WYKŁAD I.

Badania czynnościowe płuc.

1. Spirometria- od razu wynik VC (pojemność życiowa)

2. Spirografia- z krzywej odczytuje się różne parametry.

Wpływ na wynik mają wiek, płeć, masa ciała, wysokość.

O zaburzeniu mówimy, gdy wartość w % normy poniżej 80 %. Im mniejszy %, tym większe zaburzenie.

Spirometria - mierzona w warunkach statycznych. Metoda spirometryczna umożliwia pomiar oraz zapis objętości i szybkości przepływu powietrza przesuwającego się z lub do układu oddechowego.

VC - pojemność życiowa, czyli objętość powietrza wydychanego w czasie maksymalnego powolnego wydechu wykonanego po maksymalnym wdechu.

IC- pojemność wdechowa; objętość powietrza wdychana podczas maksymalnego wdechu rozpoczynającego się po wykonaniu spokojnego wydechu;

TV- objętość oddechowa; objętość powietrza wdychanego lub wydychanego w czasie spokojnego oddychania;

ERV- wydechowa objętość zapasowa; objętość powietrza możliwa do wydechu po zakończeniu spokojnego wydechu;

IRV - wdechowa objętość zapasowa; objętość powietrza możliwa do wprowadzania do płuc w czasie maksymalnego wdechu po zakończeniu spokojnego wdechu

TLC- całkowita pojemność płuc

Spirografia- Objętości płuc mierzone w warunkach dynamicznych odzwierciedlają stan dróg oddechowych. Próba natężonego wydechu= krzywa przepływ/objętość
.

FVC - natężona pojemność życiowa płuc; pojemność mierzona w czasie gwałtownego wydechu poprzedzonego maksymalnym wdechem.

FEV₁- natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa; objętość powietrza wydychanego w pierwszej sekundzie natężonego wydechu.

FEV₁/FVC - stosunek FEV₁/FVC wyrażony w procentach.

PEF - szczytowy przepływ wydechowy; maksymalna liczba litrów powietrza, która byłaby wydychana w ciągu sekundy lub minuty, gdyby taka szybkość przepływu została utrzymana. Wartość obniża się w astmie

MEF_75,50,25 - maksymalny przepływ wydechowy w wybranych momentach natężonego wydechu. Na przykład MEF₇₅ oznacza szybkość przepływu powietrza podczas natężonego wydechu po wydychnięciu 25% FVC, a liczba 75 oznacza, że pozostało jeszcze do wydychnięcia 75% FVC.

MIF₅₀- maksymalny przepływ wdechowy dla 50% FVC.

FEF_25,50,75 - natężony przepływ wydechowy w wybranych momentach natężonego wydechu. Na przykład FEF₇₅ oznacza, że badany już wydychnął 75% FVC. Wobec tego należy pamiętać, że można porównywać tylko wartości MEF₅₀ i FEF₅₀, ponieważ mierzone są w tym samym momencie wydechu

FEV₁%VC- wskaźnik Tiffeno=

MEF ₅₀, MEF_25, MEF_25/75- odpowiada za przepływ powietrza przez małe i średnie oskrzeliki(
2mm)

Próba max wentylacji dowolnej (MVV)- mak­symalna wentylacja dowolna. Jest to sumaryczna maksymalna wentylacja zmierzona w ciągu 12 s i przeliczona na wentylację minutową.

Badania służą do oceny wentylacji płuc. Typu zaburzeń:

1.restrukcyjny- ograniczony

2. obturacyjny- zaporowy

3.mieszany

1.Typ restrukcyjny- ograniczony

VC i FVC
80% wartości należnej przy pozostałych wartościach prawidłowych(spirografia), badanie dyfuzji - zaburzenia RV i TLC.

Dochodzi do zmniejszenia rozszerzalności oddechowej płuc. 3 grupy przyczyn zaburzeń restrukcyjnych:

1. Zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej.

1.Nieprawidłowości i choroby układu kostno-stawowego

• Wady postawy

• Zniekształcenia klatki piersiowej (beczkowata, ustawienie w wydechu-rozedma)

• Skoliozy

• Zaawansowane RZS, ZZSK

2.Zmniejszenie ruchomości przepony

• Zrosty przepony

• Duża otyłość brzuszna

• Duże guzy w jamie brzusznej

• Zaawansowana ciąża

3.Choroby i uszkodzenia ukł. termowego

• Neuralgia m/żebrowa

• Polineuritis

• Zaawansowany Parkinson

• Zaawansowane SM

• Choroby nn-mm, np.dystrofia, miastomia,uszk. rdzenia na wysokim poziomie(
  C₄-n. przepon.)

2. Choroby opłucnej

1. Swoiste i nieswoiste przesieki- może przechodzić przez błony do przestrzeni p/kom. (
   białek)

2. Wysięki- płyn zapalny przechodzi przez błony (dużo białek)

3. Zrosty opłucne (wynik wchłaniającego się wysięku)

4. Odma opłucna (złamanie zebra)

3. Choroby tkanki płucnej

1. Swoiste nacieki zapalne i nieswoiste

2. Procesy marskie

3. Zwłóknienia płuc (następstwo śródmiąższowego zwłóknienia płuc, pylicy płuc, sarkoidoza)

4. Zwapnienia (następstwa gruźlicy)

5. Nowotwór

6. Utrata tk. płucnej w skutek resekcji

2.Typ obturacyjny- zaporowy

Obniżenie FEV₁
80% i FEV%VC
75% (spirografia) i obniżenie pozostałych wartości (MEF, PEF).

