak w etapie 1 tylko ostrożniej opóźniając poszczególne etapy o 1-2 tygodnie

Uszkodzenia ścięgien prostowników

na wysokości stawów śródręczno-paliczkowych (MCP) ścięgna

prostowników wchodzą w skład rozcięgna grzbietowego

stosujemy podział ścięgien prostowników na strefy

• cztery z nich oznaczone liczbami nieparzystymi nad stawami

• cztery oznaczone liczbami parzystymi, między okolicami stawowymi ręki

• w strefie 7 znajdują się przedziały wytworzone przez troczek prostowników

Postępowanie operacyjne

Urazy zamknięte

leczymy unieruchomieniem za pomocą szyn, opatrunku gipsowego,stabilizacji czasowej drutem Kirschnera

Urazy otwarte

wskazany pierwotny szew ścięgna

pokrycie tkanek miękkich skórą na pierwszeństwo przed zespoleniem ścięgna

Strefa I i II

w przypadku uszkodzeń zamkniętych

-aparat Stacka (podparcie paliczka dystalnego i przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym) na okres 6-8 tygodni

-należy kontrolowac stan skóry, aby nie doszło do maceracji

-szynę należy codziennie zdejmować z podparciem paliczka dystalnego!!! - skórę delikatnie oklepać i masować

-po 6 - 8 tygodniach - łagodne ćwiczenia czynne: zgięcie i wyprost w stawach międzypaliczkowych - ocena deficytu,

-powtórzenia 5 -10 razy co 2 godziny, zakres ruchu w 1 tygodniu 20 - 30° (następnie 10° co tydzień)

-ćwiczenia z oporem po 10 tygodniach

Strefa I i II

w przypadku uszkodzeń otwartych

-stabilizacja drutem Kirschnera a.DIP na okres 6 tygodni lub podłużnikiem gipsowym obejmującym także palec sąsiedni

-należy kontrolować stan skóry wokół drutu, stosować opatrunki osłonowe, aby nie doszło do odczynu zapalnego

-zabiegi przeciwobrzękowe, pielęgnacja blizny

-dalsze postępowanie jak w uszkodzeniach zamkniętych

Strefa III i IV

w przypadku uszkodzeń zamkniętych

-możliwe powikłanie uszkodzenia - zniekształcenie butonierkowate prowadzące do przykurczu zgięciowego w stawie międzypaliczkowym bliższym i przeprostu w stawie DIP

-stabilizacja stawu miedzypaliczkowego bliższego na okres 6 tygodni z pozostawieniem wolnego stawu DIP

-podłużnik gipsowy, szyna termoplastyczna

-ćwiczenia czynne w a.DIP 10 - 20 powtórzeń co godzinę

-po 6 tygodniach łagodne ćwiczenia czynne i bierne bez oporu

-

-przez 2 tygodnie unieruchomienie na noc

Strefa III i IV

w przypadku uszkodzeń otwartych

-stabilizacja stawu międzypaliczkowego bliższego na okres 6 tygodni z pozostawieniem wolnego stawu DIP w podłużniku gipsowym, szynie termoplastycznej

-można na czas ćwiczeń stosować dłoniową szynę termoplastyczną pozwalającą na czynne zgięcie w PIP do 30° i DIP do 25°

- ćwiczenia czynnego zgięcia i wyprostu 20 x co godzinę

- nadgarstek zgięcie 30°, staw MCP pozycja neutralna

- wyprost utrzymujemy kilka sekund i powtarzamy ćwiczenie

-po 2 tygodniach, jeśli nie ma deficytu wyprostu szynę modyfikuje się do 40°, po 3 tygodniach 50°, po 4 tygodniach do 70°

Strefa III i IV

w przypadku uszkodzeń otwartych

-dodatkowo ćwiczymy ruch czynny w DIP

- przy stabilizacji stawu międzypaliczkowego blizszego

10 - 15 x / godzinę

jeśli pasma boczne prostowników były zespalane zgięcie tylko do 30°

-ćwiczenia z oporem po 10 tygodniach

-

-przez 2 tygodnie unieruchomienie na noc

Strefa V i VI

w przypadku uszkodzeń zamkniętych

-stabilizacja danego stawu śródręczno-paliczkowego na okres od 4 do 6 tygodni w pozycji neutralnego wyprostu

-można na czas ćwiczeń stosować dłoniowo-przedramienną szynę termoplastyczną lub gipsową pozwalającą na czynne zgięcie palców nadgarstek 45°, zaś stawy MCP w przedziale od 0° do 20°

-poza ćwiczeniami palce powinny być w pełnym wyproście - dodawany element szyny - aby zapobiegać przykurczom zgięciowym

- od 3 do 24 dnia - ćwiczenia czynnego zgięcia palców 10 x co 2 godziny,

potem bierny wyprost

- po 24 dniach łagodne ruchy czynne stawów MCP,

a) zgięcie w granicach 20 - 30° 10 - 20 x co 1-2 godziny

b) oraz przy nadgarstku w 45° wyproście - zgięcie do 40 - 60° ze stawami miedzypaliczkowymi w wyproście

Strefa V i VI

w przypadku uszkodzeń zamkniętych

-od 4 tygodnia kompleksowe ruchy zgięcia palca (MCP, PIP, DIP) z nadgarstkiem w 45° wyproście

-od 6 tygodnia prostowanie stawów MCP przy zgiętych stawach międzypaliczkowych + lekkie czynności codzienne bez oporu

-unikanie czynności prostowania z oporem, do 12 tygodni od zabiegu

-w tych strefach ścięgna wykazują tendencje do obkurczania się i wytwarzania zrostów

-często dochodzi do bliznowacenia ran

-przy uszkodzeniu tylko prostowników nadgarstka - unieruchamiamy nadgarstek pod katem 40 - 45° na okres 5 tygodni, + swobodny ruchu palców, potem - czynne ruchy nadgarstka

-przy uszkodzeniu

prostowników palców postępujemy jak przy uszkodzeniach w strefie V i VI

w przypadku uszkodzeń prostowników kciuka

urazy zamknięte strefy I - unieruchomienie z ustawieniem stawu miedzypaliczkowego w wyproście lub lekkim przeproście na 8 tygodni

urazy otwarte unieruchamia się na 6 tygodni

-przy częściowym uszkodzeniu ścięgna w strefie II stosujemy unieruchomienie stawu IP, a po 10 dniach ostrożne ruchy czynne bez podłużnika (utrzymujemy go między ćwiczeniami od 4 do 6 tygodni)

urazy stref III-V

-wczesny kontrolowany ruch bierny i czynne minimalne napinanie mięśnia/ścięgna

Ćwiczenia:

-jeśli uszkodzony tylko prostownik krótki kciuka ćwiczymy zgięcie i wyprost w stawie IP

-od 3 tygodnia chory może przy zdjętym podłużniku stosować minimalne ruchy czynne zgięcia kciuka przy nadgarstku ustawionym w wyproście

-minimalne czynne napinanie ścięgna/mięśnia - nadgarstek zgięty 15-20°, kciuk podtrzymywany w wyproście - następnie bez podparcia przez kilka sekund

5 -10 powtórzeń

-po 6 tygodniach i zdjęciu szyny - pełne ruchy

7

---