GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE GIEŁDY
POŁOŻNICTWO - PATOLOGIA:
28. Nowotwory narządów płciowych w ciąży:
[Pisarski]:
Najczęściej u ciężarnych występuje:
rak sutka
rak szyjki macicy
rak jajnika
mięśniaki macicy
z poza układu rozrodczego:
neo układu białokrwinkowego
neo j. grubego
neo skóry
Ponieważ w czasie ciąży tolerancja immunologiczna, w tym odporność komórkowa są obniżone, rozwój procesów neo zachodzi szybciej. Te mechanizmy, które zapewniają przeżycie płodu w łonie matki, mogą umożliwiać rozwój neo. Z powodu zmian w układzie krążenia (przekrwienie, rozpulchnienie narządów) procesy neo przebiegają dynamicznie (meta, naciekanie).
Przerzuty mogą obejmowac płód oraz płytę kosmkową i płodową łożyska.
Meta w łożysku najczęściej zdarzają się w:
czerniaku
neo układu chłonnego
raku sutka
Mechanizmy ochronne u płodu:
funkcje ochronne trofoblastu (nieznany czynnik łożyskowy)
ochronna rola środowiska płodu, nie akceptującego uszkodzonych kom.
Cytostatyki i RT mają działanie uszkadzające:
hamowanie rozwoju płodu
śmierć płodu
indukcja wad wrodzonych
wpływ na stan gonad matki i płodu - ważnym problemem jest zachowanie zdolności rozrodczych (niepłodność po CHT - 40%, po RT pól podprzeponowych - blisko 100%)
Neo narządów płciowych ciężarnych:
rozpoznawane u młodych kobiet, między 18-35 rż; 1:400 ciąż
RAK SUTKA:
szczególnie u ciężarnych złe rokowanie wynika ze spóźnionego działania - u 50-90% ciężarnych stwierdza się meta do ww. chł. - należy baczną uwagę zwrócić na precyzyjne badanie gruczołów sutkowych w okresie perinatalnym
rozpoznanie:
badanie mikroskopowe wycinka lub punktatu, ew. całego usuniętego guza
ważna diagnostyka ww. chł.!!!
75-90% - adenocarcinoma
niezłośliwy przebieg obserwuje się w okresie laktacji oraz u kobiet otyłych
leczenie:
przerwanie ciąży nie ma znaczenia terapeutycznego
ciąża nie jest p/wskazaniem do operacji
wybór metody leczenia zależy od zaawansowania ciąży, procesu neo oraz rozpoznania hist.pat.
zawsze bierze się pod uwagę życzenie ciężarnej
preferowany jest zabieg operacyjny, w razie potrzeby z pachowymi ww. chł.
w miarę możliwości CHT, RT, HT powinny być odłożone na okres po rozwiązaniu
rokowanie:
bardzo poważne - 5-letnie przeżycie ok. 10%
dawniej uważano, że w jeśli w ciągu 3 lat nie pojawiły się meta można planować kolejną ciążę; obecnie wiadomo, że każda kolejna ciąża pogarsza wyniki leczenia
RAK SZYJKI MACICY:
zwykle u kobiet między 30-40 rż
rozpoznanie:
ocena cytologiczna - istotna rola diagnostyki kolposkopowej
stp. cytologiczne od IIIb oraz powtarzający się dwukrotnie mimo leczenia p/zap. stp. IIIa są wskazaniem do dalszej diagnostyki
wycinki z tarczy części pochwowej pobiera się w sposób celowany i delikatnie, ze względu na możliwość spowodowania krwawienie; (nie wykonuje się łyżeczkowania kanału szyjki)
dysplazja, rak przedinwazyjny, rak z początkową inwazją mogą występować w szyjce makroskopowo niezmienionej - leczenie, po uzgodnieniu z ciężarną, po naturalnym porodzie; konieczne są comiesięczne badania kontrolne, obejmujące analize kliniczną, cytologiczną i kolposkopową; jeśli wyniki są dobre kolejne pobranie wycinków powinno mieć miejsce w 35 tyg. ciąży
leczenie:
konizacja w czasie ciąży jest postępowaniem niebezpiecznym i nieradyklanym - leczenie dysplazji i raka przedinwazyjnego odracza się na czas połogu
wczesna inwazja → wycięcie macicy wraz z przydatkami; w postaciach inwazyjnych o sposobie postępowania przesądza zaawansowanie neo oraz tydzień ciąży, zakres leczenia powinien być taki sam jak u nieciężarnych; na większą dojrzałość płodu nie czeka się dłużej niż 2 tyg.; obowiązuje zakończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego - poród drogami natury jest p/wskazany ze względu na możliwe powikłania: rozsiew neo, krwawienie, zakażenie
jeśli zaawansowanie raka jest duże we wczesnej ciąży - leczenie można rozpocząć od RT - po obumarciu płodu, precyzyjne (bez użycia kulociągu) usunięcie resztek jaja płodowego
rokowanie:
we wczesnych postaciach - wyniki leczenia stosunkowo dobre (podobne jak poza ciążą)
bardziej zaawansowane stany rokują gorzej, zwł. II i III stp. rozpoznawane w II trymestrze - przebieg dramatyczny, leczenie nieskuteczne
NEO JAJNIKA:
gł. u młodych kobiet, między 18-30 rż (u nieciężarnych - 70 rż)
w ciąży najczęściej rozpoznawane są:
łagodne:
teratoma adultum cysticum
cystadenoma mucinosum
złośliwe:
dysgerminoma
guz Krukenberga
tylko ½ guzów jest wykrywana w I trymestrze ciąży i wymaga różnicowania z mięśniakami macicy oraz ciążą ektopową; ich rozwój jest najczęściej bezobjawowy lub dolegliwości są niespecyficzne i mogą być kojarzone z ciążą
bardzo rzadko może pojawić się wpływ na płód guzów hormonalnie czynnych, w tym także wirylizujący
w 10-15% przyp. dochodzi do skręcenia guza, zwykle między 8-16 tyg. ciąży
rozpoznanie - USG
leczenie:
zmiana o charakterze cystycznym, jednokomorowa, nie dająca dolegliwości - możliwe leczenie zachowawcze pod stałą kontrolą kliniczną
duże, lite guzy, otorebkowane torebką, która nie jest gładka, dające dolegliwości bólowe - konieczna operacja - najchętniej ok. 14. tyg. ciąży; zakres zależy od rozpoznania hist.pat.; obowiązuje badanie śródoperacyjne, niektórzy zalecają także biopsję ww. chł., miednicy, otrzewnej i cytologiczne badanie płynu otrzewnowego
nagłe wskazania: podejrzenie o złośliwość, ból, spowodowany nagłym wzrostem masy guza lub skręceniem - operacja natychmiastowa, niezależnie od zaawansowania ciąży
leczenie oszczędzające - usunięcie samego guza lub guza z przydatkami, tylko w przyp. rozpoznania dysgerminoma, folliculoma i cystadenocarcinoma mucinosum w stp. Ia; pozostałe - usunięcie macicy z przydatkami; w zaawansowanej ciąży wydobywa się najpierw płód drogą cięcia cesarskiego; po operacji adekwtane leczenie CHT lub RT
NEO SROMU:
u ciężarnych bardzo rzadko (są zmianami pojawiającymi się zwykle w wieku późniejszym)
pierwotne / meta z trzonu macicy, nerek, pęcherza moczowego, pochwy
pierwotnie u ciężarnych najczęściej - rak płaskonabłonkowy oraz jego przedinwazyjna postać, kojarzona zwykle z zakażeniem wirusem Papilloma
leczenie:
postać inwazyjna rozpoznawana w I lub II trymestrze - radykalna wulwektomia
późniejsze rozpoznanie - szerokie wycięcie sromu z odłożeniem radykalnego zabiegu na czas po ciąży; preferuje się cięcie cesarskie jako rozwiązanie ciąży
NEO POCHWY:
bardzo rzadko w ciąży (zwykle ok. 50 rż)
do grupy ryzyka należą kobiety leczone uprzednio z powodu raka szyjki, oraz których matki w ciąży stosowały stibestrol
leczenie: w zależności od umiejscowienia:
radykalna histerektomia, waginektomia, obustronna limfonodulektomia z dodatkową CHT
MIĘŚNIAKI MACICY:
najczęstsze neo współistniejące z ciążą
niosą ze sobą wiele niebezpieczeństw - w zależności od umiejscowienia mogą być przyczyną:
niepłodności
poronień
porodów przedwczesnych
zaburzeń czynności skurczowej m. macicy
mogą stanowić przeszkodę porodową
częściej u ciężarnych z mięśniakami zdarzają się powikłania III okresu porodu, hipotrofia lub nieprawidłowe położenie płodu
w czasie ciąży dochodzi do wzrostu mięśniaków, co wydaje się związane z dużym stężeniem estrogenów
mięśniaki często ulegają zmianom wstecznym - martwicy, obrzękowi, wylewom krwawym lub wtórnemu zakażeniu
leczenie:
decyzję o leczeniu znacznie ułatwia badanie USG
w czasie ciąży mięśniaków na ogół nie operuje się, obowiązuje jednak ścisła kontrola kliniczna ciężarnej
w połogu występuje regresja mięśniaków, więc ich ewentualne leczenie, jeśli to możliwe, lepiej odłożyć na czas po połogu
jeżeli mięśniaki przyczyniają się do ogólnego zakażenia, zap. otrzewnej, lub dochodzi do skręcenia guza → natychmiastowa operacja
Zupełnie wyjątkowo u ciężarnych rozpoznaje się:
raka endometrium
raka jajowodu
29. Etiologia, rozpoznanie i prowadzenie porodu ciąży mnogiej:
[Pschyrembel:], [Pisarski]:
Definicja: noworodki urodzone, jeden po drugim podczas jednego porodu.
Definicja: ciąża wielopłodowa - jednoczesny rozwój dwóch lub większej ilości płodów
Częstość:
duże wahania geograficzne
dla Europy obowiązuje reguła Hellina (1895) - stosunek znanej liczby porodów bliźniaczych do ogólnej liczby porodów danej populacji (n); definiuje częstość bliźniąt jako 1: n, trojaczków 1 : n2, czworaczków 1 : n3 itd.
bliźniaki - 1 : 85
trojaczki - 1 : 852
czworaczki - 1 : 853
pięcioraczki - 1 : 854
we wczesnej ciąży większa liczba płodów zdarza się częściej
zwiększenie się ilości ciąż bliźniaczych po 1990 r - ma związek ze stosowaniem technik wspomaganego rozrodu
od końca lat 80' nastąpiło zwiększenie częstości ciąż wielopłodowych wyższego rzędu ← farmakologiczne pobudzanie jajeczkowania i zapłodnienie pozaustrojowe (IVF)
dla częstości występowania dwujajowych bliźniąt większe znaczenie ma występowanie ciąż wielopłodowych w rodzinie matki niż w rodzinie ojca
Czynniki wpływające na ↑ występowania ciąży wielopłodowej:
wieloródki (> 3)
leki stymulujące jajeczkowanie
wiek matki > 35 rż
rasa (czarna > biała > orientalna)
ciąża wielopłodowa w wywiadzie
Bliźniaki jedno- (monozygotyczne) lub dwujajowe dwuzygotyczne):
bliźniaki jednojajowe - powstają w wyniku podziału jednego zarodka; mają ten sam materiał genetyczny; niekompletna identyczność wynika z różnej ekspresji genów w czasie rozwoju somatycznego
częstość: 4 : 1000 porodów
umieralność zarodków i płodów jest większa niż u bliźniaków dwujajowych i ciąż pojedynczych
3 rodzaje bliźniaków:
dwukosmówkowe i dwuowodoniowe (DiDi) - 30%; po podziale zarodka do 5 dnia po zapłodnieniu (60-120 godzin po zapłodnieniu, w stadium między zygotą a morulą)
jednokosmówkowe i dwuowodniowe (MoDi) - 70%; po podziale zarodka w 5 - 7 dniu po zapłodnieniu (w stadium blastocysty)
jednokosmówkowe i jednoowodniowe (MoMo) - 1%; po podziale zarodka po 8 dniu po zapłodnieniu (po powstaniu owodni, w okresie tarczy zarododkowej); najbardziej narażone na powikłania w czasie trwania ciąży
bliźniaki syjamskie - występują po późniejszym podziale zarodka;
w Europie częstość: 1 : 33 000 porodów
bliźniaki dwujajowe - powstają w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych; genetycznie podobne w stopniu takim samym jak zwykłe rodzeństwo; są to bliźnięta dwukosmówkowe i dwuowodniowe
częstość występowania może zależeć od FSH (dojrzewanie większej ilości pęcherzyków Graafa), na której stężenia mają wpływ wahania natężenia światła (u Skandynawów poczęcie bliźniaków zdarza się częściej w czerwcu niż w styczniu)
prawdopodobieństwo urodzenia bliźniąt dwujajowych zwiększa się z wiekiem matki do 39 rż; potem ponownie ↓
prawdopodobieństwo to jest nieduże w przyp. niedożywienia
zapłodnienie dodatkowe (superfecundation, superfetation) - jednoczesne zapłodnienie dwóch komórek jajowych w jednym cyklu miesiączkowym przez dwóch ojców (superfecundation) nie potwierdza się u ludzi; nieprawdopodobna jest też teza o jajeczkowaniu 2 pęcherzyków jajnikowych w różnym czasie w jednym cyklu miesiączkowym lub o zapłodnieniu komórek jajowych po jajeczkowaniu w dwóch różnych cyklach z odpowiednio różnym wiekiem ciążowym płodów
