11 października 2006 r.

Medycyna sądowa jest nauką stosowaną, która jako jedna ze specjalności lekarskich tworzy po­most łą­czący nauki medyczne i prawne. Jej głównym celem jest zastosowanie wiedzy lekarskiej dla potrzeb wy­miaru sprawiedliwości.

Patologia sądowo-lekarska jest gałęzią medycyny, która wykorzystuje zasady i wiedzę medyczną
w wielu zagadnieniach związanych z dziedziną prawa karnego.

W skład medycyny sądowej wchodzą:

• orzecznictwo (karne, cywilne, ubezpieczeniowe);

• patologia (tanatologia, traumatologia);

• toksykologia sądowa (w szczególności toksykologia alkoholu);

• badania genetyczne (poszukiwanie śladów, ustalanie ojcostwa).

W piśmiennictwie anglosaskim termin „medycyna sądowa” zastąpiony został przez legal (forensic) medicine („me­dy­cyna prawna”). Na określenie działu „orzecznictwo” używa się pojęcia clinical foren­sic medicine. Terminy określające pozostałe działy odpo­wiadają polskim i brzmią odpowiednio: foren­sic pathology, toxicology, genetics.

Szczegółowy wykaz umiejętności, których oczekuje się od specjalisty medycyny sądowej, zawarty jest w programie specjalizacji zaakceptowanym przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego. Według twórców aktualnie obowiązującego programu specjalizacji (2003) „ce­lem studiów specjaliza­cyjnych jest uzyskanie przez lekarza szczególnych kwalifikacji […], które umożliwią mu kompe­tentne opiniowanie dla sądów, prokuratur i policji, zgodne ze współczesną wie­dzą medyczną, do­świadcze­niem sądowo-lekarskim oraz wymogami prawa”.

Ośrodki medycyny sądowej w Polsce obejmują akademickie Katedry i Zakłady Medycyny Sądowej (łącznie dziesięć) i pozaakademickie Zakłady Medycyny Sądowej (obecnie dwa, w Opolu i Olsztynie). Poza ośrodkami pracują również biegli indywidualni (specjaliści medycyny sądowej). Wszystkich le­karzy zajmujących się tą dyscypliną zrzesza Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii (PTMSiK), w tej chwili liczące ponad 220 członków.

Podstawy prawne działalności lekarza jako biegłego:

1. Ustawa o zawodzie lekarza (z dnia 5 grudnia 1996 r.):

Art. 2. 1. Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wyma­gane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdro­wotnych,
w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekar­skich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekar­skich.

Art. 4. Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy me­dycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia cho­rób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą staran­nością.

2. Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r (Zaświadczenia lekarskie):

Art. 40. Wydawanie zaświadczeń lekarskich jest dozwolone jedynie na podstawie aktualnego ba­dania lub odpowiedniej dokumentacji.

Art. 41. Każde zaświadczenie lekarskie lub inny dokument medyczny powinien umożliwiać identyfikację lekarza, który go wystawił. Treść dokumentu powinna być zgodna z wiedzą i su­mieniem lekarza. Nie może być ona formułowana przez lekarza pod presją lub w oczekiwaniu osobistych korzyści.

3. Kodeks Postępowania Karnego (Rozdział 22: Biegli, tłumacze, specjaliści):

Art. 193. § 1. Jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy wymaga wiadomości specjalnych, zasięga się opinii biegłego albo biegłych.

§ 2. W celu wydania opinii można też zwrócić się do instytucji naukowej lub specjalistycznej.

4. Kodeks Postępowania Cywilnego (Rozdział 2, Oddział 4: Opinia biegłych):

Art. 278. § 1. W wypadkach wymagających wiadomości specjalnych sąd po wysłuchaniu wnio­sków stron co do liczby biegłych i ich wyboru może wezwać jednego lub kilku biegłych w celu zasięgnięcia ich opinii.

Zadania lekarza jako biegłego w procesie karnym

W zakres zadań lekarza biegłego w postępowaniu karnym wchodzą: badanie osoby podejrzanej, bada­nie osoby pokrzywdzonej i sądowo-lekarska sekcja zwłok.