Dochodzi do zmniejszenia przepływu powietrza przez oskrzela. Czynniki obturacyjne:

1. Zalegająca wydzielina jako wynik stanu zapalnego

2. Skurcz mm. oskrzelowych

3. Utrata tk. elastyczno-mięśniowej ścian oskrzeli

Choroby:

• Astma oskrzelowa(dychawica)

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli(nieżyt)

• Rozedma płuc

• POChP

• Rozstrzenie oskrzeli

• Mukowiscydoza

• Odoskrzelowe zapalenie płuc

3.Typ mieszany

Zaburzenia obu typów z przewagą jednego.(rozedma)

• Badania krwi

• Gazometria:

• ph - 7,35-7,45(zasadowy) (!)

• pO2- 70-100mmHg

• pCO₂ - 35-45 mmHg (!)

• HCO₃- 21-27 mEq/l (!)

• SaO₂ (saturacja)- nie mniej niż 95%

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej: kwasica, zasadowica

pCO₂ -komponenta oddechowa (odczyn kwaśny)

45- kwasica oddechowa,

35- zasadowica oddechowa

HCO₃- komponenta metaboliczna (odczyn zasadowy)- obniżenie to kwasica metaboliczna, podwyższenie- zasadowica metaboliczna

Stany skompensowane gdy zab. HCO₃ i pCO₂ nie powodują zmian pH. Jak pH się zmienia to stan nieskompensowany(gdy oba
- przewlekła niewydolność oddechowa- obniżenie pO₂ 50mmHg)

WYKŁAD II

Rehabilitacja pulmonologiczna opartą jest na danych naukowych, wielodyscyplinarną i złożoną interwencją u objawowych chorych na przewlekłe choroby ukł. oddechowego, których codzienna aktywność życiowa często jest ograniczona.

Cele:

• 
  nasilenia objawów

• Zoptamilizowanie stanu czynnościowego

• 
  zaangażowania chorego

• 
  kosztów opieki zdrowotnej poprzez ustabilizowanie lub zmniejszenie ogólnoustrojowych objawów choroby

Reh. pulmono. powinna być stosowana u wszystkich chorych, u których objawy z ukł. oddechowego wiążą się ze zmniejszeniem wydolności czynnościowej lub obniżeniem jakości życia związanej ze zdrowiem i powinna stanowić integralną część postępowania terapeutycznego.

Program reh. obejmuje:

1. Ocenę chorego

2. Trening fizyczny

3. Edukację

4. Interwencję żywieniową

5. Wsparcie psychospołeczne

Tolerancja wysiłku:

U chorych z przewlekłą chorobą ukł. oddechowego nietolerancja wysiłku fizycznego jest jednym z głównych czynników ograniczających ich aktywność życiową. Głównymi objawami ograniczającymi zdolność do wykonywania wysiłków jest duszność i zmęczenie.

Przyczyny nietolerancji wysiłku u przewlekle chorych:

1. Ograniczenie wentylacji

W POChP wentylacja podczas wysiłku jest często większa niż można by się spodziewać. Jest to spowodowane zwiększoną wentylacją przestrzeni martwej, upośledzoną wymianą gazową i zwiększonym zapotrzebowaniem wentylacyjnym związanym z utratą wydolności fizycznej i dysfunkcją mięśni obwodowych.

Wentylacja max podczas wysiłku jest często ograniczona poprzez utrudnienia mechaniczne, wynikające z patofizjologii płuc. U ch. z rozedma jest to opóźnienie prawidłowego opróżniania płuc podczas wydechu, związane z ograniczeniem przepływu nasilającym podczas wysiłku, co prowadzi do dynamicznego rozdęcia płuc i następczym zwiększeniem pracy oddechowej i obciążenia mięśni oddechowych.

2. Upośledzenie wymiany gazowej i hipoksemia

Dysfunkcja serca.

Wpływ przewlekłej choroby płuc(PCP) na ukł. krążenia polega głównie na zwiększeniu obciążenia następczego prawej komory wskutek wzrostu oporu naczyń krążenia płucnego, spowodowanego przez uszkodzenie naczyń, skurcz naczyń w odpowiedzi na hipoksję oraz czerwienicę.

Następstwem uszkodzenia prawej komory jest jej przerost, który może doprowadzić do prawo komorowej niewydolności serca, upośledzenia napełniania lewej komory wskutek przesunięcia przegrody międzykomorowej oraz do tachyarytmii.

Pułapka powietrzna i następczy wzrost ciśnienia w prawym przedsionku mogą jeszcze bardziej upośledzać czynność serca w trakcie wysiłku i prowadzić do wysiłkowej dysfunkcji lewej komory.

3. Dysfunkcja mięśni szkieletowych, w tym mm. oddechowych

Można ją przypisać głównie zanikowi mm. (występuje u około 30% leczonych ambulatoryjnie chorych na POChP) także wskutek stosowania glikokortykosterydów oraz zmniejszenia zdolności mm. do metabolizmu tlenowego.

