GINEKOLOGIA 4 -opracowanie gieldy (pyt. 28-42poloznictwo-patologia), GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE GIEŁDY


GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE GIEŁDY

POŁOŻNICTWO - PATOLOGIA:

28. Nowotwory narządów płciowych w ciąży:

[Pisarski]:

Najczęściej u ciężarnych występuje:

z poza układu rozrodczego:

Ponieważ w czasie ciąży tolerancja immunologiczna, w tym odporność komórkowa są obniżone, rozwój procesów neo zachodzi szybciej. Te mechanizmy, które zapewniają przeżycie płodu w łonie matki, mogą umożliwiać rozwój neo. Z powodu zmian w układzie krążenia (przekrwienie, rozpulchnienie narządów) procesy neo przebiegają dynamicznie (meta, naciekanie).

Przerzuty mogą obejmowac płód oraz płytę kosmkową i płodową łożyska.

Meta w łożysku najczęściej zdarzają się w:

Mechanizmy ochronne u płodu:

Cytostatyki i RT mają działanie uszkadzające:

Neo narządów płciowych ciężarnych:

RAK SUTKA:

RAK SZYJKI MACICY:

NEO JAJNIKA:

łagodne:

złośliwe:

NEO SROMU:

NEO POCHWY:

MIĘŚNIAKI MACICY:

Zupełnie wyjątkowo u ciężarnych rozpoznaje się:

29. Etiologia, rozpoznanie i prowadzenie porodu ciąży mnogiej:

[Pschyrembel:], [Pisarski]:

Definicja: noworodki urodzone, jeden po drugim podczas jednego porodu.

Definicja: ciąża wielopłodowa - jednoczesny rozwój dwóch lub większej ilości płodów

Częstość:

Czynniki wpływające na ↑ występowania ciąży wielopłodowej:

Bliźniaki jedno- (monozygotyczne) lub dwujajowe dwuzygotyczne):

dwukosmówkowe i dwuowodoniowe (DiDi) - 30%; po podziale zarodka do 5 dnia po zapłodnieniu (60-120 godzin po zapłodnieniu, w stadium między zygotą a morulą)

jednokosmówkowe i dwuowodniowe (MoDi) - 70%; po podziale zarodka w 5 - 7 dniu po zapłodnieniu (w stadium blastocysty)

jednokosmówkowe i jednoowodniowe (MoMo) - 1%; po podziale zarodka po 8 dniu po zapłodnieniu (po powstaniu owodni, w okresie tarczy zarododkowej); najbardziej narażone na powikłania w czasie trwania ciąży

w Europie częstość: 1 : 33 000 porodów

Zroślaki (pagus), bliźniaki syjamskie, bliźniaki połączone:

■ symetryczne

■ częściowo symetryczne

■ asymetryczne

♦ zrośnięte klatkami piersiowymi - thoracopagus

♦ zrośnięte główkami - craniopagus

♦ zrośnięte biodrami - ischiopagus

Opieka przedporodowa:

  1. rozpoznanie ultrasonograficzne:

  1. wykluczenie innych wad rozwojowych

  2. ustalenie rokowania

  3. ustalenie czasu i miejsca ukończenia ciąży (zwykle drogą cięcia cesarskiego)

  4. przygotowanie opieki neonatologicznej

  5. zapewnienie psychologicznej opieki rodzicom

Łożysko w ciąży bliźniaczej:

Łożysko dwukosmówkowe:

Łożysko jednokosmówkowe:

Adaptacja organizmu matki:

♥ pojemność minutowa serca:

♥ objętość krwi krążącej:

♥ niedokrwistość ciężarnych

♥ obciążenie układu krążenia w ciąży wielopłodowej jest największe w 32-36 tyg. ciąży (ważne u ciężarnych z chorobami serca)

◙ zaburzenia czynności narządów - mechaniczne, wynikają z wymagań przestrzennych ciąży wielopłodowej - zaburzenia czynności narządów jamy brzusznej, utrudnione oddychanie (← uniesienie przepony)

Rozpoznanie ciąży wielopłodowej:

    1. badanie kliniczne:

    1. wywiad położniczy:

    1. osłuchiwanie czynności serca płodu:

Należy wysłuchać dwie czynności serca o różnej częstości (różnica min.8-10 uderzeń na min.) i w różnych m-cach macicy. Badanie może być fałszywie (+) - dwukrotne osłuchanie tego samego płodu, lub fałszywie (-) - niemożność znalezienia różnej częstości serca, która odpowiadałaby drugiemu płodowi.

