Wykład 2 - Fizjoterapia kliniczna w reumatologii (dr n. med. A. Nitera-Kowalik), UJK.Fizjoterapia, - Notatki - Rok II -, Fizjoterapia kliniczna w reumatologii


Temat: Koksartroza

Do opracowania notatek korzystałem z:

- Choroby reumatyczne 2007- Janusz Bolanowski, Zdzisława Wrzosek

- Irena Zimmermann-Górska- Choroby reumatyczne

- Zarys reumatologii - W. Bruhl

- Internet - między innymi obrazki, które były na wykładzie

Budowa stawu biodrowego

Staw zbudowany jest z kulistej głowy kości udowej ściśle dopasowanej do panewki.

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Około 80% przypadków zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym stanowi następstwo wady rozwojowej stawu, przeważnie jego wrodzonego podwichnięcia. Staw biodrowy fizjologicznie jest bardzo obciążony, co wiąże się z jego budową. Szyjka kości udowej spełnia mianowicie rolę dźwigni, w związku z czym siła działająca podczas obciążania zostaje zwielokrotniona (u osoby o masie ciała 60 kg obciążenie stawu biodrowego podczas stania na jednej nodze wynosi 270 kg). W stawie o nieprawidłowej budowie rozłożenie tego obciążenia może być nierównomierne, co z kolei bywa przyczyną uszkodzeń chrząstki. Ból w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest odczuwany w okolicy pachwiny i pośladka, może promieniować również w stronę uda i kolana. Narasta on stopniowo w miarę rozwoju zmian w stawie. Początkowo może być odczuwany tylko podczas ruchu przeprostu i rotacji. Stopniowo dochodzi do ograniczenia zakresu ruchów - najwcześniej rotacji wewnętrznej, następnie przeprostu, odwodzenia i zginania.

U około 85% chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawie biodrowym stwierdza się również ograniczenie przywodzenia i rotacji zewnętrznej. Przebieg choroby jest powolny i może prowadzić do ciężkiego kalectwa, spowodowanego przykurczem i bolesnością podczas obciążenia, uniemożliwiającą chodzenie.

Choroba zwyrodnieniowa stawów wg Keuttnera i Goldberga

Według definicji podanej w 1995 roku przez Keuttnera i Goldberga: „Choroba zwyrodnieniowa to wynik zarówno biologicznych, jak i mechanicznych zdarzeń, które destabilizują powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej - chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz warstwy podchrzęstnej kości. Proces ten może być zapoczątkowany przez liczne czynniki. Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się morfologicznymi, biochemicznymi, molekularnymi i biomechanicznymi zmianami komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i utraty masy chrząstki stawowej, stwardnienia i zagęszczenia tkanki kostnej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Choroba zwyrodnieniowa charakteryzuje się bólem stawowym, tkliwością, ograniczeniem ruchomości stawowej, pojawiającymi się niekiedy wysiękami, procesem zapalnym, któremu nie towarzyszą objawy układowe".

W Polsce na chorobę zwyrodnieniową choruje 8 milionów osób, a 40% na koksartrozę.

Osteofit - Określenie wyrośle kostne czyli osteofit odnosi się do narośli kostnej, zwykle blisko miejsca gdzie jest największy nacisk na kość.

Patomechanizm zmian zwyrodnieniowych

Etiologia jest nieznana. Długo sądzono, że zmiany zwyrodnieniowe stawów są konsekwencją zużywania się z wiekiem chrząstki stawowej i starzenia się innych tkanek składających się na strukturę stawu. W ostatnich latach stwierdzono, że na wystąpienie ma wpływ zaburzenie homeostazy chrząstki stawowej wyrażone przewagą aktywności enzymów degradujących chrząstkę (metaloproteinazy - kolagenaza i stromelizyna) nad czynnikami odpowiedzialnymi za jej odnowę (insulinopodobny czynnik wzrostu - IGF, transformujący czynnik wzrostu TGF β, czynniki hamujące aktywność metaloproteinaz - TIMP). Do załamania homeostazy chrząstki doprowadzają niektóre cytokiny, a w szczególności interleukina l (IL-1) i czynnik martwicy nowotworów (TNF-α) wytwarzane przez chondrocyty i synowiocyty. Uaktywnieniu ulegają też komórki kościogubne (osteoklasty), odpowiedzialne między innymi za powstawanie w warstwie podchrzęstnej kości charakterystycznych ubytków, zwanych torbielami zwyrodnieniowymi.