Trening fizyczny w celu poprawy tolerancji.

• Trening fizyczny uważany powszechnie za podstawowy wysiłek reh. pulmono. jest najlepszym dostępnym sposobem poprawy czynności mm w POChP i w innych przewlekłych chorób ukł. oddechowego

• Zaleca się jego stosowanie u osób z przewlekłą chorobą ukł. oddechowego, u których występuje zmniejszenie tolerancji wysiłku, duszność wysiłkowa, lub zmęczenie wysiłkowe bądź ograniczenie wykonywania czynności życia codziennego.

Programy treningu muszą być ukierunkowane na :

• Indywidualne ograniczenia zdolności do wykonywania wys., które mogą obejmować ograniczenia wentylacji, nieprawidłowości wymiany gazowej w płucach oraz dysfunkcję mm. szkieletowych lub oddechowych

• Poprawę motywacji do ćwiczeń, zmniejszenie zaburzeń następnie zmniejszenie nasilenia objawów, poprawę czynności ukł. krążenia.

Przed rozpoczęciem treningu a po gruntownej ocenie chorego lekarz powinien ustalić optymalne leczenie zachowawcze obejmujące:

• Leki rozszerzające oskrzela

• Przewlekłą termoterapię

• Leczenie chorób współistniejących

Dokładna ocena może ponadto obejmować max próbę spiroergometryczną, wykonywaną w celu oceny bezpieczeństwa treningu, ocenę czynników odpowiedzialnych za ograniczenie zdolności do wykonywania wysiłku, a także zalecenia odpowiednich ćwiczeń.

Poprawa czynności mm. szkieletowych wskutek treningu fizycznego prowadzi do zwiększenia wydolności wysiłkowej, mimo braku zmian czynności płuc.

Ponadto zwiększona wydolność oksydacyjna i wydolność mm. szkieletowych prowadzą do zmniejszenia wentylacji pęcherzykowej przy danym obciążeniu pracą.

Może to zmniejszać dynamiczne rozdęcie płuc i tym samą duszność wysiłkową.

Rodzaje i intensywność treningu.

• Efekty fizjologiczne są większe, gdy stosuje się ćwiczenia o większej intensywności.

• Celem jest osiągnięcie nasilenia duszności i zmęczenia odpowiadającego 4-6 pkt. w zmodyfikowanej skali Borga.

• Najpowszechniej stosowanym w reh. pulmono. rodzajem treningu fizycznego jest trening wytrzymałościowy w formie jazdy na rowerze lub chodzie.

• Najlepsze efekty uzyskuje się, jeśli możliwe są stosunkowo długie sesje ćwiczeń o intensywności przekraczającej 60% szczytowej wydolności chorego.

• Całkowity czas treningu wytrzymałościowego powinien przekraczać 30-45 min.

• Jeśli nie jest możliwe osiągnięcie takiego docelowego czasu lub intensywności, alternatywą jest trening interwałowy, w którym dłuższą sesję ćwiczeń zastępuje kilka krótszych sesji, przedzielonych okresami odpoczynku lub ćw. o mniejszej intensywności.

• Trening siłowy(lub oporowy) ma większy wpływ na masę i siłę mm. niż trening wytrzymałościowy

• sesje obejmują na ogół 2-4 serii po 6-12 powtórzeń z obciążeniem wymagającym użycia 50-85% siły max

• trening siłowy może także skutkować mniejszą dusznością podczas ćw., dzięki czemu jest lepiej tolerowany niż trening aerobowy

• połączenie treningu wytrzymałościowego i siłowego stanowi prawdopodobnie najlepszą metodę leczenia dysfunkcji mm. szkieletowych w przewlekłych ch. ukł. oddechowego

Zalecenia:

1. W celu odniesienia korzyści fizjologicznych należy przeprowadzić min. 20 sesji, co najmniej 3/tyg. Można też zaakceptować 2 sesje nadzorowane w tyg. i 1 bez nadzoru w domu.

2. Ćw. o większej intensywności dają większe korzyści fizjologiczne, dlatego powinno się je promować . Jednak również trening o niższej intensywności jest skuteczny u tych, którzy nie są w stanie osiągnąć dużej intensywności ćw.

3. Trening interwałowy może by ć użyteczny w uzyskiwaniu większej intensywności treningu fiz. u chorych z bardziej nasilonymi objawami

4. Należy wykorzystywać trening zarówno kkg jak i kkd

5. Połączenie treningu wytrzymałościowego i treningu siłowego daje wielorakie korzystne efekty i jest dobrze tolerowane. Trening siłowy wydaje się szczególnie wskazany u ch. ze znacznym zanikiem mm.

U wybranych chorych z ciężką przewlekłą chorobą układu oddechowego i nie optymalna odpowiedzią na ćw. można rozważać jako leczenie wspomagające zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej z dodatnim ciśnieniem (NPPV), ponieważ poprzez odciążenie mm. oddechowych może pozwolić na zwiększenie intensywności treningu.

