GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE GIEŁDY

POŁOŻNICTWO - PATOLOGIA:

28. Nowotwory narządów płciowych w ciąży:

[Pisarski]:

Najczęściej u ciężarnych występuje:

• rak sutka

• rak szyjki macicy

• rak jajnika

• mięśniaki macicy

z poza układu rozrodczego:

• neo układu białokrwinkowego

• neo j. grubego

• neo skóry

Ponieważ w czasie ciąży tolerancja immunologiczna, w tym odporność komórkowa są obniżone, rozwój procesów neo zachodzi szybciej. Te mechanizmy, które zapewniają przeżycie płodu w łonie matki, mogą umożliwiać rozwój neo. Z powodu zmian w układzie krążenia (przekrwienie, rozpulchnienie narządów) procesy neo przebiegają dynamicznie (meta, naciekanie).

Przerzuty mogą obejmowac płód oraz płytę kosmkową i płodową łożyska.

Meta w łożysku najczęściej zdarzają się w:

• czerniaku

• neo układu chłonnego

• raku sutka

Mechanizmy ochronne u płodu:

• funkcje ochronne trofoblastu (nieznany czynnik łożyskowy)

• ochronna rola środowiska płodu, nie akceptującego uszkodzonych kom.

Cytostatyki i RT mają działanie uszkadzające:

• hamowanie rozwoju płodu

• śmierć płodu

• indukcja wad wrodzonych

• wpływ na stan gonad matki i płodu - ważnym problemem jest zachowanie zdolności rozrodczych (niepłodność po CHT - 40%, po RT pól podprzeponowych - blisko 100%)

Neo narządów płciowych ciężarnych:

• rozpoznawane u młodych kobiet, między 18-35 rż; 1:400 ciąż

RAK SUTKA:

• szczególnie u ciężarnych złe rokowanie wynika ze spóźnionego działania - u 50-90% ciężarnych stwierdza się meta do ww. chł. - należy baczną uwagę zwrócić na precyzyjne badanie gruczołów sutkowych w okresie perinatalnym

• rozpoznanie:

• badanie mikroskopowe wycinka lub punktatu, ew. całego usuniętego guza

• ważna diagnostyka ww. chł.!!!

• 75-90% - adenocarcinoma

• niezłośliwy przebieg obserwuje się w okresie laktacji oraz u kobiet otyłych

• leczenie:

• przerwanie ciąży nie ma znaczenia terapeutycznego

• ciąża nie jest p/wskazaniem do operacji

• wybór metody leczenia zależy od zaawansowania ciąży, procesu neo oraz rozpoznania hist.pat.

• zawsze bierze się pod uwagę życzenie ciężarnej

• preferowany jest zabieg operacyjny, w razie potrzeby z pachowymi ww. chł.

• w miarę możliwości CHT, RT, HT powinny być odłożone na okres po rozwiązaniu

• rokowanie:

• bardzo poważne - 5-letnie przeżycie ok. 10%

• dawniej uważano, że w jeśli w ciągu 3 lat nie pojawiły się meta można planować kolejną ciążę; obecnie wiadomo, że każda kolejna ciąża pogarsza wyniki leczenia

RAK SZYJKI MACICY:

• zwykle u kobiet między 30-40 rż

• rozpoznanie:

• ocena cytologiczna - istotna rola diagnostyki kolposkopowej

• stp. cytologiczne od IIIb oraz powtarzający się dwukrotnie mimo leczenia p/zap. stp. IIIa są wskazaniem do dalszej diagnostyki

• wycinki z tarczy części pochwowej pobiera się w sposób celowany i delikatnie, ze względu na możliwość spowodowania krwawienie; (nie wykonuje się łyżeczkowania kanału szyjki)

• dysplazja, rak przedinwazyjny, rak z początkową inwazją mogą występować w szyjce makroskopowo niezmienionej - leczenie, po uzgodnieniu z ciężarną, po naturalnym porodzie; konieczne są comiesięczne badania kontrolne, obejmujące analize kliniczną, cytologiczną i kolposkopową; jeśli wyniki są dobre kolejne pobranie wycinków powinno mieć miejsce w 35 tyg. ciąży

• leczenie:

• konizacja w czasie ciąży jest postępowaniem niebezpiecznym i nieradyklanym - leczenie dysplazji i raka przedinwazyjnego odracza się na czas połogu

• wczesna inwazja → wycięcie macicy wraz z przydatkami; w postaciach inwazyjnych o sposobie postępowania przesądza zaawansowanie neo oraz tydzień ciąży, zakres leczenia powinien być taki sam jak u nieciężarnych; na większą dojrzałość płodu nie czeka się dłużej niż 2 tyg.; obowiązuje zakończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego - poród drogami natury jest p/wskazany ze względu na możliwe powikłania: rozsiew neo, krwawienie, zakażenie

• jeśli zaawansowanie raka jest duże we wczesnej ciąży - leczenie można rozpocząć od RT - po obumarciu płodu, precyzyjne (bez użycia kulociągu) usunięcie resztek jaja płodowego

• rokowanie:

• we wczesnych postaciach - wyniki leczenia stosunkowo dobre (podobne jak poza ciążą)

• bardziej zaawansowane stany rokują gorzej, zwł. II i III stp. rozpoznawane w II trymestrze - przebieg dramatyczny, leczenie nieskuteczne

NEO JAJNIKA:

• gł. u młodych kobiet, między 18-30 rż (u nieciężarnych - 70 rż)

• w ciąży najczęściej rozpoznawane są:

łagodne:

• teratoma adultum cysticum

• cystadenoma mucinosum

złośliwe:

• dysgerminoma

• guz Krukenberga

• tylko ½ guzów jest wykrywana w I trymestrze ciąży i wymaga różnicowania z mięśniakami macicy oraz ciążą ektopową; ich rozwój jest najczęściej bezobjawowy lub dolegliwości są niespecyficzne i mogą być kojarzone z ciążą

• bardzo rzadko może pojawić się wpływ na płód guzów hormonalnie czynnych, w tym także wirylizujący

• w 10-15% przyp. dochodzi do skręcenia guza, zwykle między 8-16 tyg. ciąży

• rozpoznanie - USG

• leczenie:

• zmiana o charakterze cystycznym, jednokomorowa, nie dająca dolegliwości - możliwe leczenie zachowawcze pod stałą kontrolą kliniczną

• duże, lite guzy, otorebkowane torebką, która nie jest gładka, dające dolegliwości bólowe - konieczna operacja - najchętniej ok. 14. tyg. ciąży; zakres zależy od rozpoznania hist.pat.; obowiązuje badanie śródoperacyjne, niektórzy zalecają także biopsję ww. chł., miednicy, otrzewnej i cytologiczne badanie płynu otrzewnowego

• nagłe wskazania: podejrzenie o złośliwość, ból, spowodowany nagłym wzrostem masy guza lub skręceniem - operacja natychmiastowa, niezależnie od zaawansowania ciąży

• leczenie oszczędzające - usunięcie samego guza lub guza z przydatkami, tylko w przyp. rozpoznania dysgerminoma, folliculoma i cystadenocarcinoma mucinosum w stp. Ia; pozostałe - usunięcie macicy z przydatkami; w zaawansowanej ciąży wydobywa się najpierw płód drogą cięcia cesarskiego; po operacji adekwtane leczenie CHT lub RT

NEO SROMU:

• u ciężarnych bardzo rzadko (są zmianami pojawiającymi się zwykle w wieku późniejszym)

• pierwotne / meta z trzonu macicy, nerek, pęcherza moczowego, pochwy

• pierwotnie u ciężarnych najczęściej - rak płaskonabłonkowy oraz jego przedinwazyjna postać, kojarzona zwykle z zakażeniem wirusem Papilloma

• leczenie:

• postać inwazyjna rozpoznawana w I lub II trymestrze - radykalna wulwektomia

• późniejsze rozpoznanie - szerokie wycięcie sromu z odłożeniem radykalnego zabiegu na czas po ciąży; preferuje się cięcie cesarskie jako rozwiązanie ciąży

NEO POCHWY:

• bardzo rzadko w ciąży (zwykle ok. 50 rż)

• do grupy ryzyka należą kobiety leczone uprzednio z powodu raka szyjki, oraz których matki w ciąży stosowały stibestrol

• leczenie: w zależności od umiejscowienia:

• radykalna histerektomia, waginektomia, obustronna limfonodulektomia z dodatkową CHT

MIĘŚNIAKI MACICY:

• najczęstsze neo współistniejące z ciążą

• niosą ze sobą wiele niebezpieczeństw - w zależności od umiejscowienia mogą być przyczyną:

• niepłodności

• poronień

• porodów przedwczesnych

• zaburzeń czynności skurczowej m. macicy

• mogą stanowić przeszkodę porodową

• częściej u ciężarnych z mięśniakami zdarzają się powikłania III okresu porodu, hipotrofia lub nieprawidłowe położenie płodu

• w czasie ciąży dochodzi do wzrostu mięśniaków, co wydaje się związane z dużym stężeniem estrogenów

• mięśniaki często ulegają zmianom wstecznym - martwicy, obrzękowi, wylewom krwawym lub wtórnemu zakażeniu

• leczenie:

• decyzję o leczeniu znacznie ułatwia badanie USG

• w czasie ciąży mięśniaków na ogół nie operuje się, obowiązuje jednak ścisła kontrola kliniczna ciężarnej

• w połogu występuje regresja mięśniaków, więc ich ewentualne leczenie, jeśli to możliwe, lepiej odłożyć na czas po połogu

• jeżeli mięśniaki przyczyniają się do ogólnego zakażenia, zap. otrzewnej, lub dochodzi do skręcenia guza → natychmiastowa operacja

Zupełnie wyjątkowo u ciężarnych rozpoznaje się:

• raka endometrium

• raka jajowodu

29. Etiologia, rozpoznanie i prowadzenie porodu ciąży mnogiej:

[Pschyrembel:], [Pisarski]:

Definicja: noworodki urodzone, jeden po drugim podczas jednego porodu.

Definicja: ciąża wielopłodowa - jednoczesny rozwój dwóch lub większej ilości płodów

Częstość:

• duże wahania geograficzne

• dla Europy obowiązuje reguła Hellina (1895) - stosunek znanej liczby porodów bliźniaczych do ogólnej liczby porodów danej populacji (n); definiuje częstość bliźniąt jako 1: n, trojaczków 1 : n², czworaczków 1 : n³ itd.

• bliźniaki - 1 : 85

• trojaczki - 1 : 85²

• czworaczki - 1 : 85³

• pięcioraczki - 1 : 85⁴

• we wczesnej ciąży większa liczba płodów zdarza się częściej

• zwiększenie się ilości ciąż bliźniaczych po 1990 r - ma związek ze stosowaniem technik wspomaganego rozrodu

• od końca lat 80' nastąpiło zwiększenie częstości ciąż wielopłodowych wyższego rzędu ← farmakologiczne pobudzanie jajeczkowania i zapłodnienie pozaustrojowe (IVF)

• dla częstości występowania dwujajowych bliźniąt większe znaczenie ma występowanie ciąż wielopłodowych w rodzinie matki niż w rodzinie ojca

Czynniki wpływające na ↑ występowania ciąży wielopłodowej:

• wieloródki (> 3)

• leki stymulujące jajeczkowanie

• wiek matki > 35 rż

• rasa (czarna > biała > orientalna)

• ciąża wielopłodowa w wywiadzie

Bliźniaki jedno- (monozygotyczne) lub dwujajowe dwuzygotyczne):

• bliźniaki jednojajowe - powstają w wyniku podziału jednego zarodka; mają ten sam materiał genetyczny; niekompletna identyczność wynika z różnej ekspresji genów w czasie rozwoju somatycznego

• częstość: 4 : 1000 porodów

• umieralność zarodków i płodów jest większa niż u bliźniaków dwujajowych i ciąż pojedynczych

• 3 rodzaje bliźniaków:

dwukosmówkowe i dwuowodoniowe (DiDi) - 30%; po podziale zarodka do 5 dnia po zapłodnieniu (60-120 godzin po zapłodnieniu, w stadium między zygotą a morulą)

jednokosmówkowe i dwuowodniowe (MoDi) - 70%; po podziale zarodka w 5 - 7 dniu po zapłodnieniu (w stadium blastocysty)

jednokosmówkowe i jednoowodniowe (MoMo) - 1%; po podziale zarodka po 8 dniu po zapłodnieniu (po powstaniu owodni, w okresie tarczy zarododkowej); najbardziej narażone na powikłania w czasie trwania ciąży

• bliźniaki syjamskie - występują po późniejszym podziale zarodka;

w Europie częstość: 1 : 33 000 porodów

• bliźniaki dwujajowe - powstają w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych; genetycznie podobne w stopniu takim samym jak zwykłe rodzeństwo; są to bliźnięta dwukosmówkowe i dwuowodniowe

• częstość występowania może zależeć od FSH (dojrzewanie większej ilości pęcherzyków Graafa), na której stężenia mają wpływ wahania natężenia światła (u Skandynawów poczęcie bliźniaków zdarza się częściej w czerwcu niż w styczniu)

• prawdopodobieństwo urodzenia bliźniąt dwujajowych zwiększa się z wiekiem matki do 39 rż; potem ponownie ↓

• prawdopodobieństwo to jest nieduże w przyp. niedożywienia

• zapłodnienie dodatkowe (superfecundation, superfetation) - jednoczesne zapłodnienie dwóch komórek jajowych w jednym cyklu miesiączkowym przez dwóch ojców (superfecundation) nie potwierdza się u ludzi; nieprawdopodobna jest też teza o jajeczkowaniu 2 pęcherzyków jajnikowych w różnym czasie w jednym cyklu miesiączkowym lub o zapłodnieniu komórek jajowych po jajeczkowaniu w dwóch różnych cyklach z odpowiednio różnym wiekiem ciążowym płodów

• ciąże wielopłodowe wyższego rzędu - mogą powstać w rezultacie zapłodnienia jednej, dwóch lub więcej komórek jajowych lub wskutek podziału jednej lub więcej zapłodnionych komórek jajowych tak, że w rezultacie powstaje ciąża wielopłodowa z mieszaniny zarodków jedno- i dwuzygotycznch

• po porodzie łożyska, makroskopowe badanie błon płodowych daje wskazówki co do tego czy bliźniaki są jedno- czy dwujajowe

• znikający bliźniak (vanishing twin) - zniknięcie jednego zarodka lub wczesnego płodu w ciąży wielopłodowej tłumaczy się resorpcją jednego z nich; pozostaje po nim pusty pęcherzyk płodowy lub płód papierowaty (fetus papyraceus); zniknięcie jednego bliźniaka czasem manifestuje się krwawieniem z jamy macicy

Zroślaki (pagus), bliźniaki syjamskie, bliźniaki połączone:

• powstają w wyniku niekompletnego podziału zarodka w 15 - 17 dniu po zapłodnieniu

• podział (w zależności od miejsca zrośnięcia)

■ symetryczne

■ częściowo symetryczne

■ asymetryczne

♦ zrośnięte klatkami piersiowymi - thoracopagus

♦ zrośnięte główkami - craniopagus

♦ zrośnięte biodrami - ischiopagus

• zrośnięte bliźniaki są jednakowej płci; częściej dziewczynki (1,6 : 1)

• 50% zroślaków ma dodatkowo inne wady rozwojowe

Opieka przedporodowa:

