Podstawowe zagadnienia w diagnostyce radiologicznej

dr n. med. Anna Zimny

Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii

Akademia Medyczna we Wrocławiu

Niniejsza publikacja dotyczy podstawowych zagadnień związanych z diagnostyką obrazową tj. zasad ochrony radiologicznej, wskazań i przeciwwskazań istotnych przy kierowaniu pacjentów na poszczególne badania, a także stosowania środków kontrastowych. Omówione zostaną w niej również najczęściej popełniane błędy przy kierowaniu na badania obrazowe, zwłaszcza tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (MR). Artykuł został podzielony na części: 1 - radiologia klasyczna i tomografia komputerowa, 2 - rezonans magnetyczny, 3 - ultrasonografia oraz 4 - skierowania na badania obrazowe.

1. Radiologia klasyczna i tomografia komputerowa

W radiologii klasycznej (zdjęcia rentgenowskie, prześwietlenia, angiografia) oraz w tomografii komputerowej (TK) wykorzystywane jest promieniowanie jonizujące X.

Tomografia komputerowa to skomputeryzowana i ucyfrowiona diagnostyka rentgenowska. Metoda TK polega na skanowaniu ciała pacjenta za pomocą obracającej się wokół niego lampy rtg, która umieszczona jest naprzeciw detektorów ułożonych w rzędy. W TK uzyskiwane są poprzeczne obrazy ciała. Prawdziwy przełom w diagnostyce obrazowej TK dokonał się kilka lat temu dzięki wprowadzeniu aparatów wielorzędowych, czyli takich które posiadają więcej niż 1 rząd detektorów (np.: 2, 16, 32, 64, 128). Standardem szpitalnym powinny być aparaty 16-rzędowe, aparaty o większej liczbie rzędów (64 i wyżej) przeznaczone są głównie do wysokospecjalistycznych badań naczyniowych oraz kardiologicznych.

Czym różnią się aparaty wielorzędowe (16 rzędów i więcej) od jednorzędowych wciąż pracujących w wielu szpitalach w Polsce? Aparaty wielorzędowe umożliwiają: uzyskanie cieńszych warstw przekrojów poprzecznych (np. w aparatach 64-rzędowych grubość warstwy wynosi 0,625 mm), uzyskanie doskonałej jakości rekonstrukcji w płaszczyznach strzałkowych, czołowych oraz rekonstrukcji 3D (rycina 1), możliwość zobrazowania długich odcinków ciała w trakcie pojedynczego badania (nawet całego ciała) oraz znaczne skrócenie czasu skanowania (do kilku-kilkunastu sekund).

a

b

Ryc. 1. Porównanie jakości rekonstrukcji w płaszczyznach strzałkowych badań angio-TK aorty wykonanych: a - aparatem jednorzędowym i b - apartem 64-rzędowym.

Obrazowanie przy użyciu TK (podobnie jak w radiologii klasycznej) opiera się na obrazowaniu rozkładu gęstości (densyjności) tkanek, która jest określana w jednostkach Hounsfielda (j.H). I tak gęstość wody wynosi 0 j.H, tkanki o wższej gęstości niż woda to: gęsty płyn, tkanki miękkie, kości i metal, natomiast tkanki o niższej gęstości niż woda to tłuszcz i powietrze. Opisując obrazy TK posługujemy się pojęciami: izodensyjny (obszar o gęstości podobnej do gęstości danego narządu, szary na obrazie), hipodensyjny (obszar o niższej gęstości, czarny na obrazie) oraz hiperdensyjny (obszar o wyższej gęstości, biały na obrazie).

Szkodliwość klasycznych badań radiologicznych (rtg) oraz TK

Diagnostyka obrazowa przy użyciu technik radiologii klasycznej oraz TK związana jest ze szkodliwością dla pacjenta, zarówno ze względu na wykorzystywanie promieniowania jonizującego, jak i ze względu na zastosowanie podawanych dożylnie jodowych środków kontrastowych.

