Niewydolność oddechowa - definicja
Niewydolność oddechowa rozpoznaje się w razie stwierdzenia u pacjenta hipoklsemi (pO2 we krwi tętnicze <50 mmHg), występującej pomimo oddychania 50%-wą mieszaniną tlenu, z towarzyszącą lub nie hiperkapnią we krwi tętniczej (> 50 mmHg)
Etiologia :
1.Stany, w których występują zaburzenia wentylacji o charakterze obturacyjnym :
a)obturacja górnych dróg oddechowych, np.we wrodzonych anomaliach ( zarośnięcie nozdrzy tylnych, zespół Pierre'a Robina, pierścienie naczyniowe ), w aspiracji treści żołądkowej lub ciała obcego, stanem zapalnym ( zapalenie nagłośni, alergiczny obrzęk krtani, procesy rozrostowe ) b)obturacja dolnych dróg oddechowych, np. we wrodzonych anomaliach, w aspiracji (przetoka tchawiczo - przełykowa ), spowodowane infekcjami ( krztusiec, zapalenie oskrzelików i płuc ), stanem zapalnym, skurczem oskrzeli ( astma, dysplazja oskrzelowo - płucna )
2.Stany, w których występują zaburzenia wentylacji o charakterze restrykcyjnym :
a)choroby miąższu płuc : niedorozwój płuc, zespół błon szklistych, odma opłucnowa, obrzęk i krwotok płuc
b)nieprawidłowości w budowie ścian klatki piersiowe ( przepuklina przeponowa, brak żeber, niedorozwój klatki piersiowej, myastenia, otyłość )
Zaburzenia powodujące nieefektywną wymianę gazów pomiędzy pęcherzykami a krwią włośniczek płucnych, np. obrzęk płuc, pneumocystowe zapalenie płuc, urazy głowy, neuroinfekcje, tężec, itp.
Cechy kliniczne ostrej niewydolności oddechowej :
1.Objawy płucne :
a)zwiększenie częstości oddechów :- zmiana głębokości i rytmu oddychania- zaciąganie klatki piersiowej- oddech skrzydełkowy nosa- sinica- nadmierna potliwość
b)szmery oddechowe ( ściszone lub nieobecne )- postękiwanie- świszczący oddech
2.Objawy neurologiczne ( z powodu hipoksemii ):
- ból głowy - niepokój- drażliwość- drgawki- śpiączka ( np. w myastenii po podaniu 02 )
3.Objawy ze strony układu krążenia :- obniżone RR- bradykardia- niewydolność krążenia- obrzęk płuc
Leczenie :
1.Tlenoterapia - powinna być prowadzona z użyciem jak najniższych stężeń tlenu, które pozwolą uzyskać p02 we krwi tętniczej powyżej 60 mmHg
2. Drożność dróg oddechowych :- usunięcie wydzieliny- leki rozszerzające oskrzela- intubacja dotchawicza- nawilżanie powietrza- intubacja oraz prowadzenie mechanicznej wentylacji
z dodatnim ciśnieniem ( konieczne w razie zwiększonej prężności CO2 przebiegającej z kwasicą oddechową )-monitorowanie czynności życiowych ( EKG, tętna, częstości oddechów, RR, ciśnienia parcjalnego tlenu - pomiar przezskórny, temperatury ciała, OCŻ - ośrodkowego ciśnienia żylnego )
- uzupełnianie surfaktnantu- nawadnianie pozajelitowe- antybiotyki
fizykoterapia ( opukiwanie klatki piersiowej i drenaż )
Podstawowe mechanizmy patologiczne występujące w chorobach płuc u dzieci
Podstawowe mechanizmu patologiczne
obturacja (zwężenie dróg oddechowych ) może być spowodowane
Obecnością wydzieliny w świetle dróg oddechowych
Obrzękiem
Stanem zapalnym ściany
Przerostem lub skurczem mięśniówki gładkiej
Uciskiem dróg oddechowych z zewnątrz
restrykacja ( upośledzenie rozprężania płuc ) - może być wynikiem zmniejszenia się podatności płuc, niedodmą, odmy chorobami nerwowo - mięśniowymi lub wadą w budowie ściany klatki piersiowej
Czynniki patogenetyczne sprzyjające rozwojowi chorobom dróg oddechowych
Czynniki patogenetyczne
a) mały rozmiar dróg oddechowych u dzieci
b) nie w pełni rozwinięta odporność swoista
c) najczęściej jednorodna etiologia (u dorosłych złożona)
Diagnostyka chorób płuc
Diagnostyka chorób płuc
WYWIAD
czy choroba ma charakter ostry, przewlekły czy nawrotowy
czy objawy mają charakter nagły, zagrażający życiu
Sinica
Zaburzenia oddychania
Stridor
jakie występują objawy :
Kaszel (i jego charakter)
Ciężki lub głośny oddech i zależność od aktywności ruchowej
Świszczący oddech
Ból w klatce piersiowej
duża ilość odkrztuszanej wydzieliny
jakie czynniki wpływają na ciężkość choroby
Zaostrzenia przy zmianach pogody, infekcjach wirusowych, wysiłku fizycznym, śmiechu, ekspozycji na alergeny
czy były już przeprowadzone jakieś badania?
czy stosowano już jakiekolwiek leczenie
czy jest obciążenie rodzinne ?
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Częstość oddechów jest najlepszym wskaźnikiem funkcji układu oddechowego u niemowląt (najlepiej w czasie snu)
Prawidłowa częstość oddechów u dzieci |
|
Grupa wiekowa |
Liczba oddechów na minutę |
Noworodek |
30-75 |
6-12 miesięcy |
22-31 |
1-2 lata |
17-23 |
2-4 lata |
16-25 |
4-10 lat |
13-23 |
10-14 lat |
13-19 |
Wzmożony wysiłek oddechowy
Postękiwanie - objaw przy zmniejszeniu objętości płuc ( ZZO u noworodków, obrzęk płuc, ból w klatce piersiowej, zajęcie opłucnej)
Zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, np. w obturacji oskrzeli
Poruszanie skrzydełkami nosa (oddech skrzydełkowy)
Przy wzroście oporów w drogach oddechowych
Ruchy wahadłowe głowy (stan bardzo ciężki)
Wydymanie dna jamy ustni
Dźwięki oddechowe
Trzeszczenia - słyszalne głównie podczas wdechu (powstają wskutek rozprężenia się zapadniętych pęcherzyków płucnych).
Świszczący oddech (wheezing) jest wynikiem obturacji dróg oddechowych (powstaje podczas wydechu) - zwykle jest objawem astmy
Świsty (stridor) - powstaje przy zwężeniu dróg oddechowych na poziomie krtani i tchawicy (podczas wdechu)
Rzężenia - drobno - i średniobańkowe
Rzężenia grubobańkowe - szmer wilgotny powstaje w dużych oskrzelach na skutek obecności w nich wydzieliny
Zmiany anatomiczne występujące w chorobach płuc
Palce pałeczkowate - w chorobach płuc (mukowiscydoza, siniczych wadach serca, marskości wątroby, itp.), powstają poprzez uniesienie paznokcia na skutek proliferacji tkanki grzbietowej paliczka dalszego
Zmiana kształtu klatki piersiowej, np. klatka piersiowa beczkowata (rozdęcie płuc) .
BADANIA LABORATORYJNE
badania obrazowe
Rtg klatki piersiowej, zatok, szyi (zwężenie górnych dróg oddechowych)
USG - ocena ruchomości przepony, stwierdzenie płynu w opłucnej, nakłucie opłucnej - po podaniu kontrastu wykonuje się zdjęcia
klatki piersiowej z papką barytową, bronchogram
zakontrastowanie tętnic płucnych
badania radioizotopowe (ocena wentylacji i perfuzji płuc)
TK ( Tu, węzły chłonne )
próby czynnościowe płuc
spirometria i krzywa przepływów - objętość ( przed i po inhalacji z dodaniem leku, przed i po wysiłku )
badania gazometryczne krwi
prężność tlenu we krwi tętniczej (pO2) razem z
prężnością CO2 we krwi tętniczej (pCO2) jest wykładnikiem pęcherzykowej wymiany gazów - oznaczenie pH i pCO2 krwi włośniczkowej
badania przy podejrzeniu określonych chorób
o astmę - stężenie IgE w surowicy ( całkowitej i specyficznych ) eozynofilów w wymazie z nosa i krwi obwodowej
o mukowiscydozę - chlorki w pocie
o zaburzenia odporności - stężenie immunoglobulin oraz poziomy podklas IgG
badania endoskopowe
laryngoskopia ( w chorobach krtani )
bronchoskopia z użyciem bronchoskopu sztywnego lub fiberoskopu) a) bronchofiberoskopia (u pacjentów ze świstem krtaniowym, z obturacją, w celu pobrania materiału na posiew )
bronchoskop sztywny umożliwia usunięcie ciała obcego lub wykonania prostego zabiegu
nakłucie jamy opłucnowej - pobranie płynu do analizy i na posiew
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Częstość oddechów jest najlepszym wskaźnikiem funkcji układu oddechowego u niemowląt (najlepiej w czasie snu)
Prawidłowa częstość oddechów u dzieci |
|
Grupa wiekowa |
Liczba oddechów na minutę |
Noworodek |
30-75 |
6-12 miesięcy |
22-31 |
1-2 lata |
17-23 |
2-4 lata |
16-25 |
4-10 lat |
13-23 |
10-14 lat |
13-19 |
Wzmożony wysiłek oddechowy
Postękiwanie - objaw przy zmniejszeniu objętości płuc ( ZZO u noworodków, obrzęk płuc, ból w klatce piersiowej, zajęcie opłucnej)
Zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, np. w obturacji oskrzeli
Poruszanie skrzydełkami nosa (oddech skrzydełkowy)
Przy wzroście oporów w drogach oddechowych
Ruchy wahadłowe głowy (stan bardzo ciężki)
Wydymanie dna jamy ustni
Dźwięki oddechowe
Trzeszczenia - słyszalne głównie podczas wdechu (powstają wskutek rozprężenia się zapadniętych pęcherzyków płucnych).
Świszczący oddech (wheezing) jest wynikiem obturacji dróg oddechowych (powstaje podczas wydechu) - zwykle jest objawem astmy
Świsty (stridor) - powstaje przy zwężeniu dróg oddechowych na poziomie krtani i tchawicy (podczas wdechu)
Rzężenia - drobno - i średniobańkowe
Rzężenia grubobańkowe - szmer wilgotny powstaje w dużych oskrzelach na skutek obecności w nich wydzieliny
Zmiany anatomiczne występujące w chorobach płuc
Palce pałeczkowate - w chorobach płuc (mukowiscydoza, siniczych wadach serca, marskości wątroby, itp.), powstają poprzez uniesienie paznokcia na skutek proliferacji tkanki grzbietowej paliczka dalszego
Zmiana kształtu klatki piersiowej, np. klatka piersiowa beczkowata (rozdęcie płuc) .
Cechy kliniczne ostrej niewydolności oddechowej
Objawy płucne
zwiększenie częstości oddechów
zmiana głębokości i rytmu oddychania
zaciąganie klatki piersiowej
oddech skrzydełkowy nosa
sinica
nadmierna potliwość
szmery oddechowe (ściszone lub nieobecne)
postękiwanie
świszczący oddech
Objawy neurologiczne (z powodu hipoksemii): - ból głowy- niepokój
-drażliwość -drgawki - śpiączka (np. w myastenii po podaniu O2)
Objawy ze strony układu krążenia
obniżone RR - bradykardia
niewydolność krążenia
obrzęk płuc
Leczenie ostej niewydolności oddechowej u dzieci
1. Tlenoterapia - powinna być prowadzona z użyciem jak najniższych stężeń tlenu, które pozwolą uzyskać pO2 we krwi tętniczej powyżej 60 mmHg
2. Drożność dróg oddechowych - usunięcie wydzieliny
leki rozszerzające oskrzela
intubacja dotchawicza
nawilżanie powietrza
intubacja oraz prowadzenie mechanicznej wentylacji z dodatnim ciśnieniem (konieczne w razie zwiększonej prężności CO2 przebiegającej z kwasicą oddechową)
monitorowanie czynności życiowych (EKG, tętna, częstości oddechów, RR, ciśnienia parcjalnego tlenu pomiar przezskórny, temperatury ciała, OCŻ ośrodkowego ciśnienia żylnego)
uzupełnianie surfaktnantu
nawadnianie pozajelitowe
antybiotyki
fizykoterapia (opukiwanie klatki piersiowej i drenaż)
Podgłośniowe zapalenie krtani
Zespół krupu
Jest to ostry stan zapalny nagłośni, krtani i okolicy podgłośniowej. Może ograniczać się do jednego lub więcej tych odcinków.
Zalicza się tu 4 jednostki chorobowe:
skurczowy zespół krupu
wirusowe zapalenie krtani (laryngitis i laryngotracheitis - LTB)
zapalenie nagłośni (epiglottitis)
bakteryjne zapalenie tchawicy
W zespole krupu zawsze dochodzi do zmniejszenia drożności odcinka objętego zapaleniem z powodu:
skurczu mięśni krtani
obrzęku - nacieków i owrzodzeń śluzowych
nalotów włóknistych i błon rzekomych
Skurczowy zespół krupu
Występuje: u dzieci w wieku 6 miesięcy - 3 rok życia
Etiologia: niejasna, wirusowa lub nadreaktywność dróg oddechowych.
