Postępowanie w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa - aktualizacja zaleceń ASAS/EULAR 2010
|
|
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis
J. Braun, R. van den Berg, X. Baraliakos, H. Boehm, R. Burgos-Vargas, E. Collantes-Estevez, H. Dagfinrud, B. Dijkmans, M. Dougados, P. Emery, P. Geher, M. Hammoudeh, R.D. Inman, M. Jongkees, M.A. Khan, U. Kiltz, T.K. Kvien, M. Leirisalo-Repo, W.P. Maksymowych, I. Olivieri, K. Pavelka, J. Sieper, E. Stanisławska-Biernat, D. Wendling, S. Özgocmen, C. van Drogen, B.J. van Royen, D. van der Heijde
Annals of Rheumatic Diseases, 2011; 70: 896-904
Data utworzenia: 16.01.2012
Ostatnia modyfikacja: 17.01.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2011/12 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=64388&l=1208&u=42814085&_tc=BCDFCD9FFD7620C9CBE3297B075E9A8F
Tłumaczyła lek. Katarzyna Pazdur-Zięcina
Konsultowała dr med. Ewa Stanisławska-Biernat, Klinika i Poliklinika Reumatologii, Instytut Reumatologii w Warszawie
Skróty: ASAS - Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society, EULAR - European League Against Rheumatism, LMPCh - leki modyfikujące przebieg choroby, MR- rezonans magnetyczny, NSLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne, NZJ - nieswoiste zapalenie jelit, RZS - reumatoidalne zapalenie stawów, SPP - systematyczny przegląd piśmiennictwa, TNF - czynnik martwicy nowotworów, ZZSK - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
The article reproduced from Ann. Rheum. Dis., Braun J., et al., 70: 896-904. Copyright © 2011 BMJ Publishing Group Ltd., with permission from the European League Against Rheumatism.
Streszczenie
Niniejsza pierwsza aktualizacja zaleceń ASAS/EULAR dotyczących leczenia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZ SK) jest oparta na wyjściowym dokumencie, systematycznym przeglądzie istniejących zaleceń i piśmiennictwa od 2005 roku oraz na dyskusji i uzgodnieniach 21 ekspertów z różnych krajów, 2 pacjentów i 2 fizjoterapeutów na spotkaniu w lutym 2010 roku. Każde zalecenie z wyjściowego dokumentu zostało szczegółowo przedyskutowane i przeredagowane, jeśli było to konieczne. Podjęto decyzje co do nowych zaleceń, jeśli było to potrzebne, po głosowaniu. Siłę zaleceń określono po spotkaniu, korespondencją elektroniczną, używając 11-punktowej skali. Niniejsze zalecenia odnoszą się do chorych w każdym wieku, spełniających zmodyfikowane kryteria nowojorskie ZZ SK, niezależnie od zmian pozastawowych, i uwzględniają wszystkie farmakologiczne i niefarmakologiczne metody leczenia ZZ SK. Wprowadzono 4 nadrzędne zasady, przenosząc do tej części jedno z pierwotnych zagadnień. Obecnie liczba głównych stanowisk wynosi 11, w tym 2 nowe, z których jedno odnosi się do zmian pozastawowych, a drugie do zmian przebiegu choroby. Siła zaleceń jest na ogół bardzo dobra, przy średniej wartości 9,1 (zakres 8-10).
|
W ciągu ostatnich 10 lat European League Against Rheumatism (EULAR) opracowała zalecenia dotyczące postępowania w różnych chorobach reumatycznych,1-6 opierając się na opublikowanych w 2004 roku standardowych procedurach tworzenia i implementacji zaleceń.7 Podstawę metodologii stanowi instrument AGREE.8 Systematyczny przegląd piśmiennictwa (SPP) stanowił podstawę dyskusji ekspertów i uzgodnień.9-11 Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society (ASAS), które ponad 10 lat temu opublikowało podstawowy zestaw punktów końcowych w tej chorobie,12 objęło przewodnictwo w tworzeniu zaleceń odnośnie do leczenia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) inhibitorami czynnika martwicy nowotworów (TNF);13 zalecenia te uaktualniono już 2-krotnie.14,15 W 2005 roku obie organizacje (EULAR i ASAS) stworzyły wspólnie pierwszy zestaw zaleceń dotyczących leczenia ZZSK. Zgodnie z wymogami standardowych procedur EULAR dotyczących zaleceń terapeutycznych oraz w związku z szybkim postępem badań nad ZZSK konieczna jest po 5 latach aktualizacja zaleceń. W opracowaniu pierwszej wersji zaleceń początkowo nie brali udziału chorzy na ZZSK, ale powszechnie znane różnice między punktem widzenia pacjenta i lekarza16 były powodem włączenia chorych w prace nad tym projektem od początku. Ponadto do grupy pracującej nad projektem włączono również fizjoterapeutów. Opracowano wersję pierwszych zaleceń dla pacjentów przy czynnym udziale chorych na ZZSK z wielu krajów Europy i Ameryki Północnej.17 Pierwsze wydanie zaleceń i wersji dla pacjentów poddano ocenie18,19 i rozpowszechniono w wielu krajach.20-23
ZZSK jest chorobą prototypową,24 podtypem i konsekwencją spondyloartropatii, szczególnie osiowej. Niedawno opublikowane nowe kryteria klasyfikacyjne poszerzyły grupę spondyloartropatii o postaci wczesne.25,26 Ponadto kryteria te podzieliły spondyloartropatie na głównie osiowe i głównie obwodowe. Termin "spondyloartropatia osiowa" obejmuje pacjentów z przewlekłym bólem krzyża chorujących na ZZSK, definiowane jako występowanie wyraźnych zmian strukturalnych na RTG stawów krzyżowo-biodrowych oraz chorych z wczesną lub poronną postacią spondyloartropatii, którą definiuje się jako zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w obrazie rezonansu magnetycznego (MR) lub występowanie HLA-B27 wraz z objawami typowymi dla spondyloartropatii.27,28 Można się spodziewać, że w przyszłości więcej badań będzie dotyczyło spondyloartropatii osiowej niż ZZSK. Przeprowadzono już kilka takich badań, a inne są w toku. Niemniej jednak z powodu małej liczby danych pochodzących z takich badań zalecenia postanowiono ograniczyć do ZZSK, choć grupa pracująca nad tym projektem jednomyślnie uznała, że te zalecenia można również odnosić do chorych na spondyloartropatię osiową.
Stale rosnąca w pierwszej dekadzie XXI wieku liczba badań klinicznych i publikacji dotyczących leczenia ZZSK w pełni uzasadnia przeprowadzenie SPP.
Metody
W 2009 roku ASAS i EULAR porozumiały się w sprawie współpracy przy opracowaniu pierwszej aktualizacji zaleceń. Dla ułatwienia tego procesu postanowiono, że przewodniczący (J.B.) i epidemiolog (D.v.d.H.) będą pełnili te same funkcje, co podczas opracowywania pierwszej wersji zaleceń. Podstawę aktualizacji stanowiły pierwsze opublikowane zalecenia.1 Dwóch członków zespołu dokonało SPP, który wymagał aktualizacji od 2005 roku, kiedy przeprowadzono poprzedni SPP.11 Międzynarodowa grupa ekspertów reprezentująca 16 krajów świata składała się z 21 reumatologów, 2 ortopedów, 4 chorych (z których 2 było również reumatologami) i 1 fizjoterapeuty. Do udziału w pracach zaproszono tych samych międzynarodowych ekspertów w dziedzinie ZZSK, którzy uczestniczyli w opracowaniu pierwszej wersji zaleceń.
Spotkanie ekspertów odbyło się w dniach 15-26 lutego 2010 roku w Zurychu. Podczas spotkania ekspertom zaprezentowano dane z SPP obejmujące okres od poprzedniego SPP w 2005 roku do grudnia 2009 roku. Każde stanowisko szczegółowo dyskutowano do chwili uzyskania konsensusu w kwestii jego przeredagowania. Rozważono sformułowanie nowych zaleceń proponowanych przez członków grupy.
