Tomografia komputerowa (TK) Tomografia komputerowa służy do uwidaczniania warstw ciała ludzkiego. Aparaturę do wykonywania TK wprowadzono do szpitali w roku 1973. Stała się ona techniką obrazowania, bez której nie można się już obyć. Dzięki tomografii komputerowej możemy otrzymywać poprzeczne obrazy ciała ludzkiego bez jego otwierania. Istnieją aparaty tomograficzne sekwencyjne oraz spiralne. Badanie TK polega na prześwietleniu danej okolicy ciała wiązką promieni rentgenowskich i pomiarze ich pochłaniania przez tkanki o różnej gęstości. W badaniu TK ciało pacjenta zostaje podzielone na kwadraty (zwane też pixelami- z ang. picture elements). Obraz w tym badaniu powstaje dzięki pochłanianiu promieniowania rentgenowskiego. Promieniowanie wysyłane jest z wielu różnych punktów tak, że otrzymujemy obraz wykonywany "kroczkami" co 1° z 360 różnych punktów widzenia - tak zwanych projekcji. Ponieważ ludzkie tkanki mają różną gęstość, stopień pochłaniania też jest różny. Na obrazie obserwujemy to jako różne odcienie szarości. Inaczej wyglądają tkanki zawierające powietrze (płuca, jamy oboczne nosa, gaz w przewodzie pokarmowym), a inaczej narządy miąższowe (wątroba). Najsilniej promieniowanie pochłaniają kości, zwapnienia i zęby. Dzięki zastosowaniu wielu skomplikowanych procesów matematycznych komputer aparatu do TK jest w stanie ocenić nie tylko gdzie w obrębie ciała zostało pochłonięte promieniowanie, ale również, jaka jego ilość została pochłonięta w danym punkcie. Aparat oblicza wartość pochłaniania (absorpcji) promieniowania dla poszczególnych pixeli, (im większa wartość pochłaniania, tym większa ilość pochłoniętego promieniowania). Z pewnych względów wartości te wahają się od -1000 do +1000 i więcej. Wartości te zwane są inaczej jednostkami Hounsfielda (j.H.) dla uczczenia Sir Godfrey Hounsfielda, który wynalazł tomografię komputerową. Patologiczne struktury w obrębie tkanki różnią się stopniem pochłaniania promieniowania, co pozwala na ich zobrazowanie. Na przykład: guzy wątroby cechuje zwykle niższa gęstość (zwykle około 55 j.H.) niż prawidłowy miąższ wątroby (zwykle około 65j.H.). Wszystko, co ma gęstość wyższą od 100 j.H., to znaczy pochłania więcej promieni rentgenowskich, jest jednolicie białe na uzyskanym obrazie. Wszystko o wartości poniżej 1 j.H. jest jednolicie czarne. Z czego składa się tomograf i jak badany jest pacjent? Tomograf komputerowy składa się ze stołu, gantry, w której jest lampa RTG wraz z detektorami oraz konsoli służącej do programowania badania i jego oceny. W skład aparatu TK wchodzi także generator wysokiej częstotliwości oraz komputer. Pacjent na planowe badanie powinien zgłosić się na czczo. Podczas badania krążąca wokół lampa rentgenowska aparatu emituje wiązki promieniowania X, które przechodzą przez pacjenta pod różnymi kątami ulegając osłabianiu i następnie padają na detektory. Na podstawie pomiarów gęstości osłabiania promieniowania komputer tworzy obrazy poprzecznych przekrojów ciała pacjenta uwidaczniając z dużą dokładnością tkanki i strukturę narządów. Pacjent nie powinien się poruszać, gdyż powoduje to powstawanie deformacji i utrudnia ocenę obrazu. Przy tomografii sekwencyjnej choremu należy nakazać jak najbardziej płytkie oddychanie, co zapobiega błędom w ocenie obrazu. Dla uzyskania lepszego obrazu stosuje się środki cieniujące, tzw. kontrasty, podawane w trakcie badania dożylnie albo stosowane doustnie i/lub doodbytniczo przed badaniem. Spiralna tomografia komputerowa Ostatnio rozwinęła się nowa technika badań TK, tak zwana spiralna tomografia komputerowa. W maszynach do badań TK tej generacji badanie nie odbywa się już warstwa po warstwie. W zamian za to lampa rentgenowska obraca się w sposób ciągły, podczas, gdy pacjent w sposób ciągły przesuwany jest przez gantry (okole) aparatu. Dawka przyjętego przez pacjenta promieniowania jest mniejsza niż w standardowej metodzie. Czas badania pacjenta jest krótszy. Uzyskane dane są przechowywane i po przeprowadzeniu pełnego badania możliwa jest elektroniczna rekonstrukcja potrzebnych obrazów. Czas uzyskiwania obrazów, wykonywania rekonstrukcji po badaniu może być różnie długi, lecz nie angażuje pacjenta. Przy wykorzystaniu tej interesującej technologii możliwa jest ocena dużych partii