Początek: nagły
Objawy:
szczekający kaszel
świst krtaniowy
chrypka
brak gorączki
brak ogólnych objawów toksycznych
Badanie endoskopowe: blade błony śluzowe, obrzęk podgłośniowy
Badania laboratoryjne : prawidłowe
Leczenie:
nawilżanie wdychiwanego powietrza
czasem kortykosterydy
Wirusowe zapalenie krtani oraz zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (LTB)
Występuje: u niemowląt i dzieci do 5 roku życia, częściej u dziewczynek
Etiologią: wirusy paragrypy, grypy, adenowirusy, RS - wirusy
Występuje w porze jesienno-zimowej i wczesną wiosną
Początek zdradliwy. Po 3-4 dniach objawów kataralnych nagle w godzinach rannych (3 - 4 rano) - rozwijają się objawy krupu
Objawy:
temperatura w normie lub stan podgorączkowy
brak ogólnych objawów toksycznych kaszel „szczekający'
świst krtaniowy chrypka
objawy zwężenia dróg oddechowych szybko narastają → duszność wdechowa → sinica
przyspieszenie tętna
Badanie endoskopowi: czerwona, pogrubiała błona śluzowa i obrzęk podgłośniowy.
Rtg a-p ( od tyłu ) karku: zatkanie górnej części tchawicy w okolicy podgłośniowej.
Badania laboratoryjne: podwyższona leukocytoza, rozmaz w prawo
Leczenie:
hospitalizacja
nawilżanie (mgła) i nawadnianie pozajelitowe tlenoterapia
uspokojenie dziecka (np. na rękach matki) czasem epinefryna w aerozolu kortykosterydy
w razie potrzeby antybiotyki
Zapalenie nagłośni
Zapalenie nagłośni - epiglottitis
Występowanie: u dzieci 1 - 7 rok życia, czasem u starszych
Etiologia: Haemophilus influenzae! rzadziej paciorkowce gr. A
Występuje: niezależnie od pory roku
Początek: nagły, objawy narastają szybko i doprowadzają do stanu zagrożenia życia ( całkowita niedrożność cieśni krtani )
Objawy:
wysoka gorączka
ogólne objawy toksyczne
kaszel nie jest „szczekający"
głos wydobywa się z trudem
mowa i połykanie utrudnione
dziecko przybiera pozycję siedzącą, głowę odrzuca do tyłu, usta otwarte
duszność ciężka
Badanie endoskopowe: wiśniowoczerwona błona śluzowa, obrzęk nagłośni
Rtg szyi boczne: poszerzenie nagłośni
Leczenie
OIOM
intubacja śródtchawicza ok. 40 godzin
rzadziej trachestomia
cefalosporyny III generacji dożylnie, klarytromycyna,
amoksycylina z klawulonianem
nie stosuje się już chloramfenikolu kortykosterydy (leczenie wspomagające)
Bakteryjne zapalenie tchawicy
Bakteryjne zapalenie tchawicy
Występowanie: 1 miesiąc życia - 6 rok życia
Etiologia: Staphylococcus aureus, Haemophiius influenzae.
Objawy:
zaczyna się objawami kataralnymi
nagłe pogorszenie wysoka gorączka
ogólne objawy toksyczne „szczekający" kaszel świst krtaniowy
chrypka
duszność
Badanie endoskopowe: zgrubienie, zaczerwienienie błony śluzowej obfita wydzielina śluzowo-ropna tworząca błony rzekome
Badania laboratoryjne: podwyższona leukocytoza, w rozmazie liczne pałki
Leczenie:
OIOM
antybiotyk dożylnie
Zapalenie oskrzeli
Zapalenie oskrzeli - Bronchitis acuta
Etiologia: wirusy (Parainfluenzae, Adenowirusy, RS - wirusy, Rhinovirus). Zakażenia bakteryjne (oprócz krztuśca-B. pertussis) są wtórne
WIRUSY
uszkadzają nabłonek rzęskowy → obnażenie błony podstawowej
osłabiają odporność miejscową, ułatwiając penetrację bakteriom
BAKTERIE
najczęściej wywołujące zapalenie oskrzeli.
Staphylococcus pneumonice, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
Objawy:
kataralne 3 - 4 dni, następnie
kaszel suchy, męczący → wilgotny z odkrztuszaniem
czasem duszność i przejście w obturacyjne zapalenie oskrzeli
szmery patologiczne : świsty, furczenia
Rtg klatki piersiowej: poszerzenie wnęk i zagęszczenia okołooskrzelowe
Leczenie: aerozoloterapia (mukolityki) + kinezyterapia (oklepywanie, łóżeczko terapeutyczne) antybiotyki
Zapalenie oskrzelików
Zapalenie oskrzelików - Bronchiolitis, Bronchoalveolitis
Jest to ostry stan zapalny oskrzelików, choć zmiany obejmują również oskrzela, pęcherzyki płucne i tkankę śródmiąższową
PRZEBIEG BARDZO CIĘŻKI Z OSTRĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ ODDECHOWĄ
Wystęnowanie: u dzieci poniżej 2 roku życia
Etiologia: wirusy -RS, adenowirusy, wirusy paragrypy i grypy
Patogeneza:
uszkodzenie nabłonka błony śluzowej oskrzelików
tworzenie się nacieków wokół oskrzelików i w tkance zrębowej
wzrost reaktywności mięśni gładkich
w świetle oskrzelików tworzą się czopy ze śluzem
Objawy:
po 1-3 dniach nieżytu nosa i gardła, nagle
rozwija się niewydolność oddechowa
temperatura 38°C
męczący, kokluszowy kaszel
przyspieszenie tętna i oddechów
postękiwanie, oddech świszczący
zaciąganie klatki piersiowej
osłabienie, bladość, sinica
niepokój dziecka
bezdechy
Badanie fizykalne: wypuk bębenkowy, szmery o typie rzężeń i trzeszczeń.
Badania laboratoryjne: hipoksemia, hiperkapnia, kwasica metaboliczna i oddechowa
W Rtg:
nacieki plackowate okołooskrzelowe
rozdęcie obwodowe płuc
spłaszczenie przepony
poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych
Ciężki stan utrzymuje się przez 4 - 5 dni i ustępuje
Zapalenie płuc wirusowe i bakteryjne
Objawy |
Bakteryjne |
Wirusowe |
gorączka |
podwyższona |
niska |
początek |
nagły |
stopniowy |
kaszel |
wilgotny |
suchy |
zakażenie górnych dróg oddechowych |
+- |
+ |
świsty |
- |
+; ++ -> Mycoplasma, chlamydia - nadreaktywność oskrzeli |
objawy toksemii |
++ |
- |
Rtg |
płatowe, segmentarne |
śródmiąższowe |
leukocytoza |
> 15 tysięcy |
< 15 tysięcy |
CRP |
(+++) |
( +-) |
OB. |
(+++) |
( +- ) |
Atypowe zapalenie płuc
Mycoplasma pneumoniae -najmniejsza bakteria; -najczęstsza przyczyna zapalenia płuc w wieku 10 - 15 lat;
- 75% zakaźności- okres wylęgania 3 tygodnie- zachorowalność w rodzinie, w klasie- nie ma ściany komórkowej, dlatego nie działają na nią antybiotyki β-laktamowe
Wygasza OT ( odczyn tuberkulinowy ) - ważne przy różnicowaniu z gruźlicą przy powiększeniu węzłów chłonnych
przywnękowych płuc
Kryteria rozpoznania :- kaszel !!! długotrwały- mało objawów osłuchowych- powiększenie węzłów chłonnych wnęk
- niedodma, wysięk- gorączka- podwyższone OB., neutropenia- w Rtg śródmiąższowe zapalenie płuc- OWD
Mukowiscydoza- choroba przewlekła układu oddechowego
Mukowiscydoza CF (Cystic fibrosis)
Wrodzona choroba spowodowana dysfunkcją gruczołów zewnątrzwydzielniczych
Triada objawów:
przewlekła choroba płuc
choroba wewnątrzwydzielnicza trzustki
wysoka koncentracja elektrolitów w pocie
Zespół białka CFTR (= kanał chlorkowy !)
Upośledzenie funkcji nabłonka wydzielniczego (zaburzenie transportu jonowego) różnych układów i narządów, głównie gruczołów potowych, trzustkowych, układu pokarmowego i rozrodczego a szczególnie układu oddechowego!
Objawy z układu oddechowego:
przewlekły, napadowy kaszel, z odkrztuszaniem wydzieliny ropnej rano
nawracające, przewlekłe zapalenie płuc i oskrzelików
Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus
Krwioplucie
przewlekłe zapalenie zatok - polipy nosa
w Rtg: rozdęcie, marskość, ogniska niedodmy
zaburzenia odżywania
zespól utraty soli i alkaloza metaboliczna o niejasnej etiologii
Objawy z układu pokarmowego:
niedrożność smółkowa
przedłużająca się żółtaczka
cuchnące, tłuszczowe obfite stolce - objawy zespołu złego wchłaniania
wypadanie śluzówki odbytnicy
marskość żółciowa wątroby - kamica żółciowa
nawracające zapalenie trzustki u dzieci
Rozpoznanie:
1 lub więcej objawów lub
obciążający wywiad rodzinny lub
dodatni wynik testu przesiewowego w kierunku CR
Łącznie z potwierdzeniem laboratoryjnym dysfunkcji genu CYTR jednym z poniższych testów
Nieprawidłowe stężenie chlorków w pocie >60 mmol/l (jonoforeza pilokarpinowa)60-140 mmol/l
Zidentyfikowanie 2 mutacji w genie CYTR
Nieprawidłowe wartości potencjałów przeznabłonkowych nosa
Inne ważne objawy przy rozpoznaniu:
chory na CF w rodzinie
słony pot
obniżenie wysokości i masy ciała
palce pałeczkowate
hiponatremia z alkalozą
polipy nosa
zapalenie zatok
Układ wewnątrzwydzielniczy: cukrzyca 15
Układ rozrodczy: u 100% mężczyzn ( niepłodność ), u kobiet gęsty śluz szyjkowy
Leczenie CF:
Fizykoterapia
Mukolityki
Antybiotykoterapie
Leki rozszerzające oskrzela
Leki p/zapalne
Dietetyczne
Astma oskrzelowa
Astma jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych, w którym biorą udział liczne komórki, a przede wszystkim : mastocyty ( komórki tuczne ), eozynofile i limfocyty T.
U osób podatnych zapalenie to powoduje nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej
i kaszlu, szczególnie w nocy ( 200 - 300 ) i lub wcześnie rano.
Objawom tym towarzyszy ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które jest przynajmniej częściowo odwracalne samoistnie lub pod wpływem leków.
Zapalenie powoduje nadreaktywność oskrzeli ( cecha nabyta) na różne bodźce.
Najważniejsze dla rozpoznania:
objawy kliniczne
badania czynnościowe układu oddechowego
Epidemiologia: choruje ok. 5% populacji dziecięcej
Nadreaktywność oskrzeli: zjawisko reagowania skurczem na różne bodźce prowokujące, które u osób całkowicie zdrowych nie wywołują podobnej reakcji.
Najprostszą metodą jest zalecenie szybkiego głębokiego oddychania -> powoduje to napad kaszlu.Podobnie reakcja na zimne powietrze.
Nadreaktywność oskrzeli jest cechą charakterystyczną astmy
i występuje we wszystkich jej postaciach !
Etiologia:
-czynniki genetyczne(chromosom11q, 5q)
-czynniki środowiskowe dym tytoniowy, -zanieczyszczenie środowiska, -infekcje wirusowe
Zmiany w oskrzelach: w świetle gęsta wydzielina śluzowa, złuszczenie nabłonka,pogrubienie błony podstawnej
Obturacyjne zapalenie oskrzeli
-< 4 x w roku -zazwyczaj z infekcją wirusową -bez cech atopii -ujemny wywiad rodzinny
Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (patomechanizm, przyczyny, objawy, leczenie)
Jama czaszki = zamknięta przestrzeń ograniczona przez kości sklepienia i podstawy czaszki
Zawartość czaszki:
tkanka mózgowa
płyn mózgowo - rdzeniowy wypełniający zamknięty układ krążenia płynu
łożysko naczyniowe wypełnione krwią
W warunkach fizjologicznych:
ciśnienie wewnątrzczaszkowe na stałym poziomie
dynamiczna równowaga między wytwarzaniem a wchłanianiem płynu mózgowo - rdzeniowego
prawidłowe mechanizmy regulujące przepływ krwi przez mózg
W warunkach patologicznych:
zwiększenie objętości jednego z elementów wypełniających jamę czaszki, co prowadzi do
podwyższenia ciśnienia śródczaszkowego
Przyczyny nadciśnienia wewnątrzczaszkowego:
patologiczne krążenie płynu mózgowo - rdzeniowego ( wady OUN, nowotwory, stany zapalne mózgu i opon, urazy )
upośledzone wchłanianie płynu ( stany zapalne opon i krwawienia do przestrzeni podpajęczej )
nadmierne wydzielanie płynu mózgowo - rdzeniowego ( brodawczaki splotów naczyniastych )
zwiększenie masy mózgu ( obrzęk ) lub powstanie patologicznych tworów nowotworowych, zapalnych, naczyniowych, cyst pasożytów
Obrzęk mózgu:
naczyniopochodny- Obrzęk mózgu naczyniopochodny = zaburzenia czynności krew - mózg, tj. zaburzenia jej przepuszczalności dla wody i elektrolitów.