ciąże wielopłodowe wyższego rzędu - mogą powstać w rezultacie zapłodnienia jednej, dwóch lub więcej komórek jajowych lub wskutek podziału jednej lub więcej zapłodnionych komórek jajowych tak, że w rezultacie powstaje ciąża wielopłodowa z mieszaniny zarodków jedno- i dwuzygotycznch
po porodzie łożyska, makroskopowe badanie błon płodowych daje wskazówki co do tego czy bliźniaki są jedno- czy dwujajowe
znikający bliźniak (vanishing twin) - zniknięcie jednego zarodka lub wczesnego płodu w ciąży wielopłodowej tłumaczy się resorpcją jednego z nich; pozostaje po nim pusty pęcherzyk płodowy lub płód papierowaty (fetus papyraceus); zniknięcie jednego bliźniaka czasem manifestuje się krwawieniem z jamy macicy
Zroślaki (pagus), bliźniaki syjamskie, bliźniaki połączone:
powstają w wyniku niekompletnego podziału zarodka w 15 - 17 dniu po zapłodnieniu
podział (w zależności od miejsca zrośnięcia)
■ symetryczne
■ częściowo symetryczne
■ asymetryczne
♦ zrośnięte klatkami piersiowymi - thoracopagus
♦ zrośnięte główkami - craniopagus
♦ zrośnięte biodrami - ischiopagus
zrośnięte bliźniaki są jednakowej płci; częściej dziewczynki (1,6 : 1)
50% zroślaków ma dodatkowo inne wady rozwojowe
Opieka przedporodowa:
rozpoznanie ultrasonograficzne:
niezmienna pozycja płodów względem siebie
nieprawidłowa liczba części ciała w stosunku do liczby płodów
wykluczenie innych wad rozwojowych
ustalenie rokowania
ustalenie czasu i miejsca ukończenia ciąży (zwykle drogą cięcia cesarskiego)
przygotowanie opieki neonatologicznej
zapewnienie psychologicznej opieki rodzicom
Łożysko w ciąży bliźniaczej:
badanie łożyska stanowi element różnicujący bliźnięta oraz prognozujący co do dalszych ich losów; obejmuje:
rozpoznanie zygotyczności bliźniąt tej samej płci
wyjaśnienie częstości niezgodnego rozwoju bliźniąt
identyfikację połączeń naczyniowych w łożysku
rozpoznanie patologii
Łożysko dwukosmówkowe:
występuje w przypadku bliźniąt monozygotycznych i dizygotycznych
powstaje z dwóch blastocyst zagnieżdżających się jednocześnie w macicy
jest zawsze dwuowodniowe
określa się je jako DiDi (diamnionic, dichorionic)
w przypadku formowania się łożyska z dwóch blastocyst zagnieżdżających się bardzo blisko siebie, następuje fuzja łożysk każdej blastocysty i powstaje łożysko dwukosmówkowe połączone; nie dochodzi tu jednak nigdy do fuzji naczyń ani innych połączeń między kosmkami
Łożysko jednokosmówkowe:
jest dowodem monozygotyczności
pochodzi z pojedynczej blastocysty
może być jedno- (MoMo - monoamnionic, monochorionic) lub dwuowodniowe (DiMo - diamnionic, monochorionic)
najczęstsze są MoDi; dochodzi tu do powstania połączeń naczyniowych między krążeniami obu płodów:
tętniczo-tętnicze (AA)
tętniczo-żylne (AV) - mają największe znaczenie →zaburzenia hemodynamiki i nierównomierna dystrybucja krwi do bliźniąt; rozwój jednokierunkowej drogi transfuzji od jednego bliźniaka do drugiego
żylno- żylne (VV)
MoMo występują najrzadziej; związane z dużą liczbą niepowodzeń położniczych:
przyczepy pępowinowe mogą być bardzo oddalone od siebie, występować blisko siebie / być zespolone
powszechne anastomozy naczyniowe, ale rzadsze niż w łożyskach dwuoowodniowych
duże ryzyko związane z kolizją (poplątaniem) sznurów pępowinowych w czasie ruchów płodów → zamknięcie powrotu żylnego w jednej lub obu pępowinach i obumarcie bliźniąt
łożyska w ciążach wyższego rzędu mogą być wielokosmówkowe i wieloowodniowe, ale często są kompozycją różnych typów łożyska
Adaptacja organizmu matki:
zmiany ciążowe w organizmie matki w ciąży wielopłodowej są bardziej nasilone:
♥ pojemność minutowa serca:
↑ o 50-60% (w ciąży pojedynczej w 32-36 tyg. ciąży ↑ o 25-30%)
♥ objętość krwi krążącej:
↑ o 500 ml
♥ niedokrwistość ciężarnych
↑ skłonności do niedokrwistości (← ↑ objętości krwi i ↑ zapotrzebowania płodów na Fe i kwas foliowy)
♥ obciążenie układu krążenia w ciąży wielopłodowej jest największe w 32-36 tyg. ciąży (ważne u ciężarnych z chorobami serca)
◙ zaburzenia czynności narządów - mechaniczne, wynikają z wymagań przestrzennych ciąży wielopłodowej - zaburzenia czynności narządów jamy brzusznej, utrudnione oddychanie (← uniesienie przepony)
Rozpoznanie ciąży wielopłodowej:
badanie kliniczne:
niezgodność między rozmiarami macicy istniejącymi a odpowiadającymi danemu tyg. ciąży
odległość między górnym brzegiem spojenia łonowego a dnem macicy mierzona między 18 a 34 tyg. ciąży, przekraczająca o 4 cm wymiar odpowiadający wiekowi ciążowemu (różnicować z wielowodziem, makrosomią płodu, wadami, mięśniakami macicy, guzem jajnika)
palpacyjne stwierdzenie dużej ilości części drobnych ciała nie odpowiadających jednemu płodowi oraz więcej niż dwóch części dużych
w badaniu wewn. stwierdza się dwie duże części płodu oraz przy położeniu główkowym zbyt małą wielkość główki ustalonej we wchodzie w stosunku do rozmiarów macicy
nie wyjaśniona innymi przyczynami niedokrwistość na początku II i III trymestru ciąży spwoodowana większym niż w ciąży jednopłodowej ↑ objętości osocza
wywiad położniczy:
stosowanie leków stymulujących owulację
rodzinne występowanie bliźniąt
odczuwanie przez ciężarną zbyt intensywnych i zlokalizowanych w całym brzuchu ruchów płodu
osłuchiwanie czynności serca płodu:
słuchawka położnicza
KTG
inny detektor
Należy wysłuchać dwie czynności serca o różnej częstości (różnica min.8-10 uderzeń na min.) i w różnych m-cach macicy. Badanie może być fałszywie (+) - dwukrotne osłuchanie tego samego płodu, lub fałszywie (-) - niemożność znalezienia różnej częstości serca, która odpowiadałaby drugiemu płodowi.
parametry biochemiczne:
wartości β-HCG 3-10x wyższe niż w ciąży jednopłodowej między 4-10 tyg. ciąży
wartość HPL jest wyższa w porównaniu z ciążą jednopłodową, ale nie ustalono wartości granicznej, która jest zmienna w różnych populacjach
badanie USG:
uwidocznienie sondą waginalną oddzielnych pęcherzyków ciążowych w 4-5 tyg. ciąży, ech płodów w każdym pęcherzyku w 6 tyg. ciąży oraz czynności serc płodów w 7-8 tyg. ciąży
między 10-12 tyg. ciąży istnieje możliwość pomiaru BPD
badanie należy powtórzyć w celu wykluczenia zjawiska „znikającego bliźniaka”
rozpoznanie typu bliźniąt obejmuje:
miejsce implantacji łożyska
liczbę łożysk
liczbę worków owodniowych
obecność / brak przegrody
płeć płodów
niezależny ruch płodów
zgodny wzrost płodów
Prowadzenie ciąży wielopłodowej:
Badania profilaktyczne: do 28 tyg. ciąży co 14 dni, potem co 7 dni.
wczesne rozpoznanie - najważniejsze znaczenie
określenie typu bliźniąt w celu ustalenia czynników ryzyka
rozpoznanie ewentualnych wad rozwojowych
zapobieganie porodowi przedwczesnemu
rozpoznanie wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu
Zalecenia ogólne:
dieta - zwiekszone zapotrzebowanie na białko i Fe
poinformowanie ciężarnej i męża o zagrażającym ryzyku ciąży wielopłodowej
wyłączenie aktywności fizycznej (zaprzestanie pracy ok. 20 tyg. ciąży)
Zmniejszanie ryzyka porodu przedwczesnego:
profilaktyczne stosowanie tokolityków (tokoliza w czasie wystąpienia przedwczesnej czynności skurczowej tak jak w ciąży jednopłodowej)
stymulacja dojrzewania płuc u płodów
Nadzór w okresie ciąży:
biofizyczne monitorowanie:
NST, KTG (najlepiej monitorowanie czynności serca płodów jednocześnie aparatem dla bliźniąt, min. 1 raz w tygodniu)
profil biofizyczny (test Manninga)
dopplerowska ocena przepływów w naczyniach matczynych i płodowych
ciąża dwukosmówkowa-dwuowodniowa bez objawów zaburzonego wzrostu płodów lub innych nieprawidłowości nie wymaga intensywnego nadzoru do 34 tyg. ciąży
rozpoczęcie monitorowania FHR:
ciąża jednokosmówkowa-dwuowodniowa - 30-32 tydz.
ciąża jednokosmówkowa-jednoowodniowa - 28 tydz.
nadzór żyjącego bliźniaka w ciąży powikłanej obumarciem drugiego - monitorowanie w zakresie wad i porodu przedwczesnego
monitorowanie (USG) i leczenie wielowodzia (ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego)
Wskazania do hospitalizacji:
zagrażający poród przedwczesny
nadciśnienie indukowane ciążą
wyczerpanie ciężarnej, zwłaszcza w ciąży wielopłodowej wyższego rzędu
cukrzyca i cukrzyca ciężarnych
zakażenie dróg moczowych
! Ciąże wielopłodowe trwają krócej:
bliźniaki - średni czas trwania ciąży 36 tyg. + 1 dzień
trojaczki - 32 tyg.
czworaczki - 30 tyg.
Diagnostyka USG:
rozpoznanie ciąży wielopłodowej
określenie wieku ciąży
nadzorowanie wzrostu płodów (krzywe wzrostu wymiarów główki i długości kości udowej odpowieadają ciąży pojedynczej)
rozpoznanie wad rozwojowych
rozpoznanie zygotyczności i liczby łożysk:
w 10-15 tyg. ciąży w ciążach dwukosmówkowych można uwidocznić deltoidalną strukturę błon płodowych w miejscu przejścia w łożysko
oddzielenie łożyska lub jedno (połączone) łożysko
błony płodowe (między pęcherzami płodowymi u bliźniaków monozygotycznych są cienkie, u dwuzygotycznych - grube
Bliźniaki monozygotyczne jednokosmówkowe:
wewnątrzmaciczna różnica m. c. > 20%
zespół przetoczenia płodowo-płodowego - spowodowany połączeniami naczyniowymi włożysku:
w bad. USG można rozpoznać na podstawie różnicy objętości płynu owodniowego u obu bliźniaków - u biorcy - wielowodzie, u dawcy - małowodzie (objętość płynu może być tak mała, że bliźniak dawca jest objęty błonami płodowymi - struck twin)
Nadzorowanie dobrostanu płodów:
badanie objętości płynu owodniowego
NST
ocena ruchów oddechowych
ocena ruchów płodów
test wibroakustyczny
w przypadku zagrożeń - wskazane badanie przepływów naczyniowych
w razie różnicy masy:
zespół przetoczenia płodowo-płodowego
nieprawidłowy zapis KTG
Diagnostyka prenatalna:
kobiety > 35 rż
przebyte ciąże z aberracjami chromosomalnymi
rodzice ze zmianami chromosomalnymi
szczególne obciążenia psychiatryczne
□ amniopunkcja w 2 trymestrze ciąży
□ biopsja kosmówki
□ wczesna amniopunkcja (preferowana)
powikłania - 5x częstsze w porównaniu do ciąż pojedynczych
Wybiórcza redukcja płodów:
planowa redukcja ciąż wielopłodowych wyższego rzędu do ciąży bliźniaczej przez histerotomię, nakłucie serca, wstrzyknięcie powietrza, wstrzyknięcie substancji kardiotoksycznych - dyskusyjna z punktu widzenia etyki:
w rozrodzie wspomaganym należy preferować postępowanie zapobiegające powstaniu ciąży wielopłodowej
metody:
doświadczone zespoły: w 11-12 tyg. ciąży przezbrzuszne wstrzyknięcie do klatki piersiowej roztworu KCl
powikłania:
przepływ substancji kardiotoksycznych do drugiego bliźniaka w przyp. bliźniaków jednojajowych
10% przyp. - całkowita utrata ciąży
Główne powikłania ciąży wielopłodowej:
Ciąża wielopłodowa należy do ciąż wysokiego ryzyka ze względu na kilkakrotnie większą częstość występowania powikłań w stosunku do ciąży jednopłodowej. W czasie porodu zagrożenie dla płodów bliźniaczych wynika z częstego nieprawidłowego położenia, ryzyka zaklinowania, urazu, niedotlenienia.