    1. parametry biochemiczne:

    1. badanie USG:

Prowadzenie ciąży wielopłodowej:

Badania profilaktyczne: do 28 tyg. ciąży co 14 dni, potem co 7 dni.

Zalecenia ogólne:

Zmniejszanie ryzyka porodu przedwczesnego:

Nadzór w okresie ciąży:

Wskazania do hospitalizacji:

! Ciąże wielopłodowe trwają krócej:

Diagnostyka USG:

Bliźniaki monozygotyczne jednokosmówkowe:

Nadzorowanie dobrostanu płodów:

  1. badanie objętości płynu owodniowego

  2. NST

  3. ocena ruchów oddechowych

  4. ocena ruchów płodów

  5. test wibroakustyczny

  6. w przypadku zagrożeń - wskazane badanie przepływów naczyniowych

  7. w razie różnicy masy:

Diagnostyka prenatalna:

□ amniopunkcja w 2 trymestrze ciąży

□ biopsja kosmówki

□ wczesna amniopunkcja (preferowana)

Wybiórcza redukcja płodów:

Główne powikłania ciąży wielopłodowej:

Ciąża wielopłodowa należy do ciąż wysokiego ryzyka ze względu na kilkakrotnie większą częstość występowania powikłań w stosunku do ciąży jednopłodowej. W czasie porodu zagrożenie dla płodów bliźniaczych wynika z częstego nieprawidłowego położenia, ryzyka zaklinowania, urazu, niedotlenienia.

  1. skrócony czas trwania ciąży

  1. zwiększone zagrożenie matki:

  1. zespół przetoczenia płodowo-płodowego (TTTS - twin to twin transfusion syndrom) - zaburzenie występujące w przypadku łożyska jednokosmówkowego, które zaopatruje dwa płodu lub więcej i zawiera różne typy naczyń i anastomoz:

Ostry zespół przetoczenia:

Przewlekły zespół przetoczenia:

biorca:

dawca:

▫ różnica w rozmiarach płodów > 20%

▫ różnica w objętościach płynu owodniowego

▫ niezgodność w rozmiarach pępowin i/lub liczby naczyń

▫ obrzęk płodu w końcowym stadium

▫ pojedyncze łożysko z różną echogenicznością

  1. obumarcie wewnątrzmaciczne:

  1. u przeżywających płodów jednokosmówkowych często występują uszkodzenia neurologiczne (być może przyczyną jest zespół zakrzepowy bliźniaka)

  1. poród przedwczesny:

  1. wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu:

  1. wady wrodzone:

▫ stymulacja dojrzewania płuc przy nieuchronności porodu przedwczesnego

▫ kilkakrotna amniocenteza w przypadku wielowodzia

▫ wstrzyknięcie polimerów fibryny do dobrze uwidocznionych w USG naczyń pępowinowych bliźniaka- bezsercowca, w celu obliteracji połączeń naczyniowych i jego eliminacji

▫ elektywne ukończenie ciąży

▫ selektywny poród bliźniaka-bezsercowca

Ukończenie ciąży:

Powikłania porodu, sposoby porodu:

♠ przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

♠ nieprawidłowe lub utrudnione wstawianie się lub zstępowanie do miednicy

♠ wypadnięcie pępowiny po przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego przy braku uszczelnienia częścią przodującą

♠ zahaczenie się bliźniaków w wyniku kolizji główek

♠ pierwotne osłabienie czynności skurczowej

♠ długi czas trwania porodu, przedłużający się poród, wtórne osłabienie czynności skurczowej, wyczerpanie matki

♠ przedwczesne oddzielenie łożyska drugiego bliźniaka po porodzie pierwszego (niedotlenienie drugiego)

♠ niedowład macicy w okresie łożyskowym

♠ kolizja główek (rzadko)

♠ ostre zaburzenia przepływu pępowinowego (podczas zstępowania jednego z bliźniaków w miednicy)

♦ jednoczesne KTG obu bliźniaków

♦ nadzorowanie czynności skurczowej, często wskazane jest podanie leków kurczących macicę

