Pytania:

1. Stawy rzekome goleni, ogólna zasady leczenia, podział. I - 4, XIV - 4, XLVII - 4.

2. Zaburzenia zrostu trzonów kości goleni. XXII - 3.

3. Zasady leczenia pourazowych zapaleń kości [patrz też: 14.Zapkości] XII - 4.

4. Wrodzony staw rzekomy goleni, etiologia, klinika, leczenie. III - 4, XXXIX - 1.

Przyczyny powstawania stawów rzekomych [wg Daaba]:

1. niedostateczne nastawienie

2. niedostateczne unieruchomienie

3. martwica odłamów

4. postępowanie chirurgiczne - odłuszczenie okostnej od mięśni lub od kości

5. ubytki > 2 cm

6. uszkodzenie naczyń i nerwów

7. interpozycja

8. infekcja

Przyczyny powstawania [Bielawski, Lubin]:

• niedrożność tętnic w 58% stawów rzekomych niezakażonych i w 92% zakażonych [również hypertroficznych]

Podział zaburzeń zrostu [wg Watson - Jonesa]:

1. Zrost powolny [consolidatio lenta] - wskutek skomplikowanego rodzaju złamania [Rąpała inaczej: z przyczyn naturalnych, np. złe ukrwienie k. łódeczkowatej]; współistniejącego zakażenia lub zaburzenia ukrwienia, po upływie kilku-kilkunastu tygodni linia złamania nadal widoczna, ale bez rozstępu odłamów. bez ubytków w powierzchnia złamania, bez odwapnień i przewapnień

2. Zrost opóźniony [consolidatio tarda] - linia złamania jest zatarta i źle odgraniczoną wskutek resorbcji końców odłamów. szpara złamania jest wypełniona tkanką ziarninową, zaznaczone zrzeszotnienie końców odłamów, [Rąpała: normalnie ukrwienie prawidłowe, ale uszkodzone przez uraz]

3. Staw rzekomy [pseudoarthrosis] - końce odłamów kostnych ulegają nadmiernej mineralizacji, icb powierzchnie wygładzeniu, połączenie odłamów kostnych tworzy tkanka włóknista, brak pomostu kostnego łączącego oba odłamy, wyraźnie widoczna szczelina złamania, jama szpikowa jest zamkniętą stwardniałą pokrywą kostną, tkanka kostna jest nadmiernie zagęszczona ⇒ sklerotyzacja brzegów odłamów

Czas zrostu piszczeli [wg Merle d'Aubigne]:

• cz. bliższa 12 tyg., środkowa 14 tyg., dalsza 16 tyg.

Podział stawów rzekomych wg Čecha - Webera [ na podstawie badań scyntygraficznych 1973, za Daabem]:

1. Witalne - hyperwaskularne, biologicznie czynne [⇐ przyczyny mechaniczne]:

1. pseudoartroza hypertroficzna obfita, „noga słonia”

2. pseudoartroza mało hypertroficzna, niezbyt obfita, „noga konia”

3. pseudoartroza oligotroficzna bez kostniny [w Tylmanie: Lisiecki - osobna III grupa, Daab - Ic]

2. Niewitalne, awaskularne [⇐ przyczyny mechaniczne i osteogenetyczne]:

1. częściowa martwica klinowego odłamu pośredniego

2. całkowita martwica klinowego odłamu pośredniego

3. pseudoartroza z ubytkiem

4. pseudoartroza atroficzna

Podział stawów rzekomych [wg VIII Międz. Symp. Ortop., Lucerna, 1978]:

1. Hypertroficzne -[hyperwaskularne, witalne], przewaga kościotworzenia, kanał zarośnięty, kostnina obfita

1. postać sklerotyczna - lekka skleroza, najsłabsze tworzenie

2. „stopa słonia” - ruchy wielokierunkowe, kostnina bogata, „kulista” równomiernie

3. „stopa konia” - jednostronnie nadbudowana, w kierunku ruchomości

4. „fotel klubowy” - obfita na boki równomiernie, płaska

5. „oligotroficzna”

2. Atroficzne - [awaskularne, niewitalne], brak kościotworzenia, szczelina szeroka, kanał lekko zarośnięty

1. postać dysplastyczna - lekkie zaokrąglenie, kanał zarośnięty

2. postać aplastyczna - kanał niezarośnięty, całkowity brak aktywności, jak świeże

3. postać z ubytkiem - duża diastaza szczeliny, końce zarośnięte, zaokrąglone, zanikowe, np. zapalna

Podział stawów rzekomych wg Bielawskiego :

1. niezakażone - złamanie zamknięte leczone zachowawczo

2. potencjalnie zakażony - przebyte złamanie otwarte - pozornie zdrowe.

