KLATKA PIERSIOWA

1. Definicja cienia okrągłego i diagnostyka różnicowa:

Cień okrągły/pojedynczy guzek płuca (solitary pulmonary nodule - SPN) jest to pojedynczy cień ogniskowy, zwykle okrągły lub owalny, o średnicy do 3cm, występujący w pierwotnie niezmienionym płucu. Zmiana widoczna w obrazach RTG i TK/TKWR.

Zmiany zapalne:

• Gruźliczak - konsekwencja otorbienia mas serowatych w przebiegu gruźlicy.

• Ropień - we wczesnej fazie powstawania - w przebiegu ograniczonego ropnego zapalenia tkanki płucnej przed upłynnieniem zawartości.

• Naciek zapalny nieswoisty (np. zapalenie płuc w bardzo ograniczonym obszarze)

• Grzybica - np. grzybniak kropidlakowy (aspergilloma) - charakterystyczny obraz jamy z grzybnią wypełniającą prawie całą przestrzeń (cień okrągły) z wąskim księżycowatym pasem powietrznym.

• Torbiel pasożytnicza wypełniona płynem (Paragonimus westernami)

Zmiany nowotworowe:

• Obwodowa postać raka oskrzela

• Przerzuty nowotworowe

• Guzy łagodne (hamartoma)

• Lymphoma

Zmiany wrodzone:

• Przetoka tętniczo-żylna

• Torbiel zawiązkowa

Inne:

• Zawał płuca

• Krwiak

• Ziarniniak (sarkoidoza, beryloza)

• Cień brodawki sutkowej

2. Diagnostyka różnicowa mnogich, rozsianych drobnych cieni w płucach

• Przerzuty nowotworowe

• Drogą krwionośną: rak nerki, sutka, kości, tarczycy - obraz różnej wielkości cieni w zmiennej liczbie, o ostrych obrysach, ułożonych chaotycznie w obu płucach (rzadko pojedyńczy guz), zwykle zlokalizowane w części środkowej i dolnej.

• Drogą chłonną - Lymphangitis carcinomatosa (rak sutka, żołądka)

• Gruźlica prosówkowa - wszystkie ogniska tej samej wielkości (do kilku mm) i charakteru najczęściej zlokalizowane w górnych częściach płuc i przywnękowo, rzadko nadprzeponowo

• Sarkoidoza (faza II) - objawy fazy pierwszej tj. ogólne powiększenie przywnękowych węzłów chłonnych w postaci pakietów o policyklicznych zarysach. Pojawiają się guzki, którym towarzyszy czasem siateczkowy rysunek podścieliska. Jeśli zaawansowany charakter często zwapnienia w węzłach.

• Pylica (zwłaszcza krzemowa) - guzki pylicze są zwykle symetryczne w obu płucach i najczęściej skupiają się w partiach środkowych i dolnych, mają średnice 2-3mm i towarzyszy im drobna siateczka będąca wynikiem zajęcia naczyń chłonnych. Jeśli zajęte są węzły trudno odróżnić od sarkoidozy.

• Hemosyderoza

3. Płatowe zapalenie płuc

• Ostra choroba bakteryjna

• Rozpoznanie kliniczne

• Rtg służy do obrazowania dynamiki zmian i ewentualnych powikłań

• Objawy radiologiczne występują później niż kliniczne i później ulegają regresji.

• W pełni rozwiniętym zapaleniu płatowy zmieniony zapalnie płat jest jednolicie i intensywnie zacieniony.

• Na tle zacienienia widoczne są powietrzne pasma oskrzeli (tzw. air-bronchogram), a sam płat nie zmienia swojej wielkości - 2 zasadnicze cechy różnicujące z niedodmą.

• Granica między tkanką chorą i zdrową jest ostra i wyznaczona jest przez szczelinę międzypłatową.

• W miarę ustępowania zmian tkanka powoli się powietrznia - jednolite cienie zostają zastąpione przez plamiste częściowo zlewające się cienie.

• W przypadkach niepowikłanych zmiany ustępują całkowicie

• Powikłania:

• Ropień

• Zapalenie opłucnej

• Przewlekłe zapalenie płuc

• Marskość

• Różnicowanie:

• Wysiękowe zapalenie opłucnej (płyn przemieszcza się w różnym położeniu pacjenta, otorbiony nie odpowiada granicom płata, jeśli dużo płynu przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową)

• Niedodma (j/w)

• Marskość (płat zmniejszony, linijne zacienienia zwykle przeciągające śródpiersie na stronę chorą, międzyżebrza zwężone)

• Zapalenie na tle swoistym (bakteriologicznie)

• Zespół płata środkowego

Jest to zapalenie płatowe dotyczące płata środkowego płuca prawego. Obraz radiologiczny jest typowy dla płatowego zapalenia płuc w rzucie płata środkowego: cień ma kształt wachlarza wierzchołkiem zwróconego ku śródpiersiu, jego górną granicę stanowi szczelina międzypłatowa pozioma na wysokości IV żebra po stronie prawej. Zewnętrzna krawędź ma kształt łuku płata środkowego)

Obraz zespołu płata środkowego może powodować nowotwór (niedodma)

5. Obraz radiologiczny obrzęku płuc

Obrzęk śródmiąższowy - zastój przewlekły pojawiający się w skutek nagromadzenia płynu przesiękowego w przegrodach międzyzrazikowych, przestrzeniach okołonaczyniowych, tworząc obraz wzmożonego podścieliska w postaci delikatnej siateczki. Może powstać obraz linijnych zacienień przegrodowych (sep tal lines), pod postacią linijne cienie zwykle najlepiej widoczne obwodowo i podopłucnowo prostopadle do opłucnej (linie Kerleya występujące typowo w zwężeniu zastawki mitralnej).

Obrzęk pęcherzykowy - najczęściej ma charakter gwałtowny jako wynik ostrej niewydolności lewokomorowej, występuje również we wczesnej fazie sten ozy mitralnej. Inne przyczyny to obrzęk neurogenny, toksyczny (działanie gazów bojowych), mocznica, ARDS (płuco wstrząsowe). W obrazie radiologicznym występują zwykle symetryczne zagęszczenia plamiste szerzące się odwnękowo. W zaawansowanej postaci zlewają się dając charakterystyczny obraz skrzydeł motyla lub nietoperza.

6. Zatorowość płucna

Stan, w którym dochodzi do zamknięcia tętnicy płucnej przez materiał zatorowy (zator tętnicy płucnej), lub jednoczasowe zamknięcie licznych jej gałęzi przez drobny materiał zatorowy (mnoga zatorowość płucna)

Materiałem zatorowym mogą być: skrzepliny, tłuszcz, powietrze

Przyczyny: zakrzepowe zapalenie żył kkd i miednicy, skrzepliny w sercu (np. niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu - FA, wady serca), długotrwałe unieruchomienie, nadkrzepliwość, stosowanie środków antykoncepcyjnych + palenie, złamania kości (szpik)

Diagnostyka:

• Rtg klp - zawał płuca (50% przypadków) - obwodowe zagęszczenie pęcherzykowe; wysięk opłucnowy, płytki niedodmy, wyższe ustawienie kopuły przepony, poszerzenie pnia tętnicy płucnej i jego gałęzi (porównawcze)

• Scyntygrafia perfuzyjna - brak radioaktywności w ograniczony obszarze + scyntygrafia wentylacyjna - brak ubytków - bardzo czuła metoda

• CT i angio-CT - tomografia komputerowa z opcją naczyniową pozwala na dokładne określenie położenia zatoru - ucięcie naczynia, badanie bardzo swoiste

• Arteriografia naczyń płucnych - bezpośrednie podanie kontrastu przez cewnik do naczyń płucnych - zaleta: możliwość trombolizy celowanej.

7. Odma opłucnowa i inne rodzaje odmy w urazach klp

Odma opłucnowa - nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej.

Przyczyną odmy jest wytworzenie kontaktu między powietrzem atmosferycznym a jamą opłucnej na skutek: pęknięcia pęcherza rozejmowego, zaawansowanej astmy, gruźlicy, włóknienia śródmiąższowego, nakłucia jamy, urazu klp przerwaniem ciągłości opłucnej.

Najgroźniejsza jest odma wentylowa, w której przy każdym wdechu powietrze dostaje się do jamy opłucnej i nie może się ewakuować - powoduje ucisk na struktury śródpiersia przesuwając je. Wymaga natychmiastowego odbarczenia.

Objawy radiologiczne: typowe - w obwodowej części klatki piersiowej na tle krzyżujących się żeber widoczna jest powietrzna przestrzeń (przejaśnienie) pozbawiona rysunku płucnego, niekiedy widoczna tylko w fazie wydechu. W przypadku odmy pod ciśnieniem płuco zapada się całkowicie i widoczne jest jako niedodmowy twór położony przywnękowo, serce i całe śródpiersie przesunięte jest na stronę zdrową. Niekiedy może występować kilka komór odmowych poprzedzielanych pasmami tkanki łącznej przytrzymującej płuco przy ścianie klp. Jeśli odmie towarzyszy płyn w jamie opłucnej (widoczny na zdjęciu w pozycji stojącej lub w ułożeniu na boku poziomą wiązką promieni) to obraz jest charakterystyczny - poziom płynu jest równy, nie ma linii Ellisa - Damoiseau.

Odma śródpiersiowa

Jest to stan, w którym powietrze gromadzi się w potencjalnych przestrzeniach śródpiersia.

Przyczyna: pęknięcie tchawicy, oskrzela, przełyku, przenikanie powietrza wzdłuż oskrzeli i naczyń z pękających pęcherzyków płucnych (gwałtowny wzrost ciśnienia - kaszel, parcia, niekiedy urazy klp)

Obraz radiologiczny jest dość charakterystyczny - gromadzące się powietrze oddziela opłucną śródpiersiową tworząc wąski przejrzysty rąbek na zarysie łuku aorty, pnia płucnego i lewego brzegu serca. Czasem powietrze przechodzi wzdłuż powięzi i dużych naczyń do tkanek szyi, gdzie widoczne jest jako podłużne pasma tzw. odmy podskórnej, która może również dotyczyć tkanek miękkich otaczający klp.

8. Urazy klp

Urazy klp są dość częste - dotyczą około 40% ofiar iar wypadków komunikacyjnych. Urazowi mogą ulec: ściany klp, opłucna, płuca, drzewo tchawiczo-oskrzelowe, serce i duże naczynia, osierdzie.

Podstawowymi badaniami w urazach klp jest zdjęcie rtg klp oraz CT klp, a także badania naczyniowe w przypadku podejrzenia uszkodzenia tętnic lub żył. USG może mieć znaczenie pomocnicze.