Trening mm wdechowych- należy rozważyć go jako leczenie wspomagające w ramach reh., głównie u ch. z podejrzewanym lub potwierdzonym osłabieniem mm oddechowych

Elektrostymulacja mm może stanowić leczenie wspomagające u ch. na ciężka przewlekłą ch. ukł. oddechowego u stale pozostających w łóżku, lub ze skrajnym osłabieniem mm szkieletowych.

Edukacja ch. jest zasadniczą składową kompleksowej reh. Przykładowe tematy:

1. Strategie oddychania- oddychanie przez zasznurowane usta, czynny wydech, oddychanie przeponowe, przyjmowanie określonych poz.ciała: koordynowanie rytmicznego oddychania z podejmowanymi aktywnościami

2. Prawidłowa czynność płuc i patofizjologia ch. płuc

3. Prawidłowe stosowanie leków, w tym tlenu

4. Techniki toalety drzewa oskrzelowego

5. Korzyści z ćw. i utrzymywania aktywności fiz.

6. Techniki oszczędzania energii upraszczania pracy

7. Unikanie czynników podrażniających, w tym zaprzestanie palenia

8. Zapobieganie i wczesne leczenie zaostrzeń ch.- chorych należy pouczyć, by reagowali wcześnie w przebiegu zaostrzenia i postępowali zgodnie z ustalonym planem

9. Wskazania do wezwania pracownika opieki zdrowotnej

10. Prawidłowe odżywianie

11. Rekreacja, podróże, aktywność sexualna

12. Radzenie sobie z przewlekłą ch. płuc i planowanie u kresu życia

13. Panowanie nad lękami i napadami paniki, w tym techniki relaksacyjne i radzenie sobie ze stresem

Zalecenia:

1. Składowa edukacyjna reh. powinna kłaść nacisk na umiejętności samodzielnego postępowania chorych

2. Samodzielne postępowanie powinno obejmować plan wczesnego rozpoznawania i leczenia zaostrzeń oraz dyskusję dotyczącą podejmowania decyzji u kresu życia

3. U wybranych chorych należy rozważać przeszkolenie w zakresie sposobów oddychania i techniki toalety drzewa oskrzelowego

4. Należy kłaść nacisk na przenoszenie treningu edukacyjnego i uczestniczenia chorego w ćw. w warunkach domowych.

WYKŁAD III

Ewakuacja wydzieliny:

• drenaż- miejsce niedrożne w górze.

Pozycja Hassa- od poz. Wysokich, 8.pozycja podsumowująca (głową w dół), poz. 15-20 sek.

1. Siad na taborecie bez oparcia- skłon w przód, w tył, na boki (do 45
   )

2. Leżenie tyłem i przodem na płaskim (po 15 sek)

3. Wałek pod biodra w leżeniu przodem (15 sek)

4. Leżenie tyłem, nogi łóżka 35 cm w górze (20 sek), unosi bark do góry (20 sek), 2.bark(20 sek)

5. Nogi łóżka j/w - leżenie bokiem (20 sek na każdym boku)

6. Jak 4., ale nogi łózka 55 cm od str. stóp pacjenta

7. Jak 5., ale nogi łóżka jak 6

8. Podsumowująca- tułów niżej niż nogi (8-20 min!- wziąć pod uwagę wskazania i p/wsk.)

• Ćw. efektywnego kaszlu- wydech przerywany, za 2. oddechem kaszel

• Oklepywanie łyżeczkowe- od dołu w górę, jak leży na boku

• Masaż wibracyjny- u szczupłych , aquawibron

• Wstrząsanie- u dzieci, za biodra i na boki telepać

• Masaż normalizujący napięcie pomocniczych mm wdechowych

Głaskanie, wibracja lub rozcieranie poprzeczne na przyczepy mm

• Mostkowo-obojczykowo-sutkowy

• Pochyłe szyi

• Zębate przednie

• Piersiowe

• 4-boczny

• Równoległoboczne

• Dźwigacz łopatki

• Zstępująca cz.najszerszego grzbietu

Fizykoterapia :

Prądy interferencyjne, UV, DKF, UD, masaż podwodny, nebulizacja( inhalacja do
cząsteczek, laki mukolityczne- rozrzedzające wydzielinę- 20 min przed poz.drenażową)

Bronchodilaktory- leki rozszerzające oskrzela.

Fizjoterapia w swoistych ch.ukł.oddechowego

WYSIĘKOWE ZAP.OPŁUCNEJ(Pleuritis??)

• Ch. wtórna, rozwija się na bazie ch. lub uszkodzenia klatki piersiowej,

• Opłucna może stanowić główne ognisko ch. jak również może być narządem(jednym z wielu), w którym przebiega proces ch. z innych narządów lub ukł.

• W większości ch. w jamie opłucnowej pojawia się płyn, który występuje w nadmiernych ilościach

• Do wysiękowego zapalenie opł. Może dojść pod wpływem wielu czynników. Może być spowodowane wieloma ch.

Można wyodrębnić następujące grupy ch.

• Nowotwory w opł. -może to być nowotwór występujący pierwotnie w opł. Najczęściej jest to międzybłoniak lub włukniakomięsak.

• Występują również nowotwory w postaci przerzutów z innych narządów (z piersi, oskrzeli).