Celami ww. badań są w szczególności:

• dokładny opis śladów na ciele i obrażeń ciała;

• określenie mechanizmu powstania obrażeń;

• określenie czasu powstania obrażeń;

• stwierdzenie związku przyczynowego;

• kwalifikacja skutków obrażeń;

• określenie zdolności do udziału w postępowaniu;

• zbadanie prawidłowości leczenia.

Ustalenie, czy konkretne uszkodzenie (rozstrój zdrowia) należy kwalifikować z takiego czy innego artykułu, ma charakter prawny i należy wyłącznie do sądu, a nie do biegłego:

1. Kodeks Karny (Rozdział XIX: Przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu):

Art. 156. § 1. Kto powoduje ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci: 1) pozbawienia czło­wieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia, 2) innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej cho­roby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psy­chicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

Art. 157. § 1. Kto powoduje naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia, inny niż określony w Art. 156 § 1, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Kto powoduje naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwający nie dłużej niż 7 dni, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

2. Kodeks Cywilny (Księga Trzecia, Dział II, Tytuł VI: Czyny niedozwolone):

Art. 444. § 1. W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody
obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego za­wodu.

§ 2. Jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiedniej renty.

Art. 445. § 1. W wypadkach przewidzianych w artykule poprzedzającym sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.

Art. 446. § 1. Jeżeli wskutek uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia nastąpiła śmierć poszkodowanego, zobowiązany do naprawienia szkody powinien zwrócić koszty lecze­nia i pogrzebu temu, kto je poniósł.

§ 3. Sąd może ponadto przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłego stosowne odszko­dowanie, jeżeli wskutek jego śmierci nastąpiło znaczne pogorszenie ich sytuacji życiowej.

Art. 447. Z ważnych powodów sąd może na żądanie poszkodowanego przyznać mu zamiast renty lub jej części odszkodowanie jednorazowe. Dotyczy to w szczególności wypadku, gdy poszkodowany stał się inwalidą, a przyznanie jednorazowego odszkodowania ułatwi mu wy­konywanie nowego zawodu.

Zadania lekarza jako biegłego w procesie cywilnym

Do zadań lekarza biegłego w procesie cywilnym należą:

• określenie stanu zdrowia (przed wypadkiem i po wypadku);

• ustalenie związku przyczynowego;

• ocena następstw zdarzenia w chwili obecnej;

• prognoza na przyszłość;

• określenie uszczerbku na zdrowiu;

• ocena utraty zdolności do pracy zarobkowej i jej stopnia (w procentach lub opisowo: zdolny do pracy, częściowo/całkowicie niezdolny do pracy);

• oszacowanie kosztów leczenia (leki, procedury medyczne) i innych kosztów (rehabilitacja, zaopa­trzenie ortopedyczne, dodatkowe odżywianie, transport);

• ocena stopnia cierpień fizycznych i psychicznych;

• zbadanie prawidłowości leczenia.

Zadania lekarza w orzecznictwie ubezpieczeniowym

Zadania lekarza [biegłego] w orzecznictwie ubezpieczeniowym obejmują opiniowanie dla potrzeb firm ubezpieczeniowych i osób prywatnych. Zagadnienia szczegółowe są identyczne jak w postępo­waniu cywilnym.

Opinie sądowo-lekarskie

O dopuszczeniu dowodu z opinii biegłego wydaje się postanowienie, które wystawić może wyłącznie Policja, prokurator lub sędzia.

Pozaprocesowe (prywatne) opinie lekarskie są tylko źródłem określo­nych informacji, a nie środkami dowodowymi!

Wydając opinię, biegły dysponuje materiałem dowodowym z akt (dokumentacja lekarska i inne do­kumenty, np. zeznania, wyjaśnienia) oraz informacjami dostarczonymi przez badania sądowo-lekar­skie. Te ostatnie obejmują badania osób (badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania dodatkowe) i badania zwłok (oględziny zewnętrzne, oględziny wewnętrzne, badania dodatkowe).