♦ skrócenie przerwy skurczowej po porodzie pierwszego bliźniaka przez zastosowanie wlewu z oksytocyną

♦ w miarę możliwości ciągły nadzór KTG

♦ badanie przez pochwę: czy pęcherz płodowy jest zachowany, co jest częścią przodującą, czy część przodująca obniża się

♦ po ponownym wystąpieniu czynności skurczowej i zstąpieniu części przodującej przebić pęcherz płodowy (ewentualnie przy prawidłowym KTG, bez cech niedotlenienia, postępowanie wyczekujące); w przypadku prawidłowej czynności serca drugi bliźniak powinien być urodzony w ciągu 30-60 min.

♦ rozwiązanie cięciem cesarskim w przypadku nieprawidłowego KTG

Okres łożyskowy:

Powikłania (z powodu dużego rozciągnięcia macicy, słabych skurczów macicy):

Profilaktyka:

30. Niewydolność szyjki macicy - patologia, przebieg, klinika, leczenie:

[Pisarski]:

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (cervical deficency = cervical insufficiency = cervical incompetence) - zaburzenie w obrębie szyjki i cieśni macicy, prowadzące do niemożności utrzymania jaja płodowego do terminu porodu, polegające na niebolesnym rozwieraniu kanału szyjki macicy wraz ze skracaniem jej długości oraz wpuklaniem dolnego bieguna jaja płodowego do kanału szyjki, a następnie do pochwy

Fizjologia:

Odcinek cieśniowo-szyjkowy stanowi strefę przejścia fragmentu macicy zbudowanego przede wszystkim z tkanki łącznej w część składającą się z mm. W okresie ciąży cieśń macicy powiększa się, głównie między 12-20 HBD, tworząc w dolnym odc., graniczącym z szyjką, czynnościowe ujście wewnętrzne. To anatomiczne i histologiczne połączenie jest odpowiedzialne za utrzymanie jaja płodowego w macicy. Pewną rolę w prawidłowej czynności szyjki przypisuje się też elastynie.

Przyczyny:

U kobiet z rozpoznaną niewydolnością cieśniowo-szyjkową wykazano istotne ↓ ilości włókien elastynowych. Stwierdzono także wpływ estrogenów, progesteronu i relaksyny na zmiany strukturalne w szyjce. Obecnie wiadomo, że nieprawidłowości związane zarówno z mięśniową częścią cieśni jak i z górnym fragmentem szyjki, wynikające z ich zaburzonej struktury histologicznej, prowadzą do niewłaściwego funkcjonowania aparatu zamykającego jamę macicy.

  1. przyczyny wrodzone: - wrodzona niewydolność cieśni i szyjki:

  1. mechaniczny uraz szyjki:

  1. zaburzenia hormonalne:

Rozpoznanie:

niektórzy uważają, że metody te nie mają istotnej wartości rozpoznawczej ponieważ w czasie cyklu miesiączkowego, w zależności od jego fazy i stanu hormonalnego kobiety, stan anatomiczny i czynnościowy szyjki ulega zmianom i nie można go porównywać do okresu ciąży

♣ charakterystyczne objawy:

♣ podejrzenie niewydolności szyjki → wielokrotne badanie we wziernikach oraz przez pochwę, przeprowadzane raz na 7 dni

♣ pouczenie ciężarnej o konieczności zgłoszenia pojawienia się objawów mogących świadczyć o wystąpieniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej:

♣ ultrasonograficzna ocena szyjki macicy:

niezależnie od stanu ujścia zewn. w badaniu przez pochwę pozwalają rozpoznać niewydolność cieśniowo-szyjkową

Leczenie:

□ zachowawcze:

operacyjne:

□ w niektórych ośrodkach stosuje się środki mechaniczne w postaci krążków (prostota zakładania, mała urazowość)

31. Poród przedwczesny - przyczyny, postępowanie, zapobieganie:

[Pscyrembel], [Pisarski]:

Definicja: poród przed ukończeniem 37 tyg. ciąży

Definicja: ukończenie ciąży między 22 a 37 tygodniem jej trwania

Etiologia:

Patofizjologia - niejasna:

Profilaktyka:

Nieprawidłowa flora bakteryjna pochwy (bacterial vaginosis):

