Metody specjalne fizjoterapii

Wykład 1

METODA BIOFEEDBACK W FIZJOTERAPII

Metoda Biofeedback przezywa obecnie swój renesans została odświeżona i ulepszona i ponownie korzysta się z niej w fizjoterapii.

Celem tej terapii jest:

• Specjalny sposób oddziaływania dodatkowymi bodźcami odbieranymi przez inne receptory niż receptory narządu ruchu.

• Ćwiczący otrzymuje informacje o czynności swojego organizmu za pośrednictwem sygnału wzrokowo-słuchowego (mogą to też być bodźce dotykowe).

• Wykorzystuje się tutaj zjawisko biologicznego sprzężenia zwrotnego biofeedback.

Biofeedback - definicja cel narzędzia

• Jest to metoda dostarczania człowiekowi informacji o biologicznym stanie jego organizmu (zaprezentowanie ich przeważnie w postaci sygnału świetlnego lub dźwiękowego)

• Cel: poddanie kontroli woli człowieka, (czyli próba dokonania zmiany wielkości danej funkcji)

• Używa się tu:

• Prostych narzędzi ( np. termometru, dynamometru, lustra itp.)

• Mniej lub bardziej skomplikowanych urządzeń elektronicznych, elektrofizjologicznych (oceniane są wskaźniki takie jak praca serca, oporność skóry, rytm fal mózgowych, napięcie mięśniowe itp.)

Rodzaje Biofeedback

• Biofeedback EMG (elektromiograf)

• Biofeedback EEG (elektroencefalograf)

• Biofeedback video- pacjent na monitorze widzi nagrywanego siebie przez kamery i w ten sposób może poprawiać swoja np. wadliwą postawę.

• Biofeedback lustra

• Biofeedback temperatury skóry

• Biofeedback GSR (Galvanic Skin Response) pomiaru elektrycznego przewodzenia skóry

• Biofeedback oddechu

• Biofeedback pomiaru ciśnienia krwi i szybkości fali pulsu

• Biofeedback pomiaru rytmu serca (kardiotachometrii)

Podstawy neurofizjologiczne biofeedback

• Uzasadnienie neurofizjologiczne

• Koordynacja i sterowanie procesami biofeedbacku odbywa się na bazie układów zdolnych do samoregulacji zlokalizowanych w OUN

• Przebiega to na zasadzie procesu określonego mianem biologicznego sprzężenia zwrotnego

• Przepływ informacji jest jednokierunkowy

• Tym samym kontrola czynności jest jednokierunkowa o typie sprzężenia prostego

Podstawa działania Biofeedbacku

Działa w oparciu o:

1. Sprzężenie zwrotne kompensacyjne:

• W razie zaburzeń aferentacji prioprioceptywnej oddziaływanie na środowisko zewnętrzne (poprzez czynności ruchowe dowolne) może być kompensowane dodatkowo poprzez informacje płynące drogą wzrokową, słuchową i dotykową (eksteroreceptory)

• Ośrodek porównujący w OUN- analizujący aktualne napięcie mięśniowe, położenie ciała w przestrzeni oraz prędkość ruchu- może przy współudziale recepcji wzrokowej wpływać na doskonalenie funkcji wykonawczej narządu ruchu i po wykształceniu nowego stereotypu dynamicznego utrwalić użyteczne nawyki ruchu.

Sprzężenie zwrotne zastępcze:

• Jeśli w trakcie wykonywanej czynności przekształci się biomechaniczne czy bioelektryczne elementy ruchu oraz obraz odbierany receptorami zmysłowymi (wzrok słuch) stwarza to możliwość korekcji dynamicznej funkcji mięśni impulsami wzrokowymi i dźwiękowymi lub dotykowymi (oddziaływanie świadome).

• Sprzężenie zwrotne zastępcze odgrywa szczególną rolę w rehabilitacji osób niepełnosprawnych, u których występuje upośledzenie lub brak czucia głębokiego.

Wyróżniamy sprzężenie zwrotne:

• Dodatnie- zachodzi wówczas, gdy skutek podtrzymuje przyczynę powodując zwykle dalsze narastanie skutków.

• Jest podstawą procesów rozwojowych

• Ujemne - powoduje, że skutek zjawiska przeciwdziała jego przyczynie. Wykorzystuje się je częściej np. w celu pozbycia się symptomu (bólu).

• Tego typu sprzężenie znajduje zastosowanie w układach sterowania i regulacji automatycznej

Trening na EEG Biofeedback

• Dzięki terapii metodą EEG Biofeedback pacjent nabywa zdolność kontrolowania umysłu

• Jest w stanie regulować fale mózgowe w sposób samodzielny poprzez wzmocnienie pożądanych fal mózgowych (fal SMR, beta 1) i osłabienie fal niepożądanych (fal delta, theta, beta 2)

• Trening metodą EEG Biofeedback podnosi walory poznawcze mózgu. Usprawnia jego funkcjonowanie, co z kolei poprawia pracę całego organizmu

• Większość osób wykorzystuje zaledwie 5% możliwości mózgu przy normalnym codziennym funkcjonowaniu bez wysiłku umysłowego. Dzięki treningowi metodą Biofeedback wykorzystanie to zwiększa się o 25-30%

• Metoda biofeedback poprawia pamięć i koncentracje podnosi kreatywność i szybkość myślenia poprawia nastrój i sen

• Uczy, w jaki sposób osiągnąć stan relaksu i odprężenia poprzez procesy myślowe a pracę mięśni poprzez odpowiednie ich rozluźnianie

• Terapia metodą, Biofeedback jest bezpieczna dla pacjentów

• W odróżnieniu od leczenia farmakologicznego nie wywołuje skutków ubocznych, co zdecydowanie podnosi jej wartość terapeutyczną. Warunkiem w prowadzeniu tej terapii musi być świadomy kontakt z pacjentem.

Modele Biofeedbacku

Istnieje kilka modeli Biofeedbacku, które wynikają z różnic jego rozumienia dla potrzeb funkcjonowania w różnych dziedzinach

Model 1 : „Zmiany fizjologiczne wpływają na zmianę symptomu”

• Jest to model tradycyjny

• Świadome zmiany w układach fizjologicznych umożliwiają pacjentowi kontrolowanie symptomów

• Typowym przykładem obrazującym jest reakcja napięcia mięśniowego dla zapobiegania bólom głowy spowodowanych przez wzmożone napięcie mięśniowe

• W tym modelu mechanizm sprzężenia zwrotnego najmocniej przyczynia się do zwiększenia uwagi pacjenta nad poprawnym funkcjonowaniem całego ciała

Model 2 : „Zmiany procesów poznawczych prowadzą do zmiany symptomów”

• Model ten sugeruje, iż proces sprzężenia zwrotnego razem z werbalnym poparciem (ośmielenie) ze strony terapeuty skutkuje zmianą procesów poznawczych

• Czynniki procesów poznawczych pełnią funkcję mediatorów i są niezbędnym elementem do zmian symptomów

• Terapeutyczną rolę odgrywa tu świadomość poczucia własnej wartości

Model 3 : „Efekt placebo lub nieokreślone efekty wpływające na zmianę symptomów”

• Takie pojęcia jak oczekiwanie poprawy, wiarygodność terapeuty związki interpersonalne terapeuta - pacjent są pojęciami mogącymi wywołać efekt placebo

• Efekt placebo pokrywa się z modelem poznawczym, co oznacza, iż działanie efektu placebo może wpływać na zmianę symptomów

Model 4 : „ Wpływ dodatniego (wzmacniającego) sprzężenia zwrotnego na zmianę symptomów”

• Pacjent, któremu udało się osiągnąć zamierzony efekt przy użyciu sygnału zwrotnego wykorzystuje ten sygnał, jako potwierdzenie zaistniałego rezultatu oraz jako dodatkowe wzmocnienie

Metodyka pracy: wyróżniamy 7 aspektów, z którymi terapeuta powinien zapoznać pacjenta

1. Prezentacja sygnału

• Wybór sygnału dla komunikacji i poprawnej interpretacji sygnału przez pacjenta

• Sygnał powinien być zrozumiały

• Powinien mieć właściwości wzmacniające odpowiednie dla problemu pacjenta (stosuje się dodatnie sprzężenie zwrotne)

• Powinien być w formie wizualnej lub audio w zależności od tego czy pacjent jest „wzrokowcem” czy lepiej reaguje na sygnał dźwiękowy

2. Wytłumaczenie wartości sygnału

• Również w najprostszej formie np.