ciała w bardzo krótkim czasie, w trakcie jednego wdechu. Spiralna tomografia komputerowa daje możliwość tworzenia obrazów trójwymiarowych, np. struktur naczyniowych, kości, połączeń stawowych. Grubość warstwy w technice sekwencyjnej nie powinna przekraczać 8-10mm, przy takim samym przesuwie stołu. Przy opcji spiralnej grubość warstw zwykle wynosi również ok. 8mm, jednak przy zastosowaniu wartości tzw. pitch (stosunek przesuwu stołu w ciągu jednego obrotu lampy do grubości warstwy) w granicach 1 - 1,5 uzyskuje się w efekcie tzw. warstwy nakładające się, co bardzo poprawia jakość rekonstrukcji. Co to takiego "badanie dynamiczne"? Są to szybkie sekwencje zdjęć TK, wykonane niezwłocznie po lub w trakcie iniekcji środka kontrastowego. Dzięki temu badaniu możemy ocenić, w jakim stopniu środek kontrastowy napływa do pewnych struktur i określić, jak szybko dochodzi do wzmocnienia danych narządów lub ich elementów (to znaczy, jak rośnie ich gęstość po podaniu środka kontrastowego). Może to nam dostarczyć istotnych informacji o rodzaju patologii, z którą mamy do czynienia. W pierwszych latach stosowania tomografii komputerowej uważano, że rozdzielczość badania jest na tyle dobra, iż żadne środki kontrastowe nie są tu potrzebne. Rzeczywiście, niektóre badania wykazywały tylko niewielkie różnice w czułości wykrywania zmian ogniskowych w wątrobie w przypadku badań TK z użyciem środka kontrastowego w porównaniu z badaniami bez kontrastu. Istnieje jednak wytłumaczenie dla tego faktu. Mianowicie w przypadku pierwszych aparatów do TK uzyskanie obrazu było bardzo czasochłonne. Początkowo zabierało nawet wiele minut. W tym czasie wstrzyknięty środek kontrastowy rozchodził się w obrębie całego ciała. Do chwili, w której zdjęcie było już gotowe zmiany ogniskowe w obrębie wątroby drogą dyfuzji wychwytywały tak dużo kontrastu, że nie mogły już wyodrębnić się zbytnio z pośród otaczających tkanek. Dożylnie podany środek kontrastowy niezwłocznie ulega rozcieńczeniu w strumieniu krwi. Zanim dojdzie do aorty jego stężenie w stosunku do początkowego spadnie dziesięciokrotnie. Układ naczyniowy nie jest "wodoszczelnym" systemem rurek (tak, jak na przykład instalacje wodne w budynkach). Znajdują się w nim bowiem liczne, drobne otworki położone w obrębie kapilarów. Otworki te umożliwiają proces wymiany substancji. Podany środek kontrastowy również dyfunduje poprzez te otworki do pozanaczyniowej przestrzeni śródmiąższowej (jest to wypełniona płynem przestrzeń pomiędzy komórkami tkanek i narządów). Dyfuzja ta zachodzi bardzo szybko. Po upływie minuty- półtorej stężenie środka kontrastowego w pozanaczyniowej przestrzeni śródmiąższowej staje się takie samo, jak w naczyniach. Proces chorobowy np. guz, niewidoczny bez zastosowania środka kontrastowego może wyodrębnić się spośród otaczających tkanek po dożylnym jego podaniu, jeśli guz ten wychwyci ów środek w innym stopniu niż otoczenie (to znaczy wzmocni się w innym stopniu). Może to nastąpić dzięki różnicom w:
Jeśli wykonamy zdjęcie rentgenowskie w pierwszych sekundach po iniekcji środka kontrastowego, większość tego środka będzie znajdowała się wciąż w obrębie układu naczyniowego. Różnice we wzmocnieniu w czasie tej fazy wynikają zwykle z różnic w perfuzji. Jeśli chodzi o fazę dyfuzji - większość patologicznych tkanek, np. guzy, cechuje w porównaniu z tkankami prawidłowymi obecność większej przestrzeni śródmiąższowej. Aby uzyskać tę samą koncentrację środka kontrastowego w obrębie tej (większej) przestrzeni musi do niej dotrzeć więcej cząsteczek kontrastu. Potrzeba na to więcej czasu w porównaniu z tkankami zdrowymi. To jest przyczyna słabszego wzmocnienia (ciemniejsze na zdjęciu) wielu rodzajów guzów np. wątroby po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Ale jeśli odczekamy dłuższy czas stężenie środka kontrastowego w przestrzeni śródmiąższowej guza może "dogonić" to z prawidłowych tkanek, przez co guz znowu nie będzie od nich odróżnialny. I właśnie do tej sytuacji dochodziło w pierwszych latach stosowania TK. W trakcie długiego czasu niezbędnego dla wykonania badania środek kontrastowy rozchodził się w obrębie wszystkich tkanek. Kiedy aparaty do TK stały się szybsze, szybciej podawano też środek kontrastowy, co w ogromnym stopniu