1. rozpoznanie ultrasonograficzne:

• niezmienna pozycja płodów względem siebie

• nieprawidłowa liczba części ciała w stosunku do liczby płodów

2. wykluczenie innych wad rozwojowych

3. ustalenie rokowania

4. ustalenie czasu i miejsca ukończenia ciąży (zwykle drogą cięcia cesarskiego)

5. przygotowanie opieki neonatologicznej

6. zapewnienie psychologicznej opieki rodzicom

Łożysko w ciąży bliźniaczej:

• badanie łożyska stanowi element różnicujący bliźnięta oraz prognozujący co do dalszych ich losów; obejmuje:

• rozpoznanie zygotyczności bliźniąt tej samej płci

• wyjaśnienie częstości niezgodnego rozwoju bliźniąt

• identyfikację połączeń naczyniowych w łożysku

• rozpoznanie patologii

Łożysko dwukosmówkowe:

• występuje w przypadku bliźniąt monozygotycznych i dizygotycznych

• powstaje z dwóch blastocyst zagnieżdżających się jednocześnie w macicy

• jest zawsze dwuowodniowe

• określa się je jako DiDi (diamnionic, dichorionic)

• w przypadku formowania się łożyska z dwóch blastocyst zagnieżdżających się bardzo blisko siebie, następuje fuzja łożysk każdej blastocysty i powstaje łożysko dwukosmówkowe połączone; nie dochodzi tu jednak nigdy do fuzji naczyń ani innych połączeń między kosmkami

Łożysko jednokosmówkowe:

• jest dowodem monozygotyczności

• pochodzi z pojedynczej blastocysty

• może być jedno- (MoMo - monoamnionic, monochorionic) lub dwuowodniowe (DiMo - diamnionic, monochorionic)

• najczęstsze są MoDi; dochodzi tu do powstania połączeń naczyniowych między krążeniami obu płodów:

• tętniczo-tętnicze (AA)

• tętniczo-żylne (AV) - mają największe znaczenie →zaburzenia hemodynamiki i nierównomierna dystrybucja krwi do bliźniąt; rozwój jednokierunkowej drogi transfuzji od jednego bliźniaka do drugiego

• żylno- żylne (VV)

• MoMo występują najrzadziej; związane z dużą liczbą niepowodzeń położniczych:

• przyczepy pępowinowe mogą być bardzo oddalone od siebie, występować blisko siebie / być zespolone

• powszechne anastomozy naczyniowe, ale rzadsze niż w łożyskach dwuoowodniowych

• duże ryzyko związane z kolizją (poplątaniem) sznurów pępowinowych w czasie ruchów płodów → zamknięcie powrotu żylnego w jednej lub obu pępowinach i obumarcie bliźniąt

• łożyska w ciążach wyższego rzędu mogą być wielokosmówkowe i wieloowodniowe, ale często są kompozycją różnych typów łożyska

Adaptacja organizmu matki:

• zmiany ciążowe w organizmie matki w ciąży wielopłodowej są bardziej nasilone:

♥ pojemność minutowa serca:

• ↑ o 50-60% (w ciąży pojedynczej w 32-36 tyg. ciąży ↑ o 25-30%)

♥ objętość krwi krążącej:

• ↑ o 500 ml

♥ niedokrwistość ciężarnych

• ↑ skłonności do niedokrwistości (← ↑ objętości krwi i ↑ zapotrzebowania płodów na Fe i kwas foliowy)

♥ obciążenie układu krążenia w ciąży wielopłodowej jest największe w 32-36 tyg. ciąży (ważne u ciężarnych z chorobami serca)

◙ zaburzenia czynności narządów - mechaniczne, wynikają z wymagań przestrzennych ciąży wielopłodowej - zaburzenia czynności narządów jamy brzusznej, utrudnione oddychanie (← uniesienie przepony)

Rozpoznanie ciąży wielopłodowej:

1. badanie kliniczne:

• niezgodność między rozmiarami macicy istniejącymi a odpowiadającymi danemu tyg. ciąży

• odległość między górnym brzegiem spojenia łonowego a dnem macicy mierzona między 18 a 34 tyg. ciąży, przekraczająca o 4 cm wymiar odpowiadający wiekowi ciążowemu (różnicować z wielowodziem, makrosomią płodu, wadami, mięśniakami macicy, guzem jajnika)

• palpacyjne stwierdzenie dużej ilości części drobnych ciała nie odpowiadających jednemu płodowi oraz więcej niż dwóch części dużych

• w badaniu wewn. stwierdza się dwie duże części płodu oraz przy położeniu główkowym zbyt małą wielkość główki ustalonej we wchodzie w stosunku do rozmiarów macicy

• nie wyjaśniona innymi przyczynami niedokrwistość na początku II i III trymestru ciąży spwoodowana większym niż w ciąży jednopłodowej ↑ objętości osocza

1. wywiad położniczy:

• stosowanie leków stymulujących owulację

• rodzinne występowanie bliźniąt

• odczuwanie przez ciężarną zbyt intensywnych i zlokalizowanych w całym brzuchu ruchów płodu

1. osłuchiwanie czynności serca płodu:

• słuchawka położnicza

• KTG

• inny detektor

Należy wysłuchać dwie czynności serca o różnej częstości (różnica min.8-10 uderzeń na min.) i w różnych m-cach macicy. Badanie może być fałszywie (+) - dwukrotne osłuchanie tego samego płodu, lub fałszywie (-) - niemożność znalezienia różnej częstości serca, która odpowiadałaby drugiemu płodowi.

1. parametry biochemiczne:

• wartości β-HCG 3-10x wyższe niż w ciąży jednopłodowej między 4-10 tyg. ciąży

• wartość HPL jest wyższa w porównaniu z ciążą jednopłodową, ale nie ustalono wartości granicznej, która jest zmienna w różnych populacjach

1. badanie USG:

• uwidocznienie sondą waginalną oddzielnych pęcherzyków ciążowych w 4-5 tyg. ciąży, ech płodów w każdym pęcherzyku w 6 tyg. ciąży oraz czynności serc płodów w 7-8 tyg. ciąży

• między 10-12 tyg. ciąży istnieje możliwość pomiaru BPD

• badanie należy powtórzyć w celu wykluczenia zjawiska „znikającego bliźniaka”

• rozpoznanie typu bliźniąt obejmuje:

• miejsce implantacji łożyska

• liczbę łożysk

• liczbę worków owodniowych

• obecność / brak przegrody

• płeć płodów

• niezależny ruch płodów

• zgodny wzrost płodów

Prowadzenie ciąży wielopłodowej:

Badania profilaktyczne: do 28 tyg. ciąży co 14 dni, potem co 7 dni.

• wczesne rozpoznanie - najważniejsze znaczenie

• określenie typu bliźniąt w celu ustalenia czynników ryzyka

• rozpoznanie ewentualnych wad rozwojowych

• zapobieganie porodowi przedwczesnemu

• rozpoznanie wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu

Zalecenia ogólne:

• dieta - zwiekszone zapotrzebowanie na białko i Fe

• poinformowanie ciężarnej i męża o zagrażającym ryzyku ciąży wielopłodowej

• wyłączenie aktywności fizycznej (zaprzestanie pracy ok. 20 tyg. ciąży)

Zmniejszanie ryzyka porodu przedwczesnego:

• profilaktyczne stosowanie tokolityków (tokoliza w czasie wystąpienia przedwczesnej czynności skurczowej tak jak w ciąży jednopłodowej)

• stymulacja dojrzewania płuc u płodów

Nadzór w okresie ciąży:

• biofizyczne monitorowanie:

• NST, KTG (najlepiej monitorowanie czynności serca płodów jednocześnie aparatem dla bliźniąt, min. 1 raz w tygodniu)

• profil biofizyczny (test Manninga)

• dopplerowska ocena przepływów w naczyniach matczynych i płodowych

• ciąża dwukosmówkowa-dwuowodniowa bez objawów zaburzonego wzrostu płodów lub innych nieprawidłowości nie wymaga intensywnego nadzoru do 34 tyg. ciąży

• rozpoczęcie monitorowania FHR:

• ciąża jednokosmówkowa-dwuowodniowa - 30-32 tydz.

• ciąża jednokosmówkowa-jednoowodniowa - 28 tydz.

• nadzór żyjącego bliźniaka w ciąży powikłanej obumarciem drugiego - monitorowanie w zakresie wad i porodu przedwczesnego

• monitorowanie (USG) i leczenie wielowodzia (ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego)

Wskazania do hospitalizacji:

• zagrażający poród przedwczesny

• nadciśnienie indukowane ciążą

• wyczerpanie ciężarnej, zwłaszcza w ciąży wielopłodowej wyższego rzędu

• cukrzyca i cukrzyca ciężarnych

• zakażenie dróg moczowych

! Ciąże wielopłodowe trwają krócej:

• bliźniaki - średni czas trwania ciąży 36 tyg. + 1 dzień

• trojaczki - 32 tyg.

• czworaczki - 30 tyg.

Diagnostyka USG:

• rozpoznanie ciąży wielopłodowej

• określenie wieku ciąży

• nadzorowanie wzrostu płodów (krzywe wzrostu wymiarów główki i długości kości udowej odpowieadają ciąży pojedynczej)

• rozpoznanie wad rozwojowych

• rozpoznanie zygotyczności i liczby łożysk:

• w 10-15 tyg. ciąży w ciążach dwukosmówkowych można uwidocznić deltoidalną strukturę błon płodowych w miejscu przejścia w łożysko

• oddzielenie łożyska lub jedno (połączone) łożysko

• błony płodowe (między pęcherzami płodowymi u bliźniaków monozygotycznych są cienkie, u dwuzygotycznych - grube

Bliźniaki monozygotyczne jednokosmówkowe:

• wewnątrzmaciczna różnica m. c. > 20%

• zespół przetoczenia płodowo-płodowego - spowodowany połączeniami naczyniowymi włożysku:

• w bad. USG można rozpoznać na podstawie różnicy objętości płynu owodniowego u obu bliźniaków - u biorcy - wielowodzie, u dawcy - małowodzie (objętość płynu może być tak mała, że bliźniak dawca jest objęty błonami płodowymi - struck twin)

Nadzorowanie dobrostanu płodów:

1. badanie objętości płynu owodniowego

2. NST

3. ocena ruchów oddechowych

4. ocena ruchów płodów

5. test wibroakustyczny

6. w przypadku zagrożeń - wskazane badanie przepływów naczyniowych

7. w razie różnicy masy:

• zespół przetoczenia płodowo-płodowego

• nieprawidłowy zapis KTG

Diagnostyka prenatalna:

• kobiety > 35 rż

• przebyte ciąże z aberracjami chromosomalnymi

• rodzice ze zmianami chromosomalnymi

• szczególne obciążenia psychiatryczne

□ amniopunkcja w 2 trymestrze ciąży

□ biopsja kosmówki

□ wczesna amniopunkcja (preferowana)

• powikłania - 5x częstsze w porównaniu do ciąż pojedynczych

Wybiórcza redukcja płodów:

• planowa redukcja ciąż wielopłodowych wyższego rzędu do ciąży bliźniaczej przez histerotomię, nakłucie serca, wstrzyknięcie powietrza, wstrzyknięcie substancji kardiotoksycznych - dyskusyjna z punktu widzenia etyki:

• w rozrodzie wspomaganym należy preferować postępowanie zapobiegające powstaniu ciąży wielopłodowej

• metody:

• doświadczone zespoły: w 11-12 tyg. ciąży przezbrzuszne wstrzyknięcie do klatki piersiowej roztworu KCl

• powikłania:

• przepływ substancji kardiotoksycznych do drugiego bliźniaka w przyp. bliźniaków jednojajowych

• 10% przyp. - całkowita utrata ciąży

Główne powikłania ciąży wielopłodowej:

Ciąża wielopłodowa należy do ciąż wysokiego ryzyka ze względu na kilkakrotnie większą częstość występowania powikłań w stosunku do ciąży jednopłodowej. W czasie porodu zagrożenie dla płodów bliźniaczych wynika z częstego nieprawidłowego położenia, ryzyka zaklinowania, urazu, niedotlenienia.

1. skrócony czas trwania ciąży

2. zwiększone zagrożenie matki:

• w ciążach trojaczych:

• w 20% przyp. stan przedrzucawkowy

• w 30% przyp. niedokrwistość

• w 35% przyp. krwawienia poporodowe

• w ciążach czworaczych:

• w 32% przyp. stan przedrzucawkowy

• w 25% przyp. niedokrwistość

• w 21% przypadków krwawienia poporodowe

3. zespół przetoczenia płodowo-płodowego (TTTS - twin to twin transfusion syndrom) - zaburzenie występujące w przypadku łożyska jednokosmówkowego, które zaopatruje dwa płodu lub więcej i zawiera różne typy naczyń i anastomoz:

• jednojajowe, jednokosmówkowe bliźniaki mają połączenia naczyniowe w łożysku:

• tt.-żż., tt.-tt., żż.-żż. anastomozy w płycie kosmkowej

• tt.-żż. zespolenia w zrazikach łożyskowych

• anastomozy → nieprawidłowy rozdział krwi:

• biorca - bliźniak większy, występuje u niego poliglobulia i wielowodzie

• dawca - bliźniak z zahamowanym wzrostem, niedokrwistością i małowodziem

• duża umieralność (56-100%):

• w 3-5% przyp. dochodzi do wewnątrzmacicznego obumarcia, w wyniku którego w prawie 14 % przyp. dochodzi do zespołu zakrzepowego bliźniaka:

• materiał tromboplastyczny stanowi zagrożenie dla przeżywającego bliźniaka, wywołując DIC i zawały z ciążkimi ubytkami neurologicznymi

• wyniki leczenie niezadowalające

• należy zawsze podjąć działanie przed wewnątrzmacicznym obumarciem:

• leczenie digoksyną za pośrednictwem matki; indometacyna

• wielokrotne amniopunkcje z upuszczaniem płynu owodniowego

• wybiórcza koagulacja połączeń naczyniowych

Ostry zespół przetoczenia:

• najczęściej podczas porodu lub w sytuacjach, prowadzących do ostrych zmian ciśnienia krwi

• przetoczenie następuje przez powierzchowne anastomozy AA, które wydają się mało znaczące dla rozwoju płodu do czasu porodu

• w trakcie porodu nagły transfer krwi przez dużego rozmiaru anastomozy powierzchowne lub na skutek opóźnionego zamknięcia pępowiny pierwszego urodzonego bliźniaka prowadzi do jego przekrwienia, a wykrwawienia się drugiego

• w czasie ciąży rozwój ostrego TTTS może być przyczyną obumarcia jednego lub obu płodów

• rzadko ostry TTTS może występować w początkowym stadium zespołu przewlekłego;

• biorca z zespołu przewlekłego może stać się dawcą zespołu ostrego i urodzić się jako płód o większej masie, ale z objawami niedokrwistości

Przewlekły zespół przetoczenia:

• anastomozy AV przebiegają w łożu kapilarnym łożyska i tworzą tzw. trzecie krążenie

• asymetria w krążeniach obu płodów:

biorca:

• ↑ objętości krwi krążącej → przeciążenie serca → nadciśnienie tętnicze → przerost serca, niewydolność zastawek AV → obrzęk i śmierć płodu