• Linia niebieska określa temperaturę

• Linia czerwona - skurcz mięśni

• Linia zielona - oddech

• Na tym etapie postrzegania sygnału pacjent ma za zadanie skupić się tylko na wprowadzeniu ewentualnych zmian w danym sygnale

3. Wytłumaczenie wartości sygnału w powiązaniu z fizjologią

• Terapeuta sugeruje dany stan np. relaksu względem, jakiej wyjściowej temperatury ciała

• Wówczas, jeśli np. niebieska linia jest poniżej ustalonej przez terapeutę i komputer granicy mięśnie poddawane są relaksowi są rozluźnione

• Jeśli np. czerwona linia określająca bezpośredni skurcz mięsni ulega wychyleniu powyżej określonej skali napięcia mięśnia wzrasta

4. Wytłumaczenie wartości sygnału w konkretnych symptomach

• Terapeuta tłumaczy jak dany sygnał będzie się zmieniał pod wpływem symptomów

• Jak trening może powodować poprawienie np. długości czasu dla uzyskania pożądanych efektów, które to z kolei mają wpływ na problem, z którym zgłosił się pacjent

• Instrukcja ta ponadto ma działać motywująco

5. Sugestia terapeuty w trakcie ćwiczeń

• Terapeuta daje podpowiedzi słowne i uczy jak osiągnąć pożądany efekt (informacje zwrotną)

• Sugestie mogą dotyczyć np. postawy ciała czy sposobu oddychania

• Wspomaga się technikami wyobrażeniami i wizualizacją

• Uczy pacjenta kojarzenia odczuć płynących z ciała podczas ćwiczeń dla próby powtarzania ich w trakcie ćwiczeń domowych

6. Informacje dla terapeuty

• Na podstawie parametrów komputerowych i obiektywnych wyników leczenia terapeuta może dalej kontynuować leczenie z wykorzystaniem metody Biofeedback lub zmienić ją na inną

7. Informacja dla pacjenta

• Informacje płynące z komputera podczas ćwiczeń mogą bezpośrednio informować pacjenta o prawidłowo wykonanym zadaniu lub potwierdzać niepowodzenia

• Ilość treningów dobrana jest indywidualnie

• Metodę powinno się stosować przynajmniej raz w tygodniu optimum stanowią 2-3 treningi tygodniowo - pozwala to na utrwalenie i zapamiętywanie

• Czas treningu waha się w granicach 30-60 min

• U osób zdrowych w celu polepszenia funkcji poznawczych stosuje się ok. 10 treningów

• U osób z zaburzeniami psychologicznymi ok. 20 treningów

• Natomiast w celu leczenia zaburzeń psychosomatycznych 30-100 treningów

Strategia terapii

• Jednym z głównych problemów, z którym zgłaszają się pacjenci na terapię jest towarzyszący m ból

• Każdy indywidualnie odnosi się do oceny nasilenia oraz sposobu uwolnienia się od bólu

• Skuteczność terapii oznacza szybkie pozbycie się dolegliwości bólowych jak i brak nawrotów symptomu

• Efekt pozytywny zostaje osiągnięty w momencie, kiedy pacjent nie skupia swojej uwagi na bólu i jest od niego wolny

PUNKTY DZIAŁANIA, KTÓRE UŁATWIAJĄ PRACE Z PACJENTEM:

1. Zniesienie bólu poprzez najbardziej efektywną metodę - w zależności od pacjenta - indywidualnie

2. Terapia świadomości

1. Posturalnej

2. Funkcjonalnej

• Zadaniem dla pacjenta jest zapobieganie symptomom poprzez zdawanie sobie świadomości z pojawienia się oznak zapowiadających występowanie symptomów

3. Samokontrola

1. Świadomość postawy podczas aktywności funkcjonalnej

2. Ćwiczenia terapeutyczne dla wzmocnienia nowo nabytych nawyków i postaw

3. Techniki redukujące ból

4. Praca w domu dla wzmocnienia efektów terapii i zastosowania nowych umiejętności w życiu codziennym

4. Ćwiczenia dalszych postępów poprzez realistycznie wyznaczone cele terapii

1. Praca w domu - samoregulacja, samokontrola

2. Powtórne ćwiczenia terapeutyczne - rozwój funkcjonalnych zastosowań nowych umiejętności

3. Rozwój programu działania w celu maksymalnego zwiększenia rezultatów treningowych

4. Modyfikacje - terapeuta określa czy nabyte umiejętności stały się automatyczne i czy dotychczasowa terapia odniosła pozytywny skutek

Biofeedback- EWALUACJA

• W czasie tak ustalonego planu terapii zadaniem terapeuty jest dostosowanie celów do indywidualnych potrzeb pacjenta

• Terapeuta zobowiązany jest często oceniać postępy funkcjonalne pacjenta i zachodzące zmiany w układach, których dotyczy terapia

• Istnieje również potrzeba częstej oceny wyników dla oceny przydatności i celowości kontynuowania wybranej terapii

Wykład 2

KINESIO TAPING

Niekonwencjonalne metody w praktyce fizjoterapii

Wprowadzenie:

• Kinesio Taping jest metodą stworzoną w 1973 roku w Japonii przez Dr. Kenzo Kase

• Bazuje na kinezjologi i „istniejącym w organizmie procesie samoleczenia”

• Projekt plastra wraz z unikalną techniką aplikacji składa się na metodę Kinesio Taping

• Kinesio Taping jest coraz powszechniej stosowaną metodą rehabilitacji, która oddziałowuje na bardzo szerokim polu, w tym także przynosi doskonałe rezultaty w zmniejszeniu dolegliwości bólowych

• Kliniczne zastosowanie metody Kinesio Taping jest systematycznym stosowaniem różnych technik tej metody gdzie każda z tych metod ma swoją specyficzną funkcję

• Początkowym zadaniem fizjoterapeuty jest:

• Ocena stanu i kondycji pacjenta

• Określenie, które z mięśni potrzebują leczenia

• Następnie terapeuta decyduje o wyborze techniki

• Kiedy mięsnie są już plastrowane fizjoterapeuta musi zastosować kliniczną technikę korekcyjną, aby wspierała ona proces poprawy stanu pacjenta

Kliniczne zastosowanie

• Sukces metody Kinesio Taping jest zależny od dwóch czynników:

• Pierwszy to właściwy dobór techniki, która pozwala na wybór właściwej techniki poddawanej terapii

• Drugi czynnik to właściwa aplikacja plastra

• Jednym ze skutków przyklejenia plastra Kinesio Tex jest:

• Uniesienie i pofałdowanie naskórka i skóry właściwej, - co w efekcie daje łatwiejszy przepływ krwi i chłonki od włośniczek, aż do naczyń krwionośnych

• Kolejnym atutem plastrów jest:

• Powodowanie nacisku na skórę, która produkuje bodźce sensoryczne

• Wywołanie ucisku zapewnia większy bodziec mechanoreceptorom, które z kolei mają wpływ na głębsze pokłady tkanki

• Kinesio Taping wpływa dodatnio na mięśnie, ścięgna, więzadła, stawy a także układ limbiczny i nerwowy

• Odbieranie bodźców reagowanie i zapamiętywanie to główne zadanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN)

• OUN działając adekwatnie do bodźca powoduje:

• Normalizacje napięcia nerwowego

• Pobudzenie procesów regeneracyjnych

• W konsekwencji poprawę motoryki oraz zmniejszenie odczuwanych przez pacjenta dolegliwości bólowych

PLASTER KINESIO TEX

• PLASTER Kinesio Tex był wielokrotnie modyfikowany od początku swego powstania

• Podstawowym założeniem było to, że miał on naśladować ruchy i właściwości skóry człowieka

• Plaster Kinesio Tex został zaprojektowany w taki sposób, aby mógł rozciągnąć się do 140% swej pierwotnej długości

• Ten stopień rozciągnięcia jest zbliżony do elastycznych właściwości ludzkiej skóry

• Plaster ten nie może rozciągać się wszerz

• Przeciętna rolka plastra Kinesio Tex może się rozciągnąć o ok. 35% swojej długości

• Elastyczne właściwości plastra działają przez ok. 5 dni

• Grubość plastra jest mniej więcej taka sama jak grubość naskórka

• Plaster został w ten sposób zaprojektowany, aby nie wytwarzać żadnych bodźców sensorycznych

• Po około 10 minutach uczucie obecności czegoś na skórze powinno ustąpić

• Dużą zaletą plastra jest to, że nie ma on ani odrobiny lateksu, czyli może być stosowany przez osoby uczulone na ten czynnik

• Plaster składa się z polimerowo elastycznego pasma pokrytego włóknami 100% bawełny

• Włókna bawełnianie pozwalają na parowanie wilgoci ciała a po ewentualnej kąpieli pacjenta pozwalają na szybkie wyschnięcie plastra

• Warstwa klejąca plastra to 100% akrylu, który aktywuje się pod wpływem ciepła

• Użycie plastra, który ma inną przyczepność, jest grubszy, „ nie oddycha” i ma inne właściwości elastyczne nie gwarantuje takich samych rezultatów jak przy użyciu plastra Kinesio Tex