poprawiło zdolność diagnostyczną badania. Obecnie badanie TK bez zastosowania środków kontrastowych odeszło już właściwie do lamusa. Tolerancja środków cieniujących W badaniach TK wskazane jest stosowanie nowoczesnych, niejonowych, niskoosmolalnych środków kontrastowych. Są one lepiej tolerowane i bezpieczniejsze dla pacjenta niż stosowane jeszcze powszechnie w Polsce tradycyjne środki jonowe - wysokoosmolalne. Takie środki są już dostępne w naszym kraju, zarówno w lecznictwie zamkniętym, jak również na receptę w aptekach otwartych O informację na temat środków kontrastowych należy zapytać lekarza wykonującego badanie Lepiej tolerowane są środki podgrzane do temperatury ciała (37 stopni Celsjusza). Wykorzystuje się do tego specjalne podgrzewacze. Podgrzanie środka kontrastowego do temperatury ciała:
Poniżej przedstawiono kilka aspektów tomografii komputerowej w diagnostyce różnych narządów. Rysunek 1 - Badanie TK czaszki: wszystko, co "białe" odpowiada strukturom kostnym, poza okrągłą strukturą położoną pośrodkowo w dolnej części zdjęcia odpowiadającą obszarowi świeżego krwawienia
Wraz z wprowadzeniem TK możliwa stała się bezpośrednia ocena mózgu i innych struktur położonych wewnątrzczaszkowo, jak również sprawdzenie, czy struktury wewnątrzczaszkowe znajdują się w prawidłowym położeniu czy też na przykład uległy przemieszczeniu. Wiele schorzeń, w większości guzów, może zostać wykrytych przy pomocy tego badania mimo nie uwidocznienia ich innymi, często bardzo inwazyjnymi procedurami diagnostycznymi. Przez długi czas, do momentu wprowadzenia badań rezonansu magnetycznego (MRI), TK stanowiła najlepszą metodę diagnostyki guzów położonych wewnątrzczaszkowo. Jako, że MRI jest jeszcze badaniem stosunkowo mało dostępnym i drogim tomografia komputerowa pozostaje tu podstawową metodą obrazowania. Poza oceną guzów TK może służyć do diagnozowania zaburzeń perfuzji takich, jak zawały i krwawienia. Przykład takiego badania przedstawiony został na rycinie 1. Biały obszar w obrębie mózgu odpowiada ognisku krwawienia. Rysunek 2 - Badanie TK odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Trzon kręgu kształtem przypomina czapkę Napoleona. Strzałkami oznaczono przemieszczony krążek międzykręgowy.
Badanie TK pozwala na dokładną ocenę struktur kostnych kręgosłupa i ich stosunku do rdzenia kręgowego. Może to mieć ogromne znaczenie w przypadku pacjentów ze złamaniami kręgosłupa. Przykładowo ocenić można, czy części kostne nie uciskają rdzenia i czy nie należy ich usunąć. Przy zastosowaniu TK istnieje również możliwość uwidocznienia krążków międzykręgowych. Pozwala to na przykład na postawienie bezpośredniego rozpoznania przepukliny rdzeniowej (oznacza to, że część krążka uległa przesunięciu i uciska okoliczne nerwy; jest to przyczyna dolegliwości bólowych). Na rycinie 2 widoczny jest owalnego kształtu trzon kręgu. Za jego środkową częścią (w kierunku dolnego brzegu) i nieco na lewo wystaje okrągła "jaśniejsza" plamka (zaznaczona strzałkami)- przepuklina krążka. W przeciwieństwie do TK mielografia tylko w pośredni sposób może wykazać te przepukliny, które wpuklają się w obręb worka oponowego wypełnionego środkiem kontrastowym. Przepukliny zlokalizowane bardziej bocznie (w miejscach, gdzie jak już wiemy nie dochodzi środek kontrastowy otaczający nerwy) nie mogą zostać wykryte przy pomocy mielografii. Poza tym mielografia nie pozwala na rozpoznanie i ocenę zmian w strukturze kości. Rysunek 3 - Staw biodrowy, w którym widzimy coś, co nie powinno się w nim znajdować
Na rysunku 3 przedstawiono złamanie kości biodrowej. W dolnej części obrazu widocznych jest kilka przemieszczonych fragmentów kostnych, które w prawidłowych warunkach znajdują się ku tyłowi od owalnej struktury, odpowiadającej głowie kości udowej. W obrębie małej, linijnej przestrzeni pomiędzy głową kości udowej a kością biodrową widać mały, biały punkcik. Odpowiada on niewielkiemu fragmentowi kostnemu, który przesunął się do przestrzeni stawowej. Wprowadzenie tomografii komputerowej poprawiło również diagnostykę chorób stawów (na przykład rozpoznawanie pewnych nieprawidłowości stawowych). W tym celu do jamy stawowej należy niekiedy podać środek kontrastowy. Na przykładzie stawu ramiennego przedstawiono to na rycinie 4.