Złamania żeber - jeśli dotyczą górnych żeber (oraz kości obręczy górnej) mogą sugerować współistnienie uszkodzeń narządów klp, jeśli środkowych i dolnych współistnienie uszkodzenia wątroby, śledziony. Zdjęcia żeber należy wykonać w projekcji skośnej, a u pacjenta leżącego na stole z kartą Bucky'ego. Złamanie żebra uwidacznia się jako przerwanie ciągłości i przesunięcie warstwy korowej. Czasem w okolicy uszkodzonego żebra powoduje pogrubienie i uwypuklenie opłucnej ściennej.

Obrażenia opłucnej - mogą skutkować obecnością płynu w jamie opłucnej, najczęściej krwi, po stronie lewej także chłonki - różnicowanie jest możliwe w CT ponieważ świeżo wynaczyniona krew i chłonka mają różne współczynniki pochłaniania. Płyn w jamie opłucnej jawi się początkowo jako zatarcie kątów przeponowo-żebrowych, w miarę wzrostu ilości pojawia się jednolite zacienienie z charakterystycznym ułożeniem brzegu górnego w postaci linii Ellisa - Damoiseau - łukowato ku górze od środka do boku.

Urazy płuca: stłuczenie płuca jawi się występowaniem krwotoków oraz przedostawaniem się płynu z układu naczyniowego do pęcherzyków płucnych i tkanki łącznej śródmiąższowej. Objawy pojawiają się po 4 godzinach od urazu i mają kształt ogniska nieostro ograniczonych zagęszczeń o charakterze pęcherzykowym. Należy je różnicować z zapaleniem płuc. Po 6-8 dniach zmiany cofają się w przypadkach niepowikłanych.

Krwiak płuca jest to ograniczony zbiornik krwi w miejscu pęknięcia lub rozerwania miąższu płucnego. Krwiak rozwija się w ciągu kilku godzin po urazie, a wchłania się do kilku miesięcy. Na zdjęciu jawi się jako okrągły lub owalny , gładkościenny twór o średnicy od 1-15sm. W przypadku kontaktu zbiornika krwi z drzewem oskrzelowym powstaje obraz jamy z poziomem płynu - torbiel pourazowa płuca.

Uszkodzenie tchawicy i oskrzeli powstają w wyniku działania ściany na przednią ścianę klp. Zazwyczaj ulega rozerwaniu okolica rozdwojenia tchawicy. Skutkiem jest odma śródpiersiowa, podskórna, międzymięśniowa oraz niedodma.

Urazy śródpiersia - odma śródpiersiowa, krwiak śródpiersia (poszerzenie cienia śródpiersia, dokładna diagnostyka w CT)

Uszkodzenie serca i dużych naczyń skutkują krwiakiem śródpiersia lub tamponadą osierdzia (powiększenie sylwetki serca - dokładna diagnostyka w Echo serca - obraz „wyspy na morzu”). Te typy urazu wymagają diagnostyki w CT i szybkiej interwencji.

9. Gruźlica

10. Rozstrzeń oskrzeli

Jest to nabyte lub wrodzone poszerzenie światła oskrzeli.

Przyczyny: przewlekłe lub nawracające zapalenie oskrzeli, marskość płuca, niedodma, niedorozwój elementów ściany oskrzela.

Obraz radiologiczny jest zróżnicowany zależny od stopnia zaawansowania zmian, obecności wydzieliny oraz stanu otaczających tkanek. Najczęściej nie stwierdza się żadnych zmian. W przypadku znacznego zgrubienia ścian widzimy wzmożony rysunek naczyniowy o charakterze cieni pasmowatych lub obrączkowatych. Na tle bezpowietrznej, zmienionej zapalnie lub marskiej tkanki płucnej rozstrzeń daje obraz licznych okrągłych przejaśnień - plaster miodu. Jeśli poszerzone oskrzela są duże i zawierają wydzielinę to można dostrzec zagęszczenia plamiste, czasem poziomy płynów - jamki oskrzelowe. Badanie rtg nie jest podstawą do postawienia rozpoznania, pewna diagnoza jest możliwa na podstawie badania CT. W tomografii komputerowej na przekrojach osiowych rozstrzenie oskrzeli widoczne są jako twory pierścieniowate lub pasmowate, o pogrubiałych ścianach, biegnące ku obwodowi płuca bez typowego dla zdrowych oskrzeli zwężenia. Wypełnienie wydzieliną może tworzyć odlewy, a poziomy płynów dają obraz „jaskółczych gniazd”. Dodatkowym objawem jest tzw. „objaw sygnetu” spowodowany poszerzeniem światła oskrzela w stosunku do towarzyszącej mu tętnicy (w normalnych warunkach są zbliżone)

11. Powiększenie lewego przedsionka i lewej komory

Lewy przedsionek położony jest najwyżej i najbardziej ku tyłowi, jego powiększenie daje następujące objawy:

• Utworzenie podwójnego łuku na prawym i lewym zarysie serca

• Uniesienie lewego oskrzela i poszerzenie kąta rozwidlenia

• Modelowanie przełyku na zdjęciu bocznym

• Powiększenie uszka z uwypukleniem łuku pośredniego na lewym zarysie serca

• Wypełnienie talii serca

Echokardiografia - w projekcji jednowymiarowej oceniamy wymiar przednio-tylny w czasie skurczu między tylną ścianą aorty a tylną ścianą LP. W warunkach prawidłowych 4cm. W projekcji dwuwymiarowej czterojamowej przymostkowej pomiaru dokonuje się w osi długiej (przegroda międzyprzedsionkowa).

Powiększenie lewej komory:

• Wydłużenie długiej osi serca

• Przemieszczenie koniuszka serca w lewo i ku dołowi poniżej przepony na zdjęciu PA

• Uwypuklenie dolnego zarysu serca w kierunku kręgosłupa na zdjęciu bocznym (wypełnienie przestrzeni nasercowej)

Echokardiografia: ocena jam serca w projekcji czterojamowej oraz przegrody międzykomorowej i czynność skurczową mięśnia serca. Przydatne obliczenie frakcji wyrzutowej

12. Powiększenie prawego przedsionka i prawej komory

Powiększenie PP w projekcji PA uwidacznia się jako uwypuklenie sylwetki serca w prawo oraz zmniejszenie kąta przeponowo-sercowego. W projekcji bocznej widoczne objawy pośrednie: poszerzenie żyły głównej górnej i nieparzystej w prawyk kącie tchawiczo-oskrzelowym.

Powiększenie prawej komory:

• Przesunięcie zarysu serca w lewo

• Uniesienie i zaokrąglenie koniuszka ponad przeponą na zdjęciu PA

• Zwiększone przyleganie serca do mostka na zdjęciu bocznym

• Objaw pośredni: poszerzenie pnia płucnego.

Dokładna ocena jest możliwa w Echo serca, w którym PK ma kształt trójkątny a w powiększeniu owalno-eliptyczny.

13. Powiększenie sylwetki serca.

Przyczyny: przeciążenia oporowe i objętościowe oraz:

• Niewydolność serca

• Wady serca

• Płyn w jamie opłucnej

• Kardiomiopatie

PRZEWÓD POKARMOWY

1. Rak przełyku

Rak przełyku jest najczęstszą przyczyną zwężenie przełyku. Po raku oskrzela jest najgorzej rokującym nowotworem. Może mieć charakter raka płaskonabłonkowego (zlokalizowany zwykle w części środkowej przełyku poniżej łuku aorty) lub raka gruczołowego (okolica wpustu)

Obraz radiologiczny jest zależny od stopnia zaawansowania:

• Postać wczesna - naciek obejmuje błonę śluzową i podśluzową. Badanie radiologiczne jest trudne, wymagane jest badanie dwukontrastowe (płaskie uwypuklenie błony śluzowej lub nieregularne owrzodzenie). Granica między nowotworem a prawidłową powierzchnią wewnętrzną przełyku jest ostra. Głębokość nacieku można ocenić w USC przezprzełykowym.

• Postać zaawansowana - npl nacieka wszystkie warstwy ściany przełyku. 3 postacie: polipowata, naciekajcą, wrzodziejąca. Dwie ostatnie są najczęstsze, mają charakter okrężny i powodują zwężenie światła. Wpuklające się masy nowotworowe mają nierówną, guzkowatą powierzchnię - kanał przełyku jest nieregularnie zwężony. Głęboki krater jest objawem głębokiej martwicy tkankowej. Ponad zwężeniem światło przełyku ulega rozszerzeniu i obserwowany jest zastój barytu.

W przypadkach zaawansowanych wymagane jest wykonanie zdjęcie narządów klp oraz CT w celu oceny rozległości procesu (ściana grubsza niż 5mm), okolicznych węzłów chłonnych oraz narządów: płuc, wątroby, nadnerczy (przerzuty). W ocenie rozległości stosowane są 3 stopnie: a) tkanka tłuszczowa oddziela przełyk od narządów sąsiednich, b) naciek w sąsiedztwie ściany oskrzela i aorty, c)naciekanie ściany oskrzela i aorty oraz wpuklanie się do środka.

Stan węzłów chłonnych: rak przełyku zlokalizowany w części górnej lub środkowej przerzutuje do węzłów około przełykowych, okołotchawiczych, rozwidlenia tchawicy. Z lokalizacji w okolicy wpustu do węzłów w okolicy pnia trzewnego i krzywizny mniejszej żołądka. Powiększenie węzłów w pobliżu do 5-8mm oraz odległych do 10mm przemawia za obecnością w nich przerzutów.

2. Przepukliny przeponowe

Przepuklina przeponowa - stan, w którym narządy jamy brzusznej (najczęściej żołądek, okrężnica, jelito cieńkie, wątroba, śledziona) wpuklają się do klp przez otwór naturalny lub ubytek w przeponie. Przepukliny mogą być prawdziwe lub rzekome (obecny lub brak worka otrzewnowego) oraz wrodzone i nabyte. Otworami naturalnymi są: trójkąt Bochdaleka oraz trójkąt Larreya-Morgagniego. Najczęściej zdarzają się przepukliny nabyte rozworu przełykowego.

Przepukliny wrodzone i pourazowe dają następujące objawy:

• Niewyraźny zarys przepony po stronie przepukliny

• Zacienienie dolnej części jamy opłucnej

• Jeśli przepuklinę stanowią jelita zacienienie jest niejednorodne a objawem charakterystycznym jest obecność płynu i powietrza w pętlach, które dodatkowo uwidaczniają się po doustnym podaniu kontrastu.

Przepuklina rozworu przełykowego: jest konsekwencją niewydolności rozworu i stanowi przesunięcie części lub całości żołądka do klp. Wyróżnamy 2 typy: wślizgową oraz okołoprzełykową

Przepuklina wślizgowa:

• Przemieszczenie podprzeponowego odcinka przełyku i części wpustowej żołądka do klp.

• Trudne do odróżnienia od stanu fizjologicznego

• Fizjologia: bańka nadprzeponowa przełyku ma kształt okrągły i gładkie obrysy

• Przepuklina: widoczny pierścień przewężenia odpowiadający zwieraczowi wpustu, który dzieli bańkę na część górną i dolną ponad rozworem przełykowym

• Większe przepukliny widoczne są po stronie lewej klp poza sylwetką serca.