Tkanka obrzęknięta
= wzrost zawartości wody i jonów sodowych
= spadek potasu
= nadmierne gromadzenie się H2O w przestrzeni pozakomórkowej
cytotoksyczny- Obrzęk mózgu cytotoksyczny = zaburzenia przepuszczalności błon komórkowych prowadzących do nadmiernego gromadzenia się H2O w komórkach
Objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego
Bóle głowy - najczęściej po śnie nocnym, rozlane, słabną po wymiotach
Wymioty, często poranne, chlustające, bez związku z posiłkami
Zmiany zastoinowe na dnie oczu - zatarcie granic tarcz nerwu wzrokowego, rzadko występuje u niemowląt i dzieci do 3 roku życia
Uwypuklenie i tętnienie ciemiączka oraz rozejście szwów czaszkowych u niemowląt
Niedowłady nerwów odwodzących gałki oczne ( podwójne widzenie)
Drgawki
Wklinowanie mózgu = „wgłobienie” migdałków móżdżku i rdzenia przedłużonego do otworu potylicznego wielkiego
Ocena nadciśnienia wewnątrzczaszkowego:
pomiar ciśnienia płynu mózgowo - rdzeniowego ( poprzez wkłucie dokomorowe lub dolędźwiowe )
Rtg czaszki u niemowląt i małych dzieci: powiększenie czaszki, ścieńczenie kości pokrywy, powiększenie ciemiączek, rozstęp szwów
Rtg czaszki u starszych: wyciski palczaste na kościach sklepienia czaszki
badanie Eeg
Leczenie:
Decadron ( steryd)
20% Mannitol
Furosemid
wyrównanie zaburzeń wodno - elektrolitowych
w przypadkach : guzów OUN, krwiaków - leczenie neurochirurgiczne
Skala Glasgow w modyfikacji Ritza
(ocena głębokości i kontrola przebiegu śpiączki)
I. kontakt werbalno - słowny
0 - 23 miesiąc życia:
śmieje się, robi kosi-kosi- 5
płacze ( daje się uspokoić )- 4
ciągły płacz, krzyk„- 3
„chrząka”, pobudzony lub osłabiony- 2
brak odpowiedzi- 1
2 - 5 rok życia
odpowiada, słowa i zwroty
słowa nie adekwatne do pytań nieskładna konwersacja
płacze lub krzyczy ciągle
„chrząka”
Badanie neurologiczne niemowląt
Badanie neurologiczne :
ułożenie i zachowanie się dziecka
rozwój psychoruchowy
rozwój mowy
ruchy czynne i bierne, mimowolne
napięcie mięśniowe
odruchy ścięgniste w obrębie kończyn górnych i dolnych
odruchy brzuszne mosznowe
odruch podeszwowy
u dzieci do 2 lat objaw Babińskiego ( grzbietowe zgięcie palucha z rozstawieniem pozostałych palców w wypadku podrażnienia podeszwowej powierzchni stopy po stronie zewnętrznej, może występować fizjologicznie )
oceniamy czucie powierzchniowe (czucie dotyku, bólu) i głębokie (czucie ułożenia i ruchu biernego).
Niekiedy badamy również nerwy czaszkowe i dno oczu. Natomiast u każdego dziecka badamy objawy oponowe:
1. sztywność karku
2. objaw Flataua ( przygięcie głowy do klatki piersiowej powoduje rozszerzenie źrenic )
3. objaw Brudzińskiego karkowy, górny ( przygięcie głowy dziecka do klatki piersiowej wywołuje zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych oraz kończyn górnych w stawach łokciowych )
4.objaw Brudzińskiego łonowy, dolny ( przy zgięciu kończyn w stawach biodrowych nie można ich biernie wyprostować w stawach kolanowych ).
U noworodka oceniamy napięcie mięśniowe oraz odruchy fizjologiczne: Moro, pełzania, chwytania, toniczno-kloniczne.
Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
samoograniczający się przebieg
- lżejsze, jeżeli nie dołączy się zapalenie mózgu
- płyn mózgowo - rdzeniowy:
pleocytoza 50 - 1.500
glukoza w normie
nieznacznie podwyższony poziom białka
chlorki w normie
polinukleary - niski procent
- leczenie objawowe
- rokowania dobre
Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- rzadko występujące ( nadal jednak aktualne )
- stopniowo narastające w ciągu około tygodnia objawy oponowe
- w II tygodniu występuje porażenie nerwów czaszkowych
- narastające porażenia spastyczne obwodowe
- przebieg ciężki i przewlekły
- bez leczenia prowadzi do : ślepoty, wodogłowia, porażeń
- płyn mózgowo - rdzeniowy :
pleocytoza kilkaset
znacznie podwyższone stężenie białka
znacznie obniżone chlorki
- leczenie : skojarzone lekami przeciwprątkowymi przez ~ 12 miesięcy oraz kortykosterydami
Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- zachorowania częste, zwłaszcza do 4 roku życia
W okresie prenatalnym : najczęściej wywołane przez bakterie G-ujemne: E.coli, Salmonella, Proteus, Flavobakterium oraz Listeria, Enterococcus i Streptococcus gr. B
W patogenezie ważną rolę odgrywa :
obniżona sprawność immunologiczna ( niedobór IgM, opsonin, czynników dopełniacza )
silnie wyrażona toksemia
rozwija się wielonarządowa posocznica
objawy oponowe nie mają więc pierwszoplanowego znaczenia
często powstają ropnie mózgu ( np. Proteus )
czujność lekarza i wykonanie punkcji lędźwiowej u dziecka z objawami ciężkiej choroby ogólnoustrojowej, czasem bezgorączkowej - daje rozpoznanie
U niemowląt i dzieci najczęściej : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae oraz Neisseria menigitidis
Objawy :
- rozpoczyna się nagle : gorączką, wymiotami, niepokojem
- mogą wystąpić wybroczyny na skórze ( zwłaszcza przy współistniejącej posocznicy menigokokowej )
- u niemowląt często pierwszym objawem są drgawki kloniczno - toniczne
- tętnienie i napięcie mięśniowe
- w badaniu fizykalnym u dzieci starszych obecne są objawy oponowe: sztywność
karku, objaw Brudzińskiego, karkowy i łonowy, objaw Kerniga
Rozpoznanie :
nakłucie lędźwiowe
badanie płynu mózgowo - rdzeniowego
rozmaz bezpośredni odwirowanego płynu w celu wykrycia bakterii ( barwienie metodą Grama )
posiew płynu mózgowo - rdzeniowego
kontrolne nakłucie lędźwiowe po 24 - 48 godzinach
Płyn ropny : mętny, pod wzmożonym ciśnieniem, pleocytoza kilka tysięcy, polinukleary powyżej 50% ( komórki wielojądrzaste ), glukoza obniżona, białko podwyższone, chlorki obniżone
Przeciwwskazania do punkcji lędźwiowej :
- wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
- wstrząs
- niewydolność oddechowa
- skaza krwotoczna
Powikłania bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Wodniak podtwardówkowy ( hygroma subdurale ) - Powstaje w wyniku gromadzenia się między oponą twardą a pajęczynówką płynu zawierającego dużo białka. Powiększając się uciska na półkulę mózgu a w konsekwencji hamuje rozwój mózgu
Zapalenie wyściółki komór- Powoduje rozrastanie się ziarniny i gleju podwyściółkowego -> zarastanie oraz zamykanie wodociągu mózgu -> zaburzenia w odpływie płynu mózgowo - rdzeniowego -> wodogłowie lub ropogłowie
Zarostowe zapalenie pajęczynówki- W wyniku procesu zarostowo - wytwórczego powstają zrosty oraz torbiele, w których gromadzi się płyn mózgowo - rdzeniowy. Mogą stać się ogniskami zakażenia i ponownego zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych
Ropień mózgu- Daje objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, objawy ogniskowe, objawy guza mózgu
Zespół Waterhouse'a - Friderischena i meningokokowe zapalenie opon mózgowo rdzeniowych
Etiologia : G-ujemna dwoinka zwana miengokokiem zasiedla górne drogi oddechowe lub układ moczowo - płciowy
Zakażenie : przenosi się drogą kropelkową, występuje tylko u ludzi, najczęściej powoduje bezobjawowe nosicielstwo
Okres wylęgania : 1 - 10 dni
Objawy : choroba zaczyna się ostro, gorączką i bólem gardła - może ustąpić samoistnie lub pogarsza się stan chorego - występują wymioty, ból głowy, zamroczenie oraz zatory bakteryjne i wybroczyny na skórze.
Wybroczyny mogą być niewielkie lub mają postać wylewów krwawych z martwicą pośrodku.
Szczególna postać zespołu Waterhouse'a - Friderichsena - występują liczne wylewy na skórze, tzw. kwiaty śmierci oraz do kory nadnerczy, mózgu, co powoduje zapaść naczyniowo - krążeniową, ciężkie zaburzenia metaboliczne : hipoksemię, kwasicę, hipoglikemię, hipokaliemię i zgon w ciągu kilku godzin
Leczenie :
a).przeciwbakteryjne : skojarzenie dwóch antybiotyków
b).leczenie objawowe :
- ograniczenie podaży płynów w celu zmniejszenia obrzęku mózgu ( 2/3 zapotrzebowania )
- leki p-drgawkowe - wspomaganie oddechu - utrzymanie prawidłowej objętości krwi krążącej
- wykonanie nakłucia podtwardówkowego w celu usunięcia wysięku podtwardówkowego
- leczenie przeciw obrzękowi mózgu
c).czasem pomocna glikokortykoterapia
d).opieka po przebytym zapaleniu opon mózgowo - rdzeniowych : okulista, neurolog, laryngolog
Przyczyny stanów drgawkowych drgawkowych dzieci i ich leczenie
Najczęstsze przyczyny:
Padaczka
gorączkowe
zaburzenia metaboliczne, w tym tężyczka
zatrucia
niedotlenienie
wstrząs
porażenie prądem
Leczenie
Zapewnić prawidłowe oddychanie
Zapewnić prawidłowe krążenie
Kontrola tętna i oddechu
Dojście do żyły i w miarę możliwości określenie etiologii drgawek
Pomoc przed szpitalna:
Zachownie spokoju
Zabezpieczenie chorego przed obrażeniami- ułożenie na boku w pozycji bezpiecznej
Udrożnienie dróg oddechowych( wyjęcie pokarmu, usunięcie nadmiaru śliny )
Jeżeli możliwe zabezpiecz przed zagryzieniem języka(każdy napad u dziecka kierować do szpitala)
Wlew dożylny 2-4 ml/kg 15-20% glukozy w wodzie destylowanej lub 10% glukozy - 8 ml/kg/min., jeżeli brak poprawy to :
dożylnie 2-6 mg 5-10% Calcium gluconicum ( 4 mg/kg m.c. ) - pod kontrolą akcji serca ->
dożylnie 50-100 mg chlorowodorku pirydoksyny -
dożylnie 2-6 ml 2% siarczanu magnezu ( Mg SO4 ) ->
dożylnie Diazepam 0.5 mg/kg, powoli ->
Fenobarbital w dawce 5 mg/kg na dobę dożylnie lub doodbytniczo ->
Rivotril dożylnie ( Clonazepam ) 0.01 - 0.1 mg/gk m.c
Decadron dożylnie 0.3 - 0.7 mg/kg m.c/ dobę
Drgawki gorączkowe, drgawki okresu noworodkowego
Drgawki gorączkowe
Są najczęstszą postacią napadów występujących u dzieci. Określa się je, jako zaburzenie, które występuje między 6 miesiącem życia a 5 rokiem życia i ma związek z gorączką ( 38oC i wyżej ), lecz bez objawów infekcji OUN.
Drgawki gorączkowe dzielą się na :
proste (uogólnione, krótkotrwałe i nie nawracające)
złożone (o dłuższym czasie trwania, powtarzające się w czasie doby)
Czynniki ryzyka :
młody wiek podczas 1-go napadu
płeć
Leczenie: Diazepam doodbytniczo obniżenie gorączki : lekami p-gorączkowymi ( Paracetamol, Ibufen ); kąpiel ochładzająca, zimne okłady
Drgawki okresu noworodkowego
Drgawki w tym okresie stanowią jeden z najgroźniejszych problemów klinicznych.
niedojrzałość i niepełna mielinizacja OUN powoduje, że drgawki są często nietypowe, krótkotrwałe, zmienne, bardzo różnorodne
napady mogą wystąpić już u płodu ( epilepsia foetalis )
najczęściej ujawniają się u wcześniaków
Wyróżnia się 6 rodzajów drgawek noworodkowych :
napady kloniczne ograniczone lub połowiczne
napady amorficzne ( bezpostaciowe ) - wędrujące
napady z automatyzmami ( przypominającymi pływanie, jazdę na rowerze, wiosłowanie, połączone z sinieniem ust, powłok, z bedechem )
napady miokloniczne
napady kinetyczne z objawami wegetatywnymi : z zaburzeniami oddychania, z sinicą, z potliwością
nawracające drgawki toniczne, kloniczne lub toniczno - kloniczne
Napady kloniczne mogą mieć charakter ogniskowy lub wieloogniskowy, dotyczą :
części twarzy
części lub całej kończyny, itp.