Proponowane są następujące wersje plastra:

• 5cm szerokości - najbardziej popularny - uniwersalny

• 7,5 cm szerokości - dla sportowców i pacjentów o większych gabarytach

• 1cm szerokości - używany w przypadku kontuzji palca i dolegliwościach neurologicznych

• 3,75 cm szerokości - stosowany na kostki i w terapii drobniejszych pacjentów

Stosuje się plastry w kolorze beżowym niebieskim i czerwonym

• Czerwony jest ciemniejszym kolorem, co pozwala mu absorbować więcej światła podnosząc jednocześnie temperaturę „pod plastrem”

• Niebieski z kolei jest jaśniejszy, odbija, więc więcej światła i jednocześnie obniża temperaturę pod powierzchnią plastra

• Nie ma różnicy w procesie produkcji plastra poza etapem farbowania

• Jeśli terapeuta określi, że wskazane jest podniesienie temperatury leczonego mięśnia należy wybrać plaster czerwony

• Jeśli terapeuta uzna, że wskazane jest jej obniżenie (np. zapalenie ścięgna) należy wybrać plaster niebieski

• Pacjenci mogą mieć pewne preferencje, co do koloru i w przypadku wyboru koloru niezgodnego z ich upodobaniami może to mieć wpływ na ich ocenę efektywności tej metody

Technika aplikacji plastra

Występuje sześć technik aplikacji korekcyjnej plastra:

1. Mechaniczna, mięśniowa (mechanical correction)

• Wykorzystuj właściwości rozciągające plastrów Kinesio Tex dla zapewnienia bodźców nadawanych przez skórę,

• Poziom bodźców determinowany jest poziomem rozciągnięcia plastra podczas zastosowania oraz mocą jego ucisku

• O tej technice powinno się myśleć w kategoriach pomocy w naturalnym ustawieniu pozycji mięśnia, tkanki lub stawu a nie ustawienia w stałej ustalonej pozycji

• Technika ta wykorzystuje właściwości plastra Kinesio Tex poprzez maksymalne lub prawie maksymalne jego naciągnięcie, aby zapewnić bodziec odbierany przez mechanoreceptory

• Stopień bodźca osiągany jest nie tylko przez maksymalny naciąg plastra, ale także w wyniku jednoczesnego wykreowania ucisku, który zapewnia bodziec tkankom głębszym.

2.Powięziowa - (fascia correction)

• Zbiera tkankę powięziową, aby ją ukształtować w pożądanej pozycji w taki sposób, aby ją wyprostować

• Napięcie plastra Kinesio Tex ma podtrzymywać lub pomagać w utrzymaniu mięśni w tej pożądanej pozycji

• Powięź jest tkanką łączącą, która ma za zadanie połączyć warstwy wewnętrzne tkanek - coś w rodzaju trójwymiarowej pajęczej sieci, która leży pomiędzy warstwami.

• Plaster aplikowany jest, aby podtrzymać lub pomagać tkance powięziowej w utrzymaniu się w pożądanej przez terapeutę pozycji

• Technika ta ma być łagodna i wpływać na ciało przez łamanie ograniczeń ruchu tkanki powięziowej poprzez ruch skóry i elastyczne właściwości plastra Kinesio Tex.

3.Miejscowa - (spece correction)

• Aplikowana tylko i wyłącznie na miejsca zmienione procesem zapalnym, opuchlizną, obrzękiem a także na miejsca dotknięte bólem.

• Stosowana jest, aby stworzyć więcej miejsca bezpośrednio nad tymi miejscami

• Przestrzeń uzyskana jest dzięki wykorzystaniu elastycznych właściwości plastra Kinesio Tex poprzez podniesienie powięzi i tkanki miękkiej ponad obszar bólu lub zapalenia

• Zwiększona przez podniesienie przestrzeń obniża ciśnienie na obszarze poddawanym terapii

• Obniża ciśnienie pomaga w zmniejszeniu podrażnienia receptorów chemicznych, co w rezultacie powoduje zmniejszenie bólu

• W obniżeniu bólu pomocna jest także stymulacja mechanoreceptorów

• Wyczuwalne jest także zwiększenie krążenia, co pozwala na skuteczniejsze usuwanie wysięków

4.Więzadłowo - ścięgnowa (ligemant/tendon correction )

• Wywołuje zwiększone bodźce na obszarze więzadeł i ścięgien

• Plaster Kinesio Tex nakładany bezpośrednio na więzadło z umiarkowanym lub mocnym napięciem (50-75%)

• Normalizuje napięcie więzadeł i ścięgien w wyniku zwiększonej stymulacji mechanoreceptorów i podwyższenia torowania proprioceptywnego

• Zwiększona stymulacja mechanoreceptorów postrzegana jest, jako proprioceptywne bodźce, które interpretowane są przez mózg, jako podobne do tych wytworzonych przez normalną tkankę

5.Korekcja funkcjonalna (functional correction)

• Stosowana w przypadku

• Ograniczenia ruchomości

• Niewłaściwego usytuowania poszczególnych segmentów ciała utrudniających ich funkcjonowanie

• Stosowana jest, gdy terapeuta podczas terapii potrzebuje stymulacji sensorycznej, aby wspomóc lub też ograniczyć ruch

• Napięcie powstałe dzięki wzmożonym bodźcom w czasie aktywnego ruchu zapewnia stymulacje mechanoreceptorom

• Otrzymane bodźce są interpretowane, jako bodźce proprioceptywny, które wspomagają zginanie i rozciąganie stawu

• Dzieje się tak dzięki bodźcom otrzymywanym z mechanoreceptorów interpretujących bodźce, jako normalną pozycję stawu

• Podczas rozciągania poprzez plaster wzmożone napięcie na skórze zapewnia bodziec postrzegany, jako osiągnięcie końcowej fazy normalnej pozycji stawu

• Taki właśnie odbiór jest tworzony poprzez wzmożone napięcie skóry, które normalnie pojawiłoby się przy końcu ruchu

• Kierunek ruchu będzie wspierany przez percepcję zwiększonego napięcia w pozycji rozciągnięcia, które spowoduje zmianę pozycji stawu, aby znormalizować napięcie skóry

6.Limfatyczna - (limphatic correction)

• Zalecana w profilaktyce i terapii obrzęków limfatycznych wspiera kierowanie wysięków w stronę kanałów limfatycznych

• Można to osiągnąć poprzez tworzenie pod plastrem obszarów obniżonego ciśnienia pozwalającego na wypełnienie naczyń limfatycznych.

• Doprowadzając do zwiększonego ciśnienia w naczyniach limfatycznych powodujemy ruch płynu limfatycznego do rejonu niższego ciśnienia w systemie limfatycznym

• Korekcje limfatyczną stosuje się, aby wytworzyć przestrzeń i zapewnić kanał dla obrzęku tak, aby przesuwał się w okolicę węzła limfatycznego

• Plaster Kinesio Tex aplikowany jest przy użyciu metody cięcia FAN

• Początkowo łatwiejszym dla terapeuty będzie użycie plastra rozciętego na 4 paski

• Rozcięcie plastra na 5 a nawet 6 pasków może usprawnić jeszcze bardziej drenaż limfatyczny

Podstawowe zasady aplikacji plastra:

• Właściwe przygotowanie skóry

• Odrywanie papierowej bazy plastra

• Wybór szerokości plastra

• Napięcie tkanki

• Naciąg plastra

• Kierunek układania plastra

• Usuwanie plastra

WYKŁAD 3

METODA WYMUSZENIA RUCHU (CIT)

(Constraint - Induced Mevement Therapy)

Priorytety rehabilitacji

• W procesie kompleksowej rehabilitacji chorych po udarze mózgu obowiązują uniwersalne priorytety:

1. Dążenie do uzyskania możliwie maksymalnej niezależności chorego w wykonywaniu czynności życia codziennego i w lokomocji

2. Świadome uczestnictwo w terapii i jej programowaniu

3. Wśród czynności życia codziennego najważniejsza jest samoobsługa a zwłaszcza spożywanie posiłków, mycie, ubieranie

4. Ustalenie celów i planowanie rehabilitacji powinno się odbywać z udziałem pacjenta i jego rodziny

5. Regularnie należy oceniać stan funkcjonalny chorego

Plastyczność mózgu, jako podstawa terapii

Udar zabija, ale dzięki medycynie coraz częściej udaje się chorego uratować

• Co się potem z nimi dzieje ?