Podstawa prawna udostępnienia akt oraz szczegóły konstrukcji opinii sądowo-lekarskiej:

1. KPK (Rozdział 22: Biegli, tłumacze, specjaliści):

Art. 198. § 1. W miarę potrzeby udostępnia się biegłemu akta sprawy i wzywa się go do udziału w przeprowadzeniu dowodów.

Art. 200. § 1. W zależności od polecenia organu procesowego biegły składa opinię ustnie lub na piśmie.

§ 2. Opinia powinna zawierać:

1) imię, nazwisko, stopień i tytuł naukowy, specjalność i stanowisko zawodowe biegłego,

2) imiona i nazwiska oraz pozostałe dane innych osób, które uczestniczyły w przeprowadzeniu ekspertyzy, ze wskazaniem czynności dokonanych przez każdą z nich,

3) w wypadku opinii instytucji, także pełną nazwę i siedzibę instytucji,

4) czas przeprowadzonych badań oraz datę wydania opinii,

5) sprawozdanie z przeprowadzonych czynności i spostrzeżeń oraz oparte na nich wnioski,

6) podpisy wszystkich biegłych, którzy uczestniczyli w wydaniu opinii.

2. KPC (Rozdział 2, Oddział 4: Opinia biegłych):

Art. 278. § 3. Sąd oznaczy, czy opinia ma być przedstawiona ustnie, czy na piśmie.

Art. 284. Sąd może zarządzić okazanie biegłemu akt sprawy i przedmiotu oględzin oraz zarzą­dzić, aby brał udział w postępowaniu dowodowym.

Art. 285. § 1. Opinia biegłego powinna zawierać uzasadnienie.

19 października 2006 r.

Sekcja zwłok jest procedurą medyczną polegającą na oględzinach zewnętrznych, otwarciu wszyst­kich jam ciała (jamy brzusznej, jamy klatki piersiowej, jamy cza­szki) i zbadaniu zawartych w nich na­rządów w celu:

• określenia przyczyny zgonu;

• stwierdzenia współistniejących zmian patologicznych;

• wykluczenia bądź potwierdzenia przestępczego działania osób trzecich;

• ustalenia tożsamości;

• wyjaśnienia okoliczności śmierci.

Rodzaje sekcji zwłok i ich podstawy prawne:

1. Sądowo-lekarskie (blisko 95%).

2. Anatomopatologiczne (naukowe, ok. 5%).

3. Administracyjno-sanitarne.

4. Prywatne.

Ad 1. Sekcję sądowo-lekarską przeprowadza się każdorazowo przy podejrzeniu przestępczego pod­łoża śmierci. Jej zarządzenie wchodzi w zakres obowiązków prokuratora. W wyjątkowych wy­padkach polecenie wykonania sekcji mogą wydać: sąd rodzinny i nieletnich (w przypadku do­konania zabójstwa przez nieletniego), sąd karny itp. Podstawę prawną stanowi KPK (Roz­dział 22: Biegli, tłumacze, specjaliści oraz Roz­dział 23: Oględziny. Otwarcie zwłok. Ekspery­ment procesowy). Zarządzeniu nie może się sprzeciwić żaden inny organ, jak również rodzina zmarłego, sam zmarły za życia ani jego przedstawiciel ustawowy. (Rekomendacje europejskie są dostępne na stronie www.coe.int/T/CM/home_en.asp).

Art. 193. § 1. Jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy wymaga wiadomości specjalnych, zasięga się opinii biegłego albo biegłych.

Art. 209. § 1. Jeżeli zachodzi podejrzenie przestępnego spowodowania śmierci, przeprowadza się oględziny i otwarcie zwłok.

§ 2. Oględzin zwłok dokonuje prokurator, a w postępowaniu sądowym sąd, z udziałem bie­głego lekarza, w miarę możności z zakresu medycyny sądowej. W wypadkach nie cierpiących zwłoki oględzin dokonuje Policja z obowiązkiem niezwłocznego powiadomienia prokuratora.

