VII. ZESPOŁY PSYCHOPATOLOGICZNE WIEKU DOROSŁEGO

I. ZABURZENIA NASTROJU (AFEKTYWNE)

DEPRESJA DUŻA (JEDNOBIEGUNOWA)

> przyczyny:

- zaburzenie biochemiczne wywołane chemicznymi nieprawidłowościami systemów przekaźnictwa mózgowego: serotoniny, dopaminy i norepinefryny: niedobór neuroprzekaźników ma miejsce tylko w trakcie epizodu, ale ich poziom jest skorelowany z depresją, a nie jej przyczyną;

- wg teorii kognitywnej (Beck, Ellis) do powstania d.przyczyniają się 2 mechanizmy:

1. triada poznawcza : negatyw. myśli o sobie, bieżących doświadczeniach i przyszłości; osoba jest przekonana, że niepomyślne wydarzenia, z którymi ma teraz do czynienia będą pojawiały się nieprzerwanie, a przyczyną są i nadal będą jej osobiste defekty;

- teoria wyuczonej bezradności: podstawową przyczyną d. jest oczekiwanie nieprzyjemnych doświadczeń, którym jednostka nie jest w stanie zapobiec; człowiek dokonuje atrybucji przyczynowej wydarzeń na 3 wymiarach:wewnętrzno-zewnętrzny, stabilny-niestabilny, ogólny-konkretny, a deficyty depresyjne pojawią się kiedy jednostka spodziewa się niepomyślnych wydarzeń i jeśli ta syt. przypisana zostanie działaniu czynników wewnętrznych, spadnie poziom samooceny, stabilnym-d. będzie długotrwała, ogólnym- będzie miała wymiar globalny;

2. błędy logicznego myślenia: arbitralne wnioskowanie, selektywna, nadmierne uogólnianie, wyolbrzymianie, pomniejszanie i personalizacja;

> kobiety chorują 2x częściej niż mężczyźni (skłonne do szukania pomocy, przyznają się, bierne okazują emocje negatyw., płacz, smutek, a mężczyźni- gniew, agresja)

> kryteria:

przynajmniej 5 symptomów w tym samym 2-u tygodniowym okresie; utrzymują się co najmniej 2 miesiące i powodują ciężkie stany kliniczne/ich skutkiem jest gorsze funkcjonowanie społ., zawod. i w innych sferach:

- nastrój depresyjny utrzymujący się przez większość dnia,

- utrata zainteresowań/zaprzestanie czerpania przyjemności z czynności dnia codziennego

- znaczna utrata/przyrost wagi, spadek/wzrost apetytu prawie codziennie

- bezsenność/nadmierna potrzeba snu

- pobudzenie/zahamowanie psychomotoryczne (obserwowane przez os. trzecie)

- zmęczenie/utrata energii

- poczucie bezwartościowości/nadmierne nieuzasadnione poczucie winy

- spadek zdolności myślenia i koncentracji/brak stanowczości

- powracające myśli na temat śmierci, powracające rozważania na temat samobójstwa

> jeśli objawy są chroniczne (utrzymują się ponad 2 l.) to jest to zab. dystymiczne

Są 4 grupy objawów:

1. zabrzenia nastroju: smutek, wina i niepokój (zależne od pory dnia, najgorsze rano)

2. zab. myślenia/poznawcze: negatywny obraz siebie - poczucie niższości, winy, bezwartościowości, pesymistyczna wizja przyszłości - poczucie beznadziejności

3. motywacyjne: brak inicjacji, „paraliż woli”, trudność podjęcia decyzji

4. fizyczne: utrata apetytu, problemy z zasypianiem/wybudzaniem wcześnie rano, zmęczenie, utrata zainteresowania seksem (brak podniecenia, problemy z erekcją), zaabsorbowanie własnym ciałem;

> przebieg: po początkowym ataku (zwykle nagłym) depresja o umiarkowanym nasileniu utrzymuje się przeciętnie ok. 3 miesięcy; bardzo głęboki epizody trwająok. 6 miesięcy; początkowo d. bardzo się nasila, osiąga krańcowy poziom, po czym chory wraca do stanu sprzed ataku - z czasem ulega rozproszeniu; „nawrót” to ponowne pojawianie się objawów po okresie krótszym niż 6 m-cy pomimo farmako- lub psychoterapii, a „powrót” - po 6 m-cach; możliwe są 3 kierunki przebiegu d.:

1. przebycie jednorazowego epizodu d., 2. powrót do d. w długotrwałym zab. depresyjnym, 3. nawrót; im stabilniejszy jest stan zdrowia psych. pacjenta przed epizodem, tym mniejsze ryzyko ponownego wystąpienia d.; zwiększone ryzyko nawrotów i powrotów, gdy: współwystępowanie zab. osobowości, pesymizm, samotność, przejście kilku epizodów d., pierwsze 6 m-cy po wyjściu z d.; najdramatyczniejszy skutek d. stanowi samobójstwo

> czynniki ochronne: intymny związek, mała liczba dzieci wymagająca opieki, religijność, dobre kontakty z bliskimi; przykre wydarzenia życiowe (strata bliskiej os., choroba somatyczna, gwałt).mogą powodować d. reaktywną

> terapie mają na celu albo skrócenie trwającego epizodu, albo oddalenie ponownego:

biologiczna: farmakologiczna (leki z grupy SSRI) , elektrowstrząsowa

psychologiczna: terapia poznawcza Becka (wykrywanie automatycznych myśli i zmiana atrybucji oraz destrukcyjnych założeń), leczenie wyuczonej bezradności (techniki dot. umiejętności społ., asertywności, automatyzmów myślowych), psychoanalityczna terapia interpersonalna (dotyczy aktualnych relacji społ.: pełnienia ról, reakcji żalu, sporów , deficytu umiejętności społ.).

SEZONOWE ZABURZENIE AFEKTYWNE

> zab. powracające w określonej porze roku (X, XI) z okresami remisji, a nawet przejście w stan manii, w innej porze roku (III, IV); objawy typowe dla d.

> częściej chorują kobiety, występuje też u dzieci

> badania dowodzą, że epizody d. związane są z ilością światła słonecznego i temperaturą , dlatego w leczeniu wykorzystuje się sztuczne światło- objawy ustępują natychmiast;

ZABURZENIE DWUBIEGUNOWE (MANIAKALNO-DEPRESYJNE)

> występuje co najmniej 1 epizod manii i depresji/ 1 epizod manii i kilka depresji/ 1 epizod depresji i kilka manii (jeśli tylko epizod manii, to diagnozuje się manię); początek nagły

> bardzo uciążliwe, przyczynia się do rozwodów, nadszarpnięcia opinii i samobójstw

> kryteria epizodu manii (depresji j.w.):

- trwający przynajmniej tydzień okres wyraźnego, nienormalnego i ciągłego, rosnącego podwyższenia nastroju i drażliwości (lub krótszy jeśli wymaga hospitalizacji)

- co najmniej 4 z wymienionych objawów:

wzrost samooceny i poczucia wielkości, zmniejszona potrzeba snu, większa niż zwykle/nieustanna rozmowność, ulotność myśli/subiektywne odczuwana gonitwa myśli, trudności w koncentracji uwagi, wzrost aktywności ukierowanej na cel, pobudzenie psychoruchowe, nadmierne zaangażowanie w czynności dające przyjemność, które są bolesne w skutkach: niepohamowane wydawanie pieniędzy, niedyskrecje seksualne, nierozsądne inwestycje

- zab. nastroju są na tyle silne, że powodują zakłócenia w funkcjonowaniu zawodowym/społ.

> epizod depresji jest bardziej nasilony niż w d. jednobieg. i zwykle nie towarzyszy jej bezsenność i spadek apetytu, lecz nadmierne objadanie się i nadmierna senność, a leki przeciwdepresyjne, które leczą d.jednobieg. powodują wejście pacjenta w stan manii;

>objawy:

- nastrój: euforia, ekspansywność, rozdrażnienie - w momencie wzlotu, czy frustracji płacz,

- myślenie: wybujałe myśli, przecenione możliwości, brak przewidywania konsekwencji, szybki przepływ myśli = natłok myśli, złudne idee dot. własnej os.- posłannik Boga, przyjaciel gwiazdy filmowej;

- motywacja: nadmierna aktywność, zaangażowanie w pospieszne działania, czynności niepożądane (nieostrozna jazda samochodem, błędne inwestycje finansowe, ekstrawagancki ubiór i makijaż), apodyktyczne, nieprzemyślane - nie zważają na innych ludzi;

- organizm: duże ograniczenie potrzeby snu (po 3h snu jest wypoczęty), co prowadzi do wyczerpania i dlatego epizod m. słabnie

> przebieg: początek nagły, zwykle I jest epizod maniakalny w wieku 20-30l., atakuje obie płcie jednakowo często, zab. dwubiegunowe powraca i każdy z epizodów trwa od kilku dni do kilku miesięcy, przez pierwsze 10l. intensywność epizodów słabnie i po 20l. pojawia się ich niewiele; rzadko występują w regularnych cyklach; w większości skrajnych przypadków wymagana jest hospitalizacja, w niekt. istnieje stałe zagrożenie popełnienia samobójstwa;

> przyczyny nie są znane:

- istnieje uwarunkowanie genetyczne (przypadki depresji/manii w rodzinie)

- teorie biologiczne: a) zakłócona równowaga biochemiczna, b) zaburzenia w systemie nagradzania (ośrodek odczuwania przyjemności w mózgu), hamowania bólu i rozregulowany system przetwarzania ruchów

> leczenie: farmakoterapia (węglan litu)

UWAGA! Istnieje nierozwiązany spór czy depresja jednobieg. to zab. poznawcze, czy biologiczne, natomiast co do zab. dwubieg. nie ma wątpliwości, jest to zab. biologiczne.

II. ZABURZENIA LĘKOWE - „NERWICE”

FOBIA

> f. jest stałą reakcja strachu nieproporcjonalną do rzeczywistego zagrożenia; jest na jednym kontinuum z normalnym strachem, a różni się stopniem nasilenia; lęk i strach różnią się składnikiem poznawczym: w przyp. strachu jest myśl, że istnieje wyraźne i konkretne niebezpieczeństwo, a w lęku - oczekiwanie bardziej rozproszonego i niejasnego zagrożenia

> przyczyny:

- istnieje podatność genetyczna, a czynniki środowiskowe powodują ujawnienie f.

- czynnikami sprzyjającymi f. są procesy neurofizjologiczne (nieprawidłowości dróg serotoniny i dopaminy w ukł. limbicznym), odpowiedzialne za tworzenie skojarzeń emocjonalnych oraz hamowanie pobudzenia fizjologicznego

- f. jest nabywana na zasadzie klasycznego warunkowania lęku przez bodziec traumatyczny, a ewolucja wyselekcjonowała pewien zbiór obiektów, które w erze przedtechnologicznej były dla człowieka b. niebezpieczne

> na f. częściej zapadają kobiety; jest trwała, odporna na zmianę, ponieważ pacjenci boją się sprawdzić realność swojego strachu, unikanie i ucieczka przed obiektem fobicz. nie pozwala na wygaśnięcie strachu

> terapia: wygaszanie strachu poprzez 3 strategie behawioralne (systematyczna desensytywizacja, ekspozycja, modelowanie; dodatkowo terapia f. przed krwią polega na wzmaganiu napięcia) łącznie z lekami pzreciwlękowymi (działanie uspokajające i odprężające) i przeciwdepresyjnymi (farmakoterapia jest bardziej skuteczna w f. społecznej)

Fobia specyficzna

> istnieje 5 klas: przed zwierzętami, środowiskiem naturalnym, sytuacyjne, przed krwią/zastrzykiem/zranieniem, inne (chorobą, udławieniem się); ujawnienie związ. z wiekiem

> kryteria:

- wyraźny i stały strach, wyolbrzymiony/nieuzasadniony, wywołany przez obecność lub przewidywanie określonego przedmiotu/syt.

- kontakt z bodźcem fobicz. zwykle wywołuje natychmiastową reakcję strachu - napad paniki

- pacjent rozpoznaje, że strach jest nadmierny/nieuzasadniony

- chory unika fonicznych syt. albo znosi je z silnym lękiem/przykrością

- unikanie, obawy lub złe samopoczucie w syt. wywołujących strach wyraźnie przeszkadzają w normalnym życiu, w czynnościach zawodowych/szkolnych i w kontaktach/działaniach społecznych lub złe samopocz. jest spowodowane samym faktem istnienia f.

- u os. poniżej 18r.ż. trwa co najmniej 6 miesięcy

Fobia społeczna

> wpływ na treść oraz podatność na f. społ ma kultura; zwykle powstaje w wieku młodzieńczym, a jej zwiastuny są w dzieciństwie

> kryteria:

- intensywny strach przed 1/wieloma syt. społecznymi lub występami publicznymi, podczas których następuje kontakt z obcymi ludźmi/szczególne zainteresowanie z ich str.; pacjent boi się, że jego zach. wywołają upokorzenie/zażenowanie

- w budzących objawy syt. społ. prawie zawsze budzi się lęk (może wystąpić napad paniki)

- pacjent rozpoznaje, że lęk jest nadmierny/nieuzasadniony

- unika syt. fobicznych, ponieważ znosi je z silnym lękiem/przykrością

- unikanie, obawy lub złe samopoczucie w syt.wywołujących strach wyraźnie przeszkadzają w normalnym życiu, w czynnościach zawodowych/szkolnych i w kontaktach/działaniach społecznych lub złe samopocz. jest spowodowane samym faktem istnienia f.

- u os. poniżej 18r.ż. trwa co najmniej 6 miesięcy

ZABURZENIE PO STRESIE URAZOWYM PTSD

> kryteria:

- pacjent przeżył traumatyczne zdarzenie, w którym wystąpiły obydwa warunki: 1. doświadczenie/bycie świadkiem/ styczność ze zdarzeniem (-ami) związane z faktem/ niebezpieczeństwem śmierci/ poważnego zranienia/ naruszenia nietykalności pacjenta lub innych os., 2. reakcja pacjenta obejmowała silny strach, bezradność lub przerażenie

- traumatyczne zdarzenie jest ciągle doświadczane na nowo na 1/ kilka sposobów:

1. nawracające i natrętne wspomnienia urazu (myśli, wyobrażenia/spostrzeżenia), 2. powracające straszne sny o przebytym zdarzeniu, 3. złudzenia/zachowania jakby uraz się powtarzał (omamy, epizody dysocjacyjne), 4. silny niepokój w styczności z wewn./zewn. wskazówkami symbolizującymi/przypominającymi aspekt trauma. zdarzenia,

5. reakcje fizjologiczne na te wskazówki

- trwałe unikanie bodźców związanych z urazami i osłabianie normalnej reaktywności, objawiające się co najmniej 3 z następujących zachowań: dążenie do unikania myśli, uczuć, rozmów związanych z urazem, dążenie do unikania miejsc, ludzi, czynności pobudzających wspomnienia o urazie, niemożność przypomnienia ważnych aspektów urazu, wyraźnie zmniejszone zainteresowanie wykonaniem istotnych czynności, poczucie wyłączenia/wyobcowania, ograniczony zasięg afektu (niezdolność do uczucia miłości), poczucie zamkniętej przyszłości (np.brak oczekiwań małżeństwa, normalnej długości życia)

- trwałe objawy nadpobudliwości, wyrażające się w co najmniej 2 z tych form: trudności w zasypianiu/przesypianie, rozdrażnienie/wybuch gniewu, trudności z koncentracją, nadmierna czujność, wyolbrzymiona reakcja przestrachu

- objawy utrzymują ponad miesiąc (do miesiąca diagnozuje się Ostre Zaburzenia Stresowe)

- zaburzenia powodują klinicznie znaczące pogorszenie samopoczucia/upośledzenie społ, zawod., innych ważnych obszarów funkcjonowania.

