WNIOSEK

o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej / w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji doradztwa związanych z podjęciem tej działalności

UWAGA:

1. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o zapoznanie się z Zasadami przyznawania środków

na podjęcie działalności gospodarczej (www.pupleszno.pl).

2. Prosimy o dokładne przeczytanie wniosku.

3. Wniosek proszę wypełniać komputerowo, maszynowo bądź wyraźnym drukowanym pismem.

4. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie i zaparafowanie.

5. Wnioskodawca udziela odpowiedzi na każdy punkt we wniosku, jeżeli informacje zawarte we wniosku

nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy” albo „brak” albo „nie posiadam” itp.

6. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia wgląd przedstawicielom PUP w dokumentację przedsięwzięcia

w okresie przed przyznaniem środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz w okresie trwania umowy.

7. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej.

Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawienia się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie
w wyznaczonych terminach.

1. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko i imię ...........................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................

2. Dowód osobisty: seria ........ nr ................... wydany przez ..........................................................

........................................................ dnia .......................................................................................

3. Numer NIP ...........................................................4. PESEL ……………………………….….

5. Adres miejsca zamieszkania .........................................................................................................

6. Telefon ..........................................................................................................................................

7. Stan cywilny .................................................................................................................................

mężatka, panna, rozwiedziona, wdowa, żonaty, kawaler, rozwiedziony, wdowiec ( wpisać słownie )

8. Wykształcenie ..................................... zawód .............................................................................

9. Współmałżonek (pozostający we wspólnocie majątkowej) .......................................................

(imię i nazwisko)

miejsce zatrudnienia lub źródło dochodu ..................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

10. Stan majątkowy wnioskodawcy ................................................................................................... .......................................................................................................................................................

11. Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe oraz umiejętności…………………………

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

12. Informacja na temat zadłużenia (proszę podać wysokość zadłużenia, z jakiego tytułu i formę zabezpieczenia) ............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

13. Informacja o prowadzonej działalności gospodarczej przed dniem złożenia wniosku (wymienić jaka działalność gospodarcza była prowadzona, podać daty rozpoczęcia i zakończenia działalności gospodarczej, przyczynę likwidacji działalności gospodarczej) …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

II. KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA I RODZAJ DZIAŁALNOŚCI,
KTÓRĄ ZAMIERZA PODJĄĆ BEZROBOTNY

1. Proszę o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie ....................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………….

(podać rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej - rodzaj przeważającej działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności )

symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):...................

w wysokości ……………………………………………………………............................... zł.,

słownie .................................................................................................................................... zł.

w tym na pokrycie wydatków na pomoc prawną, konsultacje i doradztwo. ........................ zł.

2.1 Rodzaj planowanej działalności gospodarczej:………………………………………………..

....................................................................................................................................................

Adres zakładu głównego planowanej działalności gospodarczej;

....................................................................................................................................................

Inne miejsce wykonywania działalności gospodarczej:

....................................................................................................................................................

Planowane miejsce przechowywania ruchomości zakupionych w ramach wnioskowanych

środków: ………………………………………………………………….……………………

2.2 Szczegółowy opis sposobu prowadzenia działalności gospodarczej - opis produktów lub usług, opis wykorzystania sprzętu, urządzeń itd. (załącznik NR 3).

2.3 Czy w planowanym miejscu prowadzenia działalności gospodarczej jest już prowadzona działalność gospodarcza, jeżeli tak to jaka ……………………………………………………

3. Przypuszczalny termin rozpoczęcia działalności ......................................................................

4. W przewidywanym rejonie prowadzenia działalności gospodarczej istnieją /nie istnieją firmy o zbliżonym zakresie działania ( wymienić jakie)............................................................

.................................................................................................................................................

5. Będę/nie będę zatrudniać pracowników

3. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA .

1. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w zł.....................................w tym:

- kapitał własny………………………………………………………………….………....zł.

- kapitał bankowy………………………………………………………................................zł.

- środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej……………….….….....zł.

- inne ...........................................................................................................................................

2. Kalkulacja kosztów (brutto) niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej (w tym wydatków na pomoc prawną, konsultacje i doradztwo związane z podjęciem działalności gospodarczej).