◊ obfite upławy: mleczne, rzadkie, o zapachu śniętej ryby, pH > 4,5; mikroskopowo: tzw. komórki jeżowate

◊ znaczne zmniejszenie liczby pałeczek kwasu mlekowego na korzyść Gardnerella vaginalis i Bacteroides

◊ w rozpoznaniu różnicowym ważna jest ocena preparatu bezpośredniego (w mikroskopie kontrastowo-fazowym)

◊ w przypadku nieprawidłowej flory pochwy podczas pobierania bezpośredniego wymazu można także pobrać wymazy z szyjki macicy do badań bakteriologicznych

◊ leczenie:

Rozpoznanie porodu przedwczesnego:

    1. Wywiad - ocena czynników ryzyka

    2. Objawy:

- niektórzy autorzy podają 3 skurcze / h jako wykładnik porodu przedwczesnego, inni 8-12 skurczów / h

    1. Badanie wenetrzne - w celu oceny szyjki może spowodować nasilenie czynności skurczowej (bardzo delikatnie z zachowaniem zasad aseptyki, antyseptyki!!!)

Stwierdzenie czynności skurczowej :

◘ najprościej jest jeśli ciężarna sama liczy skurcze; prawidłowo: 10 skurczów/24 h

◘ zewnętrzny pomiar skurczów (zewnętrzna tokometria)

◘ prawidłowo do 30 tyg. ciąży może wystąpić do 3 skurczów/ h, później do 5/h

skurcze fizjologiczne:

Przedwczesne dojrzewanie szyjki:

Ocenia się:

◘ długość szyjki

◘ konsystencję

◘ rozwarcie ujścia

Oznaki zwiększającej się gotowości szyjki macicy do porodu:

Niewydolność szyjki macicy (szyjkowo-cieśniowa):

Zagrażający poród przedwczesny - postępowanie:

▼ zapewnienie spokoju:

▼ farmakologiczne hamowanie skurczów macicy:

Leki mające właściwości hamowania czynności skurczowej macicy:

♦ tokolityki

♦ leki spazmolityczne - zmniejszają napięcie m. macicy; hamowanie czynności skurczowej dopiero po dużej dawce; stosowane jako wspomagające działanie tokolityków

♦ leki psychotropowe działają depresyjnie na OUN oraz relaksująco na m. macicy; stosowane jako wspomagające terapię tokolitykami

♦ leki a/prostaglandynowe

♦ alkohol etylowy - hamuje uwalnianie oksytocyny; etanol 9,5% podawany jest i.v. w 5% roztw. glukozy w dawce 7,5 ml/kg m.c. przez pierwsze 2 h wlewu, potem w,5 ml/kg m.c. do 10 godzin; objawy niepożądane (nudności, wymioty, bóle głowy, depresja oddechowa ciężarnej, działanie alkoholu na płod, kwasica u płodu) oraz fakt mniejsze efektywności od tokolityków → stosowany tylko w wyjatkowych przyp.

♦ gestageny - nie hamują bezpośrednio czynności skurczowej macicy - takie działanie mają tylko bardzo duże dawki progesteronu, które trudno osiągnoąć ze względu na jego szybki metabolizm, a poza tym takie dawki mogą być teratogenne i powodować maskulinizację; są stosowane w zapobieganiu poronieniom i porodom przedwczesnym;

♦ anestetyki - znajdują zastosowanie podczas operacji położniczych; halotan jest w ciąży p/wskazany

♦ siarczan magnezu

□ fenoterol (Partusisten)

□ klenbuterol (Spiropent)

□ ritodryna (Pre-Par)

□ heksoprenalina (Etoscol)

działania niepożądane:

Wskazania do tokolizy:

konieczne jest zebranie wywiadu odnośnie chorób układu krążenia u ciężarnej; EKG przed podaniem leków (mają działanie ino-, drono- i chronotropowo dodatnie) oraz poziom elektrolitów, zwłaszcza K i Mg

dawkowanie:

4 mg fenoterolu w 500 ml roztworu wieloelektrolitowego; w pompie infuzyjnej do 30 ml/h w zależności od osiąganego skutku

P/wskazania:

dawkowanie:

p.o. 20 mmol/24 h (np. dwie torebki preparatu Magnesium-Diasporal 300, każda torebka granulatu zawiera 300 mg Mg lub 4 tabl./24 h prep. Magnesium 5-Longoral

i.v. MgSO4 do 10 g/d (prep. Magnesium 5-Sulfat; amp. 10 ml zawiera 1 g MgSO4)