• Częste powikłanie w postaci GERD i przełyku Barretta.

Przepuklina okołoprzełykowa:

• Wpust żołądka prawidłowo położony

• Przemieszczeniu ulega bliższa część żołądka, która przylega równolegle do dolnego odcinka przełyku

• Po podaniu kontrastu wpuklina część żołądka cieniu się

3. Uchyłki przewodu pokarmowego

4. Rak jelita grubego

Najczęściej dotyczy odbytnicy i esicy, rzadziej kątnicy i innych odcinków okrężnicy. Może przypierać postać: pierścieniowatą (najczęściej), polipowatą, płytkową. W badaniu dwukontrastowym można wykryć do 95% raków j.g. , może mieć postać mnogą w 5-7%. Najłatwiej przeoczyć polipy w esicy (uchyłkowatość) oraz kątnicy.

Obraz radiologiczny:

• Zwężenie okrężne (najczęstsze) - bardzo charakterystyczne - obraz „ogryzka jabłka”. Jeśli zmiana dotyczy długiego odcinka może nasuwać inną etiologię. Mogą być widoczne owrzodzenia.

• Zmiany polipowate - grzybowate

• Zagłębienie u podstawy jelita

• Nieregularne zarysy polipa

• Zmiany płaskie naciekające utkanie podśluzowe, trudne do wykrycia, mogą dawać obraz płytki z wypukłymi nieco brzegami lub linii przy brzegu jelita.

• Guzy z kraterowatym rozpadem i uniesionymi brzegami

Rzadko możliwe powikłanie w postaci perforacji lub niedokrwienia (ucisk na naczynia krezkowe).

W ocenie zmian miejscowych lepsze rezultaty daje MR niż CT. Dobrą metodą do oceny zaawansowania procesu jest USG przez odbytnicze. CT w poszukiwaniu zmian w okolicznych węzłach chłonnych i wątrobie ma stosunkowo niską skuteczność (do 75%). W wykrywaniu wznowy najlepszym badaniem jest PET.

5. Collitis ulcerosa

Przewlekła choroba zapalna jelita grubego o nieznanej przyczynie. Zaliczna obok ChLC do tzw. IBD - inflammatory bowel disease. W obrazie klinicznym dominują ostre, krwawe biegunki z okresami zaostrzń i remisji.

Najczęściej zmiany dotyczą odbytnicy skąd szerzą się w sposób ciągły i postępujący na całą okrężnicę.

W diagnostyce stosowane jest badanie dwukontrastowe.

W okresie wczesnym pierwszym objawem jest ziarnistość błony śluzowej, która ma charakter równomierny i nie jest ostro odgraniczona od prawidłowej błony. Następnie pojawiają się płytkie owrzodzenia, błona ma wygląd gruboziarnisty. Linia profilowa jest nieregularna, postrzępiona wskutek podminowania prze owrzodzenia. Z czasem pojawiają się objawy polipowatości rzekomej wskutek obrzęku i przerostu wysepek zachowanej błony śluzowej oraz większe owrzodzenia. Mogą się pojawiać owrzodzenia grzybowate wskutek podminowania błony śluzowej. Fałdy półksiężycowate początkowo grubieją a potem zanikają. W stanie przewlekłym jelito jest skrócone bez haustracji (obraz rury). Zanikają zastawki odbytnicy, która jest zwężona. Przestrzeń zaotrzewnowa jest poszerzona >2cm (dobrze widoczne w CT). W skrajnych przypadkach choroba może szerzyć się na jelito ciekie (przypomina okrężnicę zmienioną zapalnie - tzw. backwash ileitis).

W okresach remisji mogą występować polipy pozapalne o kształcie nitkowatym (robaczki) lub drobnych guzków sterczących do światła jelita. Są one wyrazem procesu gojenia i powstają z wysepek zachowanej błony śluzowej.

Procesy przewlekłe mogą skutkować przewężeniami (głównie esicy) - są one symetryczne i łagodnie przechodzą w normalną szerokość jelita.

Jeśli zmiany trwają dłużej niż 10 lat należy liczyć się z możliwością rozwoju raka. Początkowo występują objawy dysplazji pod postacią skupisk nieregularnych, drobnych guzków lub kosmkowa tego wyglądu błony śluzowej.

Inne przydatne badania to USG, CT, MR (widoczny głównie zanik haustracji oraz pogrubienie ściany jelita)

6. Choroba Leśniowskiego-Crohna

Druga choroba zaliczana do IBD. Występują okresy zaostrzeń i remisji. Nacieki zapalne zaczynają się od błony śluzowej i szerzą na całą ścianę jelita (tendencja do tworzenia zatok, przetok, przewężeń). Zmiany dotyczą zarówno jelita cieńkiego jak i grubego (czasem tylko jednego albo drugiego) najczęściej okolicy zastawki Bauchina.

Obraz radiologiczny w badaniu dwukontrastowym: początkowo drobne nadżerki aftowe otoczone prawidłową błoną śluzową z niewielkim obrzękiem - halo - (martwica błony w wyniku ucisku przez grudki chłonne z tkanki podśluzowej). W miarę powiększania owrzodzeń halo znika. Objawy należy różnicować z Yersiniozą, pełzakowicą, chorobą Behceta, niedokrwieniem jelita i innymi zmianami zapalnymi. Czasem obraz przypomina WZJG (ziarnistość - rzadko).

W zaawansowanych przypadkach pojawiają się linijne i szczelinowate owrzodzenia oddzielające wysepki zdrowej błony śluzowej, która przerasta co daje charakterystyczny obraz kostki brukowej. Duże wrzody mogą mieć wygląd grzybowaty, ale nie ma ziarnistej błony śluzowej w ich otoczeniu (różnica z WZJG).

Najbardziej charakterystyczne jest występowanie zmian skokowo - odcinki zmienione chorobowo są oddzielone pasmami zupełnie zdrowymi. Zmiany mają tendencję do zajmowania jednego brzegu jelita co może powodować połowicze skrócenia i zwłóknienia jelita.

WZJG vs ChLC

Objaw	ChLC	WZJG
Asymetryczne zmiany	Zawsze	Nigdy
Ciągłość zmian	Nigdy	Zawsze
Rozległość zmian	Różne	Różne
Zmiany w odbytnicy	50%	Zawsze
Zmiany w jelicie krętym	Często	Wyjątkowo
Ziarnistość błony śluzowej	Wyjątkowo	Zawsze
Błona śluzowa w okolicy wrzodu	Prawidłowa	Ziarnista
Przetoki	Często	Wyjątkowo
Zwężenia	Często	Wyjątkowo
Złośliwienie	Wyjątkowo	możliwe

7. Ostre zapalenie trzustki

Badaniem pierwszego rzutu jest USG. TK jest obecnie uważana za złoty standard w diagnostyce OZT.

OZT może występować zasadniczo w 2 postaciach:

• Obrzękowej - znaczne powiększenie narządu, naciek zapalny szybko szerzy się na otaczającą tkankę powodując zatarcie okolicznych struktur, blaszka przednia powięzi nerkowej ulega zgrubieniu.

• Martwiczej - mierne powiększenie ze słabiej wyrażonym odczynem ze strony tkanek okołotrzustkowych. Charakterystyczna jest martwica nawet dużej części narządu, szczególnie dobrze widoczna po podaniu środka cieniującego, kiedy stwierdza się brak przepływu w rejonach objętych martwicą

Nieprawidłowe zbiorniki płynowe towarzyszące OZT: torbiele rzekome, ropnie, ogniska martwicy rozpływanej, wolny płyn w jamie otrzewnej lub opłucnej.

Torbiel rzekoma rozwija się po 3-6 tyg trwania choroby, jawi się jako różnej wielkości gładkościenny zbiornik płynu zawierający sok trzustkowy otoczony torebką łącznotkankową. W USG widoczna jako bezechowy, okrągły obszar płynu z typowym następczym wzmocnieniem echa. W TK płyn ma współczynnik pochłaniania zbliżony do wody, po podaniu kontrastu torebka może ulec wzmocnieniu.

Powikłania: tętniaki, krwotoki, zakrzepica żyły śledzionowej lub wrotnej.

Wskaźnik CTSI (skala Balthazara) - ocena ciężkości OZT

• Obraz TK: A - prawidłowy obraz trzustki - 0pkt

• B - zmiany zapalne ograniczone do trzustki - 1pkt

• C - zmiany zapalne w trzustce i tkankach okołotrzustkowych - 2pkt

• D - zmiany zapalne bardziej nasilone oraz 1 niewyraźnie odgraniczony zbiornik płynowy - 3pkt

• E - mnogie lub rozległe zbiorniki płynowe zlokalizowane poza trzustką lub ropień - 4pkt.

• Martwica: brak - 0pkt

• 1/3 - 2pkt

• ½ - 4pkt

• >1/2 - 6 pkt

CTSI = TK+martwica (0-10pkt)

Inne przydatne metody diagnostyczne:

• Rtg klp

• Rtg jamy brzusznej

• MR

• ECPW

• MRCP

• EUS

8. Przewlekłe zapalenie trzustki

PZT jest przewlekłą chorobą zapalną doprowadzającą do stopniowego niszczenia miąższu trzustki. Patogeneza nie jest dokładnie poznana. Przyczyny określa się wg systemu TIGAR-O: toksyczno-metaboliczne, idiopatyczne, genetyczne, autoimmunologiczne, nawracające, zaporowe)

Niezależnie od metody obrazowania wyróżnia się pewne i wątpliwe objawy PZT:

Pewne (jednoznacznie świadczące o PZT)

• Nierównomierne (w wapniejącym) lub równomierne (w zaporowym) poszerzenie przewodu trzustkowego >3mm (USG)

• Poszerzenie przewodów drugorzędowych (ECPW, MRCP)

• Zwapnienia w obrębie trzustki

• Złogi w przewodach trzustkowych

Wątpliwe (mogą sugerować PZT, ale także obecne w innych chorobach):

• Powiększenie całego narządu (jak w OZT)

• Zwłóknienia w miąższu trzustki

• Torbiele rzekome

• Ogniska martwicy w obrębie trzustki

• Ropnie trzustki

• Zakrzepica żyły wrotnej

• Zanik (zmniejszenie rozmiarów) trzustki

Badania stosowane w PZT:

• rtg j.b. -10% pozwala wykryć zwapnienia

• USG

• TK

• ECPW

• MRCP

• EUS - zwłaszcza we wczesnych etapach

W PZT na tle autoimmunologicznym stwierdza się dość charakterystyczny obraz rozlanego powiększenia trzustki (wygląd kiełbasy :-) bez naciekania tkanki tłuszczowej, torbieli rzekomych. Złogi i zwapnienia występują rzadko.

9. Rak trzustki

Jest to gruczolakorak. Stanowi 90% npl trzustki. Najczęściej dotyczy głowy narządu i szybko nacieka p.ż.w.