występują zwrotne ruchy gałek ocznych i głowy
świadomość zachowana
Napady amorficzne ( bezpostaciowe ) charakteryzują się zmiennością umiejscowienia. Skurcze grup mięśniowych mają charakter wędrujący i przenoszą się np. z kończyny górnej do mięśni twarzy
Napady z ruchami automatycznymi - najczęstsze np. pod postacią zbaczania gałek ocznych, mrugania powiekami, automatyzmów ssania i połykania
Napady miokloniczne - rzadko np. skurcze zgięciowe mięsni ramion, karku mogą wyprzedzać występowanie zespołu Westa ( napady skłonów )
Napady toniczne - najczęściej uogólnione i przebiegają z tonicznym wyprostowaniem wszystkich kończyn objawy oczne : otwarcie lub zamykanie gałek ocznych „zapatrzenie”, zbaczanie gałek ocznych. Często występują u wcześniaków i przy uszkodzeniu pnia mózgu w przebiegu krwawienia dokomorowego
Zaburzenia metaboliczne będące przyczyną drgawek u dzieci
Zaburzenia metaboliczne
1. Hipoglikemia
u wcześniaków, noworodków z dystrofią wewnątrzmaciczną, u bliźniąt, dzieci matek chorych na cukrzycę ( małe rezerwy glikogenu i glukozy )
w hipoglikemii opornej na leczenie glukozą bierzemy pod uwagę zaburzenia metaboliczne : galaktozemię, nietolerancję fruktozy, hiperinsulinizm
W hipoglikemii oprócz drgawek : zaburzenia świadomości -> śpiączka, przyspieszona akcja serca, potliwość, rozszerzenie źrenic, obniżone napięcie mięśniowe, bladość
2. Hipokalcemia
~ 3 doby życia ( wczesna ), napady drgawek i bezdechów, u wcześniaków, dzieci matek chorujących na cukrzycę, z krwawieniami do OUN
między 5 a 14 dniem życia ( późna ) w postaci napadów tężyczkowych
nadmiar fosforanów w mieszankach mleka krowiego
Objawy : wzmożona pobudliwość nerwowo - mięśniowa ( tężyczka ), drgawki kloniczne, sinica, bezdechy
- w krzywicy opornej na ergokalcyferol
- w niedoczynności przytarczyc
- w przedawkowaniu Vit. D3
3. Hiperkalcemia
Objawy : - odwrócenie rytmu snu- zahamowanie rozwoju psychoruchowego -zaburzenia zachowania -drgawki
4. Hipomagnezemia - drgawki, w zespole złego wchłaniania, niewydolności oddechowej, w chorobach nerek, w przewlekłych biegunkach
5. Hipermagnezemja - przedawkowanie Mg. Objawy zatrzymania czynności serca i zaburzenia oddychania
6. Hiponatremia - u wcześniaków -> obrzęk mózgu i drgawki
Przyczyny : nadmierna podaż płynów pozbawionych jonów Na+ przy niedostatecznym wydzielaniu hormonu antydiuretycznego - wazopresyny ( ADH ), np. w zapaleniu opon mózgowo - rdzeniowych lub krwawieniach wewnątrzczaszkowych
7. Hiponatremia - spowodowana ucieczką płynów z tkanki mózgowej, zmniejszenie objętości mózgu oraz nadmiernego wypełnienia naczyń krwionośnych
Powoduje to: krwawienia do OUN, powstawanie krwiaków podtwardówkowych, wodniaków podtwardówkowych
Objawy: wstrząs hipowolemiczny, utrata masy ciała nadmierne pragnienie podwyższone napięcie mięśniowe, drżenia kończyn
Genetycznie uwarunkowane zaburzenia metaboliczne
Choroba syropu klonowego cecha autosomalna recesywna, niemożność dekarboksylacji leucyny, izoleucyny i waliny.
Dzieci rozwijają się (?) do momentu wprowadzenia białka do diety.
Objawy : wymioty, drgawki, hipertonia mięśniowa, kwasica metaboliczna
Fenyloketonuria
Choroby skórno - nerwowe - trudne do rozpoznania w okresie noworodkowym.
Zwłaszcza gdy chodzi o stwardnienie guzowate, gdyż objawy skórne pojawiają się później. Jedynie znamiona barwne mogą mieć znaczenie diagnostyczne
Dobrotliwe ( łagodne ) „drgawki 5 dnia życia” - rozwój psycho-ruchowy najczęściej prawidłowy, później może być Epi
Zespół pirydoksynozależny
- dzieci rodzą się wiotkie, powłoki zabarwione smółką, ciężkie drgawki długotrwałe
- niezbędne podanie pirydoksyny ( pirydoksyna - kofaktor niezbędny do produkcji GABA ) - kwasu gamma - aminomasłowego
Tężyczka
Jest stanem nadpobudliwości ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego spowodowanym nieprawidłowym stężeniem jodów w płynie otaczającym komórkę nerwową.
Obniżenie poziomu : obniżenie Ca+, obniżenie Mg+, obniżenie H+ (alkaloza) może doprowadzić do wystąpienia tężyczki
Objawy tężyczki :
czuciowe - drętwienia, parastezje kończyn i twarzy
ruchowe - bolesne kurcze mięśniowe lub drgawki
Skurcze toniczne występują : obustronnie, symetrycznie, przy zachowanej świadomości
Rozpoczynają się od mięśni kłębu kciuka i obejmują kolejno mięśnie ramion, przedramion, twarzy, klatki piersiowej i kończyn dolnych
W tężyczce utajonej zwraca uwagę lękliwość i niepokój dziecka, wzmożone napięcie mięśniowe
Aby wystąpiły typowe objawy tężyczki potrzebna jest stymulacja nerwów ruchowych poprzez niedotlenienie, pobudzenie mechaniczne lub elektryczne
Objaw Chvostka polega na mechanicznym stymulowaniu nerwu; lekkie opukiwanie pnia nerwu twarzowego (okolica przed otworem słuchowym zewnętrznym) powoduje skurcz mięśni mimicznych, okolicy oka i ust po tej samej stronie ciała
Objaw Lusta - opukiwanie pnia nerwu strzałkowego tuż pod główką strzałki -> powoduje to unoszenie się zewnętrznego brzegu stopy
Objaw Trousseau - polega na niedokrwieniu -> niedotlenieniu nerwów poprzez założenie opaski uciskowej (mankiet do mierzenia ciśnienia), np. na ramieniu powoduje skurcz nadgarstka -> ułożenie w tzw. „rękę położnika”
Objaw Erba - skurcz mięśni po zastosowaniu prądu galwanicznego (nerw pośrodkowy w zgięciu łokciowym)
Tężyczka jawna
Charakteryzuje się nadmiernie podwyższoną pobudliwością nerwowo - mięśniową, która może prowadzić do utrzymujących się nawet kilka godzin lub dni drgawek tonicznych ( kloniczno - tonicznych lub utraty przytomności, światłowstrętu, biegunki ), utrzymuje się toniczny kurcz nadgarstków i stóp
Ręka zgięta w nadgarstku i stawach śródręczno - palcowych, palce wyprostowane a kciuk przywiedziony (ręka położnika).
Stopa końsko - szpotawa
Młode niemowlęta zamiast „ręki położnika” demonstrują zaciśnięcie pięści
Skurcze twarzy - bolesne grymasy: „pyszczek ryby” i zaciskanie oczu
Kurcz głośni (larynospasmus)
Duszność z sinicą
Tężyczka mięśnia sercowego -> zgon
Przyczyny tężyczki hipokalcemicznej
I. Niedoczynność przytarczyc - hormon przytarczyc = parathormon wpływa na podniesienie wapnia i obniżenie potasu w surowicy
II. Wczesna hipokalcemia w okresie noworodkowym
przejściowa u wcześniaków i dzieci z dystrofią wewnątrzłonową w 24 - 36 godzin po porodzie.
Leczenie : 10% glukonian wapnia
III. Późna hipokalcemia w okresie noworodkowym
5-10 dni życia, po wprowadzeniu mieszanek mlecznych bogatych w fosforany lub z powodu przejściowej niewydolności nerek w wydalaniu fosforanów (podwyższenie potasu -> obniżenie wapnia).
Leczenie : do mieszanek mlecznych dodaje się glukonian wapnia, aby „wytrącić” fosfor w pożywieniu i zmniejszyć wchłanianie potasu w przewodzie pokarmowym
IV. Krzywica niedoborowa
brak Vit.D3 powoduje obniżenie wapnia
objawy : obniżenie wapnia, obniżenie 250HD3, podwyższenie fosfatazy alkalicznej
V. Hipokalcemia po lekach przeciwdrgawkowych
u chorych z padaczką
u celiakii
w przewlekłych chorobach jelit, wątroby, nerek
Tężyczka z obniżonym poziomem magnezu
- rodzinna : upośledzenie wchłaniania jelitowego magnezu
Tężyczka w alkalozie
- najczęściej psychogenna w hiperwnetylacji
Etiologia i leczenie stanu padaczkowego
Definicja stanu padaczkowego ( SP ) przedłużające się lub nawracające drgawki połączone z zaburzeniami świadomości trwające przez 30 minut lub dłużej
Najczęstsza etiologia stanu padaczkowego w różnych grupach wiekowych
Noworodek
Encefalopatia niedotlenieniowo - niedokrwienna
Zakażenia
Wrodzone wady metaboliczne ( np. nieketotyczna hiperglicynemia )
Udar lub krwawienia dokomorowe
Wady wrodzone
Drgawki pirydoksynozależne
Dziecko
Zakażenia
Proste drgawki gorączkowe
Zaburzenia metaboliczne
Wady wrodzone
Padaczka
Dorosły
Udar
Niedostateczne stężenie leków przeciwdrgawkowych
Urazy
Guzy
Przyczyny nieznane, niezdefiniowane
Leczenie drgawkowego stanu padaczkowego
Czastrwania drgawek |
Procedury |
0 do 5 minut |
Zapewnić choremu bezpieczeństwo Monitorować czynności krążeniowo - oddechowe Podać tlen |
5 - 10 minut |
Zabezpieczyć dostęp do żyły Podać w ml/kg glukozy i witaminy B Podać Lorazepam : 0.05 do 0.1 mg/kg
Diazepam : dzieci 0.2 - 0.5 mg/kd |
> 10 minut |
Noworodek : fenobarbital 20 mg/kg Dziecko lub dorosły : fenytoina 20 mg/kg |
> 30 minut |
Wprowadzić długodziałający lek Fenobarbital 10 mg/kg Należy przewidzieć konieczność intubacji |
45 do 60 minut |
Przenieść do oddziału intensywnej opieki medycznej |
Padaczka u dzieci
PADACZKA
Wg definicji Światowej Organizacji Zdrowia :
Napady padaczkowe są przejściowym zaburzeniem czynności mózgu o charakterze ruchowym, czuciowym, wegetatywnym lub psychicznym, które powstają wskutek nadmiernego wyładowania bioelektrycznego pewnego obszaru neuronów lub całego mózgu
Padaczka definiowana jest jako przewlekłe zaburzenie mózgu o różnej etiologii, cechujące się nawracającymi napadami.
Etiologia : zaburzenia wieloczynnikowe : zarówno rolę odgrywają :- czynnik genetyczne, - czynniki egzogenne
O obrazie napadu padaczkowego decyduje obszar neuronów objętych podczas napadu wyładowaniem czynności bioelektrycznej.
Podział :
I. Napady częściowe :
Napady częściowe proste ( świadomość niezaburzona )
z objawami ruchowymi
z zaburzeniami somatycznymi
z zaburzeniami autonomicznymi
z zaburzeniami psychicznymi
Napady częściowe złożone ( świadomość zaburzona )
o początku prostym ( zaburzenia świadomości dołączają się w czasie napadu )
z zaburzeniami świadomości od początku
Napady częściowe rozwijające się w napady uogólnione
II. Napady uogólnione ( drgawkowe lub niedrgawkowe )
Napady nieświadomości
Napady miokloniczne
Napady toniczne
Napady kloniczne
Napady toniczno - kloniczne
Napady atoniczne ( astatyczne )
Wśród najczęstszych przyczyn padaczki objawowej wymienia się :
wady rozwojowe płaszcza mózgowego
zespół nerwowo - mięśniowy ( pakomatozy)
okołoporodowe encefalopatie niedotlenieniowo - niedokrwienne
krwawienia do OUN
następstwa procesów zapalnych OUN
urazy OUN
Diagnostyka :
głównie Eeg, będący pomiarem czynności bioelektrycznej mózgu. Największą wartość ma Eeg w czasie napadu i przed włączeniem leczenia
Zapisy u dzieci winny być wykonywane wielokrotnie, w tym we śnie
Wywiad : charakter i rodzaj napadu
czy u dziecka z zaburzeniami neurologicznymi i rozwoju umysłowego
czy u prawidłowo rozwijającego się, bez oznak innej choroby
Inne badania niezbędne : TK głowy, Rezonans magnetyczny, Ocena psychologiczna
Wybrane zespoły padaczkowe
Zespół Westa ( napady zgięciowe ) dotyczy niemowląt. Nagły skurcz ciała z przygięciem głowy i kończyn lub ich rozrzuceniem. Występują przy zasypianiu lub budzeniu się. Towarzyszy im krzyk. Mogą przypominać napady kolki jelitowej. Rokowania niepomyślne
Padaczki miokloniczne - występują w pierwszych latach życia. Cechują je napady polegające na nagłym skurczu mięśni, najczęściej pasa ramiennego i kończyn górnych
Zespół Lennoxa - Gastauta - u dzieci z upośledzeniem umysłowym
Łagodna padaczka z wyładowaniami w okolicy centralnej i środkowo - skroniowej Napady czuciowo - ruchowe twarzy, języka i kończyn górnych ( sztywnienie języka, ślinotok, niemożność mówienia )
Pycnolepsia - kilkusekundowe wyłączenia świadomości
Padaczka fotogenna - pod wpływem błysków świetlnych ( w tym padaczka telewizyjna )
Badanie przedmiotowe u dzieci i niemowląt
Badanie przedmiotowe: -oglądanie -dotykanie -opukiwanie -osłuchiwanie
W badaniu oceniamy :
stan ogólny 2.zachowanie się dziecka 3.budowę ciała 4.rozwój somatyczny i psychoruchowy 5.odżywienie 6.skórę 7. węzły chłonne. 8 .głowę 9. szyję 10.klatkę piersiową 11.brzuch 12.narządy moczowo - płciowe 13.układ kostno - stawowy 14.układ nerwowy
I. Ocena stanu ogólnego jest bardzo istotna.
Ciężki stan dziecka = ( zagrożenie życia, sinica, nasilona duszność, znaczna bladość powłok, uogólnione obrzęki, utrata przytomności, drgawki, bezdech, itp. ).