3. zakażone

Leczenie operacyjne

Rodzaje zabiegów w leczeniu stawów rzekomych:

1. Przeszczepy przyłożone:

1. Henderson - otwiera kanał szpikowy w loży dla przeszczepu, śruby

2. Campbell - wycina bliznę, otwiera kanały, zdłutowuje tylko korówkę, śruby

3. Phemister - nie wycina blizny, lekko zdłutowuje korówkę, odsuwa okostną, przykłada przeszczep, bez śrub

4. Boyd - 2 przeszczepy po obu stronach na przeciwko siebie, śruby na wylot

5. Harmon - na tylną powierzchnię piszczeli z dojścia tylno - bocznego omijającego ew. zakażenie

6. Merle d'Aubigne - dojście zza strzałki i duży przeszczep, najlepiej bez śrub

7. Hahn - fibula pro tibiae , 1884, wbijał bliższą część strzałki w dalszą piszczeli

8. Hahn [ - Zanoli, Stone, Huntingtone, Lexer] - dekortykacja piszczeli i strzałki, ta uszypułowana, dł. 15 - 20 cm, zespolenie śrubami AO w cz. bliższej i dalszej, uzupełnienie autoprzeszczepami

2. Przeszczepy zatopione

1. Albee - przeszczep ma kształt klinowaty, trumienkowaty, wbija go, śruby

2. Albee ześlizgowy [Bielawski: nie robić!]

3. op. Mattiego - odświeżenie z rynienką na wiórki

4. op. Judeta - wycięcie stawu + wiórki

5. nawiercanie wg Becka stwardniałej lub atroficznej pokrywy przełomu [obecnie + szpik]

6. wstrzykiwanie hipotetycznego białka osteoindukcyjnego [w szpiku, ale też w autogennej kości gąbczastej]

7. stabilna osteosynteza wewnętrzna płytą AO z przegięciem [prebending] dla równomiernego docisku odłamów kostnych na całej powierzchni styku - wychodzi z użycia za atrofizację odłamów

8. zespolenie zewnętrzne: 4 generacje stabilizatorów, najpopularniejsze to Zespol, Polfix i Ilizarow [tu: można jednocześnie robić kompresję st. rzekomego i wydłużać skrócenie]

9. przeszczepy uszypułowane na naczyniu !!!

10. op. Judeta - Forbesa - dekortykacja kostno - okostnowo - mięśniowa: oddzielenie płatków okostnowo - korowych o grubości 1-2 mm z pozostawieniem nienaruszonej warstwy mięśni z dobrym ukrwieniem na długości 15 - 20 cm możliwie jak najszerzej [⇒ duże nowotworzeni tkanki kostnej], czasem wycięcie strzałki, jeżeli zrosła się nieprawidłowo i przenosi ruchy sprężynujące, można dodatkowo stosować przeszczepy kostne i łączyć z osteosyntezą; wskazania to stawy rzekome i zrosty opóźnione, złamania powtórne, zabieg uzupełniający, przeciwwskazania to stawy rzekomo atroficzne, duże skrócenie i ognisko ropne oddzielające końce odłamów kostnych od otaczających tkanek miękkich

Przeszczep m. Henderson Campbell Phemister Boyd Albee

Zabieg „fibula pro tibiae” m. Hahna II lub Hahna w modyfikacji współczesnej Zanoli, Stona, Huntingtone'a i Lexera.