Postęp badań genetycznych dostarczył licznych dowodów związku niektórych postaci zmian zwyrodnieniowych z uwarunkowanymi genetycznie zaburzeniami budowy kolagenu lub innych składników macierzy. Predyspozycje genetyczne miałyby być odpowiedzialne za defekty struktury kolagenu, zaburzenia metabolizmu chrząstki stawowej lub warstwy podchrzęstnej kości; wreszcie - czynniki genetyczne miałyby usposabiać chrząstkę do uszkodzeń wobec oddziałujących na nią czynników ryzyka (np. otyłość).

Według najnowszych badań ważnym czynnikiem wpływającym na przebieg chzs jest zjawisko apoptozy (zaprogramowana śmierć komórek), której cechy wykazuje ok. 20% chondrocytów w chrząstce ze zmianami zwyrodnieniowymi i tylko 2-5% chondrocytów w chrząstce zdrowej.

Reasumując, udział czynnika genetycznego i zapalnego w patogenezie uzasadnia uznanie procesu niszczenia chrząstki za chorobę, nie są to więc tylko zmiany zwyrodnieniowe będące konsekwencją starzenia się tkanek.

Kościotworzenie jako objaw obronny

Kościotworzenie to proces tworzenia kości. Może odbywać się na:
1) podłożu łącznotkankowym - np. kości sklepienia czaszki i kości twarzy;
2) podłożu chrzęstnym - wszystkie kości długie, krótkie i część płaskich;
Cały proces kościotworzenia następuje jednocześnie w dwóch miejscach:
- wewnątrz chrząstki (kostnienie śródchrzęstne), gdzie powstaje punkt kostnienia - miejsce w którym odkładają się sole wapnia;
- na powierzchni chrząstki (kostnienie ochrzęstne), gdzie blaszka wewnętrzna ochrzęstnej przekształca się w kość i nosi miano warstwy kościotwórczej. Wzrost kości na grubość następuje przez nakładanie się (apozycję).
Chrząstka w procesie kostnienia odgrywa jedynie rolę pomocniczą, po czym zupełnie zostaje zniszczona.

Zdrowy staw biodrowy

0x01 graphic

Początkowe stadium zmian zwyrodnieniowych

0x01 graphic

Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe

0x01 graphic

Końcowe stadium zmian zwyrodnieniowych

0x01 graphic

Postacie

Przyczyny

- wrodzona dysplazja lub zwichnięcie stawu biodrowego

- martwica aseptyczna głowy kości udowej

- urazy

- zaburzenia statyki

- otyłość

Objawy kliniczne

Większość chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów zgłasza się do lekarza z powodu dolegliwości bólowych opisywanych jako ból narastający, głęboki, tępy, nasilający się podczas zmiany pogody i zwiększonej aktywności, Ból związany z aktywnością pojawia się natychmiast lub wkrótce po zapoczątkowaniu ruchu i może trwać krótko lub utrzymywać się przez kilka godzin po zakończeniu czynności. Niektórzy zauważają pierwsze objawy po niewielkim urazie stawu lub po intensywnej aktywności fizycznej. W zaawansowanych stadiach ból może być stały i przerywać sen. Większość chorych obserwuje również sztywność stawów, szczególnie rano i po dłuższym okresie nieczynności, nie przekraczającą jednak 30 minut. W miarę postępu zmian chorzy stają się mniej ruchliwi i mogą odczuwać trzeszczenie, blokowanie lub tarcie w stawie podczas ruchu. Obserwować można poszerzenie obrysów stawów związane z tworzeniem się wyrośli kostnych (osteofitów), zaniki mięśni, przykurczę, a nawet wysięki stawowe. W przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów zmiany nie są symetryczne, stan ogólny chorych jest dobry, a wyniki badań laboratoryjnych prawidłowe. Niekiedy choroba ogranicza się tylko do jednego lub kilku stawów.