Stan dziecka jest dobry lub zadowalający : lekarz może przystąpić do systematycznego badania dziecka.
Ocenie rozwoju somatycznego i stanu odżywienia służy :
pomiar masy ciała
pomiar wzrostu
pomiar grubości fałdów skórno - tłuszczowych
ocena budowy ciała, symetrii i proporcji, ułożenie dziecka oraz postawa ciała
II. Ocena skóry : dziecko należy rozebrać, zapewnić odpowiednie oświetlenie, zapewnić odpowiednią temperaturę pomieszczenia.
Oceniamy jej : zabarwienie, wilgotność, ocieplenie, elastyczność. Nadmierna bladość, sinica, zażółcenie powłok mogą stanowić istotny objaw chorobowy. To samo dotyczy nadmiernej wilgotności lub suchości i szorstkości skóry, wybroczyn, obrzęków, cech zapalenia, odmy podskórnej.
III. Ocena węzłów chłonnych - badamy węzły chłonne potyliczne, zauszne, podżuchwowe, łokciowe, pachwinowe. Oceniamy ich wielkość, spoistość, ruchomość względem podłoża, bolesność.
Badanie ogólne obejmuje również mierzenie temperatury ciała. U małych dzieci temperaturę ciała mierzy się w odbytnicy.
Badanie przedmiotowe szczegółowe
I. Głowa Ocena :
kształtu czaszki
wielkości czaszki
obwodu czaszki (dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których istnieje podejrzenie wodogłowia i małogłowia)
wielkości i napięcia ciemiączka
szerokości szwów czaszkowych.
występowanie lub nie występowanie objawu czynnej krzywicy, jakim jest rozmiękania potylicy ( craniotabes ) ( w krzywicy zarastanie ciemiączka może być opóźnione. W wodogłowiu wymiary ciemiączka są zwiększone, a szwy czaszkowe poszerzają się. W odwodnieniu ciemiączko jest zapadnięte)
II. Oczy
Oceniamy szpary powiekowe, rozstawienie i ustawienie oraz osadzenie gałek ocznych, wielkość i reakcję źrenic na światło. Ponadto badamy rogówki, twardówki, określając ich zabarwienie ( np. zażółcenie ), oraz spojówki i brzegi powiek. Sprawdzamy czy niemowlę wodzi oczami za przedmiotami. Zwracamy uwagę na ewentualną obecność fałdu nakątnego, zeza, oczopląsu.
III. Nos
Badanie polega na sprawdzeniu drożności i obecności wydzieliny w przewodach nosowych. U dzieci starszych oceniamy powonienie.
III. Małżowiny uszne
wydzielinę w przewodach słuchowych zewnętrznych
ucisk na skrawki uszne
badanie okolicy przyusznej i wyrostka sutkowatego kości skroniowej
badanie otoskopowe
próby błędnikowe
badanie słuchu.
IV. Jama ustno - gardłowa:
oglądanie migdałków podniebiennych ( wielkość, zabarwienie, wydzielina, naloty, krypty ).
oglądanie warg, przedsionka, uzębienia, błony śluzowej jamy ustnej, ujść ślinianek, języka ( wielkość i stan brodawek ), podniebienia twardego i miękkiego oraz gardzieli
V. Szyja
oglądanie szyi ( płetwistość szyi, kręcz karku, znaczne powiększenie gruczołu tarczowego )
badanie mięśnia mostkowo - obojczykowo - sutkowego
badanie gruczołu tarczowego
VI. Klatka piersiowa
Noworodki i niemowlęta badamy w pozycji leżącej na plecach i brzuchu, natomiast dzieci w następnych okresach życia w pozycji siedzącej lub stojącej.
Oglądaniem oceniamy budowę, kształt, symetrię, ruchomość. U niemowląt zwracamy uwagę na objawy krzywicy ( różaniec krzywiczy, bruzdy Harisona ), zniekształcenia ( klatka piersiowa lejkowata zwana szewską, klatka piersiowa kurza ).
Ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej. Określamy typ oddychania na podstawie częstotliwości, rytmiczności i amplitudy ruchów oddechowych. Częstość oddechów zmniejsza się z wiekiem dziecka. U noworodka częstość oddechów jest znaczna i wynosi około 40/min.
W przypadku duszności :
zwiększona amplituda ruchów klatki piersiowej
przyspieszenie oddechów
wciąganie nadbrzusza, wcięcia mostkowego, dołu jarzmowego, międzyżebrzy.
Duszność może mieć charakter :- wdechowy ( przeszkoda w górnym odcinku dróg oddechowych ),
- wydechowy ( przeszkoda w dolnym odcinku drzewa oskrzelowego -wdechowo - wydechowy.
Opukiwanie :
Odgłos opukowy porównujemy w symetrycznie położonych okolicach obu połów klatki piersiowej
Prawidłowy odgłos opukowy jest jawny
Odgłos opukowy nadmiernie jawny, a zwłaszcza bębenkowy ( rozdęcie płuc, odma opłucnowa ) lub stłumiony ( gorsza powietrzność tkanki płucnej, płyn w jamie opłucnej ), jest zjawiskiem nieprawidłowym.
Badanie drżenia głosowego oraz przewodnictwa głosu i szeptu u dzieci, które współpracują z lekarzem.
Osłuchiwanie :
Prawidłowy szmer oddechowy pęcherzykowy ( u małych dzieci szmer pęcherzykowy jest głośniejszy i nieco bardziej szorstki niż u dzieci starszych ).
Nieprawidłowym szmerem oddechowym jest :
szmer oskrzelowy ( wydech jest dłuższy, głośniejszy w porównaniu z wdechem ) świadczy najczęściej o nacieku w tkance płucnej z zachowaną drożnością drzewa oskrzelowego.
rzężenia suche ( świsty i furczenia )
rzężenia wilgotne ( drobnobańkowe, średniobańkowe, grubobańkowe ).
trzeszczenia ( wypełnianie powietrzem zapadniętych pęcherzyków płucnych ).
tarcie opłucnej ( suche zapalenie opłucnej ).
Serce- Badamy stosując oglądanie, dotykanie, opukiwanie i osłuchiwanie.
oglądanie serca w połączeniu z palpacją :
1. wzmożone tętnienie
2. uderzenie koniuszkowe ( w okresie niemowlęcym wyczuwalne jest w okolicy IV międzyżebrza, w linii środkowo - obojczykowej, między 2 a 5 rokiem życia przesuwa się w okolicę V lewego międzyżebrza w lewej linii środkowo -obojczykowej )
3. zwiększone tętnienie w okolicy przedsercowej
4. garb sercowy ( następstwo przerostu komory prawej )
5. mruk koci ( w okolicy przymostkowej lewej - w niektórych postaciach ubytku międzykomorowego ).
- opukiwanie serca - ma służyć ocenie wielkości serca przez ustalenie granic stłumienia sercowego na przedniej powierzchni klatki piersiowej.
Stłumienie bezwzględne zależy od części serca, która bezpośrednio przylega do wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej. Granice stłumienia bezwzględnego :
górna - III żebro u młodszych dzieci i IV żebro u dzieci powyżej 5 roku życia
lewa - pomiędzy linią sutkową a przymostkową ( u dzieci młodszych bliżej linii sutkowej )
prawa - lewy brzeg mostka
osłuchiwanie serca
Badanie :- w pozycji leżącej -w pozycji siedzącej- ułożenie dziecka na lewym boku.
Osłuchujemy w 4 najważniejszych punktach : -nad koniuszkiem - w polu płucnym ( w II lewym międzyżebrzu przy mostku ) -w polu aortalnym ( w II prawym międzyżebrzu ) -w polu zastawki trójdzielnej ( w IV lewym międzyżebrzu przy mostku ).
Oceniamy : -częstość i miarowość czynności serca -niemiarowość oddechową, zjawisko fizjologiczne, osłuchujemy również wstrzymania przez dziecko oddechu
Następnie oceniamy tony serca. U zdrowego dziecka oprócz I i II tonu dość często wysłuchujemy ton III.
Szmery :-skurczowe -rozkurczowe
Wyróżniamy : -szmery przygodne -organiczne - czynnościowe
Najczęściej mamy do czynienia ze szmerami przygodnymi ( m.in. klasyczny wyrzutowy, szmer Stilla). Głośność szmeru ocenia się według skali Levine'a. Badanie układu krążenia obejmuje również ocenę naczyń obwodowych : tętniczych i żylnych. Mierzymy ciśnienie tętnicze krwi metodą Korotkowa. Szerokość mankietu powinna być dostosowana do wieku badanego i długości kończyny. Wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego zmieniają się z wiekiem. Ocena wg siatek centylowych ciśnienia tętniczego.
VII. Brzuch
1. Małe dziecko :
- źle umiejscawia swoje dolegliwości - napina mięśnie brzucha podczas badania.
2. Dziecko : układamy na plecach, a lekarz powinien usiąść po jego prawej stronie.
3. U noworodków i niemowląt ( mają cienkie powłoki brzuszne ) badamy pępek i pępowinę
4. Oglądamy okolicę odbytu.
5. Badanie palpacyjne powierzchowne - rękę układamy płasko na brzuchu. Podczas badania obserwuje twarz dziecka. Badanie palpacyjne może wykazać obronę mięśniową. Sprawdzamy objaw otrzewnowy Blumberga. Szybkie uciśnięcie powłok, a następnie energiczne odjęcie ręki od brzucha, powoduje ostrą reakcję bólową.
6. Badanie szczegółowe polega na głębokim obmacywaniu brzucha. Badanie to przeprowadzamy jedną ręką. Pacjent powinien mieć przygięte w stawach biodrowych kończyny dolne. Badamy kolejno wątrobę, śledzionę, trzustkę, nerki i pęcherz moczowy.
7. Obmacując i opukując podbrzusze ponad spojeniem łonowym sprawdzamy wypełnienie pęcherza moczowego i bolesność w tej okolicy. Wstrząsamy również okolicę lędźwiową ( objaw Goldflama - ból przy wstrząsaniu ).
VIII. Narządy płciowe
U chłopców sprawdzamy, czy jądra znajdują się w mosznie. Oceniamy wielkość prącia i jąder oraz stan najądrzy. Staramy się wcześnie wykryć stulejkę, spodziectwo, wodniak jądra, przepuklinę mosznową.
U dziewcząt już w okresie noworodkowym oceniamy rozwój warg sromowych. W każdym okresie życia zwracamy uwagę na stan sromu i ujście cewki moczowej.
IX. Układ ruchu
Badanie dotyczy układu kostno - stawowego i mięśni. Oceniamy zakres ruchów stawów i kręgosłupa. Zwracamy uwagę na krzywizny kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej, badanie stawu biodrowego.
X. Układ nerwowy
Badanie neurologiczne : -ułożenie i zachowanie się dziecka -rozwój psychoruchowy -rozwój mowy -ruchy czynne i bierne, mimowolne -napięcie mięśniowe -odruchy ścięgniste w obrębie kończyn górnych i dolnych -odruchy brzuszne mosznowe -odruch podeszwowy -u dzieci do 2 lat objaw Babińskiego ( grzbietowe zgięcie palucha z rozstawieniem pozostałych palców w wypadku podrażnienia podeszwowej powierzchni stopy po stronie zewnętrznej, może występować fizjologicznie ) -oceniamy czucie powierzchniowe (czucie dotyku, bólu) i głębokie (czucie ułożenia i ruchu biernego).
Niekiedy badamy również nerwy czaszkowe i dno oczu. Natomiast u każdego dziecka badamy objawy oponowe:
1. sztywność karku 2. objaw Flataua ( przygięcie głowy do klatki piersiowej powoduje rozszerzenie źrenic )
3. objaw Brudzińskiego karkowy, górny ( przygięcie głowy dziecka do klatki piersiowej wywołuje zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych oraz kończyn górnych w stawach łokciowych )
objaw Brudzińskiego łonowy, dolny ( przy zgięciu kończyn w stawach biodrowych nie można ich biernie wyprostować w stawach kolanowych ).U noworodka oceniamy napięcie mięśniowe oraz odruchy fizjologiczne : Moro, pełzania, chwytania, toniczno - kloniczne.
Semiotyka ogólna u dzieci
Zajmuje się objawami chorobowymi i ich interpretacją
Do najczęstszych objawów chorobowych należą : -gorączka -kaszel - duszność- wymioty -bóle brzucha
GORĄCZKA
Wysokość gorączki nie zawsze jest wykładnikiem ciężkości przebiegu choroby.
Gorączką jest to podwyższenie temperatury ciała > 38oC.
Hypertermia: podwyższenie temperatury ciała > 40oC.
Stan podgorączkowy: temperatura ciała 37oC - 38oC.