§ 3. Oględzin zwłok dokonuje się na miejscu ich znalezienia. Do czasu przybycia biegłego oraz prokuratora lub sądu, przemieszczać lub poruszać zwłoki można tylko w razie konieczno­ści.

§ 4. Otwarcia zwłok dokonuje biegły w obecności prokuratora albo sądu. W postępowaniu przed sądem przepisy art. 396 § 1 i 4 stosuje się odpowiednio.

§ 5. Do obecności przy oględzinach i otwarciu zwłok można w razie potrzeby, oprócz bie­głe­go, wezwać lekarza, który ostatnio udzielił pomocy zmarłemu. Z oględzin i otwarcia zwłok biegły sporządza opinię z zachowaniem wymagań art. 200 § 2.

Art. 210. W celu dokonania oględzin lub otwarcia zwłok prokurator albo sąd może zarządzić wyjęcie zwłok z grobu.

Ad 2. Sekcje anatomopatologiczne wykonuje się wyłącznie u osób zmarłych w szpitalu i tylko w pew­nych specyficznych sytuacjach, określonych przez ustawę o zakładach opieki zdrowot­nej z dnia 30. sierpnia 1991 r. z późniejszymi poprawkami (Dz.U.06.143.1032):

Art. 24. 1. Zwłoki osoby, która zmarła w szpitalu, mogą być poddane sekcji, w szczególności, gdy zgon tej osoby nastąpi przed upływem 12 godzin od przyjęcia do szpitala, z zastrzeżeniem ust. 3.

2. Kierownik zakładu, a jeżeli kierownik nie jest lekarzem, to upoważniony przez niego lekarz, na wniosek właściwego ordynatora lub, w razie potrzeby, po zasięgnięciu jego opinii, zarządza dokonanie lub zaniechanie sekcji.

3. Zwłoki osoby, która zmarła w szpitalu, nie są poddawane sekcji, jeżeli przedstawiciel usta­wowy tej osoby wyraził sprzeciw lub uczyniła to osoba za życia.

4. O zaniechaniu sekcji zwłok z przyczyny określonej w ust. 3 sporządza się adnotację w do­kumentacji medycznej i załącza sprzeciw, o którym mowa w ust. 3.

5. Przepisów ust. 1-4 nie stosuje się w przypadkach:

1) określonych w Kodeksie postępowania karnego,

2) gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny,

3) określonych w przepisach o chorobach zakaźnych i zakażeniach.

6. W dokumentacji medycznej osoby, która zmarła w szpitalu, sporządza się adnotację o doko­naniu lub zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem.

Art. 25. 1. Dokonanie sekcji zwłok nie może nastąpić wcześniej niż po upływie 12 godzin od stwierdzenia zgonu.

2. Jeżeli zachodzi potrzeba pobrania ze zwłok komórek, tkanek lub narządów, kierownik za­kładu, a jeżeli kierownik nie jest lekarzem, to upoważniony przez niego lekarz, może zadecy­dować o dokonaniu sekcji zwłok przed upływem 12 godzin, przy zachowaniu zasad i trybu przewidzianych w przepisach o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów.

Ad 3. Sekcje administracyjno-sanitarne podejmowane są na zarządzenie władz administracji ogólnej w tych przypadkach, w których przyczyna śmierci danej osoby nie jest znana,
a zwłaszcza gdy zachodzi podejrzenie śmierci z powodu choroby zakaźnej. Celem ich jest staty­styka przyczyn zgonów, w razie zaś choroby zakaźnej „opanowanie źródła zarazy w za­rodku”. Podstawę prawną stanowi ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z dnia 6. września 2001 r.:

Art. 25. 2. W celu zapobieżenia szerzeniu się choroby zakaźnej powiatowy (portowy) inspek­tor sanitarny, w drodze decyzji administracyjnej, może: […]

6) nakazać sekcję zwłok osoby zmarłej na chorobę zakaźną lub podejrzanej o taką chorobę,

7) zakazać wykonywania sekcji zwłok, gdy sekcja zwłok mogłaby prowadzić do zakażenia osób lub skażenia środowiska, chyba że zachodzi podejrzenie, że zgon nastąpił w wyniku po­pełnienia przestępstwa.