▼inhibitory prostaglandyn:

dawkowanie:

ASA - Aspirin tabl. 500 mg 3x1 tabl/24 h lub 3x2 tabl/24 h

▼antagoniści oksytocyny - Atosiban:

▼nitrogliceryna:

▼antybiotyki:

▼szew okrężny na szyjkę:

▼przyspieszenie dojrzałości płuc płodu:

□ opóźnienie porodu za pomocą leków tokolitycznych o min. 24-48 h (jeśli możliwe)

□ fosforan betametazonu (Celestan solubile) - 2 x 8 mg w odstępie 24 h

□ ewentualnie powtórne podanie w zależności od wskazań

32. Prowadzenie porodu przedwczesnego, opieka nad wcześniakiem:

[Pschyrembel], [Pisarski]:

Prowadzenie porodu przedwczesnego:

Poród przedwczesny jest zaliczany do porodów o wysokim ryzyku, wymaga intensywnego nadzoru. Niebezpieczeństwa:

Niedotlenienie płodu zdarza się 5x częściej niż podczas porodu w terminie - konieczność stałego, intensywnego nadzoru biofizycznego i biochemicznego oraz eliminowanie czynników usposabiających do niedotlenienia oraz urazów mechanicznych.

W II okresie porodu należy zastosować znieczulenie m-cowe lub przewodowe krocza oraz wykonać jego szerokie nacięcie w celu rozszerzenia kanału rodnego, aby maksymalnie zmniejszyć nacisk tkanek na główkę płodu. P/wskazane jest skracanie II okresu za pomocą kleszczy czy próżniociągu.

Ukończenie porodu cięciem cesarskim może stanowić źródło niebezpieczeństw dla niedojrzałego płodu. W czasie operacji płód narażony jest na działanie analgetyków i anestetyków, których detoksykacja, jest ograniczona, z powodu niedojrzałości narządów. U płodów z cięć cesarskich stwierdza się mniejsze stężenie katecholamin, co ma wpływ na gorsze upowietrznienie płuc. Częściej występuje RDS u noworodków z cięcia cesarskiego.

Uraz porodowy:

Opieka nad wcześniakiem:

Noworodek przedwcześnie urodzony wymaga natychmiastowej i intensywnej opieki neonatologicznej. Istnieje u niego bardzo duże zagrożenie wystąpieniem wielu groźnych powikłań, które mogą spowodować wielonarządowe zaburzenia. Do najgroźniejszych należą:

Zapewnienie możliwie najlepszego komfortu wymiany gazowej oraz ochrona przed utratą ciepła należą do pierwszych, podstawowych czynności neonatologa w opiece nad wcześniakiem. Późne zaciśnięcie pępowiny ma istotne znaczenie w wyrównaniu parametrów układu krążenia noworodka i zapobiega hipowlemii.

Wcześniak - noworodek, urodzony przed ukończeniem 37 tyg. ciąży (wiek ciążowy < 259 dni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki.

Noworodki - podział niezależnie od wieku ciążowego:

  1. noworodki z niedoborem masy ciała (LBW - low birth weight infants)

  1. noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW - very low birth weigh infants);

  1. noworodki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (VVLBW - very very low birth weight infants):

Wcześniaki stanowią 5-7% wszystkich noworodków

Cechy dojrzałości - uwzględnia się cechy ciała noworodka oraz czynność określonych narządów; wiek ciążowy ocenia się na podstawie ilościowego schematu punktowego z dokładnością do 2 tyg., przy czym podstawą są kryteria neurologiczne (skala Dubowitza)

♦ przeświecanie skóry

♦ chrząstka uszna (stopień wykształcenia, kształt małżowiny usznej)

♦ bruzdy na podeszwowej stronie stopy

♦ średnica brodawki sutkowej

♦ długość paznokci

♦ ocena owłosienia główki

♦ zagrożenie poporodowe

Zagrożenie poporodowe:

Niedojrzałość wcześniaka wiąże się z zaburzeniami adaptacji które należy uwzględnić w pielęgnacji i leczeniu:

Wcześniaka < 35 tyg. należy przekazać na oddział wcześniaków (przed wystąpieniem zaburzeń adaptacji)

Wcześniak < 32 tyg. - poród zalecany w ośrodku perinatologicznym

Wcześniak < 30 tyg. - wstępne zaopatrzenie powinien wykonać neonatolog

Wstępne zaopatrzenie wcześniaka:

Faza 1 - przygotowania:

Faza 2 - sala porodowa:

1 minuta:

2 - 5 minuta:

Po przybyciu na oddział noworodków:

Choroby wcześniaków:

♣ niedobór sutfaktantu (zespół zaburzeń oddychania):

przed porodem:

po porodzie:

♣ przetrwały przewód tętniczy:

♣ dysplazja oskrzelowo-płucna:

♣ napadowe bezdechy:

♣ retinopatia = zwłóknienie pozasoczewkowe:

♣ krwawienie do mózgu:

♣ martwicza zap. jelit: = NEC:

♣ niedokrwistość:

33. Dystrofia wewnątrzmaciczna płodu.

[Pisarski], [Pscyrembel]:

Hipotrofia wewnątrzmaciczna - niedobór u noworodka urodzeniowej masy ciała w stosunku do należnej masy ciała, świadczący o zaburzonym rozwoju wewnątrzmacicznym

Noworodek hipotroficzny - noworodek, którego urodzeniowa m.c. znajduje się poniżej 10 percentyla należnej masy wewnątrzmacicznej dla danego wieku ciążowego

Krzywe percentylowe Sheffielda - przedstawiają m.c. obu płci w zależności od wieku ciążowego.

Określenia noworodków wg urodzeniowej m.c. niezależne od wieku ciążowego:

Przyczyny:

Objawy kliniczne:

HIPOTROFIA PROPORCJONALNA

HIPOTROFIA NIEPROPORCJONALNA

Początek ciąży (I, II trymestr)

III trymestr ciąży

proporcjonalny rozwój mózgowia w stosunku do m.c.

wielkość mózgowia zwiększona w stosunku do m.c.

↓ wymiaru dwuciemieniowego

późny nieznaczny ↓ wymiaru dwuciemieniowego

proporcjonalne zmniejszenie wymiarów ciała

zmiany proporcji wymiarów ciała

↓ potencjału wzrostowego

potencjał wzrostowy zachowany

niewielkie ryzyko niedotlenienia okołoporodowego

↑ ryzyka niedotlenienie okołoporodowego

rezerwy glikogenu i tkanki tłuszczowej względnie prawidłowe

niedobór rezerw glikogenu i tkanki tłuszczowej

małe ryzyko hipoglikemii

wysokie ryzyko hipoglikemii

prawidłowy przepływ krwi w t. szyjnej wewn.

zmiany redystrybucji krwi w t. szyjnej wewn.

indeks m.c. prawidłowy

↓ indeksu m.c.

Przyczyny:

  • zakażenia TORCH

  • genetyczne

  • chromosomalne

  • metaboliczne (wczesny nieprawidłowy rozwój płodów matek z cukrzycą)

Przyczyny:

  • przewlekłe niedotlenienie

  • stan przedrzucawkowy

  • przewlekłe nadciśnienie

  • cukrzyca klasy D_F

  • niedobory kaloryczne

Postępowanie:

Rokowanie:

34. Ciąża przeterminowa i przenoszona:

[Pisarski]:

Terminy te oznaczają zbyt długie trwanie ciąży.

Ciąża przetreminowana - przedłużenie ciąży ponad 42 tydzień

Ciąża przenoszona - pojęcie biologiczne nadmiernie długiego czasu trwania ciąży.

Przyczyny:

Rozpoznanie:

Nadzór płodu:

Postępowanie:

▫ rozpulchnienia szyjki

▫ pozycji szyjki

▫ rozwarcie ujścia wewn. szyjki macicy w cm

▫ długość szyjki w cm

▫ pozycja części przodującej w stosunku do linii międzykolcowej

6 pkt. i więcej - wywołanie porodu będzie skuteczne

mniej punktów przy rozpoznanym zagrożeniu płodu - wykonać próbę wywołania porodu, a w razie niepowodzenia - cięcie cesarskie

nie stwierdza się zagrożenia płodu, a ocena dojrzałości szyjki jest niska - rozważyć postępowanie wyczekujące; niektórzy zalecają w przypadku niedojrzałości szyjki w ciąży przenoszonej PGE2 w postaci żelu albo tabletek (doszyjkowo lub dopochwowo), jako metodę preindukcji porodu