Szkodliwość ze względu na zastosowanie promieniowania X

Szkodliwość ze względu na zastosowane promieniowanie wynika z faktu jonizacji cząstek organicznych oraz powstawania wolnych rodników, co prowadzi do uszkodzenia DNA i w efekcie działania mutagennego. Najbardziej wrażliwe na promieniowanie jonizujące są tkanki płodu i inne tkanki o dużej intensywności podziałów np. szpik kostny, a także gonady, tarczyca i soczewki oczu. Najmniej wrażliwe na promieniowanie jonizujące są tkanka nerwowa, skóra i kości. W tabeli przedstawione są dawki promieniowania, jakie otrzymuje pacjent podczas poszczególnych badań rtg i TK, w odniesieniu do dawki pochłoniętej podczas pojedynczego zdjęcia rtg klatki piersiowej oraz w odniesieniu do dawki promieniowania jaką pochłaniamy żyjąc na Ziemii. Należy sobie zdać sprawę z tego, że żyjąc na Ziemi również jesteśmy poddawani działaniu promieniowania, i tak np. pobyt na nartach w Alpach odpowiada dawce promieniowania równej 1 zdjęciu rtg klatki piersiowej, a lot samolotem przez ocean odpowiada 4 zdjęciom rtg klatki piersiowej.

Ważne, aby pamiętać, że zdjęcie rtg klatki piersiowej to stosunkowo niewielkie zagrożenie związane z promieniowaniem jonizującym (równe 3 dniom spędzonym na Ziemii), natomiast badania o wysokiej dawce pochłoniętego przez pacjenta promieniowania to zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego (naświetlamy także gonady) oraz badania TK zwłaszcza jamy brzusznej (równoważne około 500-1000 zdjęciom rtg klatki piersiowej).

Tabela 1. Narażenie pacjenta na promieniowanie jonizujące podczas wybranych badań rtg i TK.

Badanie obrazowe	Równoważna liczba zdjęć rtg	Równoważny okres naturalnego promieniowania tła
rtg klatki piersiowej	1	3 dni
rtg czaszki	5	2 tygodnie
rtg kręgosłupa lędźwiowego	120	14 miesięcy
rtg jamy brzusznej	75	9 miesięcy
wlew doodbytniczy	450	4,5 roku
mammografia	25	10 tygodni
TK głowy	100	1 rok
TK klatki piersiowej	400	4 lata
TK jamy brzusznej	500-1000	4-10 lat
radiologia zabiegowa	1250	12 lat

Wykorzystywanie badań związanych z promieniowaniem jonizującym wymaga stosowania się do podstawowych zasady ochrony radiologicznej, które są następujące:

1. Uzasadnienie medyczne badania - czyli sytuacja, kiedy korzyść z badania przewyższa skutki ujemne to znaczy, gdy wynik badania ma istotny wpływ na: rozpoznanie, postępowanie z pacjentem i nie może być uzyskany metodami bez użycia promieniowania jonizującego.

2. Optymalizacja postępowania diagnostycznego - czyli uzyskiwanie obrazów o jakości diagnostycznej przy zastosowaniu najniższej możliwej dawki (ALARA - As Low As Reasonably Achievable), wybór odpowiedniej techniki badania, badanie wykonane przez osobę wykształconą i doświadczoną w technice badania i w ochronie radiologicznej.

Optymalizacja badania powinna polegać również na wypracowaniu „wspólnego języka” i dobrej współpracy pomiędzy lekarzem kierującym na badanie a radiologiem!