• wysoka filtracja kłębuszkowa i nadmierne wytwarzanie moczu → wielowodzie

• po porodzie stwierdza się policytemię, hemokoncentrację → możliwa zakrzepica i martwica w obrębie kończyn

dawca:

• hipowolemia

• hipotonia tętnicza

• niedokrwistość i odwodnienie

• przewlekłe niedozywienie

• upośledzona funkcja nerek i małe wytwarzanie moczu → małowodzie / brak płynu owodniowego

• w skrajnych przyp. obumarcie płodu i powstanie fetus compressus lub fetus papyraceus - płodu wciśniętego w ścianę macicy na skutek wielowodzia drugiego bliźniaka

• kryteria diagnostyczne przewlekłego TTTS:

• rozpoznanie łozyska jednokosmówkowego

• rozpoznanie USG:

▫ różnica w rozmiarach płodów > 20%

▫ różnica w objętościach płynu owodniowego

▫ niezgodność w rozmiarach pępowin i/lub liczby naczyń

▫ obrzęk płodu w końcowym stadium

▫ pojedyncze łożysko z różną echogenicznością

4. obumarcie wewnątrzmaciczne:

• często (1-5% wszystkich ciąż wielopłodowych)

5. u przeżywających płodów jednokosmówkowych często występują uszkodzenia neurologiczne (być może przyczyną jest zespół zakrzepowy bliźniaka)

6. poród przedwczesny:

• w ciążach bliźniaczych - 30% (3-5 x więcej niż w ciążach pojedynczych)

• postępowanie profilaktyczne:

• wczesne rozpoznanie ciąży wielopłodowej

• od 20 tyg. - zwolnienie z pracy, oszczędzający tryb życia

• nie stosuje się: hospitalizacji bez obj. zagrożenia, profilaktycznego zakładania szwu okrężnego, profilaktycznej tokolizy

• w ciąży trojaczej i wyższego rzędu - profilaktyczne przyspieszenie rozwoju płuc - od 24 tyg. ciąży betametazon w dawce 2x 8 mg i.m., powtórzenie dawki po 10 dniach

7. wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu:

• do 60% ciąż wielopłodowych

• przyczyny:

• zły stan odżywienie ciężarnej

• wady pępowiny

• zmniejszona zdolność transportowa łożyska, niekorzystne usadowienie łożyska

• nierówny podział całkowitej powierzchni łożyskowej pomiędzy poszczególne płody, zespół przetoczenia płodowo-płodowego

• diagnostyczne znaczenie ma zwiększone stężenie Epo we krwi pępowinowej ↔ przewlekłe niedotlenienie płodu

8. wady wrodzone:

• bliźnięta syjamskie

• płody bezsercowe:

• acardiac = bezsercowiec

• szczególna wada u bliźniąt monozygotycznych - u jednego z bliźniąt brak jest rozwiniętego strukturalnie serca, a jego życie jest utrzymywane dzięki anastomozom łozyska z układem krążenia drugiego bliźniaka

• całkowity brak tkanek serca / obecność sercopodobnych struktur (masa mięśniowa ze wspólną komorą i pniem tętniczym)

• większość bezsercowów to tułów lub część tułowia z kończynami dolnymi; części głowowej, kończyn górnych, płuc, trzustki, wątroby i jelit zazwyczaj nie ma lub istnieją w postaci szczątkowej

• najbardziej popularna teoria opiera się na zespole przetoczenia między bliźniakami i efektach tej nierównomiernej dystrybucji krwi dla bliźniąt dzielących się jednym łożyskiem; dochodzi do odwrócenia przepływu krwi u przyszłego bezsercowca, w następstwie czego dochodzi do nieprawidłowego rozwoju serca

• u drugiego płodu może rozwinąć się wada serca, której można się spodziewać w momencie rozpoznania wysięku w opłucnej i osierdziu, obrzęku płodu, wielowodzia

• leczenie - ochrona życia prawidłowego bliźniaka:

▫ stymulacja dojrzewania płuc przy nieuchronności porodu przedwczesnego

▫ kilkakrotna amniocenteza w przypadku wielowodzia

▫ wstrzyknięcie polimerów fibryny do dobrze uwidocznionych w USG naczyń pępowinowych bliźniaka- bezsercowca, w celu obliteracji połączeń naczyniowych i jego eliminacji

▫ elektywne ukończenie ciąży

▫ selektywny poród bliźniaka-bezsercowca

• wady jednego płodu związane z obumarciem drugiego

• przyczyny: koagulopatia spowodowana transferem tromboplastyny przez anastomozy łożyskowe, prowadząca do embolizacji i zawałów w obrębie narządów wewnętrznych płodu, ostre zmiany hemodynamiczne w czasie obumarcia jednego płodu

• wodogłowie, małogłowie, atrezja jelit, encefalomalacja, jamistość mózgu, uszkodzenie kory nerek, defekty skóry

• uszkodzenia żyjącego bliźniaka mogą decydować o wcześniejszym ukończeniu ciąży

Ukończenie ciąży:

• zaleca się ukończenie po 38 tyg. ciąży ( w celu uniknięcia obumarcia wewnątrzmacicznego)

• poród drogą pochwową - po uzyskaniu dojrzałości szyjki macicy za pomocą prostaglandyn lub w przypadku dojrzałej szyjki macicy wlew i.v. leków kurczących macicę

• pierwotne cięcie cesarskie:

• ciąża trojacza lub wyższego rzędu

• bliźniaki jednoowodniowe

• bliźniaki i m.c. < 1800 g (na podstawie USG)

• różnica macy bliźniaków > 20%

• przodujący bliźniak w położeniu pośladkowym / poprzecznym

Powikłania porodu, sposoby porodu:

• powikłania - czynniki sprzyjające:

• nieprowidłowe położenia

• nieprawidłowe wstawianie się

• znaczne rozciągnięcie macicy

♠ przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

♠ nieprawidłowe lub utrudnione wstawianie się lub zstępowanie do miednicy

♠ wypadnięcie pępowiny po przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego przy braku uszczelnienia częścią przodującą

♠ zahaczenie się bliźniaków w wyniku kolizji główek

♠ pierwotne osłabienie czynności skurczowej

♠ długi czas trwania porodu, przedłużający się poród, wtórne osłabienie czynności skurczowej, wyczerpanie matki

♠ przedwczesne oddzielenie łożyska drugiego bliźniaka po porodzie pierwszego (niedotlenienie drugiego)

♠ niedowład macicy w okresie łożyskowym

• sposoby prowadzenia porodu różnią się w ciążach bliźniaczych i w ciążach wyższego rzędu:

• trojaczki urodzone drogą pochwową są w gorszym stanie (niższa punktacja Apgar, zaburzenia oddychania)

• ciążę trojaczą i wyższego rzędu rozwiązuje się cięciem cesarskim - pozwala to uniknąć powikłań: przedwczesnego odklejenia łożyska, niedotlenienia wewnątrzmacicznego, wypadnięcia pępowiny, krwawienia z dróg rodnych

• po urodzeniu płodów należy podać oksytocynę w celu uniknięcia krwawień atonicznych

• bliźniaki:

• jednoowodniowe bliźniaki i bliźniaki syjamskie rozwiązuje się cięciem cesarskim, niezależnie od położenia i wstawiania się

• bliźniaki jednoowodniowe - podczas rozwiązania drogą pochwowa możliwe 2 powikłania:

♠ kolizja główek (rzadko)

♠ ostre zaburzenia przepływu pępowinowego (podczas zstępowania jednego z bliźniaków w miednicy)

• bliźniaki zrośnięte - planowe cięcie zwiększa szansę ich przeżycia i zapobiega dystocji

• bliźniaki w położeniu główkowym - najczęściej można ukończyć drogą pochwową:

♦ jednoczesne KTG obu bliźniaków

♦ nadzorowanie czynności skurczowej, często wskazane jest podanie leków kurczących macicę

• drugi bliźniak jest obciążony większą zachorowalnością - dlatego:

♦ skrócenie przerwy skurczowej po porodzie pierwszego bliźniaka przez zastosowanie wlewu z oksytocyną

♦ w miarę możliwości ciągły nadzór KTG

♦ badanie przez pochwę: czy pęcherz płodowy jest zachowany, co jest częścią przodującą, czy część przodująca obniża się

♦ po ponownym wystąpieniu czynności skurczowej i zstąpieniu części przodującej przebić pęcherz płodowy (ewentualnie przy prawidłowym KTG, bez cech niedotlenienia, postępowanie wyczekujące); w przypadku prawidłowej czynności serca drugi bliźniak powinien być urodzony w ciągu 30-60 min.

♦ rozwiązanie cięciem cesarskim w przypadku nieprawidłowego KTG

• położenie główkowe jednego bliźniaka i inne położenie drugiego - zalecane jest cięcie cesarskie

• dwa położenia niegłówkowe - cięcie cesarskie

Okres łożyskowy:

Powikłania (z powodu dużego rozciągnięcia macicy, słabych skurczów macicy):

• trudności w oddzieleniu się łożyska (często)

• wydłużony czas oddzielania się łożyska

• częściej występuje niekompletne łożysko

• częściej krwawienia z niedowładu macicy

Profilaktyka:

• szybki wlew i.v. oksytocyny po urodzeniu drugiego bliźniaka

• kontrola obkurczenia macicy w pierwszych godzinach po porodzie

30. Niewydolność szyjki macicy - patologia, przebieg, klinika, leczenie:

[Pisarski]:

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (cervical deficency = cervical insufficiency = cervical incompetence) - zaburzenie w obrębie szyjki i cieśni macicy, prowadzące do niemożności utrzymania jaja płodowego do terminu porodu, polegające na niebolesnym rozwieraniu kanału szyjki macicy wraz ze skracaniem jej długości oraz wpuklaniem dolnego bieguna jaja płodowego do kanału szyjki, a następnie do pochwy

• jest przyczyną 16-24% strat ciąż w drugim trymestrze ich trwania

Fizjologia:

Odcinek cieśniowo-szyjkowy stanowi strefę przejścia fragmentu macicy zbudowanego przede wszystkim z tkanki łącznej w część składającą się z mm. W okresie ciąży cieśń macicy powiększa się, głównie między 12-20 HBD, tworząc w dolnym odc., graniczącym z szyjką, czynnościowe ujście wewnętrzne. To anatomiczne i histologiczne połączenie jest odpowiedzialne za utrzymanie jaja płodowego w macicy. Pewną rolę w prawidłowej czynności szyjki przypisuje się też elastynie.

Przyczyny:

U kobiet z rozpoznaną niewydolnością cieśniowo-szyjkową wykazano istotne ↓ ilości włókien elastynowych. Stwierdzono także wpływ estrogenów, progesteronu i relaksyny na zmiany strukturalne w szyjce. Obecnie wiadomo, że nieprawidłowości związane zarówno z mięśniową częścią cieśni jak i z górnym fragmentem szyjki, wynikające z ich zaburzonej struktury histologicznej, prowadzą do niewłaściwego funkcjonowania aparatu zamykającego jamę macicy.

1. przyczyny wrodzone: - wrodzona niewydolność cieśni i szyjki:

• najprawdopodobniej związana z niedorozwojem macicy lub jej innymi wadami anatomicznymi

• kobiety, które w okresie życie płodowego były eksponowane na DES (stosowany w leczeniu poronień nawykowych) → zaburzenia strukturalne w obrębie narządów płciowych

2. mechaniczny uraz szyjki:

• pęknięcie szyjki powstałe po porodach zabiegowych (operacja kleszczowa, stosowanie wyciągacza próżniowego) lub podczas szybko przebiegającego porodu samoistnego zwłaszcza dużego płodu (niewydolność szyjki związana z tworzeniem się blizn)

• operacje ginekologiczne na szyjce

• instrumentalne rozszerzanie kanału szyjki podczas sztucznego przerywania ciąży lub diagnostycznego łyżeczkowania macicy

• być może: konizacja chirurgiczna lub elktrokonizacja

3. zaburzenia hormonalne:

• kobiety z klinicznymi wykładnikami hiperandrgenizmu (hirustyzm, trądzik, ↑ st. testosteronu we krwi oraz ↑ 17-ketosteroidów) - niewydolność szyjki prawdopodobnie z powodu braku dominacji progesteronowej

• nadmierna produkcja PGF_2a, estradiolu

• wzmożona wrażliwość mięśnia macicy na oksytocynę

• ↑ st. relaksyny w surowicy krwi

Rozpoznanie:

• metody rozpoznawania poza ciążą:

• próba wsunięcia przez ujście wewn. rozszerzadła Hegara nr 8

• wyciągnięcie bez trudu z jamy macicy założonego uprzednio i wypełnionego 1 ml wody cewnika Foleya

• ocena długości i szerokości kanału szyjki w badaniu histerosalpingograficznym (HSG)

niektórzy uważają, że metody te nie mają istotnej wartości rozpoznawczej ponieważ w czasie cyklu miesiączkowego, w zależności od jego fazy i stanu hormonalnego kobiety, stan anatomiczny i czynnościowy szyjki ulega zmianom i nie można go porównywać do okresu ciąży

• wywiad - wcześniejsze poronienia lub porody przedwczesne → ↑ ryzyka wystąpienia niewydolności cieśniowo-szyjkowej (ale jeśli istnieją wykładniki kliniczne niewydolność można tez rozpoznawać u pierwiastek)

• pewne rozpoznanie - bardzo uważna ocena stanu szyjki w trakcie trwania ciąży:

♣ charakterystyczne objawy:

• skracanie się części pochwowej macicy

• rozwieranie kanału

• wpuklanie dolnego bieguna jaj płodowego do kanału szyjki lub pochwy

• w/w objawy bez wykładników porodu przedwczesnego tj. bez czynności skurczowej macicy

♣ podejrzenie niewydolności szyjki → wielokrotne badanie we wziernikach oraz przez pochwę, przeprowadzane raz na 7 dni

♣ pouczenie ciężarnej o konieczności zgłoszenia pojawienia się objawów mogących świadczyć o wystąpieniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej:

• upławy

• plamienie

• uczucie ciężaru w miednicy mniejszej oraz napięcia podobne do obserwowanych przed krwawieniem miesiączkowym

♣ ultrasonograficzna ocena szyjki macicy:

• rozwarcie ujścia wewn. na 10 mm w 10 tyg. ciąży i 16 mm w 25 tyg. ciąży

• obraz „lejka” obejmującego ujście wewn. i kanał szyjki

niezależnie od stanu ujścia zewn. w badaniu przez pochwę pozwalają rozpoznać niewydolność cieśniowo-szyjkową

Leczenie:

□ zachowawcze:

• leżenie w łóżku i spokój psychiczny

• preparaty progesteronowe - obniżają pobudliwość skurczową macicy

• preparaty a/prostaglandynowe (ASA) - wpływ p/skurczowy na m. macicy

• tokolityki (Fenoterol) - podawanie ogranicza się do okresu przed zabiegiem operacyjnym i po nim, aby zapobiec wystąpieniu czynności skurczowej macicy jako efektu urazu operacyjnego

□ operacyjne:

• założenie szwu okrężnego na szyjkę, powodującego zamknięcie kanału oraz uformowanie części pochwowej macicy:

• metoda klasyczna - Shirodkara - okrężne wprowadzenie pod błonę śluzową szyjki taśmy lub grubej plecionej nici