Po spotkaniu każdy z ekspertów przesłał pocztą elektroniczną ocenę siły zalecenia w 11-punktowej skali dla każdego stanowiska. Metodologię i szczegółowe wyniki SPP opisano gdzie indziej w 2 odrębnych publikacjach: jednej dotyczącej leków biologicznych i drugiej poświęconej wszystkim innym aspektom leczenia, takim jak leki niebiologiczne, edukacja i fizjoterapia (zgłoszone do druku).
Wyniki
Podstawowe definicje
Populację docelową zdefiniowano następująco: zalecenia dotyczą wszystkich chorych spełniających zmodyfikowane kryteria nowojorskie ZZSK, niezależnie od występowania zmian pozastawowych. Zaleceniami objęto chorych w każdym wieku, w tym dzieci, oraz uwzględniono wszystkie farmakologiczne i niefarmakologiczne metody leczenia ZZSK.
W pierwszej kolejności dyskutowano, czy należy zmienić tytuł na "Zalecenia dotyczące leczenia spondyloartropatii osiowej". Argumentem przemawiającym za zmianą było głównie to, że obecnie są dostępne nowe kryteria klasyfikacyjne spondyloartropatii osiowej,25,26 które powinny być włączone do zaleceń. Argumenty przeciwko zmianie miały raczej charakter pragmatyczny, na przykład: "świat reumatologii nie jest jeszcze gotowy na taką zmianę". Ponadto opublikowano mało prac dotyczących wczesnego okresu choroby. Grupa zdecydowała ostatecznie tymczasowo pozostać przy terminie "ZZSK". Niemniej jednak wszyscy eksperci wyrazili opinię, że wczesna spondyloartropatia osiowa niespełniająca zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich należy do tego samego spektrum klinicznego i że zalecenia terapeutyczne odnoszą się najprawdopodobniej także do tej grupy chorych. Co ważne, ta populacja chorych została już wyodrębniona przy ostatniej aktualizacji zaleceń ASAS dotyczących leczenia inhibitorami TNF.15 Należy jednak wyraźnie podkreślić, że nie u wszystkich chorych spełniających kryteria klasyfikacyjne spondyloartropatii osiowej dojdzie do uszkodzeń strukturalnych ze zmianami w RTG stawów krzyżowo-biodrowych i/lub kręgosłupa, które obecnie uważa się za niezbędne do spełnienia aktualnych kryteriów rozpoznania ZZSK.29,30 Sytuacja jest podobna jak w przypadku chorych spełniających kryteria reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) z 2010 roku w porównaniu z chorymi spełniającymi kryteria RZS z 1987 roku.
Mimo pojawiających się opinii, że stosowanie inhibitorów TNF może być bezpieczniejsze w ZZSK niż w RZS,31 zadecydowano, aby nie przygotowywać odrębnej aktualizacji dotyczącej bezpieczeństwa leków biologicznych w ZZSK/spondyloartropatii, ale oprzeć się na obszernej pracy Fursta i wsp.,32 którzy opracowali doroczny konsensus na ten temat ze spotkania "Targeted therapies".
Wyniki systematycznego przeglądu piśmiennictwa
Szczegółowe wyniki SPP zostaną opublikowane gdzie indziej (złożone do druku), ale dane uzyskane z SPP uwzględniono przy omawianiu każdego zagadnienia.
Wyniki dyskusji
Pierwszą zmianą, co do której eksperci byli zgodni, przez analogię do innych zaleceń EULAR (np. dotyczących leczenia RZS6), było zdefiniowanie nadrzędnych zasad leczenia.
Stanowisko nr 3 z pierwszej opublikowanej wersji zaleceń1 mówiące, że optymalne leczenie chorych na ZZSK wymaga połączenia metod niefarmakologicznych i farmakologicznych, zostało obecnie przeniesione do tej części zaleceń. Należy podkreślić, że piśmiennictwo cytowane w tej części nie stanowi pełnego wyniku SPP i nie jest kompletne. Przywołane publikacje są jedynie przykładami podanymi w celu udokumentowania podstaw danego stanowiska i stwierdzeń w tekście. Nowe zalecenia przedstawiono w tabeli.
Tabela. Pierwsza aktualizacja zaleceń ASAS/EULAR dotyczących postępowania u chorych na ZZSK
Nadrzędne zasady leczenia chorych na ZZSK są następujące:
1. Ogólne zasady leczenia
2. Monitorowanie przebiegu choroby
3. Leczenie niefarmakologiczne
4. Zmiany pozastawowe i choroby współistniejące
5. Niesteroidowe leki przeciwzapalne
6. Leki przeciwbólowe
7. Glikokortykosteroidy
9. Leczenie inhibitorami TNF
10. Leczenie operacyjne
11. Zmiany przebiegu choroby
LMPCh - leki modyfikujące przebieg choroby, NSLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne, NZJ - nieswoiste zapalenie jelit, TNF - czynnik martwicy nowotworów, ZZSK - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa |
Nadrzędne zasady leczenia chorych na ZZSK są następujące:
ZZSK jest potencjalnie ciężką chorobą o różnych objawach, zwykle wymagającą leczenia wielodyscyplinarnego koordynowanego przez reumatologa.
Głównym celem leczenia chorego na ZZSK jest zapewnienie jak najlepszej długoterminowej jakości życia zależnej od stanu zdrowia poprzez opanowanie objawów chorobowych i zapalenia, zapobieganie postępowi uszkodzeń strukturalnych, zachowanie/przywrócenie sprawności czynnościowej i udziału w życiu społecznym.
Leczenie ZZSK powinno zapewnić choremu jak najlepszą opiekę i musi być oparte na decyzjach podejmowanych wspólnie przez chorego i reumatologa.
Optymalne leczenie chorego na ZZSK wymaga łączenia metod niefarmakologicznych i farmakologicznych.
Komentarz
U chorych na ZZSK mogą występować różne objawy,24 a u wielu choroba ma ciężki przebieg.33 Główne problemy zdrowotne występujące u chorych na ZZSK zostały ostatnio zebrane w ramach uzgodnień International Classification of Functioning, Disability and Health.34,35
Należy podkreślić, że reumatolog jest ekspertem, który powinien kierować leczeniem chorych na ZZSK. Głównym celem leczenia chorób reumatycznych jest zachowanie i poprawa krótko- i długoterminowej jakości życia zależnej od stanu zdrowia. Powszechnie się uważa, że najskuteczniej można to osiągnąć poprzez opanowanie objawów choroby i zapalenia - przyjmując za cel zapobieganie zniekształceniom i niesprawności spowodowanej przez uszkodzenia strukturalne na skutek tworzenia nowej tkanki kostnej oraz ograniczenia codziennej aktywności i uczestnictwa w życiu społecznym.
Siła zalecenia: 9,5 ±0,1
Następnie szczegółowo przedyskutowano każde z kolejnych zaleceń i uzgodniono wspólne stanowisko w odniesieniu do 11 z nich. Zaktualizowane zalecenia przedstawiono poniżej.
Ogólne zasady leczenia
Leczenie chorych na ZZSK powinno być dostosowane do:
1) aktualnych objawów chorobowych (objawów podmiotowych i przedmiotowych związanych z zajęciem szkieletu osiowego, stawów obwodowych, przyczepów ścięgnistych i struktur pozastawowych)
2) nasilenia aktualnych objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz wskaźników rokowniczych
3) ogólnego stanu klinicznego (wieku, płci, chorób współistniejących, przyjmowanych leków, czynników psychospołecznych).
Komentarz
To ogólne stanowisko pozostało niezmienione. Podkreślono w nim różnorodność objawów, z jakimi chory na ZZSK może się zgłosić do reumatologa. Cele leczenia i metody postępowania mogą się więc znacznie różnić u poszczególnych chorych. Oznacza to, że cele muszą być dostosowane do indywidualnych cech każdego chorego na ZZSK.
Siła zalecenia: 9,5 ±0,1
Monitorowanie przebiegu choroby
Monitorowanie przebiegu choroby u chorych na ZZSK powinno obejmować:
1) wywiad (np. w formie kwestionariusza)
2) parametry kliniczne
3) badania laboratoryjne
4) badania obrazowe
- wszystkie w zależności od objawów klinicznych oraz oceny funkcjonowania za pomocą podstawowego zestawu ASAS.