3. Znajomość przeciwwskazań do badań z użyciem promieniowania jonizującego.

Zasadniczym przeciwwskazaniem jest brak wskazań. Badań tych nie wolno wykonywać u kobiet w ciąży (wyjątek stanowią sytuacje zagrożenia życia matki). Powinna również obowiązywać „zasada 10 dni” czyli ograniczenie mniej pilnych badań radiologicznych dolnej części jamy brzusznej i miednicy u kobiet w wieku rozrodczym do pierwszych 10 dni cyklu miesiączkowego, wtedy kiedy jest najmniejsze ryzyko wczesnej ciąży.

Karmienie piersią NIE jest przeciwwskazaniem do wykonania badania z użyciem promieniowania X.

Szkodliwość ze względu na zastosowanie dożylnych jodowych środków kontrastowych

Jodowe środki kontrastowe od dawna wykorzytywane były w radiologii klasycznej (urografia - podanie dożylne, angiografia cewnikowa - podanie dotętnicze lub dożylne). Obecnie znajdują również szerokie zastosowanie w diagnostyce TK. Większość badań TK wymaga podania jodowego środka kontrastowego iv. (np. badanie klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy, badania anio-TK). Istnieją również badania TK, podczas których nie podaje się kontrastu iv. np. badanie głowy po urazie. O tym czy w trakcie badania powinien podany być środek kontrastowy i w jakiej dawce decyduje lekarz radiolog.

Obecnie stosowane nowoczesne środki kontrastowe cechuje znacznie mniejsza częstość występowania niekorzystnych dla pacjenta skutków ubocznych, ponieważ są to środki kontrastowe jodowe i jednocześnie niejonowe.

Niemniej jednak jodowe środki kontrastowe są preparatami, po zastosowaniu których można spodziewać się wystąpienia różnych skutków ubocznych. Obecnie skutki uboczne klasyfikowane są (zgodnie z wytycznymi komisji ds. Bezpieczeństwa Stosowania Środków Kontrastowych Europejskiego Towarzystwa Radiologicznego Układu Moczowo-Płciowego ESUR z września 2010 r) na:

1. działania niepożądane niezwiązane z nerkami

2. działania niepożądane związane z nerkami

Działania niepożądane niezwiązane z nerkami

1. Ostre (do 1 h od podania środka kontrastowego, głównie reakcje alergiczne).

Wyróżnia się w tej grupie reakcje: łagodne (nudności, pokrzywka, świąd, łagodne wymioty), umiarkowane (ciężkie wymioty, wyraźnie widoczna pokrzywka, skurcz oskrzeli, obrzęk twarzy/krtani, reakcja wazowagalna), ciężkie (wstrząs ze znacznym spadkiem ciśnienia, zatrzymanie czynności oddechowej, NZK, drgawki)

Czynniki ryzyka predysponujące do takich reakcji to ciężka lub umiarkowana reakcja na środek jodowy w przeszłości oraz astma lub uczulenie wymagające leczenia.

Pacjentów tych, w sytuacjach, gdy niezbędne jest wykonanie badania radiologicznego z podaniem jodowego środka kontrastowego, należy przygotować farmakologicznie do badania. Premedykacja polega na dwukrotnym podaniu doustnym 30 mg prednizolonu 12 h i 2 h przed badaniem.

2. Późne (od 1 h do 1 tygodnia od podania środka kontrastowego)

Są to najczęściej: nudności, wymioty, bóle głowy, bóle mięśniowo-szkieletowe, gorączka, reakcje skórne (zazwyczaj umiarkowane, samoistnie ustępujące)

3. Bardzo późne (powyżej 1 tygodnia od podania środka kontrastowego) -tyreotoksykoza

Szczególnie zagrożeni są pacjenci z nieleczoną chorobą Gravesa-Basedowa, wolem wieloguzkowym i autonomią tarczycy.

W czasie rutynowego badania TK podaje się dawkę stanowiącą w przybliżeniu 25-40-krotność minimalnego dziennego zapotrzebowania na jod (3,5 - 5,3 mg). Jawna nadczynność tarczycy jest więc bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania jodowych środków cieniujących!!!