Gorączka może być :
ciągła ( febris continua ) - utrzymuje się stale na wysokim poziomie ( np. w płatowym zapaleniu płuc, ziarnicy złośliwej )
zwalniająca ( febris remittens ) - wahania dzienne wynoszą od 1.1oC do 1.5oC, a krzywa gorączki jest ząbkowana ( np. posocznica, roponercze, zapalenie wsierdzia )
trawiąca ( febris hectica ) lub septyczna - wahania dobowe wynoszą do 4oC, w ciągu tego samego dnia opada do normy z towarzyszącymi zlewnymi potami ( np. posocznica )
przerywana ( febris intermittens ) o charakterze napadowym, w ciągu doby wzrosty do 40oC
Stany podgorączkowe - zazwyczaj po południu, mogą być związane z istnieniem utajonych ognisk zapalnych (np. zapalenie zatok, zmiany zapalne przywierzchołkowe zębów, zapalenie dróg moczowych)
KASZEL
Spowodowany najczęściej przez zmiany chorobowe w układzie oddechowym ( np. gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, płuc). Również kaszel występuje przy drażnieniu przewodu słuchowego zewnętrznego, w chorobach układu krążenia, guzach śródpiersia, nerwicach.
Pokasływanie - kaszel o niewielkim natężeniu ( np. w chorobach gardła).
Napady kaszlu - np. przy wchłonięciu ciała obcego do dróg oddechowych ! W krztuścu kończy się wykrztuszeniem lepkiego śluzu i wymiotami
Kaszel krtaniowy - najczęściej szczekający suchy kaszel, towarzyszy mu często chrypka
Kaszel bitonalny - w zapaleniu tchawicy, oskrzeli i oskrzelików
Kaszel wilgotny - skuteczny z odpluwaniem wydzieliny, np. zapalenie oskrzeli
DUSZNOŚĆ
Duszność - uczucie oddychania, połączone z ruchami oddechowymi wykonywanymi z wysiłkiem.
Duszność może być pochodzenia :
płucnego
sercowo - naczyniowego
metabolicznego
psychogennego
nerwowo - mięśniowego
Rodzaje duszności :
zaporowa lub obturacyjna - utrudnienie dostępu powietrza do pęcherzyków płucnych w następstwie zwężenia dróg oddechowych
restrykcyjna - zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc lub utrudnienie rozszerzania klatki piersiowej
blok pęcherzykowo - włośniczkowy = utrudnienie przenikania tlenu
Duszność - rodzaje:
wdechowa- np. w kurczu krtani, obrzęku głośni, ciało obce w krtani i tchawicy, wrodzona wiotkość nagłośni i krtani, niedorozwój żuchwy , atrezja nozdrzy tylnych
wydechowa- w zwężeniu mniejszych oskrzeli, np. obturacyjne zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa
wdechowo - wydechowa: w zapaleniu płuc, chorobach opłucnej, przy ciężkiej obturacji
WYMIOTY
Wymioty występują jako objaw wielu chorób. Powtarzające się wymioty prowadzą do:
odwodnienia
zaburzeń elektrolitowych i kwasowo - zasadowych
acetonemii
niedoborów energii
Występują:
w chorobach przewodu pokarmowego (biegunka, błędy żywieniowe, niewydolność wpustu, pylorostenozie)
w ostrych chirurgicznych chorobach przewodu pokarmowego (wgłobienie, zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność)
w chorobach zakaźnych (angina, płonica, krztusiec)
w chorobach OUN (zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, guzy OUN, urazy, wylewy, w migrenie, w porażeniu słonecznym)
w chorobach układu moczowego
w zatruciach, chorobie lokomocyjnej, itp.
BÓLE BRZUCHA
Objaw bardzo wielu chorób u dzieci.
Bóle:
napadowe ( kolkowe )
przewlekłe, nawracające
różnej lokalizacji
ze stolcami :- wolnymi ( płynnymi ) -zaparciami -nietrzymaniem stolca-z domieszką śluzu
-z domieszką krwi
z wymiotami
Interpretacja podstawowych badań laboratoryjnych
BADANIA LABORATORYJNE
Najczęściej wykonuje się tzw. profile badań laboratoryjnych, które mogą potwierdzić rozpoznanie.
Najczęstsze badanie laboratoryjne to MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ, w skład której wchodzi ocena :
krwinek białych = leukocyty
krwinek czerwonych = erytrocyty
hemoglobiny ( Hb )
hematokrytu ( Ht )
MCV ( objętość krwinek czerwonych )
MCH ( średnia masa Hb w krwince czerwonej )
MCHC ( średnie stężenie Hb w krwince czerwonej )
płytek krwi
Okres ontogenezy człowieka
W pediatrii (medycynie wieku rozwojowego) wyróżniono następujące okresy rozwojowe:
Okres prenatalny (wewnątrzłonowy, śródmaciczny) trwa 38-42 tyg. życia płodowego (średni czas trwania ciąży wynosi 280 dni). Wyróżnia się w nim 2 fazy : zarodkową (do 8 tyg) i płodową (9-40 tyg.)
Okres postnatalny (pozamaciczny) z następującymi podokresami:
Noworodkowym - pierwsze 28 dni życia
Niemowlęcym - 1 rok życia
Wczesnego dzieciństwa (poniemowlęcym) - 2-3 rok życia
Przedszkolnym - 4-6 rok życia
Szkolnym - 7-15 rok życia
Faza obojętnopłciowa (7-10/12 rok życia)
Faza dojrzewania płciowego (10/12 rok życia - 15/16 rok życia)
Młodzieńczym 16-20 rok życia
Dojrzałości - 20/25-40/50 rok życia
Starzenia się - od 40/50 rok życia, indywidualnie różnie
Okres rozwoju postnatalnego (pozamacicznego) można również podzielić na:
Okres rozwoju progresywnego (od 0-25 r.ż.), charakteryzujący się przewagą procesów anabolicznych nad katabolicznymi.
Okres stabilizacji tzw. pełnia życia, o cechach względnej równowagi procesów anabolicznych i katabolicznych, tj. od 20/25 do 40/50 r.ż.
Okres starzenie się i starości ( od około 50 r.ż. i powyżej) - procesy kataboliczne przeważają nad anabolicznymi. Masa tzw. tkanek aktywnych maleje, zmniejsza się zdolność adaptacji do nowych sytuacji. Najczęściej po 70 r.ż. występuje okres starczej wegetacji biologicznej.
Okres noworodkowy i niemowlęcy
NOWORODEK
Różni się przede wszystkim proporcjami ciała.
Głowa - duża, stanowi ¼ długości ciała:
Obwód 34-36 cm i jest o 1-2 cm większy od obwodu klatki piersiowej
Część mózgowa - większa od części twarzowej (mózgowie u noworodka waży 300-400 g, co stanowi 14% masy ciała)
Kości czaszki - częściowo skostniałe i luźno połączone ze sobą (stopniowe zarastanie się czaszki odbywa się do ok. 18 m.ż.)
Ciemiączko - romboidalna przestrzen na szczycie głowy w miejscu połączenia kości czołowej i ciemieniowej. Jego ocena niezbedna jest do np. odwodnienia dziecka (wklęsłe), wzmożonego ICP, procesów krzywiczych. Jeżeli tętni - może oznaczać zapalenie opon mózgowych, uwypuklone - wodogłowie
Kończyny są krótsze:
Środek ciężkości umiejscowiony powyżej pępka (u dorosłego w okolicy spojenia łonowego)
Zmiana proporcji ciała w miarę upływu lat
W jamie macicy płód przebywa w pozycji zgięciowej.
Dla noworodka typowe jest położenie grzbietowo-wyprostne.
Stopniowo następuje przezwyciężenie przyciągania ziemskiego tak, że:
W 3 miesiącu życia niemowląt unosi głowę w pozycji na wznak
W 5-6 miesiącu życia siada
Ok. 19 miesiącu zycia przyjmuje postawę pionową
W 12 miesiącu życia ma zdolność lokomocji, jest to możliwe dzięki szybkiemu rozwojowi mózgowia i integracji układu nerwowego z układem ruchu.
Rośnie nierównomiernie:
W 1 m.ż. przybiera 500-600 g.
W 2 m.ż. 800-900 g.
Później tempo wzrostu maleje
Zdrowy noworodek:
Podwaja swą urodzeniową masę ciała w 5 m.ż.
Potraja ok. 1 r.ż.
Wzory do wyliczania przybliżonej średniej wysokości i masy ciała niemowląt i dzieci
Masa ciała |
Kilogram |
Noworodek |
3,25 |
3-12 m.ż. |
Wiek (miesiąc) + 9 / 2 |
1-6 r.ż. |
Wiek (lata) * 2 + 8 |
7-12 r.ż. |
Wiek (lata) * 7 - 5 / 2 |
Wysokość ciała |
Centymetry |
Noworodek |
50 cm |
1 r.ż. |
75 cm |
2-12 r.ż. |
Wiek (lata) * 6 + 77 |
W 6 m.ż. wyrzynają się pierwsze zęby mleczne.
Jednoroczne dziecko ma ich przeciętnie 6 (dziewczynki ząbkują szybciej)
Proces rozwoju fizycznego (ruchowego) i psychicznego w 1 roku życia dziecka jest ze sobą integralnie związane. Dlatego mówi się o rozwoju psychomotorycznym niemowlęcia.
Prawidłowy rozwój może być zapewniony tylko:
Przez racjonalne żywienie łącznie ze
Spełnieniem niezbędnych potrzeb emocjonalnych (bodźce uczuciowe, interakcja społeczna z matką, zapewnienie bezpieczeństwa)
Istnieją przekonywujące dowody, że bezpośredni kontakt matki w pierwszych 16 godzinach po porodzie ze swym nowonarodzonym dzieckiem (bodźce wzrokowe i dotykowe) wyzwalają macierzyńskie instynkt opiekuńczy.
Brak opieki zawsze tej samej osoby, jej emocjonalne zaangażowanie w kontaktach z niemowlęciem - prowadzi w przyszłości do poważnych niekorzystnych następstw w rozwoju osobowości dziecka (choroba sieroca, zaburzenia psychoemocjonalne, dewiacje społeczne). Żłobek nie jest w stanie zapewnić dziecku rodziny.
Okres poniemowlęcy i przedszkolny
OKRES PONIEMOWLĘCY
Od 2 roku życia następuje zwolnienie tempa rozwoju. Wyraźnie widoczne, tj. w przyrostach rocznych wysokości ciała
Od ok. 25 cm w 1 roku życia
Do ok. 12 cm w 2 roku życia
I do ok. 8 cm w 3 roku życia
Z końcem 3 roku życia dziecko osiąga ¼ masy ciała i 1/3 powierzchni ciała, nieco powyżej ½ wysokości ciała, a ponad 90% obwodu głowy dorosłego.
Kończy się proces wyrzynania zębów mlecznych
Wydłużeniu ulegają kończyny
Zmniejsza się ilość tkanki tłuszczowej
Zwiększa się masa mięśniowa ciała
Sylwetka ciała jest zgrabniejsza
Podkreślone zostają (i to nadmiernie) fizjologiczne krzywizny kręgosłupa. Wypięty brzuch i pozornie płaskie stopy są tu jeszcze zjawiskiem prawidłowym
Dzięki integracji neuromotorycznej i koordynacji kory mózgowej dziecko opanowuje podstawowe czynności lokomocyjne
Kształtuje się równowaga kwasowo-zasadowa
Zwiększa się odporność dziecka
Rozwija się mowa
Zaczyna się kształtować osobowość dziecka
Charakterystyczna jest znaczna pobudliwość ruchowa i niemożliwość dłuższej koncentracji uwagi
OKRES PRZEDSZKOLNY
W okresie przedszkolnym utrzymuje się spostrzegane uprzednio zwolnienie tempa rozwoju, tj. ok. 2 kg i 6-8 cm na rok
Charakterystyczna wcześniej lordoza i uwypuklony brzuch oraz płaskostopie zanikają
Do 2,5 roku życia wyrżnęło się 20 zębów mlecznych
Część twarzowa czaszki rośnie szybciej niż mózgowa
Szczęka poszerza się
Umiejętności ruchowe:
W 3 roku życia - wchodzenie na schody
W 4 roku życia - schodzenie ze schodów, ze stawianiem stóp na przemian
W 5 roku życia - podskakiwanie
A następnie skakanie na 1 nodze
Nasilenie procesów mineralizacji kości (nowe punkty kostnienia)
Od 6 roku życia wymiana zębów mlecznych na stałe
5-latek swobodnie: biega, chwyta, zachowuje równowagę
Trudne nadal są precyzyjne ruchy manualne (nieukończony proces mineralizacji)
Zwiększa się dominacja prawej ręki
Zaznacza się dymorfizm płciowy
Rozwija się pamięć
Okres szkolny
Dojrzewanie płciowe
Dojrzewa wiele układów
Wzrasta ogólna odporność organizmu
Wrażliwość zmysłów osiąga swoją dojrzałość
Dziecko osiąga dojrzałość, czyli możliwość sprostania wymaganiom szkolnym, bez uszczerbku dla zdrowia i rozwoju dalszego dziecka, w pojęciu tym mieści się:
Dojrzałość intelektualna
Dojrzałość społeczna (w gronie rówieśników)
Dojrzałość fizyczna (sprawność fizyczna)
Dojrzałość immunologiczna (odporność)
Zmienia się sylwetka dziecka:
Klatka piersiowa ulega spłaszczenia
Pogłębia się kifoza piersiowa
Wydłuża się stopa
Zaznacza się dymorfizm płciowy
W okresie dojrzewania płciowego z reguły wyróżnia się:
Fazę przedpokwitaniową
Fazę pokwitania
U dziewcząt - faza przedpokwitania kończy się z wystąpieniem menarche (pierwsza miesiączka)
U chłopców - granica trudna do określenia, może nią być szczyt wzrastania wysokości ciała. Pierwsza polucja - odpowiednik menarche - może być niedostrzegana.