Częstość wizyt kontrolnych należy ustalać indywidualnie w zależności od:
1) dynamiki objawów chorobowych
2) nasilenia objawów
3) stosowanego leczenia.
Komentarz
To stanowisko pozostało niezmienione. Zasadniczo decyzję o częstości kontroli pozostawia się reumatologowi odpowiedzialnemu za leczenie. Wynika to przede wszystkim ze znacznych różnic w przebiegu choroby u poszczególnych chorych oraz, jak podkreślono w tym zaleceniu, z potrzeby uwzględnienia różnych aspektów.
Eksperci zgodzili się co do tego, że RTG kręgosłupa na ogół nie powinno się powtarzać częściej niż co 2 lata, o ile nie występują wyraźne indywidualne wskazania. To zalecenie oparto na danych z badań klinicznych.36,37
Siła zalecenia: 9,4 ±0,2
Leczenie niefarmakologiczne
Podstawę leczenia niefarmakologicznego chorych na ZZSK stanowią edukacja i regularne ćwiczenia fizyczne.
Ćwiczenia fizyczne w warunkach domowych są skuteczne. Jednakże preferuje się indywidualną lub grupową kinezyterapię z ćwiczeniami nadzorowanymi w sali gimnastycznej lub w wodzie, ponieważ jest skuteczniejsza niż ćwiczenia wykonywane w domu.
Pomocny może być udział stowarzyszeń pacjentów i grup samopomocy.
Dla porównania w poprzednich zaleceniach stwierdzono: niefarmakologiczne leczenie ZZSK powinno obejmować edukację chorego i regular- ne ćwiczenia fizyczne. Należy rozważyć kinezyterapię indywidualną lub grupową. Stowarzyszenia pacjentów i grupy samopomocy mogą być pomocne.
Komentarz
Stanowisko to zostało zmienione zgodnie z SPP i niedawnym przeglądem Cochrane'a dotyczącym tego tematu,38 popartymi opinią doświadczonego fizjoterapeuty (H.D.) i chorych uczestniczących w pracach nad zaleceniami.
Siła zaleceń: 8,8 ±0,4
Zmiany pozastawowe i choroby współistniejące
Często obserwowane zmiany pozastawowe, na przykład łuszczycę, zapalenie błony naczyniowej oka i nieswoiste zapalenie jelit (NZJ), należy leczyć we współpracy z odpowiednimi specjalistami.
Reumatolodzy powinni sobie zdawać sprawę ze zwiększonego ryzyka choroby sercowo-naczyniowej i osteoporozy u chorych na ZZSK.
Komentarz
Jest to nowe stanowisko, uzgodnione po dłuższej dyskusji. Głównym argumentem było stosunkowo częste występowanie zmian pozastawowych w przebiegu ZZSK i całego spektrum spondyloartropatii,39 oraz fakt, że zmiany te często stanowią problem terapeutyczny wymagający współpracy między specjalistami.
Często występują też choroby współistniejące, które wymagają uwagi reumatologa prowadzącego leczenie. Należą do nich: zmniejszenie gęstości mineralnej kości, złamania osteoporotyczne40,41 i choroby sercowo-naczyniowe,42,43 których opisywana częstość występowania u chorych na ZZSK i spondyloartropatie jest większa niż w populacji ogólnej.
Reumatologów zachęca się do identyfikowania chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem oraz potencjalnych dodatkowych czynników ryzyka. Obecnie trudno jest sformułować konkretne zalecenie dotyczące leczenia osteopenii i osteoporozy u chorych na ZZSK, ponieważ nie przeprowadzono żadnych badań dotyczących tego problemu. Jeśli chodzi o kontrolę ryzyka sercowo-naczyniowego, to dostępne są aktualne zalecenia EULAR, w których proponuje się coroczną ocenę ryzyka zgodnie z krajowymi wytycznymi.44 Chociaż zostały one opracowane głównie dla chorych na RZS, to można się nimi posługiwać także u chorych na ZZSK lub łuszczycowe zapalenie stawów. Reumatolodzy powinni się opierać na lokalnych wytycznych dotyczących kontroli ryzyka sercowo-naczyniowego, a jeśli takich wytycznych nie ma - posługiwać się systemem oceny ryzyka incydentów wieńcowych SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)45 (p. Cooney i wsp).46 Poza odpowiednią kontrolą ryzyka sercowo-naczyniowego, wskazane jest energiczne stłumienie procesu zapalnego w celu dalszego zmniejszenia tego ryzyka.
Siła zalecenia: 9,0 ±0,3
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), w tym koksyby, zaleca się jako leki pierwszego wyboru u chorych na ZZSK, u których występuje ból i sztywność.
U chorych z utrzymującą się aktywną chorobą z objawami podmiotowymi preferuje się ciągłe leczenie NSLPZ.
Stosując NSLPZ, należy uwzględnić ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz powikłań ze strony przewodu pokarmowego i nerek.
Dla porównania w poprzednich zaleceniach stwierdzono: NSLPZ zaleca się jako leki pierwszego wyboru u chorych na ZZSK, u których występuje ból i sztywność. U chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego należy zastosować niewybiórczy NSLPZ wraz z lekiem ochraniającym błonę śluzową żołądka lub wybiórczy inhibitor COX-2 z lekiem ochraniającym błonę śluzową żołądka lub bez takiego leku.
Komentarz
Stanowisko to poddano niewielkim modyfikacjom, ale jego istota pozostała niezmieniona.
Główne przesłania są następujące: NSLPZ są nadal lekami pierwszego wyboru; u pacjentów z aktywną chorobą zaleca się ciągłe stosowanie tych leków; stosowanie NSLPZ u chorych na ZZSK uważa się za stosunkowo bezpieczne, choć ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz powikłań ze strony przewodu pokarmowego i nerek może być nieco zwiększone w tej populacji.
Główne wątpliwości dotyczą tego: czy przyjęcie jako punktu odcięcia wartości 4 wskaźnika BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) może służyć do klasyfikacji chorych jako odpowiadających albo nieodpowiadających na leczenie NSLPZ; czy NSLPZ należy stosować nieprzerwanie u wszystkich chorych niezależnie od występowania objawów podmiotowych (czyli także u chorych bez dolegliwości), aby zapobiec tworzeniu nowej tkanki kostnej; czy przewlekłe przyjmowanie NSLPZ jest bezpieczne; czy można łatwo wyodrębnić chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem i jak to robić w praktyce klinicznej.
Istnieją dowody na to, że NSLPZ skutecznie zmniejszają ból i sztywność u chorych na ZZSK47 zarówno w leczeniu krótkotrwałym, jak i przewlekłym.48,49 Skuteczność przynajmniej częściowo zależy od dawki leki.48W małym badaniu50 nie stwierdzono wpływu NSLPZ na zapalenie stawów kręgosłupa oceniane w MR, ale stałe leczenie NSLPZ może zapobiegać tworzeniu nowej tkanki kostnej.51 Koksyby mogą być bezpieczne w leczeniu krótkotrwałym nawet u chorych na NZJ.52 Ostatnio krokiem naprzód w zakresie badań klinicznych w ZZSK była propozycja ASAS co do sposobu gromadzenia danych dotyczących przyjmowania NSLPZ w badaniach klinicznych.53
Siła zalecenia: 9,3 ±0,3
Leki przeciwbólowe
Zastosowanie leków przeciwbólowych, takich jak paracetamol i opioidy, można rozważyć u chorych z utrzymującym się bólem, gdy zalecane powyżej leczenie okazało się nieskuteczne, jest przeciwwskazane lub źle tolerowane.
Komentarz
To stanowisko pozostało niezmienione. Często było przedmiotem dyskusji i niektórzy eksperci proponowali jego usunięcie, ale większość uznała, że jego uwzględnienie jest konieczne w celu zwrócenia uwagi na to, że ból krzyża w ZZSK może być niezwiązany z zapaleniem stawów kręgosłupa.