Należy również pamiętać, że jod ze środka kontrastowego jest wychwytywany przez tarczycę, co sprawia, że diagnostyczna scyntygrafia może być niemiarodajna przez 2-6 tygodni po i.v. podaniu jodowego środka cieniującego, a leczenie radioaktywnym jodem w ciągu 2-3 miesięcy od badania TK z kontrastem jest nieskuteczne (tarczyca jest zablokowana przez jod z kontrastu i niedostępna dla radioaktywnego jodu).

Działania niepożądane związane z nerkami

Nefropatia pokontrastowa (CIN - contrast induced nephropathy) - jest to występujący w ciągu 3 dni od podania jodowego środka kontrastowego wzrost kreatyniny o 25% lub 0,5 mg/dL (44 mmol/L).

Czynniki ryzyka CIN to:

• eGFR <60ml/min/1.7m² lub podwyższony poziom kreatyniny (zwłaszcza wtórnie do nefropatii cukrzycowej);

• odwodnienie;

• zastoinowa niewydolność krążenia;

• dna moczanowa;

• wiek powyżej 70 lat;

• stosowanie NLPZ, metforminy

Metformina jest wydalana w postaci niezmienionej w moczu, przy niewydolności nerek istniejącej lub wywołanej kontrastem może doprowadzić do kwasicy mleczanowej.

Postępowanie medyczne w celu zapobiegania CIN jest wymagane w przypadku pacjentów z obniżonym przesączaniem kłębuszkowym (eGFR <60 ml/min/1,73m²) lub z podwyższonym poziomem kreatyniny lub z wysokim ryzykiem nefrotoksyczności. Polega ono na przerwaniu stosowanie leków nefrotoksycznych (NLPZ, mannitolu, diuretyków pętlowych) 24 h przed badaniem oraz metforminy 48 h przed i 48 h po badaniu. Stosowanie metforminy można wznowić, jeśli stężenie kreatyniny jest niezmienione 48 h po podaniu środka kontrastowego. Bardzo ważnym postępowaniem prewencyjnym jest odpowiednie nawodnienie dożylne pacjenta (roztwór NaCl 6h przed i po badaniu, w dawce 1ml/kg mc/h).

W przypadku pacjentów z eGFR powyżej 60 ml/min/1,73 m² nie jest wymagane szczególne postępowanie zapobiegające CIN, wskazane jest jednak, aby ci pacjenci nie byli odwodnieni (wskazane jest więc dobre nawodnienie drogą doustną).

W przypadku pacjentów z bardzo niskim eGFR (< 30ml/min/1.73m²), dializowanych nie obowiązuje żadne specjalne przygotowanie chorego przed badaniem. Obciążanie tych pacjentów dodatkowymi płynami nie jest wskazane, poza tym niebezpieczeństwo wystąpienia CIN nie jest tu istotne, gdyż pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek mają już bardzo uszkodzone nerki (mówiąc kolokwialnie nie można już im bardziej zaszkodzić podając jodowy środek kontrastowy). Dializa po badaniu z jodowym środkiem kontrastowym powinna być przeprowadzona zgodnie z harmonogramem dializ. Należy pamiętać, że dializa nie chroni przed CIN, jedynie służy usunięciu kontrastu jodowego z krwi.

Jodowe środki kontrastowe a ciąża i laktacja

Wyjątkowo, gdy badanie radiologiczne jest niezbędne, możliwe jest podanie jodowego środka kontrastowego kobiecie w ciąży. Należy jednak sprawdzić czynność tarczycy noworodka w pierwszym tygodniu życia. Po podaniu matce środka kontrastowego. może ona kontynuować karmienie piersią.