Ad 4. Sekcje prywatne podejmowane są na żądanie osób prywatnych, towarzystw ubezpieczenio­wych itp., a celem ich jest wykrycie istotnej przyczyny śmierci dla wypłaty renty itp. Zdarzają się one wyjątkowo. Przeszkodą w podjęciu decyzji o przeprowadzeniu tego rodzaju sekcji jest brak jasno zdefiniowanej podstawy prawnej (w randze ustawy lub rozporządzenia), zarówno pozytywnej, jak i negatywnej. Pewne przesłanki zawiera ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5. grudnia 1996 r.:

Art. 43. 1. Lekarz może stwierdzić zgon na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń, z zastrzeżeniem sytuacji określonych w odrębnych przepisach.

2. W uzasadnionych przypadkach lekarz może uzależnić wystawienie karty zgonu od przepro­wadzenia sekcji zwłok.

3. Lekarz może wystawić kartę zgonu na podstawie dokumentacji badania po­śmiertnego, prze­prowadzonego osobiście przez innego lekarza lub inną upraw­nioną osobę.

Schemat postępowania:

Cele sekcji sądowo-lekarskiej:

1. określenie czasu i miejsca śmierci;

2. wykrycie współistniejących przewlekłych procesów chorobowych;

3. bliższe określenie skutków urazów;

4. ustalenie związków przyczynowych między urazem (urazami) a zgonem;

5. rekonstrukcja wydarzeń;

6. zabezpieczenie materiału.

3 stycznia 2007 r.

Traumatologia sądowo-lekarska jest działem medycyny sądowej, zajmującym się oceną biolo­gicznych skutków urazów (najczęściej mechanicznych). Urazy te dzielą się na czynne (zadane narzę­dziem trzymanym w ręku, rzuconym itp.) i bierne (powstałe np. w wyniku upadku na określoną po­wierzchnię lub przedmiot). Narzędziem, które spowodowało uraz, może więc być nóż, młotek, cegła itp., ale rów­nież asfaltowa nawierzchnia drogi, ściana, metalowa poręcz itp.

Obrażeniem nazywamy każdą zmianę anatomiczną, która powstała w wyniku działania na organizm energii kinetycznej, elektrycznej lub postrzału. Obrażenia można najprościej podzielić na zewnętrzne i wewnętrzne.

Obrażenia zewnętrzne dzielą się na:

1. zasinienia;

2. otarcia naskórka;

3. rany (różnego rodzaju).

Zasinienia (sugillationes) należą do najczęściej spotykanych obrażeń zewnętrznych. Mogą mieć różny kształt i wielkość. Zasinienie zazwyczaj odpowiada kształtem krwotokowi podskórnemu w projekcji przyłożonego narzędzia i działającej siły (wyjątkiem są tzw. zasinienia szynowate, powstające wsku­tek uderzenia prętem lub pałką).

Różnicowanie między zasinieniem a plamą opadową bywa trudne, gdyż na zwłokach obydwa rodzaje zmian mają niemal identyczny wygląd. Jedną z metod różnicowania jest uciśnięcie. Świeża plama opadowa przy uciśnięciu blednie, podczas gdy obszar zasinienia nie zmienia zabarwienia. Utrwalo­nych plam opadowych nie da się odróżnić od zasinienia tą metodą. Jedynym, a zarazem najpewniej­szym sposobem pozostaje wówczas nacięcie tkanek. W obrębie plamy opadowej krew (przynajmniej na początku) znajduje się w nieuszkodzonych naczyniach, a tkanka podskórna jest czysta. W obszarze zasinienia w tkance pod­skórnej i/lub w mięśniach widoczne są podbiegnięcia krwawe (suffusiones sanguinis).