Siła zalecenia: 8,0 ±0,5
Glikokortykosteroidy
Można rozważyć miejscowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów do miejsc objętych procesem zapalnym w układzie mięśniowo-szkieletowym.
Nie ma danych przemawiających za ogólnoustrojowym stosowaniem glikokortykosteroidów w osiowej postaci choroby.
Komentarz
To stanowisko pozostało niezmienione. Nie ma nowych badań, a dostępne piśmiennictwo wciąż jest zbyt skąpe.
Siła zalecenia: 8,9 ±0,4
Leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby
Nie ma danych potwierdzających skuteczność przeciwreumatycznych leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh), w tym sulfasalazyny i metotreksatu, w leczeniu osiowej postaci choroby.
U chorych z zapaleniem stawów obwodowych można rozważyć zastosowanie sulfasalazyny.
Komentarz
To stanowisko pozostało niezmienione. Od ostatniego przeglądu Cochrane'a54 przeprowadzono 2 nowe badania dotyczące sulfasalazyny,55,56 ale zdaniem ekspertów nie wniosły one nowych danych wystarczających do zmiany tego stanowiska. Wyniki pierwszego badania, które przeprowadzono głównie u chorych na wczesną spondyloartropatię, są sprzeczne,55 a w badaniu, w którym bezpośrednio porównano sulfasalazynę z etanerceptem, nie było grupy placebo.56 Ogólnie nie można wykluczyć minimalnych korzyści ze stosowania sulfasalazyny w ZZSK, ale przy małej wielkości uzyskanego efektu. Dlatego nie da się sformułować silnego zalecenia dotyczącego stosowania tego leku, ale reumatolog może podjąć próbę leczenia sulfasalazyną przez ograniczony czas (zwykle nie dłużej niż 4 miesiące), po którym uzyskanie dalszej poprawy jest mało prawdopodobne.
Większość badań sugeruje pewną skuteczność sulfasalazyny u chorych na spondyloartropatię obwodową oraz w zapobieganiu zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej oka. Etanercept okazał się jednak skuteczniejszy niż sulfasalazyna w badaniu klinicznym bezpośrednio porównującym oba leki.56 Poza kwestią ekonomiczną nie ma powodu, aby w ZZSK zalecać obowiązkowe stosowanie tradycyjnych LMPCh przed leczeniem inhibitorami TNF. Dane naukowe dotyczące metotreksatu są wciąż bardzo skąpe, dlatego na ich podstawie nie można zalecić stosowania tego leku w ZZSK. Od ostatniego przeglądu Cochrane'a57przeprowadzono jedno nowe otwarte badanie z metotreksatem stosowanym w dużej dawce podskórnie,58które również nie wykazało poprawy u chorych na spondyloartropatię osiową.
Większość reumatologów podejmuje próbę leczenia metotreksatem spondyloartropatii z przewagą zajęcia stawów obwodowych, ale obecnie takie postępowanie nie znajduje uzasadnienia w zaleceniu opartym na danych naukowych.
Siła zalecenia: 9,4 ±0,2
Leczenie inhibitorami TNF
Leczenie inhibitorami TNF należy zastosować u chorych z dużą aktywnością choroby utrzymującą się pomimo konwencjonalnego leczenia zgodnie z zaleceniami ASAS.
Nie ma danych uzasadniających konieczność stosowania LMPCh przed inhibitorami TNF lub równocześnie z nimi u chorych na osiową postać choroby.
Nie ma danych potwierdzających różnice w skuteczności poszczególnych inhibitorów TNF w leczeniu objawów osiowych, stawowych i dotyczących przyczepów ścięgnistych, natomiast w przypadku NZJ należy uwzględnić różnice w skuteczności wobec objawów ze strony przewodu pokarmowego.
Zamiana jednego inhibitora TNF na inny może być korzystna, zwłaszcza u chorych, u których wystąpiła wtórna nieskuteczność.
Nie ma danych uzasadniających stosowanie w ZZSK innych leków biologicznych niż inhibitory TNF.
Dla porównania w poprzednich zaleceniach stwierdzono: leczenie inhibitorami TNF należy stosować u chorych z dużą aktywnością choroby utrzymującą się pomimo konwencjonalnego leczenia, zgodnie z zaleceniami ASAS. Nie ma danych uzasadniających konieczność stosowania LMPCh przed inhibitorami TNF lub równocześnie z nimi u chorych na osiową postać choroby.
Komentarz
To zalecenie zostało istotnie zmienione w wyniku szerokiej dyskusji, której podstawę stanowił przegląd piśmiennictwa, ponieważ zdecydowana większość nowych badań opublikowanych w ciągu ostatnich 5 lat dotyczyła leczenia inhibitorami TNF. Stanowisko jest oczywiście ściśle związane z ostatnią aktualizacją zaleceń ASAS dotyczących leczenia ZZSK inhibitorami TNF.15
Od czasu ostatniego przeglądu systematycznego11 przeprowadzono wiele nowych badań.
Oprócz infliksymabu i etanerceptu zarejestrowano również adalimumab59 i golimumab.60 Zebrano wiele danych dotyczących skuteczności leczenia w ocenie pacjenta.61 Dane wskazują na pewne korzyści z leczenia nawet w zaawansowanej chorobie,62 ale prawdopodobnie większą poprawę uzyskuje się we wczesnej63 i w bardzo wczesnej64 postaci choroby. Największy odnotowany odsetek remisji sięgał 50% po 16 tygodniach64 u chorych z zapalnym bólem pleców65 trwającym nie dłużej niż 3 lata (śr. 15 mies.) i z zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych widocznym w MR, ale nie na RTG. Należy zauważyć, że większość chorych w tych badaniach nie spełniała zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich rozpoznania ZZSK. Współczynnik utrzymania leczenia inhibitorami TNF po 1 roku w dużym rejestrze był większy wśród chorych na ZZSK niż u chorych na RZS.66 Dane wskazują, że skuteczność inhibitorów TNF utrzymuje się przez wiele lat.67-69
Zapalenie stawów kręgosłupa, oceniane za pomocą MR, ulega istotnemu zmniejszeniu po leczeniu inhibitorami TNF.70 Wydaje się, że postęp zmian radiograficznych (głównie tworzenie nowej tkanki kostnej) nie ulega zahamowaniu w wyniku leczenia inhibitorami TNF,71 ale nie ma również danych, że szybciej dochodzi do powstawania syndesmofitów. Głównym nowym aspektem zaktualizowanych zaleceń jest zróżnicowany wpływ leczenia inhibitorami TNF - dostępne leki mają podobną skuteczność w odniesieniu do objawów mięśniowo-szkieletowych, ale różną w objawowym NZJ.72 W tym przypadku przeciwciała monoklonalne są skuteczniejsze niż białko fuzyjne (infliksymab został zarejestrowany do leczenia zarówno choroby Leśniowskiego i Crohna [ChLC], jak i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, adalimumab - do leczenia ChLC, nie ma jeszcze danych dotyczących golimumabu). Różnice w zakresie skuteczności w ostrym zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej oka są mniej wyraźne.73 Wydaje się, że współistnienie łuszczycy nie wpływa na skuteczność w odniesieniu do objawów mięśniowo-szkieletowych.74
Istnieją dane wskazujące na to, że inhibitory TNF łagodzą podmiotowe i przedmiotowe objawy zapalenia stawów obwodowych i zapalenia przyczepów ścięgnistych.75,76
Ponadto po raz pierwszy włączono zalecenie dotyczące zamiany jednego inhibitora TNF na inny, ponieważ wyniki kilku badań wskazują na dużą skuteczność takiego postępowania.77-79 Dyskutowano kwestię potencjalnej roli wytwarzania przeciwciał80,81 w zjawisku zaniku odpowiedzi (wtórny brak odpowiedzi) oraz większej szansy uzyskania odpowiedzi na drugi inhibitor TNF w tej grupie chorych, niż w przypadku pierwotnego braku odpowiedzi.