• Nowotwory pochodzące z ukł. chłonnego i krwiotwórczego takie jak ziarnica złośliwa daną płyn w opłucnej w 10 do 35%, w przypadku białaczki przewlekłej stwierdza się 15-25% występowania wysięku

• W przebiegu raka płuca obserwuje się 8-15% ch. w wysiękiem opłucnej

Jest inna niż wszystkie MA WYSIĘK NIE WYDZIELINĘ I RZADKO WYSTĘPUJE KASZEL

Grupy ch. które powodują nadmierna ilość płynu w opłucnej

• Ch. bakteryjne, wirusowe, zakażenie jamy brzusznej, ropień opłucnej

• Gruźlica opłucnej

• Gruźlica płuc (17%)

• Zatorowość płucna (40%) -często świadczy również o zawale płuca

• Ch. immunologiczne - RZS w zaostrzeniu wysięk u 2 do 3%

• Uszk. kl.p. ze złamaniem żebra, które zapada się do środka, rany postrzałowe, pchnięcie nożem

Objawy

• Duszność wysiłkowa z ograniczenia ruchomości płuca i zmniejszenia ruchomości kl. p. wynikającej z bólu

• Ból o charakterze opłucnowym (dobrze zlokalizowany)- może być odczuwalny w jamie brzusznej, w barku po tej samej stronie. Występuje też uczucie ściśnięcia w kl.p.

• Objawy występujące podczas badania RTG, które stosuje się w celu potwierdzenia rozpoznania ch. odpowiednio zrobione RTG może wykazać ilość oraz dokładną lokalizację płyny w opłucnej (obszar zatoki przeponowo-żebrowej- najczęściej).

W reh.

• Leczenie ułożeniowe

• Kinezyterapia oddechowa

• ćw. ogólnousprawniające

• Farmakoterapia, jeśli nie pomaga to punkcja (inaczej nie pozbędzie się wysięku).

Leczenie ułożeniowe

• Zaraz pop przyjęciu do szpitala, przy obecności wysięku

• Zapobiega tworzeniu się zrostu opł. , które mogą pojawić się w ciągu pierwszych dni

Zrosty na poziomie

1. Między blaszkami opł.

2. Między opł. ścienną a przeponą

3. Przyklejenie przepony do ściany kl. p. (brak odpowiedniego leczenia- pacjent leży na ch. boku!)

• Pacjenci przyjmują nieodpowiednią poz. ułożeniową (ból, kaszel)

• Leczenie ułożeniowe polega na poinstruowaniu o konieczności leżenia na boku zdrowym, gdyż przez takie ułożenie dochodzi do niskiego ustawienia przepony po str. wysięku, pogłębia się kąt żebrowo-przeponowy, oraz dochodzi do swobodnego ruchu oddechowego żeber. W tej poz. powinni leżeć przez całą dobę.

• W celu poprawienia ukrwienia mm. i ogólnego odprężenia pacjent może układać się na krótko na brzuchu i plecach.

• Wskazanym jest podłożyć wałek pod bok zdrowy- rozciągnięcie przestrzeni m-żebrowych. Aby zapobiec tworzeniu się zrostów przednich i tylnych odcinkach zatok żebrowo-przeponowych- odpowiednia rotacja tułowia.

• Pacjent wykonuje rotację 3-4 razy na dobę, pozostając w rotacji 30-40 min.

• Zaletą leczenia ułożeniowego jest brak dodatkowego ogólnego obciążenia organizmu. Może ono być przeprowadzone niezależnie od współistniejących zmian gruźliczych w płucach, tem. ciała, stanu ogólnego.

Kinezyterapia oddechowa. Po ustąpieniu wysięku!

Zestaw ćwiczeń.

1. Ćwiczenia wybiórcze jednej połowy przepony. Pacjent ułożony na boku chorym, co daje obciążenie prawej przepony, w tej poz. przepona ma możliwość większej amplitudy ruchów gdyż kurczy się mocniej przy wdechu pod naciskiem trzewi. Pacjent wykonuje pogłębione wdechy i wydłuża wydech.

2. Ćwiczenia całej przepony w pozycji leżenia tyłem. Pacjent powinien być rozluźniony. Głęboki wdech nosem i opór własną ręką na nadbrzuszu. Ręka terapeuty lub worek z pisakiem (2,5-4 kg). Wydech wydłużony przez usta z wyciągnięciem brzucha. Kolana i biodra pod kątem 90 stopni.

3. Ćwiczenia oddychania dolno żebrowego- w leżeniu na boku zdrowym, opór na dolną część żeber ręka pacjenta, terapeuty lub worek z piaskiem. Oddycha torem żebrowym- skuteczny sposób zapobiegania deformacjom.

4. Ćwiczenia oddychania żebrowego. Leżenie na boku zdrowym, kd. zgięta kg. wzdłuż tułowia. W czasie wdechu pacjent energicznie wyrzuca kg. do góry- wydech powoli opuszcza.

Kochanowicz- modyfikacje- plus wyprost stawów biodrowych i kol.

Ćwiczenia wykonywać przez jedną min.. odpoczywa i znów powtarza. Około 5 cykli każdego ćw., kolejność ważna.

Cel ćwiczeń oddechowych.

• Poprawa czynności ukł. oddechowego

• Zapewniają zwiększenie ruchomości kl.p. i przepony

• zwiększają siłę mm oddechowych

• utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc.