Lp.	Wyszczególnienie	Źródła finansowania			Razem
				Środki własne		Środki z Funduszu Pracy	Inne źródła
				RAZEM

3. Działania dokonane lub dokonywane na rzecz podjęcia działalności gospodarczej:

1/ Posiadam niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej:

• lokal własny - liczba pomieszczeń…........................................................................

powierzchnia w m² ..........................................................................

• lokal użyczony - liczba pomieszczeń…....................................................................

powierzchnia w m² .......................................................................

na jaki okres ..................................................................................

• lokal wynajęty - liczba pomieszczeń ...........................................................................

powierzchnia w m²............................................................................

na jaki okres.......................................................................................

wartość czynszu miesięcznie w zł.....................................................

• maszyny i urządzenia (wymienić jakie) .......................................................................,

………………………………………………………………..………………………..

• środki transportu (wymienić jakie)................................................................................,

........................................................................................................................................

• środki pieniężne (gotówka) ...........................................................................................,

• inne - określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar itp.)

.........................................................................................................................................

....................................................................................................................................... .

2/ Ukończyłem/łam / nie ukończyłem/łam szkolenia z zakresu podstaw prowadzenia własnej działalności gospodarczej.

3/ Posiadam / nie posiadam rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi:

- dostawcami( opisać, załączyć)………………………………..………………..……..

…………………………………………………………………………………….….

- odbiorcami( opisać, załączyć) ………………………………………..………………

4. Inne działania podjęte przez bezrobotnego w celu podjęcia działalności gospodarczej ( w tym

uzyskane pozwolenia): ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….…………....

4. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW (BRUTTO) DO PONIESIENIA
   W RAMACH DOFINANSOWANIA PRZEZNACZONYCH NA ZAKUP TOWARÓW
   I USŁUG W SZCZEGÓLNOŚCI NA ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH, URZĄDZEŃ, MASZYN, MATERIAŁÓW, TOWARÓW, USŁUG I MATERIAŁÓW REKLAMOWYCH, POZYSKANIE LOKALU, POKRYCIE KOSZTÓW POMOCY PRAWNEJ, KONSULTACJI
   I DORADZTWA ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Lp.	Specyfikacja wydatków, w tym koszty na pomoc prawną, konsultacje i doradztwo związane z podjęciem działalności gospodarczej		Kwota	Sprzęt Nowy /używany	Uzasadnienie zakupu (do czego będzie służył zakupiony z wnioskowanych środków sprzęt/ przedmiot)
1	2		3	4	5
Razem:

V. CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO - FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA (BIZNES PLAN) W SKALI MIESIĄCA I ROKU, PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

A.

	M-C	ROK
A. PRZYCHODY (OBROTY)
Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów) w zł ilość m-cznej produkcji, usług (wys. w tys. szt., jedn. naturalnych) cena jednostkowa produktu (usługi) w zł wysokość marży (dot. dział. usługowej i handlowej)
RAZEM PRZYCHODY
B. KOSZTY
1. Koszty zakupionych surowców dla potrzeb produkcji w zł materiałów i części zamiennych dla usług w zł towarów dla handlu w zł
wynagrodzenia pracowników (liczba osób x płaca brutto w zł)
Narzuty na wynagrodzenia pracowników (ZUS .....%, FP .....%, FGŚ ....%, ...............) ogółem w zł
Amortyzacja wg stawek w zł
Koszty pozyskiwania lokalu wg umowy najmu (lub podatek od nieruchomości w przyp. własnego lokalu) w zł Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, C.O., gaz itp. ) w zł Transport, koszty eksploatacji własny w zł obcy w zł 8. Ubezpieczenie firmy w zł 9. Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta) w zł
RAZEM KOSZTY
C. ZYSK BRUTTO (A - B) w zł
D. SKŁADKA NA UBEZP. SPOŁ. WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA w zł
E. PODATEK DOCHODOWY
F. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
G. ZYSK NETTO (C - D - E - F) w zł
SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ (podać jakich) ……………………………………………………………………
ZYSK (G - H)

B. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ …………………………………...............................................................…

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

5. CELEM ZABEZPIECZENIA SPŁATY ŚRODKÓW OTRZYMANYCH NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W PRZYPADKU OBOWIĄZKU ZWROTU PROPONUJĘ:

…………….…………………….……………………………………

(Formami zabezpieczenia zwrotu przez bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS środków otrzymanych
na podjęcie działalności gospodarczej może być poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym, akt notarialny o poddaniu się egzekucji)

W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia należy podać dane osobowe poręczyciela:

Poręczyciel 1

1) Imię i nazwisko ..............................................................................................................................