Leczenie stawów rzekomych [Biedrzycki, WKO]:

noga słonia, noga konia	Küntcher, płyta AO, wkręty AO, śruba Grucy, ew.+ wiórki,
oligotroficzne	zawsze z wiórkami + dekortykacja
z martwicą odłamu pośredniego	j.w.;
z pseudoartrozą	przedramię: blok korowo - gąbczasty + płytki podudzie: fibula pro tibiae + wiórki; ew. przeszczep przyłożony tylno- boczny między piszczel a strzałkę udo: 2 płyty [np. Zespol] z boków sąsiednich [tj. pod kątem 90°] w nasadach: płyty kątowe + osteotomia

Zasady postępowania w zroście opóźnionym i stawach rzekomych goleni [wg Bielawskiego]:

1. nie zakażone stawy rzekome i zrost opóźniony - jednoetapowo jednoczasowy zabieg Judeta - Forbesa ze stabi1izacją zewnętrzną, antybiotykoterapia miejscowo i ogólnie; jeżeli nieprawidłowe ukrwienie to sympatektomia

2. zakażone złamania i zakażone stawy rzekome goleni - wieloetapowo: usunięcie tkanek martwych, gąbka garamycynowa, antybiotykoterapia miejscowo i ogólnie, stabilizacja zewnętrzna, sympatektomia ⇒ po wygojeniu procesu zapalnego ewentualnie zabieg Judeta - Forbesa, [Bielawski stosuje drenaż, Kiepurska zakazuje]

Leczenie jednoczasowe stawu rzekomego zakażonego [Babiak, WKO]:

1. resekcja „stawu”- 5 cm graniczne, większe trzeba odtworzyć od razu przeszczepem gąbczastym, wolnym lub uszypułowanym kostno - mięśniowym lub m. Ilizarowa,

2. udrożnienie jamy szpikowej, adaptacja końców do kompresji,

3. osteosynteza stabilna z kompresją ciągłą,

4. pokrycie tkankami miękkimi

5. antybiotyki miejscowo - gąbka, septopal, drenaż kontrowersyjny [wypłukuje czynniki zrostu?], stosują jednak i to przepływowy, ale m. „dren w drenie”

Leczenie stawu rzekomego [3 etapy wg Papineau]:

1. otwarcie z czyszczeniem

2. przeszczepy gąbczaste ubijane

3. pokrycie skórą lub mięśniami

Sympatektomia lędźwiowa:

• można wykonać na drodze przezotrzewnowej przez cięcie brzuszne przez mięsień prosty lub przyprostne ⇒ dojście do pnia współczulnego po obu stronach, chociaż m krótkim odcinku; pierwszy zwój lędźwiowy z powodu możliwości wystąpienia zaburzeń potencji winien być usuwany tylko jednostronnie

• dostęp pozaotrzewnowy jednostronny z cięcia lędźwiowego skośnego w przedłużeniu XI lub XII żebra ⇒ na tępo odsuwa się otrzewną od bocznej ściany brzucha, na otrzewnej powinien zostać moczowód i naczynia nasienne, powrózek znajduje się w rynnie utworzonej przez kręgosłup i mięsień lędźwiowy większy

Nieswoiste zapalenia kości pourazowe [modyfikacja wykładu Babiaka, WKO]

• ostitis purulenta posttraumatica, osteomyelitis

• definicja = zapalenie wszystkich elementów, gł. tk. miękkich

• wrota zewnątrzpochodne: zł. otwarte, z tk. miękkich, przez ciągłość

etiologia przyranna
gronkowiec koagulazoujemny [epidermidis] gronkowiec koagulazododatni [złocisty] enterokoki [paciorkowce grupy D] Candida Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae paciorkowce inne inne	- 25,5 % - 15,0 % - 7,9 % - 7,7 % - 5,2 % - 5,0 % - 4,4 % - 4,1 % - 18,4 %

• nie jest bezwzględnie konieczne współistnienie usposabiających : upośledzenie miejscowe krążenia krwi, w wywiadzie często źle leczony uraz, osłabienie organizmu, zmęczenie, osłabienie sił obronnych ogólnych i miejscowych, duża zjadliwość bakterii,

• objawy [tumor, rubor, calor, dolor, functio laesa] :

• początkowo objawy ogólnego zakażenia ⇒ miejscowe [bóle samoistne (wytworzenie się ropnia śródkostnego), tętniące, wrażliwość na opukiwanie i dotyk, przy opuszczaniu kończyny, objaw szczytowy, ustawienie przymusowe stawu, ocieplenie miejscowe, u niemowląt pozorny paraliż kończyny, chełbotanie] ⇒ po przebiciu się ropnia przez skórę bóle i gorączka ustępują, zapalenie przechodzi w przewlekłe