Ograniczenie zakresu ruchu - najwcześniej w rotacji wewnętrznej, następnie wyprostu, odwodzenia i zginania. U około 85% chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawie biodrowym stwierdza się również ograniczenie przywodzenia i rotacji zewnętrznej. Zanikają mięśnie pośladkowe, dochodzi do względnego skrócenia kończyn. Zmniejsza się wydolność chodu. Zanika wyraźnie szpara stawowa i dochodzi do przebudowy kostnej struktury z miejsca zagęszczenia kości.

Przebieg kliniczny uwzględniając:

- czas trwania

- stopień bolesności i dysfunkcji stawu biodrowego

- zakres ruchomości

- wielkość przykurczów mięśniowych oraz

- stopień zaawansowania w badaniu rtg wyróżniamy typy choroby

1) wczesny - o krótkotrwałym przebiegu (zwykle krótszym niż 2 lata)

2) średnio-ciężkim - o przebiegu od 2 do 10 lat - objawy radiologiczne

3) ciężki - o długotrwałym przebiegu (pow. 10 lat)

Rozpoznanie koksartrozy

Rozpoznanie koksartrozy w rtg

Obraz rtg jest charakterystyczny, typowymi zmianami wskazującymi na proces zwyrodnieniowy są objawy:

- zagęszczenie utkania podchrzęstnej warstwy kości

- zwężenie szpary stawowej

- torbiele

- osteofity

- wewnątrzstawowe ciała chrzęstno-kostne

- kostne wyniosłości

Rozpoznanie koksartrozy przeprowadza się na podstawie 4 objawów:

- zwężenie szpary stawowej

- obecność osteofitów

- sklerotyzacja

- pojawienie się geod zwyrodnieniowych

Wywiad - skargi na bóle wywołane ruchem i obciążeniem kończyny, najsilniejsze podczas pierwszych mchów po okresie bezruchu, zlokalizowane od pachwiny do kolana, najczęściej w przednio-bocznej i przedniej części uda.

Badanie przedmiotowe - ograniczenie ruchomości w stawie i ból przy skrajnych ruchach. Najlepiej różnicujące są badania: rotacji wewnętrznej (norma dla dorosłych co najmniej 40°), przeprostu (15°) i rotacji zewnętrznej (60°).

Badanie radiologiczne - rozstrzyga zwykle o rozpoznaniu. Za dowód rozpoznania należy uważać obecność osteofitów na krawędzi panewki lub wokół główki kości udowej. W zdecydowanej większości przypadków proste zdjęcie radiologiczne jest wystarczające do ustalenia rozpoznania. Dolegliwości wywołane koksartroza zmuszają chorych do zgłoszenia się do lekarza zwykle dopiero w okresie, w którym zmiany anatomiczne są dość zaawansowane i dobrze widoczne na zdjęciu radiologicznym. W każdym przypadku podejrzenia koksartrozy nie potwierdzonego wynikiem badania radiologicznego należy szukać innych przyczyn dolegliwości.

W różnicowaniu z martwicą głowy kości udowej konieczne jest wykonanie badania MRI stawu. W różnicowaniu z bólami pochodzenia kręgosłupowego opieramy się zwykle na szczegółowym badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz badaniu radiologicznym odcinka lędźwiowego kręgosłupa w dwóch płaszczyznach. Zespół krętarzowy (uszkodzenie przyczepów mięśni szkieletowych do górnej krawędzi krętarza większego z towarzyszącym zapaleniem okolicznych kaletek maziowych) jest częstym i zbliżonym pod względem objawów klinicznych do koksartrozy zespołem bólowym, niejednokrotnie też towarzyszy tej chorobie. Różnicuje go wyraźna tkliwość krętarza i pełny zakres ruchu w stawie, ale zwykle z bólem przy skrajnej rotacji zewnętrznej. Ze względu na poważne konsekwencje późnego rozpoznania przyczyn bólu okolicy stawu biodrowego, uda i kolana, każdy przypadek nastręczający wątpliwości diagnostyczne powinien zostać przebadany przez specjalistę.