> często PTSD występuje po: katastrofach spowodowanych przez czł (wojna, obóz koncentracyjny), gwałcie

> przebieg: objawy stresu pourazowego zmieniają się, ale mogą trwać długo, i tylko czasami ustępują po kilku miesiącach; rozpoznaje się „ostre” objawy, jeśli trwają mniej niż 3 m-ce, „przewlekłe”- utrzymują się ponad 3 m-ce, „opóźnione”- pojawiają się 6/więcej m-cy po doznaniu urazu

> podatność na PTSD zależy od stopnia zagrożenia życia podczas urazu; większa związana jest z biedą, niskim wykształceniem, brakiem wsparcia społ., predyspozycjami genetycznymi

> terapia: farmakoterapia-leki przeciwlękowe, przeciwdepresyjne i psychoterapia-ekspozycja.

LĘK PANICZNY

> kobiety cierpią 2-3x częściej, przeciętnie ujawnia się pod koniec drugiej dekady życia; napad paniki jest nagły i ostry

> etiologia:

1. podejście biologiczne-napady paniki mają podstawy genetyczne, występują rodzinnie, u pacjentów stwierdza się zakłócenia równowagi chemicznej mózgu, zaburzone jest działanie systemu walki/ucieczki, leki skutecznie kontrolują napady;

2. podejście poznawcze: przyczyna napadów są błędne katastroficzne interpretacje normalnych cielesnych reakcji lękowych, jak gwałtowne bicie serca, brak tchu, duszności, zawroty głowy i traktowanie ich jako zapowiedź nieuniknionego nieszczęścia

> kryteria:

- nawracające nieoczekiwane napady paniki

-co najmniej po jednym napadzie wystąpiło jedno/więcej następujących zjawisk: ciągły niepokój przed dalszymi napadami, obawa o przebieg napadu i jego skutki, wyraźna zmiana zachowania związku z napadami

> terapia: psychoterapia poznawcza-nauka realistycznej interpretacji objawów i ćwiczenie radzenia sobie.

AGORAFOBIA

> klasyfikuje się jako podtyp zab.panicznego, ponieważ jest ogólniejsza niż fobie, większość przyp. zaczyna się od napadów paniki i pacjent nie boi się samego miejsca, ale tego, że dozna w takim miejscu napadu paniki, będzie bezradny i nie uzyska pomocy od innych

> mogą być trudności różnicowania a. z fobiami specyficznymi i społeczną; zab. rzadkie, 2x częściej dopada kobiet, I napad zwykle w okresie późnej adolescencji, po czym następuje unikanie opuszczania domu; nieleczona czasem znika samoistnie po czym wraca

> przyczyny: nabywanie a. wraz z paniką na zasadzie warunkowania: bodźcem bezwarunnk. jest I napad paniki, reakcją bezwarunkową jest reakcja paniki, a warunkową strach i unikanie

> kryteria:

- lęk przed przebywaniem w miejscach/sytuacjach, w których ucieczka może być trudna/kłopotliwa/może zabraknąć pomocy w wypadku nieoczekiwanego lub wywołanego syt. napadu paniki (przebywanie samemu poza domem, przebywanie w tłumie, stanie w kolejce, bycie na moście, jazda środkami komunikacji publicznej, otwarta przestrzeń)

- unikanie pewnych syt./znoszenie ich z pewnym trudem lub lękiem przed wystąpieniem napadu paniki/objawów podobnych do paniki albo konieczność obecności innej osoby

> terapia: skuteczne jest połączenie farmakoterapii i t. wygaszającej: leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe łagodzą i usuwają objawy, następnie stosuje się ekspozycję

UOGÓLNIONE ZABURZENIE LĘKOWE

> przewlekły, może trwać miesiącami; kobiety chorują częściej; wyst. częściej niż l.paniczny

> trudny do odróżnienia od l. panicznego, zab. obsesyjno-kompulsywnych i zwykłych obaw

> częściej u os. biednych, mało wykształconych, w krajach zurbanizowanych (stres społ.), w czasie wojny, ucisku politycznego, do pewnego stopnia dziedziczone

> etiologia:

teoria biologiczna-ciągłe pobudzenie behawioralnego mózgowegoukładu hamowania na skutek obniżenia progu pobudzania neuronów przez częste doświadczanie strachu

teoria poznawcza-brak kontroli i nieprzewidywalność; nieadaptacyjne automatyczne myśli np. „każdą nową syt. należy uważać za niebezpieczną”

> kryteria:

- nasilony lęk i niepokój utrzymujące się przez większość dni w ciągu co najmniej 6 miesięcy w związku z różnymi syt./działaniami

- trudności z opanowaniem niepokoju

- lęk i niepokój połączone są z 3/więcej objawami: bezradność/poczucie wyczerpania lub osaczenia, szybkie męczenie się, trudności z koncentracją/logicznym myśleniem, drażliwość, napięcie mięśni, zab. snu (związ. z zasypianiem/przesypianiem, sen nie dający odpoczynku)

- lęk/objawy fiz. wywołują w stopniu istotnym klinicznie złe samopoczucie/upośledzenie funkcjonowania społ/zawodow

> terapia: skuteczne leki przeciwlękowe + technika poznawczo-behawioralna (trwałe efekty)

ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYWNE

> składają się z 2 elementów: obsesji (powracające myśli, wyobrażenia, impulsy, które przenikają do świadomości, często są niespójne i trudno się i pozbyć/kierować nimi; są przesadne, nieracjonalne i niepożądane) i kompulsji (reakcje na obsesyjne myśli)

> kryteria:

- na obsesje składają: powracające, uporczywe myśli, impulsy, wyobrażenia, które są natrętne i niepożądane, powodujące lęk i złe samopoczucie; myśli, impulsy, wyobrażenia, które nie wynikają tylko z troski o sprawy życia codziennego; próby lekceważenia/wypierania tych myśli, zastępowania ich innymi; świadomość pacjenta, że te myśli są wytworem jego umysłu (a nie narzucone z zewn.)

- na kompulsje składają się: powtarzające się zachowania (mycie rąk, sprawdzanie, porządkowanie)/czynności psych. (liczenie, modlitwa, powtarzanie słów w myśli), które czł. czuje się zmuszony wykonywać w celu przeciwdziałania złemu samopoczuciu albo odwracania groźnych syt./zdarzeń; nie są realistycznie związane z tym, czemu mają pomagać, są nieadekwatne i przesadne

- pacjent rozpoznaje, że obsesje/kompulsje są przesadne i nieracjonalne

- obsesje/kompulsje wywołuja złe samopoczucie, pochłaniają dużo czasu (ponad godz. dziennie) lub znacząco przeszkadzają w codziennym życiu

> myśli są bardzo męczące, powodują silny niepokój wewn., rytuał wykonywany w reakcji na nie łagodzi i przezwycięża lęk; jeśli kompulsje są wstrzymywane to jest napięcie, które nie ustępuje, rozdrażnienie wzrasta i pojawia się lęk, odprężenie daje tylko poddanie się kompulsjom

> objawy nasilają się i słabną w nieprzewidywalnym tempie, wzmagając się pod wpływem stresu i depresji (depresję ma 50% pacjentów z zab. o-k)

> podatność: kobiety 2 x bardziej podatne, mężczyźni mają częściej kompulsje a kobiety obsesje; mogą być częściowo dziedziczone, czasami pojawiają się po traumatycznym przeżyciu; powstaje stopniowo-u chłopców początek w dzieciństwie i wczesnej adolescencji, u kobiet we wczesnej dorosłości; u mężczyzn częściej „sprawdzanie”, u kobiet „czyszczenie”

> od typu osobowości o-k różni się stopniem akceptacji- os. z taką osobowością jest pewna siebie i dumna z sumienności i zamiłowania do szczegółów, a os. z zab. o- k cierpi przez to

> os. z tym zab. miewają przesadne pocz. odpowiedzialności i przekonanie o możliwości zsyłania/odwracania nieszczęść

> etiologia:

teoria psychodynamiczna: obsesyjne myśli traktuje się jako obronę przed lękiem wywołanym przez myśli jeszcze mniej pożądane i nieświadome (przemieszczenie i substytucja)

t. poznawczo-behawioralna: os. z zab.o-k nie potrafi przyzwyczaić się do natrętnych myśli, odrzucić ich lub się od nich oderwać, a kompulsyjne rytuały są wzmacniane, bo przynoszą chwilowe uwolnienie się od lęku

t. neuronaukowa: jest to choroba mózgu: są oznaki neurologiczne (oduchy mimowolne, słabsza koordynacja wzrokowo-ruchowa), występuje często po urazach mózgu i współwystępuje z epilepsją; są nieprawidłowości w obrazie mózgu; treść obsesji i kompulsji dotyczy zarazków, czystości, nieszczęśliwych wypadków; skuteczna jest farmakoterapia

> terapia: behawioralna (ekspozycja i modelowanie)- i farmakoterapia (objawy słabną, ale zostają ślady obsesyjnych myśli, są nawroty).

III. PSYCHOZY

> psychoza- poważne upośledzenie pojmowania i odbioru rzeczywistości; bardzo głęboki zespół zab. psych. obejmujący sposób myślenie, postrzegania i nastrój, o zróżnicowanych symptomach oraz etiologii, ale 1-m wspólnym objawem psychotycznym

> autor pojęcia Bleuer: schizo-rozszczepenie, phreno-umysł (rozszczepienie myśli i emocji, nie osobowości !!!)

> epidemiologia: pojawia się u ok.1% ludności; I epizod zazwyczaj pod koniec okr. dojrzewania/na początku dorosłości, sporadycznie wyst. u dzieci, powszechność drastycznie wzrasta między 12-16r.ż., znów wzrasta pod koniec okr. dojrzewania/na początku dorosłości, a po 35r.ż. spada; różnice płciowe: u mężczyzn pojawia się wcześniej przed 25r.ż., u kobiet od 25r.ż., kobiety krócej przebywają w szpitalu, a prognozy długotrwałe są dla nich pomyślniejsze, zachowuja więcej umiejętn. społ.; częściej wyst. w ubogich warstwach społ. i wśród osób stanu wolnego

> kryteria:

A. faza aktywna-przynajmniej 2 z następ., każdy obecny przez większość czasu w oresie 1 miesiąca/ rócej przy skutecznym leczeniu: urojenia, halucynacje, zab. mowy, zachowanie zdezorganizowane/katatoniczne, objawy negatywne (spłycenie stanów afektywnych), alogia (niezdolność mówienia), abolicja (niezdoln. podejmowania decyzji)

B.dysfunkcja społeczna/zawodowa: przez większość czasu od pojawienia się zab. 1/więcej obszarów funkcjonowania są wyraźnie na niższym poziomie

C. czas trwania: objawy utrzymują się nieprzerwanie co najmniej 6 m-cy, okres ten musi obejmować przynajmniej miesiąc objawów A. i może obejmować okresy objawów prodromalnych (poprzedzających) lub rezydualnych; w ich trakcie obj. mogą przybrać formę obj. tylko negatywnych/ przynajmniej 2 obj. Z kryterium A., przy obniżonym nasileniu np. dziwaczne przekonania, niezwykłe doznania percepcyjne

D. wykluczenie zab. schizoafektywnych i nastroju

E. wykluczenie działania substancji i ogólnego stanu medycznego medycznego.

F.Związek z uogólnionym zaburzeniem rozwoju

> symptomy dzielą się na pozytywne-nadmierne (1,2,3) i negatywne-deficytowe (4,5)

1. urojenia: fałszywe przekonania, które opierają się wszelkiej argumentacji i utrzymują się mimo dowodów wystraczających (w normalnych przyp.) do ich obalenia; ich treśc jest dla innych dziwaczna, są odporne na perswazję; wystepują we wszystkich stanach psychotycznych, a te schizofreniczne od innych odróżna niepowiązanie z aktualnym nastrojem, przeświadczeniom nie towarzyszy reakcja emocjonalna (jak np. w depresji psychotycznej); jest 5 rodzajów:

- wielkościowe: przekonanie, że jest się szczególnie ważną os.