Ćwiczenia ogólnousprawniające

Wprowadza się gdy stan pacjenta w ćwiczeniach oddechowych jest bardzo dobry

• Stosowane w celu zapobiegania tworzeniu się zrostów opłucnowych lub rozciągania już istniejących

• Zwiększenie ogólnej wydolności

• Poprawa funkcji narządu oddechowego

• Poprawa sprawności fizycznej i postawy ciała

P/Wskazania

• Ciepłota powyżej 37, 5 st.

• Pojawienie się płynu w opłucnej

Uzupełniającą formą usprawniania ruchomości przepony jest stymulacja nerwu przeponowego.

ROZSTRZENIE OSKRZELI (bronchiectases)

trwałe zmiany powstałe w następstwie uszk. ścian oskrzeli przez zmiany zapalne.

Patogeneza

• Dużą rolę zap. niszczące elementy sprężyste ścian i mięśniówki skrzeli.

• Drugim ważnym czynnikiem są zmiany wokół oskrzeli w postaci niedodmy, zapadnięcia się płuca, zwłóknienia dookoła oskrzeli, zniszczenia tk. płucnej. Prowadzi to do zalegania w oskrzelach wydzieliny, co sprzyja utrzymaniu się zakażenia, postępowi zmian chorobowych.

• Towarzyszą duże zmiany naczyniowe. Znacznemu rozszerzeniu ulegają tętnice oskrzelowe. Dochodzi do przecieku, który obciąża prawą komorę serca.

Rodzaje:

a)walcowate,

b)wrzecionowate,
c)workowate

d)wrodzone,

e)nabyte.

Objawy kliniczne: kaszel, odksztuszanie wydzieliny, krwioplucia.

• Rozpiętość objawów różna. Niekiedy rozległe, które nie powodują kaszlu i wykrztuszania i objawy niewielkie. Obfita wydzielina (odksztusza pełną buzią).

• Zmienione, wiotkie oskrzela mogą całkiem zapaść się w wdechu. Zaleganie wydzieliny jest powodem zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc.

• Obfita plwocina ropna, układająca się w naczyniu w 3 warstwach; dodatnie posiewy bakteriologiczne plwociny; hiperleukocytoza obojętnochłonna, przyspieszone OB.

• Ciężkość objawów zależy od ciężkości ch.

Zapobieganie: polega głównie na szybkim leczeniu zakażeń układu oddechowego, w czym dużą rolę odgrywa gimnastyka oddechowa

Leczenie : jeśli jest 1-str. to leczenie chirurgiczne, które usuwa ch., przy 2-str. leczenie zachowawcze (farmakoterapia, fizjoter., leczenie ułożeniowe itp.)

Fizjoter. obejmuje:

• Typowa kinezy ter. Oddechowa

• Efektywny kaszel

• Odpowiednie pozycje drenażowe, które dopasowuje się do lokalizacji rozstrzeni (miejsce rozstrzeni powyżej śródpiersia)

Leki rozrzedzające 20 min przed drenażem. Drenaż 2x dziennie przed śniadaniem i przed snem, czas około 1 godz, gdy nie toleruje to 4-6 razy dziennie po 0,5 godz.

Oklepywanie, wstrząsanie, masaż wibracyjny

• Ćw. celowane- poprawa ruchomości w miejscu rozstrzenia. Według metody Lenert-Szrota.

GRUŹLICA PŁUC (tuberculosis)

• Ch. zakaźna wywołana przez prądki Kocha (drobnoustroje)

• Rozwija się i przebiega u różnych osób w różny sposób- stąd wiele odmian

• Może zajmować takie narządy jak nerki, CUN, wątroba, śledziona, płuca(80-90%)

• Można podzielić na pierwotną i wtórną. Pierwotna ulega samoograniczeniu, a jej przebieg jest bezobjawowy

• Popierwotna pojawia się często ok.2 lata lub wiele lat po kontakcie. Sprzyjają jej wszelkie stany spadku odporności, w szczególności niedożywienie, niewydolność nerek, cukrzyca, wiek starszy, leczenie immunosupresyjne, ch.nowotworowe

Objawy:

• Początkowo bezobjawowo, z czasem symptomy jak kaszel, któremu towarzyszy odksztuszanie ropnej żółto-zielonej plwociny

• Utrata masy ciała

• Nocne poty

• Stany podgorączkowe

• Osłabienia

• Szybkie męczenie

• Duszność

Postępowanie:

U ozdrowieńców(prądkowanie zakończone) 3 etapy:

1.typowa kinezyter. oddechowa nastawiona na poprawę wentylacji płuc

2.ćw. ogólnousprawniające według toków lekcyjnych- czas 45min(5 min rozgrzewka, 30-35min część główna, 5min część uspokajająca)

Kontrola pacjenta na r-kcję na wysiłek- pomiar tętna przed i po części głównej, po części uspokajającej. Jeśli ostatni pomiar ok. 90 u/min- p/wskazanie względne(zmniejszenie intensywności), powyżej 100u/min-p/wskazanie bezwzględne

P/wskazane są wstrząsy org.- trucht, podskoki, ćw. na przyrządach!!!