2) Adres zamieszkania ....................................................................................................................................

3) numer PESEL..............................................................................................................................................

4) Stan cywilny................................................................................................................................................

(mężatka, panna, rozwiedziona, wdowa, żonaty, kawaler, rozwiedziony, wdowiec (wpisać słownie)

5) Numer telefonu ...........................................................................................................................................

6) OSOBA ZATRUDNIONA - Wynagrodzenie netto miesięczne.....................................................................

………………………………………………………………......................................................................

(Nazwa i adres zakładu pracy)

7) OSOBA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ - Średni miesięczny dochód netto................. ....................................................................................................................................................................

(Nazwa i adres przedsiębiorcy)

REGON ……………………………… NIP…………………………………...

8) EMERYT/RENCISTA - Wysokość emerytury/ renty stałej ...................................................................

9) ROLNIK - Średni miesięczny dochód netto rolnika ...................................................................................

Poręczyciel 2

1) Imię i nazwisko ..............................................................................................................................

2) Adres zamieszkania ....................................................................................................................................

3) numer PESEL..............................................................................................................................................

4) Stan cywilny................................................................................................................................................

(mężatka, panna, rozwiedziona, wdowa, żonaty, kawaler, rozwiedziony, wdowiec (wpisać słownie)

5) Numer telefonu ...........................................................................................................................................

6) OSOBA ZATRUDNIONA - Wynagrodzenie netto miesięczne.....................................................................

………………………………………………………………......................................................................

(Nazwa i adres zakładu pracy)

7) OSOBA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ - Średni miesięczny dochód netto................. ....................................................................................................................................................................

(Nazwa i adres przedsiębiorcy)

REGON ……………………………… NIP…………………………………...

8) EMERYT/RENCISTA - Wysokość emerytury / renty stałej ................................................................

9) ROLNIK - Średni miesięczny dochód netto rolnika ...................................................................................

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań (art. 233 k.k.) oświadczam, iż dane zawarte
w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.) w celu przyznania środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej i ich rozliczenia oraz upoważniam Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lesznie do występowania do właściwych podmiotów i organów w celu zweryfikowania danych zawartych w oświadczeniach w niniejszym wniosku i załącznikach.

Miejscowość ............, dnia ........................ .................................................

podpis wnioskodawcy

Załączniki do wniosku o przyznanie ze środków Funduszu Pracy

jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

1. Oświadczenia bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS.

2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

3. Szczegółowy opis sposobu prowadzenia działalności gospodarczej.

4. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia w formie poręczenia:

a) poręczyciel/le zatrudniony/eni:

- oświadczenie poręczyciela (wg wzoru PUP)

b) poręczyciel prowadzący działalność gospodarczą

- oświadczenie poręczyciela (wg wzoru PUP)

c) poręczyciel do 75 r. życia pobierający emeryturę lub rentę stałą:

- oświadczenie poręczyciela (wg wzoru PUP)

- decyzja o przyznaniu lub waloryzacji emerytury do wglądu

- decyzja o przyznaniu renty stałej do wglądu

- ostatni odcinek emerytury lub renty, (dowód wpłaty na konto) do wglądu

d) rolnik - w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników:

- oświadczenie poręczyciela (wg wzoru PUP)

5. Informację majątkową w przypadku wyboru zabezpieczenia zwrotu dotacji w postaci aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji - wzór informacji majątkowej stanowi załącznik
   do zasad przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej.

6. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie lub umiejętności zawodowe wnioskodawcy.