Badanie radiologiczne pozwala na wykrycie guza i ocenę jego zaawansowania. Najskuteczniejsza jest dwufazowa spiralna-TK.

Rozpoznanie guza, którego wielkość nie przekracza 20mm i często nie przekracza granic trzustki jest trudne, ponieważ jego współczynnik pochłaniania jest zbliżony do otaczającego miąższu. Po podaniu kontrastu naciek słabo się wzmacnia, ponieważ rak trzustki należy do słabo unaczynionych npl.

Guzy >25mm zwykle powodują uwypuklenie zarysu trzustki. Odcinek przewodu Wirsunga położony obwodowo do guza jest zwykle poszerzony w wyniku uciski.

• USG - umożliwia stwierdzenie guza - często lity hipoechogeniczny. Prawidłowy wynik nie wyklucza jednak obecności guza.

• TK poza w/w: zatarcie budowy zrazikowej, niekiedy martwica tkankowa. Po podaniu środka cieniującego zmiana ma charakter hipodensyjny.

• EUS, ECPW, MRCP.

Ocena rozległości:

• Naciek na p.ż.w. powoduje poszerzenie jego oraz pęcherzyka żółciowego.

• Naciek dwunastnicy jawi się jako usztywnienie i pogrubienie fałdów, potem npl pukla się do światła

• Ważna jest ocena otaczającej tkanki tłuszczowej, zwłaszcza oddzielającej trzustkę od dużych naczyń, jej zanik lub zatarcie przemawia za naciekiem dużych naczyń i stanowi o nieoperacyjności guza. Podanie kontrastu może wykazać upośledzony przepływ krwi i krążenie oboczne

Różnicowanie PZT i Raka trzustki

	PZT	Npl
Wielkość narządu	Prawidłowa lub powiększenie	Prawidłowa lub powiększenie, czasem miejscowy zanik
Zarys narządu	Gładki, nieregularny	Miejscowe uwypuklenie
Miąższ narządu	O mniej regularnej strukturze	Ogniskowy obszar upośledzonego ukrwienia
Przewód trzustkowy	Rozszerzony, nieregularny	Rozszerzony o gładkich obrysach
Drogi żółciowe	Prawidłowe lub rozszerzone	Prawidłowe lub rozszerzone
Inne objawy	Zwapnienia	Naciek przestrzeni zaotrzewnowej, przerzuty

10. Rak wątroby - patrz pytanie 11

11. Diagnostyka różnicowa zmian ogniskowych w wątrobie

Torbiele

• USG: okrągły, gładkościenny, pozbawiony odbić wewnętrznych zbiornik płynu z następczym wzmocnieniem akustycznym

• CT: potwierdzenie - zawartość torbieli wykazuje współczynnik pochłaniania zbliżony do wody, brak wzmocnienia po podaniu kontrastu

• MR: słaby sygnał T1-zależny, silny T2-zależny

• Torbiel pasożytnicza (np. bąblowiec): gruba ściana ulegająca wzmocnieniu, zwapnienia śródścienne, przegrody, niejednorodna struktura.

Ropień

• Może być pochodzenia urazowego lub przerzutowego

• Mnogie ropnie najczęściej są powikłaniem zapalenia dróg żółciowych

• Początkowo naciek zapalny i obrzęk, następnie jama wypełniona płynem

• USG: naciek - ognisko o słabszej echogeniczności, po rozpadzie zbiornik płynu ze wzmocnieniem, nieregularnymi odbiciami wewnętrznymi z wyraźną torebką.

• CT: ognisko hipodensyjne o wyższym współczynniku pochłaniania niż torbiel, torebka wzmacnia się po kontraście.

• MR: obraz podobny do torbieli, w obrazach T2-zależnych obrzęk otaczający ropień cechuje się silnym sygnałem.

Rak wątrobowo komórkowy

• Najczęstszy pierwotny npl wątroby, często konsekwencja marskości

• Unaczyniony przez gałęzie tętnicy wątrobowej

• 25% posiada torebkę, reszta nieregularny naciek

• Postać guzkowa lub rozsiana

• Często obecne ogniska rozpadu lub przegrody łącznotkankowe

• USG: badanie przesiewowe (co 4-6m-cy u osób z marskością), guzki małe do 30mm hipoechogeniczne, większe ogniska Izo- lub hiperechogeniczne. Echostruktura zależy od budowy i krwawień.

• USG Doppler - bogate unaczynienie guza

• TK: obraz zależny od budowy - przed kontrastem hipodensyjna zmiana o gładkich lub nieregularnych obrysach, po kontraście widoczne przejściowe wzmocnienie w fazie tętniczej (dwufazowa spiralna TK)

• MR: w obrazach T2 zależnych wyraźne wzmocnienie w fazie tętniczej i towarzysząca zakrzepica żylna. Torebka ma słaby sygnał, jeśli ma >4mm może mieć dwuwarstwowy charakter i jej zewnętrzna część odpowiadająca uciśniętym naczyniom i drogom żółciowym może być hiperintensywna w obrazach T2-zależnych.

• Może towarzyszyć zakrzepica żył wątrobowych.

• Rak wątrobowo komórkowy włóknisto-blaszkowy - hipointensywny w MR T1 i hiperintensywny w MR T2.

Rak z nabłonka dróg żółciowych

• Rzadki - najczęściej w okolicy wnęki wątroby.

• Charakter polipowaty (lepsze) USC lub naciekający (lepsze TK)

• MR: T1 słaby sygnał. T2 nieznacznie nasilony

Ogniskowy rozrost guzkowy

• Łagodna zmiana z komórek wątrobowych z charakterystyczną blizną w środku

• USG - obraz niecharakterystyczny

• USG Doppler: przepływ tętniczy w centrum

• TK: guzek o mniejszej gęstości niż otoczenie, wzmocnienie po kontraście

• MR: T1 hipo-, T2 hiperintensywny

Gruczolak

• Często po stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych

• Może ulec zezłośliwieniu

• TK: hipointensywny

• MR: T1 - hipo-, T2 - hiperintensywny

Guzki regeneracyjne:

• Ogniska proliferacji hepatocytów

• USG: liczne nieprawidłowe odbicia

• TK: zwykle wzmocnienie po podaniu kontrastu

• MR: T2 - osłabiony sygnał, T1 - niecharakterystyczne

Naczyniak jamisty:

• Najczęstszy łagodny npl wątroby

• USG: dobrze odgraniczone, okrągłe ognisko hiperechogeniczne

• TK: zmiana hipodensyjna, po kontraście stopniowo wzmacnia się od obwodu do centrum.

• MR: bardzo specyficzne; T1 - hipointensywny, T2 - szczególnie silny sygnał

Przerzuty do wątroby

• Najczęstsze nowotwory wątroby (90%)

• Najczęściej mnogie, średnicy od kilku mm do kilkunastu cm.

• Zaopatrywane przez t. wątrobową

• Dobrze unaczynione: rak nerki, tarczycy, wewnątrzwydzielnicza cz trzustki, rakowiaki - hiperechogeniczne w USG

• Skąpo unaczynione: rak jelita grubego, żołądka, trzustki, pęcherzyka żółciowego, oskrzela, sutka - hipoechogeniczne w USG

• Możliwy obraz bawolego oka w USG (Izo lub hiperechogeniczność warstwy zewnętrznej)

• TK: liczne hipodensyjne ogniska, po kontraście wzmocnienie

• MR: duże zróżnicowanie - zwykle T1 osłabiony, T2 wzmocniony (wydłużone czasy relaksacji)

12. Diagnostyka radiologiczna kamicy pęcherzyka żółciowego

Obecnie najczęściej stosowana jest USG. Złogi w pęcherzyku występują u około 20% populacji dorosłych. W połowie przypadków nie dają objawów i wykrywane są przypadkowy>

Powikłania: zapalenie pęcherzyka, ropniak, perforacja.

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu w świetle pęcherzyka echogenicznych tworów z następowym cieniem następczym, zwykle dających się przemieścić pod wpływem ucisku i przy zmianie pozycji pacjenta. Małe kamyki (1-2mm) mogą zostać przeoczone, jeśli występują obok siebie mogą dawać cień akustyczny.

Czasem zagęszczona żółć może wywoływać odbicia przypominające złóg, nie występuje wtedy jednak cień następczy.

W badaniu RTG można stwierdzić złogi jedynie w około 15% przypadków pod warunkiem że są one silnie uwapnione.

UKŁAD MOCZOWY

1. Kamica moczowa

Tworzeniu kamieni sprzyja:

• Zastój moczu

• ZUM

• Duże stężenie w moczu substancji kamicorodnych

• Niektóre zaburzenia metaboliczne

• Przyjmowanie małej ilości płynów

• Dieta bogata w białko zwierzęce

Typy kamieni moczowych:

• Wapniowe (85-90%)

• Z kawasu moczowego

• Cystynowe

Najczęstsza lokalizacja:

• Miedniczka nerkowa

• Okolica skrzyżowania z naczyniami biodrowymi wspólnymi

• Ujście moczowodowo-pęcherzowe

Obraz radiologiczny:

• Rtg przeglądowy jamy brzusznej: pozwala uwidocznić kamienie w postaci zacienienia zwłaszcza jeśli zawierają związki wapnia. Kamienie moczanowe i cystynowe słabo cieniują. Jeśli złóg rzutuje na kość krzyżową lub wyrostki poprzeczne może nie zostać uwidoczniony.

• Urografia: pozwala na ocenę czy złóg znajduje się w świetle dróg moczowych oraz stopnia zastoju w drogach moczowych. Złogi niecieniujące na zdjęciu przeglądowym powodują powstawanie ubytków w wypełnieniu dróg moczowych

W przypadku długotrwałego zastoju dochodzi do poszerzenia UKM i rozwoju wodonercza. Zastój objawia się wydłużeniem fazy neurograficznej, opóźnieniem wydalania cieniującego moczu oraz poszerzeniem dróg moczowych do poziomu złogu. W skrajnym przypadku nerka nie wydziela kontrastu.

• USG: kamienie widoczne są jako silnie echogeniczne (świecące) ogniska z następowym cieniem akustycznym (z wyjątkiem małych złogów). Łatwiej uwidocznić złogi znajdujące się w nerce niż w moczowodzie, dobrze widoczne są też złogi na połączenie m-p. Badanie wykonuje się przy dużym wypełnieniu pęcherza.

• Zdjęcie przeglądowe + USG = wysoka czułość, najwyższą czułość wykazuje TK bez dożylnego podawania kontrastu.

• W ocenie wodonercza najlepiej sprawdza się USG, w którym poszerzony UKM jawi się jako połączone bezechowe twory.

2. Rak nerki

Rak nerkowo komórkowy stanowi 90% guzów nerki. Częściej rozwija się u osób przewlekle dializowanych oraz osób z zespołem Hippla-Lindau.

W większości przypadków nie obserwuje się objawów klinicznych (wyczuwalny guz, krwiomocz, ból) a guz zostaje wykryty przypadkowo.

• Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej pozwala niekiedy wykryć guz, jeśli jest duży. Dochodzi wtedy do powiększenia wymiarów nerki, uwypuklenie jej zarysu, przemieszczenie narządu, rozsunięcie pętli jelitowych, zatarcie zarysów mięśni biodrowo-lędźwiowych. 20-30% występują zwapnienia (złośliwy charakter)

• Urografia: rozprężający charakter wzrostu guza powoduje rozsunięcie, modelowanie i odcinkowe zniekształcenie UKM. Niekiedy może dojść do amputacji pojedynczych lub mnogich kielichów. Sporadycznie rak wrasta do UKM powodując ubytki cienia.

• USG: guz może być hipo- Izo- lub hiperechogeniczny a także rzadko torbielowaty. Najtrudniejsze do wykrycia są guzy izoechogeniczne, które rozpoznać można na podstawie uwidocznienia zmiany uwypuklającej się poza obręb nerki. Guzy hiperechogeniczne należy różnicować z angiomyolipoma, torbielowate z torbielami łagodnymi. Postać torbielowata raka posiada pogrubiałe przegrody, wpuklające się do światła obszary lite, a także można wykryć Dopplerem przepływ w ścianie torbieli i przegrodach. W guzach można wykryć martwicę lub krwotoki. USG jest bardzo przydatne w ocenie żył nerkowych i głównej dolnej w kontekście nacieku.

• CT: pozwala wykryć 95% raków nerki i w 90% pozwala na dokładną oceną stopnia zaawansowania. Po podaniu kontrastu zmiana nie wzmacnia się bardziej niż 10j.H. w przeciwieństwie do zdrowego miąższu który ulega silnemu wzmocnieniu. CT ma także ogromne znaczenie w poszukiwaniu przerzutów (zwłaszcza płuca, węzłów zaotrzewnowych, wątroby, drugiej nerki, nadnercza)

• Scyntygrafia - pozwala na wykrycie przerzutów do kości.

• MR wykonywane zwykle u osób z przeciwwskazaniami do CT lub w celu wyjaśnienia niejasnego rozpoznania. Pozwala na najdokładniejszą ocenę stopnia zaawansowania.

Inne npl nerki i okolic:

• Rak przejściowo komórkowy (z UKM) - ubytek cienia w urografii.

• Agiomyolipoma - najsilniej echogeniczny guz nerki (tkanka tłuszczowa)

• Oncocytoma - obecne są blizny centralne

• Gruczolak

• Chłoniak

• Przerzuty

3. Torbiel prosta nerki i wielotorbielowate zwyrodnienie nerek - diagnostyka USG

Torbiel prosta jest najczęściej spotykaną zmianą w nerce. Po 50 r.ż dotyczy około 50% osób.

Torbiel korowa uważana jest za nabytą, nie ma kontaktu z UKM i przebiega bezobjawowo.

Torbiel około miedniczkowa powstaje w obrębie zatoki tłuszczowej nerki, może uciskać UKM i powodować zastój.

Na zdjęciu przeglądowym torbiele mogą powodować uwypuklenie zarysu nerki. a w urografii w fazie nefrogramu ubytek zacienienia miąższu. w fazie wydzielniczej ubytki zacienienia w UKM.

Cechy torbieli prostej w USG:

• Brak ech wewnętrznych

• Wzmocnienie echa za torbielą

• Dobrze widoczna ściana tylna i cienkie prawie niewidoczne pozostałe ściany.

• Niekiedy widoczne cienkie przegrody wewnętrzne

Obraz TK:

• Gęstość zbliżona do wody (0-20j.H.)

• Brak wzmocnienia po podaniu kontrastu.

MR nie jest stosowane w diagnostyce torbieli nerki:

Różnicowanie:

• Torbielowaty rak nerki (pyt 2)

• Łagodne npl torbielowate

• Torbiel powikłana (pogrubienie przegród, ścian, zwapnienia, wzmożona gęstość w TK zawsze wymagają dalszej diagnostyki)

Zwyrodnienie torbielowate nerek występuje w dwóch postaciach:

1. Autosomalnej dominującej - ADPKD - gen PKD1

2. Autosomalnej recesywnej - ARPKD - gen PKD2

Ad. 1 - ujawnia się u osób dorosłych, występuje z częstością 1/400-1000 urodzeń i jest najczęstszą genetycznie uwarunkowaną chorobą nerek.

Obraz: Dotyczy obu nerek, które są powiększone o policyklicznych zarysach, z wiekiem liczba torbieli wzrasta. Może dojść do powikłań w postaci zakażeń, krwawień do światła, złogów. W USG i TK obraz jest podobny - liczne torbiele różnej wielkości. Krwotok powoduje wzrost echogeniczności i pojawienie się odbić wewnętrznych.

Ad.2 - ujawnia się u niemowląt, może być wykryta prenatalnie. Występuje z częstością 1/20000 urodzeń.

Obraz: Dotyczy jednej nerki, w której stwierdza się liczne torbiele i dysplastyczny miąższ, który jest nieczynny (urografia i TK nie uwidacznia wydzielania moczu), czasem moczowód może być niedrożny lub nieobecny. Z czasem nerka może ulegać pomniejszeniu.

4. Obraz radiologiczny nerki gąbczastej.

Synonim: gąbczastość rdzenia nerki. Jest to zaburzenie rozwojowe nerek o nieznanej przyczynie pod postacią łagodnej torbielowatości rdzenia. Może występować rodzinnie, zapadalność wynosi 1/500-20000. Zwykle rozpoznaje się u osób w wieku 20-50r.ż.

Poszerzeniu ulegają kanaliki zbiorcze piramid nerkowych, tworzą one torbiele lub uchyłki łączące się z kielichami. Zmiany dotyczą jednej lub wielu piramid, ale nie upośledzają funkcji nerki. Największy problem stanowią powikłania: złogi, zakażenia, krwawienia.

Obraz radiologiczny:

• Zdjęcie przeglądowe j.b.: może ujawnić liczne drobne zwapnienia (nefrokalcynoza) w rzucie rdzenia nerki (piramid).

• Urografia i TK: mocz cieniujący gromadzi się w poszerzonych kanalikach w obrębie piramid.

• USG - obraz charakterystyczny: liczne drobne torbiele o średnicy 1-7mm w wewnętrznej części rdzenia, asymetryczne zmiany, odwrócenie zróżnicowania korowo-rdzeniowego z silnie echogenicznymi piramidami oraz zwapnienia dające obraz „kiści winogron”.

5. Urografia - wartość diagnostyczna metody.

Urografia polega na podaniu środka cieniującego wydzielanego przez nerki. Zawsze musi być poprzedzona wykonaniem zdjęcia przeglądowego j.b obejmującego górne bieguny nerek oraz spojenie łonowe. Ocenia się w nim obecność zwapnień, zarysy mięśni biodrowo-lędźwiowych, układ kostny, obecność gazów w drogach moczowych.

Przeciwwskazania:

• Wole toksyczne

• Szpiczak mnogi

• Ciężkie uszkodzenie wątroby

• Uczulenie na kontrast

Przygotowanie pacjenta:

• Usunięcie gazów jelitowych i mas kałowych mogących rzutować na drogi moczowe

Badanie dzielimy na 2 fazy:

1. Nefrograficzną - zaczyna się już niecałą minutę po podaniu kontrastu - znajduje się on w kłębuszkach, kanalikach i cewkach powodując równomierne zacienienie miąższu. Opóźnienie tej fazy może być wywołane upośledzeniem przepływu przez tętnicę nerkową (zwężenie), wydłużenie zaburzeniem odpływu przez żyłę nerkową (zakrzep) lub wydzielania.

2. Wydzielnicza - kolejno cieniuje się UKM, moczowody i pęcherz moczowy.

Oceniamy:

• Wielkość nerek: prawidłowo u dorosłych 9-14cm (4 kolejne kręgi lędźwiowe z przestrzeniami międzykręgowymi). L>P, ale różnica >2cm sugeruje chorobę.

• Kształt: zarys powinien być gładki, ulega zniekształceniu w przypadku guzów, torbieli, zmian pozapalnych, zawałach.

• Położenie: prawidłowo na wysokości Th11-L3, wnęki na poziomie L2-L3, górne bieguny nerek przyśrodkowo, dolne bocznie. W pozycji stojącej 4-5cm niżej, ruchomość oddechowa 2-3cm (brak ruchomości w zmianach pozapalnych okołonerkowych)

• Warstwa miąższowa: odległość między sklepieniem kielichów a zewnętrznym zarysem nerki (norma 15-20mm)

• Układ kielichowo-miedniczkowy (UKM): sklepienia kielichów powinny być łukowate uformowane przez brodawki nerkowe; kielichy mniejsze 10-15, większe najczęściej 3 lub 2 (górny, środkowy i dolny), miedniczka nerkowa trójkątna (wewnątrznerkowa) lub kulista (zewnątrz nerkowa). Zonografia - zdjęcie warstwowe nerek.

• Moczowody prawidłowo przebiegają na mięśniach biodrowo-lędźwiowych stopniowo zbliżając się do linii pośrodkowej i rzutują na wyrostki poprzeczne kręgów lędźwiowych. W częśći dolnej odchylają się łukowato ku tyłowi i uchodzą do pęcherza. Wyróżniamy 3 fizjologiczne zwężenia: połączenie miedniczkowo-moczowodowe, skrzyżowanie z naczyniami biodrowymi wspólnymi, połączenie pęcherzowo-moczowodowe. Moczowody ulegają okresowym skurczom i stopień ich wypełnienia może być różny.

• Ocena pęcherza moczowego (zarysy)

Urografia może ujawnić:

• Nieprawidłowe położenie nerki

• Nieprawidłowy kształt, zarysy i wielkość

• Upośledzenie lub brak wydalania moczu

• Złogi w drogach moczowych

• Poszerzenie dróg moczowych

• Zniekształcenie i przemieszczenie UKM

• Ubytki wypełnienia UKM

• Nieprawidłową liczbę i przebieg moczowodu, poszerzenie lub zwężenie

• Zacieki moczu poza drogi moczowe (po urazach)

• Modelowanie pęcherza moczowego przez np. powiększony gruczoł krokowy

• Ubytki wypełnienia światła pęcherza (złogi, rozrosty)

• Uchyłki ściany pęcherza moczowego.

UKŁAD KOSTNO-SZKIELETOWY

1. Obraz radiologiczny złośliwego nowotworu kości

• Bezodczynowa osteoliza

• Nawarstwienia korowe, niekiedy cebulkowate z ich przerwaniem i utworzeniem charakterystycznego progu kostnego - trójkąt (mankiet) Codmana

• Delikatne, igiełkowate cienie prostopadłe do powierzchni kości - spikule, w stanach zaawansowanych mięsaków kości występują grube, prostopadłe do powierzchni kości promienie.