Nowe jest też stwierdzenie, że nie ma danych potwierdzających skuteczność innych leków biologicznych w leczeniu ZZSK. Opiera się ono na wynikach 2 badań dotyczących rytuksymabu i abataceptu, które nie wykazały przekonującej częstości odpowiedzi u chorych nieskutecznie leczonych inhibitorami TNF.82,83Częstość odpowiedzi na rytuksymab u chorych na ZZSK nieleczonych uprzednio inhibitorami TNF wymaga dalszych badań.82
Niektórzy eksperci podkreślali znaczenie ćwiczeń fizycznych i regularnej fizjoterapii u chorych na ZZSK leczonych inhibitorami TNF, ale piśmiennictwo w tym zakresie jest wciąż skąpe.84
Siła zalecenia: 9,4 ±0,2
Leczenie operacyjne
Całkowitą aloplastykę stawu biodrowego należy rozważyć u chorych z bólem nieustępującym pomimo leczenia lub z niesprawnością i z radiologicznie potwierdzonym uszkodzeniem strukturalnym, niezależnie od wieku.
Osteotomię korekcyjną kręgosłupa można rozważyć u chorych z ciężkimi zniekształceniami będącymi przyczyną niesprawności.
W przypadku ostrego złamania kręgu u chorego na ZZSK konieczna jest konsultacja chirurga zajmującego się kręgosłupem.
Dla porównania w poprzednich zaleceniach stwierdzono: całkowitą aloplastykę stawu biodrowego należy rozważyć u chorych z bólem nieustępującym mimo leczenia lub z niesprawnością i z radiologicznie potwierdzonym uszkodzeniem strukturalnym, niezależnie od wieku. Leczenie operacyjne kręgosłupa, takie jak osteotomia korekcyjna i stabilizacja, może być korzystne u wybranych chorych.
Komentarz
To stanowisko zostało zmodyfikowane na podstawie dyskusji z 2 ortopedami w zespole ekspertów. Znaczenie zmian w stawie biodrowym potwierdziły wyniki przeprowadzonego niedawno badania międzynarodowego.85,86 Stanowisko dotyczące tego problemu pozostaje więc ważne, a pierwsze zdanie dotyczące całkowitej aloplastyki stawu biodrowego nie zostało zmienione. Protezy cementowe u młodych chorych stosuje się rzadko,87 gdyż jak się wydaje, kostnienie heterotopowe nie stanowi problemu w ZZSK.88 Zalecenie dotyczące operacyjnego leczenia zmian w kręgosłupie poddano wyczerpującej dyskusji i uzgodniono bardziej szczegółowe stanowisko.
Drugi punkt dotyczy planowych zabiegów chirurgicznych kręgosłupa, które okazały się korzystne u wielu chorych z zaawansowanym ZZSK i hiperkifozą, którzy utracili zdolność widzenia w płaszczyźnie poziomej. Ta technicznie trudna operacja, którą wykonuje się jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, a w niektórych krajach jest niedostępna, prowadzi do przynajmniej częściowej korekcji kifozy. Z wybranych kręgów wycina się klinowe fragmenty kostne (osteotomia klinowa nasad łuków kręgów), po czym kręgosłup stabilizuje się za pomocą metalowych prętów i śrub.
Trzeci punkt dotyczy złamań kręgów, które mogą prowadzić do niestabilności kręgosłupa. Często, choć nie zawsze, są to stany ostre, którym mogą towarzyszyć objawy neurologiczne.89-94 Ponieważ ucisk mechaniczny może utrudniać zrastanie się uszkodzeń krążków międzykręgowych i kręgów, i prowadzić do tworzenia stawów rzekomych, to przynajmniej u chorych z objawami podmiotowymi należy zasięgnąć konsultacji neurochirurgicznej.95
Kwestię tę uznano za tak ważną, że dodano zalecenie nr 11.
Siła zalecenia: 9,2 ±0,3
Zmiany przebiegu choroby
W razie wystąpienia istotnej zmiany w przebiegu choroby należy uwzględnić przyczyny niezapalne, takie jak złamanie kręgu, i dokonać odpowiedniej oceny obejmującej badania obrazowe.
Komentarz
Jest to nowe zalecenie. Głównym przesłaniem jest to, że w przypadku zmiany w przebiegu choroby należy dokonać starannej oceny chorego i wykonać MR - zwłaszcza w razie zmiany charakteru bólu pleców. Konieczna może być konsultacja doświadczonego neurochirurga. Należy podkreślić, że nie wszyscy chorzy na ZZSK ze złamaniami kręgów mają objawy neurologiczne (i nie wszyscy wymagają leczenia operacyjnego).
Rozpoznanie różnicowe obejmuje inne ważne choroby, na przykład zakażenia kręgosłupa.
Siła zalecenia: 9,0 ±0,3
Dyskusja
Zalecenia ASAS/EULAR zostały pomyślnie zaktualizowane. Wprowadzenie nadrzędnych zasad postępowania doprowadziło do pewnych zmian; na przykład włączono do tej części jedno zalecenie i jedno stwierdzenie. Obecnie zalecenia obejmują 11 zagadnień, w tym 2 nowe: jedno dotyczące objawów pozastawowych i jedno dotyczące zmian w przebiegu ZZSK.
Zostanie opracowana wersja zaleceń dla pacjentów. Zachęcamy do przetłumaczenia tych zaleceń na różne języki przy współpracy reumatologów i chorych. Po prezentacji na konferencji EULAR 2010 w Rzymie i publikacji w czasopiśmie EULAR poszczególne kraje mogą już rozpocząć ich rozpowszechnianie.
Współpraca między ASAS i EULAR była znów bardzo owocna i należy ją kontynuować przy kolejnej aktualizacji, która może się wiązać ze zmianą nazwy zgodnie z nowymi kryteriami klasyfikacyjnymi spondyloartropatii osiowej. Konieczna będzie dalsza dyskusja nad tym, czy nowe kryteria spondyloartropatii obwodowej96 powinny pociągnąć za sobą opracowanie odrębnych zaleceń dla tych chorych.
Mimo decyzji, że niniejsze zalecenia będą dotyczyły głównie ZZSK, autorzy mają świadomość, że leczenie chorych na spondyloartropatię osiową bez zmian radiograficznych jest również bardzo ważnym zagadnieniem. Obecnie są już dostępne dane z dotyczących tej kwestii badań klinicznych z grupą kontrolną.63,64 Dostarczają one dowodów, że we wczesnej fazie choroby inhibitory TNF są co najmniej tak samo skuteczne, a prawdopodobnie nawet skuteczniejsze.
Wcześniejsze zalecenia ustanowiły już standard leczenia chorych na ZZSK. Uważamy, że dzięki niniejszej aktualizacji są one jeszcze lepsze, i jesteśmy przekonani, że będą przydatne dla chorych i pracowników opieki zdrowotnej, w tym reumatologów, lekarzy innych specjalności opiekujących się chorymi na ZZSK i fizjoterapeutów.