- oddziaływania: p., że własne myśli i zachowania kontrolowane są z zewn., źródłem gniewnych, grzesznych, seksualnych myśli, instrukcji mogą być np. istoty obce

- prześladowcze: lęki, że pewne os./gr./rząd mają nieczyste zamiary i czyhają, by ich dorwać; pacjent może utrzymywać, że dostrzega/słyszy dowody spisku, co prowadzi do paniki

- odniesienia (idee ksobne): p., że pewne wydarzenia/ ludzie mają dla kogoś specjalne znaczenie np. prezenterzy TV mówią właśnie do nich, przechodnie im się przyglądają

- hipochondryczne: nieuzasadnione p., że coś bardzo złego dzieje się z ich ciałem (gnicie ciałą, bóle serca, żołądka) + system urojeń te dolegliwości tłumaczący

2. halucynacje: percepcyjne oznaki psychozy; błędne spostrzeżenia zmysłowe mające charakter realnych doznań, nawet wobec braku bodźców zewn., zazwyczaj są: słuchowe, wzrokowe, smakowe i zapachowe; są ujmujące, ale czasami przerażające; w schi najczęstsze są słuchowe; zasadnicza jest niezdolność do rozróżniania pomiędzy zewn. a wewn., rzeczywistym a wyimaginowanym oraz kontrolowanym a narzuconym charakterem doznań;

3. zaburzenia mowy: najbardziej widoczny objaw; są różne rodzaje:

- wykolejenie (derailment) przeskakiwanie z 1 tematu na zupełnie inny z nim nie związany

- „sałata słowna” niezrozumiała, niespójna, głęboko zaburzona mowa

- luźne skojarzenia-subtelne nieprawidłowości powiązań w wypowiedzi; cierpiący na schi są bardziej wyczuleni na skojarzenie ze słowem, mniej z kontekstem

- skojarzenia dźwięczne - rymownie słów

- neologizmy - nowe słowa, które mają znaczenie tylko dla pacjenta

- korzystanie ze słów nadmiernie ogólnych, abstrakcyjnych/ nadmiernie konkretnych, powtarzalnych i stereotypicznych, co powoduje zaburzenia treści mowy

4. zachowania zdezorganizowane i katatoniczne: stopień dezorg. od dziwacznej nieporadności, podekscytowania do skrajnego rozdrażnienia, pobudzenia: samotny śmiech na głos, rozczochranie, zaniedbany wygląd, nieodpowiedni ubiór (zbyt wiele ubrań naraz);

- zach. Katatoniczne: spadek ruchliwości, nawet bezruch, sztywna i dziwna postawa i jednoczesny sprzeciw wobec prób poruszania nim, milczenie (brak komunikacji)

5. objawy negatywne: ograniczają normalne zach., pojawiają się wcześniej niż pozytywne;

- stępienie/spłycenie stanów afektywnych: twarz nieruchoma, niewidoczne oznaki emocji, głos monotonny, pacjent nieczułu emocjonalnie

- alogia- znaczne ograniczenie mowy: jednowyrazowe odpowiedzi, długie przerwy pomiędzy

- awolicja- osłabienie woli: widoczna utrata energii, zainteresowania różnymi czynnościami (długie oglądanie TV, siedzenie bez żadnych przejawów emocji)

5. upośledzenie zdolności introspekcji: niezdolność dokonywania wglądu we własne ja powoduje nieświadomość obecności symptomów (anosognozja), zaprzeczanie wł. chorobie,

6. depresja: często wyst. w schi, zwłaszcza u kobiet; związana z introspekcją-wiedza o własnej chorobie przyczynia się do popadania w depresję;

> podtypy schi

paranoidalna- najbardziej długotrwały charakter, wskazuje na obecność urojeń wielkościowych, prześladowczych (usystematyzowane i złożone, wyjaśniają choremu zawiłe myśli i doznania percepcyjne), zazdrości (niewierność partnera) i wyraźne halucynacje słuchowe; stany emocjonalne są adekwatne, ale bardzo intensywne, nie stępione, a zachowania spójne i zorganizowane, ale skrajnie formalne;

zdezorganizowana (hebefreniczna)- brak powagi i niespójność: wybuchy śmiechu, grymasy twarzy, chichot bez powodu; zachowanie charakteryzuje zbytnia wrażliwość na pobudki wewnętrzne przy braku uwrażliwienia na środowisko zewn., zbytnia gadatliwość; mogą być urojenia i halucynacje, lecz są zdezorganizowane, rozproszone i koncentrują się na ciele pacjenta (zakrzepłe jelita, został mu usunięty mózg), ale mogą być przyjemne; brak higieny, dbania o siebie (nawet nieotrzymanie stolca);

katatoniczna- pojawia się nagle, dotyczy motoryki: od silnego podniecenia do zaskakującego unieruchomienia; a) w stanie podniecenia pacjent jest pobudzony, dziki, czynnie opiera się próbom poskromienia, niebezpieczny dla siebie i innych, afekt niewłaściwy, ustępuje po podaniu silnych środków b) w stanie osłupienia, zastygania w bezruchu pacjent zupełnie nieruchomy, często przyjmuje niewygodne pozycje na dłuższy czas, posągowa „elastyczność woskowa”, w tym czsie halucynacje, urojenia dotyczące śmierci, zniszczenia, strachu, że jakikolwiek ruch spowoduje wielką katastrofę, negatywizm- wyraźne pozbawione jakichkolwiek motywów sprzeciwianie się wszelkim poleceniom/próbom poruszenia; podtyp rzadko spotykany, symptomy kontrolowane lekami przeciwpsychotycznymi;

niezróżnicowana- jednostka nie spełnia kryteriów diagnostycznych innych podtypów, a wykazuje symptomy psychotyczne i słabe przystosowanie

rezydualna- brak widocznych symptomów, minimalne, ale dokuczliwe: wyraźna izolacja społ./wycofanie, znaczne upośledzenie funkcjonowania w określonych rolach, osobliwe zach., poważny spadek poziomu higieny i umiejętności zadbania o siebie, stępione, spłycone, nieadekwatne wyrażanie emocji, dziwne, magiczne i osobliwe myślenie, niezwykłe doświadczenia percepcyjne, apatia/brak inicjatywy;

> podziały schi na

1. ostrą-nagłe wystąpienie w pełni rozwiniętych obj., często poprzedza ją specyficzny incydent, kryzys prowadzący do dezorganizacji społ./emocjonalnej, oraz na chroniczną, przewlekłą- dłuższy, stopniowy okres pogarszania stanu zdrowia, nie wyróżnia się kryzysu/czynnika stresującego, a o problemach interpersonalnych świadczą słabe przystosowanie szkolne i wycofanie społ. w dzieciństwie;

2. typu I dominacja obj. pozytyw. (halucynacje, urojenia, zab. myślenia), podatna na leczenie farmakologiczne, powstała w wyniku zab. gospodarki chem. mózgu, typu II symptomy negatyw. (spłycenie afektu, zubożenie mowy, wycofanie z kontaktów społ.), powoduje gorsze i długotrwałe skutki, etiologia związ. ze zmianami strukturalnymi mózgu i upośledzeniem intelektualnym;

> deficyty funkcjonowania: 1. poznawcze: problemy z rozumowaniem abstrakcyjnym (myślenie bardzo konkretne), pamięcią krótkotrwałą i skupieniem uwagi (defekt filtrowania poznawczego przetwarzanie i reagowanie na nieistotne bodźce) 2.percepcyjne- niepełnosprawnośc w odbiorze informacji za pomoca zmysłów (halucynacje) 3. ruchowe- nienaturalne postawy, układy głowy i rąk, mimowolne ruchy twarzy i kończyn, słaba koordynacja ruchowa, wydłużony czas reakcji 4. emocjonalne-trudności z rozpoznawaniem niewerbalnych przejawów emocji, błędna ich interpretacja i nierozumienie emocji,

> etiologia: złożone wzajemne zależności między uwarunkowaniami genetycznymi i środow.

- istnieją 2 źródła konstytucjonalne: genetyczna podatność (dziedziczenie genów) i powikłania okołoporodowe (czynniki ryzyka w czasie ciąży i porodu)

- zab. biologiczne, sch związ. jest z nieprawidłowościami w budowie mózgu (mniejsze płaty czołowe, powiększone komory, pomniejszony hipokamp, ciało migdałowate i wzgórze), ale nie stanowią one przyczyny; za przyczynę uznaje się zab. działania neuroprzekaźników, zwłaszcza nadmiar dopaminyi wzrost aktywność GABA (powodują symptomy psychotyczne), nadaktywność serotoniny (przyczynia się do nawrotów)

- czynniki wpływu społecznego mogą uruchamiać symptomy (albo pełnić rolę bufora w syt. analogicznej): relacje rodzinne („emocje wyrażone”- krytyka, wrogie komentarze i nadopiekuńczość ze str. bliskich; ich niski poziom stanowi bufor), klasa społeczna (im niższa, tym ryzyko schi wyższe), kultura (w krajach rozwijających się mniejsza podatność niż w rozwiniętych; zabarwienie kulturowe treści urojeń), stres życia codziennego (nawroty w okr. stresu).

> dziecięce zwiastuny: opóźnienia w rozwoju ruchowym, kłopoty w nauce, problemy w przystosowaniu i kontaktach społ., niestabilnośc emocjonalna, wycofanie z relacji społ., przewaga negatywnych wyrazów twarzy; także schizotypowe zab. osobowości;

> leczenie: 1. farmakologiczne poprzez blokowanie receptorów dopaminy skuteczne w leczeniu obj. negat. i pozytyw.- nie leczą sch, ale zwalczają obj. do stopnia akceptowanego przez społeczeństwo, skracają czas hospitalizacji i poprawiają prognozę na przyszłość; 2. psychoterapia: rehabilitacja poznawcza- skuteczna w osłabieniu symptomów i wzmaganiu działań adaptacyjnych (uwaga, pamięć, funkcje wykonawcze), jednak stabilnej poprawie nie ulega wysoki poziom deficytu zdolności rozumowania; trening interpersonalny (odgrywanie ról, terapia rodzinna, psychoedukacja); psychoterapia pomaga w kontynuowaniu przyjmowania leków i obniżeniu ryzyka nawrotów; najlepsze rezultaty połączenie terapii 1 i 2

IV. ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE

> zab. o znanej fizycznej patologii, poprzedzone znaczącymi wydarzeniami psychicznymi, które przyczyniają się do powstania i pogłębiania tego zab.

> czynniki psychiczne kształtujące stan zdrowia to podatność konstytucjonalna-słabość, która tkwi u podstaw patologii fiz., oraz stres-psychiczne zakłócenia ważnych wydarzeń życiowych

> kryteria:

- istnienie określonego, ogólnego stanu chorobowego

- czynniki psychiczne niekorzystnie wpływające na stan zdrowia w 1 ze sposobów: któryś z czynników wpłynął na ogólny stan zdrowia, co przejawia się przejściowym bliskim skojarzeniem pomiędzy tym czynnikiem, a rozwojem, pogorszeniem się/opóźnieniem wyjścia z tego stanu; czynniki te utrudniają leczenie stanu zdrowia; stanowią one dodatkowy czynnik ryzyka zachorowania jednostki; związane ze stresem reakcje fizjologiczne poprzedzają/wzmacniają symptomy ogólnego stanu chorobowego

> w myśl modelu podatność-stres do zab. fizycznego dochodzi jeśli jedn. jest zarówno podatna na szczególnego rodzaju schorzenie, jak i doświadcza działania stresu; reakcja stresowa przebiega w obrębie współczulnego ukł. nerwowego i osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej; jeśli działanie stresora utrzymuje się, a oś jest aktywna zbyt długo, to wydzielanie „hormonu stresu” (kortyzolu) może niekorzystnie wpłynąć na stan ciała i umysłu- obniża reakcje odpornościowe i zapalne, zabija komórki hipokampa, co powoduje obniżenie zdolności rozwiązywania problemów, podatność na zachorowanie i zmniejszenie możliwości przezwyciężenia choroby;

> psychoneuroimmunologia: czynniki psychiczne zmieniają aktywność i wpływają na ukł. immunologiczny, zwiększając ryzyko wystąpienia chorób- osobowość, emocje i funkcje poznawcze wpływają na funkcje odpornościowe organizmu

> wydarzenia życiowe: im więcej jednostka doświadcza wydarzeń życiowych, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia różnego rodzaju zab.; istotne dla wystąpienia choroby okazują się powtarzające, codzienne kłopoty życiowe i wydarzenia życiowe (nawet pozytywne) nie podlegające kontroli; a odporność na choroby fizyczne kształtuje hardość oraz optymizm, a nie liczba wydarzeń życiowych;

> rodzaje: choroba wieńcowa, wrzody, choroby zakaźne, nowotwory, AIDS, astma, migrena, zapalenie stawów, przewlekłe bóle, zespół nadwrażliwości jelita cienkiego, cukrzyca;

choroba wieńcowa- powoduje ją miażdżyca tętnic tzn. odkładanie się tłuszczu na wewn. ściankach naczyń wieńcowych, skutkuje to zatykaniem ich i ograniczeniem dopływu krwi do mięśnia sercowego; istnieje 7 głównych czynników ryzyka: starzenie się, płeć męska, palenie papierosów, wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cholesterolu surowiczego, brak aktywności fizycznej, uwarunkowania genetyczne, oraz czynniki psych.- osobowość typu A i stany emocjonalne (wrogość, bezradność, poczucie beznadziejności, depresja, stres)

- osobowość typu A: przesadne poczucie presji czasu, nastawienie na współzawodnictwo, agresja, wrogie nastawienie, zwłaszcza gdy coś krzyżuje im plany;

- stany emocjonalne: 1. wrogość- składnik typu A osobow., sprawia spadek dopływu krwi do mieśnia sercowego i zmiany hormonalne; 2. bezradność- typ A podejmuje cykl desperackich wysiłków mających na celu kontrolę nad otoczeniem, to dążenie skutkuje podwyższeniem ciśnienia i in. zmianami fizjologicznymi, które prowadzą do ataku serca; także zahamowana potrzeba władzy jest oznaką powtarzającej się życiowej bezradności; 3. wyższy poziom pocz. beznadziejności zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia ch.w.; 4 .bezradność i pocz. beznadziejności wiążą się z depresją, a ta zwiększa ryzyko ch.w.

- stres: serce działa analogicznie do pompy i po wykorzystaniu liczby uderzeń ulega wyeksploatowaniu; dlatego o. typu A i stałe postrzeganie otoczenia jako zagrażającego prowadzi do szybszego wykorzystania „limitu”, więc os., których reakcja pogotowia (w obliczu niebezpiecznego świata) utrzymuje się dłużej/stale, stanowią grupę ryzyka ch.w.;

- profilaktyka: regularna aktywność fiz. i ćwiczenia obniżają ryzyko ch.w., ponieważ obniżają poziom stresu- powodują na dłuższą metę obniżenie spoczynkowej akcji serca i ciśnienie krwi; techniki psychologiczne obniżające poziom wrogiego nastawienia, depresji i stresu;

wrzody trawienne- (pepsynowe) nadżerki/ubytki błony śluzowej żołądka, dwunastnicy , obj. są bóle zwykle do 4h po posiłku, czasem pękają i krwawią (grozi krwotokiem wewn. i zgonem), zab. somatyczne spowodowane stresem; u większości (90%) pacjentów występuje bakteria odporna na kwaśne środowisko żrących soków żołądkowych Helicobacter pylori, powodująca ubytki śluzówki, jej obecność nie jest jedyną przyczyną choroby wrzodowej;

- podatność: os. podatne na zakażenie h. pylori (os. produkujące nadmierną ilość kwasu solnego i pepsyny, z mało odporną śluzówką i u których regeneruje się ona zbyt wolno, oraz mające ograniczone mechanizmy obronne- dziedziczność genetyczna); os. z niskich klas społ.-ekonomicznych

- os. zarażone h.pylori/ posiadające brak odporności ukł. trawiennego są bardziej narażone jeśli doświadczają pewnego rodzaju stresu: stany emocjonalne (gniew, niepokój) wzmagają wydzielanie soków trawiennych i przyspieszają (nie warunkują) powstanie wrzodów: konflikt dążenie-unikane, nieprzewidywalność i brak kontroli;

- leczenie: farmakoterapia + odpoczynek, relaksacja, trening radzenia sobie z niepokojem, oderwanie od zewn. źródeł stresu;

zaburzenia ukł. odpornościowego- stany psychiczne (depresja, beznadziejność, bezradność, stresujące wydarzenia życiowe) powodują zmiany immunologiczne i chorobowe organizmu, ponieważ osłabiają/upośledzają reakcje odpornościowe

-AIDS: negatywny styl atrybucji i depresja powodują spadek limfocytów NK (natural killers)

- nowotwory: bezradność, beznadziejność po stracie kogoś odgrywają rolę w kształtowaniu podatności na raka płuc; cierpienie psych. (brak sensu życia, planów) podwyższa wskaźnik negat. skutków u kobiet zagrożonym rakiem piersi; psychoterapia wydłuż życie pacjentów onkologicznych;

- astma: stan wywołany zwężeniem dróg oddechowych w oskrzelach, obrzękiem i wydzielaniem nadmiernej ilości płynów w reakcji na różne bodźce; najczęstsze schorzenie dziecięce, za 70% wszystkich przypadków odpowiedzialne są czynniki psychospołeczne: niepokój, potrzeba zależności, utrudnione relacje pomiędzy rodzicami a dzieckiem; jeśli czynnik emocjonalny wpływa na pojawienie się astmy, to uczenie się członków rodziny skuteczniejszych i mniej stresujących zasad wspólnego życia, zminimalizuje ataki astmy.