Otarcia naskórka (excoriationes cutis) występują bardzo często, podobnie jak zasinienia. Mogą być bardzo powierzchowne lub obejmować głębsze warstwy naskórka, aż do jego całkowitego zdarcia. Bezpo­średnio po zadanym obrażeniu są zwykle słabo widoczne; dopiero po pewnym czasie z powodu pro­cesu wysychania zmieniają barwę na brunatną i stają się wyraźniejsze. Podobnie jak zasinienia, otarcia naskórka przeważnie odpowiadają kształtowi działającego narzędzia. Wygląd otarcia pozwala nie­rzadko wyciągnąć wnioski co do kierunku działania urazu. Późna ocena bywa jednak utrudniona, gdyż delikatne fragmenty naskórka szybko odrywają się od powierzchni skóry.

Rany (vulnera) są to urazowe przerwania ciągłości powłok, przeważnie skóry. W zależności od ro­dzaju narzędzia i wyglądu rany wyróżniamy ich następujące rodzaje:

1. Rany tłuczone (vulnera contusa) powstają wskutek urazu zadanego narzędziem tępokrawędzi­stym. Kształt rany jest zazwyczaj osełkowaty z odgałęzieniami, o kształcie litery L, V lub nie­regularny. Kąty rany są „tępe”, brzegi nierówne, postrzępione i otarte z naskórka. W dnie rany mogą się znajdować mostki tkankowe. Uwaga: jeśli skóra jest silnie napięta nad kością, rany tłuczone mogą przypominać rany cięte.

2. Rany miażdżone (v. quassata) zewnętrznie podobne są do ran tłuczonych. Powstają pod wpły­wem szczególnie sil­nych urazów zadanych narzędziem tępokrawędzistym, co poza uszkodze­niem samej skóry powoduje zmiażdżenie i uszkodzenie głębszych tkanek (np. kości i narządów wewnętrznych). Rany miażdżone powstają także na skutek zgniatania ciała ze znaczną siłą.

3. Rany darte (v. lacerata) powstają wskutek urazu zadanego narzędziem tępokrawędzistym stycz­nie lub skośnie do po­wierzchni skóry. Uraz powoduje rozdarcie skóry oderwanej od pod­łoża. Brzegi rany są zazwy­czaj nierówne, postrzępione (choć nie jest to regułą), z otarciami na­skórka.

4. Rany rąbane (v. caesa) powstają wskutek działania narzędzi ostrokrawędzistych (pośrednie!), ta­kich jak np. siekiera, tasak, szabla, ale również wystający fragment rozpędzonego pojazdu. Z wyglądu są „pomostem” pomiędzy ranami tłuczonymi a ciętymi. Wygląd rany zależy od stop­nia ostrości krawędzi. Gdy jest ona tępa, powoduje zmianę przypominającą raczej ranę tłu­czoną; gdy ostra - raczej ranę ciętą. Ranę rąbaną charakteryzują otarcia naskórka, zmiażdżone brzegi i towarzy­szące uszkodzenia głębokich tkanek.

5. Rany cięte (v. scissa) powstają wskutek urazu zadanego narzędziem ostrokończystym, z jedno­cze­snym po­ciąganiem i wgniataniem ostrza w ciało. Przy prostopadłym działaniu ostrza po­wstała rana ma kształt linijny lub osełkowaty, przy skośnym płatowy. Ściany rany są gład­kie, kąty ostre. Brzegi rany są gładkie, równe, bez lub tylko z minimalnymi otarciami naskórka.

6. Rany kłute (v. icta) powstają wskutek działania narzędzi ostrokończystych. Kształt otworu wkłu­cia zasadniczo odpowiada kształtowi narzędzia. Kanał rany jest głęboki, często niepropor­cjonalnie w stosunku do niewielkiego otworu wkłucia. Na brzegach rany obecne są otarcia na­skórka.

Obrażenia wewnętrzne dzielą się z grubsza na:

0. stłuczenia tkanek;

1. wylewy krwawe (krwiaki);

2. podbiegnięcia krwawe;

3. pęknięcia narządów miąższowych;

4. nadłamania lub złamania kości;

5. naderwania lub zerwania więzadeł.