skrócony czas trwania ciąży
zwiększone zagrożenie matki:
w ciążach trojaczych:
w 20% przyp. stan przedrzucawkowy
w 30% przyp. niedokrwistość
w 35% przyp. krwawienia poporodowe
w ciążach czworaczych:
w 32% przyp. stan przedrzucawkowy
w 25% przyp. niedokrwistość
w 21% przypadków krwawienia poporodowe
zespół przetoczenia płodowo-płodowego (TTTS - twin to twin transfusion syndrom) - zaburzenie występujące w przypadku łożyska jednokosmówkowego, które zaopatruje dwa płodu lub więcej i zawiera różne typy naczyń i anastomoz:
jednojajowe, jednokosmówkowe bliźniaki mają połączenia naczyniowe w łożysku:
tt.-żż., tt.-tt., żż.-żż. anastomozy w płycie kosmkowej
tt.-żż. zespolenia w zrazikach łożyskowych
anastomozy → nieprawidłowy rozdział krwi:
biorca - bliźniak większy, występuje u niego poliglobulia i wielowodzie
dawca - bliźniak z zahamowanym wzrostem, niedokrwistością i małowodziem
duża umieralność (56-100%):
w 3-5% przyp. dochodzi do wewnątrzmacicznego obumarcia, w wyniku którego w prawie 14 % przyp. dochodzi do zespołu zakrzepowego bliźniaka:
materiał tromboplastyczny stanowi zagrożenie dla przeżywającego bliźniaka, wywołując DIC i zawały z ciążkimi ubytkami neurologicznymi
wyniki leczenie niezadowalające
należy zawsze podjąć działanie przed wewnątrzmacicznym obumarciem:
leczenie digoksyną za pośrednictwem matki; indometacyna
wielokrotne amniopunkcje z upuszczaniem płynu owodniowego
wybiórcza koagulacja połączeń naczyniowych
Ostry zespół przetoczenia:
najczęściej podczas porodu lub w sytuacjach, prowadzących do ostrych zmian ciśnienia krwi
przetoczenie następuje przez powierzchowne anastomozy AA, które wydają się mało znaczące dla rozwoju płodu do czasu porodu
w trakcie porodu nagły transfer krwi przez dużego rozmiaru anastomozy powierzchowne lub na skutek opóźnionego zamknięcia pępowiny pierwszego urodzonego bliźniaka prowadzi do jego przekrwienia, a wykrwawienia się drugiego
w czasie ciąży rozwój ostrego TTTS może być przyczyną obumarcia jednego lub obu płodów
rzadko ostry TTTS może występować w początkowym stadium zespołu przewlekłego;
biorca z zespołu przewlekłego może stać się dawcą zespołu ostrego i urodzić się jako płód o większej masie, ale z objawami niedokrwistości
Przewlekły zespół przetoczenia:
anastomozy AV przebiegają w łożu kapilarnym łożyska i tworzą tzw. trzecie krążenie
asymetria w krążeniach obu płodów:
biorca:
↑ objętości krwi krążącej → przeciążenie serca → nadciśnienie tętnicze → przerost serca, niewydolność zastawek AV → obrzęk i śmierć płodu
wysoka filtracja kłębuszkowa i nadmierne wytwarzanie moczu → wielowodzie
po porodzie stwierdza się policytemię, hemokoncentrację → możliwa zakrzepica i martwica w obrębie kończyn
dawca:
hipowolemia
hipotonia tętnicza
niedokrwistość i odwodnienie
przewlekłe niedozywienie
upośledzona funkcja nerek i małe wytwarzanie moczu → małowodzie / brak płynu owodniowego
w skrajnych przyp. obumarcie płodu i powstanie fetus compressus lub fetus papyraceus - płodu wciśniętego w ścianę macicy na skutek wielowodzia drugiego bliźniaka
kryteria diagnostyczne przewlekłego TTTS:
rozpoznanie łozyska jednokosmówkowego
rozpoznanie USG:
▫ różnica w rozmiarach płodów > 20%
▫ różnica w objętościach płynu owodniowego
▫ niezgodność w rozmiarach pępowin i/lub liczby naczyń
▫ obrzęk płodu w końcowym stadium
▫ pojedyncze łożysko z różną echogenicznością
obumarcie wewnątrzmaciczne:
często (1-5% wszystkich ciąż wielopłodowych)
u przeżywających płodów jednokosmówkowych często występują uszkodzenia neurologiczne (być może przyczyną jest zespół zakrzepowy bliźniaka)
poród przedwczesny:
w ciążach bliźniaczych - 30% (3-5 x więcej niż w ciążach pojedynczych)
postępowanie profilaktyczne:
wczesne rozpoznanie ciąży wielopłodowej
od 20 tyg. - zwolnienie z pracy, oszczędzający tryb życia
nie stosuje się: hospitalizacji bez obj. zagrożenia, profilaktycznego zakładania szwu okrężnego, profilaktycznej tokolizy
w ciąży trojaczej i wyższego rzędu - profilaktyczne przyspieszenie rozwoju płuc - od 24 tyg. ciąży betametazon w dawce 2x 8 mg i.m., powtórzenie dawki po 10 dniach
wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu:
do 60% ciąż wielopłodowych
przyczyny:
zły stan odżywienie ciężarnej
wady pępowiny
zmniejszona zdolność transportowa łożyska, niekorzystne usadowienie łożyska
nierówny podział całkowitej powierzchni łożyskowej pomiędzy poszczególne płody, zespół przetoczenia płodowo-płodowego
diagnostyczne znaczenie ma zwiększone stężenie Epo we krwi pępowinowej ↔ przewlekłe niedotlenienie płodu
wady wrodzone:
bliźnięta syjamskie
płody bezsercowe:
acardiac = bezsercowiec
szczególna wada u bliźniąt monozygotycznych - u jednego z bliźniąt brak jest rozwiniętego strukturalnie serca, a jego życie jest utrzymywane dzięki anastomozom łozyska z układem krążenia drugiego bliźniaka
całkowity brak tkanek serca / obecność sercopodobnych struktur (masa mięśniowa ze wspólną komorą i pniem tętniczym)
większość bezsercowów to tułów lub część tułowia z kończynami dolnymi; części głowowej, kończyn górnych, płuc, trzustki, wątroby i jelit zazwyczaj nie ma lub istnieją w postaci szczątkowej
najbardziej popularna teoria opiera się na zespole przetoczenia między bliźniakami i efektach tej nierównomiernej dystrybucji krwi dla bliźniąt dzielących się jednym łożyskiem; dochodzi do odwrócenia przepływu krwi u przyszłego bezsercowca, w następstwie czego dochodzi do nieprawidłowego rozwoju serca
u drugiego płodu może rozwinąć się wada serca, której można się spodziewać w momencie rozpoznania wysięku w opłucnej i osierdziu, obrzęku płodu, wielowodzia
leczenie - ochrona życia prawidłowego bliźniaka:
▫ stymulacja dojrzewania płuc przy nieuchronności porodu przedwczesnego
▫ kilkakrotna amniocenteza w przypadku wielowodzia
▫ wstrzyknięcie polimerów fibryny do dobrze uwidocznionych w USG naczyń pępowinowych bliźniaka- bezsercowca, w celu obliteracji połączeń naczyniowych i jego eliminacji
▫ elektywne ukończenie ciąży
▫ selektywny poród bliźniaka-bezsercowca
wady jednego płodu związane z obumarciem drugiego
przyczyny: koagulopatia spowodowana transferem tromboplastyny przez anastomozy łożyskowe, prowadząca do embolizacji i zawałów w obrębie narządów wewnętrznych płodu, ostre zmiany hemodynamiczne w czasie obumarcia jednego płodu
wodogłowie, małogłowie, atrezja jelit, encefalomalacja, jamistość mózgu, uszkodzenie kory nerek, defekty skóry
uszkodzenia żyjącego bliźniaka mogą decydować o wcześniejszym ukończeniu ciąży
Ukończenie ciąży:
zaleca się ukończenie po 38 tyg. ciąży ( w celu uniknięcia obumarcia wewnątrzmacicznego)
poród drogą pochwową - po uzyskaniu dojrzałości szyjki macicy za pomocą prostaglandyn lub w przypadku dojrzałej szyjki macicy wlew i.v. leków kurczących macicę
pierwotne cięcie cesarskie:
ciąża trojacza lub wyższego rzędu
bliźniaki jednoowodniowe
bliźniaki i m.c. < 1800 g (na podstawie USG)
różnica macy bliźniaków > 20%
przodujący bliźniak w położeniu pośladkowym / poprzecznym
Powikłania porodu, sposoby porodu:
powikłania - czynniki sprzyjające:
nieprowidłowe położenia
nieprawidłowe wstawianie się
znaczne rozciągnięcie macicy
♠ przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
♠ nieprawidłowe lub utrudnione wstawianie się lub zstępowanie do miednicy
♠ wypadnięcie pępowiny po przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego przy braku uszczelnienia częścią przodującą
♠ zahaczenie się bliźniaków w wyniku kolizji główek
♠ pierwotne osłabienie czynności skurczowej
♠ długi czas trwania porodu, przedłużający się poród, wtórne osłabienie czynności skurczowej, wyczerpanie matki
♠ przedwczesne oddzielenie łożyska drugiego bliźniaka po porodzie pierwszego (niedotlenienie drugiego)
♠ niedowład macicy w okresie łożyskowym
sposoby prowadzenia porodu różnią się w ciążach bliźniaczych i w ciążach wyższego rzędu:
trojaczki urodzone drogą pochwową są w gorszym stanie (niższa punktacja Apgar, zaburzenia oddychania)
ciążę trojaczą i wyższego rzędu rozwiązuje się cięciem cesarskim - pozwala to uniknąć powikłań: przedwczesnego odklejenia łożyska, niedotlenienia wewnątrzmacicznego, wypadnięcia pępowiny, krwawienia z dróg rodnych
po urodzeniu płodów należy podać oksytocynę w celu uniknięcia krwawień atonicznych
bliźniaki:
jednoowodniowe bliźniaki i bliźniaki syjamskie rozwiązuje się cięciem cesarskim, niezależnie od położenia i wstawiania się
bliźniaki jednoowodniowe - podczas rozwiązania drogą pochwowa możliwe 2 powikłania:
♠ kolizja główek (rzadko)
♠ ostre zaburzenia przepływu pępowinowego (podczas zstępowania jednego z bliźniaków w miednicy)
bliźniaki zrośnięte - planowe cięcie zwiększa szansę ich przeżycia i zapobiega dystocji
bliźniaki w położeniu główkowym - najczęściej można ukończyć drogą pochwową:
♦ jednoczesne KTG obu bliźniaków
♦ nadzorowanie czynności skurczowej, często wskazane jest podanie leków kurczących macicę
drugi bliźniak jest obciążony większą zachorowalnością - dlatego:
♦ skrócenie przerwy skurczowej po porodzie pierwszego bliźniaka przez zastosowanie wlewu z oksytocyną
♦ w miarę możliwości ciągły nadzór KTG
♦ badanie przez pochwę: czy pęcherz płodowy jest zachowany, co jest częścią przodującą, czy część przodująca obniża się
♦ po ponownym wystąpieniu czynności skurczowej i zstąpieniu części przodującej przebić pęcherz płodowy (ewentualnie przy prawidłowym KTG, bez cech niedotlenienia, postępowanie wyczekujące); w przypadku prawidłowej czynności serca drugi bliźniak powinien być urodzony w ciągu 30-60 min.
♦ rozwiązanie cięciem cesarskim w przypadku nieprawidłowego KTG
położenie główkowe jednego bliźniaka i inne położenie drugiego - zalecane jest cięcie cesarskie
dwa położenia niegłówkowe - cięcie cesarskie
Okres łożyskowy:
Powikłania (z powodu dużego rozciągnięcia macicy, słabych skurczów macicy):
trudności w oddzieleniu się łożyska (często)
wydłużony czas oddzielania się łożyska
częściej występuje niekompletne łożysko
częściej krwawienia z niedowładu macicy
Profilaktyka:
szybki wlew i.v. oksytocyny po urodzeniu drugiego bliźniaka
kontrola obkurczenia macicy w pierwszych godzinach po porodzie
30. Niewydolność szyjki macicy - patologia, przebieg, klinika, leczenie:
[Pisarski]:
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (cervical deficency = cervical insufficiency = cervical incompetence) - zaburzenie w obrębie szyjki i cieśni macicy, prowadzące do niemożności utrzymania jaja płodowego do terminu porodu, polegające na niebolesnym rozwieraniu kanału szyjki macicy wraz ze skracaniem jej długości oraz wpuklaniem dolnego bieguna jaja płodowego do kanału szyjki, a następnie do pochwy
jest przyczyną 16-24% strat ciąż w drugim trymestrze ich trwania
Fizjologia:
Odcinek cieśniowo-szyjkowy stanowi strefę przejścia fragmentu macicy zbudowanego przede wszystkim z tkanki łącznej w część składającą się z mm. W okresie ciąży cieśń macicy powiększa się, głównie między 12-20 HBD, tworząc w dolnym odc., graniczącym z szyjką, czynnościowe ujście wewnętrzne. To anatomiczne i histologiczne połączenie jest odpowiedzialne za utrzymanie jaja płodowego w macicy. Pewną rolę w prawidłowej czynności szyjki przypisuje się też elastynie.
Przyczyny:
U kobiet z rozpoznaną niewydolnością cieśniowo-szyjkową wykazano istotne ↓ ilości włókien elastynowych. Stwierdzono także wpływ estrogenów, progesteronu i relaksyny na zmiany strukturalne w szyjce. Obecnie wiadomo, że nieprawidłowości związane zarówno z mięśniową częścią cieśni jak i z górnym fragmentem szyjki, wynikające z ich zaburzonej struktury histologicznej, prowadzą do niewłaściwego funkcjonowania aparatu zamykającego jamę macicy.