V. ZABURZENIA SEKSUALNE

I. ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ - TRANSSEKSUALIZM

> zab.są bardzo głębokie mają charakter chroniczny, ponieważ tożsamość pł. Jest silnie zakorzeniona, kształtuje się w życiu płodowym- jest wynikiem procesów hormonalnych w okresie pierwszego trymestru ciąży, następnie wzmacniana przez wychowanie, hormony w okr. dojrzewania, narządy płciowe i napiętnowanie;

> transseksualista M/K to mężczyzna, który czuje się kobietą „uwięzioną” w ciele M, pragnie pozbyć się swoich narządów pł., chce posiadać żeńskie cechy i żyć jak K; transseksualista K/M jest K czującą się M w ciele K, dąży do nabycia cech M i życia jak M; od wczesnych lat życia t. czują, że zostali obdarzeni niewłaściwą budową ciała, napawa ich obrzydzeniem, a konieczność funkcjonowania w nim do końca życia jest przyczyną pocz. bezradności, depresji, myśli samobójczych; niekiedy maltretują własne narządy pł., w dzieciństwie bawią się zabawkami i w zachowują w sposób przypisany odmiennej płci, a w okr. dojrzewania w pełni czują się osobą o przeciwnej płci i oczekują tego od społeczeństwa, ok. 20r.ż. zaczynają ubierać się w stroje typowe dla płci przeciwnej i udają ją, lecz nie postrzegają tych działań jako czynnik podniecający;

> kryteria:

- utrzymująca się silna identyfikacja z płcią przeciwną, u dzieci objawia się co najmniej 4 spośród tych symptomów: powtarzanie/utrzymywanie, że chce się być/jest się os. odmiennej płci, u chłopców skłonności do przebierania się w odzież dziewczęcą/symulowanie kobiecych strojów; u dziewczynek upieranie się przy noszeniu wyłącznie typowych strojów chłopięcych, silne i utrzymujące się skłonności do odgrywania roli przeciwnej płci w zabawach wyobrażeniowych i utrzymujące się fantazje o byciu os. innej płci, intensywne pragnienie uczestnictwa w typowych zabawach płci przeciw., wyraźne, silne preferencje do zabaw z towarzyszami płci przeciw.; u os. dorastających i dorosłych: wyrażanie pragnienie posiadania płci przeciw., pragnienie bycia uznawanym za płeć przeciw., pragnienie życia i bycia traktowanym jako przedstawiciel płci przec., przekonanie, że reprezentuje się uczucia i reakcje typowe dla płci przec.

-stały dyskomfort wynikający z bycia os. danej płci/ poczucie, że własna płeć jest nieodpowiednia; u dzieci: twierdzenie, że penis i jądra są obrzydliwe/w przyszłości znikną, lepiej byłoby nie mieć penisa, niechęć do zabawy połączonej z szamotaniną, odrzucenie typowych chłopięcych zabawek, gier i aktywności; u dziewczynek: odmowa oddania moczu w pozycji siedzącej, zapewnienie o posiadaniu/ wyrośnięciu w przyszłości penisa, niechęć wobec faktu powiększania się piersi, menstruacji, znaczna awersja wobec strojów typowo kobiecych; w wieku dorastania/ dorosłości: zaabsorbowanie pozbyciem się pierwszorzędnych/ drugorzędnych cech płciowych (żądanie terapii hormonalnej, operacji), przekonanie, że zostało się urodzonym z niewłaściwą płcią

- powoduje dyskomfort o znaczeniu klinicznym/upośledzenie w społ., zawod., innej sferze

> etiologia: nieprawidłowe wydzielanie hormonu maskulinizacyjnegow 1m trymestrze ciąży: ogromna dawka hormonu maskulizacyjnego płodu o męskiej strukturze chromosomowej (XY) powoduje powstanie męskich narządów rozrodczych i męskiej tożsamości płciowej, niedostateczna jego ilość powoduje powstanie m. narządów pł., ale tożsamość pozostaje żeńska (transseksualista M/K); u płodu o żeńskiej strukturze chromosom. XX niedostateczna ilość tego hormonu powoduje powst. żeńskich narządów pł. i żeńskiej tożsamości, a jego nadmierna dawka- żeńskich narządów, lecz męskiej tożsamości (t. K/M); czynniki takie jak wychowanie, napiętnowanie społ., hormony płciowe w adolescencji mogą wzmocnić/zakłócić zasadniczą tożsamość, nabytą na długo przed urodzeniem;

> leczenie- operacja zmiany płci: proces wieloletni, wieloetapowy, pacjent musi przekonać diagnostę o niezachwianej odmiennej tożsamości, przez 2l. przed początkiem zmian chirurgicznych żyć jako przedstawiciel płci przeciwnej, zmieniając strój, imię, maniery (dyskwalifikuje schizofrenia, urojenia, zab. emocjonalne), następnie stosuje się kurację hormonalną zmieniającą funkcje biologiczne organizmu (owłosienie, biust, menstruacja, głos) oraz zabiegi chirurgiczne przekształcające zewn. narządy płciowe; psychoterapia nieskuteczna- jedynym rozwiązaniem jest zmiana powierzchowności, by dopacować ją do głęboko ukształtowanej, zaburzonej tożsamości płciowej;

II. ZABURZENIA ORIENTACJI PŁCIOWEJ - HOMOSEKSUALIZM

> typy orientacji seksualnej stanowią kontinuum homoseksualizm-biseksualizm-heteroseksualizm; rozróznia się „wyłącznych”/”zaprzysięgłych” homoseksualistów, którzy utrzymują kontakty seks. wyłącznie z os. własnej płci, a biseksualiści-os. obu płci

> homoseksualizm to stan w znaczny sposób zakłócający uczuciowe relacje płciowe pomiędzy dwojgiem ludzi K i M, ale nie między K i K/ M i M

> etiologia homoseksualizmu: tendencja homoseksualna zostaje ustalona przed narodzeniem i jest skutkiem połączenia wpływów zmian genetycznych, hormonalnych i neurologicznych, a procesy uczenia się mogą zmienić jedynie to, w jaki sposób, kiedy i gdzie się ujawni

- hormony w czasie życia płodowego (2-4 m-c ciąży)- jeśli sekwencja neurochemiczna zostanie przerwana maskulinizacja płodu będzie niekompletna i płeć oraz tożsamość będą męskie ale pociąg seks. będzie do mężczyzn, a nie kobiet

- autopsjezmarłych homoseksualistów ukazują pomniejszenie ośrodka w podwzgórzu odpowiadającego za zach. seks.w porównaniu z mózgiem heteroseksualnych mężczyzn

- dziedziczność 3-4x zwiększa prawdopodobieństwo wyst. męskiego homoseksualizmu, możliwe jest uwarunkowanie przez niektóre geny

- możliwe, że miłość lesbijska jest lustrzanym odbiciem homoseksualizmu męskiego, jednak lesbijki w przeciwieństwie do męskich homoseks., przyznają, że zdecydowały się na tę orientację po okresie dojrzewania;

> zmiana orientacji seks.: w przyp. wyłącznego homoseks. zmiana jest niemożliwa, ale orientacja homoseks., który wcześniej miał zadowalające doświadczenia heteroseks. może ulec zmiane pod wpływem terapii awersyjnej

III. ZABURZENIA PREFERENCJI SEKSUALNYCH - PARAFILIE

> parafilie- zainteresowania seks. zaburzone w takim stopniu, że upośledzają zdolność utrzymana afektywno-erotycznego związku między ludźmi (filia= umiłowanie; para= poza) składają się na nie przedmioty i sytuacje, które powodują pobudzenie seks., w ogromnej większości dotyczą mężczyzn, prawie nie występują u kobiet; dzielą się na:

1. fetysze i transwestytyzm- podniecenie seks. i preferencje dot. przedmiotów nieosobowych, 2. sadyzm i masochizm- podniecenie seks. i preferencje dot. sytuacji związanych z cierpieniem i upokarzaniem, 3. ekshibicjonizm, podglądactwo, skatologa tel., molestowanie dzieci- pobudzenie seks. i preferencje dot. niedobrowolnych partnerów;

1. fetyszyzm

> podniecanie się dzięki martwemu przedmiotowi np. bieliźnie, butom, włosom, stopom; fetysz zazwyczaj zostaje obrany w dzieciństwie, towarzyszy I-m zabawom erotycznym, nabiera mocy dzięki częstym fantazjom i prób jego wykorzystania podczas masturbacji; ujawnia się, gdy dorosłe relacje międzyludz. nie dają zadowolenia; w przypadku nieobecności fetyszu są problemy z erekcją; fetyszyści wstydzą się i mają pocz. winy z powodu preferencji

> kryteria:

- pojawiające się przez ponad 6 m-cy powracające, silnie podniecające fantazje seks., impulsy/ zachow. dotyczące wykorzystania obiektów nieożywionych

- fantazje, impulsy/ zachowa. Powodują klinicznie znaczący dyskomfort/ upośledzenie w społ., zawod., innym obszarze funkcjonowania

- fetysze nie ograniczają się do elementów garderoby kobiecej służących przebieraniu/ urządzeń zaprojektowanych w celu mechanicznej stymulacji narządów płciowych

transwestytyzm (przebieranie)

> M stale przebiera się w damskie stroje, podczas masturbacji wyobraża sobie, że wygląda jak kobieta i nosi kobiece stroje; utrzymywany zwykle w tajemnicy, realizowany w samotności/ grupie transwestytów; wyst. rzadko, tylko u M, zaczyna się od przebierania w dzieciństwie i dzieciństwie chłopców o urodzie nie wskazującej jednoznacznie na męską płeć;

> transwestyta może uważać, że posiada 2 osobowości: męską, dominującą w codziennym życiu i żeńską, pojawiającą się w momencie pzrebranai, poza tym jest on normalnym, konwencjonalnie zachowującym się M

> transwestyta często cierpi na depresję, czuje niepokój, wstyd i winę; pomimo odczuwanego podczas przebierania pobudzenia seks., często jego uczuciowe relacje są upośledzone; staje się impotentem, jeśli nie może mieć na sobie jakiegoś elementu damskiej garderoby

> kryteria:

- powtarzające się u heteroseks. M przez ponad 6m-cy podniecające fantazje seks., impulsy, zachowania dot. przebierania się w stroje kobiece

- powodują klinicznie znaczący dyskomfort/upośledzenie sfery społ., zawod./ innej ważnej;

2. sadyzm i masochizm

> sadysta osiąga podniecenie, niejednokrotnie i umyślnie zadając cierpienie/poniżając inną os., masochista-niejednokrotnie i świadomie ulegając zadawanemu mu cierpieniu i poniżeniu, w wyniku których wyrządzana jest mu krzywda fiz., zagrożone życie; obydwu towarzyszą ciągłe fantazje na temat tortur, bicia, krępowania i gwałtu, co powoduje podniecenie

> kryteria:

- sadyzm: pojawiające się przez przynajmniej 6m-cy powracające, silnie podniecające fantazje seks., impulsy seks., zachow. obejmujące czyny (rzeczywiste, nieudawane), w których cierpienie psych./ fiz. zadawane ofierze powoduje podniecenie danej os.; powodują one klinicznie znaczący dyskomfort/ upośledzenie w społ., zawod., innym obszarze funkcjonowania

- masochizm: j.w. dot. sytuacji, w których os. jest poniżana, krępowana, zmuszana do cierpienia w jakiś sposób;

3. ekshibicjonizm

> eksponowanie wł. narządów płciowych obcym os., które się tego nie spodziewają, ani sobie tego nie życzą, zwykle dorosłym kobietom i dzieciom; często towarzyszy erekcje, niekiedy wytrysk, chociaż częściej już w samotności onanizują się; ekshibicja jest bardziej nieprzyjemna niż groźna; zaburzenie fazy „zalotów”

> kryteria:

- j.w. związ. z pokazywaniem swoich genitaliów nie spodziewającej się tego os.

podglądactwo (voyeuryzm)

> polega na obserwowaniu nagich ciał, obnażaniu się/ podejmowaniu czynności seks. z niczego nie podejrzewającą ofiarą; podglądacze w jego trakcie masturbują się; stymulują się wzrokowo; towarzyszy temu wstyd i podważenie reputacji (czyn karalny); ma charakter nawrotowy

> kryteria:

j.w. (…) dot. obserwowania nieświadomej tego os., która jest naga, obnaża się/ jest w trakcie aktywności seks.

pedofilia

> utrzymywanie stosunków seks. z dziećmi, które nie weszły jeszcze w okr. dojrzewania (nie wyrażają świadomej zgody): rozbieranie się/ rozbieranie dziecka, onanizowanie się, dotykanie dziecka, odbycie z nim stosunku;

> kryteria:

- j.w. dot. aktywności seks. z dzieckiem/dziećmi, które nie wkroczyły w okr. dojrzewania

- os. ma przynajmniej 16l. i jest co najmniej 5l. starsza niż dziecko

> często pedofil to sąsiad, krewny, znajomy rodziny; miewa pocz. winy i potępienia, cierpi z powodu konfliktu własnej seksualności z religijnością; często nadużywa alkoholu, nie posiada zwykłych umiejętności społ., brak mu pewności siebie, a jego dorosłe kontakty społ. i płciowe charakteryzuje niepokój, w obecności dzieci odczuwa spokój

> przyczyny: istnieją 2 perspektywy:

1. psychodynamiczna: wybór obiektu seks. jako kateksja (obsadzenie) dziecka pozytywną energią (libido i poped seksualny); wybór obiektu seks. nie jest środkiem prowadzącym do zakończenia zach. seks., lecz stanowi właśnie sam koniec działań seks.