• badania labor.: ⇑ Leu, ⇑ fibrynogen, ⇑ γ -globuliny, anemia, ⇑⇑ OB; CRP, 3 posiewy z krwi, posiew i hist.-pat. płynu z punkcji stawu, scyntygrafia [technet, Leu znakowane indem, znakowane IgG, przeciwciała monoklonalne antygranulocytarne znakowane technetem - czułość 93%]

• RTG [po min. 8 -14 dniach]:

1. odczyn okostnowy, poszerzenie  zwężenie szpary stawowej, niszczenie korówki, po 4 - 6 tyg. osteoskleroza i oddzielanie martwaka,

2. procesy naprawcze podejmuj* wszystkie żywe elementy kości - okostna ścienna, śródkostna i kanały Haversa : osteoliza, pogrubienie okostnej, zarośnięcie jamy szpikowej, rozpuszczanie martwaków, nierówna powierzchnia, jamki po martwakach [kość pstra]

• RR: m. Ewinga, osteoid osteoma, RZS, ropowica miękkich tkanek, hemofilia, zap. żył, ...

• powikłania: posocznica, wstrząs, zgon, zł. pat., amyloidoza, metaplazja neo, uszk. chrząstki wzrostowej, zap. stawu, skrócenie b*d* wydłużenie kości, zwichnięcia i złamania patologiczne, stawy rzekome, przykurcze i zesztywnienia staw*w..

• leczenie kompleksowe: antybiotykoterapia + unieruchomienie + poprawa stanu ogólnego + chirurgiczne niezbędna > 5 dnia trwania

• leczenie operacyjne:

1. nacięcie ropnia podokostnowego, nawiercanie kości już przy podejrzeniu (!), debridement z trepanacją lub wycięcie segmentu, resekcje stawu

2. stabilizacja odłamów po resekcji zewn. lub przykostna, nigdy śródszpikowa, w stawach ruch ! [szyna PCM],

3. drenaż przepływowy: płyn Ringera, antybiotyk, kilka nawierceń, max. 2 -3 tyg, przepływ stały, pulsacyjny, ze ssaniem, kontrola - 3x jałowy posiew z drenu,

4. odtworzenie powstałego ubytku [jednoczasowe, odroczone]: przeszczep kości gąbczastej, wolny przeszczep unaczyniony, miejscowy płat kostno- mięśniowy, przeszczep unaczyniony z wyspą skórno- mięśniową, artrodezy [za wyj. st. biodr.]

5. farmakoterapia: antybiotyki miejscowo, ogólnie [do 6 tyg], immunoterapia [levamisol, copravax, decaris, autoszczepionki,..]

Cechy zezłośliwienia przewlekłego zapalenia kości [triada Johnsona] :

1. wałowate pogrubienie brzegów przetoki

2. narastające bóle

3. pojawienie się cuchnącej wydzieliny

• w 0,2 - 2 % przypadków

⇒ rak kolczystokomórkowy, rzadziej podstawnokomórkowy, najrzadziej mięsak

Czynniki zakażenia w osteosyntezie [wg Bielawskiego]

A. Poza wpływem lekarza

a) rozległy uraz

b) uraz wielonarządowy

c) uszkodzenie tętnic

d) współistniejące choroby [cukrzyca,..]

B. Jatrogenne

1. niewłaściwe unieruchomienie

2. brak jałowego opatrunku

3. ucisk skóry przez odłamy

4. brak osteosyntezy, zła osteosynteza, błędy techniczne, zły dobór stabilizacji

5. błędne zaopatrzenie tkanek miękkich

a) nieradykalne usunięcie źle ukrwionych tkanek

b) brak ponownego debridement mimo potrzeby

c) szczelny szew

d) brak reakcji na zespół przedziałów powięziowych

e) brak drenażu sączącego

f) brak miejscowego podawania antybiotyku w rozległych uszkodzeniach

g) brak prób poprawienia ukrwienia

h) w rozwiniętej infekcji brak leczenia operacyjnego

Wrodzony staw rzekomy goleni - piszczel przodowygięta

• pseudoarthrosis congenita cruris et tibia curva congenita seu anteflexa

• schorzenie występujące z częstością około 1 : 25 000 żywych urodzeń, związek z neurofibromatozą jest udowodniony w 50 - 90%, związek z dysplazją włóknistą wyraźny