przyczyny wrodzone: - wrodzona niewydolność cieśni i szyjki:
najprawdopodobniej związana z niedorozwojem macicy lub jej innymi wadami anatomicznymi
kobiety, które w okresie życie płodowego były eksponowane na DES (stosowany w leczeniu poronień nawykowych) → zaburzenia strukturalne w obrębie narządów płciowych
mechaniczny uraz szyjki:
pęknięcie szyjki powstałe po porodach zabiegowych (operacja kleszczowa, stosowanie wyciągacza próżniowego) lub podczas szybko przebiegającego porodu samoistnego zwłaszcza dużego płodu (niewydolność szyjki związana z tworzeniem się blizn)
operacje ginekologiczne na szyjce
instrumentalne rozszerzanie kanału szyjki podczas sztucznego przerywania ciąży lub diagnostycznego łyżeczkowania macicy
być może: konizacja chirurgiczna lub elktrokonizacja
zaburzenia hormonalne:
kobiety z klinicznymi wykładnikami hiperandrgenizmu (hirustyzm, trądzik, ↑ st. testosteronu we krwi oraz ↑ 17-ketosteroidów) - niewydolność szyjki prawdopodobnie z powodu braku dominacji progesteronowej
nadmierna produkcja PGF2a, estradiolu
wzmożona wrażliwość mięśnia macicy na oksytocynę
↑ st. relaksyny w surowicy krwi
Rozpoznanie:
metody rozpoznawania poza ciążą:
próba wsunięcia przez ujście wewn. rozszerzadła Hegara nr 8
wyciągnięcie bez trudu z jamy macicy założonego uprzednio i wypełnionego 1 ml wody cewnika Foleya
ocena długości i szerokości kanału szyjki w badaniu histerosalpingograficznym (HSG)
niektórzy uważają, że metody te nie mają istotnej wartości rozpoznawczej ponieważ w czasie cyklu miesiączkowego, w zależności od jego fazy i stanu hormonalnego kobiety, stan anatomiczny i czynnościowy szyjki ulega zmianom i nie można go porównywać do okresu ciąży
wywiad - wcześniejsze poronienia lub porody przedwczesne → ↑ ryzyka wystąpienia niewydolności cieśniowo-szyjkowej (ale jeśli istnieją wykładniki kliniczne niewydolność można tez rozpoznawać u pierwiastek)
pewne rozpoznanie - bardzo uważna ocena stanu szyjki w trakcie trwania ciąży:
♣ charakterystyczne objawy:
skracanie się części pochwowej macicy
rozwieranie kanału
wpuklanie dolnego bieguna jaj płodowego do kanału szyjki lub pochwy
w/w objawy bez wykładników porodu przedwczesnego tj. bez czynności skurczowej macicy
♣ podejrzenie niewydolności szyjki → wielokrotne badanie we wziernikach oraz przez pochwę, przeprowadzane raz na 7 dni
♣ pouczenie ciężarnej o konieczności zgłoszenia pojawienia się objawów mogących świadczyć o wystąpieniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej:
upławy
plamienie
uczucie ciężaru w miednicy mniejszej oraz napięcia podobne do obserwowanych przed krwawieniem miesiączkowym
♣ ultrasonograficzna ocena szyjki macicy:
rozwarcie ujścia wewn. na 10 mm w 10 tyg. ciąży i 16 mm w 25 tyg. ciąży
obraz „lejka” obejmującego ujście wewn. i kanał szyjki
niezależnie od stanu ujścia zewn. w badaniu przez pochwę pozwalają rozpoznać niewydolność cieśniowo-szyjkową
Leczenie:
□ zachowawcze:
leżenie w łóżku i spokój psychiczny
preparaty progesteronowe - obniżają pobudliwość skurczową macicy
preparaty a/prostaglandynowe (ASA) - wpływ p/skurczowy na m. macicy
tokolityki (Fenoterol) - podawanie ogranicza się do okresu przed zabiegiem operacyjnym i po nim, aby zapobiec wystąpieniu czynności skurczowej macicy jako efektu urazu operacyjnego
□ operacyjne:
założenie szwu okrężnego na szyjkę, powodującego zamknięcie kanału oraz uformowanie części pochwowej macicy:
metoda klasyczna - Shirodkara - okrężne wprowadzenie pod błonę śluzową szyjki taśmy lub grubej plecionej nici
obecnie powszechnie zastąpiona przez metodę McDonalda i Herveta - okrężne okłucie szyjki na granicy jej przyczepu do pochwy i ściągnięciu oraz zawiązaniu szwu tak, aby światło kanału uległo zawężeniu
najkorzystniejszym okresem do założenia szwu okrężnego jest 16-24 tydz. ciąży (nie później niż po skończonym 28 tyg. ciąży)
istotnym elementem przygotowawczym jest profilaktyka zakażenia - bakteriologiczna ocena czystości pochwy i w razie konieczności wdrożenie leczenia miejscowego
□ w niektórych ośrodkach stosuje się środki mechaniczne w postaci krążków (prostota zakładania, mała urazowość)
31. Poród przedwczesny - przyczyny, postępowanie, zapobieganie:
[Pscyrembel], [Pisarski]:
Definicja: poród przed ukończeniem 37 tyg. ciąży
Definicja: ukończenie ciąży między 22 a 37 tygodniem jej trwania
Etiologia:
złe warunki ekonomiczno-społeczne:
niski status socjoekonomiczny
wiek matki < 18 rż, > 35 rż
liczne porody
stan wolny
palenie papierosów, inne używki: alkohol, narkotyki
niedożywienie ciężarnej
obciążający wywiad:
przebyte porody przedwczesne
przebyte porody martwych płodów
przebyte > 2 poronienia (samoistne lub sztuczne
powikłania ciąży:
krwawienia z macicy
ciąża mnoga
łożysko przodujące
przedwczesne odklejenie łożyska
nadciśnienie ciążowe
zakażenie dróg moczowych
stany zap. pochwy
infekcja wewnątrzmaciczna
inne stany zap.:zap. wyrostka, zakażenia uogólnione
choroby ciężarnej występujące tylko w ciąży lub wikłające jej przebieg (nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, rzucawka, nadczynność tarczycy, choorby serca, cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych, niedokrwistość)
wady macicy
mięśniaki macicy
niewydolność cieśniowo-szyjkowa
Patofizjologia - niejasna:
komórki kosmówki i doczesnej:
produkcja prostaglandyn pod wpływem zakażenia wstępującego, stresu u matki, niedotlenienia łożyskowego, krwawienia z doczesnej
oddzielenie kosmówki od doczesnej, pęknięcie pęcherza płodowego:
oddzielenie kosmówki od doczesnej → uwalnianie z macierzy pozakomórkowej białka, które można stwierdzić w wydzielinie z szyjki macicy i pochwie - tzw. fibronektyna płodowa FFN (uwalnianie fibronektyny do wydzielin szyjki i pochwy może wskazywać na zagrożenie porodem przedwczesnym)
Profilaktyka:
uświadomienie ciężarnej o zagrożeniu porodem przedwczesnym
podkreślać konieczność:
częstszych badań kontrolnych
wcześniejszego wystawiania zaświadczeń o niezdolności do pracy
ewentualnie wcześniejsze kierowanie do leczenia szpitalnego
zasadnicze znaczenie ma zapobieganie zakażeniu wstępującemu z pochwy do kanału szyjki macicy i ewentualnie dolnego bieguna jaja płodowego:
w ciąży niepowikłanej pH przedsionka pochwy wynosi 4,4 - duża kwasowość wydzieliny pochwowej stanowi naturalną ochronę przed zakażeniem (pałeczki kwasy mlekowego = Döderleina, namnażają się podczas ciąży) - zaburzenia flory bakteryjnej i kolonizacja pochwy atypowymi bakteriami często łączy się ze zwiększeniem pH pochwy - regularna kontrola pH pochwy jest bardzo przydatnym markerem ryzyka porodu przedwczesnego
leczenie: preparaty zawierające pałeczki kwasu mlekowego (obniżają pH pochwy)
Nieprawidłowa flora bakteryjna pochwy (bacterial vaginosis):
◊ obfite upławy: mleczne, rzadkie, o zapachu śniętej ryby, pH > 4,5; mikroskopowo: tzw. komórki jeżowate
◊ znaczne zmniejszenie liczby pałeczek kwasu mlekowego na korzyść Gardnerella vaginalis i Bacteroides
◊ w rozpoznaniu różnicowym ważna jest ocena preparatu bezpośredniego (w mikroskopie kontrastowo-fazowym)
◊ w przypadku nieprawidłowej flory pochwy podczas pobierania bezpośredniego wymazu można także pobrać wymazy z szyjki macicy do badań bakteriologicznych
◊ leczenie:
klindamycyna w kremie dopochwowym. 5g/d przez 7 dni
Rozpoznanie porodu przedwczesnego:
Wywiad - ocena czynników ryzyka
Objawy:
przedwczesna czynność skurczowa:
- niektórzy autorzy podają 3 skurcze / h jako wykładnik porodu przedwczesnego, inni 8-12 skurczów / h
przedwczesne dojrzewanie szyjki
Badanie wenetrzne - w celu oceny szyjki może spowodować nasilenie czynności skurczowej (bardzo delikatnie z zachowaniem zasad aseptyki, antyseptyki!!!)
Stwierdzenie czynności skurczowej :
◘ najprościej jest jeśli ciężarna sama liczy skurcze; prawidłowo: 10 skurczów/24 h
◘ zewnętrzny pomiar skurczów (zewnętrzna tokometria)
◘ prawidłowo do 30 tyg. ciąży może wystąpić do 3 skurczów/ h, później do 5/h
skurcze fizjologiczne:
skurcze Alvareza - nieskoordynowane, miejscowe skurcze macicy o małym natężeniu, pojawiają się po 20 tyg. ciąży
skurcze Braxtona Hicksa - silniejsze i rzadkie skurcze macicy występujące od 20 tyg. ciąży
Przedwczesne dojrzewanie szyjki:
Ocenia się:
◘ długość szyjki
◘ konsystencję
◘ rozwarcie ujścia
Oznaki zwiększającej się gotowości szyjki macicy do porodu:
skracanie się
rozpulchnianie
rozwieranie kanału
część pochwową ocenie się badaniem we wziernikach i badaniem palpacyjnym
badanie USG - pomiary szyjki za pomocą sondy przezpochwowej oraz ocena wewnętrznego ujścia szyjki macicy pod kątem jego lejkowatego rozwieranie się
Niewydolność szyjki macicy (szyjkowo-cieśniowa):
rozwieranie się bez czynności skurczowej w wyniku zaburzeń aparatu zamykającego szyjkę
Zagrażający poród przedwczesny - postępowanie:
warunkiem leczenia wydłużającego czas trwania ciąży jest dobrostan płodu; wydłużanie czasu trwania ciąży jest p/wskazane, jeśli występuje zagrożenie płodu z powodu niewydolności łożyska i niedotlenienia
wczesne stosowanie leczenia farmakologicznego wpływa na jego skuteczność; rozwarcie > 3 cm lub gdy nastąpiło pęknięcie błon płodowych - rokowanie niekorzystne
leczenie:
▼ zapewnienie spokoju:
zwolnienie lekarskie z pracy zawodowej
zwolnienie z prowadzenia gospodarstwa domowego
zapewnienie wypoczynku (w pozycji na lewym boku - porpawia to ukwienie macicy i wpływa uspokajająco na czynność skurczową)
w razie większego ryzyka i niepewności co do możliwości wypoczynku w domu - hospitalizacja ze względnym reżimem leżenia (! Dłuższe unieruchomienie - pamiętać o profilaktyce p/zakrzepowej); rezygnuje się z bezwzględnego leżenia
▼ farmakologiczne hamowanie skurczów macicy:
Leki mające właściwości hamowania czynności skurczowej macicy:
♦ tokolityki
♦ leki spazmolityczne - zmniejszają napięcie m. macicy; hamowanie czynności skurczowej dopiero po dużej dawce; stosowane jako wspomagające działanie tokolityków
♦ leki psychotropowe działają depresyjnie na OUN oraz relaksująco na m. macicy; stosowane jako wspomagające terapię tokolitykami
♦ leki a/prostaglandynowe
♦ alkohol etylowy - hamuje uwalnianie oksytocyny; etanol 9,5% podawany jest i.v. w 5% roztw. glukozy w dawce 7,5 ml/kg m.c. przez pierwsze 2 h wlewu, potem w,5 ml/kg m.c. do 10 godzin; objawy niepożądane (nudności, wymioty, bóle głowy, depresja oddechowa ciężarnej, działanie alkoholu na płod, kwasica u płodu) oraz fakt mniejsze efektywności od tokolityków → stosowany tylko w wyjatkowych przyp.
♦ gestageny - nie hamują bezpośrednio czynności skurczowej macicy - takie działanie mają tylko bardzo duże dawki progesteronu, które trudno osiągnoąć ze względu na jego szybki metabolizm, a poza tym takie dawki mogą być teratogenne i powodować maskulinizację; są stosowane w zapobieganiu poronieniom i porodom przedwczesnym;
♦ anestetyki - znajdują zastosowanie podczas operacji położniczych; halotan jest w ciąży p/wskazany
♦ siarczan magnezu
β-mimetyki - tokolityki
w macicy występuje rec. α i β, zwłaszcza β2
leki działające na rec. β2 → rozluźnienie mm. gładkich macicy (leki tokolityczne) i rozszerzenie oskrzeli
□ fenoterol (Partusisten)
□ klenbuterol (Spiropent)
□ ritodryna (Pre-Par)
□ heksoprenalina (Etoscol)
działania niepożądane:
hamowanie skurczów mm. gładkich oskrzeli, moczowodów, przewodu pokarmowego
glukoneogeneza w wątrobie i mm. szkieletowych (przejściowy efekt diabetogenny, nie wymagający leczenia)
działanie na serce - kołatanie, tachykardia u ciężarnej (jednoczesne podanie prep. Isoptin łagodzi ten objaw), tachykardia u płodu; > 180 / min. → zmniejszyć dawkę
uczucie gorąca, niepokoju, obniżenie RR i gromadzenie płynów
hipokaliemia
kwasica, ketonemia, wzrost stężenia mleczanów oraz kwasów tłuszczowych u matki → kwasica u płodu (rozważyć odstawienie)
Wskazania do tokolizy:
przedwczesna czynność skurczowa z przedwczesnym rozwarciem szyjki macicy (zagrażający poród przedwczesny)
wg Pschyrembla także gdy nie ma zmian w szyjce
nadmierna aktywność skurczowa podczas porodu
operacje wykonywane w przebiegu ciąży
wewnątrzmaciczna reanimacja płodu
niewydolność łożyska
dystocja szyjkowa
konieczne jest zebranie wywiadu odnośnie chorób układu krążenia u ciężarnej; EKG przed podaniem leków (mają działanie ino-, drono- i chronotropowo dodatnie) oraz poziom elektrolitów, zwłaszcza K i Mg
dawkowanie:
4 mg fenoterolu w 500 ml roztworu wieloelektrolitowego; w pompie infuzyjnej do 30 ml/h w zależności od osiąganego skutku
P/wskazania:
zagrożenie płodu z powodu niedotlenienia lub niewydolności łożyska, przedwczesne oddzielenie łozyska prawidłowo usadowionego
zespół zakażenia owodni, objawy infekcji wewnątrzmacicznej
choroby ciężarnej - choroby serca, jaskra, niewyrównana cukrzyca, nadczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze, choroba u matki przebiegająca z gorączką
wewnątrzmaciczna śmierć płodu
wady rozwojowe uniemożliwiające życie płodu
krwawienie o nieznanej etiologii
rozwarcie ujście > 5 cm
magnez:
działa ochronnie na serce i tokolitycznie - zalecany w leczeniu uzupełniającym
dawkowanie:
p.o. 20 mmol/24 h (np. dwie torebki preparatu Magnesium-Diasporal 300, każda torebka granulatu zawiera 300 mg Mg lub 4 tabl./24 h prep. Magnesium 5-Longoral
i.v. MgSO4 do 10 g/d (prep. Magnesium 5-Sulfat; amp. 10 ml zawiera 1 g MgSO4)
▼inhibitory prostaglandyn:
blokują syntezę prostaglandyn i tym samym hamują czynność skurczową macicy
nie wszyscy zalecają, zwłaszcza w połączeniu z β-mimetykami ze względu na działania niepożądane (↑ skłonności do krwawień, hamowanie czynności nerek, obrzęk płuc)
dawkowanie:
ASA - Aspirin tabl. 500 mg 3x1 tabl/24 h lub 3x2 tabl/24 h
▼antagoniści oksytocyny - Atosiban:
łączą się z receptorem komórkowym mm. macicy, powodując całkowitą tokolizę lub znaczne zmniejszenie czynności skurczowej
▼nitrogliceryna:
zmniejsza zawartość wewnątrzkom. Ca za pośrednictwem GMP i przez to zmniejsza napięcie mm. gładkich
▼antybiotyki:
przy zachowanym pęcherzu płodowym obecnie nie jest jeszcze wskazane stosowanie a/biotyków w zagrażającym porodzie przedwczesnym
▼szew okrężny na szyjkę:
w przypadku niewydolności szyjkowo-cieśniowej
▼przyspieszenie dojrzałości płuc płodu:
w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego lub porodu przedwczesnego w toku (24-34 tydz. ciąży):
□ opóźnienie porodu za pomocą leków tokolitycznych o min. 24-48 h (jeśli możliwe)
□ fosforan betametazonu (Celestan solubile) - 2 x 8 mg w odstępie 24 h
□ ewentualnie powtórne podanie w zależności od wskazań
32. Prowadzenie porodu przedwczesnego, opieka nad wcześniakiem:
[Pschyrembel], [Pisarski]:
Prowadzenie porodu przedwczesnego:
Poród przedwczesny jest zaliczany do porodów o wysokim ryzyku, wymaga intensywnego nadzoru. Niebezpieczeństwa:
zaburzenia czynności skurczowej macicy
niedojrzałość macicy do porodubrak dostatecznego przygotowania szyjki macicy
nieprawidłowe położenie płodu
przedwczesne pęknięcie błon płodowych
zaburzenia czynności serca płodu
należy uwzględnić wrażliwy na urazy mechaniczne niedojrzały mózg płodu oraz unikać niedotlenienia
Niedotlenienie płodu zdarza się 5x częściej niż podczas porodu w terminie - konieczność stałego, intensywnego nadzoru biofizycznego i biochemicznego oraz eliminowanie czynników usposabiających do niedotlenienia oraz urazów mechanicznych.