Skala Kellgrena-Lawrenc'a pięciostopniowa skala służąca do oceny zaawansowania zmian radiologicznych w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

Stopień

Charakterystyka zmian radiologicznych

0

bez uchwytnych zmian radiologicznych

1

drobne osteofity

2

niewątpliwe, umiarkowane osteofity

3

duże osteofity, zwężenia szpar stawowych

4

bardzo duże osteofity szpara stawowa bardzo zwężona lub niewidoczna

Leczenie

Przebieg choroby zwyrodnieniowej ma charakter postępujący, ale niekiedy zatrzymuje się bądź wycofuje. Leczenie zachowawcze obejmuje leczenie farmakologiczne i fjizoterapeutyczne. Celem tego leczenia jest łagodzenie objawów choroby, zwłaszcza bólu oraz umożliwienie wprowadzenia ćwiczeń usprawniających, zanim nastąpi upośledzenie sprawności.

Kinezyterapia obejmuje ćwiczenia izometryczne, izotoniczne oraz izokinetyczne, a także ćwiczenie postawy ciała. Podtrzymują one dobry stan chrząstki i zakres ruchów. Szczególnie istotne dla stawów zajętych procesem chorobowym są ćwiczenia w odciążeniu.

Unieruchomienie może doprowadzać do zaostrzenia lub pogorszenia przebiegu klinicznego choroby.

Metody leczenia

I. Metody niefarmakologiczne

1. Edukacja i poradnictwo.

2. Obniżenie masy ciała.

3. Ćwiczenia usprawniające.

4. Fizykoterapia - krioterapia, termoterapia, ultradźwięki, magneto- i laseroterapia

5. Leczenie sanatoryjne.

6. Zaopatrzenie ortopedyczne.

7. Witaminy i składniki mineralne.

II. Farmakoterapia

1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne.

2. Leki przeciwbólowe.

3. Wolno działające leki modyfikujące chrząstkę stawową.

4. Dostawowe preparaty kwasu hialuronowego.

5. Leki psychotropowe i rozluźniające mięśnie.

6. Dostawowe glikokortykoidy.

7. Maści, żele.

III. Metody chirurgiczne

1. Osteotomia korekcyjna.

2. Zabiegi artroskopowe (synowektomia, oczyszczanie stawu - debridement).

3. Płukanie stawu.

4. Synowektomia operacyjna.

5. Endoprotezoplastyka.

Farmakoterapia

W leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów powszechnie stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, które często przynoszą znaczną ulgę w dolegliwościach, ale nie ma owodów na to, że dają długotrwałą poprawę. Leki rozluźniające niekiedy przynoszą chwilową ulgę, jeśli ból jest wynikiem wzmożonego napięcia mięśni w obrębie zmienionego chorobowo stawu.

Leczenie farmakologiczne jest najmniej istotnym elementem kompleksowego postępowania terapeutycznego i stanowi zaledwie 15% programu. Najważniejsza jest fizjoterapia.

Fizjoterapia:

- cele kinezytearpii

- w ostrym okresie choroby

- po ustąpieniu stanu ostrego podstawową zasadą jest usprawnienie chorej i zdrowej kończyny

- poizometryczna relaksacja mięśni w obrębie miednicy

+ mięsień biodrowo-lędźwiowy

+ mięsień prosty uda

+ mięsień gruszkowaty

+ mięsień czworoboczny lędźwi

+ mięsień pośladkowy średni

+ naprężacz powięzi szerokiej

+ mięśnie kulszowo-goleniowe

+ mięśnie przywodziciele

+ autoterapia

Cele fizykoterapii

Cele leczenia fizjoterapeutycznego to:

- zminimalizowanie dolegliwości bólowych

- przeciwdziałanie ograniczeniu ruchomości

- ograniczenie występowania przykurczów mięśni i osłabienie siły mięśniowej

Rodzaje zabiegów fizykoterapeutycznych w koksartrozie

- krio, fango, borowina, parafango, laser biostymulacyjny

- pole elektromagnetyczne o niskiej częstotliwości

- ultradźwięki

- prądy oliadynamiczne

- jonoforeza i jonefereza

- prądy TENS

Fizjoterapia przedoperacyjna

- ćwiczenia w odciążeniu

- ćwiczenia w odciążeniu z oporem

- wyciągi pośrednie

- ćwiczenia izometryczne

- Prądy TENS

- Ultradźwięki

- Krioterapia

- Masaż

Główne cele fizjoterapii pooperacyjnej

- przywrócenie pacjenta do maksymalnej sprawności

- nauczenie pacjenta życia z endoprotezą

Etapy fizjoterapii:

- przedoperacyjny

- wczesnooperacyjny

- późnooperacyjny


Wyszukiwarka