2. behawioralna: zab. powstaje na zasadzie warunkowania klasycznego, wzmacniane jest kojarzeniem ze stymulacją seks., a bodźce które zostają uwarunkowane są obiektami z ograniczonego zestawu: dot. części ciała, dominacji i uległości;

> zmiana preferencji seks- rzadko wygasają samoczynnie, działania terapeutyczne mogą je zmodyfikować- połączenie terapii poznawczej i behawioralnej; jeśli parafinie wynikają z warunkowania skuteczna jest terapia awersyjna (ukryte uwrażliwianie- korzystanie z wyimaginowanego bodźca seks., po którym następuje bodziec bezwarunk.); przestępca podczas terapii uczy się powstrzymywać od działania pod wpływem pragnień, chociaż pozostały one niezmienione; skutecznym sposobem powstrzymania przestępców jest kastracja chemiczna lekami neutralizującymi testosteron, jest w przeciwieństwie do usunięcia jąder procesem odwracalnym, gwarantuje poprawę w 90%

skatologa telefoniczna

powracające, silne pragnienie prowadzenia nieobyczajnych rozmów tel. z osobami., które tego nie chcą

ocieractwo

(frotteuryzm) dotykanie i ocieranie się o osobę, która tego nie chce, zwykle w zatłoczonych miejscach

IV. UPOŚLEDZENIE REALIZACJI FUNKCJI SEKS.- DYSFUNKCJE SEKS.

> wyst. jeśli pragnienie, pobudzenie/ orgazm nie przebiegają w należyty sposób; mogą pojawić się w 3 obszarach: 1. pragnienie erotyczne zbyt słabe/nie występuje, 2. podniecenie: niezdolnośc do osiągnięcia i utrzymania erekcji u M / lubrykacji i obrzmienia pochwy u K, 3. zab. orgazmu

> mogą być obecne przez całe życie/nabyte, uogólnione/specyficzne (dot. określonego partnera), spowodowane czynnikami psych./mieszanymi

1. zaburzenie pożądania erotycznego

> u K na brak wrażliwości seks. składają się zab. pożądania(awersja seks.) i zab. podniecenia seks. oraz seks. zab. bólowe

Awersja seksualna

> u K brak pragnienia seks. i upośledzenie podniecenia seks. w odpowiednich sytuacjach

> kryteria: stała/okresowa skrajna awersja i unikanie niemal wszystkich genitalnych kontaktów z partnerem seks., powoduje znaczący dyskomfort/problemy interpersonalne

2. zaburzenie podniecenia seksualnego

> u K kryteria: stała/okresowa niezdolność do osiągnięcia/ utrzymania reakcji lubrykacji-nabrzmienia pochwy przed ukończeniem aktywności seks.; powoduje znaczący dyskomfort/trudności interpersonalne

> stymulacja seks. nie powoduje reakcji fizjologicznych, fizjologicznych jest bardziej obserwatorem niż uczestnikiem aktu płciowego

> Seks. zab. bólowe

- waginizm: mięśnie pochwy kurczą się samoczynnie podczas próby odbycia stosunku, a nawet wprowadzenia tamponu

- dyspaurenia: silny ból pojawia się podczas stosunku, mimo, że poziom pragnienia, podniecenia i zdolności osiągnięcia orgazmu pozostaje właściwy

> u M Podniecenie niedostateczne/ Awersja seks. - rzadko; najczęściej występuje:

Męskie zab. erekcji (Impotencja)

> kryteria: stała/okresowa niezdolność do osiągnięcia/utrzymania odpowiedniej erekcji przed ukończeniem aktywności seks.; powoduje znaczący dyskomfort/trudności interpersonalne

> upokarzająca, frustrująca i załamująca syt.

> jeśli erekcja wyst. podczas fazy REM we śnie, to podłoże nie jest fizyczne/medyczne

3. zaburzenie orgazmu

> u K najczęstsza dysfunkcja, kryteria:

stałe/okresowe opóźnienie/brak orgazmu po fazie normalnego pobudzenia seks.; klinicysta ocenia, czy zdolność K do orgazmu jest mniejsza niż oczekiwać by można dla jej wieku, doświadczenia seks. i adekwatności stymulacji seks.; powoduje znaczący dyskomfort/trudności interpersonalne

> u M istnieją 2 rodzaje:

- przedwczesny wytrysk: stale/okresowo występująca mimowolna ejakulacja po minimalnej stymulacji, tuz po rozpoczęciu penetracji; klinicysta uwzględnia wiek, długość związku, sytuacja i częstotliwość aktywności seks.; powoduje znaczący dyskomfort/trudności interpersonalne; najczęściej spotykany męski problem seks.

- wytrysk opóźniony: stałe/okresowe opóźnienie/brak orgazmu po fazie normalnego podniecenia seks. podczas aktywności seks., które klinicysta biorąc pod uwagę wiek, ocenia jako odpowiednią co do intensywności i czadu trwania; powoduje znaczący dyskomfort/trudności interpersonalne; często M szczytuje podczas masturbacji. Gry wstępnej, a najbardziej pobudzający jest jego własny dotyk; M odczuwa silny niepokój, a partnerka może poczuć się odrzucona/ nieudolna;

> przyczyny dysfunkcji są dwojakiego rodzaju- biomedyczne i psychiczne:

1. biologiczne: u K i M wynikają ze stosowania używe- wpływają na działanie hormonów płciowych, obniżenie popędu powodują leki przeciwciśnieniowe, antydepresyjne, uspokajające; starzenie się; u M słabe krążenie krwi-niedostateczne natlenienie krwi wypełniającej ciała jamiste prącia; niski poziom testosteronu; schorzenia neurologiczne i choroby wpływające na funkcjonowanie OUN (cukrzyca, ch. nerek), u K odniesione obrażenia, anomalie w budowie narządów płciowych, brak równowagi hormonalnej, zab. neurologiczne i stany zapalne, też zabiegi chirurgiczne narządów pł.

2. psychologiczne:

- bezpośredni wpływ negatywnych stanów emocjonalnych (lęk, smutek)

- nieświadome konflikty: obawa, że nie osiągnie się orgazmu, przed zajściem w ciążę, bólem, wykorzystaniem, bezradnością, odrzuceniem, pocz. winy/ wstydu, (psychoanaliza)

- zab. jako wynik warunkowania lęku po I nieudanych/ traumatycznych doświadczeń seks.

- myśli wpływające na realizację seks. wywołują lęk, który blokuje reakcje przywspółczulne stanowiące podstawy zachowań seks, a także dekoncentracja (teoria poznawcza)

> leczenie: często pod warstwą dysfunkcji seks. kryją się podstawowe problemy dot. funkcjonowania związku i jeśli zostaną rozwiązane, dysfunkcje znikają;

- bezpośrednia terapia seksualna- główną strategią jest ”ognisko zmysłowe”, której celem jest ograniczenie niepokoju i odbudowanie pocz. pewności siebie, obejmuje 3 fazy: „sprawianie przyjemności”, stymulację narządów pł. i stosunek bez przymusu; skuteczna w przyp. dysfunkcji wyuczonych;

- psychologiczne: obniżanie niepokoju, trening fantazji, asertywności, komunikacji podczas stosunku

- biologiczne: Viagraa jeśli dysfunkcje mają podłoże organiczne

VI. SPECYFICZNE PROBLEMY PSYCHOGERIATRII

> do zmian rozwojowych przyczyniają się hormonalne i inne zmiany fiz. towarzyszące starzeniu się: spadek poz. określonych hormonów, zmniejszenie gęstości tkanki mięśniowej i kostnej; są one normalnymi stanami; zab. psychogeriatryczne początek mają w zaawansowanym wieku (ok.65r.ż.)

> podatność jest wynikiem wzajemnych oddziaływań czynników konstytucjonalnych (1) i indywidualnych doświadczeń życiowych (2);

1. podatność fizyczna/ biologiczna: wraz z wiekiem pojawiają się ograniczenia zdoln. fiz., które wynikają ze zmian fiz.: maleje zdolność komórek do syntezy protein, obniżają się funkcje odpornościowe, kurczy się masa mięśniowa i rozrasta tk. tłuszczowa, redukcja zdoln. ruchowych, spadek siły fiz., wzrost zachorowalności; spadek sprawności działania narządów zmysłu; zachodzą zmiany w strukturze i działaniu mózgu- utrata neuronów w istocie szarej i płatach skroniowych, ograniczanie rozmiarów neuronów i redukcja połączeń synaptycznych; obniżenie wydolności ukł. oddechowego i sercowo-naczyniowego, od których zależy funkcjonowanie ukł. nerwowego; główną rolę odgrywają zmiany poz. hormonów: wzrostu, płciowych i DHEA

2. psychiczna: 2 zmiany najbardziej przyczyniające się do obniżenia IQ to spadek zdoln. przechowywania nowych inf. (problemy z zapamiętywaniem) i prędkości reakcji na bodźce wzrokowe i słuchowe; negatywne wydarzenia w ciągu życia; niestabilność emocjonalna we wcześniejszych okresach; utrata wsparcia społ. (zgony przyjaciół), zmniejszenie kontaktów społ.; ważne są umiejętności interpersonalne, doświadczenia i wiedza przydatne w walce ze stresem, unikanie syt. stresowych;

> rodzaje zaburzeń późnego okresu dorosłości:

DEMENCJA (OTĘPIENIE)

> główny problem psychiczny wieku starczego; stanowi ogólny, postępujący proces deterioracji czynności poznawczych, któremu towarzyszą zmiany stanu psych. i emocjonalnego: depresja, pobudzenie, agresja, apatia; drastyczny spadek zdoln. poznawczych uniemożliwiający samodzielne życie;

> deficyty: znaczne pogorszenie funkcjonowania; amnezja i upośledzenie czynności pamięciowych (trudności w przyswajaniu sobie nowych/przypominaniu nabytych uprzednio wiadomości); zaburzenia poznawcze:

- afazja- pogorszenie zdoln. posługiwania się językiem, mowa staje się niewyraźna, spowolniona, z wieloma powtórzeniami

- apraksja- spadek sprawności ruchowych (np. trudności/niemożność ubrania się, gotowania) mimo nieuszkodzonych funkcji motorycznych

- agnozja- utrata zdoln. rozpoznawania znanych przedmiotów/osób, nawet członków rodziny, mimo nieuszkodzonych funkcji sensorycznych;

upośledzenie korowych funkcji „wykonawczych”, kontrolowanych przez płaty czołowe mózgu: planowania, hamowania niewłaściwych zach. (np. publiczne komentarze)

> przebieg zwykle stopniowy, zaczyna się drobnymi zanikami pamięci, potem znaczne zab. pamięci, które zauważa jedynie sam chory, później jego otoczenie, stadium zaawansowane: os. nie jest w stanie sama o siebie zadbać, może być nieświadoma własnych deficytów pozn.

> często współwystępują symptomy depresyjne i psychotyczne

DEMENCJA TYPU ALZHEIMERA

> najpowszechniejsza przyczyna otępienia u os. starszych; kryteria:

A. rozwój deficytów pozn.: upośledzenie pamięci i przynajmniej 1 z nastąp. zab.: afazja, apraksja, agnozja, zab. złożonych funkcji pozn. (planowania, organizowania, sekwencjonowania i abstrahowania)

B. powodują one znaczne upośledzenie funkcjonowania społ., zawodow., w porównaniu z wcześniejszym funkcjonowaniem

C. przebieg : stopniowe pojawienie się I oznak i ciągłe pogorszanie się funkcji poznawczych

> największe ryzyko przed 80 r.ż., większe ryzyko dla K

> może pojawić się przed 60 r.ż., początek wczesny przed 65r.ż., zwykle po 65r.ż.; symptomy pojawiają się powoli, po czym następuje nieprzerwane obniżenie się funkcjonowania pozn. ; I objawy: utrata inicjatywy, zapominanie, niezdoln. nazywania przedmiotów i ludzi, apraksja, niekiedy utrata orientacji przestrzennej; u różnych os. dominują inne objawy; z czasem ukł. nerwowy ulega dalszemu zwyrodnieniu: zab. snu, wędrowanie, niezdoln. utrzymania podst higieny i czystości, trudności z chodzeniem, utrzymaniem równowagi, głębokie upośledz. czynności intelektualnych, dbania o siebie; bezpośr. przyczyną śmierci jest zapalenie płuc, niedożywienie, odwodnienie, zakażenie;

> leczenie mogą utrudniać symptomy psychotyczne (urojenie paranoidalne dot. obaw o wł. zdrowie i bezpieczeństwo, halucynacje) i zab. nastroju (ponad 50% ma depresję, wynikającą ze świadomości wł. symptomów).

> przyczyny nie są znane, ale wiążą się ze zmianami w strukturze mózgu: nieprawidłowościami w obrębie neuronu (sploty neurofibrylarne) i gromadzeniem protein pomiędzy neuronami (płytki starcze) oraz spadkiem liczby neuronów w UN (hipokamp, płaty czołowe, skroniowe); skutkiem ch. Alzheimera jest obniżony poz. neuroprzekaźnika- acetylocholiny odpowiedzialnej za pamięć; istnieje też uwarunkowanie dziedziczne

> leczenie: 1.leki wzmagające aktywność acetylocholiny, poprawiają wyniki poznawcze i umiejętności codziennego funkcjonowania, nastrój; leki mimo korzyści dla pacjenta nie leczą choroby, ani nie spowalniają jej postępu; 2. psychoterapia pomaga radzić sobie z symptomami (poradnictwo, t. behawioralna), zwalczać depresję; psychoterapia członków rodziny (wsparcie, poradnictwo, psychoedukacja, odciążenie emocjonalne).

DEMENCJA NACZYNIOWA

> wynik udaru, który stanowi poważne, pojawiające się nagle przerwanie dopływu krwi przez naczynia włosowate i arterie dostarczające krew i tlen do mózgu; jeśli nastąpi blokada ukł. naczyniowego mózgu, upośledzeniu ulegają funkcje nerwowe mózgu; jeśli przerwa w dopływie tlenu o subst. odżywczych trwa dłużej niż 10min, komórki mogą obumrzeć; skutkiem demencji naczyniowej może być zawał, a pacjent traci, przynajmniej chwilowo zdoln. poruszania się i mowy;

> kryteria: analogicznie jak w d. Alzheimera, ale występują ogniskowe obj. neurologiczne/ wyniki badań laboratoryjnych wskazujące na chorobę naczyniowo-mózgową, które są etiologicznie związane z zab.