• Osteoporoza plamista, mieszana z objawami sklerotycznymi - obraz kości „wygryzionej przez mole” (wymaga różnicowania z zanikiem kości typu Sudecka)

• W guzach ze znaczną przewagą kości otworzenia mogą wystąpić obszary sklerotyzacji o nieostrych naciekających granicach - niszczące kość w dalszym etapie rozwoju

• Ważnym objawem jest pojawienie się guza przykostnego w częściach miękkich

2. Łagodne guzy wytwarzające tkankę kostną

Zaliczamy tutaj kostniaki, kostniaki kostni nowe oraz łagodnego kostniaka zarodkowego.

Kostniak najczęściej lokalizuje się w kościach czaszki, typowo w w zatokach czołowych. W obrazie radiologicznym mają wygląd gładko okonturowanego tworu o silnym wysyceniu zmiennej wielkości.

Kostniak kostnawy rozrasta się zwykle korowo w okolicy przynasady lub trzonu kości długiej, powodując niesymetryczny, znaczny odczyn kory z jej pogrubieniem oraz w mniejszym stopniu odczyn sklerotyczny od śródpościa, co skutkuje wrzecionowatym poszerzeniem trzonu. W sklerotycznej korze widoczne bywa ognisko przejaśnienia, czasem z drobnym cieniem centralnym - tzw. nidus. Zmianom towarzyszy ból, szczególnie nocny.

Łagodny kostniak zarodkowy ma histologicznie podobną budowę do kostniaka kostnawego, ale jest większy >1cm średnicy, ma bardziej nieregularny kształt, odczyn kostny jest słabiej wyrażony. Umiejscawia się w centralnej części kory, powoduje uwypuklenie zewnętrznych zarysów kości. Może pojawiać się z cechami złośliwości. Niekiedy należy różnicować z ropniem Brodiego (scyntygrafia).

3. Osteosarcoma

Najczęściej występujący złośliwy npl kości, szczególnie u dzieci.

Umiejscowienie: przynasady okolicy stawu kolanowego, oraz praktycznie każda kość, również płaska, nie spotkano mięska kostnego w kościach rąk

Zależnie do odczynu kostnego rozróżnia się postać osteolityczną lub osteosklerotyczną

Osteoliza objawia się jako bezodczynowe nieszczenie tkanki kostnej w śródpościu z następczym przerwaniem warstwy korowej. Odczyn okostnej powoduje nawarstwienia kory, które szybko ulegają przerwaniu przez „kipiący” do tkanek otaczających guz - trójkąt Codmana. Klinicznie stwierdza się obecność guza.

Obecne są również spikule

Liczne drobne przejaśnienia bez odczynu kostnego - obraz kości „wygryzionej przez mole”.

Odmiana sklerotyczna może przybierać zagęszczeń struktury kostnej, nierzadko w kościach płaskich, bez wyraźnej granicy. Widoczna jest chaotyczna struktura beleczkowa. Mogą występować zmiany mieszane. Z intensywności odczynu kostnego można wnioskować o dynamice rozwoju guza, brak odczynu = duża złośliwość.

W celu określenia naciekania otoczenia, zawartości jamy szpikowej oraz ewentualnej torebki należy wykonać MRI. Obraz MR w sekwencji T1-zależnej cechuje się słabym sygnałem, w sekwencji T2-zależnej niejednorodnie wysokim.

Mięsak przykorowy jest łagodniejszą odmianą mięsaka, zawsze o charakterze sklerotycznym, rozwijającym się od strony kory. Późno nacieka śródpoście i daje przerzuty. Radykalne usunięcie może dać wyleczenie.

4. Chondrosarcoma

Może wystąpić w każdej kości powstającej na podłożu chrzęstnym, najczęściej spotykany jest w kości udowej, kościach miednicy, żebrach, kościach obręczy barkowej i w kości ramiennej. Npl rozwija się od strony jamy szpikowej. Występuje najczęściej między 30-60rż. Mogą mieć charakter pierwotny, jednakże najprawdopodobniej częściej powstają w wyniku złośliwej transformacji chrzęstniaka i kostniakochrzęstniaka

Guz ma cechy charakterystyczne dla npl chrzęstnego:

• Zrazikowa budowa

• Wewnętrzne skostnienia

• Bezpostaciowe zwapnienia

Ponadto widoczne są typowe cechy złośliwości, zwłaszcza osteoliza i trójkąt Codmana.

Pojawienie się nieregularnych zwapnień w pierwotnie łagodnym guzie chrzęstnym uważane jest za przejaw transformacji złośliwej.

Chrzęstniakomięsak przykorowy rozwija się pierwotnie na zewnątrz kości, wykazuje dające cień zwapnienia i skostnienia. Badanie MR i USG może uwidocznić guz w całości.

5. Mięsak Ewinga

Jest to złośliwy guz składający się z gęsto ułożonych drobnych komórek. Występuje w 5-20r.ż. Lokalizuje się głównie w trzonach i przynasadach kości długich, rzadziej w kościach płaskich. Pierwszym objawem jest zwykle dokuczliwy ból.

Obraz radiologiczny:

• Charakterystyczne wrzecionowate rozszerzenie kości (podobne do ropnego zapalenia kosci) dotyczące raczej części środkowej, a nie przynasadowej gdzie występuje mięsak

• Początkowo cebulkowate nawarstwienia kości, bez przerw.

• Objawy rtg i badania laboratoryjne bardzo przypominają zapalenie kości - często zbyt późne rozpoznanie.

• Obecny trójkąt Codmana i spikule

• W postaci korowej mogą pojawiać się cienie imitujące martwaki - dodatkowo utrudniają rozpoznanie.

• W MR T1 sygnał jest niski, w T2 wysoki. MR jest szczególnie przydatna w diagnozowaniu ewentualnej wznowy po leczeniu.

Obok guza Ewinga wyróżnia się mięsaka siateczkowatego kości, który jest niekiedy uważany za odmianę guza Ewinga u dorosłych. Występuje między 30-40r.ż. cechuje się wolniejszym przebiegiem i dobrym stanem ogólnym chorych. Obraz rtg jest niecharakterystyczny z przewagą plamistej osteolizy i złośliwego odczynu okostnej. Ostatnio zaliczany jest do chłoniaków złośliwych linii B.

Oba npl są promienioczułe.

6. Zmiany kostne w szpiczaku mnogim

Jest to nowotwór złośliwy, w którym komórki szpiku ulegają rozrostowi i przypominają komórki plazmatyczne. Zaliczany jest do rozrostów immunoproliferacyjnych. W zależności od umiejscowienia skupisk komórek może mieć postać: guza szpiczakowego, szpiczak mnogi lub białaczka plazmatyczno komórkowa. Najczęściej występuje po 50r.ż.

Ogniska MM pojawiają się zazwyczaj w kręgosłupie, miednicy, żebrach, mostku i czaszce, często powoduje złamania patologiczne.

Klinicznie występuje osłabienie, bóle kości i stawów oraz stany podgorączkowe. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się wzrost OB (trzycyfrowy), wzrost białka >9g/100ml ora białko Bence-Jonesa w moczu.

Obraz radiologiczny:

• Uogólniona osteoporoza znacznego stopnia, szczególnie kręgosłupa, charakterystyczne jest zachowanie bez inwazji nasad łuków kręgowych (nie ma szpiku czerwonego) - różnicowanie z meta.

• W kościach długich widoczne bywają rozdęcia i ogniska osteolizy z przegrodami i zachowaniem skorupkowatej kory.

• W kościach pokrywy czaszki (oraz miednicy) stwierdza się liczne, drobne, wysztancowane, okrągławe ubytki (obraz kości „wyjedzonej przez mole”)

• Podobne ubytki występują w kościach długich od strony jamy szpikowej

• W przypadkach bardziej zaawansowanych widoczne są większe nieregularne ubytki bez odczynu ze strony kości

• W badaniach izotopowych MM nie daje miarodajnych wyników

• Pojedyncze ognisko może być pomylone z guzem olbrzymiokomórkowym.

• MM wyjątkowo rzadko może manifestować się rozlanymi zmianami sklerotycznymi kości.

• MR może być przydatne dla oceny otaczających tkanek miękkich.

• CT pozwala wykryć niszczenie kości lepiej niż MR

W różnicowaniu należy przede wszystkim uwzględnić przerzuty npl do kości.

7. Diagnostyka radiologiczna kręgoszczeliny i kręgozmyku

Kręgoszczelina (spondylosis, praespondylolisthesis) jest stanem polegającym na braku ciągłości międzywyrostkowej łuku kręgu przy zachowanej łączności wszystkich elementów kręgu. Część międzywyrostkowa zwana węziną jest miejscem połączenia wyrostka poprzecznego, blaszki łuków i nasady wyrostków stawowych. Na miejsce to działają siły rzędu 2ton/cm2. Kręgoszczelina może być miejscem zapoczątkowania kręgozmyku albo przez wiele lat nie ulegać ewolucji.

Kręgozmykiem (spondylolisthesis) nazywamy przemieszczenie ku przodowi części przedniej kręgu (najczęściej L5) w skład której wchodzą trzon, przednia część łuku wraz z wyrostkami poprzecznymi i wyrostkami stawowymi górnymi. Razem z tą częścią kręgu ulega przemieszczeniu cały kręgosłup leżący powyżej. Tylna część łuku: blaszka łuku, dolne wyrostki stawowe i wyrostek kolczysty a także kręgi znajdujące się poniżej pozostają na właściwym miejscu. Łuk kręgowy ulega obustronnemu przerwaniu w węzinie.

Przyczyna powstawania kręgoszczeliny pozostaje nieznana.

Diagnostyka radiologiczna:

W celu stwierdzenia kręgoszczeliny wykonuje się zdjęcie dolnych kręgów lędźwiowych w projekcji skośnej. Obraz prawidłowego kręgosłupa jest bardzo charakterystyczny: łuki kręgów przypominają swoim wyglądem pieski (teriery szkockie). Pysk pieska stanowi wyrostek poprzeczny bliższy, ucho wyrostek stawowy górny bliższy, oko nasada łuku, szyję węzina, tułów blaszka łuku, nogi wyrostki stawowe dolne bliższy i dalszy, ogon wyrostek poprzeczny dalszy (bliższy/dalszy - odległość od kliszy). W warunkach prawidłowych ciągłość łuku kręgu jest zachowana. W przypadku kręgoszczeliny występuje przerwanie w miejscu węziny przejawiające się przejaśnieniem w szyi pieska - mówi się że piesek nosi obrożę.

W diagnostyce kręgozmyku wykonuje się zdjęcie kręgosłupa w projekcji bocznej, w którym stwierdza się przemieszczenie w/w elementów względem siebie. Pomocna w rozpoznaniu jest linia Ullmanna - prostopadła do powierzchni trzonu wykreślona przez przednią krawędź dolnego trzonu - w warunkach prawidłowych przechodzi ona przed przednią krawędzią kręgu leżącego powyżej, w kręgozmyku przecina dolną powierzchnię jego trzonu. Zdjęcie umożliwia ocenę stopnia ześlizgnięcia oraz kąt jego nachylenia.