• obecnie powszechnie zastąpiona przez metodę McDonalda i Herveta - okrężne okłucie szyjki na granicy jej przyczepu do pochwy i ściągnięciu oraz zawiązaniu szwu tak, aby światło kanału uległo zawężeniu

• najkorzystniejszym okresem do założenia szwu okrężnego jest 16-24 tydz. ciąży (nie później niż po skończonym 28 tyg. ciąży)

• istotnym elementem przygotowawczym jest profilaktyka zakażenia - bakteriologiczna ocena czystości pochwy i w razie konieczności wdrożenie leczenia miejscowego

□ w niektórych ośrodkach stosuje się środki mechaniczne w postaci krążków (prostota zakładania, mała urazowość)

31. Poród przedwczesny - przyczyny, postępowanie, zapobieganie:

[Pscyrembel], [Pisarski]:

Definicja: poród przed ukończeniem 37 tyg. ciąży

Definicja: ukończenie ciąży między 22 a 37 tygodniem jej trwania

Etiologia:

• złe warunki ekonomiczno-społeczne:

• niski status socjoekonomiczny

• wiek matki < 18 rż, > 35 rż

• liczne porody

• stan wolny

• palenie papierosów, inne używki: alkohol, narkotyki

• niedożywienie ciężarnej

• obciążający wywiad:

• przebyte porody przedwczesne

• przebyte porody martwych płodów

• przebyte > 2 poronienia (samoistne lub sztuczne

• powikłania ciąży:

• krwawienia z macicy

• ciąża mnoga

• łożysko przodujące

• przedwczesne odklejenie łożyska

• nadciśnienie ciążowe

• zakażenie dróg moczowych

• stany zap. pochwy

• infekcja wewnątrzmaciczna

• inne stany zap.:zap. wyrostka, zakażenia uogólnione

• choroby ciężarnej występujące tylko w ciąży lub wikłające jej przebieg (nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, rzucawka, nadczynność tarczycy, choorby serca, cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych, niedokrwistość)

• wady macicy

• mięśniaki macicy

• niewydolność cieśniowo-szyjkowa

Patofizjologia - niejasna:

• komórki kosmówki i doczesnej:

• produkcja prostaglandyn pod wpływem zakażenia wstępującego, stresu u matki, niedotlenienia łożyskowego, krwawienia z doczesnej

• oddzielenie kosmówki od doczesnej, pęknięcie pęcherza płodowego:

• oddzielenie kosmówki od doczesnej → uwalnianie z macierzy pozakomórkowej białka, które można stwierdzić w wydzielinie z szyjki macicy i pochwie - tzw. fibronektyna płodowa FFN (uwalnianie fibronektyny do wydzielin szyjki i pochwy może wskazywać na zagrożenie porodem przedwczesnym)

Profilaktyka:

• uświadomienie ciężarnej o zagrożeniu porodem przedwczesnym

• podkreślać konieczność:

• częstszych badań kontrolnych

• wcześniejszego wystawiania zaświadczeń o niezdolności do pracy

• ewentualnie wcześniejsze kierowanie do leczenia szpitalnego

• zasadnicze znaczenie ma zapobieganie zakażeniu wstępującemu z pochwy do kanału szyjki macicy i ewentualnie dolnego bieguna jaja płodowego:

• w ciąży niepowikłanej pH przedsionka pochwy wynosi 4,4 - duża kwasowość wydzieliny pochwowej stanowi naturalną ochronę przed zakażeniem (pałeczki kwasy mlekowego = Döderleina, namnażają się podczas ciąży) - zaburzenia flory bakteryjnej i kolonizacja pochwy atypowymi bakteriami często łączy się ze zwiększeniem pH pochwy - regularna kontrola pH pochwy jest bardzo przydatnym markerem ryzyka porodu przedwczesnego

• leczenie: preparaty zawierające pałeczki kwasu mlekowego (obniżają pH pochwy)

Nieprawidłowa flora bakteryjna pochwy (bacterial vaginosis):

◊ obfite upławy: mleczne, rzadkie, o zapachu śniętej ryby, pH > 4,5; mikroskopowo: tzw. komórki jeżowate

◊ znaczne zmniejszenie liczby pałeczek kwasu mlekowego na korzyść Gardnerella vaginalis i Bacteroides

◊ w rozpoznaniu różnicowym ważna jest ocena preparatu bezpośredniego (w mikroskopie kontrastowo-fazowym)

◊ w przypadku nieprawidłowej flory pochwy podczas pobierania bezpośredniego wymazu można także pobrać wymazy z szyjki macicy do badań bakteriologicznych

◊ leczenie:

• klindamycyna w kremie dopochwowym. 5g/d przez 7 dni

Rozpoznanie porodu przedwczesnego:

1. Wywiad - ocena czynników ryzyka

2. Objawy:

• przedwczesna czynność skurczowa:

- niektórzy autorzy podają 3 skurcze / h jako wykładnik porodu przedwczesnego, inni 8-12 skurczów / h

• przedwczesne dojrzewanie szyjki

1. Badanie wenetrzne - w celu oceny szyjki może spowodować nasilenie czynności skurczowej (bardzo delikatnie z zachowaniem zasad aseptyki, antyseptyki!!!)

Stwierdzenie czynności skurczowej :

◘ najprościej jest jeśli ciężarna sama liczy skurcze; prawidłowo: 10 skurczów/24 h

◘ zewnętrzny pomiar skurczów (zewnętrzna tokometria)

◘ prawidłowo do 30 tyg. ciąży może wystąpić do 3 skurczów/ h, później do 5/h

skurcze fizjologiczne:

• skurcze Alvareza - nieskoordynowane, miejscowe skurcze macicy o małym natężeniu, pojawiają się po 20 tyg. ciąży

• skurcze Braxtona Hicksa - silniejsze i rzadkie skurcze macicy występujące od 20 tyg. ciąży

Przedwczesne dojrzewanie szyjki:

Ocenia się:

◘ długość szyjki

◘ konsystencję

◘ rozwarcie ujścia

Oznaki zwiększającej się gotowości szyjki macicy do porodu:

• skracanie się

• rozpulchnianie

• rozwieranie kanału

• część pochwową ocenie się badaniem we wziernikach i badaniem palpacyjnym

• badanie USG - pomiary szyjki za pomocą sondy przezpochwowej oraz ocena wewnętrznego ujścia szyjki macicy pod kątem jego lejkowatego rozwieranie się

Niewydolność szyjki macicy (szyjkowo-cieśniowa):

• rozwieranie się bez czynności skurczowej w wyniku zaburzeń aparatu zamykającego szyjkę

Zagrażający poród przedwczesny - postępowanie:

• warunkiem leczenia wydłużającego czas trwania ciąży jest dobrostan płodu; wydłużanie czasu trwania ciąży jest p/wskazane, jeśli występuje zagrożenie płodu z powodu niewydolności łożyska i niedotlenienia

• wczesne stosowanie leczenia farmakologicznego wpływa na jego skuteczność; rozwarcie > 3 cm lub gdy nastąpiło pęknięcie błon płodowych - rokowanie niekorzystne

• leczenie:

▼ zapewnienie spokoju:

• zwolnienie lekarskie z pracy zawodowej

• zwolnienie z prowadzenia gospodarstwa domowego

• zapewnienie wypoczynku (w pozycji na lewym boku - porpawia to ukwienie macicy i wpływa uspokajająco na czynność skurczową)

• w razie większego ryzyka i niepewności co do możliwości wypoczynku w domu - hospitalizacja ze względnym reżimem leżenia (! Dłuższe unieruchomienie - pamiętać o profilaktyce p/zakrzepowej); rezygnuje się z bezwzględnego leżenia

▼ farmakologiczne hamowanie skurczów macicy:

Leki mające właściwości hamowania czynności skurczowej macicy:

♦ tokolityki

♦ leki spazmolityczne - zmniejszają napięcie m. macicy; hamowanie czynności skurczowej dopiero po dużej dawce; stosowane jako wspomagające działanie tokolityków

♦ leki psychotropowe działają depresyjnie na OUN oraz relaksująco na m. macicy; stosowane jako wspomagające terapię tokolitykami

♦ leki a/prostaglandynowe

♦ alkohol etylowy - hamuje uwalnianie oksytocyny; etanol 9,5% podawany jest i.v. w 5% roztw. glukozy w dawce 7,5 ml/kg m.c. przez pierwsze 2 h wlewu, potem w,5 ml/kg m.c. do 10 godzin; objawy niepożądane (nudności, wymioty, bóle głowy, depresja oddechowa ciężarnej, działanie alkoholu na płod, kwasica u płodu) oraz fakt mniejsze efektywności od tokolityków → stosowany tylko w wyjatkowych przyp.

♦ gestageny - nie hamują bezpośrednio czynności skurczowej macicy - takie działanie mają tylko bardzo duże dawki progesteronu, które trudno osiągnoąć ze względu na jego szybki metabolizm, a poza tym takie dawki mogą być teratogenne i powodować maskulinizację; są stosowane w zapobieganiu poronieniom i porodom przedwczesnym;

♦ anestetyki - znajdują zastosowanie podczas operacji położniczych; halotan jest w ciąży p/wskazany

♦ siarczan magnezu

• β-mimetyki - tokolityki

• w macicy występuje rec. α i β, zwłaszcza β2

• leki działające na rec. β2 → rozluźnienie mm. gładkich macicy (leki tokolityczne) i rozszerzenie oskrzeli

□ fenoterol (Partusisten)

□ klenbuterol (Spiropent)

□ ritodryna (Pre-Par)

□ heksoprenalina (Etoscol)

działania niepożądane:

• hamowanie skurczów mm. gładkich oskrzeli, moczowodów, przewodu pokarmowego

• glukoneogeneza w wątrobie i mm. szkieletowych (przejściowy efekt diabetogenny, nie wymagający leczenia)

• działanie na serce - kołatanie, tachykardia u ciężarnej (jednoczesne podanie prep. Isoptin łagodzi ten objaw), tachykardia u płodu; > 180 / min. → zmniejszyć dawkę

• uczucie gorąca, niepokoju, obniżenie RR i gromadzenie płynów

• hipokaliemia

• kwasica, ketonemia, wzrost stężenia mleczanów oraz kwasów tłuszczowych u matki → kwasica u płodu (rozważyć odstawienie)

Wskazania do tokolizy:

• przedwczesna czynność skurczowa z przedwczesnym rozwarciem szyjki macicy (zagrażający poród przedwczesny)

• wg Pschyrembla także gdy nie ma zmian w szyjce

• nadmierna aktywność skurczowa podczas porodu

• operacje wykonywane w przebiegu ciąży

• wewnątrzmaciczna reanimacja płodu

• niewydolność łożyska

• dystocja szyjkowa

konieczne jest zebranie wywiadu odnośnie chorób układu krążenia u ciężarnej; EKG przed podaniem leków (mają działanie ino-, drono- i chronotropowo dodatnie) oraz poziom elektrolitów, zwłaszcza K i Mg

dawkowanie:

4 mg fenoterolu w 500 ml roztworu wieloelektrolitowego; w pompie infuzyjnej do 30 ml/h w zależności od osiąganego skutku

P/wskazania:

• zagrożenie płodu z powodu niedotlenienia lub niewydolności łożyska, przedwczesne oddzielenie łozyska prawidłowo usadowionego

• zespół zakażenia owodni, objawy infekcji wewnątrzmacicznej

• choroby ciężarnej - choroby serca, jaskra, niewyrównana cukrzyca, nadczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze, choroba u matki przebiegająca z gorączką

• wewnątrzmaciczna śmierć płodu

• wady rozwojowe uniemożliwiające życie płodu

• krwawienie o nieznanej etiologii

• rozwarcie ujście > 5 cm

• magnez:

• działa ochronnie na serce i tokolitycznie - zalecany w leczeniu uzupełniającym

dawkowanie:

p.o. 20 mmol/24 h (np. dwie torebki preparatu Magnesium-Diasporal 300, każda torebka granulatu zawiera 300 mg Mg lub 4 tabl./24 h prep. Magnesium 5-Longoral

i.v. MgSO₄ do 10 g/d (prep. Magnesium 5-Sulfat; amp. 10 ml zawiera 1 g MgSO₄)

▼inhibitory prostaglandyn:

• blokują syntezę prostaglandyn i tym samym hamują czynność skurczową macicy

• nie wszyscy zalecają, zwłaszcza w połączeniu z β-mimetykami ze względu na działania niepożądane (↑ skłonności do krwawień, hamowanie czynności nerek, obrzęk płuc)

dawkowanie:

ASA - Aspirin tabl. 500 mg 3x1 tabl/24 h lub 3x2 tabl/24 h

▼antagoniści oksytocyny - Atosiban:

• łączą się z receptorem komórkowym mm. macicy, powodując całkowitą tokolizę lub znaczne zmniejszenie czynności skurczowej

▼nitrogliceryna:

• zmniejsza zawartość wewnątrzkom. Ca za pośrednictwem GMP i przez to zmniejsza napięcie mm. gładkich

▼antybiotyki:

• przy zachowanym pęcherzu płodowym obecnie nie jest jeszcze wskazane stosowanie a/biotyków w zagrażającym porodzie przedwczesnym

▼szew okrężny na szyjkę:

• w przypadku niewydolności szyjkowo-cieśniowej

▼przyspieszenie dojrzałości płuc płodu:

• w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego lub porodu przedwczesnego w toku (24-34 tydz. ciąży):

□ opóźnienie porodu za pomocą leków tokolitycznych o min. 24-48 h (jeśli możliwe)

□ fosforan betametazonu (Celestan solubile) - 2 x 8 mg w odstępie 24 h

□ ewentualnie powtórne podanie w zależności od wskazań

32. Prowadzenie porodu przedwczesnego, opieka nad wcześniakiem:

[Pschyrembel], [Pisarski]:

Prowadzenie porodu przedwczesnego:

Poród przedwczesny jest zaliczany do porodów o wysokim ryzyku, wymaga intensywnego nadzoru. Niebezpieczeństwa:

• zaburzenia czynności skurczowej macicy

• niedojrzałość macicy do porodubrak dostatecznego przygotowania szyjki macicy

• nieprawidłowe położenie płodu

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych

• zaburzenia czynności serca płodu

• należy uwzględnić wrażliwy na urazy mechaniczne niedojrzały mózg płodu oraz unikać niedotlenienia

Niedotlenienie płodu zdarza się 5x częściej niż podczas porodu w terminie - konieczność stałego, intensywnego nadzoru biofizycznego i biochemicznego oraz eliminowanie czynników usposabiających do niedotlenienia oraz urazów mechanicznych.

W II okresie porodu należy zastosować znieczulenie m-cowe lub przewodowe krocza oraz wykonać jego szerokie nacięcie w celu rozszerzenia kanału rodnego, aby maksymalnie zmniejszyć nacisk tkanek na główkę płodu. P/wskazane jest skracanie II okresu za pomocą kleszczy czy próżniociągu.

• wskazania do cięcia cesarskiego:

• nieprawidłowe położenie płodu (miednicowe i poprzeczne)

• przedwczesne oddzielenie się łożyska, łożysko przodujące

• objawy niedotlenienia

• przedłużający się poród

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

• zespół zakażenia owodni

Ukończenie porodu cięciem cesarskim może stanowić źródło niebezpieczeństw dla niedojrzałego płodu. W czasie operacji płód narażony jest na działanie analgetyków i anestetyków, których detoksykacja, jest ograniczona, z powodu niedojrzałości narządów. U płodów z cięć cesarskich stwierdza się mniejsze stężenie katecholamin, co ma wpływ na gorsze upowietrznienie płuc. Częściej występuje RDS u noworodków z cięcia cesarskiego.