___________________________
Konflikt interesów: nie ma
Pochodzenie i recenzja: artykuł niezamówiony, recenzja zewnętrzna
Piśmiennictwo
1. Zochling J., van der Heijde D., Burgos-Vargas R., et al.: ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 442-452
2. Zhang W., Doherty M., Bardin T., et al.; for the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics: EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 1312-1324
3. Mukhtyar C., Guillevin L., Cid M.C., et al.; for the European Vasculitis Study Group: EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 310-317
4. Landewé R.B., Günther K., Lukas C., et al.: EULAR/EFORT recommendations for the diagnosis and initial management of patients with acute or recent onset swelling of the knee. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 12-19
5. Kowal-Bielecka O., Landewé R., Avouac J., et al.; EUSTAR Co-Authors: EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 620-628
6. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, et al.: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 964-975
7. Dougados M., Betteridge N., Burmester G.R., et al.: EULAR standardised operating procedures for the elaboration, evaluation, dissemination, and implementation of recommendations endorsed by the EULAR standing committees. Ann. Rheum. Dis., 2004; 63: 1172-1176
8. The AGREE Collaboration: Appraisal and Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) Instrument, 2001. www.agreecollaboration.org (accessed Feb 2010)
9. Moher D., Tetzlaff J., Tricco A.C., et al.: Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews. PLoS Med., 2007; 4: e78
10. Shojania K.G., Sampson M., Ansari M.T., et al.: How quickly do systematic reviews go out of date? A survival analysis. Ann. Intern. Med., 2007; 147: 224-233
11. Zochling J., van der Heijde D., Dougados M., et al.: Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 423-432
12. van der Heijde D., Bellamy N., Calin A., et al.: Preliminary core sets for endpoints in ankylosing spondylitis. Assessments in Ankylosing Spondylitis Working Group. J. Rheumatol., 1997; 24: 2225-2229
13. Braun J., Pham T., Sieper J., et al.; ASAS Working Group: International ASAS consensus statement for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 2003; 62: 817-824
14. Braun J., Davis J., Dougados M., et al.: First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 316-320
15. van der Heijde D., Sieper J., Maksymowych W.P., et al.: (Second) Update of the ASAS recommendations on the use of TNF-blockers in ankylosing spondylitis [abstract]. Arthritis Rheum., 2009; 60 (suppl. 10): 1790
16. Hewlett S.A.: Patients and clinicians have different perspectives on outcomes in arthritis. J. Rheumatol., 2003; 30: 877-879
17. Kiltz U., van der Heijde D., Mielants H., et al.: ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis: the patient version. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 1381-1386
18. Gossec L., Dougados M., Phillips C., et al.: Dissemination and evaluation of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis: results of a study among 1507 rheumatologists. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67: 782-788
19. Braun J., Sieper J.: [Dissemination and evaluation of ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis in Europe]. Z. Rheumatol., 2009; 68: 417-419
20. Braun J., Zochling J., Märker-Hermann E., et al.: [Recommendations for the management of ankylosing spodylitis after ASAS/EULAR. Evaluation in the German language area]. Z. Rheumatol., 2006; 65: 728-742
21. Burgos-Vargas R., Abud-Mendoza C., Díaz-Jouanen E., et al.: [Treatment guidelines for ankylosing spondylitis and its effect on Mexican rheumatology]. Gac. Med. Mex., 2009; 145: 41-49
22. Kiltz U., Feldtkeller E., Braun J.: [Patient evaluation of the German version of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis]. Z. Rheumatol., 2008; 67: 694-700; 702
23. Kiltz U., Feldtkeller E., Braun J.: German patient version of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Z. Rheumatol., 2010; 69: 171-174; 176-179
24. Braun J., Sieper J.: Ankylosing spondylitis. Lancet, 2007; 369: 1379-1390
25. Rudwaleit M., Landewé R., van der Heijde D., et al.: The development of assessment of spondyloarthritis international society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 770-776
26. Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewé R., et al.: The development of assessment of spondyloarthritis international society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 777-783
27. Rudwaleit M., Jurik A.G., Hermann K.G., et al.: Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI Group. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 1520-1527
28. Sieper J., Rudwaleit M., Baraliakos X., et al.: The assessment of spondyloarthritis international society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68 (suppl. 2): ii1-ii44
29. Sampaio-Barros P.D., Bortoluzzo A.B., Conde R.A., et al.: Undifferentiated spondyloarthritis: a longterm followup. J. Rheumatol., 2010; 37: 1195-1199
30. Bennett A.N., McGonagle D., O'Connor P., et al.: Severity of baseline magnetic resonance imaging - evident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum., 2008; 58: 3413-3418
31. Fouque-Aubert A., Jette-Paulin L., Combescure C., et al.: Serious infections in patients with ankylosing spondylitis with and without TNF blockers: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1756-17 561
32. Furst D.E., Keystone E.C., Fleischmann R., et al.: Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2009. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69 (suppl. 1): i2-i29
33. Zink A., Braun J., Listing J., et al.: Disability and handicap in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis - results from the German rheumatological database. German Collaborative Arthritis Centers. J. Rheumatol., 2000; 27: 613-622
34. WHO: International classification of functioning, disability and health. Geneva, World Health Organization, 2001
35. Boonen A., Braun J., van der Horst-Bruinsma I.E., et al.: The ASAS/WHO ICF core sets for ankylosing spondylitis: how to classify the impact of AS on functioning and health. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 102-107
36. Spoorenberg A., de Vlam K., van der Linden S., et al.: Radiological scoring methods in ankylosing spondylitis: reliability and change over 1 and 2 years. J. Rheumatol., 2004; 31: 125-132
37. van der Heijde D., Landewé R., van der Linden S.: How should treatment effect on spinal radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis be measured? Arthritis Rheum., 2005; 52: 1979-1985
38. Dagfinrud H., Kvien T.K., Hagen K.B.: Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst. Rev., 2008; 1: CD002 822
39. Vander Cruyssen B., Ribbens C., Boonen A., et al.: The epidemiology of ankylosing spondylitis and the commencement of anti-TNF therapy in daily rheumatology practice. Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 1072-1077
40. Karberg K., Zochling J., Sieper J., et al.: Bone loss is detected more frequently in patients with ankylosing spondylitis with syndesmophytes. J. Rheumatol., 2005; 32: 1290-1298
41. Vosse D., Landewé R., van der Heijde D., et al.: Ankylosing spondylitis and the risk of fracture: results from a large primary care-based nested case - control study. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 1839-1842
42. Peters M.J., Visman I., Nielen M.M., et al.: Ankylosing spondylitis: a risk factor for myocardial infarction? Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 579-581
43. Peters M.J., van Eijk I.C., Smulders Y.M., et al.: Signs of accelerated preclinical atherosclerosis in patients with ankylosing spondylitis. J. Rheumatol., 2010; 37: 161-166
44. Peters M.J., Symmons D.P., McCarey D., et al.: EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 325-331
45. Conroy R.M., Pyörälä K., Fitzgerald A.P., et al.: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur. Heart J., 2003; 24: 987-1003
46. Cooney M.T., Dudina A.L., Graham I.M.: Value and limitations of existing scores for the assessment of cardiovascular risk: a review for clinicians. J. Am. Coll. Cardiol., 2009; 54: 1209-1227
47. Escalas C., Trijau S., Dougados M.: Evaluation of the treatment effect of NSAIDs/TNF blockers according to different domains in ankylosing spondylitis: results of a metaanalysis. Rheumatology (Oxford), 2010; 49: 13 171-13 125
48. van der Heijde D., Baraf H.S., Ramos-Remus C., et al.: Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum., 2005; 52: 1205-1215
49. Sieper J., Klopsch T., Richter M., et al.: Comparison of two different dosages of celecoxib with diclofenac for the treatment of active ankylosing spondylitis: results of a 12-week randomised, double-blind, controlled study. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67: 323-329