8. Złamanie patologiczne

9. Złamanie przewlekłe

10. Torbiel samotna kości

Jest to jednomiejscowy guz łagodny, zlokalizowany najczęściej w bliższej przynasadzie kości ramiennej lub udowej.

Obraz radiologiczny: torbiel samotna widoczna jest na zdjęciu rtg jako centralne przejaśnienie w miernie rozdętej kości z zachowaną cieńką warstwą korową bez odczynu nawarstwiającego. Granica między torbielą a kością zdrową jest wyraźna. Typowym miejscem występowania są przynasady kości długich u chorych w wieku dziecięcym oraz wczesno młodzieńczym. Torbiel dochodzi do chrząstki nasadowej i rozrasta się symetrycznie i odśrodkowo nie wnikając w załamki i nierówności okolic przynasadowych - cechy te pozwalają na łatwe rozpoznanie kości.

Guz, który traci osteolityczną aktywność oddala się w miarę wzrostu kości od chrząstki nasadowej w kierunku trzonu. Narastająca kość nie jest niszczona przez torbiel. Złamania patologiczne widoczne są niekiedy w postaci szczelinowatych przerw w ścianie torbieli, goją się łatwo z wytworzeniem widocznej w rtg kostniny.

Różnicowanie:

• Przerzuty osteolityczne do kości (rak nerki, sutka) - niewyraźne granice, nietypowe dla torbieli umiejscowienie i wiek. W przerzutach widoczny jest niekiedy delikatny odczyn kory, brak jest rozdęcia obrysów kości.

• Torbiel tętniakowata

• Dysplazja włóknista

• Guz olbrzymiokomórkowy

11. Torbiel tętniakowata

Jest to zmiana występująca zwykle po 30r.ż, dość szybko rosnącą. Może umiejscawiać się w kręgosłupie. Nazwę swą zawdzięcza bardzo dużemu, balonowatemu, asymetrycznemu rozdęciu trzonu kości. Lokalizuje się najczęściej w przynasadach kości długich, ale może w kręgosłupie i kościach płaskich.

Obraz radiologiczny: Torbiel tętniakowa ta powoduje charakterystyczne, bardzo szybkie niszczenie kości, ale z zachowaniem bardzo cieńkiej, niesymetrycznie silnie uwypuklonej warstwy korowej, niekiedy widocznej tylko w zdjęciach warstwowych. Bardzo szybki rozrost guza (szybszy nawet niż zmiany złośliwej) nasuwa niekiedy wątpliwości co do charakteru łagodnego, ale brak jest typowych cech złośliwości tj. ekspansja w części miękkie, a od strony śródkościa widoczne jest nieraz sklerotyczne pasmo, widoczne dobrze na zdjęciach warstwowych. Torbiel zlokalizowana w kręgosłupie powoduje często niszczenie łuku kręgowego z niszczeniem niesymetrycznym trzonu z rozwarciem powyższej przestrzeni międzykręgowej, albo uwidaczniać się jako guz wpuklający się w tkanki miękkie okołokręgosłupowe.

Badanie TK ułatwia rozpoznanie charakteru łagodnego. MR potwierdza płyną zawartość torbieli lub istnienie łącznotkankowych przegród.

12. Guz olbrzymiokomórkowy kości

Synonim: osteoclastoma. Należy do najczęściej występujących guzów kości, najczęściej jest łagodny, ale występuje też odmiana złośliwa. Komórki wielojądrzaste guza wykazują aktywność kościogubną. Najczęściej zajmuje koniec kości długiej - nasadę oraz przylegającą część trzonu, głównie dalsze części k udowej, promieniowej oraz bliższą piszczeli. Ujawnia się najczęściej w 20-40r.ż.

Obraz radiologiczny: Widoczne jest niszczenie struktury kostnej, najczęściej nasady, z niewielkim niesymetrycznym rozdęciem i zachowaniem warstwy korowej. Guz penetruje do wszystkich zachyłków pozostawiając zazwyczaj wąskie pasmo kości niezmienionej. Wewnątrz guza widoczne są przegródki łącznotkankowe. Gwałtowny wzrost guza i zanik przegródek sugeruje transformacje złośliwą. Pierwotnie złośliwa zmiana powoduje bezodczynowe niszczenie kości. Zmiany o nietypowej lokalizacji budzą podejrzenie złośliwości. Mnogie zmiany w nietypowych lokalizacjach mogą wystąpić w nadczynności przytarczyc jako tzw. guzy brunatne.

UKŁAD NACZYNIOWY

Tętniaki aorty - diagnostyka radiologiczna. Tętniak rozwarstwiający

Tętniakiem nazywamy poszerzenie światła naczynia w wyniku uwypuklenia jego ściany o 50% w stosunku do normy. Tętniaki dzielimy na prawdziwe - uwypukleniu ulegają wszystkie warstwy ściany, oraz rzekome - dochodzi do pęknięcia ściany i wynaczynienia krwi, która z czasem tworzy torebkę włóknistą. Ze względu na kształt zasadniczo dzielimy tętniaki na wrzecionowate i workowate.

Przyczyną tętniaków jest osłabienie ściany naczynia najczęściej w wyniku miażdżycy, rzadziej zmian zapalnych, zmian zwyrodnieniowych lub czasem wad wrodzonych. Najczęstszym powikłaniem jest pęknięcie tętniaka i krwotok.

Tętniaki aorty piersiowej mogą dotyczyć każdego jej odcinka i lokalizować się w śródpiersiu przednim, środkowym i tylnym.

Na zdjęciu przeglądowym dają obraz masy guzowej lub rozlanego poszerzenia śródpiersia, często z linijnymi zwapnieniami na obrzeżu. Tętnienie nie jest objawem różnicującym.

Ogólnodostępną metodą wykrywającą tętniaki aorty jest USG oraz echo serca, w których wyraźnie widać poszerzone naczynia.

Bardziej zaawansowane badania (TK i MR) służą przede wszystkim do oceny rozległości tętniaka, jego stosunku do gałęzi aorty i ich drożności, wykrycia ewentualnego krwiaka lub krwawienia przewlekłego. Mają szczególne znaczenie przy planowaniu leczenia operacyjnego.

Metody angiografii inwazyjnej mogą być łączone z zabiegami przez skórnego protezowania tętniaków.

W odcinku piersiowym aorty, tuż poza odejściem tętnicy podobojczykowej lewej może zdarzyć się tętniak pourazowy powstający w wyniku przerwania błony wewnętrznej i środkowej oraz uwypuklenia błony zewnętrznej. Jest to tzw. pourazowy pseudouchyłek aorty.

Szczególną postacią tętniaka jest tętniak rozwarstwiający, który właściwie nie jest tętniakiem w świetle definicji i określany powinien być krwiakiem śródściennym aorty.

Powstaje on w wyniku zmian zwyrodnieniowych ściany naczynia i wylewu krwi z vasa vasorum i powstania najpierw lokalnego krwiaka, który następni może szerzyć się wzdłuż tętnicy uzyskując światło do głównego światła naczynia proksymalnie lub dystalnie.

Wyróżniamy 2 typy tętniaków rozwarstwiających: A dotyczący aorty wstępującej (wymagający pilnej interwencji kardiochirurgicznej i wszycia protezy) oraz B - aorty zstępującej (możliwość założenia stent graftu).

W diagnostyce tętniaka rozwarstwiającego używana jest ultrasonografia - poszerzenie naczynia z niekiedy widocznym podwójnym światłem prawdziwym i rzekomym. Użycie TK i MR z dodatkowym podaniem środka cieniującego umożliwia dokładną ocenę rozległości i morfologii tętniaka.

UKŁAD NERWOWY

1. Objawy guza złośliwego mózgu w CT

2. Diagnostyka radiologiczna w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa

Objawy radiologiczne mogą dotyczyć trzonów, krążków międzykręgowych i stawów międzykręgowych. Najczęściej dotyczą odcinka lędźwiowego i szyjnego, przybierają postać bocznych i przednich osteofitów trzonów kręgów niejednokrotnie z tendencją do tworzenia mostków kostnych. Krążki międzykręgowe ulegają zwężeniu, płytki graniczne trzonów kręgów sklerotyzacji. Więzadła kostniejąc tworząc syndesmofity na wysokości szczeliny międzykręgowej podążając ku trzonom. Więzadła podłużne (zwłaszcza przednie) wapnieją. Osteofity na tylnych powierzchniach trzonów towarzyszą przesunięciu krążków międzykręgowych ku tyłowi lub przepuklinie jądra miażdżystego. Objawy bólowe nie są proporcjonalne do rozmiaru osteofitów. W połączeniach stawów międzykręgowych zmiany przejawiają się zwężeniem szczeliny lub jej zatarciem i podcrzęstną sklerotyzacją. Rzadziej zdarzają się ostre wydłużenia wyrostków stawowych w formie wyrośli kostnych.

Choroba Baastrupa objawia się stykiem i tarciem między wyrostkami kolczystymi w odcinku lędźwiowym z towarzyszącą czasem sklerotyzacją przypominającą stawy rzekome.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa może doprowadzić do zwężenia kanału kręgowego i ucisku na struktury wewnętrzne. Przepuklina jądra miażdżystego podobnie (jawi się jako uwypuklenie tylnej krawędzi krążka w TK).

Najczęściej diagnostykę rozpoczyna się od rtg przeglądowego kręgosłupa. W przypadku uporczywych dolegliwości poszerza się diagnostykę o TK (zwłaszcza odcinka L3-S1) - badanie to wykonuje się w warstwach równoległych do krążków międzykręgowych. MR jest najlepszą metodą do obrazowania struktur wewnątrz kanału kręgowego, zwłaszcza do wykrywania ewentualnych guzów - badanie to wykonuje się w płaszczyznach strzałkowych.

3. Guzy kąta mostowo-móżdżkowego

4. Obraz TK oponiaka mózgu

Jest bardzo charakterystyczny ze względu na częściowe lub całkowite zwapnienie. Oponiak widoczny jest jako jednolite, regularne, dobrze odgraniczone ognisko hyperdensyjne, rzadko izodensyjne. Po podaniu kontrastu wzmacnia się jednolicie. Zawsze wykazuje styczność z oponami, sklepieniem lub podstawą czaszki, sporadycznie występuje wewnątrzkomorowo. Czasem występują oponiaki torbielowate. Nowotworowi towarzyszy obrzęk mózgu zależny od umiejscowienia.

W MR w obrazie T1-zależnych oponiak cechuje się nieznacznie słabszym sygnałem, w T2-zależnych jest niejednorodnie hiperintensywny. Po podaniu kontrastu wzmacnia się wraz z nacieczoną okoliczną oponą.