7. Dokument potwierdzający formę użytkowania lokalu

(umowa najmu, dzierżawy, użyczenia, akt własności/notarialny, informacja o możliwości wynajęcia lokalu na planowaną działalność gospodarczą).

PUP w Lesznie na dzień złożenia wniosku honoruje umowy przedwstępne oraz inne dokumenty potwierdzające możliwość wynajmu/dzierżawy lokalu. Umowę właściwą należy przedłożyć przed podpisaniem umowy w sprawie przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej.

Umowa najmu / dzierżawy / użyczenia lokalu winna być zawarta na okres zabezpieczający prowadzenie działalności gospodarczej przez 12 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej.

8. Inne……………………………………………………………………………………………….




WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY

Potwierdzenie zarejestrowania wnioskodawcy jako osoby bezrobotnej w Powiatowym Urzędzie Pracy
od dnia......................................................................................................................................................................

• z prawem do zasiłku od dnia...........................................................................................................................

• bez prawa do zasiłku od dnia..........................................................................................................................

Bezrobotny w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku:

• odmówił / nie odmówił* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy
  lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.)

• przerwał / nie przerwał* z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia
  20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149
  z późn. zm.)

• podjął / nie podjął* po skierowaniu szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r.
  o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.);

Wnioskodawca:

• otrzymał / nie otrzymał* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej

• posiada / nie posiada* wpis/u do ewidencji działalności gospodarczej

• zakończył prowadzenie działalności gospodarczej w dniu .…………..………….. przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku*

• podejmie/nie podejmie* zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej

• był / nie był* karany/skazany/na w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary

• zobowiązuje się / nie zobowiązuje się* do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania

• złożył / nie złożył* wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty

• spełnia / nie spełnia* warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
  23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. poz. 457 z późn. zm.) do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej.

• spełnia / nie spełnia* warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352/1 z 24.12.2013 r.)

data...................................... podpis..........................................

* niepotrzebne skreślić - zgodnie z oświadczeniem będącym załącznikiem nr 1 do wniosku o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej

jeżeli wnioskodawca nie wnosi o pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem tej działalności należy skreślić treść podkreśloną.

dotyczy wyłącznie osób bezrobotnych

dotyczy wyłącznie osób posiadających NIP

w przypadku działalności gospodarczej proszę podać wszystkie numery PKD wynikające z wpisu do ewidencji działalności gospodarczej

niepotrzebne skreślić

niepotrzebne skreślić

niepotrzebne skreślić

niepotrzebne skreślić

niepotrzebne skreślić

Kwoty podane są według stanu na dzień składania wniosku

Wartość sprzętu/rzeczy używanych musi być niższa od wartości rynkowej, ale jednocześnie wartość każdej z zakupionych
rzeczy/ sprzętu musi przekraczać 1.000,00 złotych.

Przez pojęcie „sprzęt nowy” rozumie się sprzęt fabrycznie nowy zakupiony od producenta lub sprzedawcy detalicznego lub hurtowego, jeżeli stale dokonują obrotu tym sprzętem.

Przez pojęcie „sprzęt używany” należy rozumieć sprzęt, który nie jest sprzętem fabrycznie nowym.

Przez pojęcie „towaru” należy rozumieć produkt przeznaczony na sprzedaż, przy czym musi to być towar zgodny z profilem prowadzonej działalności

Przez pojęcie „materiału” należy rozumieć substancje, przedmioty materialne służące do prowadzenia działalności gospodarczej nie będące środkiem trwałym.

W przypadku konieczności wpisania kolejnych wydatków w ramach wnioskowanych środków, proszę wypełnić kolumny
1-5 według powyższego wzoru na osobnej karcie.

niepotrzebne skreślić

niepotrzebne skreślić

8

Powiatowy Urząd Pracy w Lesznie

ul. Śniadeckich 5, 64-100 Leszno

tel. [phone], tel./fax [phone]

e-mail: [e-mail]

1

Numer sprawy

O uwzględnieniu lub nie uwzględnieniu wniosku, Powiatowy Urząd Pracy w Lesznie powiadamia wnioskodawcę w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego i prawidłowo sporządzonego wniosku.

---