Rysunek 4 - Staw ramienny również zawiera coś, co w normalnych warunkach w nim się nie znajduje, a mianowicie środek kontrastowy. Badanie to nazywamy artrografią TK. Widoczny jest tu środek kontrastowy otaczający głowę kości ramiennej. Jednakże kontrast nie styka się bezpośrednio z trójkątną kością po prawej stronie (stanowiącą część stawu ramiennego). Ciemna linia pomiędzy tą kością a środkiem kontrastowym odpowiada chrząstce stawowej. W związku z tym, że TK cechuje zdolność obiektywnego mierzenia pochłaniana promieniowania rentgenowskiego umożliwia ona ilościową ocenę mineralnej gęstości kości. Wynika to z faktu, że zawartość minerałów determinuje ilość pochłoniętego promieniowania. Utrata minerałów kości jest normalnym procesem zachodzącym wraz ze starzeniem się organizmu. Gdy jest ona nadmiernie nasilona prowadzi do osteoporozy, która może być przyczyną wystąpienia złamań kości. Rysunek 5 - jeden z powodów, dlaczego się kurczymy
Na rysunku 5 widoczne jest zdjęcie rentgenowskie odcinka lędźwiowego kręgosłupa wykonane u pacjenta z osteoporozą, przedstawiające zniekształcone, zapadnięte w wyniku demineralizacji kręgi. TK pozwala na wcześniejsze wykrycie choroby (zanim dojdzie do złamań) oraz na dokładną ocenę skuteczności leczenia. W jakich przypadkach TK jest przydatna? Dzięki badaniom TK możemy różnicować dużo więcej schorzeń niż w przypadku stosowania konwencjonalnych badań rentgenowskich. Wynika to z lepszej rozdzielczości w ocenie gęstości. Oznacza to, że dwie struktury o tej samej gęstości, czyli stopniu pochłaniania promieniowania rentgenowskiego w konwencjonalnym badaniu rentgenowskim (czyli nierozróżnialne w tym badaniu) mogą zostać odróżnione przy zastosowaniu TK. W przypadku otrzymywania obrazów poprzecznych możemy znacznie łatwiej, bez nakładania się na nie innych narządów, lokalizować poszczególne struktury. Na przykład istnieje możliwość bezpośredniej oceny płuc, bez przeszkód w postaci żeber lub serca. Tomografię komputerową stosuje się w :
Jak oceniamy badanie TK ? Zdjęcia z badań TK ocenia się patrząc "od dołu", to znaczy, że prawa strona pacjenta znajduje się po stronie lewej obrazu i odpowiednio lewa strona pacjenta po prawej stronie obrazu. W przypadku badań TK głowy jest inaczej. Tutaj na poszczególne warstwy patrzymy od góry (tak, jak neurochirurg patrzy na głowę), więc prawa strona pacjenta znajdzie się po prawej stronie zdjęcia, a lewa po lewej. Kiedy nie należy stosować TK?
TK a USG W związku z tym, że pochłanianie promieniowania rentgenowskiego jest całkowicie niezależne od przewodzenia ultradźwięków, jest rzeczą oczywistą, że czasami TK widzi rzeczy, których nie widzi USG i vice versa. W pewnym stopniu oba badania dostarczają uzupełniających się informacji. Wynik badania USG jest jednak dużo bardziej uzależniony od osoby je wykonującej. USG nie ma ponadto zdolności patrzenia przez tkankę kostną oraz ma ograniczoną zdolność penetracji w głąb tkanek (co jest szczególnym problemem w przypadku pacjentów otyłych). Poza tym w przypadku badania ultrasonograficznego nie ma możliwości oceny struktur położonych za warstwą powietrza (gazu). Jest to o tyle istotne, że jelita w normalnych warunkach zawierają gazy, które w większych ilościach mogą uniemożliwić przeprowadzenie badania. Duże części jamy brzusznej są często wtedy przez gazy przesłonięte i przez to nie mogą być zbadane.
|
Początek formularza
Dół formularza Początek formularza
Hasło:
Dół formularza
Początek formularza
pacjentem
dziennikarzem
zawodowo związany z medycyną
wpadłem tu przez przypadek
Dół formularza
|
|
|
Wyszukiwarka