5. Zmiany urazowe mózgu i ich diagnostyka TK

W diagnostyce urazów mózgu CT jest badaniem z wyboru ze względu na dobrą dostępność i dużą skuteczność diagnostyczną. Pozwala ocenić charakter, rozległość i umiejscowienie ogniska urazowego oraz zmiany towarzyszące (np. urazy kości). Daje możliwość odpowiednio wczesnego wdrożenia odpowiedniego leczenia. W diagnostyce powikłań lepiej sprawdza się MR.

Wstrząśnienie mózgu: jest pourazowym zaburzeniem funkcji mózgu bez zmian morfologicznych. Wykluczenie zmian w CT pozwala na zdiagnozowanie wstrząśnienia mózgu. Zmiany można stwierdzić w badaniach SPECT, ultraszybkim MR, dynamicznym TK z ksenonem (zaburzenia przepływu mózgowego)

Stłuczenie mózgu: jest następstwem urazu ze strukturalnym uszkodzeniem mózgu pojawiającym się jako wynaczynienia krwi, obrzęk, rozmiękanie tkanki mózgowej. Ogniska stłuczenia widoczne są jako strefy o zmniejszonym współczynniku osłabiania obejmujące istotę szarą i białą z często towarzyszącym uciskiem sąsiednich struktur. Są nieregularne, w odróżnieniu od ognisk niedokrwienia są nieregularne i nie pokrywają się z zakresem unaczynienia przez tętnice mózgowe. Wynaczyniona krew tworzy krwiaki i ogniska krwotoczne o dużym współczynniku pochłaniania. Mogą prowadzić do powstawania jam pokrwotocznych zawierających hemosyderynę widocznych w MR w sekwencjach T2 i PD-zależnych jako ogniska zmniejszonego sygnału.

Krwiak nadtwardówkowy jest najczęściej skutkiem przerwania tętnicy oponowej środkowej lub jej gałęzi. Wynaczyniona krew gromadzi się między oponą twardą i kością. Krwiak narasta szybko. W TK uwidacznia się jako charakterystyczny soczewkowaty, hiperdensyjny twór przylegający do kości czaszki. Towarzyszy mu ucisk przesunięcie układu komorowego oraz sierpu mózgu na stronę przeciwną. Możliwe powikłanie w postaci wgłobienia. Z czasem krwiak przyjmuje charakter Izo- i hipodensyjny na skutek zmian biochemicznych.

Krwiak podtwardówkowy jawi się jako półksiężycowata przestrzeń często otaczające całą półkulę mózgu. Wypełnienie ma współczynnik osłabiania wynaczynionej krwi (hyperdensyjny). Powstaje w wyniku uszkodzenia żył opony twardej. Stopniowo zmniejsza się gęstość krwiaka. Krwiaki izodensyjne mogą sprawiać trudności diagnostyczne. Decydujące jest wtedy MR.

Krwiak śródmózgowy powstaje w wyniku uszkodzenia głębokich naczyń mózgu co doprowadza do nagromadzenia krwi w głębokich strukturach mózgowia.

Różne typy urazów mogą ze sobą współistnieć.

6. Udar mózgu - możliwości diagnostyczne technik obrazowych

Udar mózgu może mieć charakter niedokrwienny albo krwotoczny. Na rozróżnienie pozwala badanie CT.

Udar niedokrwienny często zapowiadany jest przejściowymi ataki ischemicznymi, które same w sobie nie powodują objawów w badaniach obrazowych, mogą zostać wykazane w badaniach SPECT, PET lub ultraszybkiego MR, ale nie są to rutynowe badania.

Ponieważ w większości przypadków udar wywołany jest zatorem np. z blaszek miażdżycowych przydatne jest badanie tętnic domózgowych przy pomocy USG z Dopplerem, spiralnej TK i MRA. Tętnice wewnątrzmózgowe można uwidocznić metodą CAS.

Zasadniczym zadaniem diagnostyki obrazowej jest odróżnienie krwotoku śródmózgowego od udaru (ze względu na ewentualne leczenie), ważne jest także określenie rozmiaru ogniska, ocenę obrzęku mózgu oraz ewentualnego ukrwotocznienia. W perspektywie leczenia można też ocenić żywotność tkanki mózgowej za pomocą pomiarów współczynnika dyfuzji.

W badaniu techniką echo planarną MR ognisko niedokrwienia można wykryć prawie natychmiast, w spektrofotometrii protonowej po 20-30min, w zwykłym MR po 2-6 godzinach, w CT po dopiero 8-48 godzinach i to tylko w około 30% przypadków.

Najlepszą metodą wykrywania udaru jest MR wzbogacona o podawanie kontrastu - skuteczność sięga 100%.

W CT początkowo nie stwierdza się żadnych zmian. Zmiany uwidaczniają się w 7-10 dobie w około 80% przypadków i efektywność już nie wzrasta (po 3m-cach wynosi również 80%).

W ostatnich latach zwraca się uwagę na obraz tworzącego się udaru mózgu już w pierwszych godzinach. Są to: zatarcie granic wyspy po stronie niedokrwienia, zmniejszenie gęstości elektronowej głowy jądra ogoniastego po stronie niedokrwienia, zatarcie zarysów rowków i zakrętów uszkodzonej półkuli, wzrost obrazu elektronowego tętnicy (zwłaszcza środkowej mózgu).

Dokonany zawał uwidacznia się w CT jako ognisko o nieregularnym zarysie i nieco zmniejszonym współczynniku osłabienia. Towarzyszy mu często efekt masy związany z obrzękiem naczynioruchowym. W 2-3tygodniu współczynnik osłabiania zmniejsza się bardziej, po podaniu kontrastu obszar ulega niejednorodnemu wzmocnieniu, może wystąpić tzw. efekt obłoczkowy (fogging efekt) - ognisko przyjmuje charakter izogęsty, nieodróżnialny od otoczenia. Po 4-6tyg w miejscu udaru pozostaje jama widoczna jako obszar o gęstości zbliżonej do wody. Układ komorowy jest poszerzony i przesunięty na stronę chorą.

Różnicowanie obejmuje przede wszystkim krwiak śródmózgowy, który jawi się jako obszar hyperdensyjny, widoczny praktycznie od chwili wystąpienia objawów, z wyraźnym efektem masy.

Zastosowanie MR a zwłaszcza technik inwersyjnych sekwencji FLAIR daje możliwość stwierdzenia zmian już w 3-6h.

INNE

1. Diagnostyka radiologiczna raka piersi

Mammografia rentgenowska - musi spełniać określone warunki:

Mała dawka promieniowania (1-3mGy), ale dobra jakość zdjęć. Mammografy zaopatrzone w lampy dwuogniskowe (0,1 i 0,3mm) z wirującą anodą i ścieżką molibdenową oraz dwa filtry molibdenowy i rodowy. Ocena mammografów w negatoskopach zapewniających widmo emisyjne odpowiadające światłu widzialnemu.

Badanie przeprowadza się w 2 projekcjach: skośnej przyśrodkowo-bocznej i kranio-kaudalnej (CC). Opisu zdjęcia dokonuje się w oparciu o system BI-RADS. Prawidłowo wykonane badanie umożliwia wykrycie zmian klinicznie bezobjawowych (niepalpacyjnych) w 80-95% w zależności od gęstości struktury sutka. Na podstawie badania nie można wnioskować o charakterze zmiany.

USG sutka (sonomammografia)

Jest najtańszą i najbardziej dostępną metodą, ale wymaga dużego doświadczenia badającego i obarczona jest dość dużym subiektywizmem w ocenie. Nowoczesne USG w połączeniu z dopplerem umożliwiają ocenę unaczynienia potencjalnej zmiany patologicznej. Badanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC) najczęściej również wykonuje się pod kontrolą USG.

Magnetyczny rezonans jądrowy

Cechuje się największą czułością. W badaniu sutka stosuje się MR dynamiczny z użyciem Gd-DTPA, który umożliwia dokładną ocenę wzmocnienia zmiany (czasu i stopnia) - zmiany złośliwe wzmacniają się szybko i znacznie. Czułość metody sięga 95% w raku In situ i 99% w raku inwazyjnym. Badanie MR zawsze należy oceniać łącznie z mammografią ponieważ tylko to drugie badanie może wykazać mikrozwapnienia typowe dla raka przedinwazyjnego.

Mammoscyntygrafia

Badanie z użyciem 99mTc-MIBI pozwala na wykrycie około 90% zmian.

Pozytronowa tomografia emisyjna

Z zastosowaniem znakowanej glukozy wykrywa zaburzony metabolizm w tkance nowotworowej. Mała rozdzielczość utrudnia wykrywanie małych zmian.

Weryfikcja: BACC, biopsja gruboigłowa, biopsja mammotomijna.

Obraz raka sutka:

Najczęściej jest to okrągły lub owalny guzek, o dużej gęstości, nieregularnej części centralnej, otoczony pierścieniem wypustek (spikule).

Drugim ważnym objawem jest obecność mikrozwapnień widocznych w mammografii jeśli ich wielkość przekracza 50µm. Świadczyć one mogą o obecności raka przedinwazyjnego, zawsze sugerują zmianę złośliwą.

W USG rak sutka uwidacznia się jako słabo echogeniczny guzek często z silnie echogennym halo wokół (odczyn tkanki otoczenia na obecność nowotworu). W różnicowaniu z guzkami łagodnymi bierze się pod uwagę stosunek szerokości do wysokości zmiany, za wartość graniczną przyjmuje się 0,8.

W diagnostyce raka piersi niezwykle istotne są badania przesiewowe, w których używa się mammografii.

2. Ochrona radiologiczna pacjenta

Nadmierne napromieniowanie niesie ze sobą późne skutki negatywne, somatyczne i genetyczne, dlatego ważna jest ochrona pacjenta przed nadmierną ekspozycją, zwłaszcza dzieci.

Dawka promieniowania, którą otrzymuje pacjent zależna jest od rodzaju badania, sprzętu, budowy fizycznej oraz doświadczenia personelu.

Badania z zastosowaniem aparatury rentgenowskiej powinny być ograniczone do minimum, należy napromieniać tylko te części ciała, które podlegają badaniu (kolimacja), pozostałe powinny być w miarę możliwości osłonięte.

Stosowanie nowoczesnych urządzeń minimalizuje dawkę promieniowania niezbędną do przeprowadzenia badania. Korzystna jest także filtracja promieniowania o niskiej energii, które nie ma zastosowania w badaniu a jest adsorbowane przez pacjenta ze skutkiem szkodliwym.

Osłony indywidualne tj. fartuchy ołowiowe powinny osłaniać niebadane części ciała, zwłaszcza organy promienioczułe jak tarczyca czy gonady (te ostanie wymagane są zawsze u pacjentów w wieku rozrodczym o ile nie kolidują z uzyskiwaniem informacji diagnostycznych.

Działania administracyjne obejmują przede wszystkim archiwizowanie wyników badań radiologicznych oraz samych zdjęć w celu unikania powtórnej zbędnej ekspozycji.

---