Fizjo w nieswoistych

1. Astma oskrzelowa (bronchitio).

2. Przewlekły nieżyt oskrzeli.

3. Rozedma płuc.

4. POCHP

ASTMA OSKRZELOWA (ASTHMA BRONCHIALE)

• Należy do obturacyjnych (zaporowych) zaburzeń wentylacji płuc - w oskrzelach wzrost oporu dla powietrza

• Przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych

• Stan zapalny jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli (różne bodźce→gotowość do skurczu)

• Rozlana obturacja (bronchospazm - skurcz oskrzeli) → ograniczony przepływ powietrza przez oskrzela

• BADANIE SPIROMETRYCZNE

• ciężkie ograniczenie wentylacji typu obturacyjnego + normalizacja po bronchodilatatorze wziewnym:

-obniżenie FEV₁ < 80%

-obniżenie „wsk. Tiffeneau”: FEV₁/FVC < 80%

Pierwsza klasyfikacja - Rackeman, 1947 rok

1.   Astma zewnątrzpochodna

2.   Astma wewnątrzpochodna 

Patomechanizm

Bronchospazm → obturacja światła oskrzeli, zmniejszenie przepływu powietrza:  

1.  Skurcz mięśni gładkich oskrzeli → zwężenie

2.  Obrzęk błony śluzowej oskrzeli

3.  Zaleganie gęstej wydzieliny śluzowej

Obraz kliniczny:

Nawracające napady (ataki), zwłaszcza w nocy i nad ranem są wyzwalane przez:

• kontakt z alergenami (pyłki, sierść zwierząt, pokarmy)

• nawracające infekcje układu oddechowego

• palenie papierosów

• hiperwentylacja wysiłkowa

• zimne powietrze (histamina)

• leki np. aspiryna

• stres, lęk

Objawy:

• świszczący, głośny oddech

• duszność bronchospastyczna

• ściskanie, „ciężar” w klatce piersiowej

• napadowy kaszel suchy lub z gęstą plwociną

• niepokój, lęk

• pozycja ortopnoe

Atak astmy kończy się odkrztuszeniem gęstej, lepkiej wydzieliny: samoistnie lub pod wpływem leczenia (leki broncholityczne)

Podział wg
ciężkości:

1.  Astma sporadyczna - objawy dzienne < 1x/ tydzień, a nocne - < 2x / miesiąc. Spirometria (FEV1)- w normie (ok. 80%)

2.  Astma przewlekła lekka - objawy dzienne > 1x/ tydzień, nie codziennie; nocne - > 2x/ miesiąc .

Spirometria - nieco upośledzona (<70%)

3.  Astma przewlekła umiarkowana - objawy codziennie, utrudniają życie; nocne > 1x/ tydzień .

Spirometria - 60-70%

4.Astma przewlekła ciężka - objawy codzienne, dzienne i nocne, intensywne, utrudnia życie i aktywność. Spirometria <60%

Postępowanie dzieli się na 3 fazy:

1. f. ostra- z napadem duszności, jeśli duszność dłużej niż 2godz.

2. f. szpitalna- wczesna, po ustąpieniu duszności

3. f. ambulatoryjna- po opuszczeniu szpitala

Faza ostra

1. poz. „woźnicy”- najkorzystniejsza w czasie napadu. Należy usiąść na krześle w niewielkim rozkroku, oprzeć p/ramiona na udach i lekko pochylić się do przodu. Poz. ułożeniowe-3 siady???

2. Masaż specjalistyczny, normalizujący napięcie mm pomocniczych wdechowych(wibracja, rozcieranie na przyczepy mm)

Faza szpitalna

1. Masaż specjalistyczny-kontynuacja

2. Ćw. oddechowe-wdech nosem, dłuższy wydech przez zasznurowane usta

3. Ćw. oddechu przeponowego i dolno żebrowego(w poz. siedzącej)

4. Ćw oddechowe indywidualnie dobierane- ilość oddechów dobierana indywidualnie (3-4 do 8-10). Powinny być poprzedzone i przerywane ćw. rozluźniającymi lub odpoczynkiem. W wyniku ćw. zwiększenie siły przepony, z czasem dodaje się obciążenie na brzuch

5. Ćw. mm wdechowych

Faza ambulatoryjna

Podstawy klasyfikacji- próba wysiłkowa i określenie tętna(200-wiek i 80% z tego-max tętno dla grupy wiekowej)

1. Lek przed ćw.-premedykacja

2. Trening na cykloergometrze(rozgrzewka 5 min, zawsze stosować krótkotrwałe wys.)

PRZEWLEKŁY NIEŻYT OSKRZELI (Bronchitis chronica)

Typ obturacyjny

Charakteryzuje się uczuciem duszności i uporczywym kaszlem (utrzymującym się przynajmniej przez okres kilku miesięcy w roku) połączonym zwykle z wykrztuszaniem plwociny. W przebiegu przewlekłego nieżytu oskrzeli dochodzi do zgromadzenia się w drzewie oskrzelowym śluzu, który zatyka oskrzela całkowicie lub częściowo. Zaburza to równomierną wentylację oskrzeli a w konsekwencji prowadzi do nadciśnienia płucnego i wtórnego przeciążenia prawej komory serca (zespół serca płucnego). Następstwem przewlekłego nieżytu oskrzeli jest więc przerost prawej komory serca i rozedma płuc. Pułapka dla powietrza!!!