50. Jarrett S.J., Sivera F., Cawkwell L.S., et al.: MRI and clinical findings in patients with ankylosing spondylitis eligible for anti-tumour necrosis factor therapy after a short course of etoricoxib. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 1466-1469
51. Wanders A., Heijde D., Landewé R., et al.: Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum., 2005; 52: 1756-1765
52. El Miedany Y., Youssef S., Ahmed I., et al.: The gastrointestinal safety and effect on disease activity of etoricoxib, a selective cox-2 inhibitor in inflammatory bowel diseases. Am. J. Gastroenterol., 2006; 101: 311-317
53. Dougados M., Simon P., Braun J., et al.: ASAS recommendations for collecting, analysing and reporting NSAID intake in clinical trials/epidemiological studies in axial spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis., 2011; 70: 249-251
54. Chen J., Liu C.: Sulfasalazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst. Rev., 2005; 2: CD004 800
55. Braun J., Zochling J., Baraliakos X., et al.: Efficacy of sulfasalazine in patients with inflammatory back pain due to undifferentiated spondyloarthritis and early ankylosing spondylitis: a multicentre randomised controlled trial. Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 1147-1153
56. Braun J., van der Horst-Bruinsma I.E., Huang F., et al.: Clinical efficacy and safety of etanercept versus sulfasalazine in ankylosing spondylitis patients: a randomized, double-blind study (ASCEND Trial). Arthritis Rheum., published online first: 10 January 2011. doi:10.1002/art.30 223
57. Chen J., Liu C., Lin J.: Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst. Rev., 2006; 4: CD004 524
58. Haibel H., Brandt H.C., Song I.H., et al.: No efficacy of subcutaneous methotrexate in active ankylosing spondylitis: a 16-week open-label trial. Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 419-421
59. van der Heijde D., Kivitz A., Schiff M.H., et al.; ATLAS Study Group: Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum., 2006; 54: 2136-2146
60. Inman R.D., Davis J.C. Jr, Heijde D., et al.: Efficacy and safety of golimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial. Arthritis Rheum., 2008; 58: 3402-3412
61. Braun J., McHugh N., Singh A., et al.: Improvement in patient-reported outcomes for patients with ankylosing spondylitis treated with etanercept 50 mg once-weekly and 25 mg twice-weekly. Rheumatology (Oxford), 2007; 46: 999-1004
62. van der Heijde D., Pangan A.L., Schiff M.H., et al.; ATLAS Study Group: Adalimumab effectively reduces the signs and symptoms of active ankylosing spondylitis in patients with total spinal ankylosis. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67: 1218-1221
63. Haibel H., Rudwaleit M., Listing J., et al.: Efficacy of adalimumab in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis: results of a twelveweek randomized, double-blind, placebo-controlled trial followed by an open-label extension up to week fifty-two. Arthritis Rheum., 2008; 58: 1981-1991
64. Barkham N., Keen H.I., Coates L.C., et al.: Clinical and imaging efficacy of infliximab in HLA-B27-Positive patients with magnetic resonance imaging-determined early sacroiliitis. Arthritis Rheum., 2009; 60: 946-954
65. Braun J., Inman R.: Clinical significance of inflammatory back pain for diagnosis and screening of patients with axial spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1264-1268
66. Heiberg M.S., Koldingsnes W., Mikkelsen K., et al.: The comparative one-year performance of anti-tumor necrosis factor alpha drugs in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: results from a longitudinal, observational, multicenter study. Arthritis Rheum., 2008; 59: 234-240
67. van der Heijde D., Schiff M.H., Sieper J., et al.; ATLAS Study Group: Adalimumab effectiveness for the treatment of ankylosing spondylitis is maintained for up to 2 years: long-term results from the ATLAS trial. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 922-929
68. Davis J.C. Jr, van der Heijde D.M., Braun J., et al.: Efficacy and safety of up to 192 weeks of etanercept therapy in patients with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67: 346-352
69. Braun J., Baraliakos X., Listing J., et al.: Persistent clinical efficacy and safety of anti-tumour necrosis factor alpha therapy with infliximab in patients with ankylosing spondylitis over 5 years: evidence for different types of response. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67: 340-345
70. Braun J., Landewé R., Hermann K.G., et al.; ASSERT Study Group: Major reduction in spinal inflammation in patients with ankylosing spondylitis after treatment with infliximab: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum., 2006; 54: 1646-1652
71. van der Heijde D., Landewé R., Einstein S., et al.: Radiographic progression of ankylosing spondylitis after up to two years of treatment with etanercept. Arthritis Rheum., 2008; 58: 1324-1331
72. Braun J., Baraliakos X., Listing J., et al.: Differences in the incidence of flares or new onset of inflammatory bowel diseases in patients with ankylosing spondylitis exposed to therapy with anti-tumor necrosis factor alpha agents. Arthritis Rheum., 2007; 57: 639-647
73. Braun J., Baraliakos X., Listing J., et al.: Decreased incidence of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept. Arthritis Rheum., 2005; 52: 2447-2451
74. Braun J., Rudwaleit M., Kary S., et al.: Clinical manifestations and responsiveness to adalimumab are similar in patients with ankylosing spondylitis with and without concomitant psoriasis. Rheumatology (Oxford), 2010; 49: 1578-1589
75. Rudwaleit M., Van den Bosch F., Kron M., et al.: Effectiveness and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis and history of anti-tumor necrosis factor therapy. Arthritis Res. Ther., 2010; 12: R117
76. Dougados M., Combe B., Braun J., et al.: A randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial of etanercept in adults with refractory heel enthesitis in spondyloarthritis: the HEEL trial. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1430-1435
77. Cantini F., Niccoli L., Benucci M., et al.: Switching from infliximab to once-weekly administration of 50 mg etanercept in resistant or intolerant patients with ankylosing spondylitis: results of a fifty-four-week study. Arthritis Rheum., 2006; 55: 812-816
78. Coates L.C., Cawkwell L.S., Ng N.W., et al.: Real life experience confirms sustained response to long-term biologics and switching in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford), 2008; 47: 897-900
79. Pradeep D.J., Keat A.C., Gaffney K., et al.: Switching anti-TNF therapy in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford), 2008; 47: 1726-1727
80. de Vries M.K., Wolbink G.J., Stapel S.O., et al.: Decreased clinical response to infliximab in ankylosing spondylitis is correlated with anti-infliximab formation. Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 1252-1254
81. de Vries M.K., Brouwer E., van der Horst-Bruinsma I.E., et al.: Decreased clinical response to adalimumab in ankylosing spondylitis is associated with antibody formation. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 1787-1788
82. Song I.H., Heldmann F., Rudwaleit M., et al.: Different response to rituximab in tumor necrosis factor blocker-naive patients with active ankylosing spondylitis and in patients in whom tumor necrosis factor blockers have failed: a twenty-four-week clinical trial. Arthritis Rheum., 2010; 62: 1290-1297
83. Song I.H., Heldmann H., Rudwaleit M., et al.: Treatment of active ankylosing spondylitis with abatacept - an open label 24-week study. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69 (suppl. 3): 60
84. Colina M., Ciancio G., Garavini R., et al.: Combination treatment with etanercept and an intensive spa rehabilitation program in active ankylosing spondylitis. Int. J. Immunopathol. Pharmacol., 2009; 22: 1125-1129
85. Vander Cruyssen B., Muńoz-Gomariz E., Font P., et al.; ASPECT-EGISPONSERRESPONDIA working group: Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery. Rheumatology (Oxford), 2010; 49: 73-81
86. Baraliakos X., Braun J.: Hip involvement in ankylosing spondylitis: what is the verdict? Rheumatology (Oxford), 2010; 49: 3-4
87. Sochart D.H., Porter M.L.: Long-term results of total hip replacement in young patients who had ankylosing spondylitis: eighteen to thirty-year results with survivorship analysis. J. Bone Joint Surg. Am., 1997; 79: 1181-1189
88. Bhan S., Eachempati K.K., Malhotra R.: Primary cementless total hip arthroplasty for bony ankylosis in patients with ankylosing spondylitis. J. Arthroplasty, 2008; 23: 859-866