Przygotowanie pacjenta do badania TK i wybranych badań rtg

1. Przed każdym badaniem z podaniem jodowego środka iv. pacjent musi pozostawać 5 h na czczo (może pić wodę!!!)

2. Przed każdym badaniem z podaniem jodowego środka iv. pacjent musi mieć oznaczony poziom kreatyniny (bądź eGFR) oraz TSH

3. Przed każdym badaniem z podaniem jodowego środka iv. pacjent z eGFR poniżej 60 musi mieć odstawione leki nefrotoksyczne i być nawodniony dożylnie

4. Przed badaniem TK jamy brzusznej i miednicy bardzo ważne jest dokładne oczyszczenie jelita grubego z mas kałowych (przygotowanie jak do badania kolonoskopii). Ponadto w pracowni TK pacjent 40 minut przed badaniem pije 1 litr płynów (wody lub środka kontrastowego), następnie ma wykonaną wlewkę doodbytniczą , a kobietom zakładany jest tampon dopochwowy.

Należy pamiętać, aby nie kierować pacjentów na badanie TK jamy brzusznej i miednicy w okresie kilku pierwszych dni po wlewie kontrastowym z barytu, bo artefakty od barytu uniemożliwiają miarodajną ocenę badania TK.

5. Przed zdjęciem rtg kręgosłupa lędźwiowego, zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej, przed urografią pacjent powienien być przygotowany jak do usg (ważne podanie leków odgazowujących)

6. Przed wlewem doodbytniczym z barem pacjent powinien być przygotowany jak do kolonoskopii (dokładne oczyszczenie jelita z mas kałowych).

2. Rezonans magnetyczny

Diagnostyka obrazowa przy użyciu rezonansu magnetycznego wykorzystuje pole magentyczne generowane przez silny magnes umieszczony wewnątrz aparatu MR. Magnes ten jest żródłem stałego pola magnetycznego o natężeniu od 0,2 do 3 Tesli. Obecnie standardem są aparaty generujące pole magnetyczne 1,5 T.

Dodatkowo na okolicę badaną zakładane są odpowiednie cewki nadawczo-odbiorcze, które są źródłem fal o częstości radiowej.

Podczas badania MR pacjent narażony jest na działanie:

• silnego, stałego pola magnetycznego (10 000 - krotnie przekraczającego siłę ziemskiego pola magnetycznego), które może wywoływać obroty i przemieszczenia ferromagnetycznych obiektów (na zewnątrz i wewnątrz ciała pacjenta)

• zmiennego w czasie pola magnetycznego (podczas przełączania gradientów), które może indukować prądy wirowe w tkankach

• fal elektromagnetycznych o częstotliwości radiowej, które dają efekt termiczny (efekt mikrofalówki)

• hałasu

Powstawanie obrazu MR jest związane z odbiorem przez cewki nadawczo-odbiorcze sygnału o różnej intensywnosci w zależności od rodzaju tkanek ciała. W opisach radiologicznych posługujemy się więc pojęciem intensywności tkanek: izointensywne (zmiany o sygnale zbliżonym do narządu, szare na obrazie), hiperintensywne (zmiany o wyższym sygnale, białe na obrazie) i hipointensywne (zmiany o niższym sygnale, czarne na obrazie).

W porówaniu z badaniem TK badanie MR jest znacznie mniej szkodliwie (praktycznie brak jakiejkolwiek szkodliwości biologicznej). Jest ono również długotrwałe (około kilkudziesięciu minut), gdyż wymaga zastsowania różnych sekwencji skanowania. Podczas pojedynczego badania MR obrazowana jest zazwyczaj jedna okolica ciała, a zakres badania determinuje wielkość cewki nadawczo-odbiorczej (w TK można w kilkanaście sekund zeskanować całe ciało pacjenta). W MR znajdują zastsowanie także inne niż w TK środki kontrastowe, tj. oparte na gadolinie.