• ukończenie drogą pochwową:

• położenie główkowe

• poród niemożliwy do zahamowania

• szybki postęp porodu

• dobry stan płodu

Uraz porodowy:

• w celu zmniejszenia ryzyka urazu czaszki płodu zalecane jest znieczulenie nadoponowe (znieczulenie m-cowe lub przewodowe krocza) aby zrelaksować drogi rodne

• ryzyko urazu porodowego zmniejsza wydatne nacięcie krocza i poród na wzierniku (szeroki wziernik ginekologiczny w celu rozciągnięcia krocza)

Opieka nad wcześniakiem:

Noworodek przedwcześnie urodzony wymaga natychmiastowej i intensywnej opieki neonatologicznej. Istnieje u niego bardzo duże zagrożenie wystąpieniem wielu groźnych powikłań, które mogą spowodować wielonarządowe zaburzenia. Do najgroźniejszych należą:

• niedotlenienie

• ostra niewydolność oddechowa

• hiperbilirubinemia

• hipoglikemia

• zaburzenia termoregulacji

Zapewnienie możliwie najlepszego komfortu wymiany gazowej oraz ochrona przed utratą ciepła należą do pierwszych, podstawowych czynności neonatologa w opiece nad wcześniakiem. Późne zaciśnięcie pępowiny ma istotne znaczenie w wyrównaniu parametrów układu krążenia noworodka i zapobiega hipowlemii.

Wcześniak - noworodek, urodzony przed ukończeniem 37 tyg. ciąży (wiek ciążowy < 259 dni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki.

Noworodki - podział niezależnie od wieku ciążowego:

1. noworodki z niedoborem masy ciała (LBW - low birth weight infants)

• urodzeniowa m.c. < 2500 g (5-15% wszystkich żywo urodzonych noworodków)

• 70% umiera w okresie noworodkowym (1-28 doba życia)

2. noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW - very low birth weigh infants);

• urodzeniowa m.c. < 1500 g (0,8-1,5%)

• > 50% umiera we wczesnym okresie noworodkowym (1-6 doba życia)

3. noworodki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (VVLBW - very very low birth weight infants):

• urodzeniowa m.c < 1000 g

• we wczesnym okresie noworodkowym umiera > 40%

Wcześniaki stanowią 5-7% wszystkich noworodków

Cechy dojrzałości - uwzględnia się cechy ciała noworodka oraz czynność określonych narządów; wiek ciążowy ocenia się na podstawie ilościowego schematu punktowego z dokładnością do 2 tyg., przy czym podstawą są kryteria neurologiczne (skala Dubowitza)

♦ przeświecanie skóry

♦ chrząstka uszna (stopień wykształcenia, kształt małżowiny usznej)

♦ bruzdy na podeszwowej stronie stopy

♦ średnica brodawki sutkowej

♦ długość paznokci

♦ ocena owłosienia główki

♦ zagrożenie poporodowe

Zagrożenie poporodowe:

Niedojrzałość wcześniaka wiąże się z zaburzeniami adaptacji które należy uwzględnić w pielęgnacji i leczeniu:

• zaburzenia termoregulacji:

• hipotermia

• niedotlenienie

• kwasica

• oddechy:

• niedobór surfaktantu

• zespół zaburzeń oddychania

• niedotlenienie

• napady bezdechu

• układ krążenia:

• wstrząs

• przeciek żylno-tętniczy

• niedotlenienie

• krwawienie do mózgu

• martwicze zap. jelit

• żywienie:

• katabolizm

• aspiracja

• częściowa niedrożność

• przemiana materii:

• hipoglikemia

• hipokalcemia

• hipoproteinemia

• żółtaczka

• niedokrwistość

• wydalanie:

• obrzęki

• zaburzenia równowagi elektrolitowej

• zmniejszona odporność:

• zap. płuc

• posocznica

• zap. OMR

Wcześniaka < 35 tyg. należy przekazać na oddział wcześniaków (przed wystąpieniem zaburzeń adaptacji)

Wcześniak < 32 tyg. - poród zalecany w ośrodku perinatologicznym

Wcześniak < 30 tyg. - wstępne zaopatrzenie powinien wykonać neonatolog

Wstępne zaopatrzenie wcześniaka:

Faza 1 - przygotowania:

• ocenić czynniki ryzyka, ew. ustalić czas wykonania cięcia cesarskiego

• przygotować miejsce prowadzenia intensywnej opieki - wyskalować sondę oksymetru, ogrzać inkubator do temp. 35°, ocieplić kasetę rentgenowską

Faza 2 - sala porodowa:

• ogrzać stół reanimacyjny, zamknąć drzwi, przygotować ciepłe chusty

• przepływ tlenu 6-8 l/min, odsysanie max. Do 0,25 bar (25 kPa)

• sprawdzić sprawność worka samorozprężającego (Ambu) i zestaw do intubacji

1 minuta:

• zawinąć noworodka w chustę, odessać nos, gardło

• osłuchiwanie serca

• oddychanie przez maskę w celu rozprężenia płuc, kontrola wentylacji za pomocą stetoskopu

• zawór worka samorozprężającego ustawic na ciśnienie 45 cm H₂O, założyć sondę pulsoksymetru

• nie odkrywać noworodka

2 - 5 minuta:

• dopiero po kilku minutach lub przed intubacją: odessać żołądek i zmniejszyć objętość treści żołądkowej

• jeśli podczas oddychania przez maskę stan noworodka nie poprawia się lub nie występuje samoistny oddech → intubacja przez nos

• oznaczenie glikozy we krwi za pomocą testu paskowego, gazometria

• pomiar RR, jeśli skurczowe < 40 mmHg → powoli we wlewie i.v. podać 5% osocze w dawce 3 ml/kg m.c., wlew i.v. 7,5-10% glukozy

• 1 mg wit. K s.c., odpępnienie z pozostawieniem długiego kikuta (pobrać wymaz bakteriologiczny!!!), pomiar temp. ciała w odbycie, ewentualnie po tych czynnościach zmienić chustę

• jeśli wskazane - podać a/biotyki, nastepnie pobrać krew do badań

• wykonać profilaktykę Credego

Po przybyciu na oddział noworodków:

• noworodek zawinięty w chustę lub umieszczony w inkubatorze: zmierzyć temp. ciała, gazometria, glukoza we krwi testem paskowym, oznaczyć hematokryt, zmierzyć RR

• w razie potrzeby założyć protokół prowadzenia oddechu wspomaganego; kontrola temp. w inkubatorze

• noworodka zważyć zawiniętego w chustę

Choroby wcześniaków:

♣ niedobór sutfaktantu (zespół zaburzeń oddychania):

• występuje bezpośrednio po porodzie lub w ciągu pierwszych godzin po porodzie

• przyczyną jest niedobór surfaktantu - płucnego czynnika napięcia powierzchniowego (fosfolipidy: lecytyna i fosfatydyloglicerol oraz białka: hydrofilowe białko A, hydrofobowe białko B i C)

• niedobór surfaktantu → zwiększone napięcie powierzchniowe na granicy powietrze-płyn pęcherzykowy → wydechowe zapadanie się pęcherzyków płucnych, niedodma, przeciek żylno-tętniczy → przesięk osocza do pęcherzyków płucnych → powstawanie hialinowych błon szklistych → niedotlenienie, kwasica

• objawy:

• przyspieszony oddech, duszność (zaciąganie międzyżebrzy, mostka, ruch skrzydełek nosa, wdechowe i wydechowe stękania)

• osłabiony szmer pęcherzykowy

• szarobiała skóra

• sinica

• rozpoznanie:

przed porodem:

• oznaczanie metabolitów surfaktantu w płynie owodniowym 9nie jest wykonywane rutynowo): lecytyna do sfingomieliny > 2:1 - wystarczająca dojrzałość taknki płucnej

po porodzie:

• objawy + gazometria + RTG płuc (gęste, drobnoziarniste zacienienia)

• leczenie:

• ciepło

• podanie surfaktantu

• wspomaganie oddechu dodatnim ciśnieniem wydechowym (CPAP)

• zapobieganie: glikokortykosteroidy w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego w celu przyspieszenia rozwoju płuc

♣ przetrwały przewód tętniczy:

• u dojrzałego noworodka przewód Botalla zamyka się w wyniku poporodowego ↑ pO₂, które powoduje ↓ wytwarzania PGE₂

• mechanizm ten zaburzony jest u wcześniaka z zespołem zaburzen oddychania lub innymi chorobami płuc - przewód pozostaje otwarty lub ponownie się otwiera, przy czym dochodzi do przecieku żylno-tętniczego (→ nadciśnienie płucne, ↓ przepływu w krążeniu dużym - w naczyniach krezki i mózgu, niewydolność serca, obrzęk płuc)

• powikłania:

• przewlekła niewydolność płuc

• martwicze zap. jelit

• zanik przykomorowej substancji białej (leucomalatia periventricularis)

♣ dysplazja oskrzelowo-płucna:

• przewlekła choroba płuc u wcześniaka przebiegająca ze śródmiąższowym obrzękiem płuc, zwłóknieniami, niedodmą podstawnych części płuc i nadciśnieniem płucnym

• postać klasyczna:

• spowodowana niedojrzałością tkanki płucnej, urazem nadcisnieniowym (oddech wspomagany) i toksycznością tlenu (wolne rodniki)

• postać „nowa”:

• w powstawaniu główną rolę odgrywają mediatory zakażenia (interleukiny) np. w przyp. zap. płuc wywołanego przez Ureaplasma, Mycoplsma

• objawy:

• duszność

• hiperkapnia, nawracające skurcze oskrzeli

• przeciążenie prawej połowy serca

• nawracające zakażenia oskrzeli i płuc

• rozpoznanie:

• klinika

• obraz RTG (obszary niedodmy, włókniste zacienienia, przerost prawego serca)

• zapobieganie:

• oszczędzająca mechaniczna wentylacja, unikanie skrajnie dużych ciśnień

• wczesne odzwyczajanie od respiratora

• dążenie do zamknięcia przecieku żylno-tętniczego

♣ napadowe bezdechy:

• krótkotrwałe (<20s) i nawracające przerwy w oddychaniu z powodu złożonych zaburzeń kontroli oddychania podczas snu

• u wcześniaka oddychanie okresowe (oddech Cheyne'a-Stokesa) jest fizjologiczne (niedojrzałość ośrodka odd.); wcześniak prawie nie reaguje przyspieszeniem oddechu na ↓ pO2

• bezdechy występują częściej i cięższe u wcześniaków z krwawieniem do OUN, zakażeniem, niedokrwistością, przetrwałym przewodem Botalla, refluksem żołądkowo-przełykowym

♣ retinopatia = zwłóknienie pozasoczewkowe:

• przerost naczyń siatkówki z jej bliznowceniem i utratą wzroku

• częstość odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego

• przyczyny:

• toksyczne działanie tlenu

• silne działanie światła

• zapobieganie:

• ciągłe przezskórne monitorowanie pO₂, kontrolne pomiary pO₂ we krwi tętniczej

• kontrola dna oka przez okulistę

♣ krwawienie do mózgu:

• zaburzenia oddychania → hiperkapnia → zwiększony przepływ we włośniczkach substancji białej → pękanie naczyń

• czynniki ryzyka:

• niedotlenienie

• uraz porodowy

• podanie wodorowęglanu sodu

• wahania RR

• odma opłucnowa

• ciężka niewydolność oddechowa

♣ martwicza zap. jelit: = NEC:

• krwotoczno-martwicze wrzodziejące, wieloodcinkowe zap. jelita cienkiego i grubego

• przyczyny:

• niedojrzałość jelit

• wczesne żywienie jelitowe

• ↓ przepływu krezkowego (← hipowolemia, przeciek żylno-tętniczy)

• nadkażenie bakteriami wytwarzającymi gazy

• zapobieganie:

• karmienie mlekiem matki ma częściowe działanie ochronne

♣ niedokrwistość:

• predysponują:

• niewydolność erytropoezy i szybki wzrost

• wczesna niedokrwistość krwotoczna:

• zbyt wczesne odpępnienie, utrata krwi z powodu pobierania jej do badań

• późna niedokrwistość:

• ↓ wytwarzania RBC z powodu hamującego wpływu dużego pO₂ na wytwarzanie Epo

• zapobieganie:

• późne odpępnianie

33. Dystrofia wewnątrzmaciczna płodu.

[Pisarski], [Pscyrembel]:

Hipotrofia wewnątrzmaciczna - niedobór u noworodka urodzeniowej masy ciała w stosunku do należnej masy ciała, świadczący o zaburzonym rozwoju wewnątrzmacicznym

Noworodek hipotroficzny - noworodek, którego urodzeniowa m.c. znajduje się poniżej 10 percentyla należnej masy wewnątrzmacicznej dla danego wieku ciążowego

Krzywe percentylowe Sheffielda - przedstawiają m.c. obu płci w zależności od wieku ciążowego.