> czynniki ryzyka: udar, genetyczne czynniki ryzyka związane z chorobą sercowo-naczyniową, uszkodzenie istoty białej, otaczającej komory mózgu, płeć żeńska, wiek starczy i rasa czarna;

DEMENCJA PŁATÓW CZOŁOWYCH - CHOROBA PICKA

> jeśli zwyrodnienie neuronów dot. w szczególności płatów czołowych, jego skutkiem jest d. z oznakami charakterystycznymi dla czołowych obszarów kory: różne, umiarkowane zab. pamięci, niewielkie/brak upośledzenia zmysłu wzrokowo-przestrzennego, znaczne zmiany osobowościowe, odhamowanie, brak zainteresowania, problemy językowe, niepoprawne ze społ. ptk. widzenia zachowanie, apraksja

> pojawia się między 50. a 60r.ż.; często d. płatów czołowych towarzyszy ch. Alzheimera i d. naczyniowej

DEMENCJA WYNIKAJĄCA Z CH. PARKINSONA

> ch. Parkinsona stanowi wynik zwyrodnienia neuronów dopaminowych w podkorowych obszarach mózgu- zanik istoty czarnej produkującej dopaminę, pojawia się po 60r.ż., najważniejsze oznaki: drżenie kończyn i głowy, sztywnienie mięśni, ogólny brak zdoln. wykonywania i spowolnienie ruchów; symptomy poznawcze: utrata pamięci (odzyskiwanie info. z p. długotrwałej, przechowywanie nowych info.), deficyt funkcji korowych (planowanie, organizacja);

> kryteria jak d. Alzheimera, ale zab. jest bezpośrednim skutkiem fizjolog. ch. Parkinsona

> współwystępują zab. nastroju jako reakcja na ograniczenia zdoln. fiz. wynikające z choroby i obj. psychotyczne jako efekt uboczny leczenia (wzmagania aktywności dopaminy)

DELIRIUM

> zab. pojawiające się gwałtownie, o zmiennym nasileniu, jako skutek przejściowych zmian biochemicznych mózgu, którego leczenie powoduje szybką poprawę; mogą być upośledzenia pamięci, deficyt zdoln. sensorycznych, dezorientacja i problemy komunikacyjne; dot. każdego wieku, lecz częściej pojawia się w okr. późnej dorosłości;

> do jego wystąpienia przyczyniają się nast. stany medyczne, które częściej występują u ludzi starszych: zab. równowagi hormonalnej, niedobór tlenu, urazy głowy, zab. metaboliczne np. hipoglikemia; 2 główne typy delirium (kryteria):

1. d. wynikające z ogólnego stanu zdrowia:

- zab. świadomości przy jednoczesnym ograniczeniu zdoln. skupienia, utrzymania i przerzucania uwagi

- zmiany pozn. (zab. pamięci, mowy, dezorientacja)/ powstawanie zab. percepcyjnych

- pojawia się w krótkim okr. (godziny/dni) i jego nasilenie w ciągu dnia podlega zmianom

- jest bezpośrednim skutkiem fizjologicznym ogólnego stanu zdrowia

2. d. wynikające z zatrucia substancjami:

- j.w., ale symptomy pojawiły się w trakcie zatrucia określonymi substancjami, użyte środki farmakologiczne są etiologicznie związane z wystąpieniem tego zab.

> zwykle wynika nz nadmiernych dawek przyjmowanych leków/ ich niewłaściwej kombinacji

> lecznie: przerwanie przyjmowania leków nie mających zasadniczego znaczenia dla terapii;

DEPRESJA WIEKU PODESZŁEGO

> występowanie d. maleje wraz z wiekiem, najniższy wskaźnik po 65r.ż., a wzrasta gwałtownie powyżej 80r.ż..; jest jednak najczęstszym spośród zab. psych. w tym wieku; a odsetek samobójstw jest najwyższy właśnie w wieku podeszłym (!!!)

> przyczyny stanowią zarówno czynniki psych. (reakcje na ograniczenie sprawności fiz.) i zmiany w obrębie mózgu: wynika ze wzrostu symptomów somatycznych połączonych ze zmianami fiz i cierpieniem z powodu choroby fiz., lub obawami przed niewypełnieniem planów długoterminowych, byciem zależnym od innych; zależy od zaawansowania choroby fiz. i poziomu upośledzenia z niej wynikającego;

> d. w tym wieku często towarzyszą deficyty poznawcze; stres związany z depresją może przyczyniać się do zmian mózgu, powodujących zmiany poznawcze

> ryzyko stanowią problemy zdrowotne (choroba fiz., upośledzenie pozn., niepełnosprawnośc) i elementy społ. (śmierć/choroba ukochanej os.- osamotnienie, przyjęcie roli opiekuna); bezpośrednie ryzyko stanowią zab, naczyniowe, nawet nie wykryte

> częściej u K (bardziej skłonne do komunikowania o symptomach)

> terapia farmakologiczna i poznawczo-behawioralna

LĘK W PODESZŁYM WIEKU

> wraz z wiekiem obniża się poziom niepokoju

> dot. obaw związanych z własną śmiercią, perspektywą zapadnięcia na poważną chorobę, bycia zależnym od innych

> ryzyko: choroba somatyczna, przeżycie wylewu

> leczenie: terapia poznawczo-behawioralna, aktywność fiz., farmakoterapia (uwaga!!! leki uspokajające upośledzać mogą funkcje poznawcze)

UZALEŻNIENIA W PODESZŁYM WIEKU

> najczęstszą forma nadużywnia subst w wieku podeszłym dot. alkoholu oraz leków psychotropowych (uspokajających/nasennych), by przezwyciężyć bezsenność, ograniczyć niepokój (np.os. starsza zapomin, że zażyła już dawkę i przyjmuje następną), maję silne działanie uzależniające;

ZABURZENIE UROJENIOWE

> zab. psychotyczne wyst. po raz I w wieku średnim/ późnej starości;

> kryteria:

- urojenia niedziwaczne, obejmujące syt., które mają miejsce w rzeczywistości, takie jak bycie śledzonym, trutym, zakażonym, skrycie kochanym, oszukanym przez małżonka/kochanka, chorym, utrzymujące się przez co najmniej 1 miesiąc

- mogą wystąpić halucynacje dotykowe/węchowe, jeśli są związane z tematem urojenia

- poza wpływem urojeń nie dochodzi do znacznego upośledzenia funkcjonowania, a zachowanie nie jest osobliwe, ani dziwaczne

> typy, w zależności od dominującego motywu urojenia:

erotomaniakalny- ktoś jest zakochany w kimś, wielkościowy- podwyższone pocz. wartości, władzy, wiedzy, tożsamość/specjalne relacje łączące jednostkę z bogami/słynnymi ludźmi, zazdrosny- partner płciowy jednostki jest niewierny, prześladowczy- jednostka dość. wrogiego potraktowania przez innych, hipochondryczny- istnienie pewnego defektu fiz./ogólnego stanu zdrowia, mieszany- połączenie przynajmniej 2-ch typów, ale żaden nie dominuje, niespecyficzny; najczęściej spotykany- prześladowczy;

> przyczyny: nie określone; być może te same przyczyny genet., co w schizofreni; wyizolowanie wynika z niedostatecznych kontaktów społ.; podwyższony poziom deficytu sensorycznego może odzwierciedlać próby sensownego „ogarnięcia” mylących bodźców odbieranych przez narządy zmysłu;

> leczenie: leki przeciwpsychotyczne (osłabiają urojenia, niepokój i stany pobudzenie) oraz indywidualna psychoterapia;

SCHIZOFRENIA PÓŹNEGO OKR. DOROSŁOŚCI- PARAFRENIA

> I epizod po 65r.ż., częściej chorują K, co wiąże się ze spadkiem poz. estrogenu

> czynniki dziedziczne odgrywają mniejszą rolę, a społ. większą: starsi ludzie częściej bywają wyizolowani społ., samotni, utracili wsparcie społ.

> częściej pojawiają się deficyty sprawności sensorycznych np. słuchu, częstsze są halucynacje i urojenia paranoidalne oraz pogorszenie funkcji poznawczych; c

> terapia farmakologiczna (psychiatra przy doborze leków powinien monitorować ich wpływ na przyjmowane innych leków i chronić przed ich przedawkowaniem- wpływ uspokajający).

VII. UZALEŻNIENIA

> uzależnienie od sus. Można określić za pomocą „trzech K”: utrata Kontroli na zażywaniem subst., Kontynuacja zażywania subst. Pomimo nieprzyjemnych skutków, jakie ona wywołuje, Kompulsja (przymus) zażywania subst.,

> kryteria uzależnienia od subst. psychoaktywnych:

- nieprzystosowawczy wzorzec używania substancji (s.), prowadzący do istotnego klinicznie upośledzenia/cierpienia, wyrażający się przez przynajmniej 3 z poniższych obj. pojawiających się w jakimkolwiek czasie w okresie 12 m-cy:

1. tolerancja charakteryzująca się 1-m z objawów: potrzeba wyraźnie zwiększających się ilości s. w celu osiągnięcia pożądanego skutku/intoksykacji; wyraźnie zmniejszający się efekt przy używaniu stałej ilości s.

2. abstynencja charakteryzująca się 1-m z obj.: charakterystyczny dla określonej s. syndrom jej wycofania; zażywanie tej samej/blisko spokrewnionej s. w celu uwolnienia się/uniknięcia obj. abstynencji

3. s. często jest przyjmowana w większych dawkach, przez dłuższy okres, niż to było zamierzone (utrata kontroli nad ilością i zaprzestaniem)

4. utrzymujące się pragnienie/ bezskuteczne wysiłki, by zaprzestać, kontrolować zażywanie s.

5. poświęcanie dużej ilości czasu na aktywność niezbędną do uzyskania s., używania s., lub do odzyskania formy po skutkach zażycia s.

6. zaprzestanie ważnych aktywności społ., zawodowych, rekreacyjnych lub ich ograniczenie z powodu zażywania s.

7. kontynuacja zażywania s. pomimo, że os. wie o występujących u niej stałych/ponawiających się problemach somatycznych i psychicznych, które zostały spowodowane/uległy zaostrzeniu przez zażywnie s.

> kryteria nadużywania substancji (s.):

- nieprzystosowawczy wzorzec używania s. prowadzący do istotnego klinicznie upośledzenia/cierpienia, wyrażający się przez co najmniej 3 z obj., które pojawiły się w jakimkolwiek momencie w okresie 12 m-cy:

1. powtarzające się zażywanie s. powodujące niezrealizowanie zobowiązań w prace, szkole, domu (powtarzająca się absencja/nieefektywność pracy spowodowana zażyciem s., przeniesienia/wydalenia, zaniedbanie dzieci, domu)

2. ponawiające się używanie s. w syt., w których jest to fizycznie niebezpieczne (kierowanie pojazdu/obsługa maszyn)

3. powtarzające się problemy natury prawnej związane z zażywaniem s. (np. aresztowania)

4. niezaprzestanie zażywania s. mimo ciągłych/powtarzających się towarzyskich i interpersonalnych problemów spowodowanych/ulegających zaostrzeniu pod wpływem s. (kłótnie małżeńskie o skutki intoksykacji, bójki)

- obj. nigdy nie spełniły kryteriów uzależnienia od s. w tej samej klasie

> zespół uzależnienia wg WHO (1981) zespół fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych zjawisk, w którym przyjmowanie pewnej s./grupy s. zajmuje ważniejszą pozycję niż inne zachowania mające niegdyś większa wartość; główną, charakterystyczną cechą zesp. Uzależnienia jest przymus (często silny, niekiedy nadrzędny) zażycia narkotyku, alkoholu lub tytoniu

> zarówno DSM-IV i WHO nacisk kładą na nieprzystosowawcze zachow. jednostki i przykre jego skutki; wpisują uzależnienia w ramy psychiatrii i zdrowia publ. jako stan choroby, wymagający leczenia medycznego/psychiatrycznego;

> uzależnienia współwystępują często z innymi zab. psychicznymi: depresją, zab. lękowymi, oraz innymi rodzajami uzależnienia (często zażywanie kilku s. na raz - alkohol + narkotyki)

> działanie substancji psychoaktywnych: s. psychoaktywne mają wpływ na funkcjonowanie mózgu, nastrój i zachowanie, ich skuteczność i siła zależy od:

1. sposobu przyjmowania- określa ilość., która dociera do mózgu, szybkość z jaką wywołuje pożądany efekt, a niekiedy subiektywną reakcję organizmu na daną s.;

- inhalacje: duże ilości s. dostają się do krwi (powierzchnia płuc) i szybko docierają do mózgu

- doustnie: s. docierają do mózgu z opóźnieniem, w stosunkowo niewielkich ilościach

- dożylnie: bardzo szybko s. dociera do mózgu

- poprzez śluzówkę śródnosową, śródustną (np. życie tytoniu)

2. sposobu docierania do struktur mózgu- s. przechodzi przez wiele błon biologicznych, te rozpuszczalne w tłuszczach są szybciej wchłaniane (heroina, leki do znieczulania ogólnego) oraz przez barierę krew-mózg

3. interakcji między receptorami środków psychoaktywnych- efekt s. polega na naśladowaniu przez nie działania neuroprzekaźników i wchodzenie w reakcje z ich receptorami: mogą zakłócić proces syntezy/produkcji neuroprzekaźników w neuronach, proces wypuszczenia ich do przestrzeni synaptycznej, blokować receptory neuronów postsynaptycznych, zaburzać mechanizm powtórnego ich wychwytu/ rozpadu; efektem końcowym jest nadmierne pobudzenie neuroprzekaźników;

4. neuroadaptacji (tolerancji i uzależnienia fiz.)- są to zmiany biologiczne zachodzące w mózgu pod wpływem wielokrotnego/chronicznego działania s. psychoaktywnej, powodują przystosowanie organizmu i mózgu do obecności tej s.; formy neuroadaptacji:

- tolerancja- stan osłabienia reakcji w wyniku wcześniejszego wielokrotnego poddawania się działaniu określonej s., w jej wyniku za każdym razem, by osiągnąć określ. efekt, potrzeba większej ilości s.

- fizyczne uzależnienie- potrzeba s., by móc normalnie funkcjonować, przejawia się zespołem abstynencyjnym: widoczne, fiz. objawy (znaczne zmiany temp. Ciała, akcji serca, drgawki, drżenie, wymioty), występuje w wyniku nagłego przerwania chronicznego spożywania dużych ilości s.; w wyniku niektórych s. jest mniej widoczny i ma postać głębokiej depresji, podrażnienia lub silnego głodu.