W II okresie porodu należy zastosować znieczulenie m-cowe lub przewodowe krocza oraz wykonać jego szerokie nacięcie w celu rozszerzenia kanału rodnego, aby maksymalnie zmniejszyć nacisk tkanek na główkę płodu. P/wskazane jest skracanie II okresu za pomocą kleszczy czy próżniociągu.
wskazania do cięcia cesarskiego:
nieprawidłowe położenie płodu (miednicowe i poprzeczne)
przedwczesne oddzielenie się łożyska, łożysko przodujące
objawy niedotlenienia
przedłużający się poród
przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
zespół zakażenia owodni
Ukończenie porodu cięciem cesarskim może stanowić źródło niebezpieczeństw dla niedojrzałego płodu. W czasie operacji płód narażony jest na działanie analgetyków i anestetyków, których detoksykacja, jest ograniczona, z powodu niedojrzałości narządów. U płodów z cięć cesarskich stwierdza się mniejsze stężenie katecholamin, co ma wpływ na gorsze upowietrznienie płuc. Częściej występuje RDS u noworodków z cięcia cesarskiego.
ukończenie drogą pochwową:
położenie główkowe
poród niemożliwy do zahamowania
szybki postęp porodu
dobry stan płodu
Uraz porodowy:
w celu zmniejszenia ryzyka urazu czaszki płodu zalecane jest znieczulenie nadoponowe (znieczulenie m-cowe lub przewodowe krocza) aby zrelaksować drogi rodne
ryzyko urazu porodowego zmniejsza wydatne nacięcie krocza i poród na wzierniku (szeroki wziernik ginekologiczny w celu rozciągnięcia krocza)
Opieka nad wcześniakiem:
Noworodek przedwcześnie urodzony wymaga natychmiastowej i intensywnej opieki neonatologicznej. Istnieje u niego bardzo duże zagrożenie wystąpieniem wielu groźnych powikłań, które mogą spowodować wielonarządowe zaburzenia. Do najgroźniejszych należą:
niedotlenienie
ostra niewydolność oddechowa
hiperbilirubinemia
hipoglikemia
zaburzenia termoregulacji
Zapewnienie możliwie najlepszego komfortu wymiany gazowej oraz ochrona przed utratą ciepła należą do pierwszych, podstawowych czynności neonatologa w opiece nad wcześniakiem. Późne zaciśnięcie pępowiny ma istotne znaczenie w wyrównaniu parametrów układu krążenia noworodka i zapobiega hipowlemii.
Wcześniak - noworodek, urodzony przed ukończeniem 37 tyg. ciąży (wiek ciążowy < 259 dni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki.
Noworodki - podział niezależnie od wieku ciążowego:
noworodki z niedoborem masy ciała (LBW - low birth weight infants)
urodzeniowa m.c. < 2500 g (5-15% wszystkich żywo urodzonych noworodków)
70% umiera w okresie noworodkowym (1-28 doba życia)
noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW - very low birth weigh infants);
urodzeniowa m.c. < 1500 g (0,8-1,5%)
> 50% umiera we wczesnym okresie noworodkowym (1-6 doba życia)
noworodki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (VVLBW - very very low birth weight infants):
urodzeniowa m.c < 1000 g
we wczesnym okresie noworodkowym umiera > 40%
Wcześniaki stanowią 5-7% wszystkich noworodków
Cechy dojrzałości - uwzględnia się cechy ciała noworodka oraz czynność określonych narządów; wiek ciążowy ocenia się na podstawie ilościowego schematu punktowego z dokładnością do 2 tyg., przy czym podstawą są kryteria neurologiczne (skala Dubowitza)
♦ przeświecanie skóry
♦ chrząstka uszna (stopień wykształcenia, kształt małżowiny usznej)
♦ bruzdy na podeszwowej stronie stopy
♦ średnica brodawki sutkowej
♦ długość paznokci
♦ ocena owłosienia główki
♦ zagrożenie poporodowe
Zagrożenie poporodowe:
Niedojrzałość wcześniaka wiąże się z zaburzeniami adaptacji które należy uwzględnić w pielęgnacji i leczeniu:
zaburzenia termoregulacji:
hipotermia
niedotlenienie
kwasica
oddechy:
niedobór surfaktantu
zespół zaburzeń oddychania
niedotlenienie
napady bezdechu
układ krążenia:
wstrząs
przeciek żylno-tętniczy
niedotlenienie
krwawienie do mózgu
martwicze zap. jelit
żywienie:
katabolizm
aspiracja
częściowa niedrożność
przemiana materii:
hipoglikemia
hipokalcemia
hipoproteinemia
żółtaczka
niedokrwistość
wydalanie:
obrzęki
zaburzenia równowagi elektrolitowej
zmniejszona odporność:
zap. płuc
posocznica
zap. OMR
Wcześniaka < 35 tyg. należy przekazać na oddział wcześniaków (przed wystąpieniem zaburzeń adaptacji)
Wcześniak < 32 tyg. - poród zalecany w ośrodku perinatologicznym
Wcześniak < 30 tyg. - wstępne zaopatrzenie powinien wykonać neonatolog
Wstępne zaopatrzenie wcześniaka:
Faza 1 - przygotowania:
ocenić czynniki ryzyka, ew. ustalić czas wykonania cięcia cesarskiego
przygotować miejsce prowadzenia intensywnej opieki - wyskalować sondę oksymetru, ogrzać inkubator do temp. 35°, ocieplić kasetę rentgenowską
Faza 2 - sala porodowa:
ogrzać stół reanimacyjny, zamknąć drzwi, przygotować ciepłe chusty
przepływ tlenu 6-8 l/min, odsysanie max. Do 0,25 bar (25 kPa)
sprawdzić sprawność worka samorozprężającego (Ambu) i zestaw do intubacji
1 minuta:
zawinąć noworodka w chustę, odessać nos, gardło
osłuchiwanie serca
oddychanie przez maskę w celu rozprężenia płuc, kontrola wentylacji za pomocą stetoskopu
zawór worka samorozprężającego ustawic na ciśnienie 45 cm H2O, założyć sondę pulsoksymetru
nie odkrywać noworodka
2 - 5 minuta:
dopiero po kilku minutach lub przed intubacją: odessać żołądek i zmniejszyć objętość treści żołądkowej
jeśli podczas oddychania przez maskę stan noworodka nie poprawia się lub nie występuje samoistny oddech → intubacja przez nos
oznaczenie glikozy we krwi za pomocą testu paskowego, gazometria
pomiar RR, jeśli skurczowe < 40 mmHg → powoli we wlewie i.v. podać 5% osocze w dawce 3 ml/kg m.c., wlew i.v. 7,5-10% glukozy
1 mg wit. K s.c., odpępnienie z pozostawieniem długiego kikuta (pobrać wymaz bakteriologiczny!!!), pomiar temp. ciała w odbycie, ewentualnie po tych czynnościach zmienić chustę
jeśli wskazane - podać a/biotyki, nastepnie pobrać krew do badań
wykonać profilaktykę Credego
Po przybyciu na oddział noworodków:
noworodek zawinięty w chustę lub umieszczony w inkubatorze: zmierzyć temp. ciała, gazometria, glukoza we krwi testem paskowym, oznaczyć hematokryt, zmierzyć RR
w razie potrzeby założyć protokół prowadzenia oddechu wspomaganego; kontrola temp. w inkubatorze
noworodka zważyć zawiniętego w chustę
Choroby wcześniaków:
♣ niedobór sutfaktantu (zespół zaburzeń oddychania):
występuje bezpośrednio po porodzie lub w ciągu pierwszych godzin po porodzie
przyczyną jest niedobór surfaktantu - płucnego czynnika napięcia powierzchniowego (fosfolipidy: lecytyna i fosfatydyloglicerol oraz białka: hydrofilowe białko A, hydrofobowe białko B i C)
niedobór surfaktantu → zwiększone napięcie powierzchniowe na granicy powietrze-płyn pęcherzykowy → wydechowe zapadanie się pęcherzyków płucnych, niedodma, przeciek żylno-tętniczy → przesięk osocza do pęcherzyków płucnych → powstawanie hialinowych błon szklistych → niedotlenienie, kwasica
objawy:
przyspieszony oddech, duszność (zaciąganie międzyżebrzy, mostka, ruch skrzydełek nosa, wdechowe i wydechowe stękania)
osłabiony szmer pęcherzykowy
szarobiała skóra
sinica
rozpoznanie:
przed porodem:
oznaczanie metabolitów surfaktantu w płynie owodniowym 9nie jest wykonywane rutynowo): lecytyna do sfingomieliny > 2:1 - wystarczająca dojrzałość taknki płucnej
po porodzie:
objawy + gazometria + RTG płuc (gęste, drobnoziarniste zacienienia)
leczenie:
ciepło
podanie surfaktantu
wspomaganie oddechu dodatnim ciśnieniem wydechowym (CPAP)
zapobieganie: glikokortykosteroidy w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego w celu przyspieszenia rozwoju płuc
♣ przetrwały przewód tętniczy:
u dojrzałego noworodka przewód Botalla zamyka się w wyniku poporodowego ↑ pO2, które powoduje ↓ wytwarzania PGE2
mechanizm ten zaburzony jest u wcześniaka z zespołem zaburzen oddychania lub innymi chorobami płuc - przewód pozostaje otwarty lub ponownie się otwiera, przy czym dochodzi do przecieku żylno-tętniczego (→ nadciśnienie płucne, ↓ przepływu w krążeniu dużym - w naczyniach krezki i mózgu, niewydolność serca, obrzęk płuc)
powikłania:
przewlekła niewydolność płuc
martwicze zap. jelit
zanik przykomorowej substancji białej (leucomalatia periventricularis)
♣ dysplazja oskrzelowo-płucna:
przewlekła choroba płuc u wcześniaka przebiegająca ze śródmiąższowym obrzękiem płuc, zwłóknieniami, niedodmą podstawnych części płuc i nadciśnieniem płucnym
postać klasyczna:
spowodowana niedojrzałością tkanki płucnej, urazem nadcisnieniowym (oddech wspomagany) i toksycznością tlenu (wolne rodniki)
postać „nowa”:
w powstawaniu główną rolę odgrywają mediatory zakażenia (interleukiny) np. w przyp. zap. płuc wywołanego przez Ureaplasma, Mycoplsma
objawy:
duszność
hiperkapnia, nawracające skurcze oskrzeli
przeciążenie prawej połowy serca
nawracające zakażenia oskrzeli i płuc
rozpoznanie:
klinika
obraz RTG (obszary niedodmy, włókniste zacienienia, przerost prawego serca)
zapobieganie:
oszczędzająca mechaniczna wentylacja, unikanie skrajnie dużych ciśnień
wczesne odzwyczajanie od respiratora
dążenie do zamknięcia przecieku żylno-tętniczego
♣ napadowe bezdechy:
krótkotrwałe (<20s) i nawracające przerwy w oddychaniu z powodu złożonych zaburzeń kontroli oddychania podczas snu
u wcześniaka oddychanie okresowe (oddech Cheyne'a-Stokesa) jest fizjologiczne (niedojrzałość ośrodka odd.); wcześniak prawie nie reaguje przyspieszeniem oddechu na ↓ pO2
bezdechy występują częściej i cięższe u wcześniaków z krwawieniem do OUN, zakażeniem, niedokrwistością, przetrwałym przewodem Botalla, refluksem żołądkowo-przełykowym
♣ retinopatia = zwłóknienie pozasoczewkowe:
przerost naczyń siatkówki z jej bliznowceniem i utratą wzroku
częstość odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego
przyczyny:
toksyczne działanie tlenu
silne działanie światła
zapobieganie:
ciągłe przezskórne monitorowanie pO2, kontrolne pomiary pO2 we krwi tętniczej
kontrola dna oka przez okulistę
♣ krwawienie do mózgu:
zaburzenia oddychania → hiperkapnia → zwiększony przepływ we włośniczkach substancji białej → pękanie naczyń
czynniki ryzyka:
niedotlenienie
uraz porodowy
podanie wodorowęglanu sodu
wahania RR
odma opłucnowa
ciężka niewydolność oddechowa
♣ martwicza zap. jelit: = NEC:
krwotoczno-martwicze wrzodziejące, wieloodcinkowe zap. jelita cienkiego i grubego
przyczyny:
niedojrzałość jelit
wczesne żywienie jelitowe
↓ przepływu krezkowego (← hipowolemia, przeciek żylno-tętniczy)
nadkażenie bakteriami wytwarzającymi gazy
zapobieganie:
karmienie mlekiem matki ma częściowe działanie ochronne
♣ niedokrwistość:
predysponują:
niewydolność erytropoezy i szybki wzrost
wczesna niedokrwistość krwotoczna:
zbyt wczesne odpępnienie, utrata krwi z powodu pobierania jej do badań
późna niedokrwistość:
↓ wytwarzania RBC z powodu hamującego wpływu dużego pO2 na wytwarzanie Epo
zapobieganie:
późne odpępnianie
33. Dystrofia wewnątrzmaciczna płodu.
[Pisarski], [Pscyrembel]:
Hipotrofia wewnątrzmaciczna - niedobór u noworodka urodzeniowej masy ciała w stosunku do należnej masy ciała, świadczący o zaburzonym rozwoju wewnątrzmacicznym
Noworodek hipotroficzny - noworodek, którego urodzeniowa m.c. znajduje się poniżej 10 percentyla należnej masy wewnątrzmacicznej dla danego wieku ciążowego
Krzywe percentylowe Sheffielda - przedstawiają m.c. obu płci w zależności od wieku ciążowego.