Określenia noworodków wg urodzeniowej m.c. niezależne od wieku ciążowego:

• noworodki z niedoborem masy ciała (LBW - low birth weight infants)

• urodzeniowa m.c. < 2500 g (5-15% wszystkich żywo urodzonych noworodków)

• 70% umiera w okresie noworodkowym (1-28 doba życia)

• noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW - very low birth weigh infants);

• urodzeniowa m.c. < 1500 g (0,8-1,5%)

• > 50% umiera we wczesnym okresie noworodkowym (1-6 doba życia)

• noworodki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (VVLBW - very very low birth weight infants):

• urodzeniowa m.c < 1000 g

• we wczesnym okresie noworodkowym umiera > 40%

• rozpoznanie:

• masa ciała noworodka poniżej 2 odchyleń standardowych od średniej m.c. dla danej populacji, dla określonego tygodnia ciąży

• rozpoznanie można ustalić już w czasie ciąży na podstawie badań (wywiad, wysokość dna miednicy, USG, hormony - estriol, HPL

• przeżycie płodu ze znaczną hipotrofią jest poważnie zagrożone, co może się ujawnić szczególnie w czasie porodu; umieralność śródporodowa 5-6x większa, częściej zespół aspiracji smółki

Przyczyny:

• czynniki pochodzenia matczynego

• zakażenia (różyczka, kiła, toksoplazmoza, cytomegalia)

• gestoza z przewlekłym nadciśnieniem

• sinicza wada serca

• ciężkie niedożywienie

• palenie tytoniu

• narkomania

• wiek matki (< 18 rż)

• masa ciała poprzedniego dziecka < 2500 g

• czynniki środowiskowe:

• przebywanie na dużych wysokościach

• działanie substancji teratogennych

• działanie promieniowania jonizującego

• czynniki łożyskowe:

• zawały

• zakrzepy naczyń łożyskowych

• pojedyncza t. pępowinowa

• przedwczesne oddzielenie się łożyska

• przetoczenie krwi między płodami

• czynniki płodowe:

• ciąża mnoga

• zaburzenia chromosomowe

• wrodzone bloki metaboliczne

• niedobór insuliny

• niedobór tyroksyny

Objawy kliniczne:

• w 20% przyp. opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego występuje we wczesnym okresie ciąży (I, II trymestr); ma miejsce proporcjonalne zahamowanie wzrostu (hipotrofia symetryczna) - proporcjonalne zmniejszenie dł. ciała, m.c. i obwodu główki (cały płód stale rośnie wolniej)

• opóźnienie rozwoju w późniejszym okresie ciąży (III trymestr), związane jest najczęściej z niewydolnością łożyska i niedoborami substancji odżywczych - zahamowanie nieproporcjonalne wzrostu (hipotrofia asymetryczna)

• wzrost mózgu najczęściej prawidłowy

• zahamowanie wzrostu w większym stopniu dotyczy wątroby, śledziony i wymiarów płodu, w mniejszym stopniu dotyczy główki niż długości ciała

• zaburzenia u hipotrofików:

• niedotlenienie

• hipoglikemia

• aspiracyjne zap. płuc

• hiperglikemia po karmieniu

• policytemia z nadlepkością krwi

• niestabilność temp. ciała

• krwotok z płuc

• niedobory immunolog.→ ↑ wrażliwości na zakażenia

HIPOTROFIA PROPORCJONALNA	HIPOTROFIA NIEPROPORCJONALNA
Początek ciąży (I, II trymestr)	III trymestr ciąży
proporcjonalny rozwój mózgowia w stosunku do m.c.	wielkość mózgowia zwiększona w stosunku do m.c.
↓ wymiaru dwuciemieniowego	późny nieznaczny ↓ wymiaru dwuciemieniowego
proporcjonalne zmniejszenie wymiarów ciała	zmiany proporcji wymiarów ciała
↓ potencjału wzrostowego	potencjał wzrostowy zachowany
niewielkie ryzyko niedotlenienia okołoporodowego	↑ ryzyka niedotlenienie okołoporodowego
rezerwy glikogenu i tkanki tłuszczowej względnie prawidłowe	niedobór rezerw glikogenu i tkanki tłuszczowej
małe ryzyko hipoglikemii	wysokie ryzyko hipoglikemii
prawidłowy przepływ krwi w t. szyjnej wewn.	zmiany redystrybucji krwi w t. szyjnej wewn.
indeks m.c. prawidłowy	↓ indeksu m.c.
Przyczyny: zakażenia TORCH genetyczne chromosomalne metaboliczne (wczesny nieprawidłowy rozwój płodów matek z cukrzycą)	Przyczyny: przewlekłe niedotlenienie stan przedrzucawkowy przewlekłe nadciśnienie cukrzyca klasy D_F niedobory kaloryczne

Postępowanie:

• ważnym problemem jest hipoglikemia należy zapewnić wczesne i prawidłowo realizowane zabezpieczenie kaloryczne; noworodki z hipotrofią często wykazują objawy hipermetabolizmu wyrażającego się zwiększonym zużyciem O₂ w porównaniu z wcześniakami

• indywidualne obliczenie zapotrzebowania płynowego i energetycznego - jest większe niż obliczone wg urodzeniowej m.c.

• jeśli noworodek jest w dobrym stanie karmienie należy rozpocząć w pierwszej godzinie życia i ew. uzupełnić je podaniem środków odżywczych pozajelitowo

Rokowanie:

• zależy od postaci i przyczyn hipotrofii

• szczególnie zagrożony jest rozwój noworodków z hipotrofią wewnątrzmaciczną wywołaną zakażeniem wewnątrzmacicznym

• większość dzieci z hipotrofią nieproporcjonalną wykazuje nieznaczne odchylenia w zakresie wzrostu i m.c. pod koniec 1 rż; zostaje to wyrównane w 3 rż;

• porażenie mózgowe występuje rzadko, 5% dzieci wykazuje niewielkie zaburzenia czynności OUN

• trudności w nauce - 50% chłopców i 30% dziecwząt

34. Ciąża przeterminowa i przenoszona:

[Pisarski]:

Terminy te oznaczają zbyt długie trwanie ciąży.

Ciąża przetreminowana - przedłużenie ciąży ponad 42 tydzień

Ciąża przenoszona - pojęcie biologiczne nadmiernie długiego czasu trwania ciąży.

• ciąża powinna zakończyć się przed upływem 42 tyg., licząc od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego, przy założeniu, że cykl trwa 28 dni

• przedłużenie czasu trwania ciąży wiąże się ze zwiększonym zagrożeniem płodu:

• 2-krotny ↑ odsetka objawów zagrożenia płodu stwierdzanych podczas porodu

• ↑ wskaźnika umieralności okołoporodowej, gwałtowny po przekroczeniu 43 tyg. ciąży

• rozpowszechnienie badania USG znacznie zmniejszyło problem ciąży przenoszonej - przeprowadzając pomiary długości ciemieniowo-siedzeniowej zarodka, a później wymiar dwuciemieniowy główki można określić termin zapłodnienia z błędem +/- 17 dni; ustalenie rzeczywistego czasu trwania ciąży powinno być dokonane najlepiej przy końcu I trymestru ciąży, najpóźniej do 20 tyg. (ustalenie terminu porodu ma b. duże znaczenie, szczególnie przy współistnieniu patologii - cukrzyca, choroba nerek, choroby serca)

Przyczyny:

• nie są znane; hipotezy:

• niedobór korytyzolu (kortyzol jako czynnik wyzwalający poród)

• zaburzenia w zakresie innych czynników biorących udział w wyzwoleniu czynności skurczowej: prostaglandyny, progesteron, oksytocyna

Rozpoznanie:

• precyzyjne określenie wieku ciążowego na podstawie:

• określenia daty ostatniego krwawienia miesięcznego (reguła Naegelego)

• ustalenia daty koncepcji

• określenia daty pierwszych ruchów płodu (pierwiastka - 20 tydz., wieloródka - 18 tydz.)

• wyniku badania USG (CRL, BPD)

• wyniku badania położniczego w I trymestrze ciąży

• obserwacji klinicznej prowadzonej po terminie porodu

• za przenoszeniem ciąży przemawia zmniejszenie się:

• obwodu brzucha ciężarnej

• masy ciała ciężarnej (↓ ilości płynu owodniowego)

Nadzór płodu:

• w oddziałach patologii ciąży (hospitalizacja po 42 tyg. ciąży / przyjmuje się też, że niebezpieczeństwo dla płodu na skutek niewydolności łożyska może wystąpić już po 292 dniach od daty ostatniego krwawienia miesiączkowego tj. 41 tydz. i 5 dni - ten termin jako wskazanie do hospitalizacji)

• badania:

• pomiary obwodu brzucha

• pomiary m.c.

• rejestracja ruchów płodu przez ciężarną (norma 3 ruchy na godzinę)

• NST:

• stwierdzenie deceleracji, zawężonej osyclacji, braku akceleracji → zagrożenie płodu

• test kardiotokograficzny z oksytocyną:

• pojawienie się deceleracji po więcej niż 50% skurczów macicy → graniczne wartości utlenowania krwi płodu → zagrożenie płodu

• amnioskopia:

• ocena barwy płynu owodniowego → obecność smółki → zagrożenie płodu

• analiza płynu owodniowego

• bad. USG, test biofizyczny płodu

• test biofizyczny Manninga - zmniejszenie liczby punktów może przemawiać za zagrożeniem płodu

• zbyt mała objętość płynu owodniowego

• ocena przepływu krwi w naczyniach pępowinowych oparta na metodzie Dopplera:

• niskie wartości wskaźnika oporu lub brak fali przepływu → zagrożenie płodu

Postępowanie:

• wywołanie porodu, po przeanalizowaniu warunków do indukcji porodu:

• skala przygotowania ciężarnej do porodu Bishopa - ocena:

▫ rozpulchnienia szyjki

▫ pozycji szyjki

▫ rozwarcie ujścia wewn. szyjki macicy w cm

▫ długość szyjki w cm

▫ pozycja części przodującej w stosunku do linii międzykolcowej

6 pkt. i więcej - wywołanie porodu będzie skuteczne

mniej punktów przy rozpoznanym zagrożeniu płodu - wykonać próbę wywołania porodu, a w razie niepowodzenia - cięcie cesarskie

nie stwierdza się zagrożenia płodu, a ocena dojrzałości szyjki jest niska - rozważyć postępowanie wyczekujące; niektórzy zalecają w przypadku niedojrzałości szyjki w ciąży przenoszonej PGE₂ w postaci żelu albo tabletek (doszyjkowo lub dopochwowo), jako metodę preindukcji porodu

Wywołanie porodu:

• oksytocyna - najwłaściwszy prep. do indukcji porodu

• wlew i.v. lub lepiej w pompie infuzyjnej, pod stałą kontrolą czynności skurczowej

• w 5% roztw. glukozy lub (np. w cukrzycy) w płynie wieloelektrolitowym

• 5-10 j. - roztwór: 1 j. na 100 ml roztworu; 1 ml = 16-20 kropli → przepływ 16-20 kropli / min. = 10 mj./min.

• dawkowanie rozpoczyna się od 3-5 mj./min. (6-10 kropli/min.) - nie osiąga się pożądanej aktywności skurczowej, ale unika się nadmiernie silnej reakcji z tężcowym skurczem macicy i zaburzeniami czynności serca płodu

• dawka max. 24 mj./min.

p/wskazania:

• wcześniactwo

• niewspółmierność porodowa

• po operacjach na m. macicy (także po cięciu cesarskim)

• nadmiernie rozciągnięta i napięcta macica

• rak inwazyjny szyjki

• amniotomia (przebicie błon płodowych):

konieczne warunki:

• rozwarcie ujścia zewn. na 2 cm, szyjka miękka i centralnie położona

p/wskazania:

□ bezwzględne:

• przodowanie części drobnych

• zakażenie pochwy

• absolutne wskazania do cięcia cesarskiego

□ względne:

• część przodująca nie ma ścisłego kontaktu z miednicą matki

• wielowodzie (niekontrolowany upust płynu)

• poród przedwczesny)

35. Przyczyny obumarcia ciąży. Rozpoznanie i postępowanie w ciąży obumarłej w różnych okresach ciąży:

[Pisarski], [Pscyrembel]:

Do wewnątrzmacicznego zgonu płodu może dojść w każdym okresie trwania ciąży.

Przyczyny:

• choroby matki:

• nadciśnienie tętnicze

• cukrzyca

• przewlekłe choroby nerek

• ciężkie wady serca

• konfikt serologiczny

• zakażenia

• cholestaza

• przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego

• zaburzenia krążenia w pępowinie (owinięcie płodu pepowiną lub węzeł prawdziwy)

• choroba hemolityczna płodu

• wady rozwojowe

• przenoszenie ciąży

• choroby genetyczne

W wielu przyp. nie można ustalić przyczyny.

Rozpoznanie:

• objawy kliniczne:

w pierwszej połowie ciąży:

• brak wzrostu macicy

• krwawienie z dróg rodnych

w drugiej połowie ciąży:

• brak ruchów płodu

• niemożność wysłuchania czynności serca płodu

• zmniejszenie obwodu brzucha i obniżenie dna macicy

• badania dodatkowe:

badanie USG:

• brak czynności serca, brak przepływów (badanie dopplerowskie)

• w I trymestrze widoczne stopniowe zacieranie struktur jaja płodowego

• w późniejszym okresie stopniowe zacieranie struktur płodu, wyraźne zmiany w obrazie główki, zachodzenie na siebie kk. Czaszki, główka spłaszczona o owalnym obwodzie

badanie radiologiczne:

• obecnie odgrywa coraz mniejszą rolę - zastępowane przez USG

• dachówkowate zachodzenie kości czaszki; objaw Spaldinga pojawia się 3-10 dni od chwili obumarcia płodu

• obecność gazu w jamach serca, dużych naczyniach, w sznurze pępowinowym

• wolna przestrzeń między kośćmi czaszki a czepcem ścięgnistym płodu

• woreczkowate zwiotczenie czaszki i jej asymetria

amniskopia:

• brunatne wody płodowe

badania hormonalne:

• ↓ stężenia hCG (do 16 tyg. ciąży)

• ↓ stężenia estriolu w surowicy krwi lub w moczu (w III trymestrze)

Przebieg:

• płód ulega maceracji, bardzo rzadko skamienieniu lub mumifikacji

• płyn owodniowy staje się zielony lub brunatny na skutek dyfuzji hemoglobiny; jego objętość ↓

• w ciągu kilku dni lub tygodni dochodzi do samoistnego wydalenia płodu (poronienie / poród); czas pozostawania martwego płodu w jamie macicy jest zwykle dłuższy w przyp. wczesnego obumarcia płodu.

Postępowanie:

• każdą pacjentkę, u której stwierdzono ciążę obumarła należy hospitalizować

• wykonanie badań dodatkowych:

• grupa krwi

• morfologia (PLT)

• koagulogram

• możliwie szybko opróżnienie jamy macicy (przed wystąpieniem zmian w układzie krzepnięcia i fibrynolizy); zapewnienie świeżej krwi i osocza a/hemofilowego; w przyp. stwierdzenia istotnych odchyleń od normy w układzie krzepnięcia → heparyna (25 tys. j. / dobę) do normalizacji parametrów

• w I trymestrze - wyłyżeczkowanie jamy macicy

• późniejsza ciąża - indukcja porodu oksytocyną lub prostaglandynami

Prostaglandyny:

• pochodne wielonienasyconych kwasów tłuszczowych

• do indukcji porodu ciąży obumarłej stosuje się PG_E2 i PGF_2a

• ich podawanie umożliwia indukcję czynności skurczowej niezaleznie od czasu trwania ciąży

• drogi podania: i.v., doowodniowo, zewnątrzowodniowo

p/wskazania:

• alergia

• przebyte cięcie cesarskie lub inny zabieg na macicy

• niewspółmierność porodowa

• stany zap. miednicy mniejszej lub pochwy

• astma

• jaskra

• przebycie 6 porodów lub więcej

działania uboczne:

• nudności

• biegunka

• zaczerwienie twarzy

• ból głowy

• skurcz tężcowy

• podwyższona temp. ciała, leukocytoza

• ustępują samoistnie w ciągu kilku h od odstawienia leku

36. Powikłania ciąży obumarłej:

[Pisarski]:

• najgroźniejszym dla życia i zdrowia matki powikłaniem są zaburzenia krzepnięcia o charakterze koagulopatii ze zużycia (rozsiane krzepnięcie wewnatrznaczyniowe - DIC):

• uwalniane tromboplastyny tkankowe przenikają do krwiobiegu i powodują wykrzepianie fibrynogenu

• zaburzenia krzepnięcia pojawiają się zwykle w ciągu 3-4 tyg. od chwili obumarcia płodu; przebiegają w dwóch okresach - utajonym (zaburzenia stwierdzić można tylko w badaniach lab.) i jawnym (krwotoki)

• bezpośrednie przyczyny krwotoków:

▪ ↓ [fibrynogenu]

▪ ↓ PLT

▪ wysoka aktywność fibrynolityczna osocza

▪ obecność produktów degradacji fibrynogenu we krwi

• obciążenie psychiczne ciężarnej

37. Powstawanie wód płodowych. Postępowanie przy wielowodziu:

[Pscyrembel], [Pisarski]:

Płyn owodniowy:

• jama owodni jest otoczona dwiema błonami:

• zewnętrzną - kosmówką (powstaje z trofoblastu)

• wewnętrzną - owodnią (powstaje z embrioblastu)

• zadaniem błon płodowych jest wytwarzanie i resorpcja płynu owodniowego

• we wczesnej ciąży:

• ciecz koloru żółtawego

• w zaawansowanej ciąży:

• białawy,

• klarowny z zawieszonymi w nim, zwłaszcza pod koniec ciąży, kłaczkami mazi płodowej, meszku i nabłonka skóry płodu

• funkcja:

□ ochrona płodu:

• przed wysychaniem

• przed urazami mechanicznymi

• przed wahaniami temperatury

• ochrona przed uciskiem pępowiny i naczyń kosmówki

□ transport i wymiana substancji odżywczych i produktów przemiany materii

• objętość:

• w 9 tyg. ciąży - 5-10 ml

• zwiększa się do 36 tyg. ciąży

• później zmniejsza się do 800 ml w 40 tyg. ciąży

Płyn owodniowy składa się prawie wyłącznie z wody. Objętość stanowi wypadkową produkcji i reabsorpcji. Szybkość wzrostu objętości jest duża w pierwszej połowie ciąży, potem się zmniejsza. Występują wyraźne różnice osobnicze w objętości płynu owodniowego. Istnieje wyraźna korelacja pomiędzy objętością a masą płodu, długością ciemieniowo-siedzeniową, masą łożyska i czasem trwania ciąży. Największa objętość w 36-37 tyg. ciąży (ok. 1000 ml). Później następuje stopniowy spadek objętości.