89. Sapkas G., Kateros K., Papadakis S.A., et al.: Surgical outcome after spinal fractures in patients with ankylosing spondylitis. BMC Musculoskelet. Disord., 2009; 10: 96
90. Fordham S., Lloyd G.: Clinical management of injured patients with ankylosing spondylitis. BMJ, 2009; 339: b2568
91. Whang P.G., Goldberg G., Lawrence J.P., et al.: The management of spinal injuries in patients with ankylosing spondylitis or diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: a comparison of treatment methods and clinical outcomes. J. Spinal Disord. Tech., 2009; 22: 77-85
92. Westerveld L.A., Verlaan J.J., Oner F.C.: Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications. Eur. Spine J., 2009; 18: 145-156
93. van Royen B.J., Scheerder F.J., Jansen E., et al.: ASKyphoplan: a program for deformity planning in ankylosing spondylitis. Eur. Spine J., 2007; 16: 1445-1449
94. Kiaer T., Gehrchen M.: Transpedicular closed wedge osteotomy in ankylosing spondylitis: results of surgical treatment and prospective outcome analysis. Eur. Spine J., 2010; 19: 57-64
95. Bron J.L., de Vries M.K., Snieders M.N., et al.: Discovertebral (Andersson) lesions of the spine in ankylosing spondylitis revisited. Clin. Rheumatol., 2009; 28: 883-892
96. Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewé R., et al.: The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann. Rheum. Dis., 2 011; 70: 25-31
Komentarz
dr med. Ewa Stanisławska-Biernat
Klinika i Poliklinika Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie
Skróty: EULAR - Europejska Liga Przeciwreumatyczna, NSLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne, ZZSK - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Rekomendacje postępowania stanowią podstawę podejmowania decyzji w codziennej praktyce lekarskiej. Europejska Liga Przeciwreumatyczna (EULAR) od kilku lat podejmuje inicjatywy zmierzające do opracowania europejskich wytycznych rozpoznawania i leczenia chorób układu ruchu. Metody opracowania wytycznych są dokładnie określone. Zalecenia są tworzone na podstawie danych naukowych z systematycznego przeglądu piśmiennictwa i aktualizowane w miarę postępu wiedzy. Chciałabym zwrócić uwagę Czytelników na metodologię tworzenia zaleceń dotyczących zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK). W procesie tym uczestniczyli nie tylko reumatolodzy z różnych krajów, ale także ortopedzi, fizjoterapeuci i pacjenci. Wprowadzono nadrzędną zasadę, że decyzje dotyczące leczenia powinny być podejmowane wspólnie przez chorego i reumatologa. Aktywny udział pacjenta w procesie diagnostyczno-terapeutycznym jest podstawą współczesnej medycyny - chory ma nie tylko prawo do informacji o swojej chorobie, ale powinien być poinformowany o dostępnych metodach leczenia i mieć prawo współdecydowania o wyborze metod terapii.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) nadal stanowią podstawę leczenia ZZSK i u osób z aktywną chorobą powinny być stosowane w sposób ciągły. To zalecenie wynika z nowych danych, które sugerują, że NSLPZ mogą hamować postęp zmian strukturalnych i tworzenie się nowych syndesmofitów. Podkreślono, że konieczne jest uwzględnienie potencjalnych działań niepożądanych NSLPZ nie tylko na układ pokarmowy, ale także na układ krążenia. Nie znaleziono danych naukowych potwierdzających skuteczność sulfasalazyny lub metotreksatu w postaci osiowej ZZSK. Należy to podkreślić, ponieważ w codziennej praktyce w Polsce leki te są nadal często stosowane w leczeniu ZZSK bez zajęcia stawów obwodowych, co nie jest zgodne z zaleceniami ASAS/EULAR. Uwagi wymaga również zalecenie dotyczące leczenia operacyjnego - osteotomii korekcyjnej mającej na celu poprawę sylwetki chorego ze znaczną kifozą i ogranicze niem pola widzenia. Zabiegi takie wykonuje się rzadko i powinny być przeprowadzane wyłącznie w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach.
Jeśli chodzi o leczenie biologiczne w ZZSK, to w tym samym numerze "Annals of Rheumatic Diseases", w którym zostały opublikowane komentowane wytyczne, ukazała się oddzielna publikacja dotycząca zastosowania inhibitorów TNF w spondyloartropatii osiowej1 - zalecenia z obu publikacji należy traktować łącznie. Wprowadzenie inhibitorów TNF do leczenia ZZSK stanowiło przełom, gdyż leki te znamiennie zmniejszają objawy choroby oraz poprawiają jakość życia chorych, co zostało potwierdzone w wielu badaniach. Niestety nie udało się dotychczas udowodnić, że hamują tworzenie się nowych syndesmofitów w przebiegu ZZSK.
Do rozpoznania ZZSK konieczne są zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych, co powoduje, że rozpoznanie jest ustalane po kilku latach trwania objawów. Niedawno opracowane kryteria klasyfikacyjne osiowej spondyloartropatii2 pozwalają wcześniej ustalić rozpoznanie u chorych, u których występują objawy kliniczne oraz zmiany w obrazie rezonansu magnetycznego stawów krzyżowo-biodrowych i/lub antygen HLA B27 (p. Med. Prakt. 12/2010, s. 58-70 - przyp. red.). Inhibitory TNF znajdują zastosowanie nie tylko w ZZSK, lecz także we wczesnej spondyloartropatii osiowej. Zgodnie z zaleceniami inhibitory TNF powinno się stosować u chorych, u których:
1) stosowano co najmniej 2 NSLPZ w maksymalnych dawkach przez 1 miesiąc (tzn. np. jeden lek 2 tygodnie, drugi lek 2 tygodnie) bez dobrego efektu
2) mimo leczenia wskaźnik aktywności ZZSK BASDAI wynosi >=4 i reumatolog potwierdza wskazania do leczenia inhibitorem TNF.
Miarą dobrej odpowiedzi na leczenie inhibitorem TNF jest zmniejszenie BASDAI o 50% w stosunku do wartości wyjściowej lub o 2 w wartościach bezwzględnych w skali 1-10 oraz opinia eksperta o wskazaniach do kontynuacji leczenia. Dotychczas rejestrację do stosowania w ZZSK uzyskały: adalimumab, etanercept, golimumab i infliksymab.
Chorzy na ZZSK w Polsce mogą uzyskać refundację za leczenie inhibitorem TNF wtedy, gdy spełniają kryteria wejścia do tzw. programu terapeutycznego.3 Dokument ten dotyczy warunków, jakie musi spełniać chory na ZZSK, aby uzyskać refundację za leczenie. Tylko częściowo jest on oparty na danych naukowych, a nazwiska autorów programu nie są podane. Zgodnie z zapisami tego dokumentu:
1) należy udowodnić nieskuteczność 2 NSLPZ stosowanych przez co najmniej 3 miesiące (nie jednocześnie). Zapis ten jest interpretowany tak, że łącznie należy stosować (nieskutecznie) NSLPZ w pełnych dawkach przez 6 miesięcy (np. pierwszy lek 3 miesiące, drugi lek 3 miesiące)
2) wartość BASDAI >=4 w dwukrotnych pomiarach w odstępie co najmniej 12 tygodni oraz ocena aktywności choroby >=5 na skali 0-10 dokonana przez 2 lekarzy.
Ciekawym zapisem jest stwierdzenie, że kryterium zakończenia udziału w programie jest "uzyskanie przez świadczeniobiorcę małej aktywności choroby wyrażonej wartością BASDAI <3", która będzie się utrzymywała nieprzerwanie przez 6 miesięcy. Wskaźnik małej aktywności ZZSK - BASDAI <3 został stworzony przez autorów dokumentu, nie był walidowany, służy wyłącznie do ograniczenia czasu stosowania terapii u danego pacjenta. Wydaje się, że w zamyśle płatnika jest poprawa wskaźnika - zwiększenie liczby chorych leczonych biologicznie. Aby stwierdzić, czy w skali państwa działanie takie jest efektywne kosztowo, należałoby przeprowadzić dodatkowe analizy farmakoekonomiczne. W większości krajów Unii Europejskiej leczenie inhibitorami TNF jest prowadzone przewlekle przez wiele lat, o czym świadczą dane z rejestrów. Takie podejście, mimo wysokich bezpośrednich kosztów leczenia, pozwala na zachowanie długotrwałej sprawności chorych oraz zmniejsza koszty pośrednie związane z absencją chorobową, wycofaniem chorych z rynku pracy i wypłatą rent. Według obowiązujących dotychczas zasad co 6 miesięcy (na podstawie ceny zaproponowanej przez producenta) jest ogłaszana nazwa leku uznanego za "terapię inicjującą". W tym czasie wszyscy nowi pacjenci otrzymują właśnie ten lek. Lekarz stwierdzający u chorego na ZZSK nieskuteczność NSLPZ oraz dużą aktywność choroby, powinien skierować chorego do ośrodka reumatologicznego prowadzącego leczenie biologiczne w celu kwalifikacji chorego do programu terapeutycznego. Ograniczenia formalne i bariery administracyjne nie powinny stanowić przeszkody, aby chory był leczony zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami.
Piśmiennictwo do komentarza
1. van der Heijde D., Sieper J., Maksymowych W.P. i wsp.: Assessment of SpondyloArthritis international Society.2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis., 2011; 70: 905-908
2. Rudwaleit M., van der Heijde D., Landeve R. i wsp.: The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 777-783
3. Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK). Załącznik nr 41 do Zarządzenia nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku
Wyszukiwarka