Określenia noworodków wg urodzeniowej m.c. niezależne od wieku ciążowego:
noworodki z niedoborem masy ciała (LBW - low birth weight infants)
urodzeniowa m.c. < 2500 g (5-15% wszystkich żywo urodzonych noworodków)
70% umiera w okresie noworodkowym (1-28 doba życia)
noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW - very low birth weigh infants);
urodzeniowa m.c. < 1500 g (0,8-1,5%)
> 50% umiera we wczesnym okresie noworodkowym (1-6 doba życia)
noworodki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (VVLBW - very very low birth weight infants):
urodzeniowa m.c < 1000 g
we wczesnym okresie noworodkowym umiera > 40%
rozpoznanie:
masa ciała noworodka poniżej 2 odchyleń standardowych od średniej m.c. dla danej populacji, dla określonego tygodnia ciąży
rozpoznanie można ustalić już w czasie ciąży na podstawie badań (wywiad, wysokość dna miednicy, USG, hormony - estriol, HPL
przeżycie płodu ze znaczną hipotrofią jest poważnie zagrożone, co może się ujawnić szczególnie w czasie porodu; umieralność śródporodowa 5-6x większa, częściej zespół aspiracji smółki
Przyczyny:
czynniki pochodzenia matczynego
zakażenia (różyczka, kiła, toksoplazmoza, cytomegalia)
gestoza z przewlekłym nadciśnieniem
sinicza wada serca
ciężkie niedożywienie
palenie tytoniu
narkomania
wiek matki (< 18 rż)
masa ciała poprzedniego dziecka < 2500 g
czynniki środowiskowe:
przebywanie na dużych wysokościach
działanie substancji teratogennych
działanie promieniowania jonizującego
czynniki łożyskowe:
zawały
zakrzepy naczyń łożyskowych
pojedyncza t. pępowinowa
przedwczesne oddzielenie się łożyska
przetoczenie krwi między płodami
czynniki płodowe:
ciąża mnoga
zaburzenia chromosomowe
wrodzone bloki metaboliczne
niedobór insuliny
niedobór tyroksyny
Objawy kliniczne:
w 20% przyp. opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego występuje we wczesnym okresie ciąży (I, II trymestr); ma miejsce proporcjonalne zahamowanie wzrostu (hipotrofia symetryczna) - proporcjonalne zmniejszenie dł. ciała, m.c. i obwodu główki (cały płód stale rośnie wolniej)
opóźnienie rozwoju w późniejszym okresie ciąży (III trymestr), związane jest najczęściej z niewydolnością łożyska i niedoborami substancji odżywczych - zahamowanie nieproporcjonalne wzrostu (hipotrofia asymetryczna)
wzrost mózgu najczęściej prawidłowy
zahamowanie wzrostu w większym stopniu dotyczy wątroby, śledziony i wymiarów płodu, w mniejszym stopniu dotyczy główki niż długości ciała
zaburzenia u hipotrofików:
niedotlenienie
hipoglikemia
aspiracyjne zap. płuc
hiperglikemia po karmieniu
policytemia z nadlepkością krwi
niestabilność temp. ciała
krwotok z płuc
niedobory immunolog.→ ↑ wrażliwości na zakażenia
HIPOTROFIA PROPORCJONALNA |
HIPOTROFIA NIEPROPORCJONALNA |
Początek ciąży (I, II trymestr) |
III trymestr ciąży |
|
|
proporcjonalny rozwój mózgowia w stosunku do m.c. |
wielkość mózgowia zwiększona w stosunku do m.c. |
↓ wymiaru dwuciemieniowego |
późny nieznaczny ↓ wymiaru dwuciemieniowego |
proporcjonalne zmniejszenie wymiarów ciała |
zmiany proporcji wymiarów ciała |
↓ potencjału wzrostowego |
potencjał wzrostowy zachowany |
niewielkie ryzyko niedotlenienia okołoporodowego |
↑ ryzyka niedotlenienie okołoporodowego |
rezerwy glikogenu i tkanki tłuszczowej względnie prawidłowe |
niedobór rezerw glikogenu i tkanki tłuszczowej |
małe ryzyko hipoglikemii |
wysokie ryzyko hipoglikemii |
prawidłowy przepływ krwi w t. szyjnej wewn. |
zmiany redystrybucji krwi w t. szyjnej wewn. |
indeks m.c. prawidłowy |
↓ indeksu m.c. |
Przyczyny:
|
Przyczyny:
|
Postępowanie:
ważnym problemem jest hipoglikemia należy zapewnić wczesne i prawidłowo realizowane zabezpieczenie kaloryczne; noworodki z hipotrofią często wykazują objawy hipermetabolizmu wyrażającego się zwiększonym zużyciem O2 w porównaniu z wcześniakami
indywidualne obliczenie zapotrzebowania płynowego i energetycznego - jest większe niż obliczone wg urodzeniowej m.c.
jeśli noworodek jest w dobrym stanie karmienie należy rozpocząć w pierwszej godzinie życia i ew. uzupełnić je podaniem środków odżywczych pozajelitowo
Rokowanie:
zależy od postaci i przyczyn hipotrofii
szczególnie zagrożony jest rozwój noworodków z hipotrofią wewnątrzmaciczną wywołaną zakażeniem wewnątrzmacicznym
większość dzieci z hipotrofią nieproporcjonalną wykazuje nieznaczne odchylenia w zakresie wzrostu i m.c. pod koniec 1 rż; zostaje to wyrównane w 3 rż;
porażenie mózgowe występuje rzadko, 5% dzieci wykazuje niewielkie zaburzenia czynności OUN
trudności w nauce - 50% chłopców i 30% dziecwząt
34. Ciąża przeterminowa i przenoszona:
[Pisarski]:
Terminy te oznaczają zbyt długie trwanie ciąży.
Ciąża przetreminowana - przedłużenie ciąży ponad 42 tydzień
Ciąża przenoszona - pojęcie biologiczne nadmiernie długiego czasu trwania ciąży.
ciąża powinna zakończyć się przed upływem 42 tyg., licząc od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego, przy założeniu, że cykl trwa 28 dni
przedłużenie czasu trwania ciąży wiąże się ze zwiększonym zagrożeniem płodu:
2-krotny ↑ odsetka objawów zagrożenia płodu stwierdzanych podczas porodu
↑ wskaźnika umieralności okołoporodowej, gwałtowny po przekroczeniu 43 tyg. ciąży
rozpowszechnienie badania USG znacznie zmniejszyło problem ciąży przenoszonej - przeprowadzając pomiary długości ciemieniowo-siedzeniowej zarodka, a później wymiar dwuciemieniowy główki można określić termin zapłodnienia z błędem +/- 17 dni; ustalenie rzeczywistego czasu trwania ciąży powinno być dokonane najlepiej przy końcu I trymestru ciąży, najpóźniej do 20 tyg. (ustalenie terminu porodu ma b. duże znaczenie, szczególnie przy współistnieniu patologii - cukrzyca, choroba nerek, choroby serca)
Przyczyny:
nie są znane; hipotezy:
niedobór korytyzolu (kortyzol jako czynnik wyzwalający poród)
zaburzenia w zakresie innych czynników biorących udział w wyzwoleniu czynności skurczowej: prostaglandyny, progesteron, oksytocyna
Rozpoznanie:
precyzyjne określenie wieku ciążowego na podstawie:
określenia daty ostatniego krwawienia miesięcznego (reguła Naegelego)
ustalenia daty koncepcji
określenia daty pierwszych ruchów płodu (pierwiastka - 20 tydz., wieloródka - 18 tydz.)
wyniku badania USG (CRL, BPD)
wyniku badania położniczego w I trymestrze ciąży
obserwacji klinicznej prowadzonej po terminie porodu
za przenoszeniem ciąży przemawia zmniejszenie się:
obwodu brzucha ciężarnej
masy ciała ciężarnej (↓ ilości płynu owodniowego)
Nadzór płodu:
w oddziałach patologii ciąży (hospitalizacja po 42 tyg. ciąży / przyjmuje się też, że niebezpieczeństwo dla płodu na skutek niewydolności łożyska może wystąpić już po 292 dniach od daty ostatniego krwawienia miesiączkowego tj. 41 tydz. i 5 dni - ten termin jako wskazanie do hospitalizacji)
badania:
pomiary obwodu brzucha
pomiary m.c.
rejestracja ruchów płodu przez ciężarną (norma 3 ruchy na godzinę)
NST:
stwierdzenie deceleracji, zawężonej osyclacji, braku akceleracji → zagrożenie płodu
test kardiotokograficzny z oksytocyną:
pojawienie się deceleracji po więcej niż 50% skurczów macicy → graniczne wartości utlenowania krwi płodu → zagrożenie płodu
amnioskopia:
ocena barwy płynu owodniowego → obecność smółki → zagrożenie płodu
analiza płynu owodniowego
bad. USG, test biofizyczny płodu
test biofizyczny Manninga - zmniejszenie liczby punktów może przemawiać za zagrożeniem płodu
zbyt mała objętość płynu owodniowego
ocena przepływu krwi w naczyniach pępowinowych oparta na metodzie Dopplera:
niskie wartości wskaźnika oporu lub brak fali przepływu → zagrożenie płodu
Postępowanie:
wywołanie porodu, po przeanalizowaniu warunków do indukcji porodu:
skala przygotowania ciężarnej do porodu Bishopa - ocena:
▫ rozpulchnienia szyjki
▫ pozycji szyjki
▫ rozwarcie ujścia wewn. szyjki macicy w cm
▫ długość szyjki w cm
▫ pozycja części przodującej w stosunku do linii międzykolcowej
6 pkt. i więcej - wywołanie porodu będzie skuteczne
mniej punktów przy rozpoznanym zagrożeniu płodu - wykonać próbę wywołania porodu, a w razie niepowodzenia - cięcie cesarskie
nie stwierdza się zagrożenia płodu, a ocena dojrzałości szyjki jest niska - rozważyć postępowanie wyczekujące; niektórzy zalecają w przypadku niedojrzałości szyjki w ciąży przenoszonej PGE2 w postaci żelu albo tabletek (doszyjkowo lub dopochwowo), jako metodę preindukcji porodu
Wywołanie porodu:
oksytocyna - najwłaściwszy prep. do indukcji porodu
wlew i.v. lub lepiej w pompie infuzyjnej, pod stałą kontrolą czynności skurczowej
w 5% roztw. glukozy lub (np. w cukrzycy) w płynie wieloelektrolitowym
5-10 j. - roztwór: 1 j. na 100 ml roztworu; 1 ml = 16-20 kropli → przepływ 16-20 kropli / min. = 10 mj./min.
dawkowanie rozpoczyna się od 3-5 mj./min. (6-10 kropli/min.) - nie osiąga się pożądanej aktywności skurczowej, ale unika się nadmiernie silnej reakcji z tężcowym skurczem macicy i zaburzeniami czynności serca płodu
dawka max. 24 mj./min.
p/wskazania:
wcześniactwo
niewspółmierność porodowa
po operacjach na m. macicy (także po cięciu cesarskim)
nadmiernie rozciągnięta i napięcta macica
rak inwazyjny szyjki
amniotomia (przebicie błon płodowych):
konieczne warunki:
rozwarcie ujścia zewn. na 2 cm, szyjka miękka i centralnie położona
p/wskazania:
□ bezwzględne:
przodowanie części drobnych
zakażenie pochwy
absolutne wskazania do cięcia cesarskiego
□ względne:
część przodująca nie ma ścisłego kontaktu z miednicą matki
wielowodzie (niekontrolowany upust płynu)
poród przedwczesny)
35. Przyczyny obumarcia ciąży. Rozpoznanie i postępowanie w ciąży obumarłej w różnych okresach ciąży:
[Pisarski], [Pscyrembel]:
Do wewnątrzmacicznego zgonu płodu może dojść w każdym okresie trwania ciąży.
Przyczyny:
choroby matki:
nadciśnienie tętnicze
cukrzyca
przewlekłe choroby nerek
ciężkie wady serca
konfikt serologiczny
zakażenia
cholestaza
przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego
zaburzenia krążenia w pępowinie (owinięcie płodu pepowiną lub węzeł prawdziwy)
choroba hemolityczna płodu
wady rozwojowe
przenoszenie ciąży
choroby genetyczne
W wielu przyp. nie można ustalić przyczyny.
Rozpoznanie:
objawy kliniczne:
w pierwszej połowie ciąży:
brak wzrostu macicy
krwawienie z dróg rodnych
w drugiej połowie ciąży:
brak ruchów płodu
niemożność wysłuchania czynności serca płodu
zmniejszenie obwodu brzucha i obniżenie dna macicy
badania dodatkowe:
badanie USG:
brak czynności serca, brak przepływów (badanie dopplerowskie)
w I trymestrze widoczne stopniowe zacieranie struktur jaja płodowego
w późniejszym okresie stopniowe zacieranie struktur płodu, wyraźne zmiany w obrazie główki, zachodzenie na siebie kk. Czaszki, główka spłaszczona o owalnym obwodzie
badanie radiologiczne:
obecnie odgrywa coraz mniejszą rolę - zastępowane przez USG
dachówkowate zachodzenie kości czaszki; objaw Spaldinga pojawia się 3-10 dni od chwili obumarcia płodu
obecność gazu w jamach serca, dużych naczyniach, w sznurze pępowinowym
wolna przestrzeń między kośćmi czaszki a czepcem ścięgnistym płodu
woreczkowate zwiotczenie czaszki i jej asymetria
amniskopia:
brunatne wody płodowe
badania hormonalne:
↓ stężenia hCG (do 16 tyg. ciąży)
↓ stężenia estriolu w surowicy krwi lub w moczu (w III trymestrze)
Przebieg:
płód ulega maceracji, bardzo rzadko skamienieniu lub mumifikacji
płyn owodniowy staje się zielony lub brunatny na skutek dyfuzji hemoglobiny; jego objętość ↓
w ciągu kilku dni lub tygodni dochodzi do samoistnego wydalenia płodu (poronienie / poród); czas pozostawania martwego płodu w jamie macicy jest zwykle dłuższy w przyp. wczesnego obumarcia płodu.
Postępowanie:
każdą pacjentkę, u której stwierdzono ciążę obumarła należy hospitalizować
wykonanie badań dodatkowych:
grupa krwi
morfologia (PLT)
koagulogram
możliwie szybko opróżnienie jamy macicy (przed wystąpieniem zmian w układzie krzepnięcia i fibrynolizy); zapewnienie świeżej krwi i osocza a/hemofilowego; w przyp. stwierdzenia istotnych odchyleń od normy w układzie krzepnięcia → heparyna (25 tys. j. / dobę) do normalizacji parametrów
w I trymestrze - wyłyżeczkowanie jamy macicy
późniejsza ciąża - indukcja porodu oksytocyną lub prostaglandynami
Prostaglandyny:
pochodne wielonienasyconych kwasów tłuszczowych
do indukcji porodu ciąży obumarłej stosuje się PGE2 i PGF2a
ich podawanie umożliwia indukcję czynności skurczowej niezaleznie od czasu trwania ciąży
drogi podania: i.v., doowodniowo, zewnątrzowodniowo
p/wskazania:
alergia
przebyte cięcie cesarskie lub inny zabieg na macicy
niewspółmierność porodowa
stany zap. miednicy mniejszej lub pochwy
astma
jaskra
przebycie 6 porodów lub więcej
działania uboczne:
nudności
biegunka
zaczerwienie twarzy
ból głowy
skurcz tężcowy
podwyższona temp. ciała, leukocytoza
ustępują samoistnie w ciągu kilku h od odstawienia leku
36. Powikłania ciąży obumarłej:
[Pisarski]:
najgroźniejszym dla życia i zdrowia matki powikłaniem są zaburzenia krzepnięcia o charakterze koagulopatii ze zużycia (rozsiane krzepnięcie wewnatrznaczyniowe - DIC):
uwalniane tromboplastyny tkankowe przenikają do krwiobiegu i powodują wykrzepianie fibrynogenu
zaburzenia krzepnięcia pojawiają się zwykle w ciągu 3-4 tyg. od chwili obumarcia płodu; przebiegają w dwóch okresach - utajonym (zaburzenia stwierdzić można tylko w badaniach lab.) i jawnym (krwotoki)
bezpośrednie przyczyny krwotoków:
▪ ↓ [fibrynogenu]
▪ ↓ PLT
▪ wysoka aktywność fibrynolityczna osocza
▪ obecność produktów degradacji fibrynogenu we krwi
obciążenie psychiczne ciężarnej
37. Powstawanie wód płodowych. Postępowanie przy wielowodziu:
[Pscyrembel], [Pisarski]:
Płyn owodniowy:
jama owodni jest otoczona dwiema błonami:
zewnętrzną - kosmówką (powstaje z trofoblastu)
wewnętrzną - owodnią (powstaje z embrioblastu)
zadaniem błon płodowych jest wytwarzanie i resorpcja płynu owodniowego
we wczesnej ciąży:
ciecz koloru żółtawego
w zaawansowanej ciąży:
białawy,
klarowny z zawieszonymi w nim, zwłaszcza pod koniec ciąży, kłaczkami mazi płodowej, meszku i nabłonka skóry płodu
funkcja:
□ ochrona płodu:
przed wysychaniem
przed urazami mechanicznymi
przed wahaniami temperatury
ochrona przed uciskiem pępowiny i naczyń kosmówki
□ transport i wymiana substancji odżywczych i produktów przemiany materii
objętość:
w 9 tyg. ciąży - 5-10 ml
zwiększa się do 36 tyg. ciąży
później zmniejsza się do 800 ml w 40 tyg. ciąży
Płyn owodniowy składa się prawie wyłącznie z wody. Objętość stanowi wypadkową produkcji i reabsorpcji. Szybkość wzrostu objętości jest duża w pierwszej połowie ciąży, potem się zmniejsza. Występują wyraźne różnice osobnicze w objętości płynu owodniowego. Istnieje wyraźna korelacja pomiędzy objętością a masą płodu, długością ciemieniowo-siedzeniową, masą łożyska i czasem trwania ciąży. Największa objętość w 36-37 tyg. ciąży (ok. 1000 ml). Później następuje stopniowy spadek objętości.