• wymiana:

• ma miejsce jego stała wymiana pomiędzy matką a płodem

• w terminie porodu w ciągu 2 h dokonuje się wymiana całej objętości płynu owodniowego

• między płynem owodniowym dochodzi do wymiany wody oraz innych substancji (tzw. pozałożyskowa wymiana substancji - jest mniejsza od łożyskowej)

• pH = 7,0 (bardziej kwaśny niż pH matki); gazy oddechowe tylko pośrednio przechodzą od płodu do płynu owodniowego

• mocznik - przechodzi bezpośrednio przez błony płodowe do krążenia matczynego; jego stężenie zwiększa się z 23mg% we wczesnej ciąży do 33 mg% w terminie porodu

• stężenie glukozy jest mniejsze niż we krwi matki - 22 mg%

• w terminie porodu płyn zawiera 500 mg% białka (5g/l)

• wytwarzanie:

• płyn owodniowy wytwarza nabłonek owodni

• od 12 tyg. ciąży w jego wytwarzaniu bierze udział: mocz płodu (do 500 ml/d)

• w ostatnich tygodniach ciąży płyn wydalany jest przez płuca płodu (100 ml/d)

We wczesnej ciąży kosmówka i owodnia działają prawie wyłącznie jako bariera molekularna pozwalająca na swobodne przechodzenie wody, elektrolitów, kreatyniny i mocznika. W tym okresie rola zarodka jest niewielka. Przed okresem keratynizacji, między 24-26 tyg. ciąży, woda i sole mineralne przechodzą przez skórę płodu. Ponieważ skóra nie stanowi bariery, lecz pozwala na swobodny pasaż tych substancji do jamy owodniowej, płyn w swym składzie jest podobny do płynu pozakomórkowego płodu.

W pierwszej połowie ciąży skład elektrolitowy tylko nieznacznie różnic się od składu osocza krwi płodu i matki.

Układ moczowy płodu funkcjonuje już pod koniec I trymestru i odgrywa podstawową rolę w wytwarzaniu płynu owodniowego - powstaje tu mocz płodowy. Wady rozwojowe i anomalie anatomiczne układu moczowego płodu (agenezja nerek, niedrożność moczowodów, zastawka tylna cewki moczowej) - mogą być przyczyną całkowitego braku płynu owodniowego lub znacznego stopnia małowodzia.

Wydzieliny z układu oddechowego dostają się do worka owodniowego. Objętość płynu wydzielanego w ukł. oddechowym wynosi ok. 300-400 ml, podobna objętość znajduje się w przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej płuc płodu.

Płód połyka płyn owodniowy - 200-1500 ml/d. Płód 20-tygodniowy połyka ok. 5% całkowitej objętości płynu owodniowego, płód donoszony - do 50%. Płód połykając płyn usuwa z niego większość Na i Cl, jednocześnie duże ilości chlorków dostają się do płynu z żołądka płodu wraz z wydzielanym HCl.

• wchłanianie:

• bezpośrednio przez błony płodowe do organizmu matki

• pośrednio przez drogi oddechowe i przewód pokarmowy (połykanie przez płód) do krążenia płodowego i przez pępowinę do łożyska

Skład płynu owodniowego:

• elektrolity:

• w I trymestrze ciąży ich stężenie jest zbliżone do stężenia w surowicy krwi płodu

• w okresie bliskim terminu porodu - ↓ Na, Cl, Mg i ↑ K (najwyższe wartości 39-42 tydz. ciąży)

• wraz z wiekiem ciążowym ↑ pCO₂, ↓ pH i HCO₃^-

• białka:

• płód wytwarza α-fetoproteinę, β₁-mikroglobulinę, transferazy

• brak jest ścisłych danych o pochodzeniu wielu substancji białkowych w płynie owodniowym

• lipidy:

• w III trymestrze ciąży ↑ triglicerydów i fosfolipidów (stanowią gł. składnik surfaktantu i wzrost ich wiąże się z dojrzewaniem płuc płodu) - przedostają się z płuc do płynu owodniowego

• prostaglandyny (wnikają do jamy owodni z doczesnej, przy czym część ulega degradacji w kosmówce) - ↑ podczas porodu

• hormony:

• ↑ estrogenów (gł. estriol), zwłaszcza w drugiej połowie ciąży, ↓ po 40 tyg.

• progesteron występuje w niewielkich ilościach i jego st. w czasie ciąży ↓

• pregnandiol gł. w formie glukuronianiu

• inne hormony: kortyzol (↑ w przebiegu ciąży), hCG, testosteron

• enzymy:

• bardzo liczne, aktywne enzymy (źródła nie ustalono) uczestniczące w przemianach węglowodanów, tłuszczów, białek, procesach oksydoredukcyjnych) - aminotransferazy, oksydaza monoaminowa, hydrolazy, fosfataza, dehydrogenaza kwasu mlekowego - stanowi wykładnik niedotlenienia płodu

• witaminy:

• obecne: wit. A, B, C, E, kwas foliowy i kwas pantotenowy (pochodzenie i rola nie znane)

• właściwości immunologiczne:

• lizozym

• properdyna

• kompleks białkowo-cynkowy

• układ dopełniacza

• transferyna

• IgA₁, IgA₂ i IgD

Ilość płynu owodniowego w terminie porodu:

• prawidłiwa - 500-1000 ml

• duża - 1500-2000 ml

• wielowodzie - > 2000 ml

• małowodzie - < 100 ml

Nieprawidłowa objętość płynu owodniowego:

• WIELOWODZIE (polyhydramnion)

• MAŁOWODZIE (oligohydramnion)

Wielowodzie - nadmierna ilość płynu owodniowego, przekraczająca 2000 ml w III trymestrze ciąży (objętość płynu przekraczająca dwa odchylenia standardowe od średniej objętości w danym okresie trwania ciąży).

Przyczyny:

• zaburzenia w tworzeniu się płynu / reabsorpcji

• stany patologiczne:

• przyczyny matczyne:

• cukrzyca

• kiła

• zapalenia nerek

• przyczyny płodowe - wady rozwojowe

• zarośnięcie przełyku

• zarośnięcie jelit

• potworniaki ust utrudniające połykanie płynu owodniowego

• wady serca

• wady nerek

• wady OUN (60% płodów z bezmózgowiem - wielowodzie)

• obrzęk uogólniony

• bliźnięta monozygotyczne

• przyczyny łożyskowe:

• naczyniak kosmówkowy (choriangioma)

W 60% przyp. wielowodzia nie można wykazać ani płodowych zaburzeń rozwojowych, ani choroby matki.

2 mechanizmy patofizjologiczne wielowodzia:

• zaburzenia lub brak połykania płynu owodniowego

• wielomocz

Przykładem zaburzeń proporcji wytwarzania i wchłaniania płynu owodniowego jest zarośnięcie przełyku / dwunastnicy (należy u wszystkich noworodków z wielowodziem wykluczyć wadę przewodu pokarmowego!).

W ciążach powikłanych konfliktem serologicznym wielowdzie zdarza się prawie wyłącznie w obrzękowej postaci choroby hemolitycznej (ale obrzękowi może też towarzyszyć małowodzie).

W ciążach bliźniaczych częstość wielowodzia jest kilkakrotnie większa. Ciąża mnoga może być przyczyną wielowodzia okresowego - występującego tylko w II trymestrze ciąży i ustępującego samoistnie w ostatnim trymestrze. Częściej wielowodzie zdarza się u bliźniąt jednojajowych.

Cukrzyca u matki jest jedną z najczęstszych przyczyn (częstość śr. ok. 30-40%).

Wielowodzie współistnieje lub istnieje związek przyczynowy z wadami rozwojowymi płodu. U 25% dzieci z ciąż z wielowodziem stwierdza się wady rozwojowe.

Wielowodzie jest typowym powikłaniem ostatniego trymestru ciąży. Wyjątkowo nadmierną ilość płynu owodniowego można stwierdzić w I trymestrze - jest to jedna z przyczyn poronień.

WIELOWODZIE OSTRE:

• powoduje w ciągu kilku dni nagłe powiększenie się dna macicy i obwodu brzucha

• nagłe pogorszenie się samopoczucia ciężarnej

• tkliwość / bolesność uciskowa brzucha i ścian macicy

• ↑ oddechów i tętna

• zwykle między 5-8 m-cem ciąży; burzliwy przebieg

• ilość płynu może być > 10 l - macica ma ogromne rozmiary

• zaburzenia w układzie krążenia i oddychania (wysokie uniesienie przepony) z dusznością i sinicą

• obrzęki kończyn dolnych i przedniej ściany brzucha

• bardzo szerokie rozstępy skórne z wybroczynami

• silne bóle brzucha, okolicy krzyżowej

• uczucie rozpierania, nudności, wymioty

• zwykle poród przedwczesny lub wymaga interwencji lekarskiej

WIELOWODZIE PRZEWLEKŁE:

• najczęstsze

• ilość płynu owodniowego narasta powoli w ciągu III trymestru

• ciężarna przystosowuje się do sytuacji i nie zgłasza większych dolegliwości

Rozpoznanie kliniczne:

• znaczne powiększenie macicy i jej kulisty kształt, silne wysklepienie brzucha i powiększenie jego obwodu

• znaczny ↑ m.c.

• skóra brzucha rozciągnięta, często o lekko sinym zabarwieniu i szerokich rozstępach

• duże napięcie m. macicy

• trudność w wymacaniu części płodu

• brak / słabe odczuwanie ruchów płodu

• trudność w wysłuchaniu czynności serca płodu

• duża ruchliwość płodu

• bardzo przydatne jest badanie USG:

• indeks płynu owodniowego (pomiar jego kieszonek w czterech kwadrantach macicy)

• subiektywna ocena doświadczonego ultrasonografisty

Rokowanie:

• wpływają na nie choroby u matki lub płodu

• ciąża zwykle kończy się samoistnym porodem przedwczesnym

• możliwe powikłania porodu:

• przedwczesne oddzielenie łożyska

• wstrząs po nagłym odpłynięciu płynu owodniowego z nagłym ↓ ciśnienia wewnątrzbrzusznego

• nieprawidłowe położenie płodu

• przedłużony poród

• wypadnięcie pępowiny

• krwotok w III okresie porodu w wyniku atonii macicy

• rokowanie dla płodu jest złe (ze względu na nieprawidłowe położenie i wady); umieralność > 50%

Postępowanie:

• objawy wielowodzia b. nasilone → amniopunkcja przez powłoki brzuszne i upust płynu / sprowokowanie porodu po przebiciu pęcherza płodowego - w obu metodach płyn należy upuszczać powoli, by uniknąć wstrząsu wywołanego nagłym ↓ ciśnienia wewnątrzbrzusznego:

• skurcze porodowe są zwykle słabe, a postęp porodu powolny

• III okres porodu prowadzi się czynnie, stosując metylgometrynę i oksytocynę; wykonuje się nakłucie jamy owodniowej i upust płynu (w każdym wielowodziu ostrym i przewlekłym dużego stopnia); właściwym miejscem do nakłucia jest trzon macicy; niektórzy zalecają wprowadzenie do jamy owodni cienkiego cewnika (bez tego efekt amniopunkcji i upustu jest krótkotrwały); należy profilaktycznie zastosować a/biotyk

• postępowanie zachowawcze - w wielowodziu przewlekłym mniejszego stopnia, zwłaszcza jeśli nie ma pewności co do nieprawidłowego rozwoju płodu:

• oszczędzający tryb życia

38. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

Przerwanie ciągłości wszystkich trzech warstw (owodni, kosmówki, doczesnej), które występuje:

• przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy

• niezależnie od czasu trwania ciąży

• w obrębie ujścia wewnętrznego macicy

Konsekwencje:

• wynikiem jest zwiększone ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego płodu, jak i infekcji u ciężarnej

• ↑ odsetka wcześniactwa i możliwości wystąpienia uszkodzeń okołoporodowych płodów i noworodków, pojawienia się dysplazji oskrzelowo-płucnej, zaćmy, opóźnienia rozwoju psychomotorycznego

Przyczyny:

• stan zap. pochwy, szyjki macicy i dolnego bieguna jaja płodowego

• nieprawidłowa biocenoza pochwy nawet bez klinicznych objawów zakażenia

• bakteryjna waginoza - prawidłowa flora pochwy zostaje zastąpiona przez liczne bakterie beztlenowe, głównie Bacteroides, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis - przedwczesne pęknięcie błon płodowych znacznie częściej niż u ciężarnych z prawidłową florą bakteryjną (46%)

• inne przyczyny:

• niewydolność cieśniowo-szyjkowa

• wielowodzie

• niewłaściwe warunki życia i pracy ciężarnych

• przebycie licznych ciąż

• starszy wiek matki

• nieprawidłowe położenie płodu

• wady rozwojowe płodu i macicy

• wzmożone ciśnienie wewnątrzmaciczne

• nieprawidłowa budowa błon płodowych

• niedobór kwasu askorbinowego (↓ syntezy kolagenu w błonach płodowych)

Rozpoznanie:

• najczęściej nie jest trudne; na podstawie stwierdzenia odpływu wód płodowych po założeniu wzierników pochwowych

• metody rozpoznawania:

• USG z profilem biofizycznym płodu, badaniem przepływów krwi w naczyniach płodu i sznura pepowinowego (Doppler); przewidywanie infekcji wewnątrzmacicznej na podstawie ruchów płodu i jego ruchów oddechowych

• ocena odczynu treści pochwy - b. duża czułość i specyficzność; pozwala weryfikowac inne metody rozpoznawania

• pH płynu owodniowego 6,5-7,5, a śluz szyjkowy jest bardziej kwaśny pH = 5-6 (należy różnicować z pH moczu w przypadku jego nietrzymania)

• badanie mikroskopowe osadu płynu owodniowego oraz test krystalizacji treści pochwowej na szkiełku - proste, szybkie badania o bardzo wysokiej specyficzności i stosunkowo niskiej czułości; rzadko stosowane w praktyce klinicznej

Opisywane są też badania (nie znajdują rutunowego zastosowania i nie mają większego znaczenia)

• test aglutymacji na lateksie w celu oceny AFP

• nadłonowe wstrzyknięcie indokarminu do worka owodniowego dla uwidocznienia wypływającego płynu owodniowego

Amnioskopia jest badaniem niekorzystnym!