Za prawidłowy okres dojrzewania przyjmuje się:
Dla dziewcząt - 8-16 rok życia
Dla chłopców - 10-18 rok życia
U dziewcząt
Pierwszym objawem dojrzewania płciowego dziewcząt jest powiększenie gruczołów piersiowych tzw. stadium pączka Mz
Objawom tym towarzyszy lub wyprzedza je tzw. pokwitaniowy skok wysokości ciała tj. 6-10 miesięcy przed menarche (tj. 12 roku życia)
Przerost tkanki tłuszczowej (biodra, pośladki, piersi)
Rozwój piersi wyprzedza wystąpienie owłosienia łonowego.
U chłopców
Okres dojrzewania trwa 5-6 lat
Jako punkt graniczy fazy przedpokwitaniowej i pokwitaniowej przyjmuje się szczyt przyrostu wysokości ciała
Rozwój jąder trwa 6 lat, z przyśpieszeniem ok. 13 roku życia
Następuje wydłużenie worka mosznowego i ścieczenie jego skóry
Rozwój prącia zaczyna się ok. 13 roku życia
Skok pokwitaniowy wysokości ciała jest uwarunkowany przyśpieszeniem wzrastania tułowia i kończy \n dolnych
Jest również zauważalny skok pokwitaniowy barków i klatki piersiowej (wpływ androgenów)
Wzrost chrząstek krtani i wydłużenie strun głosowych prowadzi do mutacji.
Badanie noworodka po porodzie
Wady wrodzone widoczne po urodzeniu, np. rozszczep twarzy, przepukliny mózgowe, przepukliny pępowiny, wytrzewienie, wynicowanie pęcherza, itp.
Wady trudne do ustalenia z powodu ciężkiego stanu dziecka.
Bezwzględne badanie noworodka po porodzie obejmuje:
sprawdzenie drożności przełyku zgłębnikiem przez nos → drożność nozdrzy tylnych
opukiwanie i osłuchiwanie klatki piersiowej
słuchanie szmerów nad żołądkiem, co może wystąpić w przypadku przetoki tchawiczo - dolnej
osłuchiwanie tonów serca → wykluczenie wad przeciekowych
badanie brzucha → np. guzy nerek, wodonercze
sprawdzenie gonad w worku mosznowym
sprawdzenie ujścia cewki moczowej
obejrzenie krocza i drożności odbytu
ustalenie wad kręgosłupa
kontrola kończyn i stawów
ustalenie wagi, wymiarów czaszki i odruchów fizjologicznych
Wrozona przepuklina przeponowa - omówiona wcześniej
Ocena noworodka wg skali Apgar pozwala obiektywnie określić stan po urodzeniu.
Stan dobry 8-10 punktów
Zamartwica 0-7 punktów
|
0 |
1 punkt |
2 punkty |
Akcja serca |
Brak |
Poniżej 100 |
Powyżej 100 |
Oddychanie |
Brak |
Słabe, nieregularne |
Głośny płacz |
Napięcie mięśniowe |
Brak napięcia, wiotkość |
Słabe napięcie, kończyny lekko zgięte |
Napięcie prawidłowe, kończyny w zgięciu |
Reakcja na bodźce (wprowadzenie cewnika do nosa) |
Brak reakcji |
Grymas |
Kaszel lub kichanie |
Ukrwienie |
Sinica, bladość |
Tułów zaróżowiony, kończyny sine |
Całe ciało różowe |
Pierwsza ocena po 1 minucie obrazuje stan przed resuscytacją. Następnie ocenia się noworodka w dalszych minutach. U wcześniaka urodzonego w dobrym stanie często następuje załamanie stanu zdrowia w pierwszych godzinach.
Wrodzona przepuklina przeponowa
PRZEPUKLINA PRZEPONOWA - zwykle lewostronna
Przemieszczenie narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej
Niedorozwój płuc
Przesunięcie śródpiersia na stronę prawą
Zapadnięty brzuch
Trudności w oddychaniu (przyspieszenie oddechów, wcinanie międzyżebrzy, powiększenie połowy klatki piersiowej)
Badanie RTG
Intubacja i odessanie powietrza a żołądka
Zakaz wentylacji Ambu!
Przetoka tchawiczo-przełykowa i wrodzona niedrożność przełyku
Niedrożność przełyku w 95% łączy się z przetoką i przetokami przełykowo-tchawiczymi.
Etiologia: -Rodzinne wystepowanie- Brak witaminy E i ryboflawiny- Zakażenie wirusowe płodu
Objawy:
NOWORODEK NIE POŁYKA ŚLINY ! → obfite ślinienie
KASZEL - powstaje jako następstwo krztuszenia się i zachłyśnięcia, bądź jako efekt zarzucania do przełyku, przez przetokę przełykowo-tchawiczą treści żołądkowej.
Kwaśna treść żołądkowa → płuca → nieodwracalne uszkodzenie czynnika powierzchniowego nabłonka oddechowego i zapalenie płuc.
Rozpoznanie:
Drożność przełyku (brak treści żołądkowej, krztuszenie się, sinienie)
RTG klatki piersiowej ze zgłębnikiem: zagięty ponad zrośniętym miejscem; powietrze w żołądku i jelitach; szmery oddechowe w nadbrzuszu.
Postępowanie:- Stałe odsysanie z jamy ustnej i gardła- Ułożenie dziecka na boku - Zakaz karmienia
Transport do Ośrodka Chirurgii Dziecięcej
Wrodzone wytrzewienie i przepuklina pępowinowa
WRODZONE WYTRZEWIENIE = Lapareoschisis
Następstwo zaburzeń różnicowania się mezenchymy zarodkowej → zaburzenia tworzenia ścian brzucha → wytrzewienie.
Ubytek w polkach brzusznych, umiejscowiony jest najczęściej na prawo od pierścienia pępkowego.
Pępowina jest prawidłowo umiejscowiona i wykształcona. Odróżnia to wypadnięcie jelit jako wytrzewienie a nie następstwo pęknięcia worka przepukliny pępkowej.
Wypadnięte jelita są:- Sinowiśniowe -Rozdęte -Pozlepiane ze sobą- Brak ruchów perystaltycznych
Rozpoznanie: USG w ciąży
Leczenie: osłonięcie jałowymi, wilgotnymi serwetami i transport do Ośrodka Chirurgii Dziecięcej.
PRZEPUKLINA PĘPOWINOWA
Trzewia są częściowo przemieszczone przez jamę brzuszną poprzez szerokie wrota zmienionego pierścienia pępkowego. Pokryte są workiem owodniowym, a pępowina umieszczona jest na szczycie kopuły guza przepuklinowego lub na jego bocznej ścianie. Przerwanie worka → wypadnięcie trzew.
Często towarzyszą liczne wady rozwojowe, głównie układu krążenia, moczowego i nerwowego.
Wrodzone niedrożność odbytu i choroba Hirschsprunga
WRODZONA NIEDROŻNOŚĆ ODBYTU
Niedrożność końcowego odcinka jelita grubego nie jest zwykle całkowita, gdyż towarzyszą jej przetoki do układu moczowego, płciowego lub na zewnątrz krocza.
Noworodek musi być operowany do 48 godziny życia!
Rozpoznanie proste dokładne badanie fizykalne oglądanie
Ewentualne wprowadzenie w obrębie światła natłuszczonego zgłębnika silikonowego
Uciśnięcie okolicy nadłonowej u chłopców → wydalanie smółki przez cewkę moczową
Uciśnięcie okolicy nadłonowej u dziewczynek → wydalanie smółki ze światła pochwy
NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO - CHOROBA HIRSCHSPRUNGA
Ciężki stan noworodka
Obiawy
Po urodzeniu wymioty treścią żółtawą, następnie zielonkawą → fusowatą
Brzuch wzdęty, przez powłoki widoczne stawiąjące się jelita
Brak smółki i gazów ( musi noworodek oddać smółkę do 48 )
wasica, zaburzenia elektrolitowo-wodne
Niedrożnośćjest tym cięższa, im wyższy odcinek jest niedrożny
Niedrożność strukturalna - wywołana jest przeszkodą anatomiczną
Niedrożność czynnościowa
W przebiegu infekcji
W przypadku wrodzonego braku zwojów śródściennych jelit
Choroba Hirschsprunga - brak zwojów śródściennych warstwy podśluzowej i mięśniowej obwodowego odcinka jelita grubego, esicy i odbytnicy
Obiawy:- Wymioty ! -Niechęć do ssania - Brak smółki ! -Wzdęty brzuch, bolesność - Po wprowadzeniu rurki doodbytnicznej i przejściu przez odcinek bezzwojowy → gwałtowne oddanie gazów i stolca
Rozpoznanie -Wlew doodbytniczy - Badanie histopatologiczne błony śluzowej - Badanie manometryczne
Przepuklina rdzeniowa i oponowo-rdzeniowa
odsłonięcie rdzenia kręgowewgo w odcinku piersiowym lub lędźwiowo-krzyżowym
niebezpieczeństwo zakazenia opon mózgowo-rdzeniowych
operacja do 48 godzin życia
Zespół wodogłowia
ZESPÓL WODOGŁOWIA Zachwianie równowagi i proporcji między ilością wytwarzanego płynu mózgowo-rdzeniowego a jego wchłanianiem.
Doprowadza to do znacznego poszerzenia przestrzeni płynowych mózgu na skutek nadmiernego gromadzenia się płynu mózgowo rdzeniowego i zaniku mózgu.
Podział wodogłowia:
Wyrównane i niewyrównane= aktywne
Komunikujące się i niekomunikujące się = zamknięte
Wrodzone
Nabyte
Przyczyny wodogłowia:
Zaburzenia rozwojowe (wady OUN)
Procesy zapalne
Zespoły uciskowe ( np. nowotwory, krwiaki, zmiany zarostowe pajęczynówki w następstwie przebytych procesów zapalnych lub krwawień, itp.)
Wady rozwojowe:
Wrodzona niedrożność wodociągu Sylwiusza
Zespół Dandy-Walkera (niedrożność otworów bocznych komory IV i wada móżdżku
Procesy zapalne:
zakłócenie krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego.Procesy zapalne wewnątrzłonowe, np. toxoplazmoza, cytomegalia wrodzone wodogłowie.
Objawy:
U dzieci do 2 r.ż.- Nadmierne powiększenie obwodu głowy, rozejście szwów na czaszce, uwypuklenie ciemiączka. Przy opukiwaniu czaszki - odgłos czerepowy (dzbanowy) - Zmiany na dnie oczu → zatarcie granic nerwu wzrokowego lub tarcza zastoinowa -Objaw zachodzącego słońca → uwidocznienie twardówki nad górną częścią tęczówki
U dzieci starszych:- Niezborność typu móżdżkowego -Niedowład lub porażenie kończyn -Drgawki -Bóle głowy -Wymioty
Leczenie:- Przyczynowe -Chirurgiczne
Noworodek z niską masą ciała
Dziecko z wagą urodzeniową < 2.500 g (wg WHO) określa się mianem noworodka z niską masą ciała (LBW).
Urodzeniowa masa ciała jest czynnikiem decydującym o szansach przeżycia i prawidłowego rozwoju.
W celu oceny klinicznej noworodków z LBW konieczne jest ustalenie wieku ciążowego. Przyjęto uważać 40 tygodni od daty ostatniej miesiączki za prawidłową długość trwania ciąży.
Postępowanie z noworodkiem o niskiej masie ciała
Utrzymanie temperatury ciała w granicach 37-37,5oC (temperatura głęboka) (inkubator, ciepły materacyk)
Zabezpieczenie przed niedotlenieniem:
-Monitorowanie czynności życiowych (pulsoksymetr)
-Monitorowanie biochemiczne (gazometria)
Kontrola glikemii i równowagi kwasowo-zasadowej
Podaż pokarmu:- Zgłębnik -Częściowe lub całkowite odżywianie parenteralne
Kontrola poziomu bilirubiny (ocena stopnia zażółcenia powłok skórnych, białkówek gałek ocznych)
Noworodek z hipotrofią
NOWORODKI I HIPOTROFICZNE: - symetryczne -asymetryczne
Noworodki hipotroficzne symetryczne -wszystkie 2 wymiary (masa, długość, obwód głowy) mieszczą się poniżej 10 centyla (długotrwałe niedożywienie spowodowało równomierne zmniejszenie)
Noworodki hipotroficzne asymetryczne - mieszczą się poniżej 10 centyla, ale masa ciała mieści się w przedziale niższym niż obwód głowy i długość dziecka (tu czynnik zadziałał później i zahamował przyrost masy ciała)
Przyczyny hipotrofii
Ze strony płodu
nieprawidłowości chromosalne (np. trisomia 21)
wrodzone błędy metabolizmu (galaktozemia, fenyloketonuria)
wady wrodzone
wrodzone infekcje
Ze strony matki
skażenie środowiska zewnętrznego
złe warunki socjalne
stosowanie leków i używek w ciąży
przewlekłe niedotlenienie matki (niewydolność oddechowa i krążenia)
zmiany w naczyniach krwionośnych maciczno łożyskowych (EPH, cukrzyca, nadciśnienie)
Ze strony łożyska
niewydolność łożyska
zmniejszenie powierzchni wymiany (zawały, krwiaki, wady naczyń)
ciąża mnoga
Cechy kliniczne noworodka z hipotrofią
Zły stan odżywiania (skapa tkanka podskórna - brak rezerw energetycznych, łatwe oziębianie)
Skóra - nadmiernie pofałdowana, skapy meszek, maź płodowa nieobecna lub żółtawa, naskórek zmacerowany, łuszczy się.