• Żyją z ubytkami neurologicznymi, mogą to być:

• Paraliże, utrata mowy, wzroku, słuchu oraz cała gama innych następstw śmierci neuronów

• Wydaje się, że do pewnego stopnia tym problemom można zaradzić

• Ludzki mózg cechuje się plastycznością

Plastyczność mózgu - zdolność zdrowej tkanki nerwowej do przejmowania funkcji pełnionych dotychczas przez te obszary mózgu, które zostały uszkodzone

• Plastyczność leży u podstaw nabywania nowych umiejętności

• Ten rodzaj mechanizmu pozwala także na powrót niektórych funkcji mózgu po udarze

• Można wzmagać te procesy w różny sposób i dzięki temu nie tylko poprawiać zachowanie chorych, ale także komfort ich życia

• Mózg ma zdolność do ciągłych zmian własnej struktury a co za tym idzie do zmian funkcji przez całe życie

• Zdolność ta umożliwia mu reagowanie na zmiany zachodzące w otoczeniu albo w obrębie danego organizmu

• Nawet po zakończeniu procesu fizjologicznego poprawy mogą jeszcze występować zablokowania funkcji

• Dzieje się tak, dlatego że funkcja danej części czy systemu nerwowego nie stanowi tylko sumy czynności wszystkich neuronów wchodzących w skład tej sieci

• Funkcja mózgowa to złożona całość, która z kolei stanowi element całego procesu mózgowego składającego się z 3 funkcji

Wyróżnia się 3 rodzaje plastyczności

NEUROPLASTYCZNA - może przybierać postać szybkich zmian w aktywności neuronów, zachodzących w trakcie kilku sekund, czy minut. Oraz zmian strukturalnych trwających kilka dni czy tygodni

FUNKCJONALNA - polega na reorganizacji pracy jednej lub więcej sieci neuronalnych w taki sposób, aby zastąpić uszkodzony obszar.

BEHAWIORALNA - polega na zmianach w sposobach reagowania człowieka na różne powstałe sytuacje (zmiany w sposobie zachowania)

3 KATEGORIE ZMIAN WPŁYWAJĄCYCH NA POPRAWĘ PO UDARZE MÓZGU:

1. Zmiany zachodzące na poziomie komórkowym

2. Przeorganizowanie pracy sieci neuronalnych

3. Przekształcenie zachowania się człowieka

Kategorie te nie stanowią wykluczających się nawzajem alternatyw, lecz raczej trzy różne mocno powiązane ze sobą procesy

Współcześnie wyróżnia się 6 rodzajów biochemicznych i fizjologicznych mechanizmów plastyczności:

• Regeneracja właściwa, - gdy akson uszkodzonego neuronu wysyła nowe włókna

• Regeneracja boczna, - gdy inne neurony wokół uszkodzonego neuronu wysyłają dendryty uzupełniające brakujące połączenia

• Rezerwa mózgowa - wykorzystanie rozlicznych nieaktywnych wcześniej synaps

• Zakłada ona wykorzystanie tych synaps po uszkodzeniu głównych połączeń, jako zastępcze obejście przekazywania informacji.

• Zjawisko to polega na tym, że dodawanie funkcji i struktur w mózgu tworzy zapasy, czyli rezerwę mózgową, która może być wykorzystana w miejscu zniszczonego obszaru.

• Przebudowa sieci neuronowej - komórki nerwowe w obszarze okalającym obszar martwicy wysyłają nowe dendryty do innych uszkodzonych komórek a te z czasem tworzą nowe szlaki zastępujące zniszczony obszar tkanki nerwowej

• Nadwrażliwość denerwacyjna - po urazie neuron wykazuje niższy próg aktywizacji w odpowiedzi na stymulację z jakichkolwiek zachowanych włókien aferentnych

• Długofalowa aktywizacja potencjałów- jest przypuszczalnie neuronalną podstawą uczenia się i pamięci.

Pojawienie się „utraconej” funkcji po udarze nazywane jest

REORGANIZACJĄ FUNKCJONALNĄ, wyróżnia się w tym zakresie 6 teorii:

1. Ustępowanie diaschizy- polega na zanikaniu diaschizy, co pozwala nieuszkodzonym obszarom mózgu podjąć ponownie pracę.

2. Teoria zmasowanej akcji (teoria ekwipotencjalności)- dowolna część mózgu posiada zdolność obsługiwania dowolnej funkcji, oraz że większość ma reprezentacje rozproszone po całej korze.

3. Teoria redundancji (reduplikacji)- istnienie reduplikowanych struktur neuronalnych obsługujących te same funkcje.

4. Teoria zastępczych funkcji- obszar mózgu poprzednio niezaangażowany w wykonywaniu funkcji, może ją przejąć odpowiedzialnych za nią obszarów.

5. Substytucja- dane zachowanie staje się możliwe dzięki odmiennemu mechanizmowi.

6. Przejęcie funkcji- w przypadku funkcji zlateralizowanych i polega na przejęciu funkcji uszkodzonych obszarów przez odpowiednie obszary przeciwległej półkuli.

BAHAWIORALNE MECHANIZMY PLASTYCZNOŚCI:

• Przywracanie, odbudowa, reaktywizacja- przywracanie utraconych funkcji za pomocą tego samego systemu funkcjonalnego.

• Reorganizacja, przekształcanie, substytucja- oznaczają, że w obrębie systemu funkcjonalnego istnieje możliwość przekierowania części funkcji bez wykluczenia całego systemu.

• Przeuczanie- zdolność stosowania strategii ponownego uczenia się lub odtwarzania utraconej znajomości reguł lub procedur obowiązujących w danym systemie funkcjonalnym.

• Ułatwianie- ubytek funkcjonalny polega na utracie dostępu do informacji, a nie na utracie tej informacji.

• Funkcjonalna substytucja, funkcjonalna reorganizacja i funkcjonalna kompensacja- wykorzystanie alternatywnych procesów neuropsychologicznych w przypadku nieodwracalnej utraty pierwotnej funkcji.

• Modele konekcjonistyczne- uwzględniające interakcje funkcji w obrębie modelu informatycznego funkcji mózgu.

PODSTAWY METODY CIT

Metoda opiera się na:

1. Wymuszeniu posługiwania się kończyną niedokładną,

2. Realizacja poprzez okresowe unieruchomienie kończyny zdrowej u chorych z niedowładem połowiczym.

TWÓRCY I HISTORIA

Metodę CIT zaczęli stosować w połowie lat 90 XX wieku prof.Taub i jego współpracownicy. Pod koniec lat 70 przeprowadzili oni eksperyment, który polegał na denerwacji pola reprezentacji kończyny górnej w korze ruchowej. Zaobserwowano, że można zmusić małpę do wykonywania ruchów kończyną poddaną odnerwieni aferentnemu, jeżeli ograniczy się lub całkowicie uniemożliwi ruchy kończyną zdrową.

CEL I WSKAZANIA DO STOSOWANIA

• Metoda ta jest rodzajem terapii behawioralnej

• Ma ona na celu zwalczanie niekorzystnego zjawiska obserwowanego po odnerwieniu kończyny, zwanego wyuczonym nieużywaniem.

• Najczęściej stosuje się ją w rehabilitacji osób po udarze mózgu zwłaszcza u starszych chorych.

• Początkowo metodę zastosowano u osób po udarze w przypadku niedowładu kończyny górnej.

• W okresie późniejszym opracowano modyfikację w odniesieniu do kończyny dolnej.

• W następnych latach rozszerzono wskazania do stosowania metody CIT:

• U chorych po urazie czaszkowo-mózgowym

• U dzieci z porażeniem mózgowym

• U pacjentów z częściowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego

• Po złamaniu szyjki kości udowej

• Ostatnio także u chorych z dystonią ogniskową i z bólami fantomowymi.

METODYKA

• U unieruchamia się kończynę zdrową na 4-9 h dziennie przez 2-3 tygodnie.

• Zwykle używa się do tego specjalnej łuski wykonanej z tworzyw termoutwardzalnych, unieruchamiającej nadgarstek i palce.

• Można też przymocować kończynę do tułowia za pomocą opaski elastycznej lub zastosować temblak albo chustę trójkątną.

• Można również nałożyć na zdrową rękę grubą rękawicę jednopalcową.

• Ten ostatni sposób jest najbardziej bezpieczny gdyż nie zaburza funkcji utrzymania równowagi i nie zagraża w takim stopniu jak poprzednio obrażeniami podczas upadków.

ĆWICZENIA

• W pierwszych latach stosowania CIT wykorzystywano wolontariuszy do kontrolowania używania przez chorych kończyny niedokładnej w czynnościach życia codziennego.

• Później opracowano specjalne ćwiczenia zawierające elementy torowania proprioceptywnego i modelowania ruchów.