Postępowanie:

Przed podjęciem decyzji o sposobie postępowania odpowiedzieć na pytania:

• czy istotnie błony płodowe są pęknięte?

• jaki jest wiek ciążowy?

• jaka jest dojrzałość płodu?

• jaki jest stan płodu?

• czy istnieją kliniczne objawy zakażenia wewnątrzmacicznego?

• jaka jest biocenoza pochwy?

• czy należy hamować poród?

• czy należy indukować poród?

• w jakim szpitalu powinien odbyć się poród i czy należy ciężarną transportować?

• w jaki sposób powinien odbyć się poród?

• w razie wystąpienia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych w ciąży donoszonej, po kilku godzinach obserwacji (zwykle 6) indukuje się czynność skurczową macicy

• w ciąży niedonoszonej decyzja wymaga szerokiego rozpatrzenia sytuacji klinicznej, głównie ocena dojrzałości płodu oraz przy podjęciu postępowania zachowawczego, obserwacja ewentualnych symptomów infekcji wewnątrzmacicznej

• stosowanie sterydów do stymulacji dojrzewania płuc płodu nie jest potrzebne

Objawy mogące świadczyć o rozwijającej się infekcji wewnątrzmacicznej i monitorowanie:

• tachykardia płodowa

• tachykardia matczyna

• pojawiają się bardzo wcześnie, ale w 30-80% przyp.

• pomiar tętna co 4 h

• krótki codzienny zapis KTG

• ↑ temp. ciała u matki - 85-100%:

- pomiar co 12 h

• tkliwość macicy

• skurcze macicy

• cuchnąca wydzielina z szyjki lub pochwy:

- częsta ocena charakteru wydzieliny z szyjki i pochwy z badaniem bakteriologicznym

bad. lab.:

• CRP w surowicy

• stężenie IL-1 i IL-6, prostaglandyn, esterazy leukocytarnej i lipopolisacharydu w płynie owodniowym

• chromatografia gazowo-płynna płynu owodniowego

W przyp. przedwczesnego pęknięcia błon płodowych - unikać badania wewnętrznego.

Pęknięcie pęcherza płodowego blisko terminu porodu:

• zwykle w ciągu kilku godzin występuje samoistna czynność skurczowa i poród

• ryzyko zakażenia jest niewielkie

• powikłania:

• zespół zakażenia owodni - ryzyko zwiększa się wraz z upływem czasu od pęknięcie do wystąpienia porodu; po 12 h podaje się oksytocynę albo prostaglandyny, jeśli nie nastąpi samoistna czynność skurczowa

Pęknięcie pęcherza płodowego przed ukończeniem 35 tyg. ciąży.:

• należy rozważyć dwa p/stawne ryzyka: zakażenie i wcześniactwo:

• im młodsza ciąża, tym większe muszą być starania o jej utrzymanie; im starsza - tym bardziej czynne postępowanie

• zespół zakażenia owodni powinien być możliwie jak najszybciej rozpoznany, zwłaszcza w młodszej ciąży i w niedojrzałości płodu

• postawa wyczekująca z zastosowaniem tokolizy i przyspieszeniem dojrzewania płuc płodu

• profilaktyczne podanie a/biotyków na 7 dni:

• cefotam

• amoksycylina + klawulanian

• w przyp. stwierdzenia zakażenia Ch. trachomatis - erytromycyna 4 x 400 mg/d

Zespół zakażenia owodni:

• zgrożenie ciężarnej i płodu spowodowane nieswoistym zakażeniem jaja płodowego z występowaniem zap. owodni (amnionitis) lub zap. kosmówki i owodni (chorioamnionitis)

• rzadko przy zachowanym pęcherzu płodowym

• drobnoustroje:

• E.coli

• Streptococcus faecalis

• paciorkowce β-hemolizujące

• gronkowce

• objawy:

• ↑ temp. ciała ciężarnej

• przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo

• ↑ CRP

• tachykardia płodu z zawężeniem oscylacji

• rozpoznanie - codzienne kontrole:

• temp. ciała

• morfologii ze wzorem odsetkowym WBC

• KTG

• leczenie:

• ciążę należy ukończyć (umieralność okołoporodowa podwaja się)

39. Zaśniad groniasty:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

Mola hydatidosa, = mola hydatiformis

• jest rozrostem kosmków z obrzękiem podścieliska i brakiem naczyń krwionośnych, często całkowitym

• kosmki przyjmują postać pęcherzyków, osiągających wielkość gron winorośli, zawierających jasny wodnisty płyn

• jest to neo trofoblastu

• wskutek obrzęku i rozrostu kosmków cała macica jest wypełniona ciastowatą masą pęcherzykowatych gron

• płód obumiera, ulega lizie i resorpcji

Etiologia:

• nieznana

• często aberracje chromosomalne

• prawdopodobnie dochodzi do wczesnych zaburzeń rozwojowych jaja płodowego

Objawy:

• miękka i duża macica, większa niż wskazuje czas trwania ciąży

• brak oznak życia płodu - nie wysłuchuje się tonów serca, ciężarna nie odczuwa ruchów płodu

• krwawienie z dróg rodnych wskutek oddzielanie się zmienionych kosmków

Rozpoznanie:

• ektopowe ogniska rozrastających się kosmków - na ścianach pochwy sinoczerwone guzki wielkości ziarna grochu - wiśni

• odrywanie się i wydalanie zmienionych kosmków z kanału szyjki macicy

• USG - torbielowate masy i skrzepy krwi w jamie macicy - obraz zamieci śnieżnej

• wielokrotny ↑ hCG > 500 000 - 1 000 000 - przemawia za zaśniadem

• torbiele luteinowe - powstają w jajniku w 10 % przyp. pod wpływem nadmiernego wytwarzania hCG; są to torbiele pęcherzyków z zanikowych pęcherzyków po niedokonanym jajeczkowaniu; znikają samoistnie po usunięciu zaśniadu

Powikłania:

• rak kosmówki

• zaśniad niszczący

• przetrwała choroba trofoblastyczna

Leczenie:

• odessanie zaśniadu z macicy (ostrożnie i powoli opróżnia się jamę macicy za pomocą dużej łyżki, w przypadku dużego krwawienia wykonuje się łyżeczkowanie ssące)

• w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem oksytocyny (powoduje zmniejszenie macicy i pogrubienie jej ścian, dzieki czemu zmniejsza się ryzyko przebicia macicy)

• resztki materiału usuwa się wyłyżeczkowaniem jamy macicy

• jeśli kanał szyjki macicy nie jest wystarczająco drożny to ostrożnie się go rozszerza za pomocą rozszerzadeł Hegara; alternatywą jest założenie do pochwy 1 mg Gemeprostu (Cergem) na 3-6 przed zabiegiem

Kontrola po leczeniu:

• konieczna

• przez pierwsze 2 m-ce oznaczanie β-hCG co 7-14 dni, jeśli prawidłowe przez pół roku kontrola co miesiąc, a przez kolejne pół roku co 2 miesiące

• ocena ginekologiczna, badanie USG

• min. 2 x RTG płuc

• jeżeli stężenia β-hCG utrzymują się lub rosną w trzech kolejnych oznaczeniach → cytostatyki

Cechy ryzyka przejścia w proces złośliwy:

• stężenie hCG przed usunięciem zaśniadu > 100 000 jm/lm

• nadmierne powiększenie macicy, powstanie dużych torbieli tekaluteinowych

• dodatkowe nieprawidłowości towarzyszące ciąży - objawy gestozy lub nadczynności tarczycy

• ponowne występowanie zmian zaśniadowych zwłaszcza u kobiet po 40 rż

40. Zaśniad niszczący:

[Pisarski]:

Mola hydatidosa invasiva destruens

• jest rozpoznawany jeśli dochodzi do inwazji trofoblastu w mięsień macicy

• cechą różnicującą go od raka kosmówki jest obecność kosmków (ale nieliczne, pojedyncze)

• może rozwijać się na podłożu zaśniadu groniastego lub jest pierwotnie procesem inwazyjnym

• cechuje go duża złośliwość, szybkie naciekanie tkanek sąsiednich i przerzuty

• naciekanie ściany macicy może być głębokie i przebiegać bardzo dynamicznie, powodując perforację i krowotok do jamy otrzewnej

• konieczne może być natychmiastowe usunięcie macicy - rozpoznanie histologiczne stawia się po tej operacji

41. Nabłoniak kosmówkowy:

[Pisarski]:

Choriocarcinoma

• jeden z najbardziej złośliwych neo

• rozwija się w 50% przyp. na podłozu zaśniadu groniastego, w 25% przyp. po porodzie, w 22% przyp. po poronieniu i w 3% przyp. po ciąży ektopowej

• poza ciążą rozpoznawany jest w jajniku jako neo germinalny

• mikroskopowo nie stwierdza się żadnych elementów kosmków - ani podścieliska ani naczyń

• CHT znacznie poprawiła efekty leczenia

• najczęściej u kobiet z gr. krwi A, najrzadziej - 0; rokowanie jest gorsze w przyp. współistnienia z gr. B i AB

• przerzuty drogą naczyń krwionośnych powstają b. szybko w kolejności:

• płuca

• mózg

• pochwa

• wątroba

• nerki

Rozpoznanie:

• objawy mają związek z naciekaniem m. macicy i przerzutami

• rozpoznanie na podstawie: badania klinicznego, USG, stężenia hCG, KT, hist.pat. - często dopiero, gdy dochodzi do krwawienia z dróg rodnych lub do jamy brzusznej

• przykładowe objawy meta:

• płuca - duszność, kaszel, krwioplucie

• meta w ścianach pochwy

• OUN - zab. czynności, objawy ZWCŚ

• wątroba - żółtaczka, nieswoiste dolegliwości w nadbrzuszu

• przebicie się neo przez ścianę macicy → krwawienie do jamy otrzewnej, czasem z objawami wstrząsu

Leczenie:

• agresywna CHT

• I° zaawansowania oraz II° i III°, jeżeli rokowanie jest dobre - monoterapia:

• naprzemiennie MTX i aktynomycyna lub 5-fluorouracyl

• zapobieganie niepożądanym działaniom metotreksatu → kwas foliowy (Leucovorin)

• jeżeli po 2 seriach stężenie βhCG utrzymuje się lub rośnie → chemia wielolekowa

• II° i III° ze złym rokowaniem oraz IV° oraz gdy monoterapia jest nieskuteczna → schematy złożone (najczęściej EMA-Co wg Bagshawa)

• przypadki z meta - indywidualne podejście, RT przerzutów lub leczenie operacyjne, cytostatyki dokanałowo

• postępowanie chirurgiczne - usunięcie macicy i leczenie zmian przerzutowych, gdy istnieją takie możliwości a CHT jest nieskuteczna

• w przyp. procesów inwazyjnych kontrola po leczeniu w tym oznaczanie hCG - do końca życia

Rokowanie:

• chore bez meta lub z meta, ale z rokowaniem ocenianym jako dobre zostają wyleczone; meta i obecność czynników złego rokowania - wyleczenia w 70-80%; 20% kobiet umiera przed rozpoczęciem leczenia lub w trakcie

42. Leczenie rozrostów i neo kosmówki

patrz pyt. 39-41

ROZROSTY I NEO TROFOBLASTU:

• grupa patologii od niezłośliwych rozrostów jak zaśniad groniasty do bardzo złośliwego raka kosmówki

• nazywane są ciążową chorobą trofoblastyczną

• etiologia:

• nieznana

• trofoblast nie wywołuje odpowiedzi imm. u matki pomimo, że jest antygenowo obcy - być może ta tolerancja imm. oraz zab. genetyczne dotyczące kom. jajowej, a czasem plemnika leżą u podstaw rozwoju tych neo

• nie wiadomo czy pierowtna wada trofoblastu powoduje obumarcie zarodka, czy zasniad powstaje gdy zarodek już obumarł

• najbardziej prawdopodobne wydają się być nieprawidłowości kariotypu np. poliploidalność

• 0,2% neo narządów rodnych u kobiet

• rak kosmówki częściej po 40 rż, ale także przed 20 rż

• po przechorowaniu zaśniadu groniastego ryzyko raka kosmówki jest 1000x większe niż po ciąży prawidłowej

Objawy kliniczne i rozpoznanie:

• 2% zaśniadów przebiega bezobj.

• krwawienie z macicy w I trymestrze ciąży - 70-97% ciężarnych

• krwawienia i krwotoki prowadzą do niedokrwistości

• macica jest najczęściej większa niż powinna być w danym tyg. ciąży

• oznaczanie podjednostki β-hCG oraz całkowitej hCG jako markerów (komórki raka kosmówki syntetyzują gł. duże ilości podjednostki β, w zaśniadzie oznacza się zawartość dwóch podjednostek - α i β oraz ewentualnie tzw. izohormony hCG)

• ocena USG - obraz zamieci śnieżnej, brak płodu, worka i płynu owodniowego, brak prawidłowego łożyska, w jajnikach torbiele tekaluteinowe

• nadczynność tarczycy u 5% chorych z zaśniadem

Podział kliniczno-morfologiczny:

• Zaśniad groniasty:

• całkowity (mola hydatidosa completa) - nie stwierdza się elementów płodu, karriotyp 46,XX

• częściowy (mola hydatidosa partialis) - obecność płodu i tkanek popłodu, kariotyp poliploidalny

• Zaśniad groniasty inwazyjny niszczący (mola hydatidosa invasiva destruens):

• ograniczony do macicy

• z przerzutami:

▪ o lepszym rokowaniu (z małym ryzykiem); przebieg choroby < 4 m-cy, stężenie hCG w moczu < 100 000 jm./d

▪ o złym rokowaniu (z dużym ryzykiem); przebieg > 4 m-ce; neo rozwinął się po porodzie; stężenie hCG w moczu > 100 000 jm/d, meta do watroby i/lub mózgu

• Rak kosmówki (choriocarcinoma):

• ograniczony do macicy

• z przerzutami:

▪ z małym ryzykiem (j.w.)

▪ z dużym ryzykiem (j.w.)

• Przetrwała choroba trofoblastu (morbus trofoblasticus persistent)

Klasyfikacja wg FIGO:

I - neo ograniczony do trzonu macicy

II - neo przechodzi przez macicę, ale ograniczony do narządów płc.

III - zaawansowanie m-cowe jak I lub II stopniu, z meta do płuc

IV - meta do innych narządów

Rokowanie w neo trofoblastu wg WHO:

• wiek (gorzej rokuje > 39 lat)

• zakończenie ciąży (najgorzej rokuje neo po porodzie, najlepiej po zaśniadzie)

• czas trwania choroby (najgorsze rokowanie > 12 m-cy, najlepsze < 4 m-cy)

• grupa krwi

• wielkość guza (pogarsza rokowanie > 5 cm)

• lokalizacja przerzutów (najgorsze rokowanie w meta do OUN)

• liczba przerzutów (najgorsze rokowanie gdy > 8)

• uprzednio stosowana CHT (pogarsza rokowanie > 2 leków)

38

---