Ułożenie ciała zgięciowe
Ruchy energiczne
Głosny krzyk
Hipoglikemia - niedobór glikogenu w wątrobie
Hipokalcemia
Wysoki hematokryt
Niedobór odporności - infekcje nabyte Infekcje wrodzone hipotrofia
Częste wady wrodzone
Częściej - zamartwica, zespół MAS
Wcześniak
Cechy kliniczne noworodka przedwcześnie urodzonego - WCZEŚNIAKA
Skóra - delikatna z widocznymi naczyniami krwionośnymi, pokryta mazią i meszkiem
Napięcie mięśniowe - obniżone
Ruchliwość - niewielka
Krzyk - słaby
Ułożenie - wyprostne
Tkanka podskórna - nieco lepiej rozwinięta niż u hipotrofika, zbyt mało tkanki tłuszczowej by regulować temperaturę ciała (hyper- lub hipotermia) i być rezerwą substancji odżywczych.
Drożny przewód tetniczy Botalla - zaburzenia w ukrwieniu płuc
Niedojrzały OUN - bezdech, bradykardia
Niedojrzała tkanka naczyniowa OUN - krwawienie OUN
Niedojrzałe tkanki - obrzęki, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
Obniżona odporność - po 28 tygodniu ciąży przepływ immunoglobulin przez łożysko
Ciężkie żółtaczki
Hipoglikemia
Hipokalcemia
Brak koordynacji między ssaniem, połykaniem i oddychaniem - aspiracja pożywienia do dróg oddechowych
Retinopatia wcześniaków - częściej
Dysplazja oskrzelowo-płucna - częściej
ZAMARTWICA
Jest to stan niedotlenienia z kwasicą oddechową lub oddechowo metaboliczną.
Ocena noworodka w skali Apgar pozwala obiektywnie określić stan po urodzeniu:-stan dobry = 8-10 , - zamartwica = 0-7
Pierwsza ocena po 1 minucie obrazuje stan przed resuscytacją. Następnie ocenia się noworodka w dalszych minutach. U wcześniaka urodzonego w dobrym stanie często następuje załamanie stanu zdrowia w pierwszych godzinach.
W ciężkiej zamartwicy:
Odessać treść dróg oddechowych - W przypadku odpłynięcia wód płodowych podbarwionych smółką - odessać jame ustną po urodzeni główki
Wsparcie oddechowe - Intubacja:- Jeśli brak poprawy po podaniu tlenu przez maskę - Przy zachłyśnięciu smółką -Istnieje duża przepuklina przeponowa
Stymulacja serca - Zewnętrzny masaż serca polega na:-Uderzaniu 2 palcami w środkową część mostka, przy lewym brzegu, z szybkością ok. 100 uderzeń/minutę.
Leki: -Adrenalina - w rozcięczeniu 1/10 000 w dawce od 0,25 ml u wcześniaków do 1 ml u dzieci donoszonych. Po dopełnieniu strzykawki powietrzem, wstrzykuje się do rurki intubacyjnej.
Nalorfina - lek stosowany u dzieci w celu zniesienia depresyjnego, narkotycznego działanie na OUN (np. jeśli matka otrzymała Dolargan)Bikarbonat - dyskusyjny(Wysoka osmolalność leku stwarza niebezpieczeństwo wylewów śródczaszkowych).
Schorzenia układu oddechowego w okresie noworodkowym prowadzące do niewydolności oddechowej
Ostre schorzenia układu oddechowego w okresie noworodkowy
ZAROŚNIECIE NOZDRZY TYLNYCH - nie potrafi oddychać przez usta, zgon. Bezwzględna intubacja.
PRZEPUKLINA PRZEPONOWA - zwykle lewostronna
-Przemieszczenie narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej
-Niedorozwój płuc
-Przesunięcie śródpiersia na stronę prawą
-Zapadnięty brzuch
-Trudności w oddychaniu (przyspieszenie oddechów, wcinanie międzyżebrzy, powiększenie połowy klatki piersiowej)
-Badanie RTG
-Intubacja i odessanie powietrza a żołądka
-Zakaz wentylacji Ambu!
DUŻE WOLE TARCZYCY - może powodować duszność. Podanie L-Tyroksyny przyspiesza inwolucję woła
ODMA OPŁUCNOWA - częste powikłanie po sztucznej wentylacji. Może wystąpić samoistnie przy pierwszym oddechu
Mała odma - wsysa się samoistnie
Duża odma - odbarczenie i drenaż ssący
PŁYN W OPŁUCNEJ - częste przy „obrzęku uogólnionym", płyn gromadzi się obustronnie. Krew i chłonka w opłucnej rzadko występują w tym wieku
ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA ZZO = RDSNajczęstsza przyczyna niewydolności oddechowej u noworodka to ZZO
1.mała dojrzałość płuc
2.niedobór surfaktantu
Ad. 1 Skąpa sieć naczyń włosowatych i zachowanie woreczków płucnych, przetrwały przewód Botalla powodują upośledzenie wymiany gazowej
i prowadzą do powstania obrzęku tkanki płucnej
Ad. 2 Uszkodzenie surfaktantu: -oziębienie,-niedotlenienie, -kwasica, -nadmiar insuliny lub jego niedobór u wcześniaków
Przemijające przyspieszenie oddechu PPO = TTN tzw. „mokre płuca”
Patogeneza PPO:
- zachwianie równowagi między wytwarzaniem a wchłanianiem płynu płucnego
- brak wyciśnięcia go wskutek fizjologicznego porodu przez kanał rodny
- występowanie często u dzieci z fetopatią cukrzycową ( wielowodzie, częste
wykonywanie cięcia cesarskiego )
- u wcześniaków ( u nich nie ma ZZO )
Objawy PPO - podobne jak w ZZO, ale łagodniejsze
Rtg klatki piersiowej - płuca nadmiernie upowietrzone, obrzęk tkanki płucnej
Gazometria - obniżony Pa 02, PC02 - w normie
Leczenie : CPAP
Zespół aspiracji smółki
ZESPÓŁ ASPIRACJI SMÓŁKI - MAS
Zespół jest następstwem ciężkiej zamartwicy wewnątrzmacicznej.
Wystepowanie:
U noworodków urodzonych po 34 tyg. ciąży (tylko noworodek o pewnym stopniu dojrzałości reaguje na niedotlenienie oddaniem smółki !)
Najczęściej w ciąży przedterminowej
U noworodków dużych lub hipotroficznych z przebytą zamartwicą
Aspiracja smółki! U płodu lub przy pierwszym oddechu.
Wygląd:
Skóra o brudnozielonym zabarwieniu, łuszcząca się, bez mazi płodowej
Pępowina - z małą ilością galarety Whartona
Z jamy ustnej i nosa - wypływa gęsta zielona treść
Klatka piersiowa - rozdęta
Często dziecko nieprzytomne: z szeroko otwartymi źrenicami, z odbytu wypływa smółka, brzuch zapadnięty.
W rtg: niedodma, rozedma, zapalenie
Postępowanie:- Po urodzeniu główki odessać jamę ustną- Pod kontrolą laryngoskopu oczyścić drogi oddechowe
-Leżenie w pozycji Trendelenburga - Wentylacja mechaniczna -Odsysanie, przepłukiwanie i zmiana rurki inkubacyjnej -Antybiotyki i sterydy
CPAP
Dysplazja oskrzelowo-płucna = BPD
Występuje u noworodków po przebytej niewydolności oddechowej.
Etiologia BPD:
Leczenie tlenem o wysokim stężeniu przez okres ponad 40 godzin
Uraz mechaniczny z użyciem wysokich ciśnień oddechu zastępczego (barotrauma)
Przedłużona intubacja
Błędy w opiece nad wcześniakiem: oziębienie, nadmierna ilość płynów - udrożnienie przewodu Botalla - BPD
Patologia BPD:
Obrzęki i uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych
Proliferacja naczyń włosowatych a następnie pod wpływem wdychanych gazów: pękanie przegród międzypęcherzykowych i tworzenie torbieli
Zwłóknienie płuc
Hipoglikemia i hiperglikemia w okresie noworodkowym
HIPOGLIKEMIA
Niskie stężenie cukru we krwi.
U noworodka - objawy niespecyficzne, krańcowo różne: niepokój, drżenie, drgawki lub senność, niechęć do ssania, obniżone napięcie mięśniowe, oziębienie.
Najgroźniejsze objawy - drgawki, bezdech, sinica, zatrzymanie krążenia
Przyczyny hipoglikemii:
Niedobór podaży w stosunku do potrzeb
Zaburzenia hormonalne (insulina, glukagon, katecholamin i hormony wzrostu nie przechodzące przez łożysko!)
Wrodzone defekty metaboliczne (galaktozemia, fruktozemia, glikogenowa)
Za hipoglikemię przyjmuje się następujące wartości glukozy w osoczu:
Do 72 godz. życia u dzieci z małą masą ciała < 25mg%
Do 72 godz. życia u dzieci donoszonych < 35mg%
Po 72 godz. życia u wszystkich < 45mg%
Leczenie:- Wlew 10% glukozy (3ml/kg/h) - Sterydy - Glukagon - Adrenalina - Diazoksyd - hamuje wydzielanie insuliny, np. w wyspiaku trzustki
HIPERGLIKEMIA
Wartość glukozy w surowicy > 150 mg%
Powoduje diurezę osmotyczną i odwodnienie
Najczęściej :- U dzieci < 1.250 g - Po przebytym wstrząsie - W „przemijającej cukrzycy noworodków” - niedobór insuliny
FETOPATIA CUKRZYCOWA
Cukrzyca ciężarnych to problem matki, płodu i noworodka.
W pierwszych miesiącach ciąży spada zapotrzebowanie ciężarnej na insulinę tendencje do hipoglikemii.
W II połowie ciąży zwiększa się oporność na insulinę - hiperglikemia.
Obraz kliniczny fetopatii cukrzycowej
Noworodek zbyt duży, otyły, z czerwoną skórą i owłosionymi małżowinami usznymi, z hipoglikemią, zaburzeniami elektrolitowymi, nadmierną żółtaczką, zaburzeniami krążeniowa - oddechowymi
Problem
hipertrofia!!!
przerost narządów (makrosomia) z wyłączeniem mózgu, płuc i nerek (kości duże, czaszka mata, powiększone mięśnie szkieletowe)
powiększanie tkanki tłuszczowej, powiększenie serca, wątroby i śledziony)
łożysko duże, z objawami starzenia się
wielowodzie
duży płód - narażenie na uraz porodowy
hipoglikemia gdyż nadmiernie rozwinięty aparat wysepkowy trzustki
hipokalcemia
hipomagnezemia
ZZO - gdyż opóźnienie dojrzewania płuc
policytemia (zwiększenie stężenia erytropoetyny w osoczu większa ilość krwinek czerwonych → zwiększona lepkość krwi → zakrzepica)
hiperbilirubinemia
wady rozwojowe : 3-krotnie częściej (kośćca, OUN i serca)
Charakterystyczne dla fetopatii
niedorozwój kości udowej
rozszczep wargi i podniebienia
niedorozwój kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego
Żółtaczki patologiczne okresu noworodkowego
ŻÓŁTACZKI PATOLOGICZNE
Żółtaczka przedwczesna (icderus praecox) - rozpoczyna się w pierwszej dobie życia.
Żółtaczka przedłużona (icterus prolopeatus) trwa ponad 10 dni u donoszonych i ponad 14 dni u wcześniaków
Żółtaczka nadmierna - Hiperbilirubinemia całkowita
powyżej 12 mg% u donoszonych
powyżej 15 mg% u wcześniaków
Szkodliwe działanie bilirubiny pośredniej rozpuszczalnej w osoczu - uszkadza mózg
Zażółcenie całego mózgu
Skupiska barwnika w jądrach podkorowych (żółtaczka jąder podstawy mózgu = kernicterus)
Przyczyny żółtaczek wywołanych bilirubiną pośrednią
Nieprawidłowe oczyszczenie bilirubiny przez łożysko
Żółtaczka matki
Upośledzona funkcja łożyska
Nadmiar substratu do wytwarzania bilirubiny
Choroba hemolityczna noworodków
Sferocytoza wrodzona
Defekty enzymatyczne krwinek czerwonych
Hemoliza polekowa
Policytemia
Wynaczynienie krwi
Krwawienie matki do płodu lub płodu do płodu
Obniżony klirens bilirubiny
Zespół Griglera-Najjara - typ I i II
Zespół Gilberta
Niedoczynność tarczycy
Fetopatia cukrzycowa
Zamartwica
Żółtaczka dzieci karminych piersią
Zwiększone krążenie jelitowo-wątrobowe
Opóźnione karmienie
Niedrożność przewodu pokarmowego
Pylorostenoza]
Żółtaczka dzieci karmionych piersią (etiologia mieszana)
Przyczyny żółtaczek spowodowanych bilirubiną bezposrednią
Stany zapalne wątroby
Samoistne wielokomórkowe zapalenie wątroby
Infekcje bakteryjne wrodzone i nabyte
Zakażenia wrodzone grupy TORACH
Zastój żółci z przyczyn mechanicznych
Wrodzona niedrożność dróg żółciowych
Kamica pęcherzyka żółciowego
Torbiele przewodów żółciowych
Ucisk guzów na drogi żółciowe
Zastój żółci o innej etiologii
Zespół zagęszczonej żółci w chorobie hemolitycznej noworodków
Mukowiscydoza
Całkowite żywienie pozajelitowe
Schorzenia metaboliczne i genetycznie uwarunkowane