• Obejmują one głównie elementy:

a.) Podstawowych czynności życia codziennego

b.) rozszerzonych czynności życia codziennego

c.) Terapii zajęciowej (np. gra w szachy, ćw. z włącznikiem, ćw. z kłębkami wełny, ćw. z tablicą z pinezkami, spożywanie posiłków, otwieranie i zamykanie szafki)

EFEKTYWNOŚĆ

W niektórych pracach dowiedziono za pomocą badań neuroobrazowych ( MRI, przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, badania potencjałów wywołanych) przyrost objętości kory mózgowej ruchowej w obszarze reprezentacji stymulowanej kończyny.

WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA

• Metoda CIT wydaje się być na etapie eksperymentalnym

• Należy wyjaśnić wiele problemów nie tylko natury medycznej, metodologicznej i psychologicznej, ale także natury prawnej i etycznej

• Przede wszystkim należy skrupulatnie rozważyć wskazania i przeciwwskazania do stosowania tej metody

• Wydaje się, że głównym przeciwwskazaniem do zastosowania CIT będzie całkowite porażenie kończyny i brak zgody pacjenta.

• Metoda zawiera pewien element przymusu- zatem zgoda pacjenta musi być w pełni świadoma

Wykład 4

Wprowadzenie do teorii integracji sensorycznej

1. Wykonanie odpowiedzi adaptacyjnej jest zależne od reakcji zmysłów, integracji i interpretacji bodźców

Np. dziecko leży na dużej piłce, terapeuta uprzedza, że zostanie wytrącone z równowag. Chociaż było już w drodze na podłogę nie reagowało ruchowo tylko zapytało gdzie upadnie, problemem może nie być strata lub upośledzenie jednego typu „czucia”, ale brak rozeznania w czasowych i przestrzennych właściwościach i dysfunkcji integracji sensorycznej

2. MAC KEY odkrył, że zaangażowanie rąk osoby poddanej eksperymentowi percepcyjnemu zredukowało różnicę między wzrokowym postrzeganiem ruchu a aktualnym ruchem

3. SMITH i AVSELL stwierdzili, że opóźniona reakcja wzrokowa na ruch u osób neurologicznie zdrowych ma skutki w zdolności uczenia się i umiejętnościach ruchowych twierdzili, że uczenie zachodzi, (jeśli w ogóle) w bardzo niewielkim stopniu w warunkach opóźnionej reakcji sensorycznej

4. Tłumienie danych wejściowych jest tak ważne jak ich sumowanie czy poprawianie. Jeśli tego by nie było impulsy z peryferii OUN byłyby fatalne w skutkach dla mózgu. Umiejętność inhibicji wzrasta wraz z rozwojem filogenetycznym

5. Procesy inhibicji warunkują stan homeostazy OUN tak samo potrzebnej jak równowaga biochemiczna

6. Poznanie faktu, że hamowanie jest procesem aktywnym - rezultatem stymulacji sensorycznej i normalnej aktywności mózgu - dostarczyło kanału do interwencji terapeutycznej

7. Jednym z najlepszych organizatorów danych sensorycznych jest ruch, który jest adaptacyjny dla organizmu

8. Jeśli wymagania, co do funkcji zostaną uzyskane, mózg w końcu spróbuje odpowiedzi adaptacyjnej, co jest wynikiem jego wrodzonej tendencji do organizowania się i doskonalenia

CZYM JEST INTEGRACJA SENSORYCZNA

Termin SI po raz pierwszy był użyty przez SIR CH. SHERRINGTONA w 1912 roku w Anglii w książce pt: „ The integrative action of the nervous system”

Nowe szersze znaczenie temu terminowi nadała dr. A Jean Ayres

• Jest to proces, dzięki któremu mózg otrzymując informację ze wszystkich zmysłów segregując rozpoznając integrując i interpretując odpowiada adekwatną reakcją

• SI jest taką organizacją wrażeń by mogły być użyte w celowym działaniu

• Istotą sprawności SI jest prawidłowe funkcjonowanie mózgu i całego OUN

• Neurony przewodzą informację w postaci impulsów bioelektrycznych łączą się synapsami

• Przenoszenie informacji z jednej komórki na drugą zachodzi z udziałem neurotransmiterów, które wzmacniają lub hamują przekazywanie informacji

• Sieci neuronalne obsługujące zmysłowe i ruchowe funkcje organizmu są uwarunkowane genetycznie, czyli w chwili narodzin są ukształtowane

• Jednak po urodzeniu mogą być modyfikowane i zmieniać swe funkcje, (co jest uzasadnieniem interwencji terapeutycznej)

• Forma poprzedza funkcję, ale funkcja może modyfikować formę

• Wszystkie informacje, obrazy docierające ze świata zewnętrznego mają w mózgu swą reprezentację

• Podobnie jak informacja z ciała dla poszczególnych jego części

• One właśnie tworzą korę ruchową

• Pola są proporcjonalne do ważności i złożoności ruchu

SYMPTOMY W SI

W zakresie opracowania i odbioru informacji przedsionkowych występują dwa typy zaburzeń

• Niepewność grawitacyjna

• Niechętnie przyjmuje pozycję, w których musi oderwać stopy od podłoża

• Wyolbrzymia strach przed upadkiem i wysokością

• Nie toleruje pozycji do góry nogami jak przy przewrotach do tyłu do przodu zabawie na drążku

• Unika placów zabaw drabinek, huśtawek

• Nie lubi zeskakiwać z powierzchni wyższych na niższe

• Zaburzenia posturalno - okoruchowe

• Dziecko wydaje się być zdrowe w pełni rozwinięte z normą intelektualną, ma jednak problemy z czytaniem pisaniem matematyką

• Ruchy dziecka są niezgrabne często potyka się, przewraca nie potrafi asekurować się przed upadkiem

• Nie lubi gier zespołowych i zabaw sportowych, ma trudności z łapaniem piłek, chodzeniem po równoważniach

• Może dłużej niż inne dzieci uczyć się wchodzić i schodzić po schodach oraz częściej trzyma się poręczy

• Nie lubi chodzić po murkach drzewkach krawężnikach

• Nie lubi obracać się kręcić się na karuzeli

• Nie potrafi dobrze ocenić odległości przestrzeni szczególnie podczas ruchu

• Wpada w popłoch, gdy popchnie się je nawet, gdy siedzi

• Jadąc samochodem nie lubi, gdy ktoś ostro i szybko skręca

• Trwanie oczopląsu porotacyjnego jest krótsze niż normalne

• W leżeniu na brzuchu nie umie jednocześnie podnieść głowy rąk i nóg lub utrzymuje je zaledwie przez kilka sekund

• Nie ma dominacji rąk jest obustronne niezbyt zręczne w obu rękach

• Często myli prawą i lewą szczególnie, gdy nie ma czasu na zastanowienie

• Podczas nauki pisania myli litery b i d, p i b częściej niż jego rówieśnicy

• Ma kłopoty z przepisywaniem z tablicy, gubi litery, sylaby

• Podczas pracy przy stole często podpiera głowę

• Nie akceptuje siebie

• Nie znosi dobrze stresów często jest sfrustrowane

Obronność dotykowa

• To silna i trwała tendencja do emocjonalnego i negatywnego reagowania na bodźce dotykowe

• Odzwierciedlające zaburzenia polegające na obniżonej zdolności do hamowania i modelowania informacji z receptorów dotyku

• Przeładowany system dotykowy wywołuje uczucie ciągłego dyskomfortu, niepokoju, osoba źle się czuje w swojej skórze i nie wie, dlaczego

Typowe symptomy obronności dotykowej

• Nie lubi chodzić boso, jeśli już to na palcach (mała powierzchnia kontaktu z podłożem)

• Źle się czuje w dzianinowych wełnianych koszulach skarpetkach w golfach zapiętych kołnierzykach

• Nie lubi myć twarzy, obcinać paznokci i czesać włosów

• Po dotknięciu przez kogoś musi patrzeć na to miejsce lub podrapać denerwuje się, gdy nie wie, kto go dotknął

• Nie przyjemne jest dla dziecka stanie w szeregu lub gdy ktoś stoi za nim

• Nie lubi zabaw w mokrym piasku plastelinie malowania farbami palcami

• Trudności sprawia skoncentrowanie się, uważanie na lekcji, woli siedzieć sam w ławce

• Nie lubi obejmowania przytulania przywitań z pocałunkiem

• Ma trudności w zawieraniu znajomości i przyjaźni

Niewrażliwość dotykowa

• Około 75% kory mózgowej to kora czuciowa

• Sprawność integracji systemu dotykowego odzwierciedla stan SI całego ciała oraz ogólną sprawność mózgu

• Dotykowa informacja sensoryczna jest niezbędna by osiągnąć aktywność mięśniową czy ruchową

• Dzieci z obniżonym poziomem dotykowym to dzieci mające zaburzenia SI

• Mają one problemy w:

• Rozpoznawaniu przedmiotów dotykiem bez udziału wzroku np. czy rzecz włożona im do ręki to moneta czy guzik

• Dokładnym określeniu miejsca gdzie zostały dotknięte np. palec serdeczny czy środkowy w dłoń czy w ramię

Zaburzenia percepcji wzrokowej

• Istota percepcji wzrokowej polega na aktywnym wchodzeniu w integrację z otoczeniem

• Percepcja przestrzeni i formy jest sumą zintegrowanych informacji wzrokowych i fizycznych doświadczeń sensomotorycznych

• Przykładowe symptomy zaburzeń percepcji wzrokowej to:

• Poczucie zagubienia w nowym miejscu

• Trudności z pokonywaniem schodów

• Częste potykanie się

• Nietrzymanie się liniatury w czasie pisania

• Nieumiejętność odwzorowania pisanych i rysowanych kształtów

• Zła integracja obustronna

• Lustrzane odwracanie liter

• Trudności w uczeniu się itp.