Przeciwwskazania do badania MR związane z polem magnetycznym

Cechą silnego pola magnetycznego, które jest wykorzystywane w diagnostyce MR, jest z jednej strony jego zdolność do uszkadzania urządzeń elektronicznych, z drugiej strony także możliwość przemieszczania przedmiotów ferromagnetycznych. W związku z tym istnieje szereg sytuacji klinicznych, kiedy wymagana jest duża ostrożność a także niejednokrotnie bezzwzględny zakaz wprowadzania pacjentów z implanatmi w ciele w zasięg działania aparatu MR.

Bezwzględym przeciwwskazaniem do badania MR objęci są pacjenci z:

• wszczepionymi urządzeniami elektronicznymi (ze względu na uszkodzenie mechanizmu), są to:

rozruszniki serca, implanty ślimakowe (chyba że producent dopuszcza je do wprowadzania w pole magnetyczne), implantowane urządzenia infuzyjne, czy neurostymulatory

• implantami ferromagnetycznymi w tkankach miękkich (ze względu na możliwość ich przemieszczenia w polu magnetycznym), są to:

starego typu klipsy naczyniowe i stenty, ferromagnetyczny opiłek w gałce ocznej

Badanie MR pacjenta z wszczepionym implantem w tkankach miękkich dopuszczalne jest jedynie w przypadku pewności, że dany implant (np. klips) jest wykonany z materiału NIEFERROMAGNETYCZNEGO!!! Obowiązkiem radiologa jest upewnienie się z jakiego typu metalu wykonany jest dany implant biomedyczny, w tym celu pacjent powinien przedstawić do wglądu certyfikat od producenta zezwalający na badanie MR (każdy pacjent powienien otrzymać taki certyfikat po wszczepieniu implantu).

Metale nieferromagnetyczne, a więc nie oddziałujące z polem magnetycznym (bezpieczne w MR) to: tytan, tantal, beryl, mosiądz, brąz, miedź, złoto, srebro, stal nierdzewna.

Metale ferromagnetyczne, a więc oddziałujące z polem magnetycznym to: żelazo, nikiel, chrom, wanad, kobalt.

Czy implanty ferromagnetyczne zawsze stanowią przeciwwskazanie do badania MR?

Odpowiedź na to pytanie brzmi - NIE! Dotyczy to tylko implantów w tkankach miękkich. Pacjenci z materiałami ferromagnetycznymi wszczepionymi w kości lub zęby mogą być bezpiecznie badani w MR (dotyczy to protez stawów, śrub czy gwoździ kostnych stosowanych w ortopedii, wypełnień stomatologicznych oraz aparatów ortodontycznych). Ze względu na to, że są one mocno osadzone w kościach lub na zębach nie ulegają przesunięciu w polu magnetycznym, mogą natomiast ulec rozgrzaniu, co czasem jest odczuwalne przez pacjenta. Należy także pamiętać, że materiały ferromagnetyczne są źródłem artefaktów na obrazach MR, co może całkowicie uniemożliwić ich interpretację. Nie ma sensu więc badanie MR miednicy pacjenta z protezą stawu biodrowego, ponieważ badanie to będzie całkowicie niediagnostyczne ze względu na artefakty. U takiego pacjenta można natomiast z powodzeniem wykonać badania MR innych okolic ciała, odległych od stawu biodrowego.

Metodą MR można również badać kobiety z założonymi wkładkami wewnątrzmacicznymi, wskazane jest jednak, aby po takim badaniu zgłosiły się do ginekologa celem kontroli położenia wkładki.

Badanie MR wymaga długiego pobytu, nieruchomo, w ograniczonej przestrzeni aparatu MR. W związku z tym istnieją różne sytuacje kliniczne utrudniające lub wręcz uniemożliwiające przeprowadzenie badania MR. Są to m.in. klaustrofobia i brak współpracy z pacjentem (małe dzieci, niespokojni chorzy). Problem ten można jednak ominąć stosując sedację farmakologiczną lub znieczulenie ogólne (wymagany jest specjalny sprzęt anestezjologiczny wykonany z materiałów nieferromagnetycznych).