wymiana:
ma miejsce jego stała wymiana pomiędzy matką a płodem
w terminie porodu w ciągu 2 h dokonuje się wymiana całej objętości płynu owodniowego
między płynem owodniowym dochodzi do wymiany wody oraz innych substancji (tzw. pozałożyskowa wymiana substancji - jest mniejsza od łożyskowej)
pH = 7,0 (bardziej kwaśny niż pH matki); gazy oddechowe tylko pośrednio przechodzą od płodu do płynu owodniowego
mocznik - przechodzi bezpośrednio przez błony płodowe do krążenia matczynego; jego stężenie zwiększa się z 23mg% we wczesnej ciąży do 33 mg% w terminie porodu
stężenie glukozy jest mniejsze niż we krwi matki - 22 mg%
w terminie porodu płyn zawiera 500 mg% białka (5g/l)
wytwarzanie:
płyn owodniowy wytwarza nabłonek owodni
od 12 tyg. ciąży w jego wytwarzaniu bierze udział: mocz płodu (do 500 ml/d)
w ostatnich tygodniach ciąży płyn wydalany jest przez płuca płodu (100 ml/d)
We wczesnej ciąży kosmówka i owodnia działają prawie wyłącznie jako bariera molekularna pozwalająca na swobodne przechodzenie wody, elektrolitów, kreatyniny i mocznika. W tym okresie rola zarodka jest niewielka. Przed okresem keratynizacji, między 24-26 tyg. ciąży, woda i sole mineralne przechodzą przez skórę płodu. Ponieważ skóra nie stanowi bariery, lecz pozwala na swobodny pasaż tych substancji do jamy owodniowej, płyn w swym składzie jest podobny do płynu pozakomórkowego płodu.
W pierwszej połowie ciąży skład elektrolitowy tylko nieznacznie różnic się od składu osocza krwi płodu i matki.
Układ moczowy płodu funkcjonuje już pod koniec I trymestru i odgrywa podstawową rolę w wytwarzaniu płynu owodniowego - powstaje tu mocz płodowy. Wady rozwojowe i anomalie anatomiczne układu moczowego płodu (agenezja nerek, niedrożność moczowodów, zastawka tylna cewki moczowej) - mogą być przyczyną całkowitego braku płynu owodniowego lub znacznego stopnia małowodzia.
Wydzieliny z układu oddechowego dostają się do worka owodniowego. Objętość płynu wydzielanego w ukł. oddechowym wynosi ok. 300-400 ml, podobna objętość znajduje się w przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej płuc płodu.
Płód połyka płyn owodniowy - 200-1500 ml/d. Płód 20-tygodniowy połyka ok. 5% całkowitej objętości płynu owodniowego, płód donoszony - do 50%. Płód połykając płyn usuwa z niego większość Na i Cl, jednocześnie duże ilości chlorków dostają się do płynu z żołądka płodu wraz z wydzielanym HCl.
wchłanianie:
bezpośrednio przez błony płodowe do organizmu matki
pośrednio przez drogi oddechowe i przewód pokarmowy (połykanie przez płód) do krążenia płodowego i przez pępowinę do łożyska
Skład płynu owodniowego:
elektrolity:
w I trymestrze ciąży ich stężenie jest zbliżone do stężenia w surowicy krwi płodu
w okresie bliskim terminu porodu - ↓ Na, Cl, Mg i ↑ K (najwyższe wartości 39-42 tydz. ciąży)
wraz z wiekiem ciążowym ↑ pCO2, ↓ pH i HCO3-
białka:
płód wytwarza α-fetoproteinę, β1-mikroglobulinę, transferazy
brak jest ścisłych danych o pochodzeniu wielu substancji białkowych w płynie owodniowym
lipidy:
w III trymestrze ciąży ↑ triglicerydów i fosfolipidów (stanowią gł. składnik surfaktantu i wzrost ich wiąże się z dojrzewaniem płuc płodu) - przedostają się z płuc do płynu owodniowego
prostaglandyny (wnikają do jamy owodni z doczesnej, przy czym część ulega degradacji w kosmówce) - ↑ podczas porodu
hormony:
↑ estrogenów (gł. estriol), zwłaszcza w drugiej połowie ciąży, ↓ po 40 tyg.
progesteron występuje w niewielkich ilościach i jego st. w czasie ciąży ↓
pregnandiol gł. w formie glukuronianiu
inne hormony: kortyzol (↑ w przebiegu ciąży), hCG, testosteron
enzymy:
bardzo liczne, aktywne enzymy (źródła nie ustalono) uczestniczące w przemianach węglowodanów, tłuszczów, białek, procesach oksydoredukcyjnych) - aminotransferazy, oksydaza monoaminowa, hydrolazy, fosfataza, dehydrogenaza kwasu mlekowego - stanowi wykładnik niedotlenienia płodu
witaminy:
obecne: wit. A, B, C, E, kwas foliowy i kwas pantotenowy (pochodzenie i rola nie znane)
właściwości immunologiczne:
lizozym
properdyna
kompleks białkowo-cynkowy
układ dopełniacza
transferyna
IgA1, IgA2 i IgD
Ilość płynu owodniowego w terminie porodu:
prawidłiwa - 500-1000 ml
duża - 1500-2000 ml
wielowodzie - > 2000 ml
małowodzie - < 100 ml
Nieprawidłowa objętość płynu owodniowego:
WIELOWODZIE (polyhydramnion)
MAŁOWODZIE (oligohydramnion)
Wielowodzie - nadmierna ilość płynu owodniowego, przekraczająca 2000 ml w III trymestrze ciąży (objętość płynu przekraczająca dwa odchylenia standardowe od średniej objętości w danym okresie trwania ciąży).
Przyczyny:
zaburzenia w tworzeniu się płynu / reabsorpcji
stany patologiczne:
przyczyny matczyne:
cukrzyca
kiła
zapalenia nerek
przyczyny płodowe - wady rozwojowe
zarośnięcie przełyku
zarośnięcie jelit
potworniaki ust utrudniające połykanie płynu owodniowego
wady serca
wady nerek
wady OUN (60% płodów z bezmózgowiem - wielowodzie)
obrzęk uogólniony
bliźnięta monozygotyczne
przyczyny łożyskowe:
naczyniak kosmówkowy (choriangioma)
W 60% przyp. wielowodzia nie można wykazać ani płodowych zaburzeń rozwojowych, ani choroby matki.
2 mechanizmy patofizjologiczne wielowodzia:
zaburzenia lub brak połykania płynu owodniowego
wielomocz
Przykładem zaburzeń proporcji wytwarzania i wchłaniania płynu owodniowego jest zarośnięcie przełyku / dwunastnicy (należy u wszystkich noworodków z wielowodziem wykluczyć wadę przewodu pokarmowego!).
W ciążach powikłanych konfliktem serologicznym wielowdzie zdarza się prawie wyłącznie w obrzękowej postaci choroby hemolitycznej (ale obrzękowi może też towarzyszyć małowodzie).
W ciążach bliźniaczych częstość wielowodzia jest kilkakrotnie większa. Ciąża mnoga może być przyczyną wielowodzia okresowego - występującego tylko w II trymestrze ciąży i ustępującego samoistnie w ostatnim trymestrze. Częściej wielowodzie zdarza się u bliźniąt jednojajowych.
Cukrzyca u matki jest jedną z najczęstszych przyczyn (częstość śr. ok. 30-40%).
Wielowodzie współistnieje lub istnieje związek przyczynowy z wadami rozwojowymi płodu. U 25% dzieci z ciąż z wielowodziem stwierdza się wady rozwojowe.
Wielowodzie jest typowym powikłaniem ostatniego trymestru ciąży. Wyjątkowo nadmierną ilość płynu owodniowego można stwierdzić w I trymestrze - jest to jedna z przyczyn poronień.
WIELOWODZIE OSTRE:
powoduje w ciągu kilku dni nagłe powiększenie się dna macicy i obwodu brzucha
nagłe pogorszenie się samopoczucia ciężarnej
tkliwość / bolesność uciskowa brzucha i ścian macicy
↑ oddechów i tętna
zwykle między 5-8 m-cem ciąży; burzliwy przebieg
ilość płynu może być > 10 l - macica ma ogromne rozmiary
zaburzenia w układzie krążenia i oddychania (wysokie uniesienie przepony) z dusznością i sinicą
obrzęki kończyn dolnych i przedniej ściany brzucha
bardzo szerokie rozstępy skórne z wybroczynami
silne bóle brzucha, okolicy krzyżowej
uczucie rozpierania, nudności, wymioty
zwykle poród przedwczesny lub wymaga interwencji lekarskiej
WIELOWODZIE PRZEWLEKŁE:
najczęstsze
ilość płynu owodniowego narasta powoli w ciągu III trymestru
ciężarna przystosowuje się do sytuacji i nie zgłasza większych dolegliwości
Rozpoznanie kliniczne:
znaczne powiększenie macicy i jej kulisty kształt, silne wysklepienie brzucha i powiększenie jego obwodu
znaczny ↑ m.c.
skóra brzucha rozciągnięta, często o lekko sinym zabarwieniu i szerokich rozstępach
duże napięcie m. macicy
trudność w wymacaniu części płodu
brak / słabe odczuwanie ruchów płodu
trudność w wysłuchaniu czynności serca płodu
duża ruchliwość płodu
bardzo przydatne jest badanie USG:
indeks płynu owodniowego (pomiar jego kieszonek w czterech kwadrantach macicy)
subiektywna ocena doświadczonego ultrasonografisty
Rokowanie:
wpływają na nie choroby u matki lub płodu
ciąża zwykle kończy się samoistnym porodem przedwczesnym
możliwe powikłania porodu:
przedwczesne oddzielenie łożyska
wstrząs po nagłym odpłynięciu płynu owodniowego z nagłym ↓ ciśnienia wewnątrzbrzusznego
nieprawidłowe położenie płodu
przedłużony poród
wypadnięcie pępowiny
krwotok w III okresie porodu w wyniku atonii macicy
rokowanie dla płodu jest złe (ze względu na nieprawidłowe położenie i wady); umieralność > 50%
Postępowanie:
objawy wielowodzia b. nasilone → amniopunkcja przez powłoki brzuszne i upust płynu / sprowokowanie porodu po przebiciu pęcherza płodowego - w obu metodach płyn należy upuszczać powoli, by uniknąć wstrząsu wywołanego nagłym ↓ ciśnienia wewnątrzbrzusznego:
skurcze porodowe są zwykle słabe, a postęp porodu powolny
III okres porodu prowadzi się czynnie, stosując metylgometrynę i oksytocynę; wykonuje się nakłucie jamy owodniowej i upust płynu (w każdym wielowodziu ostrym i przewlekłym dużego stopnia); właściwym miejscem do nakłucia jest trzon macicy; niektórzy zalecają wprowadzenie do jamy owodni cienkiego cewnika (bez tego efekt amniopunkcji i upustu jest krótkotrwały); należy profilaktycznie zastosować a/biotyk
postępowanie zachowawcze - w wielowodziu przewlekłym mniejszego stopnia, zwłaszcza jeśli nie ma pewności co do nieprawidłowego rozwoju płodu:
oszczędzający tryb życia
38. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych:
[Pisarski], [Pschyrembel]:
Przerwanie ciągłości wszystkich trzech warstw (owodni, kosmówki, doczesnej), które występuje:
przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy
niezależnie od czasu trwania ciąży
w obrębie ujścia wewnętrznego macicy
Konsekwencje:
wynikiem jest zwiększone ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego płodu, jak i infekcji u ciężarnej
↑ odsetka wcześniactwa i możliwości wystąpienia uszkodzeń okołoporodowych płodów i noworodków, pojawienia się dysplazji oskrzelowo-płucnej, zaćmy, opóźnienia rozwoju psychomotorycznego
Przyczyny:
stan zap. pochwy, szyjki macicy i dolnego bieguna jaja płodowego
nieprawidłowa biocenoza pochwy nawet bez klinicznych objawów zakażenia
bakteryjna waginoza - prawidłowa flora pochwy zostaje zastąpiona przez liczne bakterie beztlenowe, głównie Bacteroides, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis - przedwczesne pęknięcie błon płodowych znacznie częściej niż u ciężarnych z prawidłową florą bakteryjną (46%)
inne przyczyny:
niewydolność cieśniowo-szyjkowa
wielowodzie
niewłaściwe warunki życia i pracy ciężarnych
przebycie licznych ciąż
starszy wiek matki
nieprawidłowe położenie płodu
wady rozwojowe płodu i macicy
wzmożone ciśnienie wewnątrzmaciczne
nieprawidłowa budowa błon płodowych
niedobór kwasu askorbinowego (↓ syntezy kolagenu w błonach płodowych)
Rozpoznanie:
najczęściej nie jest trudne; na podstawie stwierdzenia odpływu wód płodowych po założeniu wzierników pochwowych
metody rozpoznawania:
USG z profilem biofizycznym płodu, badaniem przepływów krwi w naczyniach płodu i sznura pepowinowego (Doppler); przewidywanie infekcji wewnątrzmacicznej na podstawie ruchów płodu i jego ruchów oddechowych
ocena odczynu treści pochwy - b. duża czułość i specyficzność; pozwala weryfikowac inne metody rozpoznawania
pH płynu owodniowego 6,5-7,5, a śluz szyjkowy jest bardziej kwaśny pH = 5-6 (należy różnicować z pH moczu w przypadku jego nietrzymania)
badanie mikroskopowe osadu płynu owodniowego oraz test krystalizacji treści pochwowej na szkiełku - proste, szybkie badania o bardzo wysokiej specyficzności i stosunkowo niskiej czułości; rzadko stosowane w praktyce klinicznej
Opisywane są też badania (nie znajdują rutunowego zastosowania i nie mają większego znaczenia)
test aglutymacji na lateksie w celu oceny AFP
nadłonowe wstrzyknięcie indokarminu do worka owodniowego dla uwidocznienia wypływającego płynu owodniowego
Amnioskopia jest badaniem niekorzystnym!