Problemy związane z percepcją słuchową mową i językiem

• Percepcja słuchowa odbywa się na dwóch poziomach mózgu w pniu i półkulach mózgowych

• Zachodzi ścisły związek pomiędzy rozwojem percepcji słuchowej i funkcjonowaniem układu przedsionkowego

• Zaburzenia mowy są wynikiem dyspraksji oralnych dziecko nie potrafi wykonać prawidłowo poleceń takich jak np.:

• Wsuń język

• Szczęknij zębami cmoknij wargami

• Obliż usta wokoło

• Zagryź dolną wargę

Nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi

• Jest to właściwie zespół zaburzeń w postaci nadwrażliwości na bodźce odbierane przez różne receptory dziecko np. rozprasza się w czasie lekcji siedząc z drugą osobą w ławce, przez nadmiar światła wpadającego przez okno chodzenie nauczyciela po sali. Po krótkim okresie koncentracji w sprzyjających warunkach musi wstać i przejść się po sali

• Istnieje typ nadpobudliwości wyrażający się głównie deficytem uwagi i trudnościami w organizowaniu pracy bez komponenty nadruchliwości

Dyspraksja rozwojowa - problemy z planowaniem motorycznym

• Zaburzenia te pojawiają się we wczesnym dzieciństwie i rzutują na dalszy rozwój człowieka

• Jest zewnętrzną fizyczną manifestacją zaburzeń w pracy mózgu w odbiorze i przetwarzaniu danych zmysłowych

• Istnieje kilka różnych typów ruchu, z których korzystamy w czynnościach dnia codziennego

• Reakcje posturalne

• Ruchy centralne zaprogramowane

• Nabyte sprawności ruchowe

• Planowanie motoryczne

Ogólne zasady terapii

• Terapia integracji sensorycznej może być prowadzona po wcześniejszych kompleksowych badaniach

• Ayres uważa, że głównym zadaniem tej terapii jest dostarczenie kontrolowanej ilości bodźców sensorycznych w taki sposób, że dziecko spontanicznie będzie formułowało reakcję adaptacyjne poprawiające integracje tych bodźców

• Podczas terapii SI reakcje zachodzące między procesami sensorycznymi i zachowaniem ruchowym podczas specyficznych aktywności kształtują i poprawiają połączenia synaptyczne w OUN

• Prawidłowa organizacja synaptyczna determinuje właściwe programowanie i przetwarzanie informacji sensorycznej w następnych relacjach jednostki z otoczeniem

• Aby następowała poprawa w organizacji i OUN podczas terapii są stosowane ćwiczenia, które są stymulujące dla mózgu

• Ćwiczenia muszą być dostosowane do poziomu rozwojowego dziecka (nie mogą być ani zbyt łatwe ani zbyt trudne)

• Tylko ciągłe balansowanie na granicy możliwości dziecka poprawia organizację układu nerwowego. Wpływa to na

• Na zmianę zachowania w sferze motorycznej i emocjonalnej

• Poprawę funkcji językowych i poznawczych

• Przejawia się większą efektywnością uczenia się

• Terapia SI ma postać „naukowej zabawy”, w której dziecko chętnie uczestniczy i ma przekonanie, że kreuje zajęcia razem z terapeutą

• Podczas terapii dziecko nie uczy się konkretnych umiejętności, lecz poprawiając SI wzmacnia procesy nerwowe leżące u podstawy tych umiejętności a one pojawiają się w sposób naturalny, jako konsekwencja poprawy funkcjonowania OUN

• Efekty terapii są stałe (nie ma regresji)

• Zdarza się jednak, że w miarę dorastania dziecka zaobserwujemy pewne trudności, które nie zostały przez terapię zmniejszone i może nam się wydawać, że stan dziecka się pogorszył

• Przyczyną tego jest, że niektóre z deficytów można zmniejszyć tylko częściowo inne w bardzo dużym stopniu

• Najszybciej osiąga się postęp, jeśli terapia odbywa się 2 lub 3 razy w tygodniu a każda sesja trwa minimum 30min

• Ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i wprowadzenie terapii SI

• Wczesna interwencja pozwala uchwycić podstawowe problemy z SI we wczesnym stadium, gdy układ nerwowy rozwija się i dojrzewa

• Ogromny wpływ na podejmowanie działań ma postawa dziecka

• Rolą terapeuty jest pomóc myśleć dzieciom, że potrafią albo będą potrafiły

• Dzieci mają kłopoty związane z pracą systemu przedsionkowego (lęk wysokości lęk przed ruchem brak równowagi) często same się ograniczają

• Mają tendencję do mówienia „nie” zanim spróbują coś zrobić lęk, który wydaje się mieć podłoże emocjonalne tak naprawdę jest problemem neurofizjologicznym skoncentrowanym w systemie przedsionkowym

• Sugeruje się by pewne możliwe do realizacji w krótkim terminie cele terapeutyczne ustalić razem z dzieckiem by poczuło się osobą ważną i aktywnie uczestniczyło w terapii oraz kształtowaniu swojego życia

• Przystępując do terapii należy znać wszystkie przeciwwskazania dotyczące każdego z układów zmysłowych oraz wszystkich mechanizmów mózgowych

• Badania i cele terapii powinny być skoordynowane z działaniami innych osób pracujących z dzieckiem: nauczyciele lekarze rodzice wspólnie łatwiej ustalić czy nie ma wskazań do przeprowadzenia dodatkowych badań lub form terapii np. logopedycznej

• Aby efektywnie zaprogramować terapię należy pamiętać, że układ nerwowy dziecka, musi najpierw nauczyć się rozumieć i organizować wrażenia na poziomie odruchowym i podświadomym a później wyższym korowym świadomym

Diagnostyka w zaburzeniach SI

Obserwacja

• Obserwację należy zacząć już od momentu wejścia dziecka do pokoju

• Zwraca się uwagę na:

• Wygląd

• Sposób poruszania się

• Chodzenie

• Czy i jak patrzy na zabawki i terapeutę

• Jak reaguje na nowe otoczenie

• Czy mówi

Wielu informacji na temat funkcjonowania dziecka dostarcza obserwacja jego zabawy

• Jak się bawi i jakimi zabawkami

Tym sposobem można już dostrzec

• Dyspraksję

• Zaburzenia koordynacji

• Nadwrażliwość na dotyk

• Czy ma problemy z odbiorem działania siły grawitacji

Zawsze trzeba mieć na uwadze podstawową diagnozę dziecka (C.P., autyzm upośledzenie umysłowe itp.) i oceny dokonywać w odniesieniu do niej

Obserwacja kliniczna dotyczy

• Napięcia mięśniowego - dziecko przy wszelkich próbach skarży się na zmęczenie np. przy staniu z wyciągniętymi rękami

• Przetrwałych odruchów

• Toniczny odruch błędnikowy (TOB) - mierzymy czas, w jakim dziecko jest w stanie utrzymać pozycję leżenia przodem z uniesionymi kończynami i głową (6 - latek ok. 20sekund)

• Asymetryczny toniczny odruch szyjny (ATOS) - pozycja klęk podparty terapeuta rotuję głowę dziecka 4 - krotnie z utrzymaniem przez 5 sekund w pozycjach skrajnych ocenia się stopień ugięcia stawów łokciowych ok. 30 do 60 powyżej 60 stopni czy bark się opuszcza i czy tułów kieruje się w stronę ugiętego łokcia

• Ruchów gałek ocznych

• Wodzenie wzrokiem za przedmiotem w różnych kierunkach i z różną prędkością

• Zwraca się uwagę na płynność ruchu szczególnie przy przekraczaniu linii środkowej ciała

• Konwengercja gałek przy zbliżaniu przedmiotu do nosa dziecka w osi strzałkowej

• Utrzymywanie fiksacji wzroku w czasie bujania na huśtawce turlania

• Planowanie ruchu

• Planowanie prostych czynności np. podskoki naprzemienne

• Praksja oralna np. oblizywanie wargi dolnej, wydęcie lewego policzka

• Reakcje równoważne np.: stanie na jednej nodze

• Kokontrakcja - np. dziecko siedzi z ugiętymi łokciami terapeuta stara się zmienić położenie przedramion dziecko ma utrzymać pozycję

• Lateralizacja - np. na polecenie dotknięcia prawego ucha lewą ręką dziecko z zaburzeniem dotknie ręką ucha po tej samej stronie

• Choreoatetozy - mimowolne ruchy palców np. przy staniu z ramionami w przód przy zamkniętych oczach

• Orientacja w przestrzeni - rozróżnianie pojęć góra dół w przód, na, za, pod, lewo, prawo itp.