Podział:
-prosty przewlekły nieżyt oskrzeli- brak cech skurczu oskrzeli np. kaszel palacza
-skurczowy przewlekły nieżyt oskrzeli- objawy skurczu oskrzeli występują okresowo lub stale
- astmatyczny przewlekły nieżyt oskrzeli- występują okresowe objawy zbliżone do napadu astmatycznego

 

Objawy:

• Kaszel

• poranne wykrztuszanie ropnej plwociny (o zabarwieniu żółto - zielonym)

• objawy skurczu oskrzeli

• duszność wysiłkowa a nawet spoczynkowa

• prawokomorowa niewydolność krążenia

• nadwrażliwość śluzówki drzewa oskrzelowego na zapachy, wilgotność i temperaturę powietrza

• świsty i furczenia przy oddechu

Postępowanie:

1. Odpowiednie poz. drenażowe wg Hassa(+główne zasady-krótkie poz. itp…)

2. Kinezyterapia oddechowa

3. Ćw. usprawniające fazę wydechową

4. Ćw. efektywnego kaszlu

5. Ćw. na mm posturalne( brzuch, grzbiet, pośladki)

ROZEDMA (emphysema pulmonum)

Typ mieszany

Przewlekła choroba płuc, która charakteryzuje się nieprawidłowym powiększeniem przestrzeni powietrznych położonych obwodowo od oskrzelików końcowych i destrukcją przegród międzypęcherzykowych, utratą elastyczności tk. śródmiąższowej, zmniejszeniem łożyska naczyniowego. Zespół serca płucnego(cor pulmonare)- niewydolność prawo komorowa, nadciśnienie płucne

Powstaniu sprzyja kaszel, który powoduje wzrost ciśnienia w naczyniach włosowatych. Dochodzi do zab. wentylacji, dystrybucji, perfuzji, dyfuzji.

Objawy: kaszel, odkrztuszanie, szybkie męczenie, duszność

Klatka piersiowa beczkowata(wdechowa)- maleje ruchomość kl.p.

• Nadmierne napięcie mm m/żebrowych

• Spadek siły przepony i mm brzucha

• Spadek FEV =50%

• Pojawia się mechanizm wentylowy wydechowy

Cele kinezyterapii oddechowej:

• Zmniejszenie nadmiernego napięcia mm kl.p

• Nauka krótkiego wdechu i wydłużonego, spokojnego wydechu bez oporu(zasznurowane usta)

Ułatwienie odksztuszania:

• Zwiększenie ruchomości dolnych żeber,

• Wzmocnienie przepony i mm brzucha

• Masaż wzdłuż napiętych mm

• Nieelastyczna opaska(kilka wdechów z zaciskaniem opaski)

• Sprężynowanie kl.p

nie dmuchać w balon!!!brak efektywnego kaszlu!!

POChP(Morbus obturativus pulmonum chronicum)

Typ obturacyjny

Zespół chorobowy charakteryzujący się postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

Ograniczenie to związane jest najczęściej z nieprawidłową odpowiedzią zapalną ze strony układu oddechowego na szkodliwe pyły i substancje z jakimi chory ma do czynienia w ciągu swojego życia.

Najczęstszą przyczyną POChP jest narażenie na dym tytoniowy, ale inne czynniki, takie jak substancje drażniące z powietrza oraz stany wrodzone, na przykład niedobór alfa1-antytrypsyny również mogą doprowadzić do rozwinięcia się choroby.

POChP cechuje postępujące, nieodwracalne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe (p.w. wydychanego), z powodu rozlanej obturacji oskrzeli

Swoista cecha diagnostyczna:

• w badaniu spirometrycznym stałe zmniejszanie natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej FEV₁ > 40 ml/ rok

• Wskaźnik Tiffeneau: FEV₁/ FVC < 85% normy = obturacja oskrzeli

Powstaje ono w wyniku nieprawidłowej odpowiedzi zapalnej płuc na szkodliwe gazy lub pyły, która jest skutkiem palenia tytoniu

Typy:

1. Typ A „różowy i sapiący” (pink puffer)- walczący o powietrze

• skóra różowa, duszność wysiłkowa, wychudzenie

• rozedma płuc, PaO₂ i PaCO₂ obniżone

• rzadko nadciśnienie płucne i obrzęki

• Ht - norma

2. Typ B „siny i obrzęknięty” (blue bloater) - zrezygnowany

• sinica centralna, mała duszność, otyłość

• brak rozedmy płuc, PaO₂ obniżone, a PaCO₂ podwyższone

• często nadciśnienie płucne i obrzęki

• Ht - podwyższony (poliglobulia - za dużo erytrocytów)

Postępowanie zależne od typu ch.

1.typ A- jak w rozedmie

2. fizjoter. od prawidłowego oddychania

-ćw. kkg i kkd

-ćw. izometryczne o krótkim czasie skurczu( 4/6 sek)15-30 powtórzeń

-ćw. czynne mm brzucha sterowane górą i dołem

-ćw. mm wdechowych(Respirex)

-masaż punktowy połączony z klasycznym

---