• staw rzekomy jest jeszcze stosunkowo często powikłaniem leczenia operacyjnego przodowygięcia osteotomią na szczycie zagięcia lub osteotomoklazją, bywa również powikłaniem jak najbardziej prawidłowego leczenia

• zmiana pojawia się zawsze na granicy 1/3 środkowej i dalszej piszczeli, tam też przebiega granica ukrwienia

• prawie wszystkie mięśnie przebiegają po cięciwie z tyłu wygięcia, co pogłębia istniejący stan

• przeważnie towarzyszy niedorozwój strzałki lub jej brak, skrócenie k.d. i inne

• o trwałym wyleczeniu można mówić dopiero po zakończeniu wzrostu

Przyczyny:

• zaburzenia ukrwienia wewnątrzmacicznego

• ultrafizjologiczna pozycja wewnątrzłonowa - zgięcie kolan

• ucisk przez owodnię

• zaburzenie równowagi mięśniowej ,

Podział Watson - Jonesa [1951] - w rzeczywistości ten cytuje Camuratiego [1930]

1. dziecko rodzi się ze złamaniem, które nastąpiło przed lub w czasie porodu

2. dziecko rodzi się ze zniekształceniem kątowym, które rozwija się w staw rzekomy po złamaniu lub osteotomii

3. dziecko rodzi się normalne, we wczesnym dzieciństwie pojawia się złamanie i staw rzekomy

Podział wg Campbella:

1. staw rzekomy obecny przy urodzeniu

2. na podłożu cysty

3. na podłożu piszczeli przodowygiętej

4. na podłożu specyficznej niewydolności lub złamania zmęczeniowego

Podział wg Andersona [1976]:

1. typ dysplastyczny: kości trzonu z ubytkiem typu „płomyki świecy”, kanał szpikowy niedrożny, w. korowa ścieńczała, zwężenie i ubytek strzałki

2. typ sklerotyczny: pogrubienie warstwy korowej, kanał szpikowy niedrożny

3. typ torbielowaty: przodowygięcie z torbielą na szczycie

Podział wg Herndona - Heymana:

1. „pseudoarthrosis” - przodowygięcie w płaszczyźnie strzałkowej na wysokości 1/3 obwodowej goleni + zgięcie boczne w płaszczyźnie czołowej; ⇒ operacja „sandwich”, w przyszłości przeszczepy mrożone

2. wygięcie do przodu i boku w 1/2 długości + zespół wad wrodzonych, strzałka prosta i pogrubiała; ⇒ osteotomie powyżej i poniżej, nigdy nie na szczycie

3. zagięcie tylno - przyśrodkowe ⇒ może tu dojść do samoistnej korekcji, rzadko wymagają operacji

Podział wg Boyda:

1. przodowygięcie i staw rzekomy obecne już po urodzeniu

2. przodowygięcie i zwężenie piszczeli obecne po urodzeniu, sklerotyzacja, obliteracja kanału, typ najczęstszy i przeważnie związany z neurofibromatozą, najgorsze rokowanie „high risk tibia”, złamanie samoistne lub po niewielkim urazie w ciągu 2 lat po urodzeniu

3. cysta wrodzona na wysokości wygięcia, przodowygięcie może pogłębiać się i dochodzić do złamania, jednak rzadziej niż w typie II, wyniki leczenia operacyjnego są również lepsze

4. sklerotyzacja fragmentu kostnego bez zwężenia lub z niewielkim zwężeniem światła kanału, złamanie w obrębie sklerotycznej kości dokonuje się powoli - uchwycenie w odpowiednim momencie daje dobre rokowanie

5. staw rzekomy rozwija się przy obecności dysplastycznej strzałki

6. wewnątrzkostny neurofibroma lub schwannoma prowadzący do pseudoartrozy - wyjątkowo rzadko, rokowanie różne

Warunkiem wyleczenia stawu rzekomego jest:

1. usunięcie zaburzeń równowagi mięśniowej

2. wyprostowanie osi kości ze stabilnym zespoleniem i przeszczepieniem kości

3. rozpoczęcie leczenia w odpowiednim momencie - od 2 r.ż., wg niektórych autorów dopiero w wieku 5-6 lat z powodu nawrotów, wg Zjazdu w Lublinie nawet 10 - 12 r.ż

Leczenie zachowawcze:

• tylko aparatowanie protezą odciążającą PTB do czasu leczenie operacyjnego.