Wywołanie porodu:

p/wskazania:

konieczne warunki:

p/wskazania:

□ bezwzględne:

□ względne:

35. Przyczyny obumarcia ciąży. Rozpoznanie i postępowanie w ciąży obumarłej w różnych okresach ciąży:

[Pisarski], [Pscyrembel]:

Do wewnątrzmacicznego zgonu płodu może dojść w każdym okresie trwania ciąży.

Przyczyny:

W wielu przyp. nie można ustalić przyczyny.

Rozpoznanie:

w pierwszej połowie ciąży:

w drugiej połowie ciąży:

badanie USG:

badanie radiologiczne:

amniskopia:

badania hormonalne:

Przebieg:

Postępowanie:

Prostaglandyny:

p/wskazania:

działania uboczne:

36. Powikłania ciąży obumarłej:

[Pisarski]:

▪ ↓ [fibrynogenu]

▪ ↓ PLT

▪ wysoka aktywność fibrynolityczna osocza

▪ obecność produktów degradacji fibrynogenu we krwi

37. Powstawanie wód płodowych. Postępowanie przy wielowodziu:

[Pscyrembel], [Pisarski]:

Płyn owodniowy:

□ ochrona płodu:

□ transport i wymiana substancji odżywczych i produktów przemiany materii

Płyn owodniowy składa się prawie wyłącznie z wody. Objętość stanowi wypadkową produkcji i reabsorpcji. Szybkość wzrostu objętości jest duża w pierwszej połowie ciąży, potem się zmniejsza. Występują wyraźne różnice osobnicze w objętości płynu owodniowego. Istnieje wyraźna korelacja pomiędzy objętością a masą płodu, długością ciemieniowo-siedzeniową, masą łożyska i czasem trwania ciąży. Największa objętość w 36-37 tyg. ciąży (ok. 1000 ml). Później następuje stopniowy spadek objętości.

We wczesnej ciąży kosmówka i owodnia działają prawie wyłącznie jako bariera molekularna pozwalająca na swobodne przechodzenie wody, elektrolitów, kreatyniny i mocznika. W tym okresie rola zarodka jest niewielka. Przed okresem keratynizacji, między 24-26 tyg. ciąży, woda i sole mineralne przechodzą przez skórę płodu. Ponieważ skóra nie stanowi bariery, lecz pozwala na swobodny pasaż tych substancji do jamy owodniowej, płyn w swym składzie jest podobny do płynu pozakomórkowego płodu.

W pierwszej połowie ciąży skład elektrolitowy tylko nieznacznie różnic się od składu osocza krwi płodu i matki.

Układ moczowy płodu funkcjonuje już pod koniec I trymestru i odgrywa podstawową rolę w wytwarzaniu płynu owodniowego - powstaje tu mocz płodowy. Wady rozwojowe i anomalie anatomiczne układu moczowego płodu (agenezja nerek, niedrożność moczowodów, zastawka tylna cewki moczowej) - mogą być przyczyną całkowitego braku płynu owodniowego lub znacznego stopnia małowodzia.

Wydzieliny z układu oddechowego dostają się do worka owodniowego. Objętość płynu wydzielanego w ukł. oddechowym wynosi ok. 300-400 ml, podobna objętość znajduje się w przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej płuc płodu.

Płód połyka płyn owodniowy - 200-1500 ml/d. Płód 20-tygodniowy połyka ok. 5% całkowitej objętości płynu owodniowego, płód donoszony - do 50%. Płód połykając płyn usuwa z niego większość Na i Cl, jednocześnie duże ilości chlorków dostają się do płynu z żołądka płodu wraz z wydzielanym HCl.

Skład płynu owodniowego:

Ilość płynu owodniowego w terminie porodu:

Nieprawidłowa objętość płynu owodniowego:

Wielowodzie - nadmierna ilość płynu owodniowego, przekraczająca 2000 ml w III trymestrze ciąży (objętość płynu przekraczająca dwa odchylenia standardowe od średniej objętości w danym okresie trwania ciąży).