Inny istotny problem stanowią otyli pacjenci, którzy ze względu na rozmiary ciała nie mieszczą się w standardowe cewki nadawczo-odbiorcze i w związku z tym nie mogą być badani w MR.

Badania MR można wykonywać u kobiet w drugim i trzecim trymestrze ciąży, wykonywane są także tą metodą badania prenatalne płodów.

Środki kontrastowe w MR

Środki kontrastowe stosowane w MR to paramagnetyki oparte na gadolinie. Są one podawane dożylnie, a o tym kiedy i w jakiej dawce decyduje lekarz radiolog. W porównaniu do TK, kontrasty w MR podawane są rzadziej. Kontrasty gadolinowe uważa się za znacznie bezpieczniejsze od kontrastów jodowych stosowanych w TK. Jednak i one, jak wszystkie substancje farmakologiczne, mogą wywołać niepożądane reakcje uboczne.

Zgodnie z wytycznymi ESUR z września 2010 skutki uboczne gadolinowych środków kontrastowych można podzielić na:

1. działania niepożądane niezwiązane z nerkami

2. działania niepożądane związane z nerkami

Działania niepożądane niezwiązane z nerkami

1. Ostre (alergiczne) - znacznie rzadziej niż po środkach jodowych, o przebiegu łągodnym, umiarkowanym lub ciężkim

2. Późne/bardzo późne - Nerkopochodne zwłóknienie układowe (NSF - Nephrogenic Systemic Fibrosis)

NSF to schorzenie ujawniające się w różnym czasie (dni, miesiące bądź lata) od podania gadolinowego środka kontrastowego. Objawia się bólem, świądem, obrzękami, rumieniem na skórze. W późniejszym okresie dochodzi do zgrubienia skóry i tkanki podskórnej oraz zwłóknienia narządów wewnętrznych np. mięśni, przepony, serca, wątroby, płuc. Kończy się przykurczami, kacheksją i prowadzi nieuchronnie do zgonu. Obecnie w literaturze opisano kilkaset przypadków tej choroby na świecie. Do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia NSF należą pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek, dializowani (GFR<30ml/min) i po przeszczepie wątroby. Do grupy niższego ryzyka zaliczani są pacjenci z GFR 30-59ml/min oraz dzieci poniżej 1 roku życia z niedojrzałą czynnością nerek.

W przypadku wymienionych pacjentów z grup ryzyka nie powinno się stosować gadolinowych środków kontrastowych. Należy pamiętać, że hemodializa nie chroni przed NSF!

Działania niepożądane związane z nerkami

Gadolinowe środki kontrastowe, mimo, że wywołują NSF, nie mają działania nefrotoksycznego. Ze względu na ryzyko wystąpienia NSF nie stosuje się ich więc u pacjentów z niewydonością nerek. Przed badaniem MR niezbędne jest oznaczenie poziomu kreatyniny lub lepiej eGFR u pacjentów.

Gadolinowe środki kontrastwe a ciąża i laktacja

W przypadku bardzo wyraźnego wskazania do badania MR z kontrastem kobiecie w ciąży można podać najmniejszą możliwą dawkę najbardziej stabilnego środka kontrastowego (środki makrocykliczne). Nie są wtedy konieczne dodatkowe badania noworodka po urodzeniu, jak to było wymagane po jodowych środkach kontrastowych.

Należy unikać karmienia piersią przez 24h po podaniu gadolinowego środka kontrastowego, choć niektórzy uważają, że nie jest to bezwzględnie konieczne.

3. Ultrasonografia

W obrazowaniu ultrasonograficznym wykorzystywane są fale akustyczne, których nadajnikiem i jednocześnie odbiornikiem jest głowica usg. Fale akustyczne, ze względu na swoje właściwości fizyczne, rozchodzą się bardzo dobrze w płynach i tkankach, natomiast źle w powietrzu. Ultrasonografia jest bardzo dobrą metodą oceny narządów i struktur położonych powierzchownie oraz struktur i przestrzeni płynowych.