Cechy przyżyciowości obrażeń. Poza ścisłą oceną ilości i rodzaju obrażeń, obducent nierzadko musi rozstrzygnąć, czy powstały one przed, czy już po śmierci ofiary. Taka konieczność pojawia się najczęściej w przypadku pieszych, którzy zginęli w wypadku komunikacyjnym. Ocena zażyciowości obrażeń pozwala np. stwierdzić, czy kierowca pojazdu uderzył w pieszego, powodując jego śmierć, czy też najechał swoim pojazdem na martwe już ciało. Ustalenie przebiegu wydarzeń ma ogromne znaczenie w procesie karnym, pozwalając upewnić się co do właściwej przyczyny zgonu i winy lub niewinności kierowcy.

O powstaniu obrażeń za życia ofiary świadczą następujące oznaki:

1. podbiegnięcia krwawe;

2. cechy zapalenia lub gojenia (obrzęk, nacieki leukocytarne, ziarnina itp.);

3. masywny krwiak zewnętrzny lub wewnętrzny (niewielkie krwiaki mogą powstać już po śmierci);

4. ogniska zachłystowe w płucach - nieregularne, ciemnoczerwone lub pstre plamy krwi, wyraź­nie odcinające się na przekroju od ró­żowej tkanki płucnej (tzw. „płuco lamparcie”);

5. zator powietrzny serca;

6. zatory tłuszczowe w płucach (jeżeli stwierdza się je w wycinkach pobranych ze wszystkich pła­tów płuc).

Urazy czaszkowo-mózgowe

Złamania kości czaszki mogą mieć bardzo różny wygląd w zależności od rodzaju urazu i kierunku działania siły (a także innych czynników, takich jak grubość kości i skóry, gęstość włosów, obecność lub brak nakrycia głowy itp.).

Tępy uraz czaszki (typowo przy silnym uderzeniu płaskim, szerokim przedmiotem, np. deską) powo­duje pęknię­cie kości w najmniej odpornych miejscach lub w postaci linii promieniście rozchodzących się od miej­sca urazu (obraz „koła ze szprychami”). Przy silnym uderzeniu wąskim, tępokrawędzistym narzędziem (np. młotkiem) może dojść do tzw. włamania, czyli odłamania fragmentu kości czaszki i wbicia ich do wewnątrz. W ranę mogą być wówczas wklinowane włosy ofiary, nie ma natomiast cha­rakterystycznych, promieniście rozchodzących się pęknięć.

Urazowe pęknięcie podstawy czaszki jest zwykle skutkiem działania znacznych sił odkształcających. Czaszka jest stosunkowo odporna na ściskanie, nieodporna natomiast na rozciąganie (siła działająca w linii strzałkowej powoduje podłużne pęknięcie podstawy). Na szczególną uwagę zasługują owalne złamania podstawy czaszki otaczające otwór wielki. Tego rodzaju obrażenia mogą powstać w dwoja­kich okolicznościach. Pierwszą jest „nadzianie się” podstawy czaszki na kręgosłup przy upadku z wy­sokości. Drugi, znacznie częstszy mechanizm pojawia się w wypadkach komunikacyjnych, przy potrą­ceniu pieszego przez samochód z przodu (upadek na maskę i odruchowe odgięcie głowy do tyłu).

Zewnętrznym objawem złamania podstawy czaszki może być (często) wyciek krwi z przewodu słu­chowego zewnętrznego lub krwiak okularowy (tzw. „oczy szopa pracza” lub „oczy pandy”). Różnico­wanie tego ostatniego powinno obejmować wylewy podspojówkowe powstałe przy urazie bezpośred­nim.

Stłuczenie mózgu (contusio cerebri) charakteryzuje się występowaniem drobnych wybroczyn w korze i istocie białej. W obrębie kory mogą się pojawić obszary krwotoku i martwicy. Stłuczenia najczęściej występują w płatach czołowych i skroniowych.