Przyczyny:

W 60% przyp. wielowodzia nie można wykazać ani płodowych zaburzeń rozwojowych, ani choroby matki.

2 mechanizmy patofizjologiczne wielowodzia:

Przykładem zaburzeń proporcji wytwarzania i wchłaniania płynu owodniowego jest zarośnięcie przełyku / dwunastnicy (należy u wszystkich noworodków z wielowodziem wykluczyć wadę przewodu pokarmowego!).

W ciążach powikłanych konfliktem serologicznym wielowdzie zdarza się prawie wyłącznie w obrzękowej postaci choroby hemolitycznej (ale obrzękowi może też towarzyszyć małowodzie).

W ciążach bliźniaczych częstość wielowodzia jest kilkakrotnie większa. Ciąża mnoga może być przyczyną wielowodzia okresowego - występującego tylko w II trymestrze ciąży i ustępującego samoistnie w ostatnim trymestrze. Częściej wielowodzie zdarza się u bliźniąt jednojajowych.

Cukrzyca u matki jest jedną z najczęstszych przyczyn (częstość śr. ok. 30-40%).

Wielowodzie współistnieje lub istnieje związek przyczynowy z wadami rozwojowymi płodu. U 25% dzieci z ciąż z wielowodziem stwierdza się wady rozwojowe.

Wielowodzie jest typowym powikłaniem ostatniego trymestru ciąży. Wyjątkowo nadmierną ilość płynu owodniowego można stwierdzić w I trymestrze - jest to jedna z przyczyn poronień.

WIELOWODZIE OSTRE:

WIELOWODZIE PRZEWLEKŁE:

Rozpoznanie kliniczne:

Rokowanie:

Postępowanie:

38. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

Przerwanie ciągłości wszystkich trzech warstw (owodni, kosmówki, doczesnej), które występuje:

Konsekwencje:

Przyczyny:

Rozpoznanie:

Opisywane są też badania (nie znajdują rutunowego zastosowania i nie mają większego znaczenia)

Amnioskopia jest badaniem niekorzystnym!

Postępowanie:

Przed podjęciem decyzji o sposobie postępowania odpowiedzieć na pytania:

Objawy mogące świadczyć o rozwijającej się infekcji wewnątrzmacicznej i monitorowanie:

- pomiar co 12 h

- częsta ocena charakteru wydzieliny z szyjki i pochwy z badaniem bakteriologicznym

bad. lab.:

W przyp. przedwczesnego pęknięcia błon płodowych - unikać badania wewnętrznego.

Pęknięcie pęcherza płodowego blisko terminu porodu:

Pęknięcie pęcherza płodowego przed ukończeniem 35 tyg. ciąży.:

Zespół zakażenia owodni:

39. Zaśniad groniasty:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

Mola hydatidosa, = mola hydatiformis

Etiologia:

Objawy:

Rozpoznanie:

Powikłania:

Leczenie:

Kontrola po leczeniu:

Cechy ryzyka przejścia w proces złośliwy:

40. Zaśniad niszczący:

[Pisarski]:

Mola hydatidosa invasiva destruens

41. Nabłoniak kosmówkowy:

[Pisarski]:

Choriocarcinoma

Rozpoznanie:

Leczenie:

Rokowanie:

42. Leczenie rozrostów i neo kosmówki

patrz pyt. 39-41

ROZROSTY I NEO TROFOBLASTU:

Objawy kliniczne i rozpoznanie:

Podział kliniczno-morfologiczny:

▪ o lepszym rokowaniu (z małym ryzykiem); przebieg choroby < 4 m-cy, stężenie hCG w moczu < 100 000 jm./d

▪ o złym rokowaniu (z dużym ryzykiem); przebieg > 4 m-ce; neo rozwinął się po porodzie; stężenie hCG w moczu > 100 000 jm/d, meta do watroby i/lub mózgu

▪ z małym ryzykiem (j.w.)

▪ z dużym ryzykiem (j.w.)

Klasyfikacja wg FIGO:

I - neo ograniczony do trzonu macicy

II - neo przechodzi przez macicę, ale ograniczony do narządów płc.

III - zaawansowanie m-cowe jak I lub II stopniu, z meta do płuc

IV - meta do innych narządów

Rokowanie w neo trofoblastu wg WHO:

38



Wyszukiwarka