• Adiadochokinezja - np. pozycja siedząca dłoń na udzie, dziecko wykonuje szybkie ruchy rotacji przedramienia i naprzemiennym uderzaniem w udo stroną dłoniową i grzbietową ręki ocenia się dokładność i ilość ruchów w określonym czasie

Poza obserwacją kliniczną przeprowadza się standaryzowane testy SI najobiektywniejsze są testy opracowane przez Ayres oto niektóre z nich:

• Southern California Sensory Integration Tests (SCSIT)

• The Sensory Integration And Praxis Tests (SIPT)

• Southern California Postrotary Nystagmus Tests (SCPNT)

• Southern California Motor Accuracy Tests (SCMAT)

• The Touch Inventory For Elementary - School - Aged Children (TIE)

• Test Of Sensory Functions Inafntants (TSFI)

• Infant/Toddler Symptom Checklist

Wykład 5

METODA RUCHU ROZWIJAJACEGO

Główne założenia metody

Opracowany przez Sherborne system ćwiczeń wywodzi się z naturalnych potrzeb dziecka, zaspokajanych w kontakcie z dorosłymi (z tak zwanego baraszkowania, które pojawia się we wczesnym dzieciństwie każdego zdrowego dziecka w każdej normalnej rodzinie).

• Podstawowe założenia metody to rozwijanie przez ruch

• Świadomości własnego ciała i usprawniania ruchowego

• Świadomości przestrzeni i działania w niej

• Dzielenie przestrzeni z innymi ludźmi i nawiązywanie z nimi bliskiego kontaktu

• Normalna aktywność człowieka (wykonywanie przez niego czynności ruchowych o charakterze dowolnym - celowym) jest uwarunkowane:

• Świadomością własnego ciała

• Świadomością własnej tożsamości

• Człowiek musi odczuwać swoje i znać swoje ciało jego części

• Musi mieć też poczucie wyodrębnienia się od tego, co go otacza posiadania poczucia własnego „ja” istnienia, jako jednostki

• W rozwoju dziecka dokonuje się to ostatecznie w trzecim roku życia

• Jednym ze źródeł tej świadomości jest kontakt naszego ciała z podstawą (ziemią - podłogą)

• Stojąc odczuwamy podłoże własne stopy czujemy własne ciało

• Doznania płynące od poruszających się części ciała (kinestetyczne) i doznania dotykowe (sensoryczne) na skutek zetknięcia się ich z elementami otoczenia powodują, że poznajemy je

• Ważnym źródłem odczuwania ciała, jako całości jest wyczucie centralnej części ciała brzucha i tułowia, jako elementu integrującego ciało

• Udział w ćwiczeniach ma na celu stworzyć dziecku okazję do:

Poznania własnego ciała

Usprawniania motoryki

Poczucia własnej siły oraz sprawności

I w związku z tym poznania możliwości ruchowych

• Dzięki temu zaczyna ono mieć zaufanie do siebie zyskuje poczucie Bezpieczeństwa

• Podczas ćwiczeń ruchowych dziecko poznaje przestrzeń, w której się znajduje

• Przestaje ona być dla niego groźna

• Dziecko czuje się bezpiecznie staje się:

• Bardziej aktywne

• Przejawia większą inicjatywę

• Może być twórcze

• Dzielenie przestrzeni z inną osobą nie musi być zagrażające a wręcz przeciwnie może stać się źródłem współprzeżywania (empatii)

• Przestrzeń można dzielić z kilkoma osobami

• To wymaga nauczenia się nawiązywania kontaktu początkowo z jednym partnerem potem z większą grupą

Ruch rozwijający

Podstawowe grupy ćwiczeń

Pierwsza grupa ćwiczeń

• To ruchy prowadzące do poznania własnego ciała i usprawniania go

• Poznawanie zwłaszcza centralnej części - brzucha i kontrola nad ruchami prowadzi do ukształtowania własnej tożsamości, wyodrębnienia z otoczenia własnego „ja”

• Świadomość wyodrębnienia się z otoczenia zwiększa poczucie zaufania do siebie samego

• Brak wyodrębnienia ogranicza funkcjonowanie, co w efekcie doprowadza do zaburzeń w zachowaniu

• Przykładowe ćwiczenia:

• W siedzeniu uderzanie o podłoże piętami

• W leżeniu przodem ślizganie się w kółko

Druga grupa ćwiczeń

• Obejmuje ruchy kształtujące związek jednostki z otoczeniem

• Celem jest wykształcenie orientacji w przestrzeni by na tej podstawie mógł wytwarzać się związek między człowiekiem a tym, co go otacza

• Ćwiczenia odbywają się w parterze

• Prowadzi to do wytworzenia się kontaktu z podstawą i daje poczucie stabilności

• Ćwiczenia polegają na przemieszczaniu się po podłożu w różnych pozycjach np.:

• Turlanie się w pozycji leżącej

• Chodzenie

• Bieganie

Trzecia grupa ćwiczeń

• Opiera się na ukształtowanym wcześniej poczuciu zaufania do siebie i otoczenia

• Można wtedy zacząć nawiązywać kontakt z drugą osobą poprzez ruch wiodący do wytworzenia związku z drugim człowiekiem - zachęcenie uczestników do nawiązania pozytywnych stosunków z innymi osobami opartych na wzajemnym poznaniu i zrozumieniu potrzeb partnera oraz wzajemnego zaufania

• Przykładowe ćwiczenia

• Partnerzy siedzą złączeni palcami jednocześnie wstają nie odrywając się od siebie

• Przyjmując pozycję klęku podpartego grypa tworzy „tunel” ćwiczący turlają się pod tunelem na plecach i brzuchu

• Wymienione grupy ćwiczeń są kolejnymi etapami rozwoju dziecka

• Ilość osób biorących w nich udział stopniowo wzrasta

• Początkowo ćwiczenia prowadzone są w parach potem w trójkach i większych grupach

• To stopniowanie jest odzwierciedleniem nawiązywania przez człowieka stosunków z innymi ludźmi

Ze względu na związki międzyludzkie Sherborne wyróżnia następujące grupy ruchu

1. Ruch „Z” - to ćwiczenia, w których jeden partner jest bierny i poddaje się partnerowi aktywnemu. Ten zaś powinien wykazać postawę opiekuńczą, która wymaga zrozumienia potrzeb i możliwości partnera

• Ćwiczenia te budują zaufanie i zrozumienie

2. Ruch „PRZECIW” - ma uświadomić uczestnikom ich własną siłę przy współdziałaniu z partnerem

• Partner, który broni się daje możliwości osobie atakującej wypróbowania swojej siły

• Atakujący może rozwinąć w sobie wrażliwość na możliwości osoby, którą atakuje

• Ważne są tutaj zmiany ról w parach

• Ćwiczenia takie dają możliwość odprężenia wyzwolenia nagromadzonych napięć psychicznych

• Pozwalają na kontrolę własnych zachowań agresywnych

• Zachowania pseudoagresywne odblokowują aktywność i torują drogę do bliskich kontaktów z drugim człowiekiem

3. Ruch „RAZEM” - polega na jednakowym zaangażowaniu się partnerów równowadze wkładu wysiłku fizycznego

• Prowadzi to do wytworzenia atmosfery wzajemnego zaufania zrozumienia współpracy

• W ćwiczeniach tych bardzo ważne jest nawiązywanie kontaktu wzrokowego

Wykonanie wymienionych wyżej grup ćwiczeń „Z”, „PRZECIW”, „RAZEM” w efekcie prowadzi do harmonijnego współdziałania w grupie, w której ilość ćwiczących systematycznie wzrasta aż do utworzenia drugiej grupy

Celem jest zaangażowanie

wszystkich ćwiczących we własną

aktywność ruchową

Zasady metodyczne

• Przed rozpoczęciem terapii wskazane jest przeprowadzenie rozmowy wstępnej Wyjaśniającej cel i zasady uczestnictwa w grupie