Do zalet badania usg należy całkowita nieinwazyjność, brak promieniowania jonizującego, niska cena (w porównaniu z TK i MR), możliwość obrazowania wielopłaszczyzowego. Badania usg to badania dynamiczne, w których możliwa jest częściowo ocena funkcji narządu, a w opcji dopplerowskiej ocena parametrów przepływu krwi.

Główne wady usg to duża subiektywność badania (badanie w dużej mierze zależne od operatora) i ograniczona głębokość penetracji (zwłaszcza w badaniu jamy brzusznej).

Co dodatkowo utrudnia badanie usg jamy brzusznej?

• Gazy jelitowe, jelito spastyczne, zmiany zapalne, niedrożność

• Stany pooperacyjne

• Wodobrzusze

• Brak współpracy z pacjentem

• Otyłość

• Objawy otrzewnowe

Należy pamiętać, że nie zlecamy badania usg jamy brzusznej w ciągu kilku dni po badaniu endoskopowym (gastro lub kolonoskopia) ze względu na nagromadzenie dużej ilości powietrza w przewodzie pokarmowym!!!

Przygotowanie pacjenta do badania usg

Staranne przygotowanie dotyczy badań usg jamy brzusznej, zarówno narządów, jak i badań dopplerowskich naczyń jamy brzusznej (np. tętnic nerkowych).

Przygotowanie to powinno być prowadzone już 3 dni przed planowanym badaniem usg. Polega ono na stosowaniu środków zmniejszających nagromadzenie gazów jelitowych (Espumisan 3 x 2 tabletki, przez 3 dni) oraz unikanie pokarmów wzdymających (świeżych owoców, soków owocowych, kapusty, roślin strączkowych). W dniu badania pacjent powinien być na czczo 8 h, powinien również powstrzymać się od palenia papierosów. Przy badaniu miednicy niezbędne jest dobre wypełnienie pęcherza moczowego (obowiązuje zakaz spożywania napojów gazowanych),

Badania, które nie wymagają wcześniejszego przygotowania to usg: tarczycy, szyi, piersi, jąder, serca, układu mięśniowo-szkieletowego, sondą przezpochwową lub endorektalną. Wcześniejszego przygotowania nie wymaga się również przed badaniem jamy brzusznej u małych dzieci, a noworodki i niemowlęta powinny być nakarmione, bo wtedy są spokojne podczas badania.

4. Skierowania na badania obrazowe

Skierowania na badnia obrazowe stanowią istotny problem, z którym borykają się lekarze radiolodzy. Najczęściej są one nieczytelnie wypełnione i zawierają szczątkowe dane o pacjencie.

Idealne skierowanie na badanie obrazowe powinno:

• Być czytelnie wypełnione

• Zawierać dane personalne pacjenta (obowiązkowo wiek)

• Zawierać rozpoznanie kliniczne (wstępne lub podejrzewane, jeśli nie jest ostatecznie znane)

• Zawierać dane kliniczne (objawy podstawowe, kluczowe dla analizy badania radiologicznego)

• Zawierać informacje o chorobach współistniejących i przebytych (najważniejsze zabiegi operacyjne, jakie, kiedy?)

• Zawierać wyniki badań laboratoryjnych

• Zawierać konkretne zapytanie kliniczne (co badanie ma wyjaśnić, na jakie podstawowe pytania klinicysty odpowiedzieć)

Ponadto do każdego skierowania powinny być dołączone poprzednie wyniki badań obrazowych (ważne żeby to były obrazy, a nie tylko opisy). Radiolog ma obowiązek porównać badanie obecne z obrazem z poprzedniego badania.

ŚCISŁA WSPÓŁPRACA KLINICYSTY I RADIOLOGA JEST KLUCZEM DO SUKCESU DIAGNOSTYCZNEGO.

---