Mechanizm stłuczenia mózgu typu contre-coup:

Stłuczenie powstałe po stronie uderzenia jest spowodo­wane odkształceniem kości czaszki wskutek urazu bez­pośredniego (impact injury). Obszar stłuczenia jest zwy­kle niewielki, podobnie jak uszko­dzenie tkanki mózgo­wej. Po przeciwległej stronie na osi działania siły obra­żenia są o wiele wyraźniej­sze. Spowodowane są one si­łami rozciągającymi, powstającymi wewnątrz czaszki w chwili odbicia głowy po upadku lub uderzeniu. Mózg, jako bezwładna masa zawieszona w przestrzeni płynu mó­zgowo-rdzeniowego, przemieszcza się zgodnie z działaniem siły urazu. W chwili powrotu mózgu na wła­ściwe miejsce po odbiciu od przeciwległej ściany cza­szki, w szczelinie międzyoponowej po stronie przeciw­nej chwilowo wytwarza się podciśnienie. Powoduje ono rozerwanie naczyń i jest przyczyną wylewów krwawych (cavitation injury). Stłuczenia typu contre-coup niemal zawsze powstają w wyniku upadku.

Krwiak nadtwardówkowy (haematoma epidurale) po­wstaje zawsze w wyniku urazu i bardzo często towarzy­szy złamaniom kości. Zazwyczaj zlokalizowany jest jed­nostronnie w okolicy skroniowej. Ude­rzenie powoduje odwarstwienie blaszki opony twardej od kości czaszki. Źródłem krwawienia są uszkodzone naczynia opony twardej. Najczęściej jest to t. oponowa środ­kowa (od t. szczękowej), bie­gnąca po po­wierzchni kruchej i łatwo pę­kającej łuski kości skroniowej. Ponieważ opona twarda jest ściśle zrośnięta z kością, krwiak nadtwar­dówkowy ma zwykle stosunkowo niewielkie rozmiary i so­czewkowaty kształt, z naj­większym przekrojem w części środkowej.

Krwiak podtwardówkowy (haematoma subdurale), podobnie jak poprzedni, tworzy się prawie wy­łącznie wskutek urazu (nie­koniecznie silnego!). Powstaje trzy­krotnie częściej niż krwiak nadtwardów­kowy i jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu po urazach głowy. Wy­stępuje prawie zawsze jedno­stronnie. Krwo­tok pochodzi z naczyń żylnych łączących powierzchnię mózgu z zato­kami opony twar­dej, a krew wypełnia przestrzeń między oponą twardą i pajęczą. Krwiak podtwardówkowy roz­lewa się na większej powierzchni niż nadtwardówkowy, ale na przekroju jest cieńszy. Podczas sekcji daje się z łatwością „zdjąć” z po­wierzchni mózgu, co pozwala na jego zróżnicowanie z krwoto­kiem podpajęczy­nówko­wym. Krwiaki podtwardówkowe znamiennie częściej występują u alkoholików, u któ­rych zmiany zanikowe mózgu powodują zwięk­szone napięcie (a co za tym idzie, mniejszą wrażli­wość na rozciąganie) ścian naczyń doprowadzają­cych krew do jego powierzchni.

Krwotok podpajęczynówkowy (haematoma subarachnoideale) powstaje wskutek uszkodzenia na­czyń biegnących po powierzchni mózgu. Krew zbiera się w przestrzeni między oponą pajęczą i naczy­niową, wnikając w szczeliny pomiędzy zakrętami i często rozlewając się na dużym obszarze. Krwotok może powstać na skutek urazu i często łączy się ze stłuczeniem mózgu, ale w większości przypadków jest wynikiem przewlekłych zmian chorobowych w naczyniach tętniczych (krwiaki zlokalizowane na podstawie mózgu). W obrazie sekcyjnym ma postać cieniutkiej, czerwonobrunatnej powłoki, której nie da się oddzielić od powierzchni mózgu.

Określenie „biegły” nie jest prawidłowe w kontekście orzecznictwa ubezpieczeniowego. Powinno się je zastąpić sformu-­ło­waniem „lekarz specjalista” lub „orzecznik”.

Uwaga: pojęcie „stłuczenia” czasem jest prawidłowym określeniem medycznym (np. stłuczenie mózgu), zwykle jednak jest tylko uproszczeniem, oznaczającym sam fakt doznania urazu (z łac. contusio).

---