• Uczestniczenie w zajęciach jest dobrowolne

• Konieczne jest nawiązanie kontaktu z każdym dzieckiem

• Należy pamiętać o utrzymaniu kontaktu wzrokowego w dalszym okresie zajęć. Gdy dziecko już zaadoptuje się do udziału w ćwiczeniach

• Zajęcia powinny być dla dziecka przyjemne

• Powinny dawać możliwości:

• Przeżywania radości z aktywności ruchowej

• Przeżywania radości z kontaktu z innymi ludźmi

• Satysfakcji z pokonania własnych trudności i lęków

• Satysfakcji z poczucia większej sprawności fizycznej

• W czasie zajęć należy ściśle przestrzegać praw dziecka do swobodnej własnej decyzji, aby miało poczucie kontroli nad sytuacją i autonomii

• Unikamy krytyki

• Chwalimy dziecko - nie tylko za efekty, ale za jego starania i wysiłek a także za każde nowe osiągnięcie

• Wykazujemy poczucie humoru

• Należy zauważyć i stymulować aktywność dziecka dawać mu szansę na twórcze działanie

• Organizując zajęcia metodą Weroniki Sherborne warto pamiętać, że mają one pomóc dziecku:

• W poznaniu siebie

• W zdobyciu do siebie zaufania

• W poznaniu innych i nauczeniu się ufania im

• Mają one pomóc dziecku:

• W nauczeniu się aktywnego i twórczego życia

• Chcemy w tym dziecku pomóc mając do dyspozycji przede wszystkim ruch i możliwości bliższego fizycznego kontaktu z drugim człowiekiem

• Unikamy stwarzania sytuacji rywalizujących

• Dążymy do stopniowego rozszerzania kręgu doświadczeń społecznych dziecka

• Większość (szczególnie początkowych) ćwiczeń prowadzimy na poziomie podłogi

• Zaczynamy od ćwiczeń prostych stopniowo je utrudniając

• Ćwiczenia dynamiczne przeplatamy ćwiczeniami relaksacyjnymi

• Zwracamy uwagę na samopoczucie dziecka

• Dzieci powinny uczyć się zarówno używania siły jak i zachowania delikatności i opiekuńczości w stosunku do drugiej osoby

• Dbamy o to by we wszystkich ćwiczeniach, (w których jest to możliwe) dziecko znalazło się także w pozycji dominującej

• Początek zajęć planujemy tak, aby zawierał propozycje ćwiczeń, spotkań dających poczucie bezpieczeństwa oparcia i bliskiego kontaktu

• Na zakończenie zajęć proponujemy ćwiczenia wyciszające i uspokajające

• Scenariusz ćwiczeń ułożony przed zajęciami może być w trakcie ich trwania modyfikowany w zależności od:

• Aktualnych potrzeb dzieci

• Ich inicjatywy

• Propozycji własnych

• Planując zajęcia należy się kierować:

• Wiekiem uczestników

• Liczebnością grupy

• Miejscem

• Oraz czasem trwania zajęć

• O zakończeniu terapii decyduje efektywność poszczególnych przypadkach

• Planowane zajęcia muszą uwzględniać:

• Prawidłowość rozwoju emocjonalnego

• Prawidłowość rozwoju społecznego dziecka

• Oraz prawidłowość rozwoju grupowego dziecka

• Planowane zajęcia muszą uwzględniać także możliwości i ograniczenia psychofizyczne dzieci wynikające z zaburzeń ich rozwoju

• Program zajęć dla całej grupy powinien uwzględniać zarówno potrzeby grupy jak i indywidualne potrzeby dzieci

• Niektóre przypadki (np. ze znacznym odchyleniem w rozwoju) wymagają prowadzenia indywidualnych zajęć

• Zajęcia takie mogą być prowadzone indywidualnie na tle grupy, podczas gdy pozostałe dzieci otrzymują w tym czasie odmienne propozycje ćwiczeń grupowych

• Celowe jest, aby dziecko pracujące indywidualnie obserwowało zajęcia i miało szanse włączenia się w nie, gdy będzie miało na to ochotę

• Możemy również ćwiczenia zaplanowane dla jednego dziecka zaproponować całej grupie

• Ważnym jest właściwy klimat w grupie, który zapewnia poczucie bezpieczeństwa i zaufanie

Wskazane jest prowadzenie dokumentacji, która uwzględniać powinna:

• Wstępną diagnozę psychologiczną

• Indywidualny plan terapeutyczny

• Ramowy scenariusz zajęć grupowych

• „Dziennik zajęć” zawierający notatki z poszczególnych sesji

• Informacje o przebiegu zajęć i pojawiających się problemach w grupie

• Informacje o postępach indywidualnych dziecka

• Do decyzji terapeuty należy czy grupa będzie się składała z dzieci prezentujących ten sam rodzaj zaburzeń czy też dzieci z problemami dotyczącymi sfery emocjonalnej i intelektualnej

• Dobrze jest móc zapewnić każdemu dziecku dorosłego czy starszego partnera

• Partnerami dzieci poddanych działaniom terapeutycznym mogą być ich rodzice młodzież czy starsze rodzeństwo chętne do takiej współpracy

• Rolę partnerów dzieci głębiej upośledzonych umysłowo mogą z powodzeniem również pełnić starsze dzieci w lekkim stopniu upośledzone umysłowo

• Prowadzeniem grupy powinny zajmować się dwie osoby (przeszkoleni terapeuci), które mogą sobie wzajemnie pomagać w czasie zajęć w przygotowaniu programu oraz wspólnie analizować to, co wydarza się w ich trakcie

• Organizując zajęcia należy pamiętać, aby odbywały się one systematycznie

• Minimum raz w tygodniu

• Lepiej, gdy odbywają się częściej

• Czas trwania jednego spotkania ok. 1 godziny

• Początkowo zajęcia mogą być znacznie krótsze (20-30min) zależnie od samopoczucia i możliwości ćwiczących

• Zajęcia mogą odbywać się wszędzie w każdych warunkach, ponieważ nie wymagają żadnych urządzeń czy pomocy od ćwiczeń (w niektórych przypadkach mogą być pomocne materace i koce)

• Wszyscy biorący udział w ćwiczeniach powinni mieć ubrania zapewniające pełną swobodę ruchów najlepiej, jeśli uczestnicy ćwiczą boso

Zakres zastosowań:

• Metoda Ruchu Rozwijającego jest rozpowszechniona w Polsce od przełomu lat 70 i 80 XX wieku

• Weronika Sherborne opracowała swoją metodę z myślą o dzieciach z głębokim upośledzeniem umysłowym

• Zdaniem autorki metoda może przyczynić się do rozwoju tych dzieci w dwóch ważnych dziedzinach:

• Efektywność metody skłoniła autorkę do rozszerzenia jej na inne przypadki zaburzeń nie tylko dziecięcych, ale także dotyczących dorosłych pacjentów

• W czasach obecnych terapia znajduje również zastosowanie w pracy z dziećmi, u których rozwój psychoruchowy został zaburzony w wyniku

• Zespołu Downa

• Autyzmu

• MPD

• Dezintegracji sensorycznej

• Uszkodzenia aparatu słuchu i wzroku

• Wykorzystywana jest też, jako metoda terapeutyczna u dzieci z tzw. normą intelektualną przejawiających zaburzenia w zakresie sfery emocjonalnej i społecznej:

• Dzieci nadpobudliwe ruchowo

• Nieśmiałe

• Lękliwe

• Nerwicowe

• Program W. Sherborne jest też pomocny w poszerzaniu doświadczeń psychologicznych i społecznych osób zainteresowanych własnym rozwojem

• W zakresie profilaktyki może być dobrą formą pomocy dzieciom, młodzieży, dorosłym w różnych sytuacjach trudnych

• Zapobiega powstawaniu zaburzeń, jeśli włączymy ją w program:

• Przygotowania dziecka mającego pójść do przedszkola

• Przygotowania dziecka rozpoczynającego naukę szkolną

• Zajęć integrujących klasę

• Przygotowania rodzin adopcyjnych i zastępczych do przyjęcia dziecka

• Metoda bywa też wykorzystywana, jako wstępny etap do innych zajęć terapeutycznych np.:

• Dla dzieci mających poważne trudności w opanowaniu czytania i pisania

• Czy jako część programu terapii psychologiczno- logopedycznej

• Może też służyć, jako sposób osiągania odprężenia

• W zajęciach odprężająco - relaksacyjnych w trakcie zajęć szkolnych np.: na lekcjach wychowania fizycznego

• Inną z możliwości wykorzystania metody jest prowadzenie tego typu zajęć w celu:

• Stworzenia w grupie, z którą zamierzamy pracować atmosfery wzajemnego zaufania

• Atmosfery poczucia bezpieczeństwa

26

---