Leczenie operacyjne:

Zabiegi operacyjne na elementach kostnych:

1. Boyd - pobranie dwóch podłużnych przeszczepów z drugostronnej piszczeli, ew. z talerza kości biodrowej, usunięcie sklerotycznej kości, rekanalizacja, dwie loże na dwu powierzchniach piszczeli, przyłożenie przeszczepów i przyśrubowanie, wypełnienie łożyska piszczeli przeszczepami gąbczastymi, długie unieruchomienie i odciążanie

2. Gruca - po wydłużeniu zginaczy odświeżenie i udrożnienie odłamów i wbicie jeden do drugiego ⇒ znaczne skrócenie podudzia

3. Hahn - fibula pro tibia- jeżeli strzałka jest zdrowa

4. Hutchinson - Hahn - zsunięte 1/2 piszczeli z mięśniami, z drugiej strony strzałka [pół Boyd/pół Hahn]

5. McFarland - mimosiowa plastyka - zespolenie w znacznym oddaleniu od stawu rzekomego - nie spełniła pokładanych nadziei, [„by-pass”]

6. Paterson, Van - Nes - zespolenie śródszpikowe Küntscherem przez piętę i obłożenie stawu rzekomego wiórami [niefizjologiczna metoda uszkadzająca tyłostopie]

7. Sofield - przecięcie kilkumiejscowe i odkręcenie fragmentów kostnych tak, aby uzyskać oś [„Bogoraz”]

8. Marciniak - technika "sandwich" - części piszczeli bok do boku i zespolenie ze sobą i ze strzałką

9. przeszczepy wolne unaczynione !!!

Zabieg na tkankach miękkich [powinien poprzedzać zabieg na tkankach twardych]:

• przedłużenie ścięgna Achillesa , wydłużenie obu strzałkowych, piszczelowego tylnego i obu zginaczy palców, ew. zabieg Vulpiusa lub obniżenie przyczepów m. trójgłowego [m. Silverskjølda]

Leczenie zawsze może skończyć się niepowodzeniem i wtedy pozostaje amputacja.

Wskazania:

• skrócenie przekraczające 6-7 cm

• bardzo duże przodowygięcie

• znaczna deformacja stopy

• kilkakrotne złamania

• potwierdzone arteriograficznie zaburzenie ukrwienia

Wrodzony staw rzekomy podudzia [wg Serafina, WKO]:

1. tibia anteflexa congenita - stan zagrażający; = zgięcie piszczeli + niedorozwój + skrócenie Achillesa

2. pseudoarthrosis congenita tibiae - stan od urodzenia; na granicy 1/3 środkowej a 1/3 dalszej, b. rzadko prznasadowo; ⇐ neurofibromatosis + wady mikrokrążenia kostnego + czasem przykurcz Achillesa

Leczenie:

ad 1.

• wydłużanie Achillesa wcześnie, ew. powtarzać,

• Gruca odłuszcza m. trójgłowy na całej długości, przecina strzałkę, wykonuje osteotomię klinową lub obrotową

• przy kącie > 45° osteotomię wykonywać b. ostrożnie, jeśli beleczki są niepełnowartościowe, to nie wolno !!!

• osteotomia - osteoklazja Moore'a bdb

• optymalna obecnie: powolna korekcja m. Ilizarowa

ad 2.

• op. Mc Farlanda: przeszczep po cięciwie, bez ruszania „stawu"; raczej historyczna

• płyta + przeszczepy kostne: zsuwne, z drugiej nogi, homogenne

• aparat ortopedyczny na stałe

• amputacja podkolanowa i proteza

• fibula pro tibiae Hahna dwuczasowa

• fibula pro tibiae Harmona jednoczasowa zmodyfikowana [odkorowanie obu i przeszczep gąbczasty między obie kości]

• przeszczepy unaczynione

• m. transportu kostnego Ilizarowa

1




---