Postępowanie:
Przed podjęciem decyzji o sposobie postępowania odpowiedzieć na pytania:
czy istotnie błony płodowe są pęknięte?
jaki jest wiek ciążowy?
jaka jest dojrzałość płodu?
jaki jest stan płodu?
czy istnieją kliniczne objawy zakażenia wewnątrzmacicznego?
jaka jest biocenoza pochwy?
czy należy hamować poród?
czy należy indukować poród?
w jakim szpitalu powinien odbyć się poród i czy należy ciężarną transportować?
w jaki sposób powinien odbyć się poród?
w razie wystąpienia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych w ciąży donoszonej, po kilku godzinach obserwacji (zwykle 6) indukuje się czynność skurczową macicy
w ciąży niedonoszonej decyzja wymaga szerokiego rozpatrzenia sytuacji klinicznej, głównie ocena dojrzałości płodu oraz przy podjęciu postępowania zachowawczego, obserwacja ewentualnych symptomów infekcji wewnątrzmacicznej
stosowanie sterydów do stymulacji dojrzewania płuc płodu nie jest potrzebne
Objawy mogące świadczyć o rozwijającej się infekcji wewnątrzmacicznej i monitorowanie:
tachykardia płodowa
tachykardia matczyna
pojawiają się bardzo wcześnie, ale w 30-80% przyp.
pomiar tętna co 4 h
krótki codzienny zapis KTG
↑ temp. ciała u matki - 85-100%:
- pomiar co 12 h
tkliwość macicy
skurcze macicy
cuchnąca wydzielina z szyjki lub pochwy:
- częsta ocena charakteru wydzieliny z szyjki i pochwy z badaniem bakteriologicznym
bad. lab.:
CRP w surowicy
stężenie IL-1 i IL-6, prostaglandyn, esterazy leukocytarnej i lipopolisacharydu w płynie owodniowym
chromatografia gazowo-płynna płynu owodniowego
W przyp. przedwczesnego pęknięcia błon płodowych - unikać badania wewnętrznego.
Pęknięcie pęcherza płodowego blisko terminu porodu:
zwykle w ciągu kilku godzin występuje samoistna czynność skurczowa i poród
ryzyko zakażenia jest niewielkie
powikłania:
zespół zakażenia owodni - ryzyko zwiększa się wraz z upływem czasu od pęknięcie do wystąpienia porodu; po 12 h podaje się oksytocynę albo prostaglandyny, jeśli nie nastąpi samoistna czynność skurczowa
Pęknięcie pęcherza płodowego przed ukończeniem 35 tyg. ciąży.:
należy rozważyć dwa p/stawne ryzyka: zakażenie i wcześniactwo:
im młodsza ciąża, tym większe muszą być starania o jej utrzymanie; im starsza - tym bardziej czynne postępowanie
zespół zakażenia owodni powinien być możliwie jak najszybciej rozpoznany, zwłaszcza w młodszej ciąży i w niedojrzałości płodu
postawa wyczekująca z zastosowaniem tokolizy i przyspieszeniem dojrzewania płuc płodu
profilaktyczne podanie a/biotyków na 7 dni:
cefotam
amoksycylina + klawulanian
w przyp. stwierdzenia zakażenia Ch. trachomatis - erytromycyna 4 x 400 mg/d
Zespół zakażenia owodni:
zgrożenie ciężarnej i płodu spowodowane nieswoistym zakażeniem jaja płodowego z występowaniem zap. owodni (amnionitis) lub zap. kosmówki i owodni (chorioamnionitis)
rzadko przy zachowanym pęcherzu płodowym
drobnoustroje:
E.coli
Streptococcus faecalis
paciorkowce β-hemolizujące
gronkowce
objawy:
↑ temp. ciała ciężarnej
przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo
↑ CRP
tachykardia płodu z zawężeniem oscylacji
rozpoznanie - codzienne kontrole:
temp. ciała
morfologii ze wzorem odsetkowym WBC
KTG
leczenie:
ciążę należy ukończyć (umieralność okołoporodowa podwaja się)
39. Zaśniad groniasty:
[Pisarski], [Pschyrembel]:
Mola hydatidosa, = mola hydatiformis
jest rozrostem kosmków z obrzękiem podścieliska i brakiem naczyń krwionośnych, często całkowitym
kosmki przyjmują postać pęcherzyków, osiągających wielkość gron winorośli, zawierających jasny wodnisty płyn
jest to neo trofoblastu
wskutek obrzęku i rozrostu kosmków cała macica jest wypełniona ciastowatą masą pęcherzykowatych gron
płód obumiera, ulega lizie i resorpcji
Etiologia:
nieznana
często aberracje chromosomalne
prawdopodobnie dochodzi do wczesnych zaburzeń rozwojowych jaja płodowego
Objawy:
miękka i duża macica, większa niż wskazuje czas trwania ciąży
brak oznak życia płodu - nie wysłuchuje się tonów serca, ciężarna nie odczuwa ruchów płodu
krwawienie z dróg rodnych wskutek oddzielanie się zmienionych kosmków
Rozpoznanie:
ektopowe ogniska rozrastających się kosmków - na ścianach pochwy sinoczerwone guzki wielkości ziarna grochu - wiśni
odrywanie się i wydalanie zmienionych kosmków z kanału szyjki macicy
USG - torbielowate masy i skrzepy krwi w jamie macicy - obraz zamieci śnieżnej
wielokrotny ↑ hCG > 500 000 - 1 000 000 - przemawia za zaśniadem
torbiele luteinowe - powstają w jajniku w 10 % przyp. pod wpływem nadmiernego wytwarzania hCG; są to torbiele pęcherzyków z zanikowych pęcherzyków po niedokonanym jajeczkowaniu; znikają samoistnie po usunięciu zaśniadu
Powikłania:
rak kosmówki
zaśniad niszczący
przetrwała choroba trofoblastyczna
Leczenie:
odessanie zaśniadu z macicy (ostrożnie i powoli opróżnia się jamę macicy za pomocą dużej łyżki, w przypadku dużego krwawienia wykonuje się łyżeczkowanie ssące)
w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem oksytocyny (powoduje zmniejszenie macicy i pogrubienie jej ścian, dzieki czemu zmniejsza się ryzyko przebicia macicy)
resztki materiału usuwa się wyłyżeczkowaniem jamy macicy
jeśli kanał szyjki macicy nie jest wystarczająco drożny to ostrożnie się go rozszerza za pomocą rozszerzadeł Hegara; alternatywą jest założenie do pochwy 1 mg Gemeprostu (Cergem) na 3-6 przed zabiegiem
Kontrola po leczeniu:
konieczna
przez pierwsze 2 m-ce oznaczanie β-hCG co 7-14 dni, jeśli prawidłowe przez pół roku kontrola co miesiąc, a przez kolejne pół roku co 2 miesiące
ocena ginekologiczna, badanie USG
min. 2 x RTG płuc
jeżeli stężenia β-hCG utrzymują się lub rosną w trzech kolejnych oznaczeniach → cytostatyki
Cechy ryzyka przejścia w proces złośliwy:
stężenie hCG przed usunięciem zaśniadu > 100 000 jm/lm
nadmierne powiększenie macicy, powstanie dużych torbieli tekaluteinowych
dodatkowe nieprawidłowości towarzyszące ciąży - objawy gestozy lub nadczynności tarczycy
ponowne występowanie zmian zaśniadowych zwłaszcza u kobiet po 40 rż
40. Zaśniad niszczący:
[Pisarski]:
Mola hydatidosa invasiva destruens
jest rozpoznawany jeśli dochodzi do inwazji trofoblastu w mięsień macicy
cechą różnicującą go od raka kosmówki jest obecność kosmków (ale nieliczne, pojedyncze)
może rozwijać się na podłożu zaśniadu groniastego lub jest pierwotnie procesem inwazyjnym
cechuje go duża złośliwość, szybkie naciekanie tkanek sąsiednich i przerzuty
naciekanie ściany macicy może być głębokie i przebiegać bardzo dynamicznie, powodując perforację i krowotok do jamy otrzewnej
konieczne może być natychmiastowe usunięcie macicy - rozpoznanie histologiczne stawia się po tej operacji
41. Nabłoniak kosmówkowy:
[Pisarski]:
Choriocarcinoma
jeden z najbardziej złośliwych neo
rozwija się w 50% przyp. na podłozu zaśniadu groniastego, w 25% przyp. po porodzie, w 22% przyp. po poronieniu i w 3% przyp. po ciąży ektopowej
poza ciążą rozpoznawany jest w jajniku jako neo germinalny
mikroskopowo nie stwierdza się żadnych elementów kosmków - ani podścieliska ani naczyń
CHT znacznie poprawiła efekty leczenia
najczęściej u kobiet z gr. krwi A, najrzadziej - 0; rokowanie jest gorsze w przyp. współistnienia z gr. B i AB
przerzuty drogą naczyń krwionośnych powstają b. szybko w kolejności:
płuca
mózg
pochwa
wątroba
nerki
Rozpoznanie:
objawy mają związek z naciekaniem m. macicy i przerzutami
rozpoznanie na podstawie: badania klinicznego, USG, stężenia hCG, KT, hist.pat. - często dopiero, gdy dochodzi do krwawienia z dróg rodnych lub do jamy brzusznej
przykładowe objawy meta:
płuca - duszność, kaszel, krwioplucie
meta w ścianach pochwy
OUN - zab. czynności, objawy ZWCŚ
wątroba - żółtaczka, nieswoiste dolegliwości w nadbrzuszu
przebicie się neo przez ścianę macicy → krwawienie do jamy otrzewnej, czasem z objawami wstrząsu
Leczenie:
agresywna CHT
I° zaawansowania oraz II° i III°, jeżeli rokowanie jest dobre - monoterapia:
naprzemiennie MTX i aktynomycyna lub 5-fluorouracyl
zapobieganie niepożądanym działaniom metotreksatu → kwas foliowy (Leucovorin)
jeżeli po 2 seriach stężenie βhCG utrzymuje się lub rośnie → chemia wielolekowa
II° i III° ze złym rokowaniem oraz IV° oraz gdy monoterapia jest nieskuteczna → schematy złożone (najczęściej EMA-Co wg Bagshawa)
przypadki z meta - indywidualne podejście, RT przerzutów lub leczenie operacyjne, cytostatyki dokanałowo
postępowanie chirurgiczne - usunięcie macicy i leczenie zmian przerzutowych, gdy istnieją takie możliwości a CHT jest nieskuteczna
w przyp. procesów inwazyjnych kontrola po leczeniu w tym oznaczanie hCG - do końca życia
Rokowanie:
chore bez meta lub z meta, ale z rokowaniem ocenianym jako dobre zostają wyleczone; meta i obecność czynników złego rokowania - wyleczenia w 70-80%; 20% kobiet umiera przed rozpoczęciem leczenia lub w trakcie
42. Leczenie rozrostów i neo kosmówki
patrz pyt. 39-41
ROZROSTY I NEO TROFOBLASTU:
grupa patologii od niezłośliwych rozrostów jak zaśniad groniasty do bardzo złośliwego raka kosmówki
nazywane są ciążową chorobą trofoblastyczną
etiologia:
nieznana
trofoblast nie wywołuje odpowiedzi imm. u matki pomimo, że jest antygenowo obcy - być może ta tolerancja imm. oraz zab. genetyczne dotyczące kom. jajowej, a czasem plemnika leżą u podstaw rozwoju tych neo
nie wiadomo czy pierowtna wada trofoblastu powoduje obumarcie zarodka, czy zasniad powstaje gdy zarodek już obumarł
najbardziej prawdopodobne wydają się być nieprawidłowości kariotypu np. poliploidalność
0,2% neo narządów rodnych u kobiet
rak kosmówki częściej po 40 rż, ale także przed 20 rż
po przechorowaniu zaśniadu groniastego ryzyko raka kosmówki jest 1000x większe niż po ciąży prawidłowej
Objawy kliniczne i rozpoznanie:
2% zaśniadów przebiega bezobj.
krwawienie z macicy w I trymestrze ciąży - 70-97% ciężarnych
krwawienia i krwotoki prowadzą do niedokrwistości
macica jest najczęściej większa niż powinna być w danym tyg. ciąży
oznaczanie podjednostki β-hCG oraz całkowitej hCG jako markerów (komórki raka kosmówki syntetyzują gł. duże ilości podjednostki β, w zaśniadzie oznacza się zawartość dwóch podjednostek - α i β oraz ewentualnie tzw. izohormony hCG)
ocena USG - obraz zamieci śnieżnej, brak płodu, worka i płynu owodniowego, brak prawidłowego łożyska, w jajnikach torbiele tekaluteinowe
nadczynność tarczycy u 5% chorych z zaśniadem
Podział kliniczno-morfologiczny:
Zaśniad groniasty:
całkowity (mola hydatidosa completa) - nie stwierdza się elementów płodu, karriotyp 46,XX
częściowy (mola hydatidosa partialis) - obecność płodu i tkanek popłodu, kariotyp poliploidalny
Zaśniad groniasty inwazyjny niszczący (mola hydatidosa invasiva destruens):
ograniczony do macicy
z przerzutami:
▪ o lepszym rokowaniu (z małym ryzykiem); przebieg choroby < 4 m-cy, stężenie hCG w moczu < 100 000 jm./d
▪ o złym rokowaniu (z dużym ryzykiem); przebieg > 4 m-ce; neo rozwinął się po porodzie; stężenie hCG w moczu > 100 000 jm/d, meta do watroby i/lub mózgu
Rak kosmówki (choriocarcinoma):
ograniczony do macicy
z przerzutami:
▪ z małym ryzykiem (j.w.)
▪ z dużym ryzykiem (j.w.)
Przetrwała choroba trofoblastu (morbus trofoblasticus persistent)
Klasyfikacja wg FIGO:
I - neo ograniczony do trzonu macicy
II - neo przechodzi przez macicę, ale ograniczony do narządów płc.
III - zaawansowanie m-cowe jak I lub II stopniu, z meta do płuc
IV - meta do innych narządów
Rokowanie w neo trofoblastu wg WHO:
wiek (gorzej rokuje > 39 lat)
zakończenie ciąży (najgorzej rokuje neo po porodzie, najlepiej po zaśniadzie)
czas trwania choroby (najgorsze rokowanie > 12 m-cy, najlepsze < 4 m-cy)
grupa krwi
wielkość guza (pogarsza rokowanie > 5 cm)
lokalizacja przerzutów (najgorsze rokowanie w meta do OUN)
liczba przerzutów (najgorsze rokowanie gdy > 8)
uprzednio stosowana CHT (pogarsza rokowanie > 2 leków)
38