> modele uzależnienia:

I. MODEL OSOBOWOŚCIOWY, PSYCHOLOGICZNY

- dawniej uważano, że istnieje tzw. Osobowość uzależnieniowa, ale próby empiryczne to zdementowały; jednak prawie wszystkie zab. psych. wiążą się ze wzrostem poziomu zażywania niektórych s., a najczęściej u mężczyzn uzależnionych spotyka się antyspoł. zab. osobowości;

- poglądy psychodynamiczne tłumaczą uzależnienie jako próbę kompensacji wad w rozwoju ego i stanów afektywnych- subst. psychoaktywna jest używana w celu zredukowania bolesnych stanów emocjonalnych i mechanizm obrony przez wewn. konfliktem; do wzrostu podatności przyczyniają się zakłócenia wczesnych faz rozwojowych, zwłaszcza relacji z innymi; s. psychoaktywna to zewn. pomoc ”obiekt przejściowy” w przyp. niezadowalających relacji z innymi „deficytu obiektu”

II. PODATNOŚĆ GENETYCZNA

4-o krotnie wyższa podatność dzieci alkoholików na uzależnienie dowodzi dziedziczności złożonych czynników genetycznych, które określają biologiczne reakcje na różne subst.; mają one nikły wpływ na to, że os sięgnie po s. uzależniającą, ale pozwalają przewidzieć nadużywaniem i uzależnienie się od niej; geny te odpowiadają za nieprawidłowości systemu neuroprzekaźników

III. TEORIA OPONENT-PROCES

Ustrój reaguje i dostosowuje się do działania bodźców przez przeciwstawienie się ich początkowemu działaniu; pragnienie lub dążenie, które przed zetknięciem z subst. nie istniało, wzrasta w momencie doświadczenia jej działania (wzrost motywacji do kontynuacji zażywania, ponieważ: działanie farmakologiczne następujące po I zażyciu wywołuje przyjemność afektywną, wielokrotne działanie prowadzi do ustanowienia tolerancji afektywnej, stan ten wywołuje abstynencję afektywną- przeciwieństwo przyjemności.

Wywołuje to kontrast afektywny, ciągłe działanie s. sprawia, że stany negatywne, nieprzyjemne zaczynają dominować i silnie kontrastują ze wspomnieniami odczuć pozytywnych; działa zasada wzmocnienia negatywnego, ludzie nie zaprzestają przyjmowania s. i uzależniają się, by złagodzić pragnienie związane z efektem abstynencji.

IV. MODEL WZMOCNIENIA POZYTYWNEGO

Skupia się na odczuciach przyjemności; silne efekty nagradzania wywołane przez s. psychoaktywne stanowią przyczynę ich zażywania;

- ważne jest jądro półleżące i odchodzące od niego drogi do ukł. limnicznego; pod wpływem zmian emocji i nastroju zmienia się poziom dopaminy, tą samą drogą s .psychoakywne wpływają na poziom dopaminy;

- leki opiatowe, alkohol wywołują swój efekt poprzez działanie na główne receptory opiatowe reagujące na opiaty endogenne (własne subst.„morfinopodobne”)

V. WARUNKOWANIE I MODEL UCZENIA SIĘ

Subst. psychoaktywna jest bodźcem bezwarunkowym, który zostaje skojarzony z wieloma sygnałami z otoczenia: obrazami, dźwiękami, odczuciami, syt. Sygnały te stają się silnym bodźcem warunkowymb przez łączeniem ich ze stanem wywołanym działaniem danej subst. i mogą się przyczyniać do powstania zach. polegającego na poszukiwaniu tej subst. W wyniku warunkowania klasycznego bodźce środowiskowe nabywają zdoln. wywoływania oznak odstawienia; wskaźniki narkotyczne/ wspominki uruchamiają poczucie głodu (powodują silne oznaki fizjologiczne) i wpływają na nawrót uzależnienia;

Do powstania zab. zażywania subst. psychoaktywnych dochodzi w wyniku współdziałania czynników psychicznych, społecznych i biologicznych !!!

Powszechnie nadużywane substancje psychoaktywne:

Środki pobudzające: amfetamina, kokaina, metaamfetamina, metylfenidat, nikotyna

Środki halucynogenne: LSD, marihuana, haszysz, sterydy anaboliczne, meskalina, fencyklidyna, psylocybina, tetrahydrokannabinol

Opiaty (przeciwbólowe): heroina, morfina, kodeina, metadon, opium

Środki tłumiące: alkohol, barbiturany (nasenne, znieczulające), benzodiazepiny (przeciwlękowe, uspokajające, nasenne ), methaqualone;

> leczenie:

- program Dwunastu Kroków Anonimowych Alkoholików: zasady egzystencji całej grupy, idea powierzenia Bogu kontroli nad własnym życiem, zaakceptowanie swej bezsilności wobec alkoholu; zjawisko konwersji- nawrócenie religijne pod wpływem dośw. Osobistej klęski życiowej; warunek: pragnienie powstrzymania się od picia;

- terapia uzależnienia chemicznego modelu Minnesota: indywidualna terapia szpitalna, 3 fazy: przezwyciężenie zaprzeczania i uznanie, że jest się alkoholikiem, uświadomienie potrzeby zmiany, utwierdzenie w przekonaniu o umiejętności jej dokonania

- modele oparte na teorii uczenia: 1. trening umiejętności zaradczych Montiego: uczenie się umiejętności zwiększających kontrolę poznawczą nad emocjami i zachowaniem, lepszego radzenia sobie (wgląd w czynniki intrapersonalne: uczucia, potrzeby i pragnienia); 2. terapia behawioralno-poznawcza: rozwijanie samokontroli za pomocą poznawczych strategii przeprogramowania i behawioralnych technik interweniowania (zapobieganie nawrotom)

- strategiczno-strukturalna psychoterapia: przygotowanie przez terapeutę specyficznego pisemnego planu (problemy, cele, zadania, sposoby realizacji i terminy) wykonywanego przez pacjenta a równolegle uczestnictwo w grupowych zajęciach terapeutycznych, pogłębiających osobistą pracę nad zmianą.

VIII. PSYCHOLOGICZNE PROBLEMY CH. PRZEWLEKŁYCH I INWALIDZTWA

CHOROBA PRZEWLEKŁA

> powoduje cierpienie fizyczne i dotyka większości sfer życia; cechuje się co najmniej kilkumiesięcznym czasem trwania, łagodniejszym niż w stanie ostrym przebiegiem i zwykle nieodwracalnością zmian patologicznych; prowadzi do mniejszego lub większego inwalidztwa rozumianego jako trwała utrata zdrowia, ograniczająca lub uniemożliwiająca pełnienie codziennych czynności związanych z uczeniem się, udziałem w życiu rodzinnym i społecznym

> ze względu na zmienione w procesie choroby możliwości pacjent stoi w obliczu przeformułowania dotychczasowych celów życiowych; musi wziąć pod rozwagę wszelkie trudności i ograniczenia w ustaleniu nowej hierarchii wartości i stylu życia.

> pacjent podejmuje tzw. rolę chorego: nie może już wykonywać pewnych czynności, jest pod stałą kontrolą (ze strony bliskich i lekarza), trudności pojawiają się w sferze zawodowej (ograniczenie obowiązków, utrata zatrudnienia) oraz w sferze życia rodzinnego- pozycja chorego może ulec obniżeniu

> życie pacjenta staje się zależne od przyjmowania określonych dawek leku, poddania się różnym zabiegom i badaniom, na ogół uciążliwym, które stanowią także obciążenie finansowe; często pacjent uzależniony jest od pomocy innych

> oddziaływanie psychologiczne choroby przewlekłej:

- choroba stwarza sytuację stresową, działając jako stresor biologiczny oraz psychiczny; zawiera jej elementy: stan zagrożenia, zakłóca realizację celów i zadań życiowych, utrudnia lub uniemożliwia zaspokojenie potrzeb jednostki oraz jest przyczyną utraty istotnych wartości; dolegliwości wpływają na stan psychiczny i funkcjonowanie, z ich powodu obniżeniu ulega ogólna sprawność umysłowa (zakłócenia procesów poznawczych postaci zaburzenia funkcji pamięci, uwagi, uczenia się oraz emocjonalnych, ponieważ chory bywa przygnębiony, rozdrażniony, wybuchowy, zaniepokojony); ograniczenia wynikają ze specyfiki, ciężkości przebiegu oraz czasu trwania choroby(przewlekłe objawy trwale uszkadzają funkcje określonych narządów); wiąże się to z poważnymi ograniczeniami np. dietetycznymi, fizycznymi, znacznie odbijając się na stanie psychicznym i zachowaniu pacjenta

- znaczenie choroby: stan choroby dla człowieka może być przeszkodą, stratą, ulgą lub korzyścią; w zależności od tego jak pacjent ją traktuje, jego stan emocjonalny ulega zmianie a motywacja do walki z chorobą może wzrastać (choroba jako przeszkoda, która należy pokonać), być osłabiona (choroba zwalniająca z obowiązków, albo środek do zaspokajania potrzeb) lub zupełnie zaniknąć (choroba jako strata)

- postawa wobec choroby, czyli zaprzeczanie, bagatelizowanie, wyolbrzymianie lub postawa adekwatna, która decyduje o stopniu racjonalności podejścia do choroby, jej subiektywnej reprezentacji i stosowaniu się do zaleceń lekarskich

- wyobrażenia o chorobie (obraz własnej choroby), które szczególnie determinują stan psychiczny chorego

INWALIDZTWO

> osoba niepełnosprawna- os., której stan zdrowia fiz./psych. powoduje trwałę/długotrwałe utrudnienie/ograniczenie/uniemożliwienie udziału w stosunkach społecznych i wypełnianiu ról wg przyjętych kryteriów i przyjętych norm;

- dysfunkcjonalność organizmu: cały organizm/poszczególne narządy są niezdolne do wypełniania ich funkcji

- niepełnosprawność społ.: niezdolność człowieka do pełnego uczestnictwa w życiu społ. (role, zadania życiowe, aktywność)

> problemy psychologiczne:

- równoczesna dysfunkcja biologiczna i psychiczna (dysfunkcja ukł. nerwowego, hormonalnego i ich bezpośr. skutki psych.) prowadzą do niepełnosprawności społecznej

- zmiany psych. złożone: uświadomienie i ustosunkowanie się do dysfunkcji ormanizmu

niepełnosprawność psychologiczna- polega na utracie częściowej/pełnej zdolności do podmiotowego organizowania własnego dziełania, co utrudnia zaspokojenie potrzeb i wywiązywanie się z zadań narzuconych przez otoczenie społ.; zależy od fazy reakcji na zaistniałą sytuację:

koncepcje niepełnosprawności psychologicznej:

• przystosowania (Kerr N.):

trauma psychiczna wynikająca z dysfunkcji organizmu, stanowi czynnik dynamizujący proces psychologicznej akceptacji własnej niepełnosprawności; na każdym etapie inaczej przejawia się subiektywny stosunek i cierpienie; wielkość traumy zależ od: wielkości i lokalizacji uszkodzenia ciała, jego wpływu na ogólny stan zdrowia,, doświadczeń wcześniejszych urazów ciała, pamięci zdarzenia uszkodzenia ciała; fazy:

1. okres szoku „to nie ja”- bezpośrednio po urazie, os. nie jest świadoma własnej syt., jest w pełni zdezorientowana, irytuje się zabiegami

2. oczekiwanie poprawy „jestem chory, ale wyzdrowieję”- uświadamia sobie stan zdrowia jako tymczasowe pogorszenie zdrowia, denerwuje ją brak postępów leczniczych, dominuje przekonanie o całkowitym wyleczeniu

3. lament „wszystko jest stracone”- przejście do fazy przypadkowe i gwałtowne, nie radzenie sobie w nietypowej syt.; cierpi w pełni: depresja, apatia, rezygnacja, myśli samobójcze; kalectwo to bariera nie do pokonania, a wyzdrowienie jest nierealne

4. obrona zdrowa „bez względu na wszystko idę do przodu”- przypadkowe przejście przez podjęcie działania o istotnej wart., początek akceptowania własnej syt., kalectwo nie uniemożliwia całkowicie realizacji zadań życiowych (istotna rola społeczeństwa)

5. obrona neurotyczna „ w przyszłości może zaakceptuję własne kalectwo”- gdy otoczenie społ. przekonuje o życiu normalnym, negacja jakichkolwiek barier związ. z kalectwem

6. przystosowanie „życie jest trudne, ale nie takie znów złe”- os. traktuje deficyt fiz. jako 1-ą z charakteryzujących ją cech; pełna akceptacja dysfunkcji organizmu

• psychoanalityczna (Freud Z.): żal po utracie sprawności organizmu

wyobrażenie własnego ciała wpływa na kształtowanie się Ja- ciało zdeformowane, złe, niefunkcjonalne wyzwala czasem nastawienie masochistyczne, jest konflikt w obrębie Ja: miłość i nienawiść jednocześnie, os. cierpi z powodu uszkodzenia, czuje stratę; najczęściej przeżywa: żal (konfrontuje obraz teraźniejszy z dawnym) i lament: niezbędne do odzyskania równowagi, likwidacji poprzedniej koncepcji Ja i stworzenia nowej; kiedy os. odrzuci dawne wyobrażenie o sobie, przestaje cierpieć, a jeśli wyprze je jedynie do nieświadomości- cierpienie powróci w syt, kryzysowych (nierozwiązany konflikt)

• pokonywania kryzysów życiowych (Cogswell):

os. po urazie może pokonać kryzys na 2 sposoby:

- uleganie zaistniałej syt., koncentracja na cielesnych brakach, trudnościach, Ja = ofiara losu

- przeciwstawienie się kalectwu, próba aktywnego pokierowania własnym życiem w nowej syt., dążenie do poprawy własnego losu; podjęcie wtórnego procesu socjalizacji- odnalezienie nowego miejsca w społeczeństwie, jest trudne i trwa wiele lat, fazowo:

1. okres leczniczy: pacjent w nowej syt., z ograniczoną stymulacją sensoryczną, ciągle oczekuje zabiegów, leczenia, czuje utratę pewnej kontroli nad ciałem, bezradność i niepewność tego, co nastąpi; kryzys: przejście z przejściowego stanu roli chorego do roli niepełnosprawnego (okres rehabilitacji)

2. powrót do domu- konfrontacja aspiracji z rzeczywistymi możliwościami; rozpacz i kryzys ograniczonej niezależności- uświadomienie własnych ograniczeń, bycia ciężarem dla innych

3. po powrocie do naturalnego środowiska społ. kryzys pustki społ.- zerwanie wcześniejszych kontaktów społ., niechęć os. zdrowych, odrzucenie przez innych; jego rozwiązaniem jest nawiązanie kontaktów z innymi, zwłaszcza os. zdrowymi

4. kryzys rzeczywisty- dotyczy trudności dnia codziennego

5. kryzys związku z partnerem seksualnym;

• alienacja osobista i społeczna jako konsekwencja niepełnosprawności:

jakościowe pogorszenie się odczuwanego związku z własnym ciałem i innymi ludźmi w porównaniu z przeszłością: ciało wzbudza wstręt, utrata funkcjonowania seksualnego, osłabienie związku emocjonalnego, poczucie nieakceptacji, dyskryminacji i prześladowania przez społeczeństwo, ukrywanie kalectwa wzmaga alienację, prowadzi dopodjęcia zadań przerastających możliwości np. sport, alkoholizmu i oporu przed rehabilitacją

• niepełnosprawność jako dyspozycja do generowania problemów życiowych:

dysfunkcjonalność jest predyspozycją do tworzenia w życiu os. niepełnosprawnej trudności (syt. problemowych); ważna nie jest sama dysfunkcja, ale na jakie trudności naraża os.

AMPUTACJA

> przeżycia związane z amputacją:

- ograniczona aktywność fiz. (brak naturalnej przyjemności z poruszania się)

- niewydolność czynnościowa: niepowodzenie w chodzeniu, chwytaniu

- bóle związane z noszeniem protezy

- objawy fantomowi

- zmęczenie powodowane większym nakładem energii do funkcjonowania

- zmieniony wygląd, efekty akustyczne protez

- czynniki zawodowe i ekonomiczne- niezdolność do współzawodnictwa z os. zdrowymi, zmieniona zdolność do pracy fiz., wydatki finansowe na lekarzy i protezy

- względy społ.- poszanowanie i uznanie inwalidztwa przez bliskich i otoczenie społ.

> procesy psychodynamiczne po amputacji, ograniczające motywację do odzyskania utraconych funkcji (rehabilitacji):

- percepcja inwalidztwa: zwykle nierealistyczne, większe

- następstwa frustracji, przeżywane są negatyw. emocje wyrażane bezpośrednio w zachow.; zachowania łączą jawne przeżycia i nieświadomą obronę (mechanizmy obronne):

- socjopatyczna pobudliwość, emocja ta przeradza się w agresywne działanie wobec innych

- neurotyczna/emocjonalna pobudliwość- niepowodzenia samokontroli w proc adaptacji

- przemieszczenie i reakcje paranoidalne- wyładowanie napięcia na przedmiotach, przypadkowych osobach- „kozłach ofiarnych”

- reakcje lękowe- irracjonalne, spowodowane bodźcami, które nie są niebezpieczne

- depresja- napięcie i poczucie winy, że amputacja to kara

- zamknięcie w sobie- otaczanie się barierami przed „niebezpiecznym” światem

- somatyzacja- napięcia przekształcone w symptomy fiz.

- niedostateczna kontrola napięcia

- pesymizm- brak aspiracji, jako obrona przed otoczeniem

- stwierdzenie małej wartości siebie jako K/M (bierność, letarg)

- niedostateczna ambicja kompensacji

- brak tolerancji stresu

NIEDOWIDZENIE I ŚLEPOTA

> istotny dla implikacji psycholog. jest wiek wystąpienia ślepoty/głuchoty: krytyczną granice stanowi wiek 5-6l., jeśli ślepota/głuchota wystąpiła później, wiele wyobrażeń wzrokowych/słuchowych zostało zachowanych i stanowią pomoc w późniejszym procesie

orientacji

> konsekwencje psychologiczne:

- kłopoty w praktycznym życiu: podróżowanie, poruszanie się, jedzenie, czynności osobiste

- niepewność, wątpliwości, brak poczucia bezpieczeństwa ze str. otoczenia, bliskich

- przystosowanie społ., zawodowe (lepsze, jeśli wyższy IQ)

- ograniczenia funkcji poznawczych i zainteresowań

- problemy emocjonalne: trudności w wyrażaniu emocji (trudność w ocenie reakcji słuchaczy), skutkiem jest powierzchowność kontaktów interpersonalnych; poczucie izolacji; niepokój w momentach ciszy i milczenia

> os. niewidome mają szczególną umiejętność- percepcję przeszkody, czyli taw. "widzenie twarzowe”: potrafią zatrzymać się tuż przed obiektem dzięki zmianom wysokości tonu sygnałów akustycznych; nie jest to specjalny dar, ale umiejętność wykształcona wskutek potrzeb;

GŁUCHONIEWIDOMI

- pełna zależność od pomocy innych, stąd mglisty obraz pozytywnych i negatywnych cech swojej osobowości, zawężony zakres samookreślenia, ograniczona ekspresja wł. działania

- ograniczona percepcja środowiska i wynikająca z tego niepewność,

- izolacja społeczna, najbardziej odczuwany i najdrastyczniejszy skutek

- utrudnione porozumiewanie się z innymi: ograniczenie kanałów kontaktu z otoczeniem, zminimalizowana werbalizacja, utrudniona identyfikacja z innymi, ograniczenie wgląd w postawy i motywacje innych oraz interpretacja intencji rozmówcy

- kontakt os. głuchoniewidomej z otoczeniem wymaga os. pośredniczącej, co ogranicza samodzielne rozumowanie i stwarza trudności przy doborze różnych przesłanek do oceny różnych aspektów sytuacji

- dostępne os. niepełnosprawnej są wyłącznie kontakty i stosunki natury praktycznej, co wyklucza abstrahowanie

IX. DOZNAWANIE PRZEMOCY

przemoc domowa: działania lub rażące zaniedbania dokonywane przez 1-go z członków rodziny przeciwko pozostałym , wykorzystujące istniejącą/stworzoną przez okoliczności przewagę sił lub władzy i powodujące u ich ofiar szkody/cierpienie, godzące w ich prawa lub dobra osobiste, a zwłaszcza życie lub zdrowie fizyczne/psychiczne;

przemoc gorąca- u jej podstaw jest furia (dynamiczne/naładowane gniewem zjawisko pękania tamy emocjonalnej), wściekłość; bezpośrednie reakcje i zachowania: niszczenie, bicie; sprawca nie jest tego w stanie powstrzymać- zachowania podobne do stanu ekstatycznego, może być stan zmienionej świadomości, towarzyszy chęć cierpienia i spowodowania szkód; przyczyny: negatywne, intensywne przeżycia związane z blokowaniem realizacji pragnień i oczekiwań, pojawia się agresywna realizacja, gdy nie jest powstrzymywany słabość ofiary nakręca furię i przekonany jest, że może sobie na to pozwolić; często wyzwala głęboko skrywany kompleks sprawcy; towarzyszy nietrzeźwość;

przemoc chłodna- zachowany pozorny spokój, emocje skutecznie tłumione i kontrolowane; precyzyjna realizacja scenariusza zemsty, który przylega do obyczajów kulturowych i planów sprawcy; zachowania metodyczne, precyzyjne, częsty cel to osiągnięcie wzniosłych rzeczy; podstawy: sprawca często nieświadomy, że uprawia przemoc: przybiera formy restrykcyjnego wychowania, wypierane przez ideologie stylu autorytarnego (dzieci i os. słabsze nie mają prawa oporu), sprawca ma racjonalne uzasadnienia;

> dynamika przemocy:

I. narastanie napięcia: narastają syt. konfliktowe, awantury z byle powodu, zaczyna pojawiać się agresja, sięganie po alkohol; K stara się opanować syt., oddalić zagrożenie, ma dolegliwości somatyczne, apatię, silny niepokój

II. ostra przemoc: wybuch agresji, wyładowanie złości, sprawca z normalnego człowieka staje się katem, może dokonywać różnych czynów, nie zwracając uwagi na partnerkę; najczęściej wezwanie policji, pomocy; K może zdołać uciec, dociera do poradni, składa do sądu wniosek o separację, rozwód; wraca do domu i zapowiada złożenie donosu

III. miesiąc miodowy: sprawca przeprasza, daje prezenty, obiecuje poprawę, zmianę, mówi, że żałuje, K wycofuje oskarżenie;

> K zostają w związku z maltretującym M, z powodu pułapek:

1. psychicznej: K czuje się odpowiedzialna, jeśli odejdzie, jej inwestycje psych. wobec M przepadną 2. sytuacyjnej: korzyści K bycia w takim związku są jej zdaniem większe niż straty (strach przed odwetu) 3. lęku: lęk przed nie poradzeniem sobie samej paraliżuje K 4. model wyuczonej bezradności- 5 czynników z dzieciństwa, dojrzewania do niej prowadzące:

- bycie świadkiem doświadczanie przemocy;

- doświadczanie molestowania/ nadużycia seks.;

- doświadczanie wydarzeń, o których dziecko sądzi, że nie ma na nie wpływu;

- różne sztywne zasady dot. roli K;

- chroniczna, poważna choroba

> przemoc psychiczna- sprawca krzywdzi ofiarę metodami psychologicznymi: publicznie poniża, umniejsza wartość, wyśmiewa, szydzi, kontroluje psychicznie, w rodzinie stosuje przymus i terror

> dynamika stawania się ofiarą: na skutek ciągłego wywlekania słabości os. zaczyna wierzyć, że tak jest; uczy się bycia ofiarą- kilka razy przechodzi schemat I-II-III i zaczyna wierzyć, że jest do niczego, nie poradzi sobie sama, jest głupia i beznadziejna, przerażona

> obrona ofiary:

- stara się wymusić obietnicę, odwołując się do miłości, moralności, opinii społ.,

- straszenie sprawcy (sprawca szybko się uczy, że to nie działa)

- ukrywanie, uciekanie, chowanie (chwilowa nadzieja na uniknięcie bicia)

- pasywna obrona: osłona własnym ciałem (jeśli sprawca ma zapędy sadystyczne to wyzwala przemoc!), schodzenie z oczu, gdy rośnie napięcie

- walka: próby bicia się ze sprawcą

> sprawca przemocy: zwykle, gdy os. była maltretowana, sama używa potem przemocy, tylko w ten sposób dowartościowuje się emocjonalnie, dzięki władzy nad innymi czuje się pewnie, bo wewnątrz ma bardzo słabe poczucie własnej wartości; cechy sprawcy:

- doświadczenia bycia maltretowanym

- obniżona tolerancja na stres - specyficzne trudności kontroli emocji

- trudności w komunikowaniu uczuć - nierealistyczne wymagania wobec ofiar

- brak umiejętności proszenia o pomoc - zmaganie się z problemami życiowymi

- pochodzenie ze środowiska, w którym przemoc jest akceptowana

nieczułość sprawcy wynika z:

- łagodnych sankcji społecznych

- przekonania, że przemoc to wewnętrzna sprawa związku/rodziny

- mechanizm zaprzeczania i minimalizacji problemów przez sprawcę

- przekonania, że winna jest ofiara (żona, dziecko)

- wczesne doświadczenia jako ofiara/ bycie świadkiem

-przekonania, że partnerka musi z nim być, bo nie ma wyjścia

> skutki przemocy:

- PTSD, u ofiar przemocy domowej z PTSD może rozwinąć się:

- proces wiktymizacji- zmiana poczucia tożsamości maltretowanej osoby: utrata poczucia bezpieczeństwa, zaufania do siebie, złe myślenie o sobie, poczucie bycia małym dzieckiem, chęć wyizolowania

- wtórne zranienia- wywołane niewłaściwymi reakcjami otoczenia z powodu zmęczenia i zniechęcenia trwającą przemocą (obwinianie ofiary, usprawiedliwianie sprawcy); pod wpływem otoczenia i proc. wiktymizacji ofiara zaczyna przystosowywać się do tej sytuacji (bycie ofiarą jest jej przeznaczeniem): staje się nietolerancyjna dla własnych słabości, obwinia siebie, odmawia sobie podstawowych praw, traci nadzieją i poczucie godności;

> dzieci ofiarami przemocy:

narażone są podwójnie- samo jest ofiarą i jest świadkiem przemocy; czuje się winne, opuszczone, mniej wartościowe, nieakceptowane, ma zaburzenia postrzegania i rozumienia świata, objawy somatyczne: bóle głowy, trudności z jedzeniem, nauką, koszmary, moczenie;

> skutki odroczone- niewidoczne następstwa psychiczne przemocy:

- obniżona samoocena - depresja

- lęk - tendencje samobójcze

- alienacja - próby uzależnienia od alkoholu/narkotyków

- zab. emocjonalne - poczucie krzywdy

-poczucie winy

- zespół dziecka krzywdzonego- stosowanie przemocy przez os., doświadczające jej w dzieciństwie, wobec własnych dzieci/ innych dorosłych

- mechanizm błędnego koła- edukacja w środowisku rodzinnym pełnym agresji jedynego sposobu rozwiązywania problemów wychowawczych, który skutkuje- przemocy

> interwencja wobec sprawcy (S) - 3 główne cele:

1. uświadomienie S, że jego agresja jest wynikiem jego zachowań, a nie zachowań ofiary

2. przekonanie S do podjęcia terapii zachowań agresywnych

3. nauczenie S 2 technik autokontroli: techniki przerw i dialogu wewnętrznego(self talk)

objawy tej f. są przeciwne do innych fobii, jest spadek ciśnienia krwi i omdlenia, wiec terapia wywołuje napięcie mięśni, podwyższa ciśnienie, co zapobiega pojawieniu się objawów f. przed krwią

zmiany nerwowe i hormonalne wynikłe z przeżywania stresu oraz wrażliwość poznawcza, czyli roztrząsanie w myślach tzw.ruminacje i ponowne przeżywanie tzw. flashbacks-przebłyski pamięci

na obsesję narażają silne pragnienia i konflikty, które budzą odrazę i grożą wtargnięciem do świadomości, a bezpośrednim mechanizmem przynoszącym ulgą jest obrona w postaci przemieszczenia i substytucji; treść obsesji symbolizuje źródłowy konflikt

takie jak: infekcje wirusowe, stresory społ. i fizyczne: dopływ tlenu do noworodka, owinięcie pępowiny wokół szyi, poród pośladkowy, długotrwały poród, zdarzenia stresujące matkę

wzrost kortyzolu- hormonu stresu, zmaga aktywność dopaminy

oś podwzgórze-przysadka-nadnercza: w organizmie pod wpływem działania stresu, podwzgórze pobudza współczulny ukł. nerwowy, który powoduje, że rdzeń nadnerczy wydziela katecholaminy (adrenalinę i noradrenalinę), hormony te przyspieszają akcję serca, oddychanie i metabolizm glukozy; jednocześnie podwzgórze uwalnia hormon uwalniający kortykotropinę z przysadki mózgowej, a ta wydziela adrenokortykotropinę, pobudzającą korę nadnerczy do wydzielania kortyzolu- hormon stresu, pomaga w walce i ucieczce

jeśli ubytek powstanie w czasie niskiego poziomu soków trawiennych, zdoła się zagoić i nie dojdzie do powstania wrzodu (komórki błony śluzowej odbudowują się co 3 dni), lecz jeśli bakteria pozostanie w żołądku do czasu wydzielenia nadmiernych ilości soków żołądkowych, ubytek się powiększy i powstanie wrzód;

poziom hormonów maskulinizacyjnych decyduje o budowie genitaliów i tożsamości płciowej płodu, tworzą męską tożsamość płciową; jeśli ich stężenie jest niewystarczające, kształtuje się tożsamość żeńska

DHEA- dehydroepiandrosteron związany z utrzymanie „cech młodości”

starsi ludzie rzadziej podejmują ryzyko i prowadzą uregulowany tryb, nie stają już przed wyzwaniami życia codziennego (praca, wychowanie dzieci)

Np. wzmożenie ruchów ścięgna głębokiego, reakcje prostownika podeszwowego, porażenie rzekomoopuszkowe, zab. chodu, niedowład kończyn

jest to wynik obniżenia wymagań stawianych ludziom w podeszłym wieku dot. pracy, wychowania dzieci, i